Pamela Fuller - Sobrevivir, existir, vivir La terapia en cada fase de la psicosis grave

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Tomás	Gil
SOBREVIVIR,	EXISTIR,	VIVIR
La	terapia	en	cada	fase	de	la	psicosis	grave
Herder
Título	original:	Surviving,	Existing,	or	Living:	Phase-Specific	Therapy	for
Severe	Psychosis
Traducción:	José	A.	Inchauspe	Aróstegui	y	Miguel	A.	Valverde	Eizaguirre
Diseño	de	la	cubierta:	Purpleprint	Creative
©	2013,	Pamela	R.	Fuller
©	2015,	Herder	Editorial,	S.	L.,	Barcelona
1.ª	edición	digital,	2015
ISBN:	978-84-254-3431-0
La	reproducción	total	o	parcial	de	esta	obra	sin	el	consentimiento	expreso	de	los
titulares	del	Copyright	está	prohibida	al	amparo	de	la	legislación	vigente.
Herder
www.herdereditorial.com
http://www.herdereditorial.com
Índice
Portadilla
Créditos
AGRADECIMIENTOS
Avanzando	hacia	formas	de	ayuda	a	las	psicosis	más	integrales	(y	democráticas)
INTRODUCCIÓN
1.	LAS	TRES	FASES	DE	LA	PSICOSIS	GRAVE:	SOBREVIVIR,	EXISTIR	Y
VIVIR
Características	de	las	psicosis	graves
Bases	conceptuales	del	modelo	sel
Conclusiones
2.	LA	FASE	SOBREVIVIR:	CARACTERÍSTICAS	E	INTERVENCIÓN
TERAPÉUTICA
Características	del	paciente	en	la	fase	sobrevivir
Características	del	tratamiento	en	la	fase	sobrevivir
Estrategias	terapéuticas	en	la	fase	sobrevivir
Conclusiones
3.	LA	FASE	EXISTIR:	CARACTERÍSTICAS	E	INTERVENCIÓN
TERAPÉUTICA
Características	del	paciente	en	la	fase	existir
Características	del	tratamiento	en	la	fase	existir
Estrategias	terapéuticas	en	la	fase	existir
Conclusiones
4.	LA	FASE	VIVIR:	CARACTERÍSTICAS	E	INTERVENCIÓN
TERAPÉUTICA
Características	del	paciente	en	la	fase	vivir
Características	del	tratamiento	en	la	fase	vivir
Estrategias	terapéuticas	en	la	fase	vivir
Conclusiones
5.	INCORPORAR	EL	TRATAMIENTO	DEL	TRAUMA	A	LA	ATENCIÓN	EN
LA	PSICOSIS
Relación	entre	el	trauma	y	la	psicosis
Conclusiones
6.	TERAPIAS	DE	GRUPO	ESPECÍFICAS	PARA	CADA	FASE
Retos	que	plantean	las	terapias	grupales
Aplicación	del	modelo	sel	al	tratamiento	grupal
Intervenciones	grupales	generales	según	cada	fase
Conclusiones
7.	ENTRENANDO	LA	RESISTENCIA	PSICOLÓGICA	DEL	CLÍNICO
La	necesidad	de	aumentar	la	resistencia	psicológica	del	clínico
Atender	las	necesidades	de	satisfacción	del	clínico
Conclusiones
8.	CONCLUSIONES	Y	ORIENTACIÓN	FUTURA
Caso	ejemplo
Problemas	y	soluciones	en	el	tratamiento	de	la	psicosis
Limitaciones	del	modelo	sel
Posibles	ampliaciones	del	modelo	sel
Direcciones	futuras
Conclusiones
REFERENCIAS	BIBLIOGRÁFICAS
ÍNDICE	DE	MATERIAS
NOTAS
INFORMACIÓN	ADICIONAL
AGRADECIMIENTOS
Agradezco	a	todos	los	que	me	ayudaron	a	que	este	libro	fuera	posible.	En	primer
lugar	a	todas	las	personas	con	psicosis	grave	que	me	permitieron	conocerlas	y
formar	parte	de	la	tarea	de	recuperar	un	mayor	sentido	de	sí	mismas	y	una	vida
más	satisfactoria.	Mis	experiencias	a	su	lado	me	han	transformado.
A	Brian	Martindale	y	Alison	Summers,	los	editores	de	la	colección	isps,	por	los
consejos	que	me	sirvieron	de	guía	para	escribir	este	libro.
A	Perry,	por	haber	sido	el	primero	en	animarme	a	publicar.	A	Adam,	por	su
apoyo	incondicional	en	este	empeño,	aportándome	comentarios	extensos	y
reveladores.	A	Benjamin,	a	Breila	y	a	toda	mi	familia	por	su	apoyo.	Por	último,	a
todos	mis	colegas	de	diversas	disciplinas	que	han	contribuido	a	elaborar	las	ideas
que	se	presentan	en	este	libro.
Avanzando	hacia	formas	de	ayuda	a	las	psicosis	más
integrales	(y	democráticas)
Jorge	L.	Tizón
El	tiempo	del	tratamiento	unidimensional	de	las	psicosis,	basado	en
psicofármacos	administrados	casi	como	«único	remedio»	contra	una	supuesta
«enfermedad	del	cerebro	genéticamente	determinada	y	devastadora»,	ha
comenzado	a	quedar	atrás.	Incluso	en	países	como	el	nuestro,	donde	los
profesionales	han	acabado	desbordados	por	las	pseudoinformaciones	y	los
pseudoconocimientos	que	hipertrofian	el	valor	de	los	tratamientos
psicofarmacológicos.	En	efecto,	uno	de	los	resultados	pragmáticos	de	tal
situación	consiste	en	que	dichas	terapias	han	acabado	siendo	casi	las	únicas
administradas	en	la	clínica,	al	menos	para	los	sectores	sociales	con	bajos
ingresos.	Por	fortuna,	en	nuestro	país,	y	también	en	otros,	entre	los	profesionales
y,	desde	luego,	entre	la	población	se	perciben	aires	de	cambio	o,	como	poco,	de
duda.
La	población,	y	grupos	enteros	de	profesionales,	cada	vez	más	conscientes	y	de
forma	organizada,	están	demandando	tratamientos	adaptados	a	las	necesidades
concretas	de	quienes	los	reciben:	terapias	que	tengan	en	cuenta	sus	diferencias
psicosociales	y	antropológicas	y	los	diferentes	momentos	de	evolución	de	su
psicosis.	Es	decir,	el	tipo	de	tratamiento	que	hace	más	de	veinticinco	años
Alanen	y	sus	primeros	equipos	llamaron	tan:	«tratamiento	adaptado	a	las
necesidades».
Para	esos	pioneros,	y	para	los	que	de	alguna	forma	deseamos	proseguir	y
desarrollar	su	trabajo,	esto	implica	la	necesidad	de	poner	en	pie	nuevas
perspectivas,	dispositivos	y	programas	para	atender	los	diferentes	momentos	de
la	evolución	de	la	psicosis	en	las	personas	afectadas,	sus	familias,	su	microgrupo
social,	etcétera.	Y	también	ha	de	conllevar	cambios	culturales	e	ideológicos
relevantes.	De	ahí	la	importancia	de	conformar	equipos	de	detección	y	atención
precoz,	minirresidencias	para	crisis,	pisos	para	pacientes	en	fases	intermedias	de
tratamiento,	«hospitales	de	día»	con	enfoques	psicoterapéuticos	(equipos	de
crisis),	programas	extrahospitalarios	basados	en	las	ayudas	familiares,
psicoterapéuticas	y	rehabilitadoras,	programas	a	domicilio	para	los	pródromos	y
los	emar	(«estados	mentales	de	alto	riesgo»),	y	también	nuevas	actitudes	de	los
servicios	de	ingreso.	Y,	al	mismo	tiempo,	acciones	que	lleven	a	un	cambio	de
mentalidad	o	de	cultura	en	la	población,	sus	administradores,	los	políticos	y	los
profesionales.
Hoy	por	hoy,	diversas	terapias	alternativas	al	tratamiento	unidimensionalmente
psicofarmacológico	ya	han	sido	estudiadas	desde	múltiples	perspectivas	clínicas,
empíricas	e	incluso	económicas;	es	decir,	desde	el	punto	de	vista	de	su	eficacia,
pero	también	de	su	eficiencia	y	efectividad,	de	su	oportunidad,	seguridad,
capacidad	de	autonomización	y	de	su	«adaptación	a	las	necesidades»	—real	y	no
solo	teórica—	de	las	subpoblaciones	afectadas,	sufrientes.	Parte	de	los	títulos	de
la	colección	3p	ha	estado	dedicada	a	esos	fines.
En	ese	avance	existen,	a	mi	entender,	tres	momentos	fundamentales.	El	primero
de	ellos	es	el	esfuerzo	puesto	en	marcha	por	algunos	psicoterapeutas,	en
principio	por	psicoanalistas,	para,	en	medio	de	diatribas,	incomprensiones,
descalificaciones	y	acusaciones,	defender	el	valor	de	las	aproximaciones	que
intentan	comprender	al	paciente	con	psicosis;	para	defender	aproximaciones	que,
en	consecuencia,	lo	consideran	como	un	sujeto,	intentan	valorar	y	desarrollar	sus
aspectos	«sanos»	y	ayudarle	a	reducir	o	contener	sus	núcleos	más	alterados,	más
entorpecedores,	de	la	relación	y	el	desarrollo.	Afortunadamente,	esas
perspectivas	psicoterapéuticas	iniciales,	de	fundamento	psicoanalítico,	desde
hace	al	menos	tres	decenios	son	complementadas	por	otras	perspectivas
psicoterapéuticas:	sistémica,	cognitivo-conductual,	interpersonalista,	racional-
emotiva,	etcétera,	y	con	avances	técnicos	concretos,	como	la	psicoterapia
psicoanalítica	adaptada,	las	terapias	cognitivo-conductuales,	las	psicoterapias
psicoanalíticas	integradas	en	el	tianc	(«tratamiento	integral	basado	en	las
necesidades	del	sujeto	y	su	familia	en	la	comunidad»),	las	ayudas	familiares
específicas,	el	Open	Dialogue,	los	grupos	de	diversa	orientación	y	con	diversos
participantes	(psicoterapéuticos,	«de	ayuda	mutua»,	multifamiliares,
psicoeducativos…).
El	segundo	avance	proviene	del	desarrollo	de	la	psicofarmacología	para	las
psicosis:	a	pesar	de	nuestras	críticas	—tanto	personales	como	de	la	organización
a	la	que	pertenecemos	Pamela	Fuller	y	yo	mismo,	la	isps	(International	Society
for	Psychological	and	Social	Approaches	to	Psychosis)—	a	un	uso	aventurero,
unidimensional	y	magnificado	de	los	neurolépticos	y	otros	psicofármacos,	no
cuestionamos	la	utilidad	de	estos	en	una	clínica	psicopatológica	actualizada.	Las
críticas	se	deben,	sobre	todo,	a	que	muchos	de	los	clínicosque	los	utilizan	no
disponen	ni	de	una	teoría	ni	de	técnicas	precisas	para	su	inclusión	en	los
imprescindibles	tratamientos	integrales	o	combinados	de	los	que	hemos	hablado
en	varios	volúmenes	de	esta	colección	(entre	otros,	en	los	de	autores	como	Read,
Martindale,	Johannessen,	Penedés	y	Gastó,	Brun,	Tizón).	Pero	esto	no	debe
significar	la	descalificación	de	la	indudable	utilidad	que	poseen	dichos
psicofármacos	para	determinados	pacientes	en	determinados	momentos	de	su
evolución	(y	no	para	todos	los	sujetos	en	todos	los	momentos	de	su	evolución).
El	tercer	momento	del	desarrollo	de	una	terapia	más	integral	de	las	psicosis	ha
consistido	hasta	hoy	en	la	sistematización	de	la	perspectiva	clínica	de	que	las
psicosis	evolucionan	por	fases	que	precisan	terapias	diferenciadas	—una
perspectiva	que	debería	haber	estado	clara	para	todos	los	profesionales	y
estudiosos	por	lo	menos	desde	Conrad—	y	mucho	más	si	se	tienen	en	cuenta	los
primeros	escritos	sobre	el	tema	del	propio	Sigmund	Freud.	Son	los	tratamientos
«fase-específicos»,	que	se	defendían	en	el	libro	de	Johannessen,	Martindale	y
Cullberg,	mucho	más	comprehensivos	y,	por	lo	tanto,	«adaptados	a	las
necesidades»,	como	defendió	y	promovió	Yrjo	Alanen.	Claro	que,	para	ello,	se
necesita	una	nueva	perspectiva	del	desarrollo	de	las	psicosis	y	una	perspectiva
mucho	más	amplia	e	integradora	de	las	diferentes	terapias	o	técnicas	de	ayuda	a
los	pacientes	con	psicosis.	Hay	que	tener	en	cuenta	una	serie	de	momentos
diferenciables,	como	han	defendido	por	ejemplo	Cullberg,	Yung,	Phillips	y
McGorry	o	Klosterkötter	y	hemos	esquematizado	en	Entender	las	psicosis¹	en
tablas	como	la	que	se	detalla	a	continuación.	Desde	luego,	hay	que	partir	de	las
diferentes	necesidades	que	implica	tratar	a	los	«menores	altamente	vulnerables»
y	sus	posibles	períodos	premórbidos	con	respecto	a	contener	y	tratar	los	períodos
prodrómicos	y	emar	y	con	respecto	a	tratar	mediante	terapias	integrales	los
primeros	episodios	de	psicosis	abierta	o	aguda	(pep),	como	allí	hemos
defendido.
