El trabajo de parto y puerperio

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Embarazo, parto y puerperio
Principales complicaciones
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AUTORES
Juan Vázquez Cabrera. Doctor en Medicina. Profesor Titular y Consultante. Maestro
de la Ginecobstetricia Latinoamericana.
COLABORADORES
Viviana Sáez Cantero. Profesora Auxiliar y Especialista de II Grado.
Alejandro Velazco Boza. Máster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Especialista de II Grado
en Ginecología y Obstetricia.
Guillermo Sixto Bustelo. Máster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Especialista de II Grado
en Ginecología y Obstetricia.
Juan Carlos Vázquez Niebla. Máster en Ciencias. Profesor Asistente y Especialista de
I Grado en Ginecología y Obstetricia.
Victoria Migueliebna Esteva Sergueiva. Especilista de I Grado en Anestesiología y
Reanimación. Diplomado en Terapia Intensiva.
Luis Miguel Menéndez Vargas. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.
Alfredo Laffita Batista. Máster en Ciencias. Profesor Asistente y Especialista de II Grado
en Ginecología y Obstetricia.
Jesús Pérez Contreras. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.
Jeddú Cruz Hernández. Máster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Especialista de I Grado
en MGI y Endocrinología.
Adrián Grela Martínez. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia
Gertrudis Rimbau Torres. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.
Ariana M. Isla Valdés. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.
Felicia Fernández Olivares. Especialista de I Grado en Ginecobstetricia.
José Juan Millones Tapia. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.
Fernando Ibáñez Cayon. Máster en Ciencias. Especialista de I Grado en Ginecología y
Obstetricia.
Elena Guerra Chang. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia
Pedro A. Román Rubio. Especialista de I Grado en Cardiología y MGI.
Magela Zicavo Vázquez. Bachiller en Ciencias y Humanidades. Técnico Medio en
Informática.
Carlos Eric Daudinot Cos. Máster en Ciencias. Profesor Instructor.
Embarazo, parto y puerperio
Principales complicaciones
La Habana, 2010
Juan Vázquez Cabrera
Doctor en Medicina
Profesor Titular y Consultante
Maestro Latinoamericano de Obstetricia y Ginecología
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Edición: Lic. María Luisa Acosta Hernández
Diseño de cubierta: D.I. Meylín Sisniega Lorigados
Corrección: Natacha Fajardo Álvarez
Realización: Elvira M. Corzo
Emplane digitalizado: Idalmis Valdés Herrera
© Juan Vázquez Cabrera, 2009
© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2009
ISBN 978-959-212-562-9
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23, No. 177, entre N y O, El Vedado, Edificio Soto
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba
Correo Electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfonos: 832-5338 y 838-3377
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Vázquez Cabrera; Juan.
 Embarazo, parto y puerperio. Principales complicaciones / Juan
Vázquez Cabrera. -La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2009.
 298 p.: gráf., il., tab.
1. Complicaciones del Embarazo
2. Complicaciones del Trabajo de Parto
3. Periodo de Posparto
WQ 240
A mi esposa Esther, por su paciencia y tolerancia sin límites; a mis hijos,
mi nuera, mi yerno y mis tres nietos, en especial a mi nieta Magela por su
gran ayuda en la mecanografía y la revisión de este libro.
A las mujeres cubanas, a quienes he dedicado todo el esfuerzo de mi vida.
A la Salud Pública de Cuba, ejemplo para las naciones en vías de de-
sarrollo.
Un agradecimiento especial a mis abnegados hermanos de la Ginecología
y la Obstetricia, que trabajan con amor y fervor infinito a lo largo y an-
cho de mi amada Patria.
Para todos mis cariño, afecto y consideración.
Agradecimientos
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Contenido
Prólogo / XVII
Introducción / 1
CAPÍTULO 1
Hemorragias. Primera mitad del embarazo / 7
Aborto / 7
Diagnóstico clínico y diferencial / 7
Formas clínicas / 8
Formas clínicas y conductas recomendadas / 9
Misoprostol. Su uso en el aborto terapéutico / 10
Aborto. Un problema de salud / 12
Bases fisiológicas para utilizar medicamentos interruptores del embarazo / 13
Acciones farmacológicas de las prostaglandinas en el aparato
reproductor / 14
Complicaciones del aborto medicamentoso / 16
Tratamiento del aborto terapéutico con misoprostol / 17
Embarazo ectópico / 18
Concepto / 18
Grupos de riesgo / 19
Embarazo ectópico complicado / 19
Pacientes con aparente estabilidad hemodinámica / 20
Pacientes con signos de descompensación / 20
Cuadro clínico / 21
Síntomas de embarazo ectópico abdominal / 21
Evolución del embarazo ectópico / 22
Algunas consideraciones finales / 27
Enfermedad Trofoblástica Gestacional / 32
Frecuencia / 33
Síntomas y signos / 33
Tratamiento / 35
Clasificación clínica de la neoplasia trofoblástica gestacional / 36
Algunas consideraciones previas al inicio del tratamiento / 37
Tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica / 38
Tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional con metástasis / 39
Tratamiento quirúrgico (histerectomía) / 40
CAPÍTULO 2
Hemorragias. Segunda mitad del embarazo / 46
Inserción baja placentaria o placenta previa / 46
Formas clínicas / 47
Cuadro clínico / 47
Mecanismo de producción de la hemorragia / 48
Diagnóstico / 49
Tratamiento / 50
Profilaxis del síndrome neonatal de dificultad respiratoria / 50
Método de Puzós Pinard / 51
Proceder obstétrico / 51
Desprendimiento prematuro de la placenta o hematoma retroplacentario / 52
Epidemiología / 52
Etiopatogenia / 53
Complicaciones / 56
Diagnóstico / 58
Diagnóstico diferencial / 59
Tratamiento / 59
Grado de afectación materna / 60
Determinación del estado fetal / 61
Vía de la interrupción / 62
Reposición de las pérdidas / 62
Aspectos controvertidos / 63
Pronóstico / 63
Rotura uterina / 63
Frecuencia / 63
Clasificación de la rotura uterina durante el embarazo / 64
Diagnóstico / 65
Cuadro clínico / 66
Profilaxis de la rotura uterina / 68
Algunas particularidades del diagnóstico precoz / 68
Tratamiento obstétrico / 69
CAPÍTULO 3
Hemorragias posteriores al parto / 71
Desgarros y laceraciones del canal del parto / 71
Diagnóstico / 72
Examen físico / 72
Atonía uterina / 74
Prevención de los sangramientos por atonía uterina postparto / 76
Acretismo placentario / 79
Formas clínicas / 80
Tratamiento / 80
Inversión aguda del útero puerperal / 83
Tratamiento / 84
Sangramiento posterior al parto / 85
Retención de restos placentarios / 85
Síntomas / 86
Diagnóstico / 86
Tratamiento / 87
Necrosis y expulsión parcelaria o total del área de la histerorrafia en el
puerperio después de la operación cesárea / 89
Vasa previa o inserción velamentosa del cordón. Rotura del seno marginal
placentario / 89
CAPÍTULO 4
Operación cesárea / 90
Cambios hemodinámicos / 90
Sistema respiratorio / 91
Sistema digestivo / 91
Frecuencia de la operación cesárea en Cuba, Latinoamérica y algunos paí-
ses seleccionados / 91
Situación actual en Cuba / 92
Actitud médica / 97
Actitud de las pacientes y los familiares / 97
Cesárea segura para la reducción del riesgo materno / 102
Algunas situaciones especiales / 104
Cesárea y hemorragia / 104
Cesárea y fenómenos tromboembólicos / 104
Cesárea y enfermedad hipertensiva / 105
Cesárea y hepatopatías / 105
Cesárea y enfermedades del Sistema Nervioso Central / 105
Cesárea y asma bronquial / 106
Justificación / 109
Esquema escalonado de decisiones en la distocia, en trabajo de parto con
presentación cefálica / 113
Distocia mecánica (desproporción cefalopélvica) / 114
Prueba de trabajo de parto / 115
Presentación pelviana / 116
Asistencia del trabajo de parto / 119
Sufrimiento fetal / 120
Cesárea anterior / 122
Indicaciones de la cesárea programada / 124
Algunas consideraciones indispensables / 126
Investigaciones sobre la cesárea / 126
Perspectivas / 127
CAPÍTULO 5
Ligadura de las arterias hipogástricas en las grandes hemorragias obstétricas / 128
Arteria ilíacainterna o hipogástrica / 128
Ramas parietales / 128
Arteria uterina / 129
Ramas viscerales / 129
Arteria vaginal / 130
Arteria hemorroidal media / 130
Circulación colateral / 130
Indicaciones de la ligadura de arterias hipogástricas en la urgencia obs-
tétrica / 131
Técnica quirúrgica y complicaciones / 131
Lesiones de la vena hipogástrica / 132
Ligadura bilateral de arterias y venas uterinas / 133
CAPÍTULO 6
Trastornos de la hemostasia durante el embarazo, el parto y el puerperio / 136
Nomenclatura de los factores (F) de la coagulación y su comportamiento en
la Coagulación Intravascular Diseminada (CID) / 136
Cambios hematológicos durante la gestación / 136
Cambios hematológicos durante el parto y después del parto / 137
Cambios hematológicos en el postparto inmediato / 137
Coagulación Intravascular Diseminada / 138
Mecanismos normales de la coagulación / 138
Clasificación etiológica (Bachamann Modificada/enfoque fisiopatológico) / 143
Fisiopatología / 143
Anatomía patológica / 147
Evolución biológica / 148
Cuadro clínico / 149
Exámenes de laboratorio / 150
Tratamiento / 152
Preeclampsia-eclampsia / 154
Síndrome de feto muerto / 154
Aborto séptico / 155
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta / 156
Consideraciones finales / 156
CAPÍTULO 7
Embolismo del líquido amniótico / 158
Vías de entrada en el embolismo de líquido amniótico / 159
Cuadro clínico / 159
Diagnóstico / 160
Tratamiento / 161
Complicaciones de las pacientes politransfundidas / 161
Tratamiento quirúrgico / 162
CAPÍTULO 8
Tromboembolismo venoso durante el embarazo / 164
