Manejo de la sobredosis de analgésicos opioides

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Manejo de la sobredosis de analgésicos opioides 
Edward W. Boyer 
N Engl J Med. 2012 12 de julio; 367 (2): 146-155. 
 
Datos asociados 
Materiales complementarios 
La sobredosis de analgésicos opioides es una afección prevenible y potencialmente letal que resulta de las prácticas de 
prescripción, una comprensión inadecuada por parte del paciente de los riesgos del uso indebido de medicamentos, errores en 
la administración de fármacos y abuso farmacéutico. 
1 , 2
 Tres características son clave para comprender la toxicidad de los 
analgésicos opioides. En primer lugar, la sobredosis de analgésicos opioides puede tener efectos tóxicos que amenazan la vida 
en sistemas de múltiples órganos. En segundo lugar, las propiedades farmacocinéticas normales a menudo se interrumpen 
durante una sobredosis y pueden prolongar drásticamente la intoxicación. 
En
 tercer lugar, la duración de la acción varía entre las 
formulaciones de opioides, y el no reconocer tales variaciones puede llevar a decisiones de tratamiento inapropiadas, a veces 
con resultados letales. 
2 ,4
 
 
Epidemiología de la sobredosis 
El número de sobredosis de analgésicos opioides es proporcional al número de prescripciones de opioides y la dosis 
prescrita. 
5
 Entre 1997 y 2007, las recetas de analgésicos opioides en los Estados Unidos aumentaron en un 700%; la cantidad de 
gramos de metadona prescrita en el mismo período aumentó en más del 1200%. 
6
 En 2010, el Sistema Nacional de Datos sobre 
Envenenamientos, que recibe descripciones de casos de oficinas, hospitales y departamentos de emergencia, reportó más de 
107,000 exposiciones a analgésicos opioides, lo que llevó a más de 27,500 admisiones a centros de atención médica. 
7
Existe una 
considerable superposición entre la enfermedad psiquiátrica y los síndromes de dolor crónico; los pacientes con trastornos 
depresivos o de ansiedad tienen un mayor riesgo de sobredosis, en comparación con los pacientes sin estas afecciones, porque 
tienen más probabilidades de recibir dosis más altas de opioides. 
8
 Estos pacientes también tienen más probabilidades de recibir 
agentes hipnóticos sedantes (p. Ej., Benzodiazepinas) que se han asociado fuertemente con la muerte por sobredosis de 
opioides. 
9
Además, los datos indican que la prescripción frecuente de analgésicos opioides contribuye a la mortalidad por 
sobredosis entre los niños, que pueden encontrar e ingerir en el hogar agentes destinados a adultos. 
10 , 11
 