Se	trata	de	seguir	avanzando	desde	modelos	biologistas	y	unidimensionales,	en
los	cuales	parece	que	—según	muchos	profesionales—	sujeto,	familia	y
comunidad	no	tienen	nada	que	hacer,	hacia	perspectivas	dinámicas	del	desarrollo
y	técnicas	más	integrales;	hacia	perspectivas	en	las	cuales	puedan	colaborar
tanto	los	pacientes	como	sus	familiares,	su	comunidad	y	los	núcleos	vivenciales
organizados	de	esta.	Por	eso	suelo	hablar,	con	un	interés	más	«provocador	del
pensamiento»	que	teórico,	de	la	larga	marcha	hacia	unos	tratamientos	más
«democráticos»	de	las	psicosis,	hacia	unos	tratamientos	que,	en	vez	de
heteronomizar	aún	más	a	los	sujetos,	sus	allegados	y	su	comunidad,	les
proporcionen	más	capacidades	de	autonomía,	autogestión,	aceptación,	rechazo	o
críticas	creativas	de	los	tratamientos	que	hoy	ofrecemos	los	profesionales.
La	aportación	de	Pamela	Fuller	ha	consistido,	desde	hace	años,	en	promover	un
nuevo	desarrollo	en	ese	sentido:	en	el	libro	que	aquí	prologamos,	intenta
proporcionar	un	«modelo	heurístico»	para	atender	el	trastorno	psicótico	a	lo
largo	de	su	evolución,	partiendo	de	los	diversos	momentos	de	su	gravedad	o
cronificación	clínica.
Tabla	1.	Las	fases	o	los	momentos	evolutivos	de	una	psicosis¹
A	partir	de	su	perspectiva	de	las	psicosis	desarrolladas	y	más	cristalizadas,	en	las
cuales	el	sujeto	dedica	casi	todas	sus	capacidades	psicológicas	a	«sobrevivir»,
Pamela	nos	propone	su	enfoque	sel	para	diferenciar	los	diversos	momentos
evolutivos,	así	como	una	terminología	espacialmente	adaptada	a	las	vivencias
tanto	de	los	propios	pacientes	como	de	los	que	estamos	a	su	alrededor.
Se	trata	de	una	terminología	vivencial,	pero	teórica	y	técnicamente
fundamentada.	De	hecho,	basada	en	lo	que,	desde	una	conceptualización
psicoanalítica	actualizada,	llamaríamos	capacidades	yoicas	e
integración/desintegración	del	self.	Pamela	lo	intenta	desde	una	terminología
próxima,	empática	y	vivencial,	pero	buscando	no	perder	profundidad	y	sentido
técnico:	de	ahí	su	demarcación	de	las	fases	fundamentales	de	las	psicosis,	no
como	psicosis	crónica	y	defectual,	subaguda	o	en	fase	de	recuperación,	sino
menos	médica	y	más	humana:	«sobrevivir»,	«existir»	y	«vivir».
La	fase	o	momento	de	la	«supervivencia»	se	halla	dominada	por	la	falta	de
consistencia,	cohesión	y	sentido	del	self,	la	conciencia	limitada	del	otro,	la
sensación	constante	de	estar	amenazado	y	el	resto	de	los	elementos	clínicos	de
una	psicosis	grave.	Consecuentemente,	las	terapias	fundamentales	han	de	ir
encaminadas	hacia	la	diferenciación	y	estructuración	del	self,	la	mejoría	de	la
adaptación	a	las	necesidades	de	la	vida	cotidiana	y	la	modulación	cognitiva	y
emocional	tanto	del	paciente	como	de	la	familia.	A	continuación,	la	fase
«existir»	será	dominada	por	la	preocupación	acerca	de	las	limitaciones	para
afrontar	una	vida	más	completa	y	compleja;	y	la	fase	«vivir»,	por	la
preocupación	por	la	calidad	de	la	vida,	las	relaciones,	la	recuperación.
Son	especialmente	esclarecedoras	las	descripciones	que	Pamela	Fuller	realiza	de
la	experiencia	de	la	psicosis	y	del	camino,	casi	siempre	prolongado	y	esforzado,
que	puede	llevar	hacia	la	recuperación,	hacia	una	forma	de	«vivir»	más	creativa,
interrelacionada	y	solidaria.	Pero	antes,	si	esos	«menores	altamente	vulnerables»
no	han	sido	atendidos	en	sus	momentos	premórbidos	y	prodrómicos,	se	habrán
desarrollado	y	cronificado	los	signos	de	ruptura	relacional	y	cognitivo-
emocional	a	los	que	llamamos	psicosis:	grave	alteración	de	la	identidad,	limitada
conciencia	de	los	demás,	conflictos	continuos	de	control/descontrol,
persecución/sumisión,	integración/desintegración,	limitado	insight	o
«introspección	experiencial»,	trastornos	de	las	capacidades	ejecutivas	y	de
planificación,	trastornos	del	comportamiento,	entre	otros.	Por	eso	puede	resultar
tan	largo	y	costoso	el	camino	hacia	ese	«vivir»,	hacia	una	vida	lo	más	creativa	y
productiva	posible.	Para	ello,	el	sujeto	y	sus	allegados	deberán	ser	capaces	de
integrar	los	procesos	anteriores	y	de	utilizar	no	solo	sus	aspectos	sanos,	siempre
existentes,	sino	incluso	su	pensamiento	y	emociones	divergentes	y	el	insight
adquirido	a	lo	largo	de	los	duros	y	dolorosos	procesos	que	a	menudo	se	dan	en
ese	desarrollo	personal	divergente.
Por	todo	ello,	el	modelo	de	Fuller	puede	entenderse	como	un	paso	más	en	el
recorrido	que	ya	habíamos	presentado	incluso	en	esta	misma	colección,	en	los
libros	de	Read,	Martindale,	Johannessen,	Moncrieff,	Morrison	o	los	míos
propios,	a	los	que	habríamos	de	añadir	hoy	también	un	número	importantes	de
publicaciones	como	las	de	Alanen,	Aaltonen,	Soteria,	Open	Dialogue,	etcétera.
En	ese	sentido,	creemos	que	puede	suponer	un	avance	el	hecho	de	que	Pamela
Fuller	incluya	toda	una	serie	de	indicaciones	y	un	esquema	para	la	participación
de	los	diversos	tipos	de	profesionales	y	profesiones	en	esa	perspectiva	orientada
hacia	la	recuperación.	No	solo	intenta	modelizar	el	papel	que	han	de	desempeñar
los	diversos	tipos	de	terapia,	individuales,	familiares	y	grupales,	sino	que	aspira
a	incluir	en	su	modelo	el	uso	de	los	psicofármacos,	las	ayudas	rehabilitadoras,
los	acompañantes	terapéuticos,	los	servicios	y	dispositivos	ocupacionales	y
formativos,	los	servicios	sociales	y	sus	ayudas	económicas.	Como	defendimos
en	Entender	las	psicosis	y	en	Familia	y	psicosis,	un	tratamiento	integral	de	las
psicosis	ha	de	saber	cómo	combinar	esos	diversos	dispositivos,	profesionales	y
paradigmas,	con	más	de	dos	docenas	de	técnicas	(según	nuestra	experiencia	en	el
eappp)	en	los	tres	momentos	del	desarrollo	de	las	psicosis	ya	establecidas.
Como	se	vislumbra	en	la	tabla	anterior,	nosotros	proponemos	añadir	dos	estadios
más	a	los	tres	allí	presentados,	con	perspectivas	más	preventivas:	los	primeros
momentos	de	los	estados	mentales	de	alto	riesgo	o	momentos	prodrómicos,	y	los
«estados	premórbidos»,	a	los	cuales,	en	términos	menos	medicalizados,
llamábamos	«menores	altamente	vulnerables».	Ciertamente,	la	modelización	de
los	tratamientos	de	estos	estados	del	desarrollo	alterado	que	pueden	darlugar	o
no	a	la	psicosis,	aún	se	halla	sujeta	a	una	ampliación	de	nuestros	conocimientos
acerca	de	tales	momentos	del	desarrollo	de	la	psicosis	(o	de	la	salud)	y	a	la
modulación	de	las	profundas	divergencias	y	sectarismos	entre	las	diversas
perspectivas	de	aproximación	a	ellos.	Nos	referimos	a	muchas	situaciones
relacionales	que	desde	el	punto	de	vista	médico	se	designan	como	«trastornos
multisistémicos	del	desarrollo»,	«trastornos	generalizados	del	desarrollo»,
«trastornos	del	espectro	autístico»	y	otros	cuadros	menos	aparatosos,	que	pueden
llevar	a	la	no	integración	o	a	la	desintegración	del	self	en	la	infancia,	pero	que
también	pueden	cortocircuitar	la	desintegración	psicótica	en	la	pubertad	y	la
adolescencia.
En	resumen,	creo	que	hoy	los	intentos	de	modelizar	las	fases	de	las	psicosis,
incluso	de	las	psicosis	más	graves	y	aparentemente	«estructuradas»,	deben	ser
apoyados,	en	primer	lugar,	para	evitar	los	tratamientos	unidimensionalmente
farmacológicos	y,	en	segundo	lugar,	para	evitar	la	frecuente	aposición	—más	que
combinación—	de	ayudas	psicológicas,	psicofarmacológicas	y	psicosociales,	a
menudo	administradas	«sin	orden	ni	concierto»,	es	decir,	sin	una	organización	y
una	música	adaptada	a	la	experiencia	vital	y	al	desarrollo	del	sujeto.
Como	recordamos	en	el	prólogo	al	libro	de	Penedés	y	Gastó,²	incluido	en	esta
colección,	las	personas	afectadas	de	psicosis	—a	menudo	calificadas	como
«locos»,	olvidando	con	ello	que	siempre	persisten	en	cada	sujeto	partes	sanas	en
su	personalidad—,	han	sido	tratadas	a	lo	largo	de	la	historia	de	nuestra	cultura
con	medios	extremos,	paradójicos,	aventureros	y	aventurados,	tan	bizarros	en
ocasiones	como	las	actitudes	sociales	ante	el	propio	trastorno	psicótico.	De
hecho,	con	el	fin	de	«reducir»,	aislar	o	«tranquilizar»	a	esas	personas,	a	lo	largo
de	los	siglos	se	les	han	aplicado	procedimientos	tendentes	a	provocarles	daños	y
sufrimientos	supuestamente	«controlados»	(diversos	instrumentos	de	tortura,
baños	de	agua	fría,	inyecciones	de	trementina,	etcétera);	se	les	ha	expuesto	a
todo	tipo	de	ataques	y	violencias	interpersonales;	se	les	han	producido	comas
insulínicos	o	de	otro	orden;	se	les	aplican	a	menudo	choques	eléctricos
cerebrales	y	de	otros	tipos	«para	hacerlos	olvidar»;	se	les	han	administrado	y
administran	drogas	y	medicamentos	que	pueden	desorientarlos,	inhibirlos,
tornarlos	abúlicos,	producirles	diversos	daños	corporales	y	funcionales;	se	les
han	aplicado	arriesgados	tratamientos	psicológicos	basados	en	pseudoteorías,
intuiciones	o,	a	menudo,	en	la	simple	incomprensión	más	burda	de	su
sufrimiento;	se	les	ha	aislado	socialmente	a	veces	durante	toda	la	vida	o	durante
largos	períodos;	se	les	han	aplicado	electrodos,	cirugía	cerebral,	acupuntura…
Toda	una	serie	de	transposiciones	proyectivas	a	la	clínica	de	las	emociones	y
temores	que	tales	sujetos	y	la	misma	psicosis	nos	producen	a	todos	nosotros.
Creemos	que	el	libro	de	Pamela	Fuller,	que	ahora	publicamos	en	castellano,
puede	proporcionar	ideas	y,	al	menos,	un	modelo	para	el	desarrollo	y	la
extensión	de	la	nueva	actitud	clínica	de	los	equipos	de	ayuda	a	la	salud	mental,
muchos	de	ellos	hoy	desmoralizados,	desmotivados	y	desgastados	—en	parte
como	consecuencia	de	una	aproximación	clínica	unidimensional	que	obvia	las
vivencias,	emociones	y	cogniciones	concretas	de	las	personas	afectadas	por	las
psicosis	(y	las	de	sus	cuidadores).	También	los	técnicos	podemos	y	debemos
aplicar	nuestra	solidaridad,	nuestra	empatía	y	nuestras	técnicas	teniendo	mucho
más	en	cuenta	lo	que	en	términos	teóricos	se	entiende	como	la	«psicología	y
psicopatología	del	desarrollo».	Pero	para	ello	no	tenemos	por	qué	despreciar
aproximaciones	más	clínicas	y	más	vivenciales.	Por	eso	debemos	estar	más
atentos	a	los	distintos	momentos	del	desarrollo	y	las	fases	de	la	psicosis:	para
mejorar	un	uso	comprensivo	y	cuidadoso	para	con	la	autonomía	del	sujeto	de	los
diversos	medios,	tanto	profesionales	como	«paraprofesionales»	y	comunitarios,
dirigidos	a	ayudar	en	el	proceso	de	vivir,	de	integrar	la	experiencia	relacional	por
parte	de	esas	personas,	de	esos	sujetos.
