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COLABORADORES • i El maltrato de las personas mayores CAPÍTULO 5 Informe mundial sobre la violencia y la salud Editado por Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi y Rafael Lozano Publicación Científica y Técnica No. 588 Organización Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud 525 Twenty-third St., NW Washington, D.C. 20037, E.U.A. 2003 ii • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD Edición original en inglés: World report on violence and health ISBN 92 4 154561 5 © Organización Mundial de la Salud 2002 Catalogación por la Biblioteca de la OPS Organización Panamericana de la Salud Informe mundial sobre la violencia y la salud Washington, D.C.: OPS, © 2003 (Publicación Científica y Técnica No. 588) ISBN 92 75 31588 4 I. Título II. Autor III. Serie 1. VIOLENCIA 2. VIOLENCIA DOMÉSTICA 3. SUICIDIO 4. DELITOS SEXUALES 5. FACTORES DE RIESGO 6. GUERRA LC HV6625.O68im Cita sugerida: Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C., Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud, 2003. La fotografía de Nelson Mandela se reproduce con la autorización del Congreso Nacional Africano. La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización para reproducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse a la Oficina de Publicaciones, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América, que tendrá sumo gusto en proporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Toda solicitud relacionada con la traducción de este documento deberá dirigirse a la Oficina de Publicaciones, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organiza- ción Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denomina- ciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula. La expresión “país o zona” que aparece en encabezamientos de cuadros abarca países, territorios, ciudades y zonas. COLABORADORES • iii Contenido Prólogo xi Prefacio xiii Colaboradores xv Agradecimiento xix Introducción xxi Capítulo 1. La violencia, un problema mundial de salud pública 1 Antecedentes 3 La parte visible y la invisible 3 Un problema prevenible 3 ¿Qué puede aportar un enfoque de salud pública? 3 Definición de la violencia 5 Intencionalidad 5 Tipología de la violencia 6 Tipos de violencia 6 La naturaleza de los actos de violencia 7 Medición de la violencia y sus efectos 8 Tipos de datos 8 Fuentes de datos 8 Problemas de la recopilación de datos 9 Panorama general de los conocimientos actuales 10 Estimaciones de la mortalidad 10 Estimaciones de la violencia no mortal 12 Los costos de la violencia 12 Examen de las raíces de la violencia: un modelo ecológico 13 Niveles múltiples 13 Vínculos complejos 15 ¿Cómo se puede prevenir la violencia? 15 Tipos de prevención 15 Respuestas polifacéticas 17 Documentación de las respuestas eficaces 17 Una acción equilibrada de salud pública 18 Abordar las normas culturales 18 Medidas contra la violencia a todos los niveles 18 Problemas para los que toman las decisiones en el ámbito nacional 20 Conclusiones 21 Referencias 21 iv • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD Capítulo 2. La violencia juvenil 25 Antecedentes 27 La magnitud del problema 27 Tasas de homicidios juveniles 27 Tendencias en los homicidios de jóvenes 28 Violencia no mortal 30 Comportamientos de riesgo relacionados con la violencia juvenil 32 La dinámica de la violencia juvenil 33 ¿Cómo empieza la violencia juvenil? 33 Factores situacionales 34 ¿Cuáles son los factores de riesgo en la violencia juvenil? 35 Factores individuales 35 Factores relacionales 36 Factores comunitarios 38 Factores sociales 40 ¿Qué se puede hacer para prevenir la violencia juvenil? 42 Estrategias individuales 44 Estrategias relacionales 47 Estrategias comunitarias 49 Estrategias sociales 51 Recomendaciones 52 Establecimiento de sistemas de recopilación de datos 53 Más investigaciones científicas 53 Formulación de estrategias de prevención 54 Difusión de los conocimientos 54 Conclusiones 55 Referencias 55 Capítulo 3. Maltrato y descuido de los menores por los padres u otras personas a cargo 63 Antecedentes 65 ¿Cómo se definen el maltrato y descuido de los menores? 65 Aspectos culturales 65 Tipos de maltrato 65 La magnitud del problema 66 El maltrato mortal 66 El maltrato no mortal 68 ¿Cuáles son los factores de riesgo en el maltrato y descuido de los menores? 72 Factores que aumentan la vulnerabilidad del niño 72 Características de las personas a cargo y de la familia 73 Factores de la comunidad 75 Factores sociales 75 Las consecuencias del maltrato de menores 76 Carga para la salud 76 Carga financiera 77 ¿Qué se puede hacer para prevenir el maltrato y descuido de menores? 77 CONTENIDO • v Estrategias de apoyo a la familia 77 Estrategias de los servicios de salud 79 Estrategias terapéuticas 80 Recursos jurídicos y conexos 81 Actividades comunitarias 83 Estrategias en el ámbito social 84 Recomendaciones 86 Mejor evaluación y vigilancia 86 Mejores sistemas de respuesta 86 Formulación de políticas 86 Mejores datos 88 Más investigaciones 88 Documentación de las respuestas eficaces 89 Mejor capacitación y educación para los profesionales 89 Conclusiones 89 Referencias 89 Capítulo 4. La violencia en la pareja 95 Antecedentes 97 La magnitud del problema 97 Medición de la violencia masculina en la pareja 101 Violencia y asesinato en la pareja 101 Nociones tradicionales del honor masculino 102 La dinámica de la violencia en la pareja 102 ¿Cómo responden las mujeres al maltrato? 103 ¿Cuáles son los factores de riesgo en la violencia infligida por la pareja? 105 Factores individuales 106 Factores de la relación 108 Factores comunitarios 108 Factores sociales 109 Las consecuencias de la violencia en la pareja 109 Repercusiones sobre la salud 110 Repercusiones económicas de la violencia 112 Repercusiones en los hijos 112 ¿Qué se puede hacer para prevenir la violencia en la relación de pareja? 113 Apoyo a las víctimas 113 Recursos jurídicos y reformas legislativas 114 Tratamiento de los hombres que maltratan a su pareja 116 Intervenciones de los servicios de salud 116 Iniciativas comunitarias 117 Principios en que se apoyan las prácticas adecuadas 120 Acción en todos los niveles 120 La participación de las mujeres 121 Cambio de las culturas institucionales 122 Un enfoque multisectorial 122 vi • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD Recomendaciones 122 Investigación sobre la violencia en la relación de pareja 122 Fortalecimiento de las fuentes informales de apoyo 123 Hacer causa común con otros programas sociales 123 Inversión en prevención primaria 124 Conclusiones 124 Referencias 124 Capítulo 5. El maltrato de las personas mayores 133 Antecedentes 135 ¿Cómo se define el maltrato de las personas mayores? 136 Las sociedades tradicionales 137 La magnitud del problema 138En el ámbito doméstico 138 En los ámbitos institucionales 140 ¿Cuáles son los factores de riesgo en el maltrato de las personas mayores? 141 Factores individuales 141 Factores relacionales 142 Factores comunitarios y sociales 142 Consecuencias del maltrato de las personas mayores 143 En el ámbito doméstico 144 En los ámbitos institucionales 144 ¿Qué se puede hacer para prevenir el maltrato de las personas mayores? 145 Respuestas a escala nacional 146 Respuestas locales 147 Recomendaciones 153 Necesidad de aumentar los conocimientos 153 Necesidad de promulgar leyes más severas 155 Necesidad de aplicar estrategias de prevención más eficaces 155 Conclusiones 156 Referencias 156 Capítulo 6. La violencia sexual 159 Antecedentes 161 ¿Cómo se define la violencia sexual? 161 Formas y contextos de la violencia sexual 161 La magnitud del problema 162 Fuentes de datos 162 Estimaciones de la violencia sexual 163 La violencia sexual en las escuelas, en los centros de atención de salud, durante los conflictos armados y en los campamentos para refugiados 168 Formas “culturales” de violencia sexual 169 ¿Cuáles son los factores de riesgo en la violencia sexual? 170 Factores que aumentan la vulnerabilidad de las mujeres 171 Factores que aumentan el riesgo de que los hombres cometan una violación 172 CONTENIDO • vii Factores vinculados a la relación con los pares y la familia 174 Factores comunitarios 175 Factores sociales 175 Consecuencias de la agresión sexual 176 El embarazo y las complicaciones ginecológicas 176 Enfermedades de transmisión sexual 177 La salud mental 177 Conductas suicidas 179 Ostracismo social 179 ¿Qué se puede hacer para prevenir la violencia sexual? 179 Enfoques individuales 180 Enfoques de desarrollo 181 Respuestas del sistema de atención de salud 181 Actividades comunitarias 183 Respuestas jurídicas y de políticas 185 Medidas para prevenir otras formas de violencia sexual 187 Recomendaciones 189 Necesidad de ampliar las investigaciones 189 Cómo desarrollar respuestas eficaces 189 Necesidad de prestar mayor atención a la prevención primaria 189 Cómo abordar el problema del abuso sexual en el sector de la salud 190 Conclusiones 190 Referencias 191 Capítulo 7. La violencia autoinfligida 199 Antecedentes 201 ¿Cómo se define el suicidio? 201 La magnitud del problema 202 Comportamiento suicida mortal 202 Comportamiento suicida no mortal y pensamientos suicidas 207 ¿Cuáles son los factores de riesgo en el comportamiento suicida? 208 Factores psiquiátricos 208 Marcadores biológicos y médicos 211 Acontecimientos de la vida como factores desencadenantes 211 Factores sociales y ambientales 213 ¿Qué se puede hacer para prevenir los suicidios? 216 Enfoques del tratamiento 216 Enfoques relacionados con el comportamiento 217 Enfoques vinculados con las relaciones 218 Actividades comunitarias 219 Enfoques sociales 220 Intervención después de un suicidio 222 Respuestas mediante políticas 222 Recomendaciones 223 Mejores datos 223 viii • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD Más investigaciones 223 Mejor tratamiento psiquiátrico 224 Cambios en el ámbito de vida 224 Fortalecer las actividades comunitarias 224 Conclusiones 225 Referencias 225 Capítulo 8. La violencia colectiva 233 Antecedentes 235 ¿Cómo se define la violencia colectiva? 