 
Fisiopatología de los analgésicos opioides 
Los opioides aumentan la actividad en una o más moléculas transmembrana acopladas a la proteína G, conocidas como los 
receptores opioides mu, delta y kappa, que desarrollan una diversidad operacional a partir de variantes de empalme, 
modificación postraduccional y andamiaje de productos génicos, y la formación de receptores. Heterodímeros y 
homodímeros. 
12
Los receptores opioides son activados por péptidos endógenos y ligandos exógenos; La morfina es el 
compuesto prototípico de este último. 
13
 Los receptores están ampliamente distribuidos en todo el cuerpo humano; los del 
tálamo anterior y ventrolateral, la amígdala y los ganglios de la raíz dorsal median la nocicepción. 
14
Con las contribuciones de las 
neuronas dopaminérgicas, los receptores opioides del tallo cerebral modulan las respuestas respiratorias a la hipercarbia y la 
hipoxemia, y los receptores en el núcleo de Edinger-Westphal de la constricción pupilar del control del nervio oculomotor. 
15
 Los 
agonistas opioides se unen a los receptores en el tracto gastrointestinal para disminuir la motilidad intestinal. 
El receptor opioide mu es responsable de la preponderancia de los efectos clínicos causados por los opioides. Los estudios en 
ratones knockout confirman que el agonismo de estos receptores media la analgesia y la dependencia de los 
opioides. 
16
 Además, el desarrollo de tolerancia, en el que las dosis de fármacos deben aumentarse para lograr un efecto clínico 
deseado, implica la incapacidad progresiva de los receptores opioides mu para propagar una señal después de la unión del 
opioide. La desensibilización del receptor, un evento crítico en el desarrollo de la tolerancia, es un proceso altamente 
conservado que implica el desacoplamiento de los receptores de la proteína G y su posterior entrada en un compartimento 
intracelular durante la endocitosis. Los receptores pueden luego devolverse a la membrana en un proceso que resensibiliza la 
célula a la unión de opioides. 
17
Este proceso dinámico de endocitosis y reciclaje se postula para limitar la tolerancia de los 
receptores opioides mu para los ligandos opioides endógenos, ya que se someten a la secreción fásica y al rápido 
aclaramiento. 
17
 Por el contrario, los analgésicos opioides, que se administran de manera repetitiva en formulaciones de acción 
prolongada, persisten en la matriz extracelular y la señal a través de los receptores opioides mu durante períodos 
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prolongados. 
17
 Mientras que los ligandos nativos endógenos fomentan el ciclo dinámico del receptor, los analgésicos opioides 
facilitan la tolerancia al unir y desensibilizar los receptores de forma persistente a medida que mitigan el reciclaje del receptor. 
17
 
Sin embargo, la tolerancia de los efectos analgésicos y respiratorios depresivos de los opioides no está relacionada únicamente 
con la desensibilización de los receptores opioides mu. La tolerancia condicionada se desarrolla cuando los pacientes aprenden a 
asociar el efecto de refuerzo de los opioides con señales ambientales que predicen de manera confiable la administración de 
medicamentos. 
18 El
 uso de opioides en presencia de estas señales tiene efectos atenuados; a la inversa, el uso de opioides en 
ausencia de estos estímulos o en nuevos entornos produce efectos intensificados. 
18 La
 tolerancia de la depresión respiratoria 
parece desarrollarse a un ritmo más lento que la tolerancia analgésica; con el tiempo, esta tolerancia retardada reduce la 
ventana terapéutica, colocando paradójicamente a los pacientes con una larga historia de uso de opioides en mayor riesgo de 
depresión respiratoria. 
19- 21
 
 
Toxicocinética de los analgésicos opioides 
La farmacocinética de los agentes analgésicos opioides particulares (su absorción, el inicio de la acción, el aclaramiento y la vida 
media biológica) a menudo es irrelevante en una sobredosis. Por ejemplo, los bezoares formados después de grandes ingestas 
de píldoras pueden producir tasas erráticas de absorción del fármaco, y el retraso del vaciamiento gástrico y la disminución de la 
motilidad gastrointestinal causada por los opioides pueden prolongar la absorción del fármaco. 
22
A la inversa, los 
comportamientos asociados con eluso indebido de drogas (p. Ej., Insuflar o inyectar comprimidos analgésicos opioides molidos, 
calentar parches de fentanilo o aplicar uno o más parches a la piel) a menudo aumentan la velocidad de absorción, aunque de 
manera impredecible. Después de la absorción, la mayoría de los medicamentos, incluidos los analgésicos opioides, se someten 
a una farmacocinética de eliminación de primer orden, en la que una fracción constante del fármaco se convierte por procesos 
enzimáticos por unidad de tiempo. 
3
Sin embargo, en el caso de una sobredosis, las altas concentraciones del medicamento 
pueden anular la capacidad de una enzima para manejar un sustrato, un proceso conocido como saturación. 
3
 Los procesos 
biológicos saturados se caracterizan por una transición de las cinéticas de eliminación de primer orden a de orden cero. 
3
Dos 
fenómenos ocurren en la eliminación de orden cero. Primero, los pequeños aumentos en la dosis del fármaco pueden llevar a 
aumentos desproporcionados en las concentraciones plasmáticas y, por lo tanto, a la intoxicación. 
23
Segundo, se elimina una 
cantidad constante (en oposición a una proporción constante) de droga por unidad de tiempo. 
23 En
 conjunto, estos efectos 
toxicocinéticos convergen para producir una toxicidad de los opioides que puede ser severa, de inicio tardío y prolongada en 
comparación con las acciones terapéuticas esperadas ( Fig. 1 ). 
24 - 31
 
