epilepsia (1)

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8.- EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROL 
 
DEFINICIONES: La palabra “epilepsia” es un vocablo derivado del griego “epilambaneim“ 
(sorprender, sobrecoger). En el 2005 se emitió un comunicado conjunto de la Liga Internacional de la 
Lucha contra la Epilepsia y la Oficina Internacional de Epilepsia que proporciona las siguientes 
definiciones: 
“Epilepsia es el trastorno del cerebro caracterizado por una predisposición a generar crisis epilépticas 
y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales de ésta. La definición de 
epilepsia requiere por lo menos una crisis epiléptica.” 
“Crisis epiléptica es la ocurrencia transitoria de signos y/o síntomas debidos a una actividad neuronal 
anormal excesiva o sincrónica en el cerebro” (1). 
Como epilepsia refractaria se entiende la situación donde no se alcanza un control satisfactorio de la 
actividad epiléptica con cualquiera de los medicamentos potencialmente útiles disponibles sólo o en 
combinación; constituye entre el 25 y el 30% de los pacientes con epilepsia (2). Estos pacientes son 
candidatos a tratamiento quirúrgico. 
EPIDEMIOLOGÍA: Los datos más recientes disponibles en México calculan que 11.4 a 20.4 personas 
por cada 1000 habitantes están en riesgo de padecerla (3). Estudios anteriores de prevalencia 
refieren cifras entre 3.4 y 18.2 por cada 1000 (4, 5). 
ETIOLOGÍA: Las causas más frecuentes en México son: sin causa evidente (58.83%), 
neurocisticercosis (10.75%), trauma craneoencefálico (7.76%) y tumores (4.17%) (6). 
FISIOPATOLOGÍA: Las alteraciones en el equilibrio eléctrico de las neuronas, tanto en su 
despolarización como en su repolarización, ocasionan que la conducción de impulsos eléctricos a 
través de éstas sea mayor en voltaje y frecuencia, lo que a su vez estimula en exceso a las neuronas 
que reciben estos estímulos. La excitación exagerada de las neuronas es la fuente de las 
manifestaciones clínicas. 
CLASIFICACIÓN: La Comisión de Clasificación y Terminología de la Liga Internacional Contra la 
Epilepsia ha publicado varios sistemas de clasificación de la epilepsia de los cuales la de 1981, 
“Propuesta de revisión para la clasificación clínica y electrográfica de las crisis epilépticas” (7), es 
probablemente la más conocida y utilizada en la actualidad y de hecho permanece vigente. Los dos 
tipos principales de epilepsia son la epilepsia parcial (que involucra un sitio específico de la corteza 
cerebral) y la generalizada, (que involucra a toda la corteza cerebral). 
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CUADRO CLÍNICO: Depende del sitio en la corteza donde se originan las descargas anormales y de 
los sitios a donde se distribuyen. En la mayoría de los pacientes hay movimientos, sensaciones y 
percepciones anormales. En las generalizadas el paciente pierde la conciencia, no así en las 
parciales. 
ESTUDIOS PREOPERATORIOS: Niveles séricos de medicamentos, resonancia magnética de 
cráneo, estudios neuropsicológicos y electroencefalogramas seriados. 
CIRUGÍA DE IMPLANTACIÓN DE ELECTRODOS COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO: Los estudios 
arriba mencionados son analizados y si no puede definirse el sitio donde inician las crisis se colocan 
electrodos de profundidad (dentro del cerebro) para lograr identificar el foco epiléptico, así como las 
funciones cerebrales localizadas en el área afectada. Tras la colocación de los electrodos se sigue el 
siguiente protocolo de estudio: 
 Resonancia magnética para evaluar la colocación exacta de los electrodos. 
 Registros seriados de profundidad. 
o Registros de selección de contactos con mayor actividad epiléptica. 
o 3 registros seriados de 2 horas diárias. 
 Sesiones de telemetría (registro de electroencefalograma digital y video simultáneos). 
o Se efectuaran el número de sesiones diárias necesarias hasta capturar crisis 
espontáneas para puntualizar el sitio de inicio de las crisis, además de analizar las 
características electroencefalográficas del inicio y propagación de la actividad para 
tener datos que nos ayuden a precisar el pronóstico del paciente. 
 Pruebas neurofisiológicas para el estudio del comportamiento del foco epiléptico y áreas 
elocuentes: 
o Estimulación a 6 ciclos por segundo para obtener respuestas reclutantes. 
o Estimulación a 3 ciclos por segundo APRA obtener espiga-onda. 
o Estimulación a 60 ciclos por segundo para obtener variación DC. 
o Pruebas de memoria. 
o Estimulación subaguda del foco epiléptico a baja intensidad y alta frecuencia para 
valorar la respuesta en cuanto al número de crisis y de actividad epiléptica 
electroencefalográfica. Para este propósito se registra al paciente en Telefáctor 
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(monitoreo video-EEG) durante 40 minutos diariamente mientras dure la estimulación 
eléctrica para conteo automatizado de espigas. 
CIRUGÍA TERAPÉUTICA: De acuerdo a los estudios anteriores se decide el sitio a resecar y se 
diseña la cirugía, en caso de tratarse de epilepsia parcial con foco localizado en áreas sin funciones 
específicas (por ejemplo memoria, lenguaje, movimientos). 
Si se trata de epilepsia parcial y el foco se encuentra en áreas elocuentes o es bilateral no se le 
podría resecar sin ocasionar secuelas graves. Se procede entonces a estimular de forma terapéutica 
dicha zona. Si se trata de epilepsia primariamente generalizada se procederá a la estimulación de los 
núcleos centro-medianos del tálamo o del cerebelo (8,9). 
COMPLICACIONES: En caso de lobectomías puede quedar secuela neurológica de acuerdo al sitio 
de resección (trastornos del lenguaje, memoria o movimientos), generalmente rehabilitables a 
mediano plazo. En caso de estimulación eléctrica crónica puede haber rechazo del sistema de 
estimulación que generalmente se corrige en conjunto con cirugía plástica. 
 