235 Formas de violencia colectiva 235 Datos sobre la violencia colectiva 237 Fuentes de datos 237 Problemas con la recopilación de datos 237 La magnitud del problema 238 Las víctimas de los conflictos 238 La naturaleza de los conflictos 240 ¿Cuáles son los factores de riesgo en la violencia colectiva? 240 Factores políticos y económicos 241 Factores sociales y comunitarios 242 Factores demográficos 242 Factores tecnológicos 243 Consecuencias de la violencia colectiva 243 Repercusiones sobre la salud 243 Repercusiones en poblaciones específicas 246 Repercusiones demográficas 247 Repercusiones socioeconómicas 248 ¿Qué se puede hacer para prevenir la violencia colectiva? 249 Reducir el potencial de conflictos violentos 249 Respuestas a los conflictos violentos 252 Documentación, investigación y difusión de la información 254 Recomendaciones 256 Información y conocimientos 256 Prevención de los conflictos violentos 256 Mantenimiento de la paz 259 Respuestas del sector de la salud 259 Respuestas humanitarias 259 Conclusiones 259 Referencias 260 Capítulo 9. Cómo proceder: recomendaciones 263 Antecedentes 265 Respuesta a la violencia: ¿qué sabemos por ahora? 265 Lecciones principales hasta la fecha 265 ¿Por qué debe participar el sector de la salud? 268 CONTENIDO • ix Asignar responsabilidades y prioridades 268 Recomendaciones 269 Conclusiones 277 Referencias 277 Anexo estadístico 279 Recursos 349 Índice 355 COLABORADORES • xi Prólogo El siglo XX se recordará como un siglo marcado por la violencia. Nos abruma con su legado de destrucción masiva, de violencia infligida a una escala nunca vista y nunca antes posible en la historia de la Humanidad. Pero este legado, fruto de las nuevas tecnologías al servicio de ideologías de odio, no es el único que sopor- tamos ni que debemos arrostrar. Menos visible, pero aún más difundido, es el legado del sufrimiento indivi- dual y cotidiano: el dolor de los niños maltratados por las personas que deberían protegerlos, de las mujeres heridas o humilladas por parejas violentas, de los ancianos maltratados por sus cuidadores, de los jóvenes intimidados por otros jóvenes y de personas de todas las edades que actúan violentamente contra sí mismas. Este sufrimiento, del que podría dar muchos más ejemplos, es un legado que se reproduce a sí mismo a medida que las nuevas generaciones aprenden de la violencia de las anteriores, las víctimas aprenden de sus agresores y se permite que perduren las condiciones sociales que favorecen la violencia. Ningún país, ninguna ciudad, ninguna comunidad es inmune a la violencia, pero tampoco estamos inermes ante ella. La violencia medra cuando no existe democracia, respeto por los derechos humanos ni condiciones de buen gobierno. Hablamos a menudo de cómo puede enraizarse una “cultura de la violencia”. Es muy cierto: como sudafricano que ha vivido en el apartheid y vive ahora el período posterior, lo he visto y lo he experimentado. También es cierto que los comportamientos violentos están más difundidos y generaliza- dos en las sociedades en las que las autoridades respaldan el uso de la violencia con sus propias acciones. En muchas sociedades, la violencia está tan generalizada que desbarata las esperanzas de desarrollo económico y social. No podemos permitir que esta situación se mantenga. Muchas personas que conviven con la violencia casi a diario la asumen como consustancial a la condi- ción humana, pero no es así. Es posible prevenirla, así como reorientar por completo las culturas en las que impera. En mi propio país, y en todo el mundo, tenemos magníficos ejemplos de cómo se ha contrarres- tado la violencia. Los gobiernos, las comunidades y los individuos pueden cambiar la situación. Doy la bienvenida a este primer Informe mundial sobre la violencia y la salud, que constituye una contribución de primer orden a nuestro conocimiento de la violencia y de su repercusión en las sociedades. Arroja luz sobre los diversos rostros de la violencia, desde el sufrimiento “invisible” de los individuos más vulnera- bles de la sociedad a la tragedia tan notoria de las sociedades en conflicto. Hace progresar nuestro análisis de los factores que conducen a la violencia y las posibles respuestas de los distintos sectores de la sociedad, y con ello nos recuerda que la seguridad y las garantías no surgen de manera espontánea, sino como fruto del consenso colectivo y la inversión pública. El informe es descriptivo y formula recomendaciones para actuar a nivel local, nacional e internacional, por lo que será un instrumento valiosísimo para las instancias normativas, los investigadores, los médicos, los activistas y los voluntarios implicados en la prevención de la violencia.Esta ha sido tradicionalmente incumbencia del sistema jurídico penal, pero el informe se muestra claramente a favor de que en las iniciativas de prevención participen todos los sectores de la sociedad. xii • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD A nuestros hijos, los ciudadanos más vulnerables de cualquier sociedad, les debemos una vida sin violencia ni temor. Para garantizarla hemos de ser incansables en nuestros esfuerzos por lograr la paz, la justicia y la prosperidad no solo para los países, sino también para las comunidades y los miembros de una misma familia. Debemos hacer frente a las raíces de la violencia. Solo entonces transformaremos el legado del siglo pasado de lastre oneroso en experiencia aleccionadora. Nelson Mandela COLABORADORES • xiii Prefacio La violencia es una constante en la vida de gran número de personas en todo el mundo, y nos afecta a todos de un modo u otro. Para muchos, permanecer a salvo consiste en cerrar puertas y ventanas, y evitar los lugares peligrosos. Para otros, en cambio, no hay escapatoria, porque la amenaza de la violencia está detrás de esas puertas, oculta a los ojos de los demás. Y para quienes viven en medio de guerras y conflictos, la violencia impregna todos los aspectos de la vida. Este informe, que constituye la primera recapitulación general del problema a escala mundial, no solo presenta el tributo humano que la violencia se cobra, materializado en más de 1,6 millones de vidas perdidas cada año e innumerables más dañadas de maneras no siempre evidentes, sino que expone también los muchos rostros de la violencia interpersonal, colectiva y dirigida contra uno mismo, así como los ámbitos en los que se desarrolla. Demuestra que allí donde la violencia persiste, la salud corre grave peligro. El informe nos lanza también un reto en muchos terrenos. Nos obliga a ir más allá de nuestro concepto de lo aceptable y cómodo para cuestionar la idea de que los actos violentos son meras cuestiones de intimidad familiar o de elección individual, o bien aspectos inevitables de la vida. La violencia es un problema complejo, relacionado con esquemas de pensamiento y comportamiento conformados por multitud de fuerzas en el seno de nuestras familias y comunidades, fuerzas que pueden también traspasar las fronteras nacionales. El informe nos insta a trabajar con colaboradores diversos y a adoptar una estrategia preventiva, científica e integral. Como queda de manifiesto a lo largo de todo el informe, disponemos de algunos de los instrumentos y de los conocimientos necesarios para cambiar la situación, los mismos instrumentos que se han utilizado con éxito para abordar otros problemas de salud, y sabemos dónde aplicar nuestros conocimientos. A menudo, la violencia puede preverse y prevenirse. Al igual que otros problemas de salud, no se distribuye de manera uniforme entre los diversos grupos de población o ámbitos. Muchos de los factores que elevan el riesgo de violencia son comunes a los distintos tipos de esta, y es posible modificarlos. Una cuestión que se repite en todo el informe es la importancia de la prevención primaria. En este aspecto, incluso las inversiones pequeñas pueden reportar beneficios importantes y duraderos, pero es indispensable contar con líderes resueltos y con el respaldo a las iniciativas de prevención por parte de un variado conjunto de colaboradores de los sectores público y privado, y de los países tanto industrializados como en desarrollo. La salud pública ha logrado algunos éxitos notables en las últimas décadas, sobre todo en lo tocante a reducir la frecuencia de muchas enfermedades de la infancia. Sin embargo, sería un fracaso de la salud pública salvar a nuestros niños de estas enfermedades solo para verlos caer víctimas de la violencia o, ya mayores, de su pareja, o de la ferocidad de las guerras y los conflictos, o por lesiones autoinfligidas o víctimas del suicidio. La salud pública no ofrece todas las respuestas a este problema complejo de la violencia, pero estamos decididos a desempeñar nuestro papel en su prevención a escala mundial. Este informe contribuirá a estructurar la respuesta del mundo a la violencia y a hacer de este un lugar más seguro y saludable para todos. Los invito a leer detenidamente el informe, y a unirse a mí y a los numerosos expertos internacio- nales en prevención de la violencia que han contribuido a su preparación, para poner en práctica el vital llamamiento a la acción que contiene. Dra. Gro Harlem Brundtland Directora General Organización Mundial de la Salud COLABORADORES • xv Colaboradores Orientación editorial Comité de redacción Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi, Rafael Lozano Redactora ejecutiva Linda L. Dahlberg Comité consultivo Nana Apt, Philippe Biberson, Jacquelyn Campbell, Radhika Coomaraswamy, William Foege, Adam Graycar, Rodrigo Guerrero, Marianne