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RESUMEN
La Fibromialgia es una patología no articular, poco conocida, con dificultad de diagnóstico, cursando
con dolores musculares de cabeza, cuello, parte alta de la espalda y otros síntomas generales como
disturbios del sueño, fatiga, entre otros. No se conoce su origen pero se le atribuye al estrés, mientras
que las disfunciones de la oclusión afectan diversas estructuras, destacándose los trastornos
temporomandibulares (TTM), que pueden cursar con diversas patologías en los órganos asociados,
caracterizando a los TTM como una enfermedad multifactorial y causal de otras patologías. Se trata de
determinar el efecto del uso de la férula acrílica oclusal como tratamiento de la Fibromialgia asociada
con TTM. Paciente femenino de 45 años, asistida en UNICRAM entre enero y marzo de 2007, con
Fibromialgia diagnosticada, refiriendo dolores a nivel de los músculos de cabeza, cuello parte alta de la
espalda que se irradia al brazo derecho impidiéndole desenvolverse en el plano laboral; a nivel bucal se
le diagnosticó TTM Intracapsular tipo II con reducción, asociado a un Síndrome de Dolor Miofascial y
Bruxismo, a la cual se le colocó una férula y se evaluó la evolución de la enfermedad cada 7 días por 3
semanas, mediante el llenado de la historia clínica y un registro anecdótico como instrumentos de
recolección de datos. La información obtenida se analizó cualitativamente, lo que permitió evidenciar
para efectos de este trabajo, que el uso de férula acrílica en el paciente con FM sirve como tratamiento
coadyuvante para disminuir los síntomas y signos de la enfermedad.
Palabras clave: Fibromialgia, férula acrílica oclusal, trastorno temporomandibular.
ABSTRACT
Fibromyalgia is a non articular disorder, not known at all and difficult to diagnose. It causes muscle
pain in the head, neck, upper back and other general symptons as sleeping problems and fatigue
among others. Its origin is unknown, but it is related to stress, while occlusion dysfunction may affect
several structures such as the Temporomandibular Joint Disorders (TMJ) which may occur with a
variety of pathologies in associated organs; characterizing TMJ as a multifactorial and causal disease
concerning other pathologies. Determine the effect of the use of an occlusal acrylic splint as a treatment
for fibromyalgia associated to TMJ. Female patient of 45 years old, assisted in UNICRAM between
January and March 2007, diagnosed with fibromyalgia (FM), which causes pain in head, neck and
upper back muscles radiating to the patient´s right arm hindering her from her work duties. The
USO DE FÉRULA ACRÍLICA OCLUSAL COMO TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA
ASOCIADA CON TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Estudio de caso realizado en paciente asistido en la Unidad de Investigación en
Trastornos Craneomandibulares (UNICRAM) entre los meses enero y marzo del año 2007
*Rósselyn Asuaje , ** Sofía Bock, ***María E. Machado.
* Odontólogo General. Universidad de Carabobo.
** Odontólogo General. Universidad de Carabobo.
*** Magister en investigación educativa. Profesora del Dpto. de Prostodoncia y Oclusión. Facultad
de Odontología. Universidad de Carabobo. Correo electrónico: rosselyng@gmail.com
Recibido: 01/08/07 - Aceptado: 15/08/07
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t ODOUS CIENTIFICA Vol. VIII, No. 2, Julio-Diciembre 2007
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mouth of the patient was diagnosed with intracapsular TMJ type II with reduction, associated to
Myofascial pain Syndrome and Bruxism, a splint was placed in the patient´s mouth and the disease
evolution was evaluated every seven days during three weeks. Filling a clinic history and an anecdotal
register were the instruments used for data gathering. The results were analyzed qualitatively, and
demonstrated that the use of an acrylic splint in a patient with FM is useful as a treatment for diminishing
the disease symptoms and signs.
Key words: fibromyalgia, occlusal acrylic splint, temporomandibular joint disorder.
