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Work-related_stress_Implications_for_physical_and_
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See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/304336915 Work-related stress: Implications for physical and mental health Article in Medicina Clínica (English Edition) · June 2016 DOI: 10.1016/j.medcle.2016.06.010 CITATIONS 11 READS 21,974 4 authors, including: Victoria Olivé Hospital Clínic de Barcelona 17 PUBLICATIONS 260 CITATIONS SEE PROFILE Manuel Valdés University of Barcelona 117 PUBLICATIONS 3,151 CITATIONS SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Manuel Valdés on 23 October 2018. The user has requested enhancement of the downloaded file. https://www.researchgate.net/publication/304336915_Work-related_stress_Implications_for_physical_and_mental_health?enrichId=rgreq-4da217ed6b57f4aaf24c71f053638ad8-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNDMzNjkxNTtBUzo2ODQ5NTIyNDA4MDM4NDJAMTU0MDMxNjc0ODI4Mw%3D%3D&el=1_x_2&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/publication/304336915_Work-related_stress_Implications_for_physical_and_mental_health?enrichId=rgreq-4da217ed6b57f4aaf24c71f053638ad8-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNDMzNjkxNTtBUzo2ODQ5NTIyNDA4MDM4NDJAMTU0MDMxNjc0ODI4Mw%3D%3D&el=1_x_3&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/?enrichId=rgreq-4da217ed6b57f4aaf24c71f053638ad8-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNDMzNjkxNTtBUzo2ODQ5NTIyNDA4MDM4NDJAMTU0MDMxNjc0ODI4Mw%3D%3D&el=1_x_1&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Victoria-Olive-2?enrichId=rgreq-4da217ed6b57f4aaf24c71f053638ad8-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNDMzNjkxNTtBUzo2ODQ5NTIyNDA4MDM4NDJAMTU0MDMxNjc0ODI4Mw%3D%3D&el=1_x_4&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Victoria-Olive-2?enrichId=rgreq-4da217ed6b57f4aaf24c71f053638ad8-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNDMzNjkxNTtBUzo2ODQ5NTIyNDA4MDM4NDJAMTU0MDMxNjc0ODI4Mw%3D%3D&el=1_x_5&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/institution/Hospital-Clinic-de-Barcelona2?enrichId=rgreq-4da217ed6b57f4aaf24c71f053638ad8-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNDMzNjkxNTtBUzo2ODQ5NTIyNDA4MDM4NDJAMTU0MDMxNjc0ODI4Mw%3D%3D&el=1_x_6&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Victoria-Olive-2?enrichId=rgreq-4da217ed6b57f4aaf24c71f053638ad8-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNDMzNjkxNTtBUzo2ODQ5NTIyNDA4MDM4NDJAMTU0MDMxNjc0ODI4Mw%3D%3D&el=1_x_7&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Manuel-Valdes?enrichId=rgreq-4da217ed6b57f4aaf24c71f053638ad8-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNDMzNjkxNTtBUzo2ODQ5NTIyNDA4MDM4NDJAMTU0MDMxNjc0ODI4Mw%3D%3D&el=1_x_4&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Manuel-Valdes?enrichId=rgreq-4da217ed6b57f4aaf24c71f053638ad8-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNDMzNjkxNTtBUzo2ODQ5NTIyNDA4MDM4NDJAMTU0MDMxNjc0ODI4Mw%3D%3D&el=1_x_5&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/institution/University-of-Barcelona?enrichId=rgreq-4da217ed6b57f4aaf24c71f053638ad8-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNDMzNjkxNTtBUzo2ODQ5NTIyNDA4MDM4NDJAMTU0MDMxNjc0ODI4Mw%3D%3D&el=1_x_6&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Manuel-Valdes?enrichId=rgreq-4da217ed6b57f4aaf24c71f053638ad8-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNDMzNjkxNTtBUzo2ODQ5NTIyNDA4MDM4NDJAMTU0MDMxNjc0ODI4Mw%3D%3D&el=1_x_7&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Manuel-Valdes?enrichId=rgreq-4da217ed6b57f4aaf24c71f053638ad8-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwNDMzNjkxNTtBUzo2ODQ5NTIyNDA4MDM4NDJAMTU0MDMxNjc0ODI4Mw%3D%3D&el=1_x_10&_esc=publicationCoverPdf A E W R a e b i H R A O I a o s d m d e n n l P e o fl v d c p t a p t c e 0 Med Clin (Barc). 