Kastrup, Reginald Moreels, Paulo Sergio Pinheiro, Mark L. Rosenberg, Terezinha da Silva, Mohd Sham Kasim Secretaría de la OMS Ahmed Abdullatif, Susan Bassiri, Assia Brandrup-Lukanow, Alberto Concha-Eastman, Colette Dehlot, Antonio Pedro Filipe, Viviana Mangiaterra, Hisahi Ogawa, Francesca Racioppi, Sawat Ramaboot, Pang Ruyan, Gyanendra Sharma, Safia Singhateh, Yasuhiro Suzuki, Nerayo Tecklemichael, Tomris Turmen, Madan Upadhyay, Derek Yach Consultores regionales Región de África de la OMS Nana Apt, Niresh Bhagwandin, Chiane Esther, Helena Zacarías, Pedro Garinne, Rachel Jewkes, Naira Khan, Romi- lla Maharaj, Sandra Marais, David Nyamwaya, Philista Onyango, Welile Shasha, Safia Singhateh, Isseu Diop Touré, Greer van Zyl Región de las Américas de la OMS Nancy Cardia, Arturo Cervantes, Mariano Ciafardini, Carme Clavel-Arcas, Alberto Concha-Eastman, Carlos Fletes, Yvette Holder, Silvia Narváez, Mark L. Rosenberg, Ana María Sanjuán, Elizabeth Ward Región de Asia Sudoriental de la OMS Srikala Bharath, Vijay Chandra, Gopalakrishna Gururaj, Churnrutai Kanchanachitra, Mintarsih Latief, Panpimol Lotrakul, Imam Mochny, Dinesh Mohan, Thelma Narayan, Harsaran Pandey, Sawat Ramaboot, Sanjeeva Ranawera, Poonam Khetrapal Singh, Prawate Tantipiwatanaskul Región de Europa de la OMS Franklin Apfel, Assia Brandrup-Lukanow, Kevin Browne, Gani Demolli, Joseph Goicoechea, Karin Helweg- Larsen, Mária Herczog, Joseph Kasonde, Kari Killen, Viviana Mangiaterra, Annemiek Richters, Tine Rikke, Elisabe- th Schauer, Berit Schei, Jan Theunissen, Mark Tsechkovski, Vladimir Verbitski, Isabel Yordi xvi • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD Región del Mediterráneo Oriental de la OMS Saadia Abenaou, Ahmed Abdullatif, Abdul Rahman Al-Awadi, Shiva Dolatabadi, Albert Jokhadar, Hind Khattab, Lamis Nasser, Asma Fozia Qureshi, Sima Samar, Mervat Abu Shabana Región del Pacífico Occidental de la OMS Liz Eckermann, Mohd Sham Kasim, Bernadette Madrid, Pang Ruyan, Wang Yan, Simon Yanis Autores y revisores Capítulo 1. La violencia, un problema mundial de salud pública Autores: Linda L. Dahlberg, Etienne G. Krug Recuadros: Alberto Concha-Eastman, Rodrigo Guerrero (1.1); Alexander Butchart (1.2); Vittorio Di Martino (1.3) Capítulo 2. La violencia juvenil Autores: James A. Mercy, Alexander Butchart, David Farrington, Magdalena Cerdá Recuadros: Magdalena Cerdá (2.1); Alexander Butchart (2.2) Revisores: Nancy Cardia, Alberto Concha-Eastman, Adam Graycar, Kenneth E. Powell, Mohamed Seedat, Garth Stevens Capítulo 3. Maltrato y descuido de los menores por los padres u otras personas a cargo Autores: Desmond Runyan, Corrine Wattam, Robin Ikeda, Fatma Hassan, Laurie Ramiro Recuadros: Desmond Runyan (3.1); Akila Belembaogo, Peter Newell (3.2); Philista Onyango (3.3); Magdalena Cerdá, Mara Bustelo, Pamela Coffey (3.4) Revisores: Tilman Furniss, Fu-Yong Jiao, Philista Onyango, Zelided Alma de Ruiz Capítulo 4. La violencia en la pareja Autores: Lori Heise, Claudia García-Moreno Recuadros: Mary Ellsberg (4.1); Organización Panamericana de la Salud (4.2); Lori Heise (4.3) Revisores: Jill Astbury, Jacquelyn Campbell,Radhika Coomaraswamy, Terezinha da Silva Capítulo 5. El maltrato de las personas mayores Autores: Rosalie Wolf, Lia Daichman, Gerry Bennett Recuadros: HelpAge International Tanzania (5.1); Yuko Yamada (5.2); Elizabeth Podnieks (5.3) Revisores: Robert Agyarko, Nana Apt, Malgorzata Halicka, Jordan Kosberg, Alex Yui-Huen Kwan, Siobhan Laird, Ariela Lowenstein Capítulo 6. La violencia sexual Autores: Rachel Jewkes, Purna Sen, Claudia García-Moreno Recuadros: Rachel Jewkes (6.1); Ivy Josiah (6.2); Fatma Khafagi (6.3); Nadine France, Maria de Bruyn (6.4) Revisores: Nata Duvvury, Ana Flávia d’Oliveira, Mary P. Koss, June Lopez, Margarita Quintanilla Gordillo, Pilar Ramos-Jiménez Capítulo 7. La violencia autoinfligida Autores: Diego DeLeo, José Bertolote, David Lester Recuadros: Ernest Hunter, Antoon Leenaars (7.1); Danuta Wasserman (7.2) Revisores: Annette Beautrais, Michel Grivna, Gopalakrishna Gururaj, Ramune Kalediene, Arthur Kleinman, Paul Yip COLABORADORES • xvii Capítulo 8. La violencia colectiva Autores: Anthony B. Zwi, Richard Garfield, Alessandro Loretti Recuadros: James Welsh (8.1); Joan Serra Hoffman, José Teruel, Sylvia Robles, Alessandro Loretti (8.2); Rachel Brett (8.3) Revisores: Suliman Baldo, Robin Coupland, Marianne Kastrup, Arthur Kleinman, David Meddings, Paulo Sergio Pinheiro, Jean Rigal, Michael Toole Capítulo 9. Cómo proceder: recomendaciones Autores: Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi, Andrew Wilson Recuadros: Tyrone Parks, Shereen Usdin, Sue Goldstein (9.1); Joan Serra Hoffman, Rodrigo Guerrero, Alberto Concha-Eastman (9.2); Laura Sminkey, Etienne G. Krug (9.3) Anexo estadístico Colin Mathers, Mie Inoue, Yaniss Guigoz, Rafael Lozano, Lana Tomaskovic Recursos Laura Sminkey, Alexander Butchart, Andrés Villaveces, Magdalena Cerdá COLABORADORES • xix Agradecimiento La Organización Mundial de la Salud y el comité de redacción desean rendir un homenaje especial a la principal autora del capítulo sobre el maltrato de las personas mayores, Rosalie Wolf, fallecida en junio de 2001. Fue muy valiosa su contribución al cuidado y a la protección de las personas mayores frente al maltrato y el descuido, en un duradero compromiso con este grupo de población especialmente vulnera- ble y a menudo silencioso. La Organización Mundial de la Salud expresa su reconocimiento y agradecimiento a los numerosos autores, revisores, asesores y consultores cuya dedicación, apoyo y pericia han hecho posible el presente informe. El informe también ha contado con las contribuciones de muchas otras personas. Damos expresamente las gracias a Tony Kahane, revisor del borrador del manuscrito, y a Caroline Allsopp y Angela Haden, editoras del texto definitivo. Debemos asimismo agradecimiento a las siguientes personas: Sue Armstrong y Andrew Wilson, que prepararon el resumen del informe; Laura Sminkey, por su valiosa ayuda al comité de redacción en cuanto a la gestión diaria y la coordinación del proyecto; Marie Fitzsimmons, por su ayuda editorial; Catherine Currat, Karin Engstrom, Nynke Poortinga, Gabriella Rosen y Emily Rothman, por su asistencia a la investigación; Emma Fitzpatrick, Helen Green, Reshma Prakash, Angela Raviglione, Sabine van Tuyll van Serooskerken y Nina Vugman, por sus comunicaciones; y Simone Colairo, Pascale Lanvers, Angela Swetloff-Coff y Stella Tabengwa, por su apoyo administrativo. La Organización Mundial de la Salud desea también manifestar su agradecimiento a la California Well- ness Foundation, al Foro Mundial sobre Investigaciones Sanitarias, a los gobiernos de Bélgica, Finlandia, Japón, el Reino Unido y Suecia, a la Fundación Rockefeller y a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, de los Estados Unidos, por su generoso apoyo económico para la elaboración y la publicación del presente informe. COLABORADORES • xxi Introducción En 1996, la 49.a Asamblea Mundial de la Salud adoptó la resolución WHA49.25, en la que se declara que la violencia es un problema de salud pública fundamental y creciente en todo el mundo (véase el texto completo en el recuadro). En esta resolución, la Asamblea hizo resaltar las graves consecuencias de la violencia, tanto a corto como a largo plazo, para los individuos, las familias, las comunidades y los países, y recalcó los efectos perjudicia- les de la violencia en los servicios de atención de salud. La Asamblea pidió a los Estados Miembros que consideraran urgentemente el problema de la violencia dentro de sus propias fronteras, y solicitó al Director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que estableciera actividades de salud pública para abordar el problema. Este primer Informe mundial sobre la violencia y la salud es una parte importante de la respuesta de la OMS a la resolución WHA49.25. Se dirige principalmente a los investigadores y profesionales. Entre estos últimos figuran los trabajadores de la salud, los asistentes sociales, los que intervienen en el establecimiento y ejecución de los programas y servicios de prevención, los educadores y la policía. Existe asimismo un resumen del informe.1 Metas Las metas del informe son aumentar la conciencia acerca del problema de la violencia en el mundo, y dejar claro que la violencia puede prevenirse y que la salud pública tiene el cometido fundamental de abordar sus causas y consecuencias. Objetivos más específicos son: — describir la magnitud y las repercusiones de la violencia en el mundo; — describir los factores de riesgo fundamentales de la violencia; — presentar los tipos de intervención y de respuestas de política que se han puesto a prueba y resumir lo que se sabe acerca de su eficacia; — hacer recomendaciones para la acción a escala local, nacional e internacional. Temas y alcance En el presente informe se estudian los tipos de violencia que existen en todo el mundo en la vida cotidiana de las personas y que constituyen el grueso de la carga sanitaria que la violencia impone. En consecuencia, la información se ha organizado en nueve capítulos, que abarcan los siguientes temas: 1. La violencia, un problema mundial de salud pública 2. La violencia juvenil 3. El maltrato y descuido de los menores por los padres u otras personas a cargo 4. La violencia en la pareja 1 Informe mundial sobre la violencia y la salud, publicado en español por la Organización Panamericana de la Salud para la Organización Mundial de la Salud, Washington, D.C., 2002. xxii • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD Prevención de la violencia: una prioridad de salud pública (Resolución WHA49.25) La 49.a Asamblea Mundial de la Salud, Enterada con gran preocupación del dramático aumento en todo el mundo de la incidencia de lesiones intencionales que afectan a personas de todas las edades y de ambos sexos, pero