INTRODUCCIÓN
Hasta hace poco menos de una década,
pacientes que presentaban sintomatologías que
incluyeran dolores musculares en las regiones
de cabeza, cuello y parte alta de la espalda,
múltiples puntos de dolor focal del músculo a la
palpación (puntos gatillos), además de síntomas
generales como disturbios del sueño, fatiga,
rigidez, dolores de cabeza y depresión, no tenían
un diagnóstico preciso y vagaban de especialista
en especialista, de tratamiento en tratamiento,
sin hallar una salida a su problema de salud (1) .
En muchas ocasiones los médicos tratantes
asocian esta serie de síntomas con distintas
enfermedades como la artritis, síndrome de dolor
miofascial crónico, mialgias generalizadas,
distintos problemas óseos, disfunción de la ATM
o hasta trastornos psicológicos, prescribiendo
tratamientos específicos para estas supuestas
patologías, sin observar mejoría alguna.
Sin embargo, la medicina tuvo que aceptar que
estaba frente a una realidad que le obligaba a
redefinir y evaluar las condiciones patológicas
desde un enfoque más global, y no meramente
atacando síntomas independientes. Fue
entonces cuando surgió el concepto de
Fibromialgia (2).
La Fibromialgia es un síndrome reumático no
articular común, que involucra varias o todas las
condiciones citadas al inicio de este artículo. Hoy
en día, los pocos pacientes que son
diagnosticados con esta enfermedad –no por
ausencia de casos, sino por imprecisiones en la
determinación de la patología y desconocimiento
generalizado sobre Fibromialgia–, caen en una
especie de “limbo doloroso” del cual la medicina
no los ha logrado sacar (3).
Ante esta situación, otras especialidades de la
salud, como la odontología, empezaron a
intervenir en pacientes con Fibromialgia para
procurar mejoras en las dolencias e incluso
buscar vías alternativas y complementarias que
arrojaran un resultado mejor a las poco eficientes
terapias hasta entonces aplicadas. En Venezuela,
en el año 2002 se publicaron dos trabajos (4) ,
con la misma muestra, que vinculaban a la
Fibromialgia con trastornos
temporomandibulares (5), proponiendo el uso de
placas de mordida como tratamiento para
contribuir al alivio de los síntomas.
Partiendo de esta iniciativa pionera en el país al
vincular a la medicina con la odontología en el
tratamiento de esta novel patología, surge la
necesidad de ahondar en la búsqueda de vías
más efectivas y comprobables que arrojen luz
en el hasta ahora oscuro túnel de la Fibromialgia,
proponiendo el uso de férulas acrílicas oclusales
(6).
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El presente estudio de caso expone la evolución
de una paciente que acude a la Unidad de
Investigación en Trastornos Craneomandibulares
de la Facultad de Odontología de la Universidad
de Carabobo, UNICRAM, habiendo sido
diagnosticada con Fibromialgia desde
septiembre de 2006 por los médicos del Centro
Ambulatorio de Naguanagua “Dr. Luis Guada
Lacau”, del estado Carabobo. A dicha paciente,
luego de realizársele una evaluación odontológica
inicial en la que se le diagnosticó un trastorno
temporomandibular denominado síndrome de
dolor miofascial, se le implementó una férula
acrílica oclusal, con el fin de evaluar la evolución
de la enfermedad, no sólo de este síndrome sino
de todo lo relativo a su cuadro de Fibromialgia.
Esta investigación busca comprobar la
efectividad del uso de férulas en pacientes con
Fibromialgia, para reducir los síntomas y mejorar
su calidad de vida, y servirá de base para que la
comunidad médica-odontológica comprenda que
la Fibromialgia constituye un problema importante
en la población general, y que si se logran
disminuir signos y síntomas clínicos en los
pacientes con Fibromialgia a través de la férula,
se incrementaría el acercamiento a la posible
etiología de dicha enfermedad, afianzando
además la importancia del abordaje
interdisciplinario de cualquier patología del aparato
masticador.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenino de 42 años de edad,
enfermera de ocupación, que presenta
Fibromialgia diagnosticada desde septiembre del
2006, y que fue asistida en UNICRAMentre los
meses de enero y marzo de 2007. Su principal
preocupación era encontrar un tratamiento
eficiente para erradicar o atenuar los signos y
síntomas presentes al momento de la consulta.