INTRODUCCIÓN
No	quiero	más	voces,
pero	no	puedo	sobrevivir	sin	ellas.
Vivimos	tiempos	emocionantes	debido	a	los	avances	en	nuestra	comprensión	de
las	psicosis	y	su	tratamiento.	Hemos	pasado	de	percibir	la	psicosis	como	una
condición	exclusivamente	biológica	a	verla	desde	una	perspectiva
biopsicosocial,	que	reconoce	la	complejidad	de	los	factores	que	contribuyen	a	la
etiología	y	a	las	manifestaciones	de	los	diversos	tipos	de	psicosis.	En	concreto,
estamos	comprendiendo	que	las	experiencias	de	las	psicosis	pueden	involucrar
desde	formas	muy	graves	(caracterizadas	por	una	alteración	extrema	del	sentido
del	self,³	en	la	que	se	dan	alucinaciones	o	delirios	con	alto	grado	de	interferencia,
emocionalmente	muy	perturbadoras	y	con	un	notable	deterioro	de	la
funcionalidad)	hasta	otras	con	menor	repercusión	en	personas	que	muestran	un
alto	grado	de	funcionamiento,	que	oyen	voces	o	que	mantienen	un	delirio
limitado	y	acotado.	Se	trata	de	un	giro	radical	y	necesario	desde	una	dicotomía
simplista	entre	lo	«psicótico»	y	lo	«no	psicótico»	hasta	tener	en	cuenta	la
intensidad	y	gravedad	de	la	repercusión	de	la	psicosis	en	la	vida	cotidiana	de
quien	la	padece.
Esta	ampliación	hacia	una	perspectiva	dimensional	de	la	psicosis	ha	estado
acompañada	de	avances	en	el	tratamiento,	entre	ellos	la	recopilación	de	pruebas
muy	sólidas	sobre	el	papel	de	las	terapias	psicológicas	en	el	tratamiento	de	las
psicosis,	incluyendo	a	los	diagnosticados	de	esquizofrenia.	Las	terapias
cognitivo-conductuales,	las	terapias	psicodinámicas,	los	enfoques	de	la
psicología	del	self,	las	terapias	familiares,	las	técnicas	de	mindfulness,	los
programas	psicosociales	multidisciplinares	y	otros	abordajes	contribuyen,	cada
uno	a	su	manera,	con	procedimientos	diversos	y	relevantes,	a	aumentar	la
eficacia	del	tratamiento.	Estos	enfoques	tienen	como	objetivo	mejorar	los
resultados	del	tratamiento,	e	incluyen	aumentar	el	sentido	del	self	y	las
experiencias	interpersonales,	incrementar	el	afrontamiento	adaptativo	basado	en
la	realidad,	disminuir	la	angustia	y	la	intrusión	de	las	alucinaciones	y	los
delirios,	y	mejorar	el	funcionamiento	global.
Los	enfoques	contemporáneos,	lejos	de	aquel	centrado	en	el	uso	de	fármacos,
suponen	un	progreso	espectacular	y	necesario,	pues	el	tratamiento	exclusivo	con
medicación	antipsicótica	ha	demostrado	ser	insuficiente,	y	se	asocia	a	efectos
secundarios	graves,	como	la	diabetes	mellitus,	la	hiperlipidemia	y	la	obesidad.
La	tasa	de	cumplimiento	de	la	medicación	antipsicótica	suele	ser	pobre,	y	lo
habitual	es	que	los	síntomas	negativos,	los	déficits	en	habilidades	sociales,	la
depresión	y	las	dificultades	cognitivas	se	mantengan.	Es	más,	en	el	enfoque
farmacológico	la	tasa	de	recaídas	sigue	siendo	alta,	aunque	se	controle	la
adherencia	a	la	medicación.	Estas	limitaciones	de	la	perspectiva	«solo
medicación»	y	del	modelo	de	enfermedad	han	estimulado	el	desarrollo	de
modelos	de	recuperación	más	integrales,	que	incluyen	un	renovado	interés	en	las
intervenciones	psicológicas	en	la	psicosis.
Si	dispusiéramos	de	los	medios	necesarios	para	determinar	qué	intervenciones
hay	que	llevar	a	cabo	y	cuándo,	muchos	de	los	enfoques	terapéuticos	en	uso
podrían	combinarse	en	un	abordaje	estratégicamente	integral	de	la	psicosis.	En
respuesta	a	ello,	en	este	libro	se	presenta	el	modelo	sobrevivir,	existir,	vivir	(sel)⁴
como	marco	conceptual	y	metodológico	para	evaluar	las	capacidades
psicológicas,	muy	fluctuantes,	y	las	necesidades	del	paciente	con	psicosis	con	el
fin	de	elegir	el(los)	tipo(s)	de	intervención(es)	y	el	momento	de	aplicarla(s).	En
ese	sentido,	este	modelo	permite	integrar	muchas	de	las	terapias	habituales
(incluidas,	pero	sin	limitarse	a	ellas,	las	cognitivo-conductuales,	los	enfoques	de
orientación	psicodinámica	y	las	terapias	familiares)	con	una	orientación
estratégica	de	la	asistencia	dirigida	a	la	recuperación,	y	como	un	esfuerzo	por
mejorar	la	sintonía	entre	las	intervenciones	terapéuticas	y	elestado	y	las
capacidades	psicológicas	de	la	persona	psicótica.
El	modelo	conceptualiza	la	psicosis	en	un	continuum	de	gravedad,	basándose	en
factores	como	el	grado	de	definición	del	self,	la	conciencia⁵	interpersonal,	la
perturbación	producida	por	las	alucinaciones	o	delirios,	así	como	la	conciencia
de	los	pensamientos	y	las	emociones.	Las	tres	fases	generales	del	modelo
(sobrevivir,	existir,	vivir)	se	sitúan	a	lo	largo	de	este	continuum	que	refleja
distintos	niveles	de	gravedad.	La	especificidad	de	las	características	descritas
para	cada	fase	permite	caracterizar	el	estado	psicológico	actual	del	paciente	y
brinda	orientación	sobre	el	momento	oportuno	de	las	intervenciones	terapéuticas.
Además,	el	enfoque	del	tratamiento	puede	modificarse	con	facilidad	en	respuesta
a	los	cambios	rápidos	que	puedan	producirse	en	el	estado	psicológico	del
paciente.	Este	enfoque	que	proponemos	para	la	planificación	del	tratamiento	está
en	consonancia	con	las	fuentes	bibliográficas	clínicas	y	empíricas
contemporáneas	que,	en	lugar	de	defender	un	tratamiento	único	para	la	psicosis,
revela	que	ciertas	intervenciones	terapéuticas	son	más	efectivas	en	determinados
momentos,	dependiendo	del	estado	de	la	persona	que	la	padece.
Sobrevivir,	existir,	vivir	es	también	una	guía	práctica	sobre	«cómo	actuar»	para
prestar	asistencia	psicológica	a	las	formas	más	graves	de	la	psicosis,	que	incluye
los	diagnósticos	de	esquizofrenia,	en	sus	distintas	fases.	La	forma	más	grave	de
la	psicosis	es	aquella	en	la	que	se	experimenta,	en	algún	momento	durante	el
transcurso	de	un	episodio	agudo,	la	pérdida	total	de	conciencia	de	la	existencia
del	self	(junto	con	alteraciones	significativas	del	pensamiento,	el
comportamiento,	los	afectos	y	la	percepción).	Un	episodio	de	estas
características	se	sitúa	en	el	extremo	de	una	escala	dimensional	de	la	experiencia
psicótica,	en	la	que	se	incluyen	muchos	de	los	diagnosticados	de	esquizofrenia.
Por	lo	tanto,	a	lo	largo	del	libro	se	presentan	estrategias	concretas	de	tratamiento
para	cada	fase,	diseñadas	para	fomentar	que	el	paciente	se	implique	y	se
mantenga	en	la	terapia	y	para	facilitar	la	transición	de	la	fase	sobrevivir	a	la	fase
existir	y	a	la	fase	vivir,	utilizando	casos	como	ejemplos	ilustrativos.	Debido	a
que	suele	prestarse	menos	atención	a	quienes	se	encuentran	en	la	fase	aguda,	o
crónicamente	aguda,	se	describen	detalladamente	las	intervenciones	en	la	fase
sobrevivir	(es	decir,	en	la	psicosis	aguda	grave).	Asimismo,	y	con	objeto	de	que
los	profesionales	de	salud	mental	amplíen	su	comprensión	acerca	de	cómo	el
maltrato	puede	favorecer	la	psicosis,	se	destacarán	los	paralelismos	entre	el
tratamiento	específico	por	fases	de	la	psicosis	y	los	modelos	actuales	del
tratamiento	del	trauma,	explicando	los	métodos	de	intervención	efectiva	en	el
trauma,	así	como	las	aplicaciones	del	modelo	sel	en	las	terapias	de	grupo.	Por
último,	se	analizará	la	importancia	de	fortalecer	al	profesional	de	salud	mental
que	trabaja	con	personas	que	padecen	psicosis	graves.
La	implicación	en	el	tratamiento	puede	resultar	especialmente	difícil	para
aquellos	que	han	experimentado	las	formas	más	graves	o	crónicas	de	la	psicosis
y	que	han	sido	tratados	siguiendo	un	modelo	médico,	sobre	todo	en	comparación
con	quienes	han	sufrido	un	primer	episodio	de	psicosis	y	su	tratamiento	ha	sido
abordado	mediante	un	enfoque	orientado	a	la	recuperación.	Cuando	una	psicosis
persiste	en	el	tiempo,	alejarse	de	la	realidad	refugiándose	en	las	alucinaciones	y
en	los	delirios	puede	convertirse	en	un	mecanismo	automático,	profundamente
arraigado,	de	quienes	padecen	psicosis	para	hacer	frente	al	estrés	y	a	las	personas
que	los	rodean.	Vivir	durante	años	marginado	de	la	sociedad	y	relegado	de	la
comunidad	de	origen,	oyendo	a	otros	decir	que	sufre	una	enfermedad	cerebral
crónica	y	degenerativa,	llevando	una	vida	restringida,	puede	desembocar	en	una
identidad	reducida	a	la	calidad	de	paciente	o	a	la	de	estar	enfermo	(es	decir,	ser
«un	esquizofrénico»).	Para	esas	personas,	y	para	quienes	trabajan	con	ellas,	la
idea	de	una	vida	satisfactoria	puede	ser	difícil	de	imaginar.	En	particular,	para
una	persona	que	ha	sido	tratada	durante	años	según	un	modelo	médico,	el
cambio	a	una	asistencia	de	salud	mental	orientada	a	la	recuperación,
esperanzadora	y	colaborativa,	puede	resultar	tan	necesario	como	sorprendente.
Los	conceptos	de	este	libro	fueron	desarrollados	inicialmente	para	ayudar	a	los
profesionales	de	salud	mental	a	gestionar	este	cambio	en	sus	estrategias	de
tratamiento,	describiendo	la	forma	de	facilitar	el	trabajo	con	esas	personas	y	su
implicación.
Aunque	Sobrevivir,	existir,	vivir	pone	un	énfasis	especial	en	los	estados	más
graves	de	la	psicosis,	muchos	aspectos	del	modelo	también	pueden	aplicarse	a	la
evaluación	y	el	tratamiento	de	otras	formas	menos	incapacitantes.	Por	ejemplo,
puede	ayudar	a	adaptar	los	servicios	comunitarios	intensivos	de	intervención
temprana,	incluyendo	los	primeros	episodios	psicóticos.	Por	otra	parte,	aunque	el
libro	haga	hincapié	en	las	intervenciones	psicológicas	en	la	psicosis,	es	útil	y
pertinente	a	la	hora	de	adecuar	la	planificación	del	tratamiento	en	diversas
disciplinas	como	enfermería,	trabajo	social,	farmacia,	psiquiatría,	expertos
basados	en	la	experiencia,	terapeutas	ocupacionales,	orientadores	socio-laborales
y	monitores	de	ocio	y	tiempo	libre.