Incidencia / 164
Fisiopatología / 165
Factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica / 166
Factores personales / 167
Factores relacionados con el embarazo / 168
Profilaxis / 169
Métodos utilizados en la profilaxis del TEV durante el embarazo / 170
Métodos farmacológicos / 170
Métodos no farmacológicos / 171
Fallas de la tromboprofilaxis / 171
CAPÍTULO 9
Infección puerperal / 173
Etiología / 173
Fuentes de contagio / 174
Factores de riesgo / 174
Factores generales de riesgo de infección / 174
Fisiopatología / 175
Formas clínicas / 176
Endometritis puerperal / 176
Otros estudios / 177
Tratamiento / 178
Pelviperitonitis y peritonitis / 179
Tratamiento actualizado de las infecciones de transmisión sexual / 180
Sífilis / 180
Sífilis y embarazo / 181
Gonorrea / 181
Gonorrea y embarazo / 181
Clamydia trachomatis / 181
Clamydia trachomatis y embarazo / 182
CAPÍTULO 10
Hipertensión y embarazo / 183
Clasificación / 183
Hipertensión gestacional preeclampsia-eclampsia / 184
Factores de riesgo / 185
Fisiopatología / 185
Factores contráctiles derivados del endotelio / 187
Calcio / 188
Tratamiento / 191
Preconcepcional o preventivo / 191
Trastornos de la hemostasia y preeclampsia, eclampsia / 194
Conducta ante los trastornos hipertensivos durante la gestación / 194
Hipertensión arterial crónica / 200
Tratamiento obstétrico / 201
Hipertension transitoria o tardía / 201
Hipertensión arterial crónica más preeclampsia sobreañadida / 202
Consideraciones finales / 202
CAPÍTULO 11
Fibroma y embarazo / 204
Diagnóstico / 206
Tratamiento del leiomioma con o sin necrobiosis y embarazo / 206
Miomectomía durante el embarazo / 211
Histerectomía puerperal en el fibroma y el embarazo / 211
CAPÍTULO 12
Anestesia en las complicaciones obstétricas / 222
Manejo de las hemorragias en Obstetricia / 222
Anestesia obstétrica / 224
Anestesia para la operación cesárea / 224
CAPÍTULO 13
Diabetes en el embarazo / 229
Composición del servicio de diabetes y embarazo / 230
Atención preconcepcional a la mujer diabética / 230
Precisión del control metabólico / 231
Precisión de las complicaciones crónicas de la DM / 231
Otros aspectos de interés / 231
Atención ambulatoria a la mujer diabética embarazada / 232
Diabéticas gestacionales (DG) / 232
Diabéticas pregestacionales / 234
Atención hospitalaria en sala / 234
General y metabólica / 234
Obstétrica / 235
Atención durante el parto y el postparto / 235
Lactancia materna en la embarazada diabética / 237
Reclasificación postparto / 238
Manifestaciones clínicas de hipoglicemia / 238
Tratamiento de la hipoglicemia / 238
Manifestaciones clínicas de hiperglicemia / 239
Tratamiento de la hiperglicemia sintomática / 239
Funciones de la enfermera especializada en la atención a la paciente diabé-
tica (embarazada) / 239
CAPÍTULO 14
Enfermedades agudas del hígado y el embarazo / 241
Consideraciones sobre la patogenia y la patología / 242
Cuadro clínico / 243
Esteatosis aguda del hígado y el embarazo / 244
Exámenes de laboratorio / 245
Complicaciones maternas / 246
Tratamiento obstétrico / 246
CAPÍTULO 15
Cardiopatía y embarazo / 256
Modificaciones cardiovasculares en el embarazo / 257
Modificaciones durante el trabajo de anteparto y parto / 258
Modificaciones durante el puerperio / 258
Alteraciones semiológicas / 258
Cambios no patológicos de las enfermedades cardiovasculares / 259
Electrocardiograma / 259
Radiografía de tórax / 259
Ecocardiograma / 259
Influencia de la gestación sobre la cardiopatía / 260
Influencia de la cardiopatía sobre la gestación / 260
Contraindicaciones de embarazo en pacientes cardiópatas / 261
Absolutas / 261
Relativas / 261
Factores de riesgo de complicaciones maternas durante la gestación / 261
Anticonceptivos y enfermedades cardiovasculares / 261
Aborto y enfermedades cardiovasculares / 262
Clasificación de las cardiopatías según el riesgo materno / 262
Alto riesgo / 262
Mediano riesgo / 263
Bajo riesgo / 263
Aspectos generales de las enfermedades cardiovasculares durante el em-
barazo / 263
Vía del parto / 263
Indicaciones cardiovasculares de cesárea / 263
Conducta ante una Rotura Prematura de Membrana (RPM) / 264
Recomendaciones anestésicas / 264
Tratamiento profiláctico contra Endocarditis bacteriana / 264
Pacientes que no llevan tratamiento profiláctico / 265
Algunos fármacos más utilizados durante el embarazo, el parto y el puer-
perio / 266
Administración de líquidos / 266
Diferentes grupos de patologías cardiovasculares durante el embarazo / 267
Estenosis valvulares / 267
Insuficiencias valvulares / 267
Cardiopatías congénitas cianóticas no operadas / 267
Cardiopatías congénitas cianóticas operadas / 268
Cortocircuitos intracardiacos de izquierda a derecha / 268
Coartación de la aorta / 268
Otras cardiopatías congénitas operadas / 268
Otras miocardiopatías / 269
Tratamiento anticoagulante durante el embarazo / 270
Drogas más utilizadas / 270
Esquema de tratamiento anticoagulante durante el embarazo / 270
Trasplante cardiaco y embarazo / 271
Cirugía cardiaca y embarazo / 271
Fármacos cardiovasculares y embarazo / 271
Fármacos no seguros / 271
Fármacos relativamente seguros (sin efectos teratogénicos) / 272
Consideraciones generales para el parto y el puerperio en la gestante
cardiópata / 272
CAPÍTULO 16
Influenza A (H1N1) y embarazo / 274
Indicaciones que cumplir en la etapa epidémica de la influenza A (H1N1) en
hospitales / 275
Indicaciones que cumplir en la etapa epidémica de la influenza A (H1N1) a
la embarazada / 276
Protocolo de atención Influenza A (H1N1) / 278
Criterios de diagnóstico / 278
Factores de riesgo de evolución desfavorable / 279
Consideraciones sobre el uso del oseltamivir / 281
Manejo en área roja / 281
Seguimiento en salas de hospitalización / 283
Evolución diaria, detección de las complicaciones. Recomendaciones para
el tratamiento / 284
Tratamiento medicamentoso / 285
Funciones del residente de Ginecobstetricia en la sala de aislamiento res-
piratorio / 285
Funciones del especialista de Ginecobstetricia en la sala de aislamiento
respiratorio / 285
Conducta con las pacientes que inicien trabajo de parto espontáneo / 286
Lactancia materna en pacientes bajo tratamiento con oseltamivir / 287
Conducta con el neonato / 287
BIBLIOGRAFÍA / 289
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Prólogo
Este es mi tercer libro de Obstetricia y Ginecología como autor principal.
Tras varios añosde revisar y escribir esta obra, la quise impregnar de mi
experiencia de más de 30 años, asistiendo mujeres complicadas y graves
en el proceso del embarazo, parto y puerperio. En realidad soy afortuna-
do. He dedicado mi vida a la mujer cubana y por ella trabajo. Le entrego
todo mi esfuerzo y amor cada día. No puedo ni deseo retirar de mi mente
que en ella estoy asistiendo a mi madre, esposa, hija y nietas, mis seres
queridos. Y entonces repito mil veces: ella no puede morir.
En estas páginas están plasmados los procederes que he practicado
durante mi labor médica. Con el decursar del tiempo he modificado algu-
nos de acuerdo con las evidencias actuales de otros autores, pero no ten-
gan la menor duda que cuanto sugiero se basa en la ejecución de técnicas
que al reaplicarlas he logrado resultados favorables.
Cuando decidí organizar y desarrollar los temas tratados partí del aná-
lisis de las principales causas de mortalidad y morbilidad maternas. No
podía adentrarme en todas por el volumen de su contenido y ese no es mi
objetivo. Pienso que esta publicación tendrá utilidad para los especialis-
tas jóvenes de esta especialidad, residentes y alumnos que se forman en
Cuba y prestan servicios en decenas de países del mundo subdesarrolla-
do. Aspiro que sea una obra de consulta para la atención de la mujer
durante la preñez.
Cuando escribí estos párrafos volví a leer un viejo libro, Tratado de
Obstetricia, editado en 1885 por el doctor F. de Campá, profesor de Obste-
tricia y decano entonces de la facultad de Valencia. Dice en el prólogo
que “…esta obra no tiene otro objeto que facilitar el estudio de una parte
de la Medicina, cuya importancia no puede negarse, que crece cada día a
medida que adelantan y progresan las Ciencias Naturales”. Más adelante
señala: “Se ha considerado por mucho tiempo la Obstetricia como una
especie de accesorio de importancia secundaria…”. Ese es el juicio que
se tenía de esta especialidad hasta mediados del siglo pasado. Considero
que el sabio fisiólogo uruguayo, profesor Roberto Caldeyro Barcia, fue
uno de los precursores de la transformación de la Obstetricia al enunciar
y explicar de modo científico los fenómenos que ocurren en la mujer y el
feto durante la gestación. En Cuba, el ya también fallecido profesor Ce-
lestino Álvarez Lajonchere, representó a su análogo y entrañable amigo.
En 1959, la Obstetricia y Ginecología logró avanzar en su desarrollo y
fue evidente que junto con la Medicina Interna, la Pediatría y la Cirugía
formó parte de las clínicas básicas para ofrecer una atención médica ex-
celente. Aún se tiene que trabajar, enseñar investigar y publicar mucho
para ocupar el lugar que corresponde entre las disciplinas médicas.
En la última década del siglo XX y principios del XXI en el mundo obstétri-
co se observa un transmutar hacia el intervencionismo, con un abandono
de la práctica clínica y exagerado uso de métodos complementarios y tec-
nología de avanzada para el diagnóstico de las enfermedades asociadas
con el embarazo. Alerto que esta práctica médica no se corresponde con
resultados beneficiosos en la morbimortalidad materna.
Aprovecho este espacio de la obra para alentar a los jóvenes obstetras
en la tarea de publicar sus resultados producto del estudio y el trabajo
cotidianos.