 
 
Figura 1. Inicio y duración de la acción en dosis terapéuticas y sobredosis de agentes analgésicos opioides seleccionados 
Information about the toxic effects of opioid analgesic overdose often must be synthesized from case reports, the clinical 
observations of medical toxicologists, and forensic data.24-31 The difference between the clinical effects of therapeutic use and 
poisoning for these selected agents arises from the toxicokinetics of overdose, patterns of abuse, and the variation in drug 
effects in special populations. 
 
Manifestaciones clínicas de la sobredosis 
La sobredosis de analgésicos opioides abarca una serie de hallazgos clínicos ( fig. 2 ). Aunque el clásico toxidrome de la apnea, el 
estupor y la miosis sugiere el diagnóstico de toxicidad por opioides, no todos los hallazgos están presentes de manera 
constante. 
32
 El sine qua non de la intoxicación por opioides es la depresión respiratoria. La administración de dosis terapéuticas 
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de opioides en personas sin tolerancia a los opioides causa una disminución perceptible en todas las fases de la actividad 
respiratoria, y el grado de disminución depende de la dosis administrada. 
33
Sin embargo, al lado de la cama, la anomalía más 
fácilmente reconocible en casos de sobredosis de opioides es una disminución de la frecuencia respiratoria que culmina en la 
apnea. Una frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto o menos en un paciente que no está en un sueño fisiológico 
sugiere una intoxicación aguda por opioides, particularmente cuando se acompaña de miosis o estupor. 
34 La
 miosis sola no es 
suficiente para inferir el diagnóstico de intoxicación por opioides. Las ingestiones de sustancias múltiples pueden producir 
pupilas normalmente reactivas o midriáticas, al igual que la intoxicación por meperidina, propoxifeno o tramadol. 
35 , 36
A la 
inversa, la sobredosis de fármacos antipsicóticos, agentes anticonvulsivos, etanol y otros agentes hipnóticos sedantes puede 
causar miosis y coma, pero la depresión respiratoria que define la toxicidad de los opioides suele estar ausente. 
37 , 38
 
 
 
Figura 2. Hallazgos clínicos en la intoxicación analgésica opioide 
El sine qua non de la intoxicación por opioides es la depresión respiratoria, pero a menudo se observa miosis y estupor en 
pacientes envenenados. La hipoxemia o la ingestión de medicamentos coformulados con paracetamol puede causar lesiones 
hepáticas; la insuficiencia renal aguda puede deberse a la hipoxemia o precipitación de mioglobina debido a la rabdomiólisis. Los 
analgésicos opioides disminuyen la peristalsis intestinal al unirse a los receptores opioides en el intestino. Los pacientes con 
estupor que están inmóviles a menudo tienen grupos musculares delimitados por la fascia, que culminan en el síndrome 
compartimental; también pueden tener hipotermia como resultado de la exposición ambiental o intentos equivocados de 
revertir la intoxicación. Dado que el fentanilo puede ser una fuente de sobredosis, los pacientes deben ser examinados para 
detectar la presencia de parches de fentanilo. 
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El fracaso de la oxigenación, definido como una saturación de oxígeno inferior al 90% mientras el paciente respira aire ambiente 
y con ventilación adecuada para alcanzar la tensión arterial normal del dióxido de carbono (presión parcial del dióxido de 
carbono), suele ser causado por un edema pulmonar que se manifiesta posteriormente. En el curso clínico. 
39 , 40
 Hay varias 
causas potenciales de edema pulmonar. Una causa probable es que el intento de inspiración contra una glotis cerrada conduce a 
una disminución de la presión intratorácica, lo que provoca la extravasación de líquidos. Alternativamente, la lesión pulmonar 
aguda puede surgir de un mecanismo similar al postulado para el edema pulmonar neurogénico. 
41
 En este escenario, las 
respuestas vasoactivas simpáticas al estrés en un paciente que ha vuelto a despertar después de la reversión de la intoxicación 
culminan en una fuga de capilares pulmonares. 
La hipotermia puede surgir de un estado persistentementede falta de respuesta en un ambiente fresco o de intentos 
equivocados por parte de otras personas para revertir la intoxicación por opioides sumergiendo a un paciente en agua 
fría. 
42
 Además, las personas que han estado acostadas inmóviles en un estupor inducido por opioides pueden estar sujetos a 
rabdomiólisis, insuficiencia renal mioglobinúrica y el síndrome compartimental. Otras anomalías de laboratorio incluyen 
concentraciones elevadas de aminotransferasa en suero en asociación con lesión hepática causada por paracetamol o 
hipoxemia. Las convulsiones se han asociado con sobredosis de tramadol, propoxifeno y meperidina. 
43 , 44
 