El	propósito	general	de	Sobrevivir,	existir,	vivir	es	brindar	un	modelo	heurístico
que	conceptualiza	la	psicosis	desde	una	perspectiva	dimensional	y	adapta	las
intervenciones	al	estado	psicológico	del	paciente.	También	ofrece	métodos	para
prestar	servicios	psicológicos	a	personas	con	las	formas	más	graves	de	la
psicosis,	incluyendo	a	los	diagnosticados	de	esquizofrenia,	con	el	objetivo	de
aumentar	la	motivación	y	la	competencia	de	los	profesionales	de	salud	mental
que	prestan	sus	servicios	a	personas	para	las	que	establecer	y	mantener	una
relación	con	otros	es	difícil	y	a	la	vez	importante.	Básicamente,	este	libro	ofrece
herramientas	para	ayudar	a	las	personas	psicóticas	a	pasar	del	sufrimiento	a	la
recuperación,	a	superar	el	hecho	de	limitarse	a	sobrevivir	y	encaminarse	hacia
una	vida	más	plena.
1.	LAS	TRES	FASES	DE	LA	PSICOSIS	GRAVE:	SOBREVIVIR,
EXISTIR	Y	VIVIR
Mi	vida	es	artificial.
Esta	afirmación,	de	un	hombre	diagnosticado	de	esquizofrenia	que	permaneció
ingresado	durante	muchos	años	en	un	hospital	psiquiátrico	de	los	Estados
Unidos,	expresa	de	forma	conmovedora	cómo	puede	llegar	a	ser	la	experiencia
de	la	psicosis	grave:	un	self	falso	y	una	vida	falsa.	¿Podemos,	como
profesionales	de	la	salud	mental,	ayudar	de	forma	real	y	satisfactoria	a	alguien
así	a	cambiar	su	experiencia	de	una	vida	«artificial»	por	otra	forma	de	vivir	más
plena?	Este	libro	presenta	una	guía	de	cómo	hacerlo.	El	primer	paso	para
alcanzar	ese	objetivo	es	entender	las	formas	más	graves	de	las	psicosis	(incluida
la	categoría	diagnóstica	de	esquizofrenia)	no	como	un	listado	de	síntomas,	sino
como	una	experiencia	humana	compleja.	En	este	primer	capítulo	se	definen	las
características	específicas	de	la	forma	más	grave	de	la	psicosis,	tomando	como
referencia	fundamental	las	descripciones	pasadas	y	actuales	de	la	esquizofrenia.
Le	seguirá	la	descripción	del	modelo	sobrevivir,	existir,	vivir	(sel)	como	una
forma	de	conceptualizar	estas	experiencias	variables,	complejas,	y	a	menudo
fluctuantes,	perfilando	sus	características	a	lo	largo	de	un	continuum	que	se
dividirá	en	tres	fases	o	estadios	generales	de	gravedad.	El	modelo	sel	también
ofrece	un	método	para	determinar	qué	intervenciones	utilizar	y	los	momentos
concretos	de	hacerlo.	Elegir	y	aplicar	las	intervenciones	terapéuticas	según	el
estado	actual	y	la	disposición	psicológica	del	paciente	es	una	cuestión	crucial
para	mejorar	la	efectividad	del	tratamiento.	En	síntesis,	se	presenta	una	visión	de
conjunto	acerca	del	tipo	de	intervenciones	y	de	sus	objetivos	en	cada	fase
general,	que	se	desarrollará	con	detalle	en	los	capítulos	siguientes.
En	este	capítulo,	y	a	lo	largo	del	libro,	se	hace	hincapié	en	la	conceptualización	y
el	tratamientode	las	formas	más	graves	de	la	psicosis	en	personas	que,	además
de	alucinaciones	o	delirios,	experimentan	en	algún	momento	una	pérdida	del
sentido	del	self.	Las	referencias	a	la	«psicosis	grave»	y	a	las	«formas	más	graves
de	psicosis»	corresponden	a	este	subgrupo	de	personas,	que	incluye	a	muchas	de
las	diagnosticadas	de	esquizofrenia	y	también	a	otras	mal	diagnosticadas	o	sin
diagnóstico.
Características	de	las	psicosis	graves
EL	PROBLEMA	A	LA	HORA	DE	DEFINIR	LAS	CARACTERÍSTICAS	DE
LAS	PSICOSIS	GRAVES
A	pesar	de	la	gran	preocupación	y	las	discrepancias	actuales	en	torno	a	la
categoría	diagnóstica	de	esquizofrenia,	una	mayoría	comparte	la	idea	de	que
existe	un	subgrupo	de	personas	cuya	psicosis	es	mucho	más	dolorosa	e
incapacitante:	aquellos	que,	además	de	tener	alucinaciones	o	delirios,	presentan
problemas	considerables	en	el	pensamiento	y	en	el	funcionamiento.	Aún	más,	la
psicosis,	en	su	forma	más	grave,	retrocede	hasta	un	estado	aterrador	de
incertidumbre	existencial.	Algunos	clínicos	e	investigadores,	desde	tiempos
antiguos	hasta	hoy,	han	considerado	que	esta	es	la	característica	que	define	a	los
diagnosticados	de	esquizofrenia.	Personas	con	otras	formas	de	psicosis,	así	como
algunos	de	los	diagnosticados	de	esquizofrenia,	no	llegan	a	retroceder	hasta	el
extremo	de	poner	en	duda	su	propia	existencia.
Los	problemas	sobre	la	validez	del	constructo	de	«esquizofrenia»	complican	la
conceptualización	de	la	psicosis	grave,	y	son	un	factor	de	confusión	en	la
investigación	tanto	respecto	a	la	etiología	como	a	la	eficacia	del	tratamiento.
Desde	Bleuler	(1911-1950)	se	reconoce	que	la	«esquizofrenia»	puede	incluir,	en
realidad,	un	conjunto	de	trastornos.	El	número	de	trastornos	psiquiátricos	que
muestran	sintomatología	psicótica	indica	que	hay	muchas	variantes	de	psicosis,
con	diferentes	causas,	manifestaciones	y	consecuencias.	Actualmente,	la
esquizofrenia	se	define	por	la	experiencia	de	alucinaciones,	delirios,	lenguaje
incoherente,	comportamiento	sumamente	desorganizado	o	catatónico,	síntomas
negativos	como	aplanamiento	afectivo,	alogia	o	abulia,	trastornos	del
pensamiento	(por	ejemplo	difusión,	inserción	y	robo	del	pensamiento)	e	ideas
delirantes	de	control	(apa,	2000;	oms,	1994).	Es	inevitable	que	estos	criterios
para	la	esquizofrenia	–y	para	otras	categorías	diagnósticas	relacionadas–
cambien	a	medida	que	avance	nuestra	comprensión	de	la	psicosis	y	sus	diversas
presentaciones.	En	particular,	las	distintas	formas	y	grados	de	la	psicosis
requieren	una	perspectiva	dimensional	en	vez	de	categorías	diferenciadas	de
tipos	de	psicosis.	Entender	la	forma	más	grave	de	las	psicosis	como	la
caracterizada	por	la	pérdida	completa	de	la	conciencia	de	la	existencia	del	self,
en	su	fase	más	aguda	y	regresiva	(junto	con	alteraciones	graves	en	el
pensamiento,	en	el	comportamiento,	en	los	afectos	y	en	la	percepción),	coloca	a
estas	presentaciones	en	el	extremo	más	grave	de	una	escala	dimensional	de	la
experiencia	psicótica.	Desde	este	punto	de	vista,	la	«esquizofrenia»	se	distingue
por	su	gravedad,	incluida	la	perturbación	del	self,	de	otras	experiencias
psicóticas	menos	incapacitantes	y	de	otros	problemas	de	salud	mental.	La
perspectiva	dimensional	también	permite	alejarse	de	nociones	simplistas	como	la
de	estar	«enfermo»	o	«sano»,	y	«psicótico»	o	«no	psicótico».
OTRAS	CARACTERÍSTICAS	DE	LAS	PSICOSIS	GRAVES
Además	de	los	criterios	diagnósticos	contemporáneos,	las	fuentes	bibliográficas
clínicas	y	empíricas	han	destacado	como	distintivas	de	la	esquizofrenia	ciertas
características	que	presentaremos	a	continuación	para	caracterizar	el	subgrupo	de
las	formas	más	graves	de	psicosis.
Alteración	del	sentido	del	self
Las	fuentes	bibliográficas	clínicas	han	descrito	ampliamente	la	esquizofrenia
como	un	trastorno	fundamental	del	self.	Por	ejemplo,	en	1896,	Kraepelin	(citado
por	Sass	y	Parnas,	2003)	describió	la	«pérdida	de	la	unidad	interna	de	la
conciencia»	como	una	característica	nuclear	de	la	demencia	precoz	que	se
presenta	como	«una	orquesta	sin	director».	Los	síntomas	característicos	de	la
esquizofrenia	en	la	tercera	edición	revisada	del	Manual	diagnóstico	y	estadístico
(dsm-iii-r)	(apa,	1987)	incluyen	la	perturbación	del	sentido	del	self	puesta	de
manifiesto	por	la	«incertidumbre	extrema	acerca	de	la	propia	identidad»,	y	la
cie-10	(oms,	1994)	describe	una	«perturbación	de	las	funciones	esenciales	que
aseguran	a	una	persona	normal	la	sensación	de	individualidad	y	singularidad».
Karon	y	Vandenbos	(1981)	se	refieren	a	este	tema	central	como	«terror
existencial».	Recientemente,	Sass	y	Parnas	(2003)	han	descrito	la	esquizofrenia
como	una	«alteración	de	la	ipseidad»,	un	trastorno	fundamental	del	self	que	se
caracteriza	por	una	conciencia	disminuida	de	la	existencia	de	uno	mismo.
Lysaker	et	al.	(2008)	se	refieren	a	ello	como	«la	conciencia	disminuida	de	la
experiencia	del	self».
Es	frecuente	que	esta	incertidumbre	sobre	la	existencia	y	la	disminución	del	self
se	exprese	directamente.	Por	ejemplo,	un	hombre	diagnosticado	de	esquizofrenia
dijo:	«Creo	que	estoy	muerto,	pero	aún	no	lo	sé».	Una	mujer	afirmó:	«La
verdadera	Jeanne	S.	murió	hace	tres	años.	Esta	es	la	tercera	Jeanne	S.	y	es	solo
un	robot».	Cuando	a	otro	paciente	le	preguntaron	qué	aspecto	tenía,	se	puso	muy
ansioso	y	dijo:	«No	lo	sé.	No	tengo	una	foto	mía	de	cuando	era	niño».	Cuando	a
otra	mujer	le	preguntaron	qué	veía	cuando	se	miraba	en	el	espejo	respondió:
«Todo	lo	que	veo	son	mis	voces».
Todas	estas	personas,	en	un	estado	máximo	de	regresión,	temían	la	posibilidad
de	que	pudieran	no	existir.	Básicamente,	la	pregunta	fundamental	en	esta	fase
más	aguda	no	es	«¿Quién	soy	yo?»	sino	«¿Soy?».	Este	es	el	sello	distintivo	de
las	psicosis	más	graves	y	lo	que	las	diferencia	de	otros	trastornos	psicóticos:	en
su	«peor»	estado	la	persona	pierde	el	conocimiento	y	la	seguridad	de	existir,
generalmente	un	principio	implícito	y	básico	de	la	experiencia	humana.
Con	una	estructura	del	self	algo	más	desarrollada	(es	decir,	con	un	sentido	más
definido	del	self)	esta	amenaza	a	la	existencia	puede	manifestarse	como	un
temor	a	la	aniquilación,	que	refleja	la	conciencia	de	que	se	existe,	pero	que	la
existencia	es	precaria.	Es	decir,	la	persona	existe,	pero	está	aterrorizada	por	el
miedo	a	perder	la	vida,	como	aquellos	que	padecen	delirios	de	persecución,	que
reflejan	amenazas	a	su	existencia.	Por	ejemplo,	un	paciente	que	expresa	ideas
delirantes	de	que	lo	persigue	la	cia,	o	algún	otro	servicio	secreto	o	de	seguridad,
refleja,	en	parte,	el	temor	a	ser	asesinado	(junto	a	cierta	grandiosidad	de	ser	lo
suficientemente	importante	para	que	un	servicio	secreto	nacional	quiera
matarlo).
La	amenaza	a	la	existencia	también	se	puede	manifestar	mediante	el	temor	a
romperse,	desintegrarse,	o	ser	absorbido	(Laing,	1960),	o	mediante	delirios
somáticos.	El	sentido	del	self,	como	una	persona	individualizada	y	consistente,
se	desarrolla	a	medida	que	la	persona	con	psicosis	grave	se	reconstituye.	Suele
hacerse	patente	en	una	mayor	capacidad	para	expresar	opiniones	e	ideas	y	en	una
mayor	conciencia	de	los	otros	y	de	su	entorno.