Sería injusto y desleal si no señalo mi eterno agradecimiento al grupo
de colaboradores que participaron en este libro, en ellos cifro la esperan-
za en la brillante Escuela de Obstetricia Cubana del futuro.
 Por eso deseo proclamar que el amado pueblo y en particular la mujer
cubana a pesar de estos tiempos escabrosos de la humanidad, motivados
por una dilatada crisis económica mundial: guerra, cambio climático, ca-
tástrofes naturales, hambruna… necesitan y merecen nuestra dedicación
y que los especialistas estamos comprometidos en lograr la prosperidad
que el país requiere, conocedores de que esto solo se logra con el trabajo
y el esfuerzo de todos.
Hagamos voto por la paz, el diálogo y el amor de toda la humanidad.
EL AUTOR
Introducción
Cuando en 1963 inicié la residencia en Obstetricia y Ginecología, y aún más
temprano, en los años 1955 y 1956, cuando como alumno asistía a las guardia de
la antigua Maternidad del Hospital Calixto García, las generaciones de gineco-
obstetras que nos precedieron y las posteriores se caracterizaron por una ense-
ñanza de Ginecobstetricia que basaba sus procederes en el análisis clínico; es
decir, una anamnesis cuidadosa y reflexiva, seguida de un examen físico ex-
haustivo y sistemático. Eran los tiempos de una escuela de maniobras gentiles
como la versión externa de las 38 semanas de gestación, cuando el feto se
encontraba en presentación pelviana, el diagnóstico de la variedad de posición,
la aplicación correcta del fórceps y la asistencia al parto en presentación pelvia-
na evaluando los factores favorables y desfavorables para elaborar un pronós-
tico de la vía de este.
El seguimiento clínico de la prueba del trabajo de parto se plasma en el insus-
tituible partograma.
El autor concibe al obstetra como clínico; capaz de identificar y tratar las
anomalías que pudieran aparecer en el embarazo y el parto, así como las enfer-
medades médicas asociadas con este.
El obstetra debe ser virtuoso, prudente y conocedor de maniobras para
lograr el parto transvaginal, y hábil cirujano para operar las urgencias
quirúrgicas del embarazo, parto y puerperio. El buen obstetra es un pro-
fesional abnegado y trabajador, porque la atención del parto así lo exige.
En las últimas décadas, el mundo médico se estremeció con la aparición del
monitoreo fetal continuo, la ecosonografía, el Doppler, la Tomografía Axial Com-
putarizada (TAC), las exploraciones endoscópicas, etc., y se creó una errónea
convicción de que el aparataje electrónico sustituiría al acucioso examen clíni-
co. Incluso, en los Estados Unidos de Norteamérica, país puntero del Primer
Mundo y convencidos de estas efímeras premisas, se realizó un estudio compa-
rativo del diagnóstico de certeza en todas las disciplinas médicas, en los años
1960-1969 y se comparó con los años 1990-1999.
2 Embarazo, parto y puerperio
Al observar las conclusiones de este estudio comparativo se produjo una
colosal sorpresa:
El examen clínico de la década de los 60 aportaba excelentes resulta-
dos en el diagnóstico médico y superiores a los obtenidos en la década de
los 90.
¿Cómo interpretar estos acontecimientos? Sería infantil descalificar el desarrollo
de la tecnología actual aplicada a la Medicina, lo inteligente y justo es lograr un
equilibrio y un uso racional, apropiado de los métodos modernos de diagnóstico
para corroborar el pensamiento médico y ayudarlo en el pronóstico evolutivo de la
enfermedad. No obstante, se debe precisar mi oposición al uso indiscriminado de
medios diagnósticos y con mayor énfasis durante el embarazo; incluyo el empleo
y abuso de la ultrasonografía. En la atención a la gestante lo inocuo es lo
que no se hace y el medicamento idóneo es el que no se suministra.
La neblina de los métodos complementarios es capaz de provocar error y
desconcierto médico, cuando está aceptado por muchos que solo con un buen
interrogatorio clínico se logra entre 80 % y 90 % del diagnóstico de certeza. Se
recomienda al lector interesado la publicación del profesor Selman-Housein
Abdo (2002).
En la obstetricia de los últimos años, tanto en Cuba como en otras regiones
del mundo se observa la razón de mortalidad materna detenida o elevándose,
pero su reducción no se comporta como el indicador de mortalidad infantil y
perinatal que desciende en el transcurso del tiempo (Tabs. 1 y 2).
TABLA 1. Mortalidad materna en Cuba, según sus causas (2003-2005)*
Defunciones Razón por cada 100 000
Causas (años) nacidos vivos
2003 2004 2005 2003 2004 2005
Directas 48 27 45 35,1 21,2 37,3
Embarazo ectópico 8 7 4 5,8 5,5 3,3
Aborto; excluye E. E. 8 4 2 5,8 3,1 1,7
Complicaciones relacionadas 10 3 13 7,3 2,4 10,8
Puerperio 6 1 10 4,4 0,8 8,3
Embolia obstétrica 7 0 4 5,1 0 3,3
Complicaciones del trabajode parto y parto 0 3 6 0 2,4 5
Trastornos placentarios 2 3 8 1,5 2,4 6,6
Otras hemorragias 8 4 3 5,8 3,1 2,5
Trastornos hipertensivos 5 3 5 3,7 2,4 4,1
Otras complicaciones
Introducción 3
Indirectas 6 22 18 4,4 17,3 14,9
Enfermedad del Sistema Circulatorio 0 8 6 0 6,3 5,0
Enfermedades infecciosas y 1 1 2 0,7 0,8 1,7
parasitarias 0 1 2 0 0,8 1,7
Anemia 5 12 8 3,7 9,4 6,6
Otras causas indirectas
Mortalidad materna 54 49 63 39,5 38,5 52,2
* Tomado de: Anuario estadístico de salud, pp.68-69, Dirección Nacional de Estadís-
tica 155N: 1561- 4425, Ministerio de Salud Pública de Cuba, 2005.
TABLA 2. Mortalidad relacionada con embarazo, parto y puerperio según causas
(2003-2005)*
Defunciones Razón por cada 100 000
Causas (años) nacidos vivos
2003 2004 2005 2003 2004 2005
Directas 48 27 45 35,1 21,2 37,3
Indirectas 6 22 18 4,4 17,3 14,9
Otras causas 14 13 12 10,2 10,2 9,9
Accidentes 3 5 1 2,2 3,9 0,8
Enfermedades del corazón 3 0 0 2,2 0 0
Enfermedades cerebrovasculares 0 0 0 0 0 0
Lesiones autoinflingidas intencionalmente 0 1 1 0 0,8 0,8
Mortalidad relacionada
con embarazo, parto y puerperio 68 62 75 49,7 48,7 62,6
* Tomado de: Anuario estadístico de salud, pp.68-69, Dirección Nacional de Estadís-
tica 155N: 1561- 4425, Ministerio de Salud Pública de Cuba, 2005.
Notas aclaratorias (definiciones que la CIE-10 introduce):
• Mortalidad relacionada con embarazo, parto y puerperio: muerte de una
mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la ter-
minación del embarazo, independientemente de la causa de la defunción.
• Defunción materna tardía: es la muerte de una mujer por causas obstétri-
cas directa o indirecta después de los 42 días pero antes del año de la
terminación del embarazo. Defunciones maternas tardías (Cuba, 2005 = 2).
• Muerte por secuelas de causa obstétrica directa: muerte por cualquier
causa obstétrica directa que ocurra al año o más, después de la termina-
ción del embarazo (Cuba, año 2005 = 1).
4 Embarazo, parto y puerperio
Estudiando, cuidadosamente, este problema se aprecia también un alarmante
y continuo incremento del índice de operación cesárea que, hoy en día es la
intervención quirúrgica más frecuente en la práctica médica. Cada 60 min se
opera una mujer de cesárea en Cuba y en el mundo.
En Cuba, el índice de cesárea alcanzó entre 30 % y 40 % de los nacimientos
en los años 2005 y 2006. (Departamento de Estadísticas del Ministerio de Salud
Pública [MINSAP] de Cuba.) Alrededor de 600 000-800 000 mujeres mueren
en el mundo, durante el embarazo, el parto y el puerperio, y 90 % de estas
muertes ocurren en los países subdesarrollados y pobres. (Estadísticas de la
Organización Mundial de la Salud [OMS], 2007.)
En los servicios de obstetricia y ginecología de Europa, América y Asia se
han elaborado protocolos de diagnóstico y conducta médica a seguir; sin embar-
go, la muerte materna por embarazo ectópico continúa siendo un fracaso para
la mujer y su familia.
Estoy convencido de que, en gran medida, se debe a que estos algoritmos de
atención son cada vez más complicados: dilatadas tomas de decisión médica y
preñadas, en múltiples oportunidades, de inútiles métodos complementarios e
investigaciones. Busquen la respuesta en el intervensionismo galopante de la
era actual, interroguen a las pacientes de cuántos dispositivos intrauterinos se
han retirado y vuelto a poner, cuántas regulaciones e interrupciones se han
hecho, cuántas laparoscopias; solo por mencionar las agresiones médicas más
frecuentes y muchas veces injustificadas. Sin embargo, solo 9 % de la pobla-
ción sexualmente activa de Cuba usa el preservativo y se sabe que es el método
ideal para prevenir el embarazo no deseado y las infecciones de transmisión
sexual.
Estas reflexiones obligan al esfuerzo de escribir sobre los problemas que
provocan mayor morbilidad y mortalidad maternas en Cuba y trasladar a los
hermanos ginecobstetras los procederes que se proponen como resultado de la
experiencia y revisión crítica acumulados en años de servicio, que con modestia
se ha llamado Escuela de Obstetricia y Ginecología de un grupo de profe-
sores de los Hospitales Universitarios América Arias y Enrique Cabrera.
En esta obra se hace referencia a la primera causa de muerte materna en el
mundo la hemorragia del embarazo, el parto y el puerperio, y se incluyen
las medidas de estabilización hemodinámicas y de sostén que componen el tra-
tamiento de cuidados progresivos. Una profesora colega ha colaborado en el
tema �Tromboembolismo venoso durante la gestación� y otros distinguidos pro-
fesores cubanos lo han hecho en los temas de �Hipertensión y embarazo�, y
�Anestesia en obstetricia�.