A partir del primer contacto con la paciente y tras
obtener su consentimiento informado, se
recopilaron a través de la historia clínica y la
entrevista los siguientes datos que fueron
evaluados tras un análisis cualitativo, cronológico
y secuencial:
Primera Semana: Antecedentes y condición
inicial
La paciente padece de escoliosis y lumbalgia
diagnosticada a la edad de 16 años, atribuyéndose
esto al acortamiento del miembro inferior
derecho. Por otra parte refiere haber presentado
para el año 1990 cuadros de sinusitis, por la cual
le indicaron fisioterapia respiratoria (inspiraciones
profundas). Presenta trastornos digestivos
intermitentes tales como gastritis, esofagitis y
colon irritable.
Para el año 1999 fue intervenida quirúrgicamente
por presentar tendinitis De Quervain en la mano
derecha, al año siguiente se realizó la misma
cirugía en la mano izquierda. También refirió que
para el octubre de 2001 se le diagnosticó una
hernia discal, que a su vez traumatiza el nervio
ciático. En el año 2002 sufrió de faringitis severa,
lo que le produjo disfonía temporal. Debido a un
accidente automovilístico en el año 2003, se le
diagnosticó síndrome del latigazo, al cual se le
dio el tratamiento respectivo.
Férula Acrílica Oclusal
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En noviembre del 2004 presentó mononucleosis.
Luego de esta mononucleosis, empezó a
presentar signos y síntomas de Fibromialgia, pero
para el momento fue diagnosticada como artritis
reumatoidea post mononucleosis, y aunque se
le administró tratamiento para dicha enfermedad,
no se observó mejoría alguna.
Luego, para el mes de septiembre de 2006 fue
diagnosticada con Fibromialgia, la cual está en
tratamiento de fisioterapia desde hace cinco
meses, y aunque finalizó las sesiones indicadas
por el médico tratante, no encontró mejoría alguna.
Esto la ha llevado a buscar tratamientos
alternativos tales como: acupuntura y tai chi.
Para fines de esta investigación, los tratamientos
alternativos fueron suspendidos con previo
consentimiento de la paciente, para obtener datos
más fidedignos en la evaluación. Asimismo, la
paciente manifestaba cansancio muscular al
despertarse y durante el día, el cual iba
disminuyendo al finalizar la jornada. Presentaba
también disturbios del sueño debido a pesadillas
o dolores fuertes y repentinos de cabeza. Al
dormir alternaba posiciones laterales y boca
arriba usando almohada blanda.
Con respecto al examen intrabucal, se encontró
ausencia de unidades dentarias, restauraciones
funcionales, una restauración defectuosa,
facetas de desgaste tipo I y tipo II, abfracción,
abrasión y recesión gingival.
Ahora bien, en cuanto a síntomas auriculares
refería presentar tinitus ocasionales, perdida leve
de la audición, ruidos en ATM (más del lado
derecho que del izquierdo). En dos oportunidades
se le ha quedado la mandíbula trabada al abrir la
boca (luxación mandibular), pero ha podido
regresarla a su posición sin ayuda de terceros.
La paciente tiene un perfil de tipo cóncavo, con
forma de arco tanto superior como inferior ovalado
y de tipo espaciado. Presenta curva de Spee
plana. A demás posee un overjet de 1mm y
overbite de 2mm. La línea media dentaria superior
e inferior no coinciden.
En cuanto a la diagnosis oral funcional se
evidenció una apertura bucal de 64mm; con un
espacio libre de 6mm. El aumento del espacio
libre a 6mm, cuando lo normal es de 2 a 4mm,
indica que existe una disminución de la dimensión
vertical, lo cual además se evidencia por las
marcadas facetas de desgaste presentes en
todos los dientes. Cuando la dimensión vertical
disminuye, el cóndilo mandibular se intruye en la
cavidad Glenoidea y ejerce mayor presión sobre
el Disco Articular, generando daños del mismo y
provocando la existencia de sintomatología
dolorosa como producto de la sobrecarga
articular. Por otra parte, los músculos
relacionados con la ATM, así como los músculos
masticatorios y asociados a la masticación
(cuello y espalda), son forzados al llevar la
mandíbula a una nueva posición, apareciendo en
ellos espasmo y dolor.
En la palpación articular externa presentó dolor
bilateral y chasquido al cierre del lado derecho.