Conciencia	limitada	de	los	otros
Es	bien	conocido	el	significativo	deterioro	social	de	las	personas	diagnosticadas
de	esquizofrenia.	En	la	fase	aguda	de	las	psicosis	más	graves	es	fácil	de	entender
debido	al	alto	grado	de	sufrimiento	y	a	la	amenaza	percibida,	a	la	profunda
desorganización	intrínseca	del	self	y	a	la	orientación	hacia	los	estímulos
internos.	En	concreto,	si	una	persona	está	aterrorizada	porque	no	existe	o	percibe
una	amenaza	extrema	a	su	existencia,	la	atención	se	vuelca	a	su	interior,	las
percepciones	se	distorsionan	y	hay	escasa	conciencia	de	lo	que	queda	fuera	del
self.	Cuando	la	persona	se	reconstituye	y	el	sentido	del	self	y	la	seguridad
aumentan,	hay	una	mayor	delimitación	entre	el	self	y	el	otro,	en	consecuencia,
aumenta	la	conciencia	acerca	de	los	demás.	Sin	embargo,	aun	cuando	la	persona
se	haya	estabilizado,	las	dificultades	en	las	relaciones	sociales	pueden	continuar,
como	habilidades	de	conversación	limitadas,	déficits	en	la	lecturacorrecta	de	las
señales	sociales	y	asertividad	reducida.
Sensación	constante	de	amenaza/activación	elevada
Durante	un	episodio	psicótico	agudo	se	percibe	el	mundo	como	un	lugar
amenazante	e	inseguro	y	se	está	predispuesto	a	malinterpretar	experiencias	como
si	fueran	peligrosas.	Con	frecuencia	se	acompañan	de	un	nivel	acrecentado	de
activación	fisiológica	y	emocional.	Por	ejemplo,	las	personas	con	psicosis	aguda
suelen	mostrarse	muy	agitadas	e	inquietas,	duermen	menos,	viven	distraídas	por
voces	o	creencias	angustiosas,	hablan	de	forma	apresurada,	están	paranoicas.	Es
evidente	que	en	esos	momentos	la	persona	está	muy	activada	desde	el	punto	de
vista	emocional	y	fisiológico,	debido	a	que	percibe	una	intensa	amenaza	a	su
seguridad	personal.	Sin	embargo,	una	activación	aún	más	radical	se	da	en
personas	que	se	encuentran	en	un	estado	de	severa	restricción	y	parálisis
emocional,	con	un	sentimiento	de	desapego	(disociación)	que	refleja	una
respuesta	a	un	grado	de	estrés	extremo	motivado	por	la	amenaza	percibida	sobre
la	propia	existencia;	esta	reacción	a	menudo	ha	sido	descrita	en	la	bibliografía
sobre	el	trauma	como	una	respuesta	de	«congelación» 	(Levine,	1997),	que	se
puede	asimilar	a	la	reacción	del	animal	que	como	último	mecanismo	para	evitar
que	lo	maten	simula	estar	muerto	(véase	Karon	y	Vandenbos,	1981,	y	su
descripción	de	la	catatonia	como	una	respuesta	de	supervivencia	ante	el	terror
existencial).	Tal	activación	acrecentada	es	el	objetivo	de	los	tranquilizantes
mayores	utilizados	para	tratar	la	psicosis	aguda	o	de	los	medicamentos
ansiolíticos	que	en	algunos	países	se	usan	como	intervención	farmacológica
inicial	en	primeros	episodios	psicóticos	(Spencer	et	al.,	2001).	Por	lo	tanto,	un
aspecto	esencial	para	estabilizar	a	la	persona	con	psicosis	es	reducir	la	amenaza
percibida	y	la	consecuente	activación	emocional	y	fisiológica.
Conciencia	limitada	de	los	pensamientos
Otra	característica	de	la	persona	con	psicosis	grave	es	una	conciencia	limitada	de
sus	pensamientos,	un	aspecto	fundamental	de	las	habilidades	metacognitivas.	Se
necesita	una	estructuración	básica	del	self	(esto	es,	la	conciencia	emergente	de
un	self	constituido	por	componentes	distintos	e	interrelacionados)	para	reconocer
los	pensamientos	y	sentimientos	como	estados	pasajeros	y	no	como	la
representación	global	e	inmediata	del	self.	Es	decir,	la	persona	debe	ser	capaz	de
discernir	entre	tener	pensamientos	y	sentimientos	y	ser	sus	propios	pensamientos
o	sentimientos.	Además	de	la	falta	de	conciencia	de	los	procesos	cognitivos,
entre	los	procesos	del	pensamiento	lógico	y	el	grado	de	psicosis	parece	darse	una
relación	inversa.	Cuanto	más	psicótica	se	encuentra	la	persona	menos	coherente
y	lógico	es	el	contenido	de	su	discurso.	Las	dificultades	crecientes	en	los
procesos	de	pensamiento	coherente	y	lógico	se	pueden	manifestar	en	la	fuga	de
ideas,	asociaciones	laxas	o	tangencialidad.	Las	investigaciones
neuropsicológicas	en	personas	diagnosticadas	de	esquizofrenia	muestran	un
deterioro	cognitivo	significativo,	incluyendo	la	memoria	de	trabajo,	la	velocidad
de	procesamiento,	el	aprendizaje	verbal,	la	atención	y	la	función	ejecutiva,
aunque	la	fase	aguda	de	la	psicosis	haya	remitido	(Hugdahl	y	Calhoun,	2010).
Los	déficits	cognitivos	pueden	ser	un	efecto	de	los	medicamentos	neurolépticos
y	anticolinérgicos,	aunque	también	pueden	ser	independientes	de	los	efectos	de
la	medicación.
Conciencia	limitada	de	las	emociones
Otra	habilidad	metacognitiva	básica	a	menudo	deficitaria	en	las	psicosis	agudas
y	graves	es	la	limitación	en	los	constructos	mentales	para	expresar	las	propias
emociones	(alexitimia).	Las	personas	con	psicosis	aguda	y	severa	tienden	a	no
ser	conscientes	de	su	experiencia	emocional.	Además,	a	menudo	las	emociones
parecen	estar	desreguladas	y	manifestarse	como	aplanamiento	o	disminución
afectiva,	afecto	incongruente,	o	bien	como	labilidad	emocional	fluctuante.	Del
mismo	modo	que	con	los	pensamientos,	las	emociones	experimentadas	durante
las	psicosis	agudas	más	regresivas	pueden	no	ser	reconocidas	como	estados
pasajeros;	es	decir,	pueden	percibirse	como	prueba	de	lo	que	la	persona	es	en
lugar	de	lo	que	está	sintiendo.	Por	ejemplo,	una	persona	con	psicosis	aguda
puede	experimentar	un	enfado	intenso	como	algo	que	la	define	en	ese	momento
y	perder	la	conciencia	del	resto	de	características,	sentimientos,	pensamientos	y
experiencias	que	contribuyen	a	la	definición	de	su	self.	En	la	medida	en	que	se
restablezca	la	conciencia	de	sí	misma	como	una	persona	compleja,	dotada	de
pensamientos	y	sentimientos,	se	encontrará	en	mejores	condiciones	de
experimentar	la	ira	como	un	aspecto	más,	como	algo	distinto,	transitorio	y
diferenciado,	aunque	relacionado	con	ella.
Déficit	en	el	comportamiento	dirigido	a	un	objetivo
Durante	un	episodio	psicótico	agudo	la	conducta	no	solo	puede	carecer	de	un
propósito	aparente,	sino	también	manifestarse	extremadamente	desorganizada.
Por	ejemplo,	la	persona	puede	llevar	siempre	la	misma	ropa,	ponerse	capas
sucesivas	de	ropa	o	de	maquillaje,	negarse	a	lavarse,	e	ir	mal	arreglada.	Con
menor	frecuencia,	puede	mostrarse	catatónica.	La	abulia,	un	síntoma	negativo	en
relación	con	dificultades	para	iniciar	y	persistir	en	actividades	dirigidas	a	un	fin,
puede	seguir	siendo	un	problema	tras	la	superación	del	episodio	agudo.	Después
de	la	fase	aguda,	factores	como	los	déficits	cognitivos	persistentes,	la	baja
motivación,	la	escasa	respuesta	a	las	señales	sociales,	la	anhedonia	y	la
depresión,	también	pueden	dificultar	la	mejoría	de	las	conductas	dirigidas	a	un
fin.
Bases	conceptuales	del	modelo	SEL
Las	muchas	y	diversas	consecuencias	de	las	formas	graves	de	psicosis	descritas
ponen	de	relieve	la	necesidad	de	servicios	multifacéticos	para	la	atención	de
personas	con	estos	problemas.	Afortunadamente,	a	medida	que	avanzamos	hacia
una	comprensión	biopsicosocial	de	la	psicosis,	que	tiene	en	cuenta	la	confluencia
de	factores	concomitantes	a	su	desarrollo,	asistimos	a	un	renovado	interés	sobre
el	papel	de	las	intervenciones	psicológicas	en	el	tratamiento.	Por	ejemplo,	la
terapia	cognitivo-conductual	(tcc)	en	las	psicosis	forma	parte	de	las
recomendaciones	de	tratamiento	en	las	guías	nacionales	de	algunos	países	(véase
National	Institute	of	Health	and	Clinical	Excellence,	nice,	2009).	Otras
intervenciones,	como	las	realizadas	partiendo	de	modelos	sistémicos	y
familiares,	y	la	rehabilitación	cognitiva,	han	demostrado	ser	muy	beneficiosas
(Ojeda	et	al.,	2012;	Pilling	et	al.,	2002;	Seikkula	et	al.,	2011).	Las	intervenciones
para	mejorar	el	sentido	del	self,	ampliando	la	visión	del	self	e	incrementando	la
capacidad	metacognitiva,	también	son	prometedoras	(Lysaker	et	al.,	2010).
Actualmente	es	necesario	perfeccionar	estas	intervenciones	para	aumentar	la
colaboración	y	la	retención	de	los	pacientes,	el	número	de	personas	que
responden	al	tratamiento	y	la	intensidad	de	su	respuesta.	Una	parte	importante	de
esta	puesta	a	punto	es	determinar	el	momento	adecuado	para	cada	una	de	estas
intervenciones.	Desde	luego,	la	adherencia	rígida	a	un	enfoque	de	tratamiento
único,	sin	tener	en	cuenta	la	situación	concreta	de	la	persona,	puede	llevarnos	a
un	empeoramiento	clínico.	Esto	es	particularmente	cierto	a	la	hora	de	determinar
cuándo	está	preparada	la	persona	para	abordar	directamente	temas
emocionalmente	difíciles	y	expresar	afectos	relacionados	(es	decir,	hacer	un
trabajo	de	«procesamiento»).
Los	clínicos	de	salud	mental	suelen	estar	formados	para	hacer	surgir	los	afectos
en	la	terapia	con	objeto	de	conectar	las	emociones	(con	frecuencia	derivadas	de
experiencias	dolorosas	que	están	siendo	evitadas	o	negadas)	con	el	sufrimiento	y
las	dificultades	actuales.	Esto	es	beneficioso	para	el	paciente	con	un	nivel	de
funcionamiento	mayor,	que	dispone	de	recursos	psicológicos	en	ese	momento
para	gestionar	los	afectos,	pero	potencialmente	abrumador	o	incluso	peligroso
para	aquellos	que	no	están	psicológicamente	capacitados.
A	modo	de	ejemplo,	un	hombre	con	psicosis	aguda	y	grave	que	en	la	terapia	era
animado	para	que	hablara	de	sumadre	maltratadora	y	de	sus	sentimientos	hacia
ella,	dijo	al	terapeuta:	«Espero	que	mis	voces	no	me	digan	que	lo	agarre	del
cuello	y	lo	estrangule».	La	programación	inoportuna	de	la	intervención	resultó
muy	amenazadora	para	esta	persona,	hasta	el	punto	de	que	empeoró	la	psicosis	y
los	impulsos	agresivos.	Tampoco	es	raro	que	una	intervención	prematura,	con
métodos	cognitivos	centrados	en	los	pensamientos	de	la	persona,	antes	de	que
esta	tenga	la	suficiente	conciencia	de	existir,	y	mucho	menos	aún	la	de	sus
pensamientos,	produzca	el	aumento	del	sufrimiento	y	la	exacerbación	de	la
psicosis.
En	muchas	de	las	intervenciones	terapéuticas	habituales	las	personas	obtendrán
mayor	beneficio	cuando	se	hayan	implicado	más	a	fondo	en	la	terapia	y	hayan
avanzado	hasta	cierto	nivel	en	el	que	la	activación	disminuya	lo	suficiente,	el
sentido	del	self	se	encuentre	más	definido	y	tengan	la	capacidad	de	analizar	sus
pensamientos.	Por	ejemplo,	la	investigación	ha	demostrado	que	muchas	de	las
intervenciones	de	rehabilitación	cognitiva	no	solo	pueden	resultar	ineficaces,	si
el	paciente	está	extremadamente	inatento	(por	ejemplo,	cuando	su	angustia	es
intensa),	sino	que	pueden	producir	un	deterioro	clínico	(Silverstein	et	al.,	2001).
