Epidemiologia general y clinica metodos de estudio

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Francisco Alvarez Heredia
Medico, docente Universitario, 
Magíster en Salud Pública de la 
Universidad Nacional y especialista 
en Salud ocupacional, con postgrado 
en radiodiagnóstico en la 
Universidad autónoma de Barcelona 
y Federal de Río de Janeiro. Autor de: 
Investigación y epidemiología, 
Calidad y Auditoría Médica e 
Instrumentos de Auditoría Médica.
Aurelia Alvarez Heredia
Magíster en Educación de la 
Universidad Javeriana, docente 
Universitario. Autor de varios libros 
sobre investigación, Coautora de los 
libros: "Calidad y Auditoría Médica" e 
"Investigación y epidemiología". Su 
labor en el campo de la investigación 
y en la educación ha sido destacada.
Coordinadora por diez años del 
centro de investigaciones de la 
facultad de derecho de la 
Universidad Santo Tomás.
Epidemiología
general y
clínica
Francisco Álvarez Heredia MD-MSP
Aurelia Álvarez Heredia MSC
Álvarez Heredia Francisco
 Epidemiología general y clínica / Francisco Álvarez
Heredia -- Bogotá: Ecoe Ediciones, 2009
 380 p. ; 24 cm.
 ISBN 978-958-648-579-1
 1. Epidemiología 2. Vigilancia epidemiológica 3. Salud pública
I. Tít.
614-4 cd 21 ed.
A1197404
 CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango
Colección: Ciencias de la salud
Área: administración en salud
Primera edición: Bogotá, D.C., mayo de 2009
ISBN: 978-958-648-579-1
© Francisco Álvarez Heredia
 E-mail: fah@terra.com.co
© Aurelia Álvarez Heredia
© Ecoe Ediciones 
 E-mail: correo@ecoeediciones.com
 www.ecoeediciones.com
 Carrera 19 No. 63C-32, Pbx. 2481449, fax. 3461741 
Coordinación editorial: Adriana Gutiérrez M.
Autoedición: Emilse Londoño
Carátula: Magda Rocío Barrero
Ilustración portada: Óleo sobre lienzo El poder blanco, René Magritte, 1965
Impresión: Editorial Kimpres Ltda.
Calle 19 Sur No. 69C-17, Tel. 4136884
Impreso y hecho en Colombia
A Mis mejores alumnos
Francisco José, Camilo Andrés, Zamir y Enriqueta.
A mis mejores profesores
Ana, José, Gladys, Benjamín y José Vicente.
Introducción .......................................................................................................... vii
Capítulo 1. Ecología humana ............................................................................. 1
Capítulo 2. Salud y enfermedad ........................................................................ 7
Capítulo 3. La enfermedad como proceso ....................................................... 25
Capítulo 4. La salud y el enfoque de sistemas .................................................. 37
Capítulo 5. La epidemiología: un método ........................................................ 51
Capítulo 6. La medición en epidemiología ...................................................... 63
Capítulo 7. Medidas de frecuencia de la enfermedad ..................................... 77
Capítulo 8. Determinación de factores de riesgo ............................................ 105
Capítulo 9. Los datos en epidemiología y en salud pública ........................... 121
Capítulo 10. La presentación y grafi cación de los datos ................................. 135
Capítulo 11. El sistema de vigilancia epidemiológica ..................................... 149
Capítulo 12. Conocimiento, investigación y método científi co .................... 171
Contenido
vi Epidemiología general y clínica
Capítulo 13. La casualidad en epidemiología .................................................. 183
Capítulo 14. Guía para un proyecto de investigación ..................................... 195
Capítulo 15. Los estudios epidemiológicos ...................................................... 211
Capítulo 16. Los estudios descriptivos ............................................................. 221
Capítulo 17. Estudio de casos y controles o retrospectivos ........................... 243
Capítulo 18. Estudio de cohorte, prospectivos o de seguimiento ................. 255
Capítulo 19. Estudios clínicos controlados (ECC) .......................................... 265
Capítulo 20. Población y muestreo .................................................................... 293
Capítulo 21. La muestra en la investigación en salud ..................................... 305
Capítulo 22. La medicina basada en evidencia ................................................ 313
Capítulo 23. Las guías de práctica clínica ........................................................ 323
Capítulo 24. Planeación y conducción de encuestas ...................................... 329
Bibliografía ............................................................................................... 349
Planeación y conducción de encuestas vii
Introducción
La práctica médica diaria requiere la toma de decisiones sobre actividades pre-
ventivas, diagnósticas, terapéuticas y pronósticas, así como sobre el comporta-
miento de las enfermedades en las comunidades. Para lograr estos objetivos, se 
apoya en los conceptos epidemiológicos no siempre bien conocidos. Los estu-
diantes de las disciplinas de la salud también afrontan esta inestabilidad porque 
las Universidades orientan sus currículos hacía las áreas clínicas del diagnóstico 
y tratamiento, existiendo difi cultades para entender o trasladar los resultados de 
una investigación a la práctica clínica diaria por la forma en que habitualmente se 
presentan los resultados, como p<0.05, p<0.01, riesgo relativo, odds ratio y otros 
similares que se refi eren a los conceptos de incidencia, prevalencia, epidemia, 
tasas generales o específi cas. Muchos profesionales y estudiantes no están fami-
liarizados con este lenguaje. 