especialmente a mujeres y niños; Haciendo suyo el llamamiento formulado en la Declaración de la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social para que se introduzcan y apliquen políticas y programas específicos de salud pública y de servicios sociales encaminados a prevenir la violencia en la sociedad y mitigar sus efectos; Haciendo suyas las recomendaciones formuladas en la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (El Cairo, 1994) y en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing, 1995) para que se aborde urgentemente el problema de la violencia contra las mujeres y muchachas y se entiendan sus consecuencias para la salud; Recordando la Declaración de las Naciones Unidas sobre la eliminación de la violencia contra la mujer; Tomando nota del llamamiento realizado por la comunidad científica en la Declaración de Melbour- ne adoptada en la tercera conferencia internacional sobre la lucha contra los traumatismos (1996) para que se intensifique la colaboración internacional a fin de velar por la seguridad de los ciudadanos del mundo; Reconociendo las graves consecuencias inmediatas y futuras a largo plazo que la violencia tiene para la salud y para el desarrollo psicológico y socialde los individuos, las familias, las comunidades y los países; Reconociendo las consecuencias cada vez mayores de la violencia en los servicios de salud en todas partes, así como su efecto perjudicial en los escasos recursos sanitarios para los países y las comunida- des; Reconociendo que el sector sanitario está con frecuencia en la primera línea de contacto con las víctimas de la violencia, tiene una capacidad técnica sin igual y goza de una posición especial en la comunidad para ayudar a las personas expuestas a riesgos; Reconociendo que la OMS, el principal organismo de coordinación de la actividad internacional de salud pública, tiene la responsabilidad de desempeñar una función de liderazgo y orientación para con los Estados Miembros en el desarrollo de programas de salud pública encaminados a prevenir la violen- cia ejercida tanto contra uno mismo como contra los demás, 1. DECLARA que la violencia es un importante problema de salud pública en todo el mundo; 2. INSTA a los Estados Miembros a que evalúen el problema de la violencia en sus territorios y comuniquen a la OMS su información y su enfoque respecto de ese problema; 3. PIDE al Director General que, en la medida en que lo permitan los recursos disponibles, empren- da actividades de salud pública para abordar el problema de la violencia, con objeto de: 1) caracterizar diferentes tipos de violencia, definir su magnitud y evaluar las causas de la violencia y las repercusiones de esta en la salud pública, incorporando asimismo en el análisis una perspectiva de las diferencias entre los sexos; 2) evaluar los tipos de medidas y programas destinados a prevenir la violencia y mitigar sus efectos, así como la eficacia de dichas medidas y programas, prestando especial atención a las iniciativas de orientación comunitaria; 3) promover actividades para resolver este problema a nivel tanto internacional como de país, inclusive medidas tendientes a: a) mejorar el reconocimiento, la notificación y la gestión de las consecuencias de la violen- cia; INTRODUCCIÓN • xxiii (continuación) b) promover una mayor participación intersectorial en la prevención y la gestión de la violencia; c) promover investigaciones sobre la violencia dándoles prioridad entre las investigaciones de salud pública; d) preparar y dar a conocer recomendaciones sobre programas de prevención de la violen- cia en naciones, estados y comunidades de todo el mundo; 4) asegurar la participación coordinada y activa de los programas técnicos apropiados de la OMS; 5) reforzar la colaboración de la Organización con gobiernos, autoridades locales y otras orga- nizaciones del sistema de las Naciones Unidas en la planificación, la aplicación y el segui- miento de programas sobre la prevención y la mitigación de la violencia; 4. PIDE ASIMISMO al Director General que presente un informe al Consejo Ejecutivo en su 99.a reunión en el que se describan los progresos realizados hasta el momento, así como un plan de acción para avanzar hacia un enfoque de salud pública, de base científica, de la prevención de la violencia. 5. El maltrato de las personas mayores 6. La violencia sexual 7. La violencia autoinfligida 8. La violencia colectiva 9. Cómo proceder: recomendaciones Dado que es imposible cubrir plena y adecuadamente todos los tipos de violencia en un único documento, cada capítulo se centra en un aspecto específico. Por ejemplo, el capítulo sobre la violencia juvenil examina la violencia interpersonal entre los adolescentes y los adultos jóvenes en la comunidad. En el capítulo sobre el maltrato de los menores se abordan los planos físico, sexual y psíquico, así como el descuido por los padres u otras personas a cargo. En otros lugares del informe se abordan otras formas de maltrato de los niños, como la prostitución o su utilización como soldados. El capítulo sobre el maltrato de las personas mayores se centra en el que infligen los cuidadores en ámbitos domésticos e institucionales, mientras que el de la violencia colectiva trata de los conflictos violentos. El capítulo sobre la violencia en la pareja y el capítulo sobre la violencia sexual insisten principalmente en la violencia contra las mujeres, si bien el segundo incluye algunos comentarios relativos a hombres y muchachos. El capítulo sobre la violencia autoinfligida se centra fundamentalmente en el comportamiento suicida. Se ha incluido este capítulo en el informe porque el comportamiento suicida es una de las causas externas de daño físico, y suele ser la resultante de los mismos factores sociales, psicológicos y ambientales que subyacen en otros tipos de violencia. Los capítulos tienen una estructura similar. Todos empiezan por una breve relación de las definiciones del tipo específico de violencia tratado en el capítulo, seguida de un resumen de los conocimientos actuales acerca de la magnitud del problema en diferentes regiones del mundo. Cuando es posible, se presentan datos de cada país y resultados de diversos estudios de investigación. A continuación, se describen las causas y consecuencias de la violencia, se resumen las intervenciones y las respuestas de política que se xxiv • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD han puesto a prueba, y se hacen recomendaciones para la investigación y la acción futuras. Se incluyen cuadros, figuras y recuadros para destacar perfiles epidemiológicos y resultados específicos, dar ejemplos de actividades de prevención y hacer resaltar determinados temas. El informe finaliza con dos secciones adicionales: un anexo estadístico y una lista de recursos de Internet. El anexo estadístico contiene datos mundiales, regionales y nacionales procedentes de la base de datos de mortalidad y morbilidad de la OMS y de la Versión 1 del proyecto Carga Mundial de Morbilidad de la OMS de 2000. Se presentan las fuentes de datos y los métodos de recolección y análisis. La lista de recursos de Internet incluye direcciones de sitios web de organizaciones que participan en la investigación y en la prevención de la violencia así como en la defensa de los derechos de las personas. Asimismo, contiene metasitios (cada uno de los cuales da acceso a cientos de organizaciones interesadas en los problemas recién mencionados), sitios web para personas interesadas en un tipo específico de violencia, otros que abordan temas contextuales más amplios relacionados con la violencia, y algunos más que ofrecen instrumentos de vigilancia para mejorar la comprensión de la violencia. Cómo se ha elaborado el informe Han participado en la elaboración del presente documento más de 160 expertos de todo el mundo, coordinados por un pequeño comité de redacción asistido en distintas fases de la redacción del informe por un comité consultivo, compuesto por representantes de todas las Regiones de la OMS y por personal de la OMS. Científicos de diferentes regiones del mundo revisaron cada capítulo. Se pidió a los revisores que formularan observaciones no solo sobre el contenido científico del capítulo sino también en cuanto a su pertinencia en su propia cultura. A medida que se iba redactando el informe, se mantuvieron consultas con miembros de las oficinas regionales de la OMS y diversos grupos de expertos de todo el mundo. Los participantes examinaron un primer borrador del informe, en el que se presentaba una sinopsis del problema de la violencia en su región y se hacían sugerencias para fomentar las actividades regionales de prevención de la violencia. El futuro El presente informe, el primero en su tipo, aunque amplio, es solo un comienzo. Es de esperar que promueva el debate tanto local como nacional e internacional, y que sirva de plataforma para incrementar las actividades que prevengan la violencia. La violencia, un problema mundial de salud pública CAPÍTULO 1 2 • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD CAPÍTULO 1. LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA MUNDIAL DE SALUD PÚBLICA • 3 Antecedentes Podría afirmarse que la violencia siempre ha forma- do parte de la experienciahumana. Sus efectos se pueden ver, bajo diversas formas, en todas partes del mundo. Cada año, más de 1,6 millones de personas pierden la vida y muchas más sufren lesiones no mor- tales como resultado de la violencia autoinfligida, interpersonal o colectiva. En conjunto, la violencia es una de las principales causas de muerte en todo el mundo para la población de 15 a 44 años de edad. Aunque es difícil obtener cálculos precisos, los costos de la violencia se expresan en los miles de millones de dólares que cada año se gastan en asis- tencia sanitaria en todo el mundo, además de los miles de millones que los