Todos los autores han tratado de lograr la unidad en el texto, basados en el
diagnóstico y la evolución de la paciente en el cuadro clínico, utilizando métodos
complementarios indispensables.
Introducción 5
En el tratamiento médico y el proceder obstétrico se plasma una revisión de lo
establecido en el Manual de diagnóstico y tratamiento de la República de Cuba,
actualizado e impregnado de la experiencia de cada uno de los especialistas.
A los lectores puedo asegurarles que son miles las mujeres que mueren anual-
mente por estas causas. Si el libro pudiera reducir, aunque fuera una sola muer-
te, todos los médicos estarían satisfechos del esfuerzo realizado.
No deseo terminar esta introducción sin olvidar el paradigma de A. Pinard:
�Hay que saber mucho para hacer poco� y otra frase del profesor doctor Euse-
bio Hernández, refiriéndose al médico obstetra: �Reguemos el amor a boca
llena, porque el odio, como todo lo malo, crece fácil�. En estos tiempos difíciles
de la humanidad, cuando el odio, la guerra y la injusticia deshumanizan al ser
humano, es necesario, urgente e indispensable un llamado desde todas las tribu-
nas posibles, a los líderes políticos y religiosos del mundo, para lograr un diálogo
por la paz y la solución de los graves problemas sociales y económicos del
planeta.
En este milenio, es inhumano y devastador fomentar el odio y la guerra, y
oponerse a la reconciliación. Desde estas páginas se invita a la humanidad al
diálogo sincero y respetuoso, al amor, a la tolerancia y al perdón, para que cese
definitivamente la muerte y el sufrimiento de los inocentes.
Para los médicos la generosidad es hermosa, el perdón es la virtud subli-
me del ser humano.
El papa Juan Pablo II, que fue un gran hombre, pidió perdón a la humanidad
por los crímenes e injusticias que ejecutó la Inquisición. La América Latina,
lleva siglos esperando por la súplica de perdón de los parlamentos en los países
europeos que fueron colonialistas, esclavistas y además aniquilaron la población
autóctona americana.
Cuba, amado y digno país, junto a otros pueblos como México, República
Dominicana, Panamá, Haití, Centroamérica y Sudamérica demanda el cese de
las intervenciones, bloqueo genocida, agresiones y hostilidad de los Estados
Unidos de Norteamérica, seguro de que también es deseo del laborioso, honesto
y fraterno pueblo norteamericano que, como los cubanos, desea la paz, el diálo-
go y rechaza la guerra.
DR. JUAN VÁZQUEZ CABRERA
Verano, 2009
 Hemorragias.
Primera mitad del embarazo
1
Aborto
El aborto es la interrupción de la gestación antes del inicio del período perinatal
definido por la OMS CIE 10, a partir de las 22 semanas completas (154 días) de
gestación (tiempo cuando el peso al nacer es, normalmente, 500 g). Se acos-
tumbra clasificar el aborto como precoz, cuando ocurre antes de las 12 sema-
nas y tardío a partir de las 13 semanas y hasta las 21 semanas.
Diagnóstico clínico y diferencial
El sangramiento vaginal de una mujer en edad y actividad reproductivas, des-
pués de un determinado tiempo de amenorrea, hace pensar en un embarazo
evolucionando en las formas clínicas del aborto.
Existen dos complicaciones posibles a tomar en consideración: la hemorragia
por retención de partes ovulares y la infección.
En la anamnesis se debe precisar la fecha de la última menstruación y si han
ocurridopequeñas hemorragias previas. Se preguntará, además y de forma
especial, por los síntomas subjetivos que puede presentar un embarazo ectópico
(dolor cólico intenso, pérdida de la estabilidad corporal, nublado de la vista,
colapso periférico, etc.).
Se intentará ver el material expulsado de la vagina, si la paciente lo refiere o
lo trae consigo. Antes de continuar con el examen físico, se debe tomar la
temperatura y el pulso radial. Desde los 38 ºC, se debe denominar el aborto
como séptico o infectado. Continuará la exploración con el tacto y la palpación
bimanual, con guantes estériles y, igual que W. Pschyrembel (1958), seguir las
secuencias de las comprobaciones siguientes:
1. Si el orificio externo del conducto cervical está abierto o cerrado (en la
multípara es normal que esté abierto).
2. Si el conducto cervical está solamente entreabierto o si es ya permeable.
8 Embarazo, parto y puerperio
3. Si el orificio interno del conducto cervical está abierto.
4. Si al tacto se nota parte del huevo en el cuello uterino.
5. El tamaño, posición y actitud del útero, así como su consistencia, en espe-
cial, si está en retroflexión y fijarse cuidadosamente:
a) Si por palpación los anexos de ambos lados son normales o presentan
alteraciones patológicas (engrosados en forma de cordón, hinchados
como un tumor, dolorosos al presionarlos).
b) Si los parametrios, a los lados y hacia atrás, están libres o infiltrados; si
se palpan en estos masas blandas, pastosas (¿hematoma retrouteri-
no, embarazo ectópico?) o masas tumorales (¿tumor anexial pro-
fundo, embarazo ectópico?).
c) Si al hacer el examen físico se encuentran, en los anexos o en parame-
trios, signos inflamatorios y fiebre de 38 °C o más, se debe señalar de
forma visible la categoría de aborto complicado.
Formas clínicas
Amenaza de aborto
Síntomas: el primer síntoma es la hemorragia; aparece después de la falta mens-
trual de varias semanas, su aparición es frecuente antes de las 17 semanas. El
sangrado, generalmente, es escaso y sanguinolento. Antes de aparecer el san-
grado presenta dolores que se inician en el hipogastrio, que la mujer compara
con cólicos menstruales. Al hacer el examen físico se aprecia que esos dolo-
res coinciden con el útero en contracción. El cuello uterino está cerrado, largo,
sin modificaciones anatómicas.
Aborto inminente en evolución o en curso
Los dolores se intensifican, son más evidentes mientras más semanas tenga la
gestante. La hemorragia aumenta, especialmente si el feto está vivo y los coti-
ledones placentarios se desprenden lentamente.
Al realizar el examen físico, se comprueban modificaciones cervicales (bo-
rramiento y dilatación), se puede percibir el huevo y si este se ha desprendido:
al hacer el tacto y la palpación se aprecian las bolsas, y más arriba el
embrión y la placenta.
Si las membranas están rotas, se apreciará el feto en la vagina y la placenta
aún en el útero. Posterior al aborto, ocurren fenómenos semejantes al puerperio
posparto, los loquios son más escasos y duran menos días, la aparición de la
lactancia es escasa y el retorno de la menstruación se presenta entre la quinta y
la sexta semanas postaborto.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 9
Complicaciones
La retención de los anexos ovulares adquiere este término cuando transcurren
más de 6 h de la expulsión del feto (Tarnier y Budín, 1945), la hemorragia en el
curso del aborto puede ser tan abundante que ponga en peligro la vida de la mujer.
Es menos cuantiosa, si obedece a la retención de la placenta y la membrana.
La complicación más frecuente y grave es la infección (fiebre alta, escalo-
fríos, taquicardia, hipotensión). Las complicaciones tardías se refieren a infla-
maciones genitales y a la esterilidad secundaria causada por oclusión tubaria
bilateral, todas como secuela de la sepsis.
El aborto infectado o séptico puede presentar graves complicaciones de en-
dometritis e incluso endomiometritis, cuando se hace ineficaz el tratamiento
antibiótico y de evacuación instrumental, siendo indispensable la histerectomía
total con doble anexectomía. En las complicaciones por sepsis se recomienda la
administración conjunta de fármacos anticoagulantes (heparina sódica o mejor
fraxiheparina).
Formas clínicas y conductas recomendadas
Amenaza de aborto
Se debe esperar la evolución clínica ayudada por estudios ultrasonográficos,
aunque también se pueden indicar estudios cuantitativos de la fracción beta de
la hormona gonadotropina coriónica humana; y así evaluar la supervivencia del
saco embrionario.
Aborto inminente
Se puede actuar empleando:
1. El método farmacológico (misoprostol).
2. Legrado instrumental de la cavidad uterina. Si el sangrado es abundante se
procede con esta técnica quirúrgica, con anestesia general; previo tacto
vaginal para conocer la forma, el tamaño y la posición del útero; se observa
el cuello uterino, si no está bien dilatado, se usan bujías de Hegar y se realiza
la revisión de la cavidad uterina de forma gentil y cuidadosa: su cara ante-
rior, posterior y bordes laterales, así como el fondo uterino hasta tener la
seguridad de que no existan restos placentarios embrionarios.
Aborto diferido
Se hace referencia al cuadro clínico en que, muerto el huevo in utero, no es
expulsado al exterior. El médico actuará bien con el método farmacológico (mi-
10 Embarazo, parto y puerperio
soprostol) o por aspiración con vaccum o legrado instrumental de la cavidad
uterina.
Se indicará, previo a la intervención, médica un estudio completo de la coagu-
lación de la sangre. En embarazos superiores a las 16-17 semanas, e incluso en
muerte fetal intermedia y tardía es muy eficaz la administración de misoprostol.
Vale la pena recordar que en Cuba hay experiencias favorables de lograr la expul-
sión del producto de la gestación con el uso de métodos extraovulares solos
(Rivanol) o añadiéndole al tratamiento soluciones salinas con oxitocina pesada.
En la experiencia del autor de esta obra es infrecuente y casi excepcional el
síndrome del feto muerto, antes de las 22 semanas de amenorrea.
Aborto en curso
Se facilitará la expulsión del huevo en un cuello uterino dilatado, con presencia
de sangrado, o pérdida, o ambas de líquido amniótico: empleando soluciones
salinas con oxitocina pesada; también se puede usar misoprostol.
Se recomienda, una vez expulsado el feto y la placenta, evaluar si se trata de
un aborto completo (es raro y siempre existe la posibilidad de que sea incom-
pleto, por lo que es obligatorio la revisión instrumental de la cavidad
uterina. Con la administración del misoprostol es frecuente la expulsión
completa del producto de la gestación). No obstante, ante la menor duda de
presencia de restos ovulares se debe indicar un estudio ecosonográfico de la
cavidad uterina.