En cuanto al dolor la paciente refiere tenerlo de
manera continua, urente, fuerte, irradiado y
pulsátil; mayormente en la zona del omóplato
derecho el cual se irradia al cuello, cabeza y
brazo derecho. Estos dolores tienden a aliviarse
con analgésicos, alternando cambios de posturas
y posiciones mantenidas, presión en la zona,
estiramientos, movimientos, y en algunos casos
la posición de reposo.
En ciertas ocasiones la posición mantenida
puede aumentar el dolor, dependiendo esto de la
actividad que realice y de su estado emocional.
La dieta dura aumenta el dolor de los músculos
masticatorios.
A la palpación muscular, se comprobó dolor en
el vientre posterior del digástrico izquierdo,
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ambos esternocleidomastoideos (ECM), los
músculos maseteros y temporales de manera
bilateral, pterigoideo externo derecho y los
músculos posteriores del cuello. Con respecto
al dolor, según la escala de Melsak, la paciente
refirió lo registrado en el cuadro nº 1.
De acuerdo a la información recabada, se llegó
al diagnóstico presuntivo de Trastorno
Temporomandibular Intracapsular tipo II con
reducción, asociado a un Síndrome de Dolor
Miofascial y Bruxismo.
Cuadro Nº 1
Tercera Semana: Tratamiento
Dado el diagnóstico obtenido, se procedió a
implementar el tratamiento adecuado para este
trastorno temporomandibular, el cual se basó en
la adaptación de una férula acrílica de relajación
oclusal, con el propósito de obtener el ajuste
oclusal y los beneficios que ésta ofrece. Es
importante acotar que aun cuando el tratamiento
para este tipo de trastorno debe contemplar,
además de la férula, el uso de terapias
farmacológicas y fisioterapia, no se indicaron los
mismos, con la finalidad de determinar con
exactitud el efecto causado por el solo uso de la
férula, entendiéndose que el tratamiento de esta
afección debe ser multidisciplinario: El médico
prescribe los fármacos y el tratamiento
fisioterapéutico, y el factor oclusal, es
competencia del odontólogo, ya que el mismo
puede estar incidiendo de manera significativa
en la existencia de una Fibromialgia.
Cuarta Semana: Primera evaluación post-
tratamiento
Luego que la paciente usó la férula por una
semana, se procedió a reevaluar los signos y
síntomas dolorosos, aplicando la parte III de la
historia clínica y el registro anecdótico, arrojando
los siguientes resultados:
1. Notable mejoría del dolor general.
2. Aparición de manera intermitente del clic
(chasquido) de la ATM.
3. Desde hace cuatro días no padece del dolor
de cabeza habitual.
4. Ausencia total del dolor del brazo derecho.
5. A la palpación con respecto a la tensión
muscular se observó presencia de dolor en el
vientre posterior del digástrico izquierdo, ambos
esternocleidomastoideos (ECM), los músculos
Índice de dolor que presentó la paciente estudio de
caso en la evaluación inicial
 Músculo Izquierdo Derecho
Vientre posterior digástrico 1 4
ECM 3 3
Occipitales 2 -
Post. Del cuello - 4
Temporal 5 5
Masetero 4 4
Pterigoideo Externo - 2
Pterigoideo Interno - -
Fuente: Estudio realizado por estudiantes de 5º año
de Odontología, UC entre enero y marzo de 2007
Segunda Semana: Tratamiento
Se procedió a la toma de impresiones para el
montaje en articulador y así terminar la
evaluación estática y corroborar el diagnóstico.
Al evaluar los signos y síntomas antes expuestos
que presentó la paciente, y la información
arrojada por el estudio de modelos articulados,
se llegó al diagnóstico definitivo etiopatogénico
de Trastorno Temporomandibular Intracapsular
tipo II con reducción, asociado a un Síndrome de
Dolor Miofascial yBruxismo.
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maseteros de manera bilateral y los músculos
posteriores del cuello. En esta fase se pudo
destacar la ausencia de dolor en los músculos
temporales y el pterigoideo externo izquierdo.
6. La paciente relató haber sido intervenida
quirúrgicamente para la remoción de espolón de
ambos talones.