días laborables perdidos, las medidas para hacer cumplir las leyes y las inver- siones malogradas por esta causa restan a la econo- mía de cada país. La parte visible y la invisible Desde luego, es imposible calcular el costo huma- no en aflicción y dolor. En realidad, ambos son casi invisibles en gran parte. Aunque la tecnología sate- lital permite en la actualidad que ciertos tipos de violencia —terrorismo, guerras, motines y distur- bios callejeros— aparezcan a los ojos del público televidente todos los días, es mucha más la violen- cia que ocurre fuera de la vista en los hogares, los lugares de trabajo e incluso en las instituciones médicas y sociales encargadas de atender a las personas. Muchas de las víctimas son demasiado jó- venes, o están muy débiles o enfermas para prote- gerse. Algunas se ven obligadas, por las convenciones o las presiones sociales, a guardar silencio sobre las experiencias vividas. Al igual que los efectos, algunas causas de la vio- lencia se pueden ver con facilidad. Otras se arraigan profundamente en el entramado social, cultural y económico de la vida humana. Investigaciones re- cientes indican que aunque determinados factores biológicos y otros elementos individuales expli- can parte de la predisposición a la agresión, más a menudo interactúan con factores familiares, comu- nitarios, culturales y otros agentes externos para crear una situación que favorece el surgimiento de la violencia. Un problema prevenible A pesar de que la violencia siempre ha estado pre- sente, el mundo no tiene que aceptarla como una parte inevitable de la condición humana. Siempre ha habido violencia, pero también siempre han surgido sistemas —religiosos, filosóficos, jurídi- cos y comunales— para prevenirla o limitar su apa- rición. Ninguno ha sido completamente exitoso, pero todos han efectuado un aporte a la disminu- ción de este rasgo distintivo de la civilización. Desde principios de los años ochenta, el campo de la salud pública ha pasado a ser un recurso valioso en la respuesta a la violencia. Una amplia gama de profesionales, investigadores y sistemas de salud pública han procurado comprender las raíces de la violencia y evitar que surja. Es posible prevenir la violencia y disminuir sus efectos, de la misma manera en que las medidas de salud pública han logrado prevenir y disminuir las complicaciones relacionadas con el embarazo, las le- siones en el lugar de trabajo, las enfermedades infecciosas y las afecciones resultantes del consu- mo de alimentos y agua contaminados en muchas partes del mundo. Es posible cambiar los factores que contribuyen a producir respuestas violentas, ya sea los dependientes de la actitud y el compor- tamiento o los relacionados con situaciones socia- les, económicas, políticas y culturales más amplias. La violencia se puede prevenir. Este no es un artículo de fe, sino una afirmación fundamentada en datos fidedignos. Los ejemplos de resultados exitosos en este sentido pueden encontrarse en todo el mundo, desde las acciones individuales y comunitarias en pequeña escala hasta las iniciativas nacionales de política y legislativas. ¿Qué puede aportar un enfoque de salud pública? Por definición, la salud pública no se ocupa de los pacientes a título individual. Su interés se centra en tratar las enfermedades, afecciones y problemas que afectan a la salud, y pretende proporcionar el máximo beneficio para el mayor número posible de personas. Esto no significa que la salud pública haga a un lado la atención de los individuos. Más bien, la inquietud estriba en prevenir los problemas de 4 • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD salud y ampliar y mejorar la atención y la seguridad de todas las poblaciones. El enfoque de salud pública a cualquier proble- ma es interdisciplinario y se basa en datos científi- cos (1). Además, extrae conocimientos de muchas disciplinas, entre ellas la medicina, la epidemio- logía, la sociología, la psicología, la criminología, la pedagogía y la economía. Esto le ha permitido al campo de la salud pública ser innovador y re- ceptivo con respecto a una amplia variedad de enfermedades, padecimientos y lesiones en todo el mundo. El enfoque de salud pública también hace hinca- pié en la acción colectiva. Ha demostrado una y otra vez que las iniciativas de cooperación de sectores tan diversos como los de la salud, la educación, los servicios sociales, la justicia y la política, son necesa- rias para resolver problemas que por lo general se consideran netamente “médicos”. Cada sector tiene un papel importante que desempeñar al abordar el problema de la violencia y, conjuntamente, las estra- tegias adoptadas por cada uno tienen el potencial de producir reducciones importantes de la violen- cia (recuadro 1.1). RECUADRO 1.1 El enfoque de salud pública en acción: el programa DESEPAZ en Colombia En 1992, el alcalde de Cali (Colombia) ·de profesión salubrista· estableció un programa integral dirigido a reducir los elevados niveles delictivos. La tasa de homicidios en Cali, una ciudad de unos 2 millones de habitantes, había subido de 23 por 100 000 habitantes en 1983 a 85 por 100 000 en 1991. El programa se llamó DESEPAZ, sigla de „Desarrollo, seguridad, paz‰. En las etapas iniciales del programa se realizaron estudios epidemiológicos para identificar los principales factores de riesgo en relación con la violencia y configurar las prioridades para la acción. Se aprobaron presupuestos especiales para fortalecer la policía, el sistema judicial y la oficina local de derechos humanos. El programa DESEPAZ emprendió la educación en materia de derechos civiles tanto de la policía como del público general, incluida la publicidad televisiva en las horas de máxima audiencia, haciendo hincapié en la tolerancia con respecto a los demás y en el control de uno mismo. En colaboración con organizaciones no gubernamentales locales, se organizaron una variedad de proyectos culturales y educativos para las escuelas y las familias, con el fin de promover debates sobre la violencia y ayudar a resolver los conflictos interpersonales. Se impusieron restricciones a la venta de bebidas alcohólicas y se prohibió portar armas de fuego los fines de semana y en fechas especiales. En el curso del programa, se implantaron proyectos especiales para brindar a los jóvenes oportu- nidades económicas y medios de recreación seguros. El alcalde y su equipo administrativo discutieron sus propuestas para tratar de encontrar una solución al problema de la criminalidad con personas de la localidad, y el ayuntamiento garantizó la participación y el compromiso continuo de la comunidad. Mientras el programa estuvo en funcionamiento, la tasa de homicidios de Cali descendió de un nivel máximo nunca visto de 124 por 100 000 a 86 por 100 000 entre 1994 y 1997; es decir, una reducción de 30%. En números absolutos, hubo aproximadamente 600 homicidios menos entre 1994 y 1997, por comparación con el trienio anterior, cosa que permitió a las autoridades encargadas de hacer cumplir la ley dedicar los escasos recursos a combatir otras formas más organizadas de delincuencia. Además, la opinión pública caleña abandonó su actitud pasiva con respecto a la violencia y pasó a exigir enérgicamente más actividades de prevención. CAPÍTULO 1. LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA MUNDIAL DE SALUD PÚBLICA • 5 El enfoque de la violencia desde la perspectiva de la salud públicase basa en los requisitos rigurosos del método científico. Al pasar del planteo del pro- blema a la solución, este enfoque sigue cuatro pasos fundamentales (1): • Obtención de tantos conocimientos básicos como sea posible acerca de todos los aspectos de la violencia, mediante la recopilación sistemáti- ca de datos sobre la magnitud, el alcance, las ca- racterísticas y las consecuencias de la violencia en los niveles local, nacional e internacional. • Investigación de por qué se produce la vio- lencia; es decir, llevar a cabo estudios para de- terminar: – las causas y los factores correlativos de la vio- lencia; – los factores que aumentan o disminuyen el riesgo de violencia; – los factores que podrían modificarse me- diante intervenciones. • Búsqueda de posibles formas de prevenir la violencia, usando la información descrita en un paso anterior, mediante el diseño, la eje- cución, la vigilancia y la evaluación de inter- venciones. • Ejecución de acciones que en diversas circuns- tancias resulten efectivas, acompañadas de una difusión amplia de información y de una eva- luación de la eficacia en relación con los cos- tos de los programas. La salud pública se caracteriza sobre todo por la importancia que concede a la prevención. En lugar de aceptar sencillamente la violencia o reaccionar ante ella, su punto de partida es la sólida convic- ción de que el comportamiento violento y sus con- secuencias pueden prevenirse. Definición de la violencia Todo análisis integral de la violencia debe empezar por definir las diversas formas que esta adopta con el fin de facilitar su medición científica. Hay muchas maneras posibles de definir la violencia. La Organi- zación Mundial de la Salud (2) la define como: El uso intencional de la fuerza o el poder físi- co, de hecho o como amenaza, contra uno mis- mo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones. La definición usada por la Organización Mundial de la Salud vincula la intención con la comisión del acto mismo, independientemente de las consecuen- cias que se producen. Se excluyen de la definición los incidentes no intencionales, como son la mayor parte de los accidentes de tráfico y las quemaduras. La inclusión de la palabra “poder”, además de la frase “uso intencional de la fuerza física”, amplía la naturaleza de un acto de violencia así como la com- prensión convencional de la violencia para dar cabi- da a los actos que son el resultado de una relación de