Aborto infectado o séptico
Puede ser resultado o consecuencia posterior de un aborto provocado o ante
maniobras abortivas. No se debe olvidar que un aborto espontáneo, al de-
morar su tratamiento o ignorar su presencia, puede evolucionar al aborto
séptico e incluso al choque séptico grave.
En presencia de un aborto séptico se debe proceder a la evacuación uterina.
En formas clínicas severas de sepsis postaborto es necesario valorar la inter-
vención radical de histerectomía total con doble anexectomía, pues el ova-
rio es un órgano carente de peritoneo visceral y muy embolizante a órganos a
distancia como el pulmón, el corazón y el cerebro.
Misoprostol. Su uso en el aborto terapéutico
En todo el mundo, millones de mujeres han arriesgado sus vidas y su salud para
poner fin a un embarazo no deseado, utilizando para eso el aborto, el cual es tan
antiguo como la humanidad. Este procedimiento al cual han acudido casi todas
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 11
las mujeres del Nuevo y Viejo mundos, no está exento de un alto riesgo. Cada
día se estiman en más de 55 000 los abortos en condiciones de riesgo, de esos
95 % en países en vías de desarrollo, lo cual conlleva una elevada tasa de
morbilidad y mortalidad maternas.La Organización Mundial de la Salud (OMS),
estima que a escala mundial una de cada 8 muertes maternas se debe a compli-
caciones relacionadas con el aborto.
Quizás ningún otro problema en el campo de la salud ha suscitado más con-
troversias que el aborto. En 1984, el tema más problemático en la Conferencia
Internacional sobre Coagulación, celebrada en México, fue la situación del aborto
en los programas de planificación familiar. De acuerdo con una publicación de
la OMS, en los países desarrollados donde el aborto es legal y se practica dentro
del sistema de salud, la mortalidad materna es menor (un deceso por cada 100 000
abortos realizados). En cambio, en países en vías de desarrollo donde el aborto
es legalmente restringido se estima que la mortalidad oscila entre 100 y 1 000
muertes por cada 100 000 procedimientos.
En la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, en el Cairo,
auspiciada por Naciones Unidas, en 1994 y la cuarta Conferencia de las Muje-
res que tuvo lugar en Beijing, en 1995, se reafirmaron los derechos de la mujer
en el área sexual y reproductiva, En esa conferencia se acordó que los dere-
chos reproductivos abarcan ciertos derechos humanos que son reconocidos por
leyes y documentos internacionales. Este derecho, considerado básico de cada
pareja e individuo, es decidir libre y responsablemente el número de hijos que
decidan tener, el intervalo entre ellos, así como tener acceso a la información y
a los medios para hacerlo, que no es más que el derecho a obtener el máximo
estándar de la salud sexual y reproductiva.
El aborto, en América Latina, es más crítico por que no está legalizado. Sin
embargo, actualmente, en muchos países de Europa, Asia, América Latina y en
un creciente número de países del Tercer Mundo se utilizan medicamentos para
interrumpir un embarazo, como métodos alternativos para la evacuación uterina
por medios físicos (curetaje y aspiración). Es importante que el personal de
salud conozca la relevancia que, actualmente, tienen los medicamentos interrup-
tores del embarazo en muchos países y que, apoyándose en la evidencia cientí-
fica, el personal de salud considere y defina el valor potencial de estos fármacos
para su uso en la región.
Frente a la ilegalidad del aborto en muchos países, las mujeres han adoptado
una doble estrategia: iniciarlo practicándose ellas mismas alguna maniobra abortiva
o recurriendo a un tercero y, posteriormente, acudir al hospital para la termina-
ción del aborto incompleto, procederes de alta morbilidad y mortalidad.
El aborto farmacológico ha revolucionado como una nueva técnica para la
interrupción del embarazo no deseado, utilizando vías adecuadas que no requie-
ren hospitalización de la mujer, esta no suele presentar complicaciones y los
12 Embarazo, parto y puerperio
efectos secundarios son menores. En los últimos tiempos, se ha empleado mun-
dialmente este aborto. En abril de 1980 Georges Teutsch y Daniel Philibert, de
los laboratorios Roussel Uclaf y el científico Frances Etienne-Emile Bauleiu,
tuvieron éxito al sintetizar la RU-486, un esteroide que, en la actualidad está
registrado comercialmente como Mifegyne (Mifepristona). En octubre de 1981
se realizó el primer estudio en 11 mujeres, en Suiza; se logró la interrupción de
los embarazos, pero se detectaron reacciones adversas al afectar las glándulas
adrenales. Para erradicar esos resultados negativos se combinó esta con la
prostaglandina. Desde 1970 se sabe que las prostaglandinas inducen las con-
tracciones uterinas y se han usado en todo el mundo para iniciar el proceso del
parto y para interrumpir el embarazo.
Uno de los medicamentos más empleados en el aborto farmacológico es el
misoprostol, el cual es un análogo sintético de la PGE-1, comercializado en 72
países para la prevención y el tratamiento de la úlcera gastroduodenal que, al
igual que otras prostaglandinas tiene una fuerte acción uterocontractiva. El mi-
soprostol por vía vaginal ha demostrado ser eficaz como abortivo farmacológico
y es muy útil cuando se utiliza con el metotrexate IM y la Mifepristona para el
aborto precoz. Se plantea que de todas las mujeres que han usado este método,
92 % a 96 % han tenido un aborto completo.
El misoprostol como abortivo farmacológico crea la fuerza de la contracción
uterina que facilita el desprendimiento y la subsecuente expulsión del saco ges-
tacional. Su eficacia puede estar en relación directa con la cantidad de miso-
prostol que se absorba y pase al torrente sanguíneo; por tanto, cabe plantearse
la hipótesis de que administrando la dosis de misoprostol en intervalos más cor-
tos, provocaría contracciones más fuertes y mantenidas y más capaces de des-
prender del endometrio el huevo fecundado.
Aborto. Un problema de salud
1972. La OMS lo evaluó como un problema de salud y califica al aborto como el
medio más importante de la regulación de la fecundidad.
1984. La conferencia internacional de la población lo señaló como un tema
polémico con respecto a los programas de planificación familiar.
1994. La conferencia de población, en el Cairo, lo catalogó como un problema
que va en ascenso y sin solución.
1994. En un encuentro de investigadores sobre aborto inducido, en América
Latina y el Caribe, se consideró como uno de los más importantes problemas de
la salud pública de las mujeres en la región.
2002. En Bruselas, una organización no gubernamental Marle Estopes Interna-
tional reveló que el aborto es la tercera causa de muerte materna y representa
13 % del total de muertes, cuando se realiza en condiciones inseguras.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 13
Frecuencia
La cantidad de abortos que se realizan, incluyendo la regulación menstrual, se
desconoce en el mundo actual, teniendo en cuenta los pocos datos que se con-
trolan y la no confiabilidad de los registros que emiten los diferentes países.
Estimados actuales
De 30-35 millones de abortos inducidos cada año representan:
1. De 40-70 por cada 1 000 mujeres en edad fértil.
2. De 200-460 por cada 1 000 nacidos vivos.
3. De 26-31 millones, cada año, son abortos legales.
4. De 10-22 millones, cada año, son abortos ilegales.
Bases fisiológicas para utilizar medicamentos
interruptores del embarazo
El embarazo se considera, desde el punto de vista fisiológico, una extensión de
la fase proliferativa del ciclo menstrual de la mujer. Este ciclo responde a un
sistema neuroendocrino complejo de retroalimentación constante, que empieza
en el hipotálamo, pasa por la hipófisis, llega a los ovarios y finalmente induce las
modificaciones histológicas del endometrio.
Después que ocurre la ovulación, alrededor de la mitad del ciclo menstrual, el
sitio del ovario donde se desprendió el óvulo se transforma en un órgano hormo-
nal regulador, llamado cuerpo amarillo o cuerpo lúteo. Su función principal es
producir progesterona, la hormona responsable de sostener el embarazo. Si el
embarazo no ocurre, el cuerpo lúteo se degenerará y se presenta el sangrado
menstrual. Si el embarazo ocurre, el cuerpo lúteo será el principal responsable
de la producción de progesterona hasta la séptima semana de amenorrea, aproxi-
madamente. Después de esta fecha, la placenta se encargará del mantenimien-
to de las concentraciones hormonales requeridas.
El cuerpo lúteo logra desempeñar esta función por el estímulo que recibe de
la hormona gonadotropina coriónica humana, la cual es producida en el trofo-
blasto, un tejido embrionario que a su vez, se diferencia en dos grupos celulares:
el primero es el sincitiotrofoblasto, un tejido invasor del endometrio y cuya mi-
sión principal es la de lograr la implantación definitiva del huevo fecundado y,
además, el productor de las hormonas esteroides (progesterona, estrógenos y
otros); el segundo es el citotrofoblasto, un tejido con células altamente divisibles
y que nutre de células al sincitiotrofoblasto para su crecimiento e invasión de la
decidua del endometrio, además es el encargado de producir la gonadotropina
coriónica detectada en las pruebas de embarazo.14 Embarazo, parto y puerperio
La progesterona es una hormona esencial para la implantación del huevo
fecundado y la continuación del embarazo. Para cumplir con esas funciones,
esta genera una serie de efectos fisiológicos:
1. Altera los potenciales eléctricos de las células musculares del útero o
miometrio, evitando así la estimulación y contracción uterina, a pesar del
crecimiento del útero con el paso de las semanas de gestación.
2. Ejerce un efecto inhibitorio en la enzima cicloxigenasa 2, esencial para la
síntesis de prostaglandinas (estimuladores potentes de la contracción uterina).
3. Hace que el miometrio sea relativamente insensible a los efectos estimu-
lantes de la oxitocina y las prostaglandinas. Estos efectos combinados
hacen que el útero lleve el embarazo a término.
Acciones farmacológicas de las prostaglandinas
en el aparato reproductor
Existen varias acciones de las prostaglandinas que merecen ser recordadas:
1. Ovarios (prostaglandinas primarias): tienen un efecto luteolítico. Si tiene
efecto luteolítico entonces pueden actuar sobre el cuerpo amarillo del
embarazo, disminuyendo la progesterona.
2. Trompas de Falopio: contracción tubárica al administrar PGF 2 alfa, y se
plantea que la PGE1 inhíbe la contracción tubárica.
3. Útero no grávido: actividad contráctil del miometrio, tanto in vitro como
in vivo (incluyendo el endometrio humano).