Se	subraya	la	importancia	de	dosificar	cuidadosamente	la	intensidad	y	la
naturaleza	de	este	tipo	de	intervenciones,	teniendo	en	cuenta	el	estado	cognitivo
del	individuo.	Por	otra	parte,	es	probable	que	las	personas	respondan	mejor	al
entrenamiento	en	habilidades	sociales	una	vez	que	haya	disminuido	su	angustia,
se	centren	menos	en	su	propio	self	y	estén,	por	lo	tanto,	mejor	preparadas	para
observar	a	los	demás	y	responderles.	De	hecho,	hay	pruebas	sólidas	de	que	las
personas	diagnosticadas	de	esquizofrenia	necesitan	disponer	de	habilidades
básicas	de	procesamiento	cognitivo	para	aprender	y	responder	a	las
intervenciones	psicosociales,	mejorando	así	el	funcionamiento	social	y
ocupacional	(Brekke	et	al.,	2005).	Además,	el	comportamiento	de	las	personas
con	psicosis	severa	es	muy	fluctuante,	incluso	en	una	misma	sesión,	tanto	en	lo
que	se	refiere	a	la	percepción	de	la	realidad	como	al	nivel	del	self	y	la	conciencia
interpersonal,	la	capacidad	cognitiva,	la	conciencia	emocional	y	el	nivel	de
activación.	Estos	cambios	pueden	afectar	la	respuesta	a	diversas	intervenciones
psicosociales,	lo	que	pone	de	relieve	la	necesidad	de	que	el	tratamiento	sea
flexible	y	esté	más	determinado	por	el	estado	del	paciente	que	por	el	método
mismo	del	tratamiento	a	aplicar.	Como	dijo	Fenton	(2000):	«La	pregunta	crucial
es:	¿Qué	intervenciones	pueden	ser	de	utilidad	en	una	persona	concreta	y	en	una
fase	específica	de	la	enfermedad?».
Para	abordar	estas	cuestiones,	y	con	el	fin	de	elegir	las	intervenciones	adaptadas
al	estado	del	paciente,	se	ha	desarrollado	el	modelo	sel	en	tres	fases,	un	marco
conceptual	que	incorpora	las	características	de	la	psicosis	grave	a	un	modelo
dimensional	orientado	a	la	recuperación	(Fuller,	2009).	El	sel	es	un	modelo
práctico,	configurado	inicialmente	a	partir	del	conjunto	de	fuentes	bibliográficas
clínicas	y	empíricas	acerca	de	las	intervenciones	psicológicas	en	la	psicosis,	y
perfeccionado	con	el	tiempo	basándose	en	la	experiencia	de	profesionales	de
ámbitos	hospitalarios	y	ambulatorios.	Al	principio	se	implementó	en	un
programa	de	rehabilitación	psicosocial	para	pacientes	ambulatorios	de	un
hospital	psiquiátrico	público	en	los	Estados	Unidos.	Contó	con	la	participación	y
la	retroalimentación	de	diversas	disciplinas	profesionales,	entre	ellas	psicología,
enfermería,	psiquiatría,	trabajo	social,	terapia	ocupacional	y	terapia	de	ocio	y
tiempo	libre.	Más	tarde	se	amplió	y	se	utilizó	para	determinar	la	asignación	a
grupos	y	los	tipos	de	intervención	grupales	en	personas	hospitalizadas	y
ambulatorias	tratadas	en	un	centro	de	día	en	ese	mismo	marco.
El	modelo	describe	tres	fases	de	la	psicosis:	sobrevivir,	existir	y	vivir.	Las	fases
se	diferencian	según	la	posición	que	ocupa	la	persona	dentro	de	un	continuum
determinado	por	ocho	factores	diferentes:	la	definición	del	self	(es	decir,	la
conciencia	de	sí	mismo	como	un	ser	individualizado	y	definido),	la	conciencia
interpersonal,	la	amenaza	percibida,	el	alcance	de	las	alucinaciones	y	de	los
delirios,	la	conciencia	de	los	pensamientos,	el	razonamiento	y	discurso	lógico,	la
conciencia	de	las	emociones,	y	la	conducta	dirigida	al	objetivo.	La	posición	de	la
persona	dentro	de	una	fase	refleja	su	estado	psicológico	en	ese	momento
específico,	reconociendo	que	las	personas	pueden	desplazarse	poco	a	poco	o
rápidamente	a	lo	largo	del	continuum,	bien	sea	retrocediendo	o	avanzando.	Esta
evaluación	dimensional,	de	múltiples	factores	críticos	a	lo	largo	de	un
continuum,	aumenta	la	precisión	a	la	hora	de	determinar	el	estado	del	paciente	y
hace	posible	afinar	la	selección	de	las	intervenciones	más	apropiadas.	El	modelo
sel	se	desarrolló	específicamente	para	las	formas	más	graves	de	psicosis,
incluida	la	esquizofrenia.	Por	ello,	las	fases	y	sus	características	intrínsecas	serán
más	fáciles	de	reconocer	en	algunas	personas	con	psicosis	que	en	otras,	y	no
todas	experimentarán	necesariamente	las	tres	fases.	No	obstante,	muchas	de	las
características	descritas,	las	intervenciones	terapéuticas	y	su	programación
también	son	aplicables	al	tratamiento	de	otras	formas	de	psicosis.	En	resumen,	el
modelo	facilita	un	enfoque	estratégico	para	abordar	temas	relacionados	con	una
gran	variedad	de	ámbitos	y	de	síntomas,	permitiendo	una	gran	flexibilidad	según
las	fluctuaciones	del	estado	del	paciente.	Se	trata	de	que	las	intervenciones
terapéuticas	encajen	mejor	con	el	estado	y	la	disposición	del	paciente,	a	fin	de
aumentar	su	colaboración,	la	retención	y	la	eficacia	del	tratamiento.
DESCRIPCIÓN	DEL	MODELO	SEL:	SOBREVIVIR,	EXISTIR,	VIVIR
Las	características	de	las	psicosis	graves	descritas	se	presentan	como	categorías
en	el	modelo	de	tres	fases	(véase	tabla	1.1).	Estos	factores	se	escogieron	con
arreglo	a	las	áreas	problemáticas	descritas	con	mayor	frecuencia	en	la
bibliografía	clínica,	y	se	evalúan	de	modo	dimensional	y	no	categórico.	Cada
fase	de	la	psicosis	–sobrevivir,	existir,	vivir–	está	determinada	por	la	posición	del
paciente	en	un	continuum	que	está	determinado	por	diversas	características:	el
nivel	de	definición	del	self,	de	la	amenaza	percibida,	lo	interpersonal,	la
conciencia	emocional,	la	conciencia	de	los	pensamientos,	el	discurso	organizado
y	lógico,	y	la	intensidad	e	interferencia	de	las	respuestas	psicóticas	(como	las
alucinaciones	o	los	delirios).
Hay	que	señalar	que	muchos	de	los	componentes	del	modelo	sel	coinciden
conceptualmente	con	lo	que	se	conoce	como	capacidades	metacognitivas,	es
decir,	la	habilidad,	de	complejidad	creciente,	de	pensar	acerca	del	pensamiento.
En	general,	tal	como	lo	describen	Koriat	y	Goldsmith	(1996),	se	da	una
progresión	que	va	desde	la	comprensión	de	las	habilidades	cognitivas	de	uno
mismo	(«monitorizar»)	hasta	la	utilización	de	este	conocimiento	para	dirigir	las
acciones	propias	(«control»).	Lysaker	y	sus	colegas	(por	ejemplo,	Lysaker	et	al.,
2011)	han	explorado	y	desarrollado	la	aplicación	de	las	capacidades
metacognitivas	en	personas	con	diagnóstico	de	esquizofrenia,	incluyendo	la
relación	entre	las	habilidades	metacognitivas	y	la	calidad	de	la	experiencia	del
self.	Son	cuatro	niveles,	que	empiezan	con	la	comprensión	del	estado	mental	de
uno	mismo	(sobre	todo	la	conciencia	de	los	pensamientos	y	los	sentimientos
personales	como	una	parte	reflexiva	del	self),	siguen	con	la	conciencia	del
estado	mental	de	los	demás	(como	en	los	conceptos	de	la	teoría	de	la	mente)	y
continúan	con	el	posicionamiento	del	self	en	relación	con	los	demás
(«descentración»)	hasta	alcanzar	la	capacidad	de	aplicar	el	conocimiento	de	los
fenómenos	mentales	de	uno	mismo	para	dirigir	las	acciones	propias
(«dominio»).	Aunque	la	conciencia	creciente	del	self,	del	otro,	de	los	propios
pensamientos	y	de	las	emociones,	se	puedan	incluir	en	un	conjunto	más	amplio
de	conceptos	actuales	sobre	las	capacidades	metacognitivas,	el	modelo	sel	los
distinguecomo	elementos	separados,	aunque	relacionados	entre	sí,	con	objeto	de
resaltar	la	importancia	particular	de	cada	uno	de	ellos	como	objetivo	de
evaluación	e	intervención.	En	el	estado	más	regresivo,	la	persona	psicótica
pierde	la	conciencia	de	todos	esos	aspectos	de	la	experiencia,	y	a	medida	que	se
produce	la	mejoría,	recupera	gradualmente	cada	uno	de	ellos.
Tabla	1.1.	Características	de	las	tres	fases	de	la	psicosis
Ya	se	han	descrito	modelos	de	diferentes	fases	en	la	psicosis,	en	particular	para
la	esquizofrenia.	Agius	et	al.	(2010),	por	ejemplo,	han	propuesto	un	modelo	que
consta	de	tres	etapas	a	tener	en	cuenta	a	la	hora	de	decidir	el	tratamiento	para	la
esquizofrenia:	los	pródromos,	el	primer	episodio	y	la	fase	crónica.	Aunque	el
modelo	sel	comparte	con	otros	modelos	por	etapas	el	objetivo	de	adecuar	el
tratamiento	a	cada	fase	de	la	psicosis,	se	centra	en	las	características	clínicas
concretas	a	lo	largo	de	un	continuum	de	quienes	padecen	una	psicosis
manifiesta.	Aunque	por	el	momento	el	modelo	sel	no	incluye	a	quienes	están	en
una	fase	prodrómica,	el	tratamiento	previo	a	la	psicosis	ya	manifiesta	es
fundamental,	y	cada	vez	se	presta	más	atención	a	esta	parte	esencial	de	la
asistencia	para	reducir	la	gravedad	y	mejorar	los	resultados	a	largo	plazo.
El	continuum	de	cada	característica	en	el	modelo	sel	refleja	el	hecho	de	que	las
personas	con	psicosis,	sobre	todo	en	las	formas	más	graves,	suelen	fluctuar	en
diversos	aspectos,	como	la	intensidad	de	las	alucinaciones	o	delirios,	el	grado	de
conciencia	del	self,	y	la	conciencia	emocional,	cognitiva	e	interpersonal.	Las
clasificaciones	diagnósticas	de	la	esquizofrenia	tienden	a	ser	categóricas	y	no
han	conseguido	dar	cuenta	por	completo	de	las	distintas	formas	de	experimentar
la	psicosis.	Las	personas	no	encajan	fácilmente	en	categorías	separadas	tipo
«psicótico»,	«no	psicótico»,	«enfermo»	o	«sano».	En	realidad,	la	distorsión	de	la
experiencia	puede	darse	en	diferentes	grados	de	intensidad.	Por	ejemplo,	el
carácter	intrusivo	de	las	alucinaciones	auditivas	y	la	angustia	que	generan	varía
mucho	por	momentos,	lo	mismo	que	el	grado	de	desarrollo	de	la	estructura	del
self.	La	existencia	de	un	continuum	explica	estas	variaciones	con	mucho	mayor
realismo	que	las	descripciones	categóricas.	La	perspectiva	dimensional	refleja
también	el	creciente	reconocimiento	de	que	la	experiencia	de	la	psicosis	puede
variar	desde	formas	más	graves,	caracterizadas	por	una	perturbación
significativa	del	self	y	una	adaptación	funcional	muy	limitada,	hasta	las	personas
que	oyen	voces,	pero	tienen	un	self	más	definido	y	un	buen	funcionamiento.
Las	tres	fases	del	modelo	sel	representan	diferentes	niveles	de	avance	o	retroceso
en	diversas	áreas.	En	pocas	palabras,	la	fase	sobrevivir	es	la	fase	aguda,	la	más
regresiva.	En	esta	fase	la	persona	se	cuestiona	su	propia	existencia	o	se	percibe	a
sí	misma	en	una	constante	amenaza	de	daño,	pudiendo	malinterpretar	con
facilidad	experiencias	inofensivas	como	amenazantes.	En	consecuencia,	vive
bajo	un	persistente	e	implacable	terror	de	no	existir	o	de	estar	a	punto	de	perecer.