poder, incluidas las amenazas y la intimidación. Decir “uso del poder” también sirve para incluir el descuido o los actos por omisión, además de los actos de violencia por acción, más evidentes. Por lo tanto, debe entenderse que “el uso intencional de la fuerza o el poder físico” incluye el descuido y todos los tipos de maltrato físico, sexual y psíquico, así como el suicidio y otros actos de autoagresión. Esta definición cubre una gama amplia de con- secuencias, entre ellas los daños psíquicos, las pri- vaciones y las deficiencias del desarrollo. Esto refleja el reconocimiento cada vez mayor, por parte de los investigadores y los profesionales, de la necesidad de incluir los actos de violencia que no causan por fuerza lesiones o la muerte, pero que a pesar de todo imponen una carga sustancial a los indivi- duos, las familias, las comunidades y los sistemas de asistencia sanitaria en todo el mundo. Numerosas formas de violencia contra las mujeres, los niños y los ancianos, por ejemplo, pueden dar lugar a pro- blemas físicos, psíquicos y sociales que no necesa- riamente desembocan en lesión, invalidez o muerte. Estas consecuencias pueden ser inmediatas, o bien latentes, y durar muchos años después del maltrato inicial. Por lo tanto, definir los resultados atendien- do en forma exclusiva a la lesión o la muerte limita la comprensión del efecto global de la violencia en las personas, las comunidades y la sociedad en general. Intencionalidad Uno de los aspectos más complejos de la defini- ción es el de la intencionalidad. A este respecto, 6 • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD cabe destacar dos puntos importantes. Primero, aunque la violencia se distingue de los hechos no intencionales que ocasionan lesiones, la presencia de la intención de usar la fuerza no significa nece- sariamente que haya habido la intención de causar daño. En efecto, puede haber una considerable dis- paridad entre la intención del comportamiento y las consecuencias intentadas. Una persona puede cometer intencionalmente un acto que, a juzgar por normas objetivas, se considera peligroso y con toda probabilidad causará efectos adversos sobre la salud, pero puede suceder que el autor no los per- ciba como tales. Por ejemplo, un joven puede participar en una riña con otros jóvenes. Los puñetazos a la cabeza o el uso de un arma aumentan sin duda el riesgo de sufrir traumatismo grave o muerte, aunque esa no haya sido la intención. Uno de los padres puede sacudir vigorosamente a su bebé que llora, con la intención de callarlo. En vez de ello, sin embargo, ese acto puede causar daño cerebral a la criatura. El empleo de la fuerza es evidente, pero no existió la intención de lastimar. El segundo punto relacionado con la intencio- nalidad radica en la distinción entre la intención de lesionar y la intención de “usar la violencia”. La violencia, según Walters y Parke (3), está determi- nada por la cultura. Algunas personas tienen la in- tención de dañar a otros pero, por sus antecedentes culturales y sus creencias, no consideran que sus actos sean violentos. No obstante, la Organización Mundial de la Salud define la violencia teniendo en cuenta su relación con la salud o el bienestar de las personas. Ciertos comportamientos —como gol- pear al cónyuge— pueden ser considerados por al- gunas personas como prácticas culturales admisibles, pero se consideran actos de violencia con efectos importantes para la salud de la persona. La definición lleva implícitos otros aspectos de la violencia que no se enuncian en forma explícita. Por ejemplo, la definición incluye implícitamente todos los actos de violencia, sean públicos o priva- dos, sean reactivos (en respuesta a acontecimien- tos anteriores, por ejemplo, una provocación) o activos (que son decisivos para lograr resultados más favorables para el agresor o para anticiparse a ellos) (4) y tanto si tienen carácter delictivo como si no lo tienen. Cada uno de estos aspectos es im- portante para comprender las causas de la violencia y elaborar programas de prevención. Tipología de la violencia En 1996, la Asamblea Mundial de la Salud, por con- ducto de la resolución WHA49.25, declaró que la violencia es un importante problema de salud pú- blica en todo el mundo y pidió a la Organización Mundial de la Salud que elaborara una tipología de la violencia para caracterizar los diferentes tipos de violencia y los vínculos entre ellos. Hay pocas clasi- ficaciones taxonómicas y ninguna es completa (5). Tipos de violencia La clasificación que se propone aquí divide la vio- lencia en tres categorías generales, según las carac- terísticas de los que cometen el acto de violencia: – la violencia autoinfligida; – la violencia interpersonal; – la violencia colectiva. Esta categorización inicial distingue entre la vio- lencia que una persona se inflige a sí misma, la violen- cia impuesta por otro individuo o un número pequeño de individuos y la violencia infligida por grupos más grandes, como el Estado, contingentes políticos organizados, tropas irregulares y organi- zaciones terroristas (figura 1.1). Estas tres categorías generales se subdividen a su vez para reflejar tipos de violencia más específicos. La violencia autoinfligida La violencia autoinfligida comprende el compor- tamiento suicida y las autolesiones. El primero in- cluye pensamientos suicidas, intentos de suicidio —también llamados “parasuicidio” o “intento de- liberado de matarse” en algunos países—y suici- dio consumado. Por contraposición, el automaltrato incluye actos como la automutilación. La violencia interpersonal La violencia interpersonal se divide en dos subca- tegorías: • Violencia familiar o de pareja: esto es, la vio- lencia que se produce sobre todo entre los CAPÍTULO 1. LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA MUNDIAL DE SALUD PÚBLICA • 7 miembros de la familia o de la pareja, y que por lo general, aunque no siempre, sucede en el hogar. • Violencia comunitaria: es la que se produce entre personas que no guardan parentesco y que pueden conocerse o no, y sucede por lo general fuera del hogar. En el primer grupo se incluyen formas de vio- lencia, como el maltrato de los menores, la violen- cia contra la pareja y el maltrato de las personas mayores. El segundo abarca la violencia juvenil, los actos fortuitos de violencia, la violación o ataque sexual por parte de extraños y la violencia en esta- blecimientos como escuelas, lugares de trabajo, pri- siones y hogares de ancianos. La violencia colectiva La violencia colectiva se subdivide en violencia so- cial, violencia política y violencia económica. A di- ferencia de las otras dos categorías generales, las subcategorías de la violencia colectiva indican los posibles motivos de la violencia cometida por gru- pos más grandes de individuos o por el Estado. La violencia colectiva infligida para promover intere- ses sociales sectoriales incluye, por ejemplo, los ac- tos delictivos de odio cometidos por grupos organizados, las acciones terroristas y la violencia de masas. La violencia política incluye la guerra y otros conflictos violentos afines, la violencia del Estado y actos similares llevados a cabo por grupos más grandes. La violencia económica comprende los ataques por parte de grupos más grandes moti- vados por el afán de lucro económico, tales como los llevados a cabo con la finalidad de trastornar las actividades económicas, negar el acceso a servicios esenciales o crear división económica y fragmenta- ción. Evidentemente, los actos cometidos por gru- pos más grandes pueden tener motivos múltiples. La naturaleza de los actos de violencia En la figura 1.1 se ilustra la naturaleza de los actos de violencia, que puede ser: – física; – sexual; – psíquica; – que incluye privaciones o descuido. En sentido horizontal se muestra quiénes son afectados, y en el vertical, de qué manera lo son. Estos cuatro tipos de actos de violencia, con ex- cepción de la autoinfligida, suceden en cada una de las categorías generales y sus subcategorías des- critas con anterioridad. Por ejemplo, la violencia contra los niños cometida en el seno del hogar pue- de incluir abuso físico, sexual y psíquico, así como negligencia o descuido. La violencia comunitaria puede incluir agresiones físicas entre los jóvenes, violencia sexual en el lugar de trabajo y descuido de las personas mayores en los establecimientos FIGURA 1.1 Una tipología de la violencia Física Sexual Psíquica Privaciones o descuido Naturaleza de la violencia Menores Pareja Ancianos Conocidos Extraños Comportamiento suicida Autolesiones Familia o pareja Comunidad Social Política Económica Autoinfligida Interpersonal Colectiva Violencia 8 • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD asistenciales de largo plazo. La violencia política puede incluir la violación durante los conflictos armados, la guerra como tal y la llamada guerra psi- cológica. Aunque es imperfecta y dista mucho de gozar de aceptación universal, esta clasificación propor- ciona un marco útil para comprender los tipos com- plejos de violencia que acontecen en todo el mun- do, así como la violencia en la vida diaria de las personas, las familias y las comunidades. También supera muchas de las limitaciones de otras clasifi- caciones porque capta la naturaleza de los actos de violencia, la importancia del entorno, la relación entre el agresor y la víctima, y, en el caso de la vio- lencia colectiva, los posibles motivos de la violen- cia. Sin embargo, tanto en la investigación como en la práctica no siempre están claras las líneas diviso- rias entre los diferentes tipos de violencia. Medición de la violencia y sus efectos Tipos de datos Se necesitan distintos tipos de datos para diferen- tes finalidades, entre ellas las siguientes: – describir la magnitud y las repercusiones de la violencia; – entender qué factores aumentan el riesgo de