 
Diagnóstico de sobredosis 
La presencia de hipopnea o apnea, miosis y estupor debe llevar al médico a considerar el diagnóstico de una sobredosis de 
analgésicos opioides, que puede inferirse a partir de los signos vitales, el historial y el examen físico del paciente. En pacientes 
con depresión respiratoria grave, la restauración de la ventilación y la oxigenación tiene prioridad sobre la obtención de los 
antecedentes de la enfermedad actual o la realización de un examen físico o una prueba de diagnóstico. 
Una vez que la condición del paciente se haya estabilizado, el médico debe consultar el uso de todos los analgésicos opioides, el 
paracetamol (incluidos los productos formulados conjuntamente con paracetamol) y las sustancias ilícitas y determinar si el 
paciente ha tenido contacto con alguien que reciba tratamiento farmacológico para el dolor crónico o dependencia de los 
opioides. 
27 , 45
Al realizar el examen físico, el médico debe evaluar el tamaño y la reactividad de las pupilas y el grado de esfuerzo 
respiratorio y buscar hallazgos de auscultación que sugieran un edema pulmonar. El paciente debe estar completamente 
desvestido para permitir una búsqueda exhaustiva de los parches de fentanilo. Además, el clínico debe palpar los grupos 
musculares; la firmeza, la hinchazón y la sensibilidad que caracterizan el síndrome compartimental (que se produce cuando los 
pacientes comatosos permanecen en un compartimento muscular durante mucho tiempo) justifican la medición directa de las 
presiones compartimentales. Finalmente, la concentración de paracetamol debe medirse en todos los pacientes debido a la 
prevalencia de desviación y uso indebido de los opioides que contienen paracetamol. Los médicos a menudo pasan por alto la 
hepatotoxicidad del paracetamol. 
46
 
Los análisis cualitativos de la orina para detectar drogas de abuso (exámenes de toxicología) rara vez afectan las decisiones 
sobre el cuidado del paciente y tienen poco papel en la evaluación y el manejo inmediatos de la intoxicación por opioides, por 
varias razones. 
47
 Primero, nunca se debe retener la naloxona de un paciente con apnea porque los resultados de las pruebas 
cualitativas no están disponibles. En segundo lugar, la gestión de la sobredosis de opioides, independientemente del agente 
causal, varía poco. Finalmente, las pantallas tóxicas estándar, que detectan metadona, fentanilo, hidromorfona y otros 
compuestos con poca frecuencia, proporcionan poca información clínica útil. 
48
Las nuevas pantallas cualitativas que detectan 
una gama más amplia de analgésicos opioides pueden permitir a los médicos especializados en el tratamiento del dolor, la salud 
mental u otras áreas de la medicina identificar a los pacientes que se han apartado de los regímenes de tratamiento 
prescritos; Sin embargo, una mayor precisión analítica no cambia el manejo de la sobredosis aguda. Las medidas cuantitativas de 
las concentraciones de fármacos son inútiles en casos de sobredosis porque los pacientes a los que se les ha recetado dosis 
elevadas de analgésicos opioides pueden tener concentraciones séricas terapéuticas que superan ampliamente los rangos de 
referencia de laboratorio. 
 