Una	vez	restablecidas	la	existencia	personal	y	una	cierta	seguridad,	la	persona
pasa	a	la	fase	existir	en	la	que,	con	mucha	cautela,	empieza	a	exponerse
psicológica,	interpersonal	y	físicamente.	A	medida	que	se	restablecen	mejor	los
límites	del	self,	y	entre	el	self	y	el	otro,	también	aumenta	la	conciencia	de	los
demás	y	la	interacción	con	ellos.	Ya	es	posible	afrontar,	inicialmente	de	forma
muy	prudente	y	limitada,	las	experiencias	emocionales,	interpersonales	e
intrapersonales,	lo	que	da	como	resultado	una	existencia	restringida	a	estrechos
márgenes.	El	objetivo	del	tratamiento	es	ayudar	a	la	persona	en	su	progresión
hacia	la	fase	vivir,	en	la	que	se	sentirá	lo	suficientemente	segura	para	implicarse
con	más	plenitud	en	el	mundo,	experimentar	una	gama	de	emociones	más
amplia,	probar	nuevas	actividades,	practicar	la	introspección	de	forma	más
profunda,	y	participar	en	relaciones	más	íntimas	y	significativas.	Las	fases
sobrevivir,	existir	y	vivir	clasifican	la	variedad	de	las	experiencias	psicóticas	en
tres	estadios	psicológicos	generales;	sin	embargo,	las	diferenciaciones	entre	las
fases	son	más	laxas	y	flexibles	que	las	sugeridas	mediante	categorías	separadas	y
rígidamente	delimitadas.	En	un	momento	dado,	las	personas	con	psicosis	pueden
encajar	en	determinada	fase,	mostrando,	no	obstante,	características	que
corresponden	a	su	evolución	hacia	el	progreso	o	la	recaída	en	otra	de	las	fases.
PRESENTACIÓN	GENERAL	DE	LAS	INTERVENCIONES
El	modelo	sel	facilita	un	esquema	para	establecer	en	qué	fase	se	encuentra	la
persona	con	psicosis.	Determinar	la	fase	es	útil	para	entender	los	problemas	y	las
capacidades	concretas	que	corresponden	a	ese	momento	específico,	y	sirve	de
guía	para	seleccionar	el	tipo	de	intervenciones	y	el	momento	de	aplicarlas	a	fin
de	que	la	respuesta	del	paciente	sea	lo	más	óptima	posible.	La	tabla	1.2	presenta
ejemplos	de	objetivos	y	tipos	de	intervención	para	cada	fase.
En	la	fase	sobrevivir,	uno	de	los	objetivos	de	cualquier	intervención	es
«fortalecer»	a	la	persona,	tanto	en	lo	que	se	refiere	a	su	experiencia	del	self
como	en	sus	recursos	psicológicos	para	un	estilo	de	afrontamiento	más
adaptativo,	directo	y	realista.	Por	este	motivo,	se	evitan	las	intervenciones	que
puedan	aumentar	el	sufrimiento	psicológico,	como	procesar	temas	que
desencadenen	emociones.	Las	intervenciones	también	se	plantean	como	meta
incrementar	tanto	el	sentido	del	self	(su	diferenciación)	como	la	seguridad	en	la
existencia.	Además,	en	la	fase	sobrevivir	se	hace	hincapié	en	el	presente,	más
que	en	el	pasado	o	en	el	futuro,	como	parte	de	los	esfuerzos	para	orientarse	hacia
la	realidad,	algo	crucial	en	el	extremo	más	regresivo	del	espectro	psicótico.	En
esta	fase	las	terapias	de	grupo	no	se	centran	tanto	en	objetivos	de	tipo
psicoeducativo	u	orientados	a	procesos	como	en	la	actividad.	La	normalización
de	la	experiencia	suele	ser	mejor	aceptada	que	la	enseñanza,	que	se	toma
fácilmente	como	un	intento	de	dominar	o	controlar	a	la	persona.	Lo	principal	a	la
hora	de	identificar	las	emociones	y	aumentar	la	conciencia	de	los	pensamientos
es	que	se	sienten	las	bases	para	las	intervenciones	futuras	en	las	fases	existir	y
vivir.
Tabla	1.2.	Intervenciones	específicas	para	cada	fase
En	la	fase	sobrevivir	los	servicios	de	salud	mental	se	diseñan	para	conseguir
estos	objetivos,	enfatizando	la	definición	del	self	y	la	seguridad,	incluso	en	el
contexto	de	la	relación	terapéutica.	La	psicoeducación	de	la	familia	es	parte
importante	del	desarrollo	de	una	red	de	apoyo	para	la	persona	con	psicosis,	así
como	para	preparar	una	posible	terapia	familiar.	En	esta	fase	también	se	trabaja
en	mejorar	el	autocuidado	(es	decir,	las	actividades	de	la	vida	diaria)	y	aumentar
las	conductas	intencionales,	dirigidas	hacia	un	objetivo.
A	medida	que	la	persona	progresa	hacia	la	fase	existir,	emergen	progresivamente
el	sentido	del	self	y	un	creciente	darse	cuenta	de	las	emociones,	de	los
pensamientos	y	del	otro.	Las	intervenciones	apuntan	a	seguir	fortaleciendo	la
estructura	del	self,	aumentar	la	conciencia	de	la	experiencia	emocional	y	mejorar
el	afrontamiento	de	los	agentes	estresantes.
En	esta	fase	es	posible	obtener	más	información	acerca	de	las	fortalezas	y
aspiraciones	de	la	persona,	con	objeto	de	ir	estableciendo	las	metas	personales
de	la	recuperación.	También	es	posible	explorar	las	posibilidades	de	tipo	laboral.
Los	orientadores	profesionales	pueden	apoyar	al	paciente	en	la	búsqueda	de
puestos	de	trabajo	adecuados,	ayudarle	en	la	solicitud	y	la	preparación	de	la
entrevista,	y	prestarle	apoyo	y	supervisión	en	el	trabajo.	Se	puede	iniciar	alguna
exploración	limitada	(«descubrimiento»)	de	asuntos	cargados	de	emociones,
extremando	la	monitorización	de	las	respuestas	de	la	persona	y	de	su	capacidad
de	manejar	adaptativamente	el	tema.	Se	explora	tanto	el	presente	como	el	futuro,
con	referencias	al	pasado	en	la	medida	en	que	resulte	tolerable.
En	la	fase	existir	la	psicoeducación,	sobretodo	la	relacionada	con	la	psicosis,	el
estrés	y	el	desarrollo	de	habilidades,	es	un	aspecto	importante	del	tratamiento.
Además,	las	personas	pueden	responder	mejor	a	intervenciones	cognitivo-
conductuales	en	la	psicosis,	más	eficaces	en	aquellos	que	tienen	cierta
conciencia	de	sus	dificultades	(Silverstein	et	al.,	2006).	El	paciente	puede	estar
en	mejores	condiciones	para	participar	en	la	terapia	familiar,	sobre	todo	en
sesiones	centradas	en	el	intercambio	de	información,	apoyo,	habilidades	de
afrontamiento	y	mejora	de	la	comunicación,	en	las	que	se	restrinja	la	expresión
emocional	o	la	exploración	de	temas	con	gran	carga	emocional.
En	esta	fase	la	terapia	psicodinámica	facilita	la	comprensión	del	estado	y	la
experiencia	de	la	persona,	interviene	en	promover	la	diferenciación	y	el
fortalecimiento	de	la	estructura	del	self,	aumenta	la	conciencia	y	la	expresión
adaptativa	de	las	experiencias	emocionales	y	utiliza	la	relación	terapéutica	para
generar	el	cambio.	Tanto	las	terapias	psicodinámicas	como	las	cognitivas	ayudan
al	paciente	a	dar	sentido	a	sus	alucinaciones	y	delirios,	así	como	a	reducir	la
angustia	asociada.
Las	intervenciones	en	la	fase	vivir	se	parecen	más	a	las	realizadas	con	personas
de	«mayor	nivel	de	funcionamiento»,	pues	hay	más	conciencia	del	self	y	del
otro,	además	de	una	capacidad	psicológica	y	cognitiva	mayor	para	explorar
temas	emocionalmente	activadores.	Por	ejemplo,	el	concepto	clínico	de
«descubrimiento»	alude	a	intervenciones	que	se	dirigen	de	la	superficie	a	la
profundidad,	desde	lo	consciente	hacia	los	problemas	más	profundos	del
inconsciente,	y	que	fomentan	la	expresión	de	los	afectos.	Se	trata	del	extremo
final	del	continuum	de	la	fase	vivir,	cuando	la	persona	dispone	de	los	recursos
psicológicos	necesarios	para	gestionar	y	responder	a	este	tipo	de	intervenciones.
Tales	intervenciones	se	suelen	llevar	a	cabo	con	prudencia	en	personas	con
formas	graves	de	psicosis,	ajustándose	a	la	capacidad	del	paciente	para	tolerar	el
estrés	procedente	de	los	estímulos	externos	e	internos.	Es	decir,	las
intervenciones	deben	mantener	un	equilibro	entre	fortalecer	y	descubrir,	según	el
estado	de	la	persona	en	ese	momento	de	la	fase	vivir.	En	el	mismo	sentido,	se
trabaja	para	reducir	gradualmente	el	uso	de	la	evitación	y	la	negación,	recursos
frecuentes	en	personas	con	psicosis,	y	en	la	promoción	de	medios	más	directos	y
adaptativos	de	afrontamiento	(esto	es,	reduciendo	las	estrategias	de
afrontamiento	de	«superación»⁷	y	aumentando	las	estrategias	de	«integración»,
Mc-Glashan	et	al.,	1977).	En	esta	fase	es	posible	transitar	por	el	pasado,	el
presente	y	el	futuro	con	mayor	tolerancia;	además,	la	persona	tiene	una
capacidad	mayor	para	explorar	el	pasado	como	una	contribución	al	presente.
Por	otra	parte,	tanto	en	las	terapias	cognitivo-conductuales	como	en	las
psicodinámicas	aplicadas	en	esta	fase,	se	trabaja	en	el	incremento	de	la
conciencia	sobre	la	relación	existente	entre	los	factores	de	estrés,	pasados	y
presentes,	y	los	síntomas	psicóticos.	Por	lo	tanto,	son	objetivos	importantes
perfeccionar	las	habilidades	de	afrontamiento,	mejorar	la	autogestión	de	los
problemas	de	salud	mental,	y	un	desarrollo	equilibrado	y	satisfactorio	de	la
identidad	del	self	y	de	las	relaciones	significativas.	También	es	posible	abordar
de	forma	más	detallada	las	experiencias	traumáticas	previas	a	las	experiencias
psicóticas	o	las	que	son	posteriores.
Las	terapias	de	grupo	orientadas	al	procesamiento	pueden	resultar	beneficiosas,
aunque	los	grupos	para	desarrollar	habilidades	siguen	siendo	la	base	de	las
intervenciones	grupales	en	las	formas	graves	de	psicosis,	también	en	las	fases
existir	y	vivir.	Son	muchos	los	déficits	en	habilidades	y	las	dificultades
interpersonales	que	persisten.	En	la	fase	vivir	las	personas	psicóticas	pueden
trabajar	en	la	comunidad,	pero	continuarán	beneficiándose	de	técnicas	de
resolución	de	problemas	y	desarrollo	de	habilidades	asociadas	a	aspectos
vocacionales.	Ya	se	pueden	abordar	en	terapia	familiar	cuestiones	más	difíciles,
aunque	desencadenen	emociones,	porque	el	individuo	y	la	familia	disponen	de
recursos	suficientes	para	tolerar	estos	retos.
En	todas	las	fases	es	fundamental	la	colaboración	entre	los	profesionales	que
prescriben	y	los	terapeutas.	Se	trata	de	armonizar	la	medicación	necesaria	con
las	intervenciones	psicosociales	que	se	estén	aplicando,	teniendo	en	cuenta	las
fluctuaciones	constantes	de	la	persona,	a	veces	avanzando,	otras	retrocediendo,
en	el	continuum	de	las	fases.	El	objetivo	de	esta	colaboración	es	maximizar	la
capacidad	de	respuesta	del	paciente	a	las	intervenciones	psicosociales	y	a	la
psicoterapia.
Conviene	señalar	algo	importante	en	relación	con	la	intervención	sobre
alucinaciones	y	delirios.	Los	profesionales	suelen	creer	que	reducir	las
alucinaciones	y	los	delirios	es	un	objetivo	de	intervención	compartido	por	el
paciente.	Sin	embargo,	no	hay	que	dar	por	hecho	que	la	persona	psicótica	quiera
eliminar	las	voces	o	cambiar	una	creencia	delirante.	Mientras	comentaba	el
modelo	sel,	un	experto	hizo	hincapié	en	que	el	objetivo	de	eliminar	las	voces
puede	que	no	sea	realizable	y	tampoco	deseable.	Algunas	de	las	ideas	delirantes
y	las	alucinaciones	se	valoran	de	forma	muy	positiva	cuando,	por	ejemplo,
facilitan	explicaciones	religiosas	de	lo	que	se	está	viviendo	o	cuando	las	voces
proporcionan	compañía,	apoyo	o	consejos	útiles.
Es	evidente	que	las	personas	con	psicosis	desarrollan	una	relación	con	sus	voces
a	lo	largo	del	tiempo	(Benjamin,	1989),	y	las	pueden	valorar	como	positivas,
negativas	o	neutras.	Por	lo	tanto,	en	la	evaluación	y	planificación	inicial	del
tratamiento	es	necesario	indagar	acerca	del	grado	de	sufrimiento	asociado	a	las
voces	o	creencias	y	el	nivel	de	deterioro	relacionado	con	estas	experiencias.