2016;146(8):359–366 www.elsev ier .es /medic inac l in ica rtículo especial strés laboral: implicaciones para la salud física y mental ork-related stress: Implications for physical and mental health icard Navinésa,∗, Rocío Martín-Santosa, Victòria Olivéb y Manuel Valdésa Servei de Psiquiatria i Psicologia, Hospital Clínic, Institut d’Investigació Biomèdica August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universitat de Barcelona (UB), Centro de Investigación Biomédica n Red de Salud Mental (CIBERSAM), Barcelona, España Servei de Prevenció de Riscos Laborals, Hospital Clínic, Barcelona, España nformación del artículo istoria del artículo: ecibido el 17 de octubre de 2015 ceptado el 23 de noviembre de 2015 n-line el 22 de enero de 2016 ntroducción Estrés es un término utilizado para denominar el estado de ctivación biológica antihomeostática que se produce cuando el rganismo fracasa en sus intentos de adaptarse a las demandas de u entorno inmediato1. Hasta un 40% de los individuos mayores e 12 años reconocen haber experimentado estrés en algún omento de su vida cotidiana. Las situaciones estresantes pue- en generarse como resultado de diversos acontecimientos vitales, ntre los que destacan los problemas laborales, las dificultades eco- ómicas y las amenazas a la salud1. El estrés laboral se define como una respuesta psicobiológica ociva, que aparece cuando los requisitos de un trabajo no igua- an las capacidades, los recursos o las necesidades del trabajador2. uede estar relacionado con el trabajo en sí mismo (carga laboral, scasa posibilidad de tomar decisiones), y también con el contexto rganizativo o con el ambiente laboral (escasa comunicación, con- ictos interpersonales), así como con dificultades para conciliar la ida familiar con el trabajo3. Además, los rasgos de personalidad e cada trabajador y sus diferentes estilos de afrontamiento expli- an la considerable variación individual con que los trabajadores erciben o responden a las demandas laborales o a su ambiente de rabajo3. El estrés laboral se ha relacionado con numerosos efectos dversos sobre la salud física y mental, y se ha convertido en un roblema creciente para los trabajadores, las empresas, los depar- amentos de salud laboral y para el sistema sanitario en general, on una considerable relación con ausencias en el trabajo y unos levados costes sanitarios asociados4. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: rnavines@clinic.ub.es (R. Navinés). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.11.023 025-7753/© 2015 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Modelos de estrés laboral En las últimas 2 décadas se han manejado 2 modelos para el estudio del estrés laboral: el denominado modelo demanda-control (DC)5 y el conocido como modelo de esfuerzo-recompensa (ERI)6. El modelo DC tiene especialmente en cuenta las características psicosociales del entorno de trabajo y, desde la década de 1980, ha sido el modelo más utilizado en la investigación sobre la rela- ción entre el entorno psicosocial del trabajo, la presencia de estrés laboral y la aparición de enfermedades. Explica el estrés laboral en función del balance entre las demandas psicológicas del trabajo y el nivel de control del trabajador sobre estas. Las demandas psi- cológicas hacen referencia a «cuánto se trabaja», a la cantidad o carga de trabajo en relación con el tiempo para llevarla a cabo, y a la posibilidad de mantener la atención sobre ella, sin interrupcio- nes imprevistas. El control sobre el trabajo hace referencia a «cómo se trabaja», incluyendo los componentes de autonomía en el tra- bajo y las oportunidades para desarrollar habilidades. La autonomía consistiría en la posibilidad que tiene el trabajador de tomar deci- siones relacionadas con su trabajo y de poder controlar sus propias actividades, y el desarrollo de habilidades sería el grado en que el tra- bajo permite a la persona desplegar sus capacidades, dedicándose a lo que sabe hacer mejor o potenciando capacidades preexis- tentes. El control sobre el trabajo sería la dimensión esencial del modelo, puesto que el estrés no dependería tanto de la magnitud de las demandas como de la ausencia de capacidad de control para resolverlas5. Posteriormente, al modelo se le añadió la dimensión apoyo social7, configurando el modelo demanda-control-apoyo social, puesto que se observó que el clima social enel lugar de trabajo (tanto en relación con los compañeros como con los superiores) mitigaba los efectos del estrés sobre la salud. Un apoyo social bajo dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.11.023 www.elsevier.es/medicinaclinica http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.medcli.2015.11.023&domain=pdf