Manejo de sobredosis 
Los pacientes con apnea necesitan un estímulo farmacológico o mecánico para respirar. Para los pacientes con estupor que 
tienen una frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto o menos, se debe proporcionar ventilación con una máscara 
de bolsa-válvula; Se deben realizar maniobras de levantamiento de la barbilla y de mandíbula para asegurar que la posición 
anatómica ayude a disminuir la hipercarbia. Aunque la relación entre la presión parcial del dióxido de carbono y la lesión 
pulmonar aguda no está clara, proporcionar una ventilación adecuada es una respuesta simple que ofrece ciertos beneficios de 
restablecer la oxigenación y prevenir el aumento simpático postulado que desencadena el edema pulmonar después de la 
reversión de la apnea, con un mínimo riesgo. 
La naloxona, el antídoto para la sobredosis de opioides, es un antagonista competitivo de los receptores opioides mu que 
revierte todos los signos de intoxicación por opioides. Es activo cuando se usa la vía de administración parenteral, intranasal o 
pulmonar, pero tiene una biodisponibilidad despreciable después de la administración oral debido al extenso metabolismo de 
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primer paso. 
49
 En pacientes con dependencia de opioides, los niveles plasmáticos de naloxona son inicialmente más bajos, el 
volumen de distribución es mayor y la vida media de eliminación es más larga que en los pacientes sin dependencia. 
50
 El inicio 
de la acción es inferior a 2 minutos cuando se administra por vía intravenosa naloxona para adultos, y su duración aparente de 
acción es de 20 a 90 minutos, un período mucho más corto que el de muchos opioides ( Fig. 1 ). 
51, 52
 
La dosificación de naloxona es empírica. La dosis efectiva depende de la cantidad de analgésico opioide que el paciente haya 
tomado o recibido, la afinidad relativa de la naloxona por el receptor opioide mu y el opioide a desplazar, el peso del paciente y 
el grado de penetrancia del analgésico opioide en el centro sistema nervioso. 
25 , 52
 Debido a que la mayor parte de esta 
información será desconocida, los médicos deben confiar en los resultados de los ensayos terapéuticos para determinar la dosis 
efectiva de antídoto. 
25
 La dosis inicial de naloxona para adultos es de 0.04 mg; Si no hay respuesta, la dosis debe aumentarse 
cada 2 minutos de acuerdo con el programa que se muestra en la Figura 3., hasta un máximo de 15 mg. Si no hay reducción en la 
depresión respiratoria después de la administración de 15 mg de naloxona, es poco probable que la causa de la depresión sea 
una sobredosis de opioides. 
30 , 31 La
 reversión de la toxicidad analgésica de los opioides después de la administración de dosis 
únicas de naloxona a menudo es transitoria; la depresión respiratoria recurrente es una indicación de una infusión continua 
(consulte el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM .org) o para la intubación 
orotraqueal. 
53
 
 
 
