Ministerio-Salud-Neuquén_Salud-Sexual-y-Reproductiva-Fomulario-LARCS

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​FORMULARIO DE REGISTRO 
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DE LARGA DURACIÓN  
 
Datos de la colocación  
Método anticonceptivo de larga duración elegido 
DIU “t” ​□​ DIU Multiload ​□​ DIU_LNG (hormonal) ​□​ Implante subdérmico ​□ 
Fecha de Colocación: __/__/____  
(dd/mm/año) 
¿El método fue colocado antes del alta obstétrica por parto, cesárea o aborto? 
Sí​□​ No​□ 
Identificación del método colocado: Etiqueta en implantes; N٥ de serie en DIU y DIU_LNG 
 
 
 
 
 
 
 
Datos de la usuaria 
Nombre y Apellido  Edad:  
Fecha de nacimiento: ___/____/_______ 
(dd/mm/año) 
Nº DNI* 
Domicilio de residencia de la usuaria 
Calle: Nº 
Localidad: Departamento: ___________________________ 
Provincia:   
Teléfono de contacto: ( ______) – __________________ 
(Código de área) + Número de teléfono 
Indicar cantidad de antecedentes obstétricos 
Parto Vaginal: ____ Cesárea: ___ Aborto: ___ Sin antecedentes ​□ 
Fecha de último parto cesárea o aborto ​(dd/mm/año)​: ___/____/_______ 
 
Uso de MAC previo a la colocación de este método 
ACO ​□  ACOLAC ​□  ACI Mensual ​□ 
ACI TRIMESTRAL ​□  DIU ​□  DIU_LNG ​□ 
Implante Subdérmico ​□  Preservativo ​□  Otro Método ​□ 
No usaba ningún método ​□ 
*Este campo no es obligatorio, si la usuaria no lo tiene colocar el método anticonceptivo igual 
Datos del efector en el que se colocó el Método 
Hospital​□  Centro de Salud ​□  Otro tipo de efector ​□ 
Número medicamentos esenciales: Número efector SISA: 
(Nº Ex remediar / CUS) 
Nombre del hospital o centro de salud o lugar: 
Provincia:    Departamento:  Localidad: 
 
 
Datos del Profesional 
Firma, aclaración y sello del profesional que colocó el método