mailto:rnavines@clinic.ub.es dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.11.023 3 n (Bar c r s n m d e b s m d e e d r c p p M C E q e i d m d E c 1 c l s p c e m p n e s t e d m r c l I a c s e c l r 60 R. Navinés et al. / Med Cli onstituiría un factor de riesgo independiente, y además amplifica- ía los efectos de la tensión laboral. El grupo de trabajadores con elevadas demandas y poco control obre ellas sería el de mayor riesgo de presentar estrés y trastor- os psicosomáticos, los trabajadores con elevadas demandas pero ayor control sería un grupo activo, con capacidad de decisión y e desarrollar habilidades (con un riesgo medio de experimentar strés y trastornos psicosomáticos), y el grupo de trabajadores con ajas demandas de trabajo y elevada capacidad de control sobre ellas ería el de menor riesgo para presentar estrés y trastornos psicoso- áticos. Por último, el grupo de trabajadores con bajas demandas e trabajo y poco control sobre ellas se consideraría un grupo pasivo, n riesgo de estar desmotivado y de perder habilidades5. Por otro lado, a finales de los años 90, Siegrest et al. propusieron l modelo de desequilibrio ERI, que explica el estrés laboral en función el balance entre el esfuerzo y las recompensas de un trabajo. El iesgo de presentar estrés y trastornos psicosomáticos se produciría uando el esfuerzo que conlleva un trabajo no está compensado or sus gratificaciones en términos de salario, estima y valoración, osibilidades de promoción profesional o seguridad en el trabajo6. edidas de evaluación clínica del estrés laboral Existen 2 cuestionarios basados en estos 2 modelos, el Job ontent Questionnaire (Cuestionario de Demanda-Control)8, y el ffort-Reward Imbalance Questionnaire (Cuestionario de Dese- uilibiro Esfuerzo-Recompensa)6, ambos validados y publicados n nuestro país9,10, que han sido ampliamente utilizados para nvestigar la relación entre estrés laboral y la aparición de enferme- ades psicosomáticas, enfermedades cardiovasculares, síndrome etabólico (obesidad, hipertensión, diabetes, dislipidemia) y el enominado síndrome de burnout. strés laboral y enfermedad cardiovascular En cuanto a la relación entre estrés laboral y enfermedades ardiovasculares, existe un estudio clásico británico (Whitehall II, 998) que fue diseñado para analizar la relación entre la apari- ión de enfermedades coronarias en casi 10.000 trabajadores de a administración pública londinense y el estrés laboral, el cual e determinó de antemano utilizando los 2 modelos, durante un eríodo de unos 5 años11. En este estudio, el grupo de trabajadores on escasa capacidad de control sobre las tareas (modelo DC) tenía l doble de probabilidades de presentar dolor isquémico o enfer- edad coronaria, pero si el trabajo obligaba a mucho esfuerzo con ocas recompensas (modelo ERI), la probabilidad de afección coro- aria llegaba a ser el triple. Estos resultados han sido reproducidos n varios estudios prospectivos longitudinales, realizados en diver- os países (Alemania, Gran Bretaña, Finlandia), constatándose en odos ellos que el riesgo relativo de nuevos infartos de miocardio es ntre el doble y el cuádruple en los trabajadores que experimentan esequilibrio entre un alto esfuerzo y una baja recompensa12. En un estudio que resume las revisiones sistemáticas y los etaanálisis publicados en los últimos años (1997-2014) sobre la elación entre estrés psicosocial y enfermedad cardiovascular13, on un total de 1.468.670 trabajadores de distintos sectores14–16, os 2 metaanálisis incluidos17,18 confirmaron una modesta (1,32; C95% 1,09-1,59) a moderada evidencia (1,45; IC95% 1,15-1,84) de la sociación entre estrés laboral y riesgo de presentar enfermedades ardiovasculares, especialmente en hombres. En otro metaanáli- is posterior, que incluyó más de 600.000 trabajadores19, trabajar xcesivas horas se asoció a un modesto incremento en la inciden- ia de enfermedad coronaria (1,13; IC95% 1,02-1,26) (tabla 1). Entre os factores de recompensa investigados por el modelo ERI, apa- ecen con especial fuerza pronóstica el bloqueo en la promoción c). 