figura 3. Dosificación de naloxona 
Se necesitan ensayos empíricos para determinar la dosis efectiva de naloxona. Los pacientes que no tienen una respuesta a una 
dosis inicial de naloxona deben recibir dosis crecientes hasta que se restablezca el esfuerzo respiratorio. La naloxona, que se 
administra con frecuencia como una solución inyectable en dosis de 0,4 mg por mililitro y 1 mg por mililitro para adultos, casi no 
presenta efectos adversos. Los pacientes pediátricos se definen como niños de hasta 5 años de edad o con un pesocorporal de 
hasta 20 kg. Los pacientes pediátricos con intoxicación por opioides con frecuencia requieren dosis más altas de naloxona para 
revertir los efectos de una sobredosis debido a la dosis ingerida relativamente más alta por kilogramo de peso corporal. 
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La naloxona se puede administrar sin complicaciones en cualquier paciente, incluidos los pacientes con dependencia de 
opioides. Las preocupaciones de que la naloxona dañará a los pacientes con dependencia de opioides son infundadas; todos los 
signos de abstinencia de opioides (p. ej., bostezos, lagrimeo, piloerección, diaforesis, mialgias, vómitos y diarrea) son 
desagradables pero no amenazan la vida. 
25
 Además, los pacientes con tolerancia a los opioides con frecuencia responden a 
dosis bajas de naloxona que son suficientes para restablecer la respiración sin provocar el retiro. 
54
 Una vez que la frecuencia 
respiratoria mejora después de la administración de naloxona, se debe observar al paciente durante 4 a 6 horas antes de 
considerar el alta ( Fig. 4 ). 
57 , 58
 
 
 
Figura 4. Árbol de decisiones para el manejo de la sobredosis de analgésicos opioides en adultos 
Debido a la larga duración de la acción de muchas formulaciones analgésicas de opioides, la breve efectividad de la naloxona y la 
letalidad potencial de una sobredosis de analgésicos con opioides, debe haber un umbral bajo para admitir a pacientes 
intoxicados en una unidad hospitalaria que proporcione una estrecha vigilancia, como Una unidad de cuidados 
intensivos. 26 , 53 , 54 Las directrices publicadas para el tratamiento de la intoxicación por opioides se desarrollaron sobre la base 
de datos de pacientes con sobredosis de heroína y no deben aplicarse a pacientes con sobredosis de analgésicos opioides. 55 , 56 
Una alternativa a la administración de naloxona es la intubación orotraqueal, un procedimiento que garantiza la oxigenación y la 
ventilación de forma segura y brinda protección contra la aspiración. 
30
 La descontaminación gastrointestinal con carbón 
activado debe reservarse para los pacientes que se presenten dentro de 1 hora después de la ingestión; el carbón no ofrece 
ningún beneficio fuera de este plazo y complica la visualización de la anatomía de las vías respiratorias durante la intubación 
orotraqueal. 
59
 Los pacientes intoxicados por formulaciones opioides de acción prolongada o de liberación prolongada, tienen 
depresión respiratoria recurrente o requieren una infusión de naloxona o intubación orotraqueal deben ser ingresados en una 
unidad de cuidados intensivos. 
26
 
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Una vez que la condición del paciente es estable, el médico debe buscar parches de fentanilo en el paciente, incluso cuando no 
se sospeche abuso de fentanilo. 
45
 Los parches de fentanilo se han asociado con una toxicidad tardía después de un examen 
físico superficial. 
45
 Deben examinarse las axilas, el perineo, el escroto y la orofaringe, en particular; se debe quitar cualquier 
parche y descontaminar la piel con jabón y agua fría. 
60
 Un paciente que ha ingerido un parche de fentanilo puede beneficiarse 
de la irrigación de todo el intestino con polietilenglicol para acelerar la eliminación del parche. 
30
 