4. Útero grávido: el efecto de las prostaglandinas primarias en el útero em-
barazado se ha demostrado ampliamente. Sobre todo el efecto estimulan-
te contráctil sobre el miometrio y la dilatación cervical.
Indicaciones
El tratamiento farmacológico para la interrupción del embarazo es altamente
eficaz, seguro, conveniente para la paciente y con un mínimo de efectos secun-
darios. En algunos países, se practica la interrupción farmacológica del embara-
zo combinándose el uso del misoprostol con otros medicamentos como
mifepristona (RU-486) o el metotrexate; sin embargo, otras alternativas se es-
tudian en los momentos actuales.
Las prostaglandinas, cuando son utilizadas solas, ofrecen posibilidades abor-
tivas, seguras y confiables, y tienen ventajas especiales; la más importante es la
posibilidad de diversas vías de administración, facilidad para las pacientes y
reducción de las reacciones adversas.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 15
Otras áreas donde las prostaglandinas han probado ser eficaces es la dilata-
ción del cérvix, previo al aborto quirúrgico. Estudios realizados señalan que de
tres a cuatro horas antes del proceder se obtiene más dilatación cervical para
disminuir la frecuencia de complicaciones, como daño cervical y perforaciones
uterinas durante la dilatación, la aspiración o el curetaje. Hoy en día se usan con
frecuencia, en procedimientos combinados en el aborto del segundo trimestre
(12-22 semanas), con una alta taza de eficacia. En este grupo se incluyen cuando
está indicado por problemas sociales, así como por indicación médica a causa
de malformación fetal.
En la actualidad, el misoprostol es utilizado en el aborto espontáneo incompleto,
para evitar los riesgos del legrado uterino. Por último, su uso en el aborto diferido
ha tenido gran aceptación y alta eficacia, evitando riesgo de morbimortalidad.
El misoprostol solo, como método farmacológico para abortar, induce la fuer-
za de la contracción abortiva que facilita el desprendimiento y la subsiguiente
expulsión del saco gestacional, su eficacia puede estar en relación directa con la
cantidad del misoprostol que se absorbe y el pase al torrente circulatorio.
Se deben tener en cuenta algunos criterios imprescindibles en las indicacio-
nes para el uso del aborto médico:
1. La paciente debe tener un perfil psicosocial adecuado que permita una
comunicación y una información sobre el proceder.
2. Se debe brindar un servicio de aborto quirúrgico en una unidad rectora, en
caso de emergencia, complicación o falla del método.
3. Se debe tener el permiso de la paciente para practicar el aborto (consen-
timiento informado).
Contraindicaciones
No se recomienda el uso de este medicamento en la interrupción del emba-
razo en pacientes con las características siguientes:
1. Presencia de cifras tensionales elevadas, por encima de 160/90 mmHg.
2. Con historia de enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares.
3. Pacientes mayores de 40 años de edad.
4. Que presenten mala salud general.
5. Presencia de enfermedades crónicas como hepatopatías y neuropatías.
6. En mujeres fumadoras, especialmente las que fuman más de 10 cigarrillos
al día.
7. En pacientes con Diabetes Mellitus descompensada.
8. En portadoras de infección genital activa.
9. Que hayan tenido sangramiento uterino previo al proceder.
10. En pacientes alérgicas a las prostaglandinas.
16 Embarazo, parto y puerperio
Ventajas del medicamento
El misoprostol, conocido comercialmente como Cytotec, es un análogo sintético
de la PGE1 que, igual que otras prostaglandinas, produce fuertes contracciones
uterinas. En resumen:
1. Es mucho más económico (bajo costo).
2. No necesita refrigeración.
3. Es de fácil adquisición.
4. Es de fácil uso y administración.
5. Tiene mayor aceptación entre las mujeres.
6. Su utilización es más flexible.
7. Tiene acción broncodilatadora.
Precauciones
Se recomienda lo siguiente:
1. Examen físico general y ginecológico para precisar la edad gestacional.
En aquellos lugares en que exista la posibilidad de hacer ecografía abdo-
minal o transvaginal, realizarlas para descartar el embarazo ectópico.
2. La ecografía se debe repetir después del aborto farmacológico, para con-
firmar el éxito del método.
3. Realizar hemograma con diferencial, teniendo en cuenta fundamental-
mente hemoglobina y hematocrito.
4. Se aconseja un exudado vaginal y endocervical para descartar sepsis vaginal.
5. Donde los recursos lo permitan, realizar estudios de serología para el diag-
nóstico de sífilis.
6. Determinación VIH.
7. También se debe detectar el grupo sanguíneo y el factor Rh, y en las
casos que la paciente sea Rh negativo utilizar una dosis de suero anti-D,
posterior al proceder.
Complicaciones del aborto medicamentoso
Las complicaciones originadas en el aborto medicamentoso se reducen de for-
ma significativa comparada con el aborto quirúrgico. El sangramiento transva-
ginal que ocurre durante un aborto inducido con medicamentos suele ser más
intenso que el de la menstruación regular y en general no se diferencia del
sangrado que ocurre en el caso de un aborto espontáneo temprano. Según estu-
dios realizados, se considera sangrado excesivo cuando la paciente refiere que
se ha cambiado dos toallas sanitarias completamente saturadas de sangre en un
tiempo menor de 1 hora y en un período de 2 horas consecutivas.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 17
Si debido a fallas del método, el embarazo continúa, no se recomienda la
continuación de este. Los servicios de aborto que utilizan protocolo farmacoló-
gico o los médicos que así lo empleen deben también facilitar y proveer a las
pacientes del servicio de legrado por el riesgo teratogénico.
El sangrado prolongado o intenso es la complicación más común y ocurre en
aproximadamente 1 de cada 100 mujeres. Se define como éxito la evacuación
completa no quirúrgica de los productos de la concepción (aborto completo). Se
define como fracaso la no expulsión completa de los productos de la concepción
y, por consiguiente, la necesidad de recurrir al legrado uterino.
Efectos secundarios
Los fármacos abortivos tienen efectos no deseados que, en su mayoría, no
llegan a generar complicaciones médicas o quirúrgicas mayores, y en gran me-
dida desaparecen en las primeras 24 h posteriores a la toma de medicamentos.
El sangrado vaginal y los cólicos son efectos que están presentes en el aborto
médico y es expresión de que el producto está produciendo contracciones ute-
rinas efectivas.
Se debe señalar que los cólicos están vinculados con la dilatación cervical y
la expulsión del producto de la concepción (evacuación uterina), tal comoocurre
en el aborto espontáneo. Esto debe ser del conocimiento de la paciente para que
no genere preocupación y ansiedad y lo considere una complicación. Se reporta
que el dolor abdominal de tipo cólico está presente en 85 % de las pacientes.
Los efectos secundarios comunes son náuseas, vómito y diarrea. Estas ma-
nifestaciones gastrointestinales están presentes, independientemente de las do-
sis y las vías de administración; por lo general desaparecen después de la expulsión
del producto. Se refiere que los efectos gastrointestinales son más severos,
cuando la vía utilizada es la oral o sublingual.
Se recomienda el uso de ibuprofeno o dipirona para contrarrestar el dolor.
Tratamiento del aborto terapéutico con misoprostol
Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en múltiples estudios con más de 5 000
casos se recomienda:
1. Para el aborto terapéutico, dosis de 800 μg (microgramos) cada 6-12 h
por vía vaginal hasta completar 3 dosis, en embarazos menores de 12 sema-
nas. La expulsión se logra en las primeras 24 h de la administración del
medicamento, con una tasa de éxito por encima de 90 %. También se
puede administrar, por vía sublingual, 800 μg cada 3-4 h, hasta completar
3 dosis, en embarazos menores de 9 semanas.
18 Embarazo, parto y puerperio
2. En el segundo trimestre se puede usar como dosis inicial 400 μg entre las 13 y
15 semanas por vía vaginal. También se usa 200 μg entre las 16 y 20 semanas,
por vía vaginal y repetir dosis durante 6-12 h, si no hubo respuesta.
3. Si fuera un aborto incompleto, se debe administrar una dosis de 600 μg por
vía oral o 400 μg por vía sublingual, como única dosis y realizar control en
7 días.
4. En el huevo anembrionado se usa una dosis única de 800 μg por vía vagi-
nal. Se sugiere, además, que las tabletas deben ser humedecidas, lo cual
favorece una mayor absorción y un paso al torrente circulatorio más rápi-
do del medicamento, también se debe hacer una limpieza previa de la
vagina con agua y jabón.
5. Las reacciones adversas estarán presentes después de aplicada la prime-
ra dosis del medicamento, por lo que la frecuencia no va a incrementar las
reacciones secundarias.
Embarazo ectópico
En toda mujer que esté entre 12 y 45 años de edad y presente dolor en bajo
vientre, amenorrea o sangramiento, se debe sospechar siempre un embarazo
ectópico, que es una entidad sumamente peligrosa, en la que si no se establecen
su diagnóstico y tratamiento a tiempo, acabará con la vida de muchas mujeres
que lo padecen.
El embarazo ectópico es la implantación del huevo fuera de la localización
habitual o normal. Su incidencia está aumentando en muchas partes del mundo.
En Cuba constituyó 11, 9 % del total de las muertes maternas directas entre
1985 y 1995, y en los últimos 6 años es de 12 %.
El embarazo ectópico complicado (roto) es una causa importante de muerte
materna. La mayoría de las muertes maternas por este motivo se pueden evitar,
si se hace un diagnóstico precoz y oportuno, y se inicia de inmediato una terapia
ágil y efectiva.
Concepto
El embarazo ectópico es el que no anida en el sitio de implantación normal
dentro de la cavidad uterina. Constituye un trastorno que puede causar la muer-
te de la mujer que lo padece y el producto de la concepción casi siempre se
pierde. De estos embarazos, aproximadamente 98 % son tubáricos (60 %
ampulares, 30 % ístmicos, 5 % fimbricos y 3 % intersticiales). El restante 2 %
corresponde a otras localizaciones: ováricas, cervicales, intraligamentarias y
abdominales.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 19
En las últimas décadas ha aumentado la frecuencia del embarazo ectópico.
Una vez diagnosticada esta sospecha hay que ingresar a la paciente para inves-
tigar hasta confirmarla o negarla con seguridad y rapidez.