7. A la palpación muscular con respecto al dolor
muscular, según la escala de Melsak, la paciente
refirió lo registrado en el cuadro Nº 2.
3. A la palpación con respecto a la tensión
muscular se observó presencia de dolor en el
vientre posterior del digástrico izquierdo, ambos
esternocleidomastoideos (ECM), los músculos
maseteros de manera bilateral y los músculos
posteriores del cuello. En esta fase se pudo
destacar que no hubo mejoría extra a la ya vista
en la semana anterior.
4. Siente molestias leves post – operatorias
(espolón).
5. A la palpación muscular con respecto al dolor
muscular, según la escala de Melsak, la paciente
refirió lo registrado en el cuadro Nº 3.
Cuadro Nº 3
Quinta Semana: Tercera evaluación post-
tratamiento
En esta semana se procedió a reevaluar los
signos y síntomas dolorosos, aplicando la parte
III de la historia clínica y el registro anecdótico,
arrojando los siguientes resultados:
1. Ausencia de los dolores espontáneos de
cabeza, cuello y parte alta de la espalda.
2. Ausencia total del clic de la ATM.
Sexta Semana: Tercera evaluación post-
tratamiento
En esta semana se procedió a reevaluar los
signos y síntomas dolorosos, aplicando la parte
III de la historia clínica y el registro anecdótico,
arrojando los siguientes resultados:
1. La paciente refiere presentar dolor post –
operatorio (espolón) intenso, lo que la llevó a
Cuadro Nº 2
Índice de dolor que presentó la paciente estudio de
caso en la evaluación de la primera semana post-
tratamiento con férula acrílica oclusal.
Fuente: Estudio realizado por estudiantes de 5º año
de Odontología, UC entre enero y marzo de 2007
Músculo Izquierdo Derecho
Vientre posterior digástrico 1 1
ECM 2 2
Occipitales 1 1
Post. Del cuello - -
Temporal - -
Masetero 1 1
Pterigoideo Externo - -
Pterigoideo Interno - -
Índice de dolor que presentó la paciente estudio de
caso en la evaluación de la segunda semana post-
tratamiento con férula acrílica oclusal
Músculo Izquierdo Derecho
Vientre posterior digástrico 1 1
ECM 1 1
Occipitales 1 1
Post. Del cuello - -
Temporal - -
Masetero 1 1
Pterigoideo Externo - -
Pterigoideo Interno - -
Fuente: Estudio realizado por estudiantes de 5º año
de Odontología, UC entre enero y marzo de 2007
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permanecer en cama por dos días y le indicaron
que será intervenida por segunda vez.
2. Hace cuatro días sufrió un traumatismo en la
lengua por mordida accidental, provocándole un
afta traumática de 5mm aproximadamente. Esto
desembocó en dificultad para masticar y que
dejará de usar la férula por día y medio.
3. Estos dos hechos anteriormente nombrados
la conllevaron a un grado mayor de estrés,
provocándole nuevamente tensión y dolor
muscular de cabeza, cuello y parte alta de la
espalda; sin afectar el brazo derecho.
4. A la palpación con respecto a la tensión
muscular se observó presencia de dolor en el
vientre posterior del digástrico izquierdo, ambos
esternocleidomastoideos (ECM), los músculos
maseteros de manera bilateral y los músculos
posteriores del cuello. En esta fase se pudo
destacar la ausencia de dolor en los músculos
temporales y el pterigoideo externo izquierdo.
A la palpación muscular con respecto al dolor
muscular, según la escala de Melsak, la paciente
refirió lo registrado en el cuadro nº 4.
Cuadro Nº 4
COMENTARIOS
Es notable cómo durante la primera y segunda
semana post-tratamiento disminuyó en algunos
músculos incluso de manera absoluta la
intensidad del dolor. No obstante, es igualmente
llamativo que al final del tratamiento casi todos
los puntos controlados registraron un incremento
igual o mayor en intensidad de dolor con respecto
a la evaluación inicial, como se aprecia en el
cuadro nº5, debido a que la paciente sufrió altos
niveles de estrés que la llevaron a una aguda
crisis psicológica y física.