2016;146(8):359–366 profesional y la inseguridad laboral. En estudios previos se ha obser- vado también una relación con las características individuales del trabajador, como la implicación excesiva en el trabajo20. Estrés laboral y síndrome metabólico Se denomina síndrome metabólico a la conjunción de varias enfermedades o factores de riesgo en un mismo individuo, que aumentan su probabilidad de presentar enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus (DM). La etiología del síndrome metabólico es multifactorial, e incluye la presencia de estrés psicosocial crónico21 (tabla 2). Obesidad En general, parece existir una relación entre la presencia de estrés laboral y el incremento del índice de masa corporal (IMC)22–29. En un metaanálisis (2011) que incluyó 32 estudios lon- gitudinales que englobaban unos 25.000 sujetos, la presencia de estrés se asoció de forma significativa a un incremento de obesidad (r = 0,014; IC95% = 0,002-0,025, p < 0,05), pero esta correlación no se mantuvo al excluir el grupo con estrés laboral30. En un metaanálisis posterior (2012) –que incluyó 13 estudios europeos transversales, con 100.000 sujetos–, se encontró un riesgo ligeramente mayor de presentar obesidad de clase i (IMC: 30-34) (OR 1,07; IC95% 1,02-1,12) y ii/iii (OR 1,14; IC95% 1,01-1,28) si existía estrés laboral31. Hipertensión La mayoría de los estudios encuentran alguna asociación entre estrés y elevación de la presión arterial32–36. En una revisión sis- temática (2009) que incluyó 10 estudios de cohorte y 4 de casos y controles con una muestra total de 52.049 individuos, se encon- tró una asociación positiva entre la presencia de estrés laboral y el incremento de las cifras de presión arterial37. En una revisión sistemática posterior (2014) que incluyó 54 estudios (40 estudios transversales, 12 estudios prospectivos, 2 de casos y controles), se observó en la mitad de ellos una asociación significativa entre el desequilibrio entre D/C o E/R en el trabajo y la elevación de las cifras de presión arterial, confirmando que la asociación es mayor en hombres que en mujeres38. Diabetes mellitus tipo 2 La presencia de estrés parece favorecer también la aparición de diabetes mellitus tipo 2 (DM2)39,40. En un estudio clásico de los años 90, el exceso de horas en el trabajo y la sobrecarga laboral se asociaron a un riesgo 4 veces mayor de tener DM2. En este mismo estudio, la presencia de estrés definido como elevadas demandas y bajo control en el trabajo no se asoció con una mayor incidencia de DM2 (OR 1,3; IC95% 0,5-3,6)41. Estudios de seguimiento han encon- trado asociación entre la presencia de estrés al inicio del estudio y el desarrollo posterior de diabetes42. Existe mayor discrepancia en las investigaciones cuando la relación entre estrés laboral y de- sarrollo de DM2 se estudia en los 2 sexos. Por ejemplo, en un estu- dio prospectivo el desequilibrio entre E/R en el trabajo se asoció a un riesgo elevado de presentar diabetes en hombres (OR 1,7; IC95% 1,0-2,8), pero no en mujeres (OR 0,9; IC95% 0,4-1,9)43. En un estudio poblacional que incluyó a más de 30.000 sujetos de ambos sexos, el estrés laboral se asoció al inicio de diabetes en mujeres (OR 3,6; IC95% 1,0-13,3), pero no en hombres (OR 1,1; IC95% 0,4-2,9) tras 5 años de seguimiento44. Del mismo modo, en otro estudio de 13 años de seguimiento (1991-2004), que incluyó 5.895 trabaja- dores de la administración, se encontró que la presencia de estrés psicosocial fue un factor de riesgo independiente para desarrollar R . N avinés et al. / M ed Clin (Barc). 2016;146(8):359–366 361 Tabla 1 Estrés laboraly desarrollo de enfermedad cardiovascular: estudios de revisión sistemática publicados (1997-2015) Autor y año Población, sexo (%) Tipo de exposición Medida cardiovascular Diseño del estudio Años de seguimiento Período de búsqueda Calidad de los estudios incluidos Modelo D-C. Asociación positiva estrés laboral y ECV Modelo desequilibrio E-R. Asociación positiva estrés laboral y ECV Kivimäki et al. (2015)19 ↑↑ h trabajo Morbimortalidad, ECV RS + MA; 25 C 8,5 2014 (Medline, EMBASE) ++ RR = 1,13 (IC95% 1,02-1,26) - Virtanen et al. (2013)17 175.195 (17); h (15); m (13) Inseguridad laboral (autorregistro) Mortalidad, ECV, IAM RS + MA; 17 C 3,2-21,2 2012 (Medline, EMBASE, Web of Science) + RR = 1,32 (IC95% 1,09-1,59) - Backé et al. (2012)15 216.821 (h, m) Estrés laboral Morbimortalidad, ECV, IAM, AP FC, EI HTA RS; 20 C 2-25,6 1977-marzo 2010 (Medline, Cochrane