Grupos de riesgo
En estas se incluyen las pacientes que con mayor frecuencia tienen:
1. Antecedentes de inflamaciones pélvicas, principalmente por Clamydia
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
2. Operaciones sobre las trompas para buscar fertilidad.
3. Embarazo ectópico anterior.
4. Esterilización tubárica.
5. Pacientes con dispositivos intrauterinos.
6. Anticonceptivos por vía oral.
7. Embarazo por técnicas de reproducción asistida.
8. Fumadoras.
Se puede sospechar la presencia de un embarazo ectópico en toda mujer que
presente como factores predisponentes:
1. �En mujer sana, sin antecedentes algunos de enfermedad�.
2. Enfermedad inflamatoria pélvica.
3. Anormalidades anatómicas de las trompas.
4. Cirugía previa en las trompas.
5. Masas tumorales extrínsecas que compriman las trompas.
6. Anomalías del cigoto.
7. Endocrinopatías, deficiencias del cuerpo lúteo, en ovulación tardía.
8. Dispositivo intrauterino (DIU).
9. Embarazo ectópico anterior.
10. Anticonceptivos con gestágenos en dosis bajas.
11. Técnicas de fecundación asistida.
12. Fumadoras.
Embarazo ectópico complicado
Puede dividirse en dos grupos:
1. Con estabilidad hemodinámica.
2. Con signos de inestabilidad hemodinámica o choque.
En ambos grupos, síntomas del embarazo ectópico no complicado están pre-
sentes. En el segundo es muy poco probable que se pueda realizar cirugía con-
20 Embarazo, parto y puerperio
servadora, pues por lo general, son casos graves donde se ha roto la pared
tubárica. A continuación se describen las características fundamentales de esta
forma clínica en comparación con la anterior.
Pacientes con aparente estabilidad hemodinámica
Estas pacientes pueden presentar, de forma brusca, los síntomas siguientes:
1. El dolor es más intenso y puede irradiarse a otros sitios, a todo el abdomen
o al hombro.
2. El sangramiento generalmente no varía.
3. La palpación de la tumoración anexial es muy dolorosa.
4. Al examinar el fondo del saco de Douglas, este puede estar abombado o
ser muy doloroso.
5. Cuando se sospecha la rotura, no se debe diferir su confirmación por pun-
ción de fondo del saco de Douglas o del abdomen. La punción también se
puede realizar en pacientes sin evidencias de complicación, para poder asegu-
rar que no existe un hemoperitoneo pequeño o de poco tiempo de evolución.
6. En dependencia del tiempo de evolución del hemoperitoneo, se encontra-
rán signos de irritación peritoneal e intestinal por la sangre libre.
7. Ante la sospecha o el diagnóstico presuntivo del embarazo ectópico en una
paciente estable, se debe realizar una laparoscopia confirmativa que puede
ser seguida de cirugía laparoscópica, si se dispone de los equipos y las habi-
lidades necesarias o de una laparotomía para la operación convencional.
Pacientes con signos de descompensación
Estas pacientes, ante el examen físico ya presentan signos y síntomas de gravedad:
1. Están presentes los signos de choque: sudoración, palidez, taquicardia,
frialdad e hipotensión.
2. La punción del fondo del saco de Douglas o del abdomen, hace el diag-
nóstico de la complicación, al extraer sangre que no coagula y con peque-
ños coágulos oscuros. La reposición del volumen se hace de inmediato, la
solución es quirúrgica por laparotomía con rapidez y sin pérdida de tiempo.
No espere la recuperación de la tensión arterial porque el sangrado será
más abundante. Se debe intervenir reponiendo volumen y con la tensión
arterial mínima soportable, y bien oxigenada e inhibido el dolor.
El embarazo ectópico es el gran simulador en su sintomatología, siempre
capaz de provocar la muerte en la población femenina. Según Vital Asa, un
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 21
clásico de la Ginecología. �El embarazo ectópico al horadar la trompa cava su
propia tumba�, o sea, al romper la vascularización del lecho tubárico inicia la
hemorragia profusa que puede ser mortal.
Cuadro clínico
Síntomas del embarazo ectópico
La paciente, al interrogarla, dice �que se siente embarazada� y puede presentar
modificaciones generales en su organismo y locales en el aparato genital (zonas
de pigmentación, hipertrofia de las mamas con secreción de calostro, aumento
discreto del útero y con consistencia blanda).
Entre los síntomas subjetivos precocesse señala, la pérdida de sangre geni-
tal, que aparece después de un período de amenorrea. En ocasiones, el sangra-
do es escaso y la paciente no precisa su amenorrea, la cual puede ser interpretada
como de origen menstrual, pero la época y su calidad son diferentes. Aparece
entre dos fechas catameniales, es escasa, pegajosa y de color oscuro.
El dolor es en forma de cólico (signo de Martín) casi nunca persistente, loca-
lizado hacia la trompa enferma y se irradia en la pelvis, es frecuente que coinci-
da con la pérdida de sangre. Puede existir constipación, disuria, dificultad para
orinar y neuralgias, que corresponden a trastornos por compresión.
Síntomas objetivos
Se exploran mediante el tacto y la palpación combinados. Cerca o junto al útero,
coincidiendo con el lugar de dolor exquisito, se descubre una masa o tumor de
volumen diferente, según las semanas de embarazo, elástico, fusiforme, ovoide
o en �cuerno de la fortuna�. A veces es posible encontrar un surco entre el
útero y la trompa (embarazo ístmico y ampular), también se puede palpar un
desplazamiento pulsátil en el ángulo inferior del tumor, debido al desarrollo vas-
cular que impuso la gestación ectópica.
En el embarazo intersticial, cuando el huevo se implanta en la porción uterina
de la trompa, su relieve a nivel del cuerno correspondiente es semiesférico. Si
progresa la gestación, los ángulos del útero grávido se colocan en un mismo eje
vertical (signo de Rounge-Simon o verticalidad del fondo uterino) y de esta
forma queda la trompa grávida más alta que la contra lateral.
Síntomas de embarazo ectópico abdominal
Todos los síntomas se hacen evidentes (signos y síntomas de compresión, dolo-
res abdominales, pérdida de sangre) y puede expulsar moldes de decidua. Ante
22 Embarazo, parto y puerperio
la palpación �se aprecia un tumor�, cuyo volumen coincide aproximadamente
con la edad del embarazo, de forma caprichosa, de consistencia desigual, que
no se contrae, desviado lateralmente y poco movible. En su interior, si la pacien-
te no es obesa, se pueden localizar partes fetales (polos, miembros) dando la
sensación de �superficialidad�.
Los movimientos fetales activos �son muy dolorosos�, así como la ausculta-
ción del corazón fetal. Combinando la palpación y el tacto, se puede �separar�
el tumor principal del útero que está aumentado de tamaño.
Cuando el embarazo abdominal llega al término, o pocas semanas antes, se
inicia un falso trabajo de parto constituido por contracciones uterinas dolorosas
e intermitentes, a veces borramiento del cuello y hasta dilatación de 2 cm.
Evolución del embarazo ectópico
La evolución depende del sitio donde esté implantada la gestación. La forma
clínica intersticial implica la rotura del saco y el paso del huevo al útero para
salir al exterior. También puede implantarse en el cuerno uterino, correspon-
diendo entonces a la forma �cornual�, que de seguir evolucionando provocaría
�literalmente� un estallamiento del ángulo cornual del útero y ser la causa de un
grave e intenso sangrado, sumamente grave para el pronóstico materno.
A continuación se ilustra un embarazo ectópico gemelar no complicado, en
una paciente de 27 años de edad, de piel blanca, en el 2005, operada en el
hospital América Arias (Figs. 1-3).
El embarazo abdominal se puede llamar primitivo, si el huevo se anidó ahí
desde que fue fecundado; y secundario, cuando la implantación se hizo después
de desprenderse de otra parte. Para aceptarlo como embarazo abdominal pri-
mitivo, no deben existir signos de rotura ni cicatrices en el útero, las trompas y
los ovarios, lo cual es excepcional.
La gestación abdominal secundaria estuvo implantada, primero, en otro sitio
y continuó su desarrollo en el peritoneo, pero es preciso que no esté totalmente
desprendida de donde anidó.
En el embarazo ectópico ístmico uterino y cervical, el huevo anida profunda-
mente en el istmo uterino o en el orificio cervical, penetrando en el tejido muscu-
lar muy delgado del istmo o en el tejido conjuntivo del cérvix que no tiene tejido
muscular. El sangrado será constante y solo solucionable por la operación ur-
gente de histerectomía total.
Por observación macroscópica, se verá una predominancia del largo y el
ancho del cuello uterino en relación con el cuerpo del órgano que recuerda el
útero infantil.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 23
Fig. 1 Embarazo gemelar ectópico tubárico.
Fig. 2 Corte de la trompa de Falopio, donde se aprecia gestación doble.
24 Embarazo, parto y puerperio
En el embarazo tubárico ístmico, la evolución se hace hacia la superficie
externa de la trompa que, destruida por las vellosidades, acaba por desgarrarse
(rotura tubárica). En el embarazo ampular la porción libre del huevo hace pro-
minencia en la luz tubárica, pudiendo perforar su envolturas hacia adentro y
desprenderse después del saco, dando origen al aborto tubárico. Otra forma
evolutiva del aborto tubárico es cuando el huevo, influenciado por las contrac-
ciones de la trompa, vuelve a recorrer el camino que había hecho hasta que
anidó, y es expulsado hacia el abdomen.
La rotura tubárica ocurre, generalmente, entre las 8 y 12 semanas, puede
evolucionar al estado latente, produciendo pequeñas grietas o fisuras en la su-
perficie de la trompa que corresponde al perímetro ovular y escapando por ahí
vellosidades y sangre. Con mayor frecuencia, la rotura se hace brusca y enton-
ces la sangre se derrama en la cavidad peritoneal (hemorragia cataclísmica de
Barnes). El embarazo tubárico también puede destruir la pared tubárica inferior
y pasar al ligamento ancho (embarazo intraligamentario).
Continuando con la sintomatología del embarazo ectópico se reitera que pro-
duce todas las modificaciones generales y locales del embarazo implantado
normalmente (ectópico): pigmentación, hipertrofia de las mamas, aumento dis-
creto del útero, etcétera. Puede producirse expulsión de la caduca en colgajos o
completa, reproduciendo a veces la forma interna del útero.