La hipoxemia persistente después de la administración de naloxona puede significar la presencia de edema pulmonar por 
presión negativa. Los casos leves se resuelven con atención de apoyo, pero los pacientes con hipoxemia grave a menudo se 
benefician de la intubación orotraqueal y la ventilación con presión positiva. La resolución de la lesión pulmonar, si no es 
complicada por la aspiración del contenido gástrico, normalmente ocurre dentro de las 24 horas. Debido a que la causa probable 
de la lesión pulmonar no es la sobrecarga de líquidos, es improbable que la reducción del volumen intravascular con diuréticos 
sea eficaz y pueda empeorar la insuficiencia renal mioglobinúrica, si existe. La naloxona se ha implicado erróneamente como 
causa de edema pulmonar. Sin embargo, el edema pulmonar está presente en casi todos los casos fatales de sobredosis de 
opioides, incluidos los que ocurrieron antes del desarrollo de la naloxona. 
39 , 40, 61
Además, los estudios han demostrado que no 
se desarrolla edema pulmonar en pacientes que reciben grandes dosis de naloxona por medio de infusión continua. 
62 -
 64
 Finalmente, los signos auscultatorios de edema pulmonar, que a menudo son oscuros en pacientes con apnea, se hacen 
evidentes solo después de que la naloxona restaura la ventilación. 
La rabdomiólisis (definida como una concentración de creatina quinasa que es cinco veces más alta que el extremo superior del 
rango normal) debe tratarse con reanimación con líquidos para evitar la precipitación de mioglobina en los túbulos renales; la 
adición de bicarbonato no mejora los resultados y debe evitarse. 
65
 Los pacientes con el síndrome compartimental deben recibir 
una consulta quirúrgica de emergencia para una posible fasciotomía. Los pacientes con hipotermia pueden requerir un 
recalentamiento inmediato. Las concentraciones elevadas de aminotransferasa, la presencia de paracetamol en la sangre o 
ambos pueden indicar la necesidad de tratamiento con N- acetilcisteína. 
66
El lavado del líquido cefalorraquídeo y la 
administración de naloxona pueden ser necesarios en casos raros en los que se produce una toxicidad profunda como resultado 
de bombas intratecales sobrecargadas o programadas incorrectamente,que pueden contener cientos de veces la dosis diaria de 
un analgésico opioide. 
67
 Finalmente, la determinación de la causa de la sobredosis identificará a los pacientes que requieren 
derivación a un tratamiento psiquiátrico o farmacológico. 
 
Consideraciones en poblaciones especiales 
La sobredosis de opioides en niños a menudo se caracteriza por un inicio de toxicidad tardío, intoxicación inesperadamente 
grave y efectos tóxicos prolongados. 
24 - 26
 Estos efectos aparentemente paradójicos resultan de la farmacocinética relacionada 
con la ontogenia: los niños tienen tasas de absorción de fármacos, distribución en el sistema nervioso central y metabolismo que 
difieren de los adultos. 
68 Los
 niños de 3 años de edad o menos que hayan estado expuestos a analgésicos opioides que no sean 
formulaciones de opioides de liberación inmediata (por ejemplo, parches de metadona, fentanilo y formulaciones de liberación 
prolongada) deben ser admitidos durante un período de observación de 24 horas, incluso si La ingestión de estos agentes no 
puede ser confirmada. 
28 , 29
De manera similar, todos los niños pequeños expuestos a formulaciones de buprenorfina, incluidos 
los productos de buprenorfina y naloxona, deben ser admitidos para una observación más cercana. 
27 , 69
 El "efecto techo" 
reportado de buprenor-phine, en el cual dosis crecientes no causan depresión respiratoria adicional, no se ha observado en 
niños. 
70 Los
 niños que ingieren formulaciones de opioides a menudo ingieren una dosis más alta que los adultos por kilogramo de 
peso corporal y, por lo tanto, requieren dosis más altas de naloxona para revertir los efectos de una sobredosis ( Fig. 3 ). 
Los pacientes ancianos también tienen una mayor susceptibilidad a los efectos opioides y deben ser vigilados de cerca. Una 
afección coexistente (p. Ej., Insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o apnea del sueño) puede exacerbar 
los efectos inhibitorios de los opioides en la respiración; Los cambios en la fisiología relacionados con la edad (p. ej., disminución 
del volumen sistólico, que conduce a un flujo sanguíneo hepático disminuido) y en la composición corporal (que conduce a una 
menor unión del fármaco a las proteínas plasmáticas) pueden causar intoxicación inesperada y persistente. 
71 , 72
 Estos efectos 
farmacocinéticos se han relacionado con el fracaso de la naloxona para revertir con éxito los casos de intoxicación causada por 
los analgésicos opioides de acción corta. 
73
 