Library, EMBASE, PSYNDEX, PsycINFO) ++ 13/13 con > D: RR: 1,33-2,62 7/13 2/3 > D < soporte social 3/3 Eller et al. (2009)14 1.228.964 (h, m) Sobrecarga trabajo/ inseguridad laboral/ injusticias laborales Morbilidad Mortalidad ECV, IAM, AP RS; 26 C; 7 C-C 1-25,6 1985-2008 (Medline) ++ > D: 6/16 (h): IAM 4/11 (m): IAM 1/5 (m): riesgo IAM 4/4 (m): incidencia IAM < C: 3/13: riesgo IAM 2/4 (m): riesgo IAM 1/4 (h): > E < R: riesgo IAM Kivimäki et al. (2006)18 95.069; h (52%); m (48%) Estrés laboral Morbimortalidad, ECV, IAM AP, HTA RS + MA; 14 C 3,2-25,6 1979-2006 (PubMed, búsqueda a mano, entrevista a expertos) + 8/10: > D/ < C RR = 1,45 (IC95% 1,15-1,84)a RR = 1,16 (IC95% 0,94-1,43)b 3/3: > E < R RR = 1,58 (IC95% 0,84-2,97)a RR = 2,05 (IC95% 0,97-4,32)b Netterstrøm y Kristensen (2005)16 1.132.693 (h, m) (35) Sobrecarga de trabajo IAM RS; 18 C; 17 C-C 2-25 1992-2003(Medline) ++ 11/19: IAM 3/19: asociación parcial 3/3: >E < R IAM Belkic et al. (2004)12 1.073.548 (h, m) Estrés laboral Morbimortalidad, ECV, IAM AP RS; 17 C; 9 C-C; 8 T 1-25,6 1966-2002 (Medline) ++ - - AP: angina de pecho; C: controles; C-C: estudio de casos y controles; ECV: enfermedad cardiovascular; EI: enfermedad isquémica; FC: fallo cardíaco; h: hombres; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: intervalo de confianza; m: mujeres; FC: fallo cardíaco; MA: metaanálisis; RR: riesgo relativo; RS: revisión sistemática; T: estudio transversal. Calidad de los estudios incluidos: +(1), ++(2), +++(3). a Ajustado por edad y sexo. b Ajustado por factores de riesgo y potenciales mediadores. 362 R . N avinés et al. / M ed Clin (Barc). 2016;146(8):359–366 Tabla 2 Estrés laboral y síndrome metabólico (modelos demanda-control y desequilibrio esfuerzo-recompensa): estudios de cohorte prospectivos (1997-2015) Diseño Autor (año) Añosa Tamaño de la muestra Cuestionario estrés laboral Medida IMC, kg, DM Grupos comparados Resultados. OR, RR, HR (IC95%) Estudio CARDIA, EE. UU. Edwards et al. (2012)21 5 1.408 h; 1.558 m EL Definición NCEP ATP-III > EL vs. < EL h: HR = 1,8 (0,9-3,6); m: HR = 2,2 (1,0-4,6) Cohorte «edad media» Finlandia Berset et al. (2011)22 2 52 h; 20 m D-C E-R IMC > D vs. < C > E vs. < R NS NS Estudio Pitt County, EE. UU. Eek y Ostergren (2009)23 5 4.424 (h, m) EL IMC EL vs. no EL m: 40-59 años, p < 0,019 m: 18-39 y 60-80; NS h: NS Cohorte industria Finlandia Lallukka et al. (2008)24 28 305 (h, m) E-R IMC < E+ > R vs. > E+ < R h: OR = 1,7 (0,7-4,4) m: OR = 0,6 (0,2-2,6) Cohorte industria Japón Ishizaki et al. (2008)25 6 2.200 h 1.371 m D-C kg > D vs. < D h: OR = 1,39 (1,07-1,79) m: OR = 1,78 (1,26-12,52) Estudio Whitehall II, Reino Unido Brunner et al. (2007)26 19 6.895 h 3.413 m D-C IMC kg ≥ D vs. no D ≥ D vs. no D h: OR = 1,92 (1,13-3,24) m: OR = 3,38 (1,16-9,80) h: OR = 1,46 (1,14-1,87) m: OR = 2,26 (0,78-6,54) Estudio Whitehall II,Reino Unido Chandola et al. (2006)27 14 10.308 (h, m) D-C Definición NCEP AT-III ≥ 3 EL vs. no EL h/m: OR = 2,29 (1,27-4,12) Cohorte industria Finlandia Heslop et al. (2002)28 25 545 h 267 m D-C E-R IMC < D vs. > D < E vs. > E < E/R p = 0,151 p = 0,002 Estudio de salud Helsinki Kivimäki et al. (2002)29 5-7 7.332 (h, m) EL kg > EL vs. < EL h: OR = 1,07 (0,70-1,63) m: OR = 1,15 (0,95-1,38) Encuesta de salud Canadá Smith et al. (2012)39 9 3.691 h 3.752 m D-C dx DM > C vs. < C h: HR = 0,92 (0,56-1,51) m: HR = 2,04 (1,15-3,61) Cohorte clínica Israel Toker et al. (2012)40 3,4 5.843 (h, m) D-C GPA ≥ 7,0/HbA1c ≥ 6,5/dx DM o uso antidiabéticos Incidencia DM según C h/m: OR = 1,05 (0,85-1,15) Estudio Whitehall II, Reino Unido Heraclides et al. (2009)45 18 3.689 h 1.499 m D-C GPA ≥ 7,0 o dx DM o uso antidiabéticos D vs. no D en no obesos h: HR = 0,70 (0,53-0,93) m: HR = 1,18 (0,63-2,10) h: HR = 1,05 (0,63-1,75) m: HR = 2,01 (1,06-3,82) Cohorte enfermería EE. UU. Kroenke et al. (2007)41 5,7 62.574 m D-C DM (GPA ≥ 7,8/TOG ≥ 11,1/antidiabéticos > D < C m: RR = 1,11 (0,80-1,52) EstudioWhitehall II,Reino Unido Kumari et al. (2004)43 10,5 8.630 (h, m) D-C DM (TOG ≥ 11,1/GPA ≥ 7/dx DM) < E/R h: OR = 1,65 (1,0-2,8) m: OR = 0,93 (0,4-2,0) R. Navinés et al. / Med Clin (Barc Ta b la 2 (C on ti nu ac ió n ) D is eñ o A u to r (a ñ o) A ñ os a Ta m añ o m u es tr a C u es ti on ar io es tr és la bo ra l M ed id a H TA G ru p os co m p ar ad os R es u lt ad os . O R , R R , H R (I C 95 % ) Em p le ad os C an ad á To be et al . ( 20 07 )3 2 1 10 6 h 12 3 m D -C C am bi o en PA S 24 h D m : 13 ,2 (p = 0, 00 8) Es tu d io W h it eh al l I I,R ei n o U n id o K iv im äk i e t al . ( 20 07 )3 3 11 5. 