Fig. 3 Corte de la trompa de Falopio donde está bien definido el embarazo gemelar.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 25
El dolor en forma de cólico (signo de Martín), rara vez continuo, se localiza
en la trompa enferma, se irradia hacia la pelvis y coincide casi siempre con la
metrorragia.
El aborto tubárico y a menudo la rotura tubárica se anuncian por crisis suce-
sivas de dolor y rara vez por un dolor agudo y brusco que lleva al síncope y se
localiza en el epigastrio o en el hombro (signo de Laffont o signo del frénico).
El dolor pélvico se acompaña de reacción peritoneal (náuseas, meteorismo,
retención de orina, de heces, etc.) y, excepcionalmente, de fenómenos de ane-
mia aguda (palidez de la piel y las mucosas, hipotensión, taquicardia y enfria-
miento de las extremidades).
Si el embarazo ectópico está fisurado o el sangramiento interno dura varias
horas, puede aparecer el signo �de la planta del pie y manos azafranados�
(signo de Kustallov). El signo de Oddy es el dolor intenso provocado en la
micción y el cateterismo de la vejiga, que se produce por irritación del peritoneo
de revestimiento. El dolor, también de origen reflejo, puede ser constante o
solamente por la defecación. El signo de Banki es el dolor intenso que se produ-
ce al rechazar el cuello uterino contra la sínfisis del pubis.
A medida que la sangre pasa al abdomen se acumula en los sitios declives, va
adquiriendo consistencia (hematocele) y entonces se limita a un tumor blando y
pastoso que abomba la cavidad del fondo del saco de Douglas, llamado �verte-
dero de la pelvis�, y que provoca dolor al comprimirlo por medio del fondo
vaginal posterior o lateral (signo de Douglas-Proust). El hematocele puede in-
fectarse secundariamente.
Con frecuencia, la rotura tubárica se hace evidente por síntomas agudos y
dramáticos (lo cual es excepcional en el aborto tubárico). Inicia la escena un
dolor repentino y violento, que se localiza en el sitio de la rotura y se extiende a
todo el abdomen. Aparecen vértigos, síncope y el cuadroimpresionante de la
anemia aguda y el choque por hemorragia interna.
Algunas pacientes de piel muy blanca, describen en esta circunstancia el sínto-
ma del color azulado que adquieren las zonas periumbilical (signo de Hofstaetter-
Cullen-Hellendal). También puede aparecer el signo de la anisocoria (Santomanso
y Salmon), que aparece en las grandes hemorragias intraperitoneales.
La hemorragia cataclísmica conduce a la muerte en pocas horas. No obstan-
te, se puede decir que �en la actualidad una mujer que llega viva al hospital por
embarazo ectópico roto, en choque hemorrágico, no debe morir�, la urgencia
quirúrgica y las medidas de sostén inmediatas deben estar siempre dispuestas.
Diagnóstico de formas clínicas no complicadas
(no roto ni fisurado)
El primer elemento a tener en consideración es pensar y buscar el embarazo
ectópico, en toda mujer en edad fértil que asiste a consulta por dolor en hipogas-
26 Embarazo, parto y puerperio
trio, tenga o no sangrado vaginal, con trastornos menstruales, esté o no en ame-
norrea. Se debe considerar de mayor importancia el grupo de riesgo establecido
en el manual de diagnóstico y tratamiento de Cuba.
El tratamiento del embarazo extrauterino es eminentemente quirúrgico. Las
frases de Pinard �todo embarazo extrauterino diagnosticado requiere su inter-
vención� y la de Westh �todo embarazo ectópico debe ser considerado como
un tumor maligno y extirpado como tal�, deben ser tomadas en cuenta y no
olvidarlas jamás, pero en la actualidad se deben hacer algunas reflexiones sobre
ciertas circunstancias que el desarrollo actual de las ciencias médicas obliga a
considerar.
El tratamiento con citostáticos puede ser utilizado en pacientes cuyo diagnós-
tico se hace temprano, antes de las 7 semanas de amenorrea. En gestaciones
mayores es ineficaz y peligroso y se recomienda no utilizarlo en embarazos de
8-10 semanas o más. Es indispensable que se haga por personal dedicado a su
estudio, con una vigilancia evolutiva muy estrecha.
En su seguimiento, se deben realizar dosificaciones periódicas de la fracción
beta de la gonadotropina coriónica y ultrasonografía, para precisar el crecimien-
to, en función y el desarrollo del saco gestacional. Se mantendrá ingresada la
paciente el tiempo que sea necesario y se informará su evolución diaria a los
servicios de Obstetricia y Ginecología.
Se da como ejemplo, a una paciente, tratada en el hospital América Arias.
Tiene 32 años de edad, con un parto desde hace 12 años y ausencia de la
trompa derecha por embarazo ectópico anterior complicado. Con su nuevo
matrimonio no tiene hijos ni su esposo tampoco. Presenta ahora un embarazo
ectópico cornual, sumamente peligroso para su vida por la cuantiosa hemorra-
gia que puede aparecer, si estalla el cuerno uterino. Se logró su diagnóstico
temprano por las pruebas biológicas del embarazo y ultrasonido con solo 5 se-
manas. Se empleó una dosis única de 50 mg de metotrexato, sugerida en con-
sulta con el colega profesor Eduardo Cutié León. Se repitió igual dosis al tercer
día y, por ultrasonido se observó que el saco gestacional detuvo su crecimiento
y apareció más tarde un pequeño hematoma de absorción a su alrededor. En
esta etapa la fracción beta de la gonadotropina coriónica comenzó a descender,
ya que después de la primera dosis hubo un ligero ascenso. Se utilizó el equipo
SUMA de fabricación cubana, del hospital. Finalmente, se le dio alta 2 semanas
después, con la seguridad que mostró la ultrasonografía: desaparecieron los
síntomas clínicos de la gestación, el declinar de la fracción beta de la gonadotro-
pina y el tamaño del huevo era cada vez menor. Con estas dosis no se observa-
ron signos ni síntomas secundarios ante la administración del citostático en esta
paciente y se ha informado que tampoco se asocia con efectos teratogénicos en
embarazos posteriores.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 27
Algunas particularidades del tratamiento
En el embarazo ectópico cervical sangrando es obligado hacer histerectomía
total sin anexectomía. Se puede intentar uso de citostáticos si se logra el diag-
nóstico temprano y sin síntomas. En esta eventualidad no se ha tenido experien-
cia clínica con esta terapia.
En el embarazo abdominal con feto a término o viable se debe proceder a
extraer el feto sin manipular el área de implantación placentaria. Si la placenta
está inserta en órganos vitales de difícil acceso, solamente se debe ligar el
cordón umbilical bien cercano a la placenta y dejarla intraabdominal para lograr
su absorción. Es probable que el posoperatorio sea tormentoso y aparezca un
íleo paralítico. No es necesario alarmarse pues con el tratamiento médico opor-
tuno en un tiempo corto desaparecerá.
Si la placenta estuviera implantada en un sitio de posible acceso quirúrgico o
por accidente transoperatorio comenzara a sangrar, se debe extraer cuidadosa-
mente, y por personal hábil y de experiencia quirúrgica.
Ahora se presenta una paciente atendida en el hospital América Arias, de
31 años de edad, raza negra, primera gestación, con varios fibromas gigan-
tes y un embarazo abdominal cuyo niño pesó 2 800 g. La placenta estaba
implantada en parte en el ligamento ancho derecho y otra porción al ciego; y
fue posible extraer los fragmentos implantados en el ligamento ancho y dejar,
previa cuidadosa hemostasia vascular, la porción que anidaba en el ciego.
A continuación se realizó una histerectomía subtotal con ligadura de ambas arte-
rias hipogástricas, visualizando ambos uréteres disecados al exterior.
En el postoperatorio presentó íleo paralítico que evolucionó favorablemente
ante el tratamiento médico con aportes de soluciones cristaloides y coloides, lo
que garantizó el equilibrio hidromineral.
Previamente se administró terapia con anticoagulante (fraxiheparina) como
prevención de posibles fenómenos tromboembólicos, tal como se recomienda
siempre en intervenciones grandes, y con amplia movilización y extracción de
órganos y tejidos. Se decidió no emplear citostáticos para eliminar el resto de la
placenta adherida al ciego (Figs. 4-8).
Algunas consideraciones finales
Embarazo ectópico tubárico no complicado
El momento ideal para lograr el diagnóstico del embarazo ectópico es antes de
que ocurra alguna complicación, pues se evitan los riesgos de la rotura; se
puede hacer con más facilidad la cirugía endoscópica, tanto conservadora como
realizar exéresis de la trompa, e incluso es posible efectuar tratamiento médico
con citostáticos.
28 Embarazo, parto y puerperio
Fig. 5 Placenta adherida al ciego.
Fig. 4 Embarazo abdominal. Extracción del feto.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 29
Fig. 6 Debridación de la placenta.
Hay que tener muy presente que el tacto vaginal puede provocar la rotura del
embarazo ectópico, por lo que se debe efectuar con mucho cuidado. También
es prudente tener en cuenta que los casos que ingresan y se han examinado
bien, pueden presentar complicaciones (hemorragia interna) en las primeras
horas.
La cirugía conservadora (salpingostomía con aspiración del contenido o el
ordeño tubárico), se realiza solo cuando la otra trompa está dañada, obstruida o
ausente. Si se inspecciona con mucho cuidado y está aparentemente normal, es
preferible efectuar la resección de la trompa dañada, pues así se corren menos
riesgos de sangramiento transoperatorio y posoperatorio, de recidiva de emba-
razo ectópico en el mismo sitio y quede tejido residual. Cuando se vaya a reali-
zar una cirugía conservadora, se debe contar con la posibilidad de seguimiento
con Beta-HCG de la actividad trofoblástica.
En todos los casos con embarazo ectópico se recomienda administrar antimi-
crobianos que pueden actuar sobre la Clamydia trachomatis y la Neisseria en
caso de estar presentes. Las tetraciclinas, la eritromicina y las quinolonas son
las más empleadas en este momento. Además:
1. Realizar una anamnesis y un cuidadoso examen físico.
2. Ante su sospecha, seguir las orientaciones que aparecen en el flujograma
de atención primaria de salud y del nivel hospitalario.