BIBLIOGRAFÍA 
1. Fisher RS, Van Emde BW, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P, Engel J Jr. Epileptic seizure 
and Epilepsy: Definitions Proposed by the International League Against Epilepsy and the 
International Bureau of Epilepsy. Epilepsia 2005; 46: 470–472. 
2. European Concerted Action and Research in Epilepsy. Special Groups of Patients, Refractory 
Epilepsy. Epilepsia 2003; 44(suppl 6): 81–82. 
3. Programa Prioritario de Epilepsia (2006): Frecuencia en Mexico. 
www.palaciopostal.gob.mx/wb2/eMex/eMex_Programa_Prioritario_de_Epilepsia Accessed: 22 
Feb 2006. 
4. Márquez L, Olivares L. Epilepsia en México. Estudio epidemiológico de una comunidad rural. 
Salud Pública de México 1979; 51: 487–495. 
5. Gutiérrez-Avila JH. Prevalencia de epilepsia infantil en una población rural de México. Salud 
Pública de México 1980; 22: 269–273. 
6. Salazar-Zúñiga A, Ramos-Díaz E, Aguilar-Hipólito R, Hernández-Pedraza J. Incidencia de 
Epilepsia en el Hospital Central Militar de 1996 a 2001. Estudio retrospectivo de revisión. 
Neurol Neurocir Psiquiat 2004; 37: 19–24. 
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7. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. 
Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. 
Epilepsia 1981; 22: 489–501. 
8. Velasco F, Velasco M, Jimenez F, Velasco AL, Marquez I. Stimulation of the central median 
thalamic nucleus for epilepsy. Stereotact Funct Neurosurg 2001; 77: 228-232. 
9. Velasco F, Velasco M, Velasco AL, Menez D, Rocha L. Electrical stimulation for epilepsy: 
stimulation of hippocampal foci. Stereotact Funct Neurosurg 2001; 77:223-227. 
10. Velasco M, Velasco F, Velasco AL. Centromedian-thalamic and hippocampal electrical 
stimulation for the control of intractable epileptic seizures. J Clin Neurophysiol 2001; 18: 495-
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ALGORITMO DE PACIENTES CON EPILEPSIA DE DIFICIL CONTROL 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y ESTUDIOS DE 
LABORATORIO Y GABINETE 
TRATAMIENTO 
MÉDICO 
SIN MEJORÍA CON MEJORÍA 
PROTOCOLO PARA LOCALIZAR EL FOCO 
EPILÉPTICO 
CRISIS PARCIALES CRISIS GENERALIZADAS 
IMPLANTACION DE ELECTRODOS 
DE PROFUNDIDAD PARA 
LOCALIZACIÓN EXACTA DEL FOCO 
FOCO UNILATERAL SIN 
AFECCION DE ÁREAS 
ELOCUENTES 
FOCO BILATERAL O CON 
AFECCIÓN DE ÁREAS 
ELOCUENTES
IMPLANTACIÓN DE 
ELECTRODOS PARA 
ESTIMULACIÓN EN CENTRO 
MEDIANO O TÁLAMO 
LOBECTOMÍA
ESTIMULACIÓN CRÓNICA DEL 
FOCO 
SEGUIMIENTO EN CONSULTA EXTERNA