63 0 h 2. 45 6 m D -C PA S ≥ 14 0 m m H g, PA D ≥ 90 m m H g o u so an ti h ip er te n si vo s ↑H TA /a ñ o < te n si ón , p as iv o, ac ti vo , > te n si ón h y m : p = 0, 63 O fi ci n is ta s u rb an os C an ad á G u im on t et al . ( 20 06 )3 4 7, 5 3. 48 3 (h , m ) D -C > PA S > PA D 20 % > D se gu im ie n to vs . n o ex p u es to 20 % > D ba sa l y se gu im ie n to vs . n o ex p u es to h : R R = 1, 33 (1 ,0 1- 1, 76 ) m : R R = 1, 15 (0 ,9 3- 1, 41 ) h : R R = 1, 07 (0 ,8 4- 1, 36 ) m :R R = 1, 06 (0 ,8 5- 1, 31 ) Es tu d io C A R D IA , E E. U U . M ar ko vi tz et al . (2 00 4) 35 8 3. 20 0 (h , m ) D -C PA S ≥ 16 0 m m H g PA D ≥ 9 m m H g In ic io an ti h ip er te n si vo s > ca p ac id ad d ec i- si ón , > ex ig en ci as la bo ra le s, > ra ti o ex ig en ci as la bo ra le s/ ca p ac id ad d ec is ió n h /m : O R = 1, 02 (0 ,9 8- 1, 06 ) h /m : O R = 1, 05 (1 ,0 5- 1, 09 ) h /m : O R = 2, 06 (1 ,0 1- 4, 26 ) C om p añ ía qu ím ic a Fr an ci a Fa u ve l e t al . ( 20 04 )3 6 5 20 9 (h , m ) D -C 24 -h PA S 24 -h PA D > D vs . < D Se gu im ie n to h /m : N S h /m : N S C : co n tr ol ; D : d em an d a; D M : d ia be te s m el li tu s; d x: d ia gn ós ti co cl ín ic o; E: es fu er zo ; EL : es tr és la bo ra l; G PA : gl u co sa p la sm át ic a en ay u n as ; h : h om br es ; H bA 1c : h em og lo bi n a gl u co si la d a; H R : ha za rd ra ti o; H TA : h ip er te n si ón ar te ri al ; IC : in te rv al o d e co n fi an za ; IM C : ín d ic e d e m as a co rp or al ; m : m u je re s; N C EP A TP -I II : N at io na l Ch ol es te ro l Ed uc at io n Pr og ra m -A du lt Tr ea tm en t Pa ne l II I (« Pr og ra m a N ac io nal d e Ed u ca ci ón so br e el C ol es te ro l- Pa n el II I d e Tr at am ie n to d el A d u lt o» ); N S: n o si gn ifi ca ti vo ; O R : od ds ra ti o; PA D : p re si ón ar te ri al d ia st ól ic a; PA S: p re si ón ar te ri al si st ól ic a; R : re co m p en sa ; R R : ri es go re la ti vo ; TO G : to le ra n ci a or al a la gl u co sa . a A ñ os d e se gu im ie n to d e la co h or te . ). 2016;146(8):359–366 363 DM2 en mujeres (OR 1,9; IC95% 1,2-3,2), pero no en hombres (OR 1,1; IC95% 0,7-1,6)45. Dislipidemia En cuanto a la relación entre estrés laboral y desarrollo de dislipidemia, los datos existentes señalan su asociación con los acontecimientos estresantes en general, y no solo con los relaciona- dos con el trabajo. Sin embargo, esos datos no parecen definitivos, puesto que en una cohorte de 4.398 hombres y 1.923 mujeres, estudiada durante 18 años, la presencia de estrés relacionado con injusticia en el trabajo se asoció a una disminución de las cifras de colesterol de alta densidad (HR 0,8; IC95% 0,69-0,97) y a una ele- vación de la trigliceridemia en hombres (HR 0,7; IC95% 0,69-0,92), pero no en mujeres (HR 0,87; IC95% 0,70-1,10; y 1,06; IC95% 0,82- 1,39, respectivamente)46. En otro estudio que evaluó la presencia de tensión en el trabajo y el desequilibrio E/R en 545 hombres y 267 mujeres se observó que la presencia de tensión en el trabajo al inicio del estudio se asoció a niveles elevados de colesterol total tras 25 años de seguimiento en el grupo de alta tensión, mientras que no se encontraron relaciones con el desequilibrio entre E/R en el trabajo29. Mecanismos por los que el estrés laboral favorece y mantiene el síndrome metabólico y las enfermedades cardiovasculares Los mecanismos etiológicos por los que el estrés laboral acaba promoviendo la aparición y la progresión del síndrome metabólico y de enfermedades cardiovasculares pueden ser indirectos, alte- rando estilos de vida saludable y favoreciendo conductas como el tabaquismo, la mala alimentación, o el sedentarismo, pero exis- ten además mecanismos directos (fig. 1). Uno de ellos tendría que ver con la inducción de una respuesta inflamatoria a través de la producción de citocinas y reactantes de fase aguda. Una respuesta inflamatoria a un estresor agudo puede ser adaptativa, pero un estado inflamatorio crónico (situación mantenida de estrés) puede relacionarse con