También	es	esencial	conocer	la	perspectiva	del	paciente	acerca	de	lo	que
significaría	para	él	vivir	sin	alucinaciones	o	si	determinada	creencia	sin
confirmar	se	modificara.	Esta	exploración	es	imprescindible	y	aportará
información	crucial	relacionada	con	el	punto	de	vista	del	paciente	y	su	nivel	de
insight,	su	motivación	para	el	cambio,	y	también	sobre	lo	que	estas	experiencias
le	aportan.
En	última	instancia,	en	muchos	de	los	modelos	actuales	de	recuperación	los
objetivos	apuntan	a	reducir	el	sufrimiento	y	la	repercusión	sobre	la	funcionalidad
causada	por	las	alucinaciones	y	los	delirios,	y	no	a	eliminarlos.	La	persona	puede
desear	seguir	oyendo	voces	positivas	o	conservar	algunas	de	sus	creencias;	en
ese	caso,	en	particular	si	no	se	plantean	problemas	de	seguridad,	es	el
profesional	de	salud	mental	quien	debe	cambiar	sus	propias	expectativas	y
creencias.	Esto	pone	de	relieve	una	cuestión	más	profunda,	y	es	que,	en	última
instancia,	son	los	objetivos	de	la	persona	los	que	deben	guiar	a	los	servicios	de
salud	y	el	profesional	debe	trabajar	en	colaboración	con	el	paciente	con	objeto
de	que	este	incremente	el	sentimiento	de	control	sobre	su	propia	vida	(ser	un
agente	activo).⁸	Tener	la	certeza	de	poder	influir	en	las	decisiones	de	tratamiento
sienta	las	bases	para	construir	un	sentimiento	de	gestión	en	otras	áreas	de	la	vida
de	la	persona	con	psicosis.
El	listado	de	los	objetivos	e	intervenciones	más	importantes	en	el	tratamiento	de
la	psicosis	a	lo	largo	de	las	tres	fases	del	modelo	sel	mostrados	en	la	tabla	1.2	no
es	exhaustivo.	Profesionales	de	diversas	disciplinas,	como	enfermería,	trabajo
social,	terapia	ocupacional,	de	ocio	y	tiempo	libre,	que	participan	en	el
tratamiento	de	la	psicosis	también	utilizan	el	modelo	sel	para	orientar	sus
intervenciones,	según	la	fase	de	funcionamiento	en	la	que	se	encuentre	su
paciente.	Aunque	algunos	de	los	objetivos	que	figuran	en	la	tabla	1.2	abarcan
muchas	de	estas	disciplinas,	también	hay	otros	específicos	para	cada	servicio	que
forman	parte	importante	de	la	recuperación.	La	tabla	vale	pues	como	modelo,	a
la	que	cada	servicio	terapéutico	podrá	añadir	objetivos	e	intervenciones
correspondientes	a	su	disciplina.
Para	implementar	este	modelo	en	una	agencia	o	institución	asistencial,	es
necesariodisponer	en	plantilla	de	personal	formado	en	diversas	disciplinas,
expertos	en	una	amplia	gama	de	servicios,	capaces	de	facilitar	lo	que	el	paciente
necesita	y	desea,	según	la	fase	de	la	psicosis.	El	hecho	de	que	la	misma	agencia
se	encargue	de	la	asistencia,	siempre	que	sea	posible,	a	lo	largo	del	continuum
minimiza	los	cambios	negativos	para	el	paciente.	Aun	cuando	el	servicio	esté
especializado	en	personas	en	una	fase	concreta	de	la	psicosis	(por	ejemplo,	en
fases	graves	agudas),	ser	capaz	de	identificar	e	intervenir	rápidamente	cuando	la
persona	muestra	signos	de	retroceso	o	avance	puede	minimizar	los	cambios
negativos,	fomentar	el	progreso	y	mantener	la	continuidad	de	los	cuidados.
Como	ejemplo	de	la	implementación	del	modelo	sel	en	una	institución	en
concreto,	en	el	capítulo	6	se	describe	su	aplicación	en	pacientes	de	un	hospital
psiquiátrico,	tanto	ambulatorios	como	hospitalizados.
Entre	avances	y	retrocesos,	puede	suceder	que	el	paciente	se	encuentre	entre	dos
fases,	lo	que	plantea	un	reto	para	establecer	la	fase	y	las	intervenciones	óptimas
a	utilizar.	En	estas	situaciones,	la	mejor	decisión	es	intentar	ampliar	las
habilidades	de	la	persona	sin	desbordar	su	capacidad	presente.	Además,	aunque
pueda	situarse	en	una	fase	determinada,	el	terapeuta	perspicaz	ajustará
rápidamente	sus	intervenciones	al	nivel	de	funcionamiento	del	paciente	en	ese
momento.	Es	decir,	tras	una	designación	inicial	de	la	fase	en	la	que	se	encuentra
el	paciente,	es	necesario	una	evaluación	continua	durante	las	intervenciones	para
determinar	dónde	se	sitúa	en	el	continuum	correspondiente	a	cada	factor.	Esto	es
especialmente	importante	por	las	rápidas	fluctuaciones	que	pueden	tener	lugar	en
períodos	de	tiempo	breves.	Es	decir,	incluso	dentro	de	la	misma	sesión	de	terapia
una	persona	puede	exhibir	alguno	de	sus	funcionamientos	más	regresivos	y
mostrar	al	mismo	tiempo	su	potencial	para	un	alto	nivel	de	funcionamiento.	Por
ejemplo,	un	paciente	puede	estar	describiéndose	a	sí	mismo	de	forma	realista	y
repentinamente	volver	al	material	delirante	en	el	que	sus	ideas	parecen	difusas,
confusas	y	distorsionadas.	Este	giro	refleja	cambios	en	su	pensamiento	y	en	su
percepción	del	self	y	del	otro,	y	significa	un	retroceso	de	la	fase	existir	a	la	fase
sobrevivir.	El	terapeuta	deberá	volver	a	técnicas	de	apoyo	y	fortalecimiento	para
reforzar	y	restablecer	el	sentido	de	una	existencia	individual,	diferenciada	y
segura,	antes	de	retomar	un	trabajo	más	exploratorio.	De	esta	manera,	el	modelo
sel	ofrece	un	marco	dimensional	para	obtener	información	más	específica	acerca
del	estado	del	paciente	y	poder	ajustar	las	intervenciones	en	consecuencia.
Las	modificaciones	en	la	naturaleza	de	la	relación	terapéutica	suelen	producirse
de	forma	paralela	a	los	cambios	en	la	presentación	de	la	persona,	en	particular	en
todo	lo	relacionado	con	la	confianza	y	la	intimidad.	En	realidad,	en	todas	las
fases	se	da	una	gradación	en	la	conexión	interpersonal.	En	la	fase	sobrevivir,
donde	se	produce	un	repliegue	hacia	dentro	con	escasa	conciencia	del	otro,	el
terapeuta	puede	llegar	a	sentir	que	tampoco	él	existe,	como	si	fuera	invisible
para	el	paciente.	En	ese	momento	es	necesario	hacer	hincapié	en	la
«diferenciación»,	en	resaltar	con	claridad	la	diferenciación	entre	el	self	y	el	otro.
A	medida	que	el	paciente	se	sienta	más	seguro	respecto	a	su	self,	más	a	salvo,	y
sea	capaz	de	pasar	más	tiempo	orientado	al	exterior,	podrá	comenzar	a	reconocer
al	otro.	En	la	fase	vivir	resulta	posible	desarrollar	un	sentimiento	de	alianza
terapéutica	entre	dos	personas	que	trabajan	juntas.	Sin	embargo,	dadas	las
fluctuaciones	en	el	estado	del	paciente,	el	nivel	de	confianza	y	de	conexión
también	es	cambiante,	lo	que	requiere	reajustes	en	el	abordaje	por	parte	del
terapeuta	con	objeto	de	mantener	una	actitud	adecuada	y	a	la	que	el	paciente
pueda	responder.	Los	ajustes	en	la	relación	terapéutica	con	arreglo	a	cada	fase	se
analizarán	en	los	capítulos	siguientes.
Cuanto	más	completa	sea	la	formulación	del	caso,	más	precisa	será	la
adecuación	de	las	intervenciones	terapéuticas	a	la	presentación	del	paciente.	Una
mayor	comprensión	del	paciente	también	mejora	la	relación	terapéutica	para
cualquier	profesional.	Los	ocho	factores	descritos	en	el	modelo	sel	pueden
utilizarse	para	obtener	una	visión	general.	Una	primera	formulación	se	verá
ampliada	posteriormente	mediante	las	primeras	informaciones	facilitadas	por	el
paciente,	por	quienes	lo	trataron	previamente,	por	los	familiares	y	por	otras
personas	de	apoyo,	a	través	del	historial	clínico	e	información	adicional.	Esta
información	permite	comprender	el	funcionamiento	previo	a	la	psicosis	y	puede
revelar	factores	desencadenantes	(incluidos	sucesos	traumáticos)	que	han	podido
contribuir	a	su	desarrollo.
Los	datos	históricos	también	sirven	para	determinar	cuál	fue	el	nivel	más	alto	de
funcionamiento	alcanzado	por	el	paciente,	desde	el	punto	de	vista	social,
académico,	laboral	y	psicológico.	Y	a	partir	de	este	último	aspecto,	¿cuál	fue	el
nivel	más	alto	de	los	mecanismos	de	defensa	utilizados?,	por	ejemplo,	¿fue
capaz	de	utilizar	la	racionalización,	la	sublimación	y	otras	defensas	de	rango
superior?	Además,	¿cuál	puede	ser	el	modelo	interno	del	paciente	en	lo
relacional?	Las	cuestiones	transferenciales	y	las	respuestas	contratransferenciales
que	se	producen	en	cada	una	de	las	tres	fases	suministran	hipótesis	acerca	de	las
representaciones	y	experiencias	del	paciente	entre	el	self	y	el	otro.	Los	datos
procedentes	de	los	encuentros	terapéuticos,	junto	a	los	históricos,	ayudan	a
establecer	el	estilo	de	personalidad	predominante.
En	conjunto,	el	conocimiento	de	las	defensas	psicológicas	primarias	de	la
persona	con	psicosis,	de	la	estructura	de	personalidad	y	de	las	relaciones
objetales	añaden	la	profundidad	necesaria	para	formular	el	caso.	Se	remite	al
lector	a	los	excelentes	recursos	disponibles	que	tratan	estos	temas	con
profundidad	(por	ejemplo,	McWilliams,	1994;	Kernberg,	1995).
Existen	muchos	tests	estandarizados	y	validados	para	evaluar	los	delirios	y	las
alucinaciones,	los	patrones	de	personalidad	y	los	problemas	psicológicos,
aunque	en	general	no	resultan	válidos	hasta	que	la	persona	con	psicosis	se
estabiliza	lo	suficiente.	Por	lo	tanto,	aunque	parte	de	la	información	antes
descrita	pueda	estar	disponible	desde	el	primer	encuentro	con	el	paciente	y
apoye	una	hipótesis	de	trabajo	inicial,	gran	parte	de	la	formulación	se
desarrollará	con	el	tiempo,	basándose	en	el	estado	de	la	persona,	los	asuntos	que
surgen	dentro	y	fuera	de	la	relación	terapéutica,	y	la	información	procedente
tanto	del	paciente	como	del	entorno	a	lo	largo	de	las	fases	y	el	tiempo.
Conclusiones
Las	formas	graves	de	la	psicosis	son	condiciones	complejas	que	pueden
perturbar	todas	y	cada	una	de	las	áreas	vitales	de	una	persona,	llegando	a	afectar
los	aspectos	más	básicos	del	self	y	de	la	existencia.	El	modelo	sel	en	tres	fases
brinda	recursos	para	evaluar	y	describir	a	las	personas	con	psicosis	a	lo	largo	de
un	continuum	que	va	desde	los	aspectos	más	regresivos	de	la	fase	sobrevivir
hasta	la	recuperación	en	la	fase	vivir.	Conceptualizar	las	características	de	la
psicosis	en	un	continuum	dimensional,	y	no	mediante	categorías	separadas,
describe	de	manera	más	precisa	la	naturaleza	fluctuante	del	estado	psicológico
del	paciente	y	su	funcionamiento.	Además,	una	mayor	especificidad	en	la
descripción	de	las	características	y	los	problemas	dentro	de	cada	fase	facilita	la
programación	y	el	tempo	eficaz	de	las	intervenciones.
Como	tal,	el	modelo	permite	integrar	muchas	terapias	eficaces	en	uso	hoy	en	día
dentro	de	un	enfoque	general	del	tratamiento.	Es	un	enfoque	que	busca
armonizar	las	intervenciones	terapéuticas	y	la	disponibilidad	del	paciente,
procurando	una	sintonía	entre	ambas	que	facilite	la	comprensión,	la	confianza	y
la	eficacia	de	la	intervención.	Partiendo	de	estas	bases,	el	terapeuta	y	el	paciente
podrán	afrontar	de	manera	gradual	y	con	optimismo	los	problemas	vitales
producto	de	las	formas	graves	de	psicosis,	con	la	esperanza	de	alejarse	de	una