Cuadro Nº 5
Índice de dolor que presentó la paciente estudio de
caso en la evaluación de la tercera semana post-
tratamiento con férula acrílica oclusal
Músculo Izquierdo Derecho
Vientre posterior digástrico 1 4
ECM 4 4
Occipitales 3 3
Post. Del cuello 3 3
Temporal 3 3
Masetero 4 4
Pterigoideo Externo 3 3
Pterigoideo Interno 1 1
Fuente: Estudio realizado por estudiantes de 5º año
de Odontología, UC entre enero y marzo de 2007
Evolución comparativa entre la evaluación inicial y las
tres semanas post- tratamiento
Al concluir la fase de observación, se realizó un
informe del caso, señalando la evolución del
mismo hasta la fecha final en que fue atendida la
paciente, el cual fue entregado al coordinador de
la Unidad de Investigación en Trastornos
Craneomandibulares (UNICRAM), a fin de que
se le haga el seguimiento hasta lograr estabilizar
la condición favorable obtenida a través de la
terapia con la férula acrílica oclusal.
Fuente: Estudio realizado por estudiantes de 5º año
de Odontología, UC entre enero y marzo de 2007
3ª Sem2ª Sem1ª SemEvaluacióninicial
DerIzqDerIzqDerIzq
1 4 1 1 1 1 1 4
3 3 2 2 1 1 4 4
2 - 1 1 1 1 3 3
DerIzqMúsculo
Vientre posterior
digástrico
ECM
Occipitales
Post. Del cuello
Temporal
Masetero
Pterigoideo
Externo
Pterigoideo
Interno
- 4 - - - - 3 3
5 5 - - - - 3 3
4 4 1 1 1 1 4 4
- 2 - - - - 3 3
- - - - - - 1 1
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Finalmente, se pudo determinar en la paciente la
relación existente entre el desequilibrio oclusal y
la sintomatología de la Fibromialgia, ya que con
la colocación de la férula acrílica oclusal y
consecuente estabilización de la oclusión,
disminuyeron e incluso desaparecieron los
dolores a nivel de la musculatura, no sólo en los
músculos relacionados con la masticación, sino
también en aquellos distantes, como son los de
la parte alta de la espalda. De igual forma se
eliminó desde la primera semana posterior al
tratamiento el dolor agudo en el brazo derecho,
todo lo cual permite afirmar que un desequilibrio
oclusal es un factor coadyuvante en la
sintomatología de la Fibromialgia.
En el presente caso se constató que el
tratamiento con férula acrílica oclusal es una
técnica eficaz para disminuir la sintomatología
dolorosa en pacientes con Fibromialgia y TTM,
pues se observó una notable disminución de la
intensidad del dolor en todos los músculos
controlados, llegando incluso a la ausencia de
dolor durante las dos semanas posteriores al
inicio del tratamiento.
La férula acrílica oclusal produjo en apenas una
semana la eliminación casi total del ruido
articular, lo que trajo consigo el mejoramiento en
la sintomatología dolorosa no sólo de los
músculos que influyen en la masticación, sino
inclusive en otros músculos como por ejemplo
los de la parte alta de la espalda y brazo derecho.
Igualmente, durante las dos primeras semanas
de este tratamiento, se registró la eliminación
absoluta del dolor muscular espontáneo; los
dolores sólo aparecían como puntos gatillos a la
palpación, y en menor grado que previo a la
implementación de la férula.
Sin embargo, en la semana final del estudio se
pudo notar que el estrés es un factor de
obstrucción al tratamiento, por ser un agudo
componente coadyuvante a la aparición de dolor
y tensión muscular, que al no ser tomado en
cuenta, influirá de manera determinante en el
resultado final, como sucedió en esta
investigación.
A pesar de la influencia negativa que el estrés
produjo en la paciente hacia la semana final, un
síntoma propio del trastorno oclusal, como el
click, fue eliminado por completo, llamando la
atención que el dolor que se irradiaba hacia el
brazo derecho no se volvió a presentar.
El tratamiento de la Fibromialgia debe ser, en
definitiva, interdisciplinario,correspondiendo a la
odontología el ajuste oclusal definitivo, lo que
ayuda de manera contundente a la remisión del
dolor espontáneo y a la disminución de la
intensidad del dolor.
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