procesos como el desarrollo de placas de ateroes- clerosis, que, a la larga, provocarían la aparición de enfermedades cardiovasculares. Los resultados de investigaciones que relacionan el estrés laboral con marcadores inflamatorios sistémicos como la IL-6 y la proteína C reactiva no son concluyentes. Algunos estu- dios han encontrado una relación positiva entre el incremento de estos marcadores inflamatorios periféricos y la existencia de estrés laboral con demandas elevadas y poco control sobre ellas47. Una situación de estrés laboral mantenida también puede activar el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA) y aumentar la cortiso- lemia, que favorecería a la larga la aparición de estos trastornos, especialmente la hipertensión arterial48. Recientemente, se ha relacionado la disfunción endotelial, a través del estudio de marcadores como la molécula de adhesión celular intracelular (MAC) y la molécula de adhesión celular vas- cular (MACV), con situaciones de estrés crónico, y se ha asociado a fenómenos como resistencia a la insulina, ateroesclerosis precoz y enfermedad coronaria. Se ha descrito que las concentraciones de estas 2 moléculas se regulan al alza en el endotelio vascu- lar en respuesta al estrés, de manera que activadas de forma crónica pueden llevar a la producción de placas de ateroma, aumen- tando el riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular. En un estudio con trabajadores sanitarios se encontró que los nive- les de MAC se asociaban de forma significativa con la presencia tanto de estrés laboral como familiar, mientras que la molé- cula de MACV se asociaba solamente con la presencia de estrés familiar49. 364 R. Navinés et al. / Med Clin (Barc). 2016;146(8):359–366 Factores de riesgo Sedentarismo, tabaquismo, obesidad, ↑ colesterol… Procesos pre-clínicos Ateroesclerosis, disfunción endotelial Enfermedad cardiovascular manifiesta Estrés laboral ↑ Eje HHA ↑ Citoquinas: respuesta inflamatoria Efectos indirectos Angina, infarto de miocardio F E E d n c n p e q d p i l a igura 1. Estrés laboral y evolución de la enfermedad cardiovascular. je HHA: eje hipotálamo-hipofisario-adrenal. strés laboral y burnout El término burnout fue utilizado por primera vez en 1974 para escribir los síntomas que experimentaban trabajadores de una clí- ica para tratar toxicómanos en Nueva York50. Básicamente, este uadro explicaba el proceso de deterioro en la atención profesio- al y en los servicios que se prestaban. Descrito inicialmente en rofesionales sanitarios, posteriormente el cuadro se observó n otros grupos de profesionales docentes y de mediación social, ue tenían en común un trabajo basado en la ayuda a otros indivi- uos. El burnout puede definirse como un estado de agotamiento sicobiológico relacionado con el trabajo, por las actividades que mplican cuidado o por la prestación de servicios de ayuda3. En a clasificación del ICD-10 se define burnout como un «estado de gotamiento vital», dentro del apartado de problemas relacionados • Ambigüedad rol • Conflicto de rol • Falta apoyo social • Dificultad interacción • Turnos de trabajo • Carga de trabajo • Escaso control • Falta incentivos • Nuevas tecnologías Vigilancia Activación Percepción estrés Adrenalina Cortisol Frecuencia cardíaca Tensión arterial Contexto laboral negativo Estrés laboral Respuesta adaptativa organismo Figura 2. Estrés laboral y ada con el manejo de las dificultades de la vida. No existe un diagnóstico específico del cuadro en la clasificación DSM. El síndrome de burnout se ha asociado, por un lado, a la aparición de síntomas psicosomáticos (astenia, cefaleas, altera- ciones gastrointestinales, pérdida de peso y dolor), a síntomas psicológico-emocionales, como dificultades de atención y concen- tración, irritabilidad, pérdida de autoestima, ansiedad e hipotimia, y a síntomas conductuales, como mayor propensión a abuso de tran- quilizantes, alcohol y otras drogas y, en general, mayor absentismo laboral, incumplimiento de horarios, mayor distanciamiento con los pacientes y mayor riesgo de errores profesionales, con graves consecuencias para el paciente, para el trabajador y para todo el sistema sociosanitario3. The Maslach Burnout Inventory («Escala de Burnout de Maslach») es el cuestionario más utilizado para medir el