 
Trampas de la gestión de sobredosis 
La falta de conocimiento sobre varios aspectos de la toxicidad analgésica de los opioides puede complicar la atención del 
paciente. En primer lugar, incluso los médicos con experiencia en el tratamiento de la sobredosis de heroína pueden creer que la 
naloxona evitará la recurrencia de la toxicidad analgésica opioide. 
55
La naloxona, con su duración transitoria de acción, no trunca 
la toxicidad de los opioides; En muchos pacientes con intoxicación por analgésicos opioides, el tratamiento con naloxona no 
impide la depresión respiratoria por recrudecimiento. En segundo lugar, los médicos pueden asumir incorrectamente que la 
dosis de naloxona necesaria para restaurar la respiración se correlaciona con la gravedad de la intoxicación. Debido a que los 
pacientes con dependencia de opiáceos con frecuencia requieren dosis iniciales bajas de antídoto, los médicos a menudo 
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brindan solo un breve período de observación del paciente, deciden no volver a administrar el antídoto o admiten pacientes en 
unidades que no pueden realizar un monitoreo intensivo. En tercer lugar, los médicos pueden asociar las concentraciones 
máximas de opioides en plasma con el mayor grado de depresión respiratoria. 
74
La depresión respiratoria inducida por opioides 
no está relacionada con la concentración máxima, cuyo momento no se puede determinar de manera confiable en casos de 
sobredosis. 
En
 cuarto lugar, la toxicidad temprana del paracetamol puede pasar inadvertida en el momento en que la 
intervención es más efectiva. 
47 , 66
 Por último, los médicos pueden creer que las respuestas farmacológicas en niños y pacientes 
de edad avanzada están de acuerdo con los hallazgos farmacocinéticos en adultos jóvenes sanos y, por lo tanto, pueden reducir 
inadecuadamente el período de observación. 
75
 
 
Prevención de la sobredosis 
Varias estrategias pueden limitar el daño de los analgésicos opioides, que se encuentran entre los medicamentos más efectivos 
utilizados para tratar el dolor. Los médicos que prescriben estos agentes deben comprender los conceptos básicos de la 
administración segura de opioides, evaluar la enfermedad mental en los posibles receptores de opioides, realizar pruebas de 
comportamiento y exámenes de orina para detectar el uso problemático de opioides y utilizar programas electrónicos de 
monitoreo de medicamentos recetados (consulte el Apéndice Suplementario ). para ayudar a identificar a los pacientes que 
pueden estar recibiendo opiáceos de forma inadecuada de varios prescriptores. 
8 , 76 , 77
Los fabricantes de analgésicos opioides 
deben ser asiduamente honestos en la comercialización de sus productos, financiar el desarrollo independiente de información 
objetiva de prescripción y ayudar a prevenir la exposición a los opioides en los niños mediante la distribución de dispositivos de 
seguridad infantil y materiales educativos para prescriptores, pacientes y familias. 
2
 Finalmente, los pacientes deben entender 
que los analgésicos opioides no son efectivos para tratar todas las afecciones dolorosas, pueden generar un uso a largo plazo y 
son muy letales cuando se usan de manera inadecuada. 
78
 
 
Resumen 
La sobredosis de analgésicos opioides es una afección potencialmente mortal, y el antídoto naloxona puede tener una eficacia 
limitada en pacientes con intoxicación por agentes de acción prolongada. El curso clínico impredecible de intoxicación exige el 
manejo empírico de esta afección potencialmente letal. 
 
Material suplementario 
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Notas al pie 
El Dr. Boyer informa haber revisado los documentos de negligencia médica para CRICO (Compañía de seguros de riesgo 
controlado) Vermont, MCIC Vermont y PMSLIC (Asociación de administración de grupos médicos de Pennsylvania). No se 
informó ningún otro conflicto de intereses potencial relacionado con este artículo. 
Los formularios de divulgación proporcionados por el autor están disponibles con el texto completo de esteartículo en 
NEJM.org. 
 
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