ser víctima de la violencia y de que se come- tan actos violentos; – saber cuán eficaces son los programas de pre- vención de la violencia. Algunos de estos tipos de datos y sus fuentes se describen en el cuadro 1.1. Datos de mortalidad Los datos sobre las muertes, particularmente por homicidio, suicidio y bajas relacionadas con la gue- rra, pueden proporcionar un indicio del grado de violencia mortal en una comunidad o país deter- minado. Cuando se comparan con las estadísticas de otras defunciones, tales datos se convierten en indicadores útiles de la carga que imponen las le- siones relacionadas con la violencia. Estos datos también pueden usarse para vigilar los cambios ocu- rridos en la violencia mortal con el transcurso del tiempo, identificar los grupos y las comunidades en alto riesgo con respecto a la violencia, y hacer las comparaciones dentro de un país y entre países. Otro tipo de datos Las cifras de mortalidad, sin embargo, son solo un tipo posible de datos para describir la magnitud del problema. Como los resultados no mortales son mucho más comunes que los mortales, y como ciertos tipos de violencia no están plenamente representados por los datos de mortalidad, se necesita otro tipo de información. Tal información puede ayudar a comprender las circunstancias que rodean a determinados incidentes y a describir to- das las repercusiones de la violencia en la salud de las personas y las comunidades. Estos datos incluyen: – información sobre enfermedades, lesiones y otros problemas de salud; – información, comunicada espontáneamente, sobre actitudes, creencias, comportamientos, prácticas culturales, victimización y exposición a la violencia; – información de la comunidad sobre las carac- terísticas de la población y los niveles de in- greso, educación y desempleo; – datos sobre criminalidad, incluidas las carac- terísticas y las circunstancias de los sucesos vio- lentos y sus perpetradores; – información económica sobre los costos de los tratamientos y los servicios sociales; – datos sobre la carga económica impuesta a los sistemas de asistencia sanitaria y los ahorros posibles que se logran gracias a los programas de prevención; – información política y legislativa. Fuentes de datos Son posibles fuentes de los diversos tipos de infor- mación las siguientes: – las personas; – los registros de organismos gubernamentales e instituciones asistenciales; – los programas locales; – los registros comunitarios y gubernamentales; – las encuestas poblacionales y de otra índole; – los estudios especiales. Aunque no figuran en el cuadro 1.1, casi todas las fuentes incluyen información personal básica, CAPÍTULO 1. LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA MUNDIAL DE SALUD PÚBLICA • 9 domiciliaria en Sudáfrica reveló que entre 50% y 80% de las víctimas de actos de violencia recibieron tratamiento médico por lesiones relacionadas con la violencia sin que se notificara el incidente a la policía (6). En otro estudio realizado en los Estados Unidos, 46% de las víctimas que buscaron trata- miento de urgencia no informaron a la policía (7). Problemas de la recopilación de datos Varían considerablemente la disponibilidad, cali- dad y utilidad de las diferentes fuentes de datos para comparar los tipos de violencia dentro de un país y entre los países. Los países de todo el mundo están en etapas muy diferentes con respecto a su capacidad de recopilación de datos. Disponibilidad de los datos Los datos de mortalidad son los que por lo general se recogen y están disponibles de manera más am- plia. Muchos países llevan registros de nacimientos y muertes y proporcionan recuen- tosbásicos de homicidios y suici- dios. Sin embargo, no siempre es posible calcular las tasas basándose en esos recuentos básicos porque a menudo no hay datos de pobla- ción o son poco fidedignos. Esto sucede sobre todo en los lugares donde las poblaciones son fluc- tuantes —por ejemplo, en zonas donde hay conflictos armados en- tre grupos de población o despla- zamientos continuos— o donde resulta difícil censar a los habitan- tes, como sucede en regiones den- samente pobladas o muy remotas. En la mayoría de los países no se cuenta con datos sistemáticos sobre las consecuencias no mortales, aun- que actualmente se están preparan- do sistemas para recopilar tales datos. En años recientes se han pu- blicado varios informes que pro- porcionan orientación para medir diferentes tipos de violencia en una variedad de circunstancias (8–14). sotadedsopiT setneuF nóicamrofnialedsolpmejE adalipocer dadilatroM ,nóicnufededsodacifitreC sacitsídatseedsortsiger semrofni,sacifárgomed sesnerofsoled,socidémsoled serevádacedsotisópededo ,amitcívaledsacitsíretcaraC ,ahcef,ragul,etreumedasuac etreumaledamrof sortoydadilibroM dulasedsotad socidémsetneidepxE oirotlusnoced,latipsohed opitortoedo ,senoisel,sedademrefnE ,acisífdulasalerbosnóicamrofni avitcudorperolatnem atceridatseupserroP ,selaicepsesoidutse,satseucnE soidem,nóisucsidedsopurg sovitamrofni ,saicneerc,sedutitcA sacitcárp,sotneimatropmoc nóicazimitciv,selarutluc nóicisopxe,nóicarteprepy ragohleneaicneloivala dadinumocalo soiratinumoC ,nóicalbopedsortsigeR ,lacolonreibogledsortsiger selanoicutitsnisortsigersorto ,nóicalbopedsotneuceR selevin,acifárgomeddadisned sasat,nóicacudeyosergnied oicrovidedsasat,oelpmeseded sotilederboS sortsiger,selaicilopsortsigeR soirotarobal,laicidujredopled socigólonimirc sacitsíretcarac,otilededopiT ertnenóicaler,rosergaled ,rosergaleyamitcíval ohcehledsaicnatsnucric socimónocE ,amargorpledsortsigeR ,omsinagrounóicutitsni selaicepsesoidutse otneimajola,dulasnesotsaG sotsoc,selaicossoicivreso sadanoicalersenoiselsalratarted soicivresedosu,aicneloivalnoc yacitílopeD nóicalsigel selatnemanrebugsortsigeR sovitalsigelo sotneimidecorpysamron,seyeL selanoicutitsni CUADRO 1.1 Tipo de datos y posibles fuentes para la recopilación de información como son la edad y el sexo de las personas. Algunas fuentes —incluidos expedientes médicos, regis- tros policiales, certificados de defunción e infor- me de los depósitos de cadáveres— incluyen in- formación específica del acto violento o la lesión. Los datos de los departamentos de urgencias de los hospitales, por ejemplo, pueden proporcionar in- formación sobre la naturaleza de una lesión, cómo se produjo, y cuándo y dónde ocurrió el incidente. Los datos recogidos por la policía pueden incluir información sobre la relación entre la víctima y el agresor, si hubo un arma de por medio y otras cir- cunstancias relacionadas con el delito. Las encuestas y los estudios especiales pueden facilitar información detallada acerca de la víctima o el agresor y sus antecedentes, actitudes, compor- tamientos y posible participación anterior en actos de violencia. Asimismo, esas fuentes pueden ayudar a descubrir la violencia que no se informa a la poli- cía ni a otros organismos. Por ejemplo, una encuesta 10 • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD La calidad de los datos Aunque se cuente con datos, la calidad de la infor- mación puede ser inadecuada para fines de inves- tigación y para diseñar estrategias de prevención. Dado que los organismos y las instituciones llevan registros para sus propios fines, ciñéndose a sus pro- pias normas para tal efecto, sus datos pueden estar incompletos o carecer de la información necesaria para comprender debidamente la violencia. Los datos de los centros de asistencia sanitaria, por ejemplo, se recopilan con miras a proporcio- nar un tratamiento óptimo al paciente. El expe- diente médico puede contener información de diagnóstico acerca de la lesión y el tratamiento, pero no de las circunstancias en que esta se produ- jo. Además, estos datos pueden ser confidenciales y, por tanto, no pueden usarse para fines de inves- tigación. Las encuestas, por otra parte, contienen información más detallada acerca de la persona y sus antecedentes, así como de su participación en hechos de violencia. No obstante, se ven limitadas por el grado en que una persona recuerda los suce- sos y admite incurrir en ciertos comportamientos, y también por la manera en que se plantean las preguntas y quién las formula, lo mismo que por el momento, el lugar y el modo en que se realiza la entrevista. Otros obstáculos La vinculación de los datos de las diversas fuentes es uno de los problemas más difíciles en las investi- gaciones sobre la violencia. Los datos sobre la vio- lencia provienen en general de una variedad de organizaciones que actúan independientemente unas de otras. En cuanto tal, la información de los médicos o de los forenses participantes, por lo co- mún no puede vincularse con los datos recopila- dos por la policía. Además, hay una falta general de uniformidad en la forma de recolectar estos datos, por lo cual resulta muy difícil comparar los datos de distintas comunidades y naciones. Aunque rebasan el alcance de la presente expo- sición, deben mencionarse algunos otros proble- mas de la recolección de datos relacionados con la violencia. Ellos son: – la dificultad de elaborar medidas que sean per- tinentes y específicas para los subgrupos de población y en diferentes contextos cultura- les (8, 9, 11, 14); – la implantación de protocolos apropiados para proteger la confidencialidad de las víctimas y velar por su seguridad (15); – otras consideraciones éticas diversas relaciona- das con las investigaciones sobre la violencia. Panorama general de los conocimientos actuales La prevención de la violencia, según el enfoque de salud pública, empieza con una descripción de la magnitud del problema y sus repercusiones. En esta sección se describe lo que actualmente se conoce acerca de las modalidades de la violencia en el mun- do, utilizando para ello datos recabados para este informe de la base de datos de mortalidad y del proyecto de la Carga Mundial de Morbilidad de la OMS para 2000, Versión 1, así como