grado de burnout Estrés laboral crónico Burnout Ansiedad Irritabilidad Dificultades atención, concentración Insomnio Respuesta glucocorticoidea Respuesta inflamatoria Hipertensión arterial Dolor crónico Susceptibilidad infecciones Agotamiento psicobiológico Fatigaü ü ü ü ü ü ü ü ü ü Enlentimiento Depresión Evitación social Hipercortisolemia mantenida Inflamación crónica Alteración conectividad SNC Enfermedades inflamatorias Enfermedad cardiovascular Envejecimiento Respuesta desadaptativa organismo ptación del organismo. (Barc e d p ( y m c m p u c c i r e r t e c d ( u c e E l l T m v v e m f c e m c l f v p c p s e o d y i C A d C 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 R. Navinés et al. / Med Clin n estudios de investigación51. Esta escala mide las 3 dimensiones el síndrome: cansancio emocional (pérdida de energía, dificultad ara mantener la actividad laboral); falta de realización personal respuestas negativas, críticas hacia sí mismo y hacia el trabajo); despersonalización (sentimientos y conductas distantes, aleja- iento y frialdad hacia los pacientes). En cuanto a los mecanismos biológicos responsablesde la apari- ión del burnout, se ha mencionado sobre todo la hiperactivación antenida del eje HHA52. Inicialmente, ante una situación que es ercibida como estresante, el organismo reacciona produciendo na activación del eje HHA con un aumento de la secreción de ortisol, acompañada de una respuesta inflamatoria con libera- ión de citocinas. Esta respuesta, que es adaptativa, prepara al ndividuo para la «lucha» y posee un potente efecto antiinflamato- io, protegiendo contra las conductas de enfermedad y limitando l riesgo de infecciones. Cuando se prolonga en el tiempo, esta espuesta es desadaptativa para el organismo, conlleva un ago- amiento psicobiológico y predispone a la aparición de diversas nfermedades proinflamatorias, como síndrome metabólico, dolor rónico o enfermedad cardiovascular, acompañada de una con- ucta de enfermedad con enlentecimiento, fatiga o depresión fig. 2). Mediante estudios de neuroimagen funcional se ha observado n incremento de la conectividad cerebral entre la amígdala y la orteza prefrontal y un decremento entre la amígdala y el cerebelo n trabajadores con burnout, en comparación con controles sanos. sta alteración implicaría una disregulación del procesamiento de as respuestas emocionales, con una menor capacidad para neutra- izar las emociones negativas53. ratamiento del estrés laboral Las estrategias de intervención para la prevención y el trata- iento del estrés laboral pueden entenderse desde un punto de ista individual, grupal u organizativo. Desde el punto de vista indi- idual, el aprendizaje de estrategias de afrontamiento centradas en l problema puede prevenir la aparición de problemas para la salud, ientras que el empleo de estrategias de evitación o de escape acilitaría su aparición y mantenimiento. La psicología cognitivo- onductual puede ayudar con técnicas de solución de problemas, ntrenamiento en asertividad, o con adiestramiento en el empleo ás eficaz del propio tiempo. También pueden usarse estrategias omo poner límites de horario, desconectarse de los problemas aborales al final de la jornada, y mantener hábitos saludables con omento de ejercicio físico y dieta equilibrada54. Desde el punto de ista grupal, el empleo de estrategias de prevención e intervención asan por fomentar el apoyo social a base de mejorar las relaciones on los compañeros y los supervisores, y también con otros gru- os informales que pueden ayudar a reducir los sentimientos de oledad y el agotamiento emocional de los profesionales y mejorar l clima en el que desempeñan su trabajo. Desde el punto de vista rganizativo, las direcciones deberían poner en marcha programas e prevención para detectar factores percibidos como estresantes facilitar los cambios que favorezcan la adaptación y el encaje del ndividuo en la organización55. onflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. gradecimientos Este trabajo ha sido realizado en parte con el apoyo de la Agència e Gestió d’Ajusts Universitaris i de Recerca de la Generalitat de atalunya, ajut: SGR2014:1114, R. Martín-Santos. 2 2 ). 2016;146(8):359–366 365 Bibliografía 1. Valdés M. 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