datos de en- cuestas y estudios especiales acerca de la violencia. Estimaciones de la mortalidad En 2000, aproximadamente 1,6 millones de per- sonas en todo el mundo murieron como resultado de la violencia autoinfligida, interpersonal o colec- tiva, lo que representa una tasa general ajustada por edad de 28,8 por 100 000 habitantes (cuadro 1.2). CUADRO 1.2 Cifras estimadas de defunciones debidas a la violencia en el mundo, 2000 Tasa por 100 000 Proporción Tipo de violencia Númeroa habitantesb del total (%) Homicidios 520 000 8,8 31,3 Suicidios 815 000 14,5 49,1 Causadas por acciones bélicas 310 000 5,2 18,6 Totalc 1 659 000 28,8 100,0 Países de ingreso 1 510 000 32,1 91,1 bajo a mediano Países de ingreso alto 149 000 14,4 8,9 Fuente: Proyecto de la Carga Mundial de Morbilidad de la OMS para 2000, Versión 1 (Anexo estadístico). a Redondeado al millar más cercano. b Estandarizada por edades. c Incluye 14 000 defunciones por lesiones intencionales resultantes de intervenciones legales. CAPÍTULO 1. LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA MUNDIAL DE SALUD PÚBLICA • 11 La gran mayoría de estas defunciones se registraron en países de ingreso bajo a mediano. Menos de 10% de todas las muertes relacionadas con la violencia se registraron en los países de ingreso alto. Casi la mitad de esas 1 600 000 defunciones re- lacionadas con la violencia se debieron a suicidios, casi una tercera parte a homicidios, y alrededor de una quinta parte a conflictos armados. La mortalidad según el sexo y la edad Como muchos otros problemas de salud en el mun- do, la violencia no se distribuye por igual entre los sexos ni entre los grupos de edades. En 2000, hubo aproximadamente 520 000 homicidios, lo que equivale a una tasa general ajustada por edad de 8,8 por 100000 habitantes (cuadro 1.2). Los va- rones representaron 77% de los homicidios y tu- vieron tasas tres veces mayores que las de las mujeres (13,6 y 4,0 por 100 000, respectivamente) (cua- dro 1.3). Las tasas más altas de homicidios en el mundo correspondieron a los hombres de 15 a 29 años de edad (19,4 por 100 000), seguidos de cerca por los de 30 a 44 años (18,7 por 100 000). En todo el mundo, el suicidio se cobró la vida de unas 815 000 personas en el año 2000, lo que re- presenta una tasa general ajustada por edad de 14,5 por 100 000 (cuadro 1.2). Más de 60% de los suici- dios correspondieron a varones, y más de la mitad de las víctimas tenían entre 15 y 44 años de edad. Tanto para los varones como para las mujeres, las ta- sas de suicidio aumentan con la edad y alcanzan el punto más elevado en el grupo de 60 años o más (cuadro 1.3). Las tasas de suicidio, sin embargo, fue- ron por lo general mayores entre los varones que entre las mujeres (18,9 por 100 000 frente a 10,6 por 100 000). Esto es especialmente valedero en los grupos de mayor edad, pues en todo el mundo las tasas de suicidio masculino en el grupo de 60 años de edad y más son dos veces más altas que las de suicidio femenino en la misma categoría de edad (44,9 por 100 000 frente a 22,1 por 100 000). La mortalidad según el nivel de ingreso del país y región Las tasas de muerte violenta varían en función del nivel de ingreso de los países. En 2000, la tasa de muerte violenta en los países de ingreso bajo y medio fue de 32,1 por 100 000 habitantes, más del doble de la tasa en los países de ingresos altos (14,4 por 100 000) (cuadro 1.2). Se observan también diferencias regionales con- siderables en las tasas de muerte violenta. Estas di- ferencias son evidentes, por ejemplo, entre las regiones de la OMS (figura 1.2). En la Región de África y en la Región de las Américas, las tasas de homicidios son casi tres veces mayores que las tasas de suicidio. Sin embargo, en la Región de Europa y en la de Asia Sudoriental, las tasas de suicidio son más de dos veces superiores a las de homicidios (19,1 por 100 000 frente a 8,4 por 100 000 para la Región de Europa y 12,0 por 100 000 frente a 5,8 por 100 000 para la Región de Asia Sudorien- tal), y en la Región del Pacífico Occidental las tasas de suicidio son casi seis veces mayores que las de homicidios (20,8 por 100 000 frente a 3,4 por 100 000). Dentro de las regiones hay también grandes di- ferencias entre los países. Por ejemplo, en 1994 la tasa de homicidios entre los hombres en Colombia fue de 146,5 por 100 000, mientras que las tasas correspondientes en Cuba y en México fueron de 12,6 y 32,3 por 100 000, respectivamente (16). Dentro de los países también existen grandes dife- rencias entre las poblaciones urbana y rural, entre las comunidades ricas y pobres, y entre los diferen- tes grupos raciales y étnicos. En los Estados Unidos, por ejemplo, en 1999 los jóvenes afroamericanos de 15 a 24 años de edad presentaron una tasa de CUADRO 1.3 Tasas estimadas de homicidios y suicidio por edades en todo el mundo, 2000 Grupo Tasa de homicidios Tasa de suicidio de edad (por 100 000 habitantes) (por 100 000 habitantes) Varones Mujeres Varones Mujeres 0–4 5,8 4,8 0,0 0,0 5–14 2,1 2,0 1,7 2,0 15–29 19,4 4,4 15,6 12,2 30–44 18,7 4,3 21,5 12,4 45–59 14,8 4,5 28,4 12,6 ≥ 60 13,0 4,5 44,9 22,1 Totala 13,6 4,0 18,9 10,6 Fuente: Proyecto de la Carga Mundial de Morbilidad de la OMS para 2000, Versión 1 (véase el Anexo estadístico). a Estandarizado por edades. 12 • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD homicidios (38,6 por 100 000) más de dos veces superior a la de sus coetáneos hispanos (17,3 por 100 000) y más de 12 veces superior a la tasa de los caucásicos no hispanos del mismo grupo de edad (3,1 por 100 000) (17). Estimaciones de la violencia no mortal Las cifras de mortalidad antes mencionadas son, casi con toda certeza, subestimaciones de la carga verda- dera de la violencia. En todo el mundo, las defun- ciones representan solo la “punta del iceberg” en lo que concierne a la violencia. Las agresiones físicas y sexuales ocurren diariamente, aunque no se cuenta con estimaciones nacionales e internacionales pre- cisas. No toda agresión ocasiona lesiones suficiente- mente graves como para requerir atención médica; pero aun cuando dieran lugar a lesiones graves, mu- chos países no disponen de sistemas de vigilancia para la notificación y recopilación de estas lesiones, o estos sistemas apenas empiezan a funcionar. Gran parte de lo que se sabe acerca de la violen- cia no mortal proviene de encuestas y estudios es- peciales de diferentes grupos de población. Por ejemplo, en encuestas nacionales, el porcentaje de mujeres que informaron haber sido atacadas física- mente por su pareja alguna vez, varió de 10% en el Paraguay y Filipinas, a 22,1% en los Estados Uni- dos, 29,0% en el Canadá y 34,4% en Egipto (18– 21). La proporción de mujeres de diversas ciudades o provincias en todo el mundo que in- formaron haber sido atacadas sexualmente alguna vez (incluidas las víctimas de tentativa de ataque) varió de 15,3% en Toronto a 21,7% en León (Ni- caragua), 23,0% en Londres y 25,0% en una pro- vincia de Zimbabwe (21–25). Entre adolescentes varones de escuelas secundarias, el porcentaje que notificó haber intervenido en una riña a golpes en el último año varió de 22,0% en Suecia y 44,0% en los Estados Unidos a 76,0% en Jerusalén, Israel (26–28). Un aspecto importante al respecto es que estos datos se basan en gran parte en información comu- nicada espontáneamente. Es difícil saber si estas cifras representan una sobrestimación o subesti- mación del grado real de las agresiones físicas y sexuales en estos grupos de población. Sin duda, en los países sometidos a fuertes presiones cultura- les para mantener la violencia “a puerta cerrada” o sencillamente para aceptarla como “algo natural”, es probable que la violencia no mortal se subnoti- fique. Las víctimas de la violencia quizá sean re- nuentes a hablar de sus experiencias, no solamente por vergüenza y a causa de los tabúes, sino también por temor. Admitir que se ha sido víctima de cier- tos actos violentos, como la violación, en algunos países puede acarrear la muerte. En ciertas culturas, la preservación del honor familiar es un motivo tradicional para matar a las mujeres que han sido violadas (las llamadas “muertes por honor”). Los costos de la violencia La violencia se cobra un tributo tanto humano como económico en las naciones, y cuesta a las economías África Américas Europa Pacífico Occidental 0 5 10 15 20 25 Ta sa p or 1 00 0 00 Homicidios Suicidio Asia Sudoriental Mediterráneo Oriental Región de la OMS FIGURA 1.2 Tasas de homicidios y de suicidio por regiones de la OMS, 2000 CAPÍTULO 1. LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA MUNDIAL DE SALUD PÚBLICA • 13 muchos miles de millones de dólares cada año en concepto de asistencia sanitaria, costos legales, au- sentismo y productividad perdida. En los Estados Unidos, un estudio de 1992 calculó que los costos anuales directos e indirectos de las heridas por arma de fuego sumaban US$ 126 000 millones. Las heri- das por arma punzocortante costaron otros US$ 51 000 millones (29). En un estudio realizado en 1996 en la provincia canadiense de Nueva Brunswick, el costo total medio de las muertes por suicidio fue superior a US$ 849 000. Los costos totales directos e indirectos, incluidos los de los servicios de asistencia sanitaria, las autopsias, las investigaciones policiales y la productividad per- dida resultante de las muertes prematuras, ascen- dieron a casi US$ 80 millones (30). El costo elevado de la violencia no es exclusivo del Canadá y los Estados Unidos. Entre 1996 y 1997, el Banco Interamericano de Desarrollo patrocinó algunos estudios sobre la magnitud y la repercu- sión económica de la violencia en seis países latino- americanos (31). En cada estudio se examinaron los gastos, como resultado de la violencia, en concep- to de asistencia sanitaria, servicios para la aplica-
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