 Las difi cultades que presentan los médicos para entender el lenguaje y la me-
todología de los epidemiólogos radica en que trabajan en escenarios diferentes. 
El clínico trabaja con un paciente que conoce por nombre y apellidos, sabe sus 
antecedentes y hasta conoce a su familia; los epidemiólogos estudian a los pacien-
tes bajo la óptica de una comunidad. El clínico realiza un diagnóstico concreto, 
la mejor terapéutica y el pronóstico para un paciente determinado, mientras que 
el epidemiólogo realiza cálculo de riesgos; y número necesario de pacientes para 
investigar un evento. Sus objetos son diferentes pero su metodología es similar; el 
clínico se centra en el paciente y los epidemiólogos en la enfermedad y su com-
portamiento en las comunidades. 
 Este libro, Epidemiología General y clínica, aproxima a los profesionales de 
la salud, de manera sencilla y práctica, a la comprensión de los elementos esen-
viii Epidemiología general y clínica
ciales para su aplicación en el manejo de las enfermedades, de los pacientes o de 
las comunidades. El interés no es realizar un tratado a profundidad sobre aspec-
tos técnicos, sino ofrecer conceptos sencillos para la comprensión de los princi-
pios de la Epidemiología General y de la investigación en Salud.
Los profesionales de la salud, especialmente los clínicos, tienen una forma-
ción deficiente en Epidemiología, lo que les impide aprovechar sus resultados y 
análisis para su práctica. La lectura de documentos a través del Internet es cada 
día más útil y necesaria, por lo tanto, es muy importante saber discriminar los ar-
tículos confiables y válidos, de aquellos que sólo son información sin confirmar, 
con conclusiones erróneas, cuyos resultados no permiten realizar inferencias.
“Epidemiología General y clínica” tiene como propósito contribuir al co-
nocimiento de los elementos de Epidemiología, que todo profesional de la salud 
debe conocer para su práctica diaria, o para describir experiencias, o desarrollar 
un proyecto de investigación con sus pacientes. Este libro le ofrece un apoyo con-
ceptual y metodológico.
Este libro es el resultado de muchos años de docencia y discusión con estu-
diantes y profesores que nos han impulsado a escribirlo y han corregido el texto.
Nadie está solo en el universo, ningún ser vive aislado del ambiente que lo rodea, 
todos coexisten bajo interrelaciones complejas. Seejercen mutua infl uencia para 
sobrevivir y ejercer su actividad normal. Los animales y las plantas se ejercen 
mutuas infl uencias para sobrevivir. Los organismos vivos obtienen de estas inte-
rrelaciones los elementos energéticos que necesitan para sobrevivir y desarrollar 
su actividad vital.
 La historia de la vida es la creación del hombre, y su particular desarrollo 
y comportamiento. Su supervivencia física y biológica depende de las interre-
laciones ecológicas con el medio ambiente donde vive, pero en especial de la 
manera como establezca interrelación con sus semejantes. Su especial manera de 
comportarse, su conciencia, su desarrollo intelectual, la identifi cación individual 
y colectiva de sus necesidades y, en especial su impulso para solucionarlas, es la 
diferencia del hombre con los otros seres de la naturaleza. 
 El hombre no sólo vive en un medio ambiente, sino que lo transforma per-
manentemente de acuerdo a su interés, tanto que en algunos momentos se aparta 
de los patrones lógicos de la ecología, produciendo transformaciones inespera-
das, algunas de ellas en contra de la sobrevivencia propia, de la especie y de la 
naturaleza. Algunos autores han denominado el estudio de esta especial manera 
de comportarse como “Ecología Humana”, concepto introducido por Burges y 
Park en 1921, término que tuvo gran aceptación, pero que aún queda corto para 
explicar las relaciones del hombre con su hábitat, ya que trasciende las relaciones 
de los organismos vivientes y su ambiente.
“El hombre es una criatura singular. Posee un cúmulo de dones que lo hacen 
único entre los animales: a diferencia de ellos, no es una fi gura del paisaje, es 
Capítulo 1
Ecología humana
2 Epidemiología general y clínica
un modelador de éste… la evolución biológica no ha circunscrito al hombre 
a ningún ambiente específico… esta es la paradoja de la condición humana: 
el poder de adaptación a todos los medios. Entre la multitud de animales que 
reptan, vuelan, escarban y nadan a nuestro alrededor, es el hombre el único 
que no se halla encadenado a su ambiente. Su imaginación, su razón, sus 
delicadas emociones y su vigor le permiten no aceptar el medio sino cam-
biarlo. La serie de inventos merced a los cuales el hombre de todas las eras 
ha remodelado su mundo, constituye una clase de evolución diferente, no 
biológica sino cultural. Yo llamo a esa brillante secuencia de logros culturales, 
el ascenso del hombre. “J Bronowski (Casi como los ángeles, El ascenso del 
hombre).
El ascenso del hombre del futuro no esta en la evolución orgánica sino en la 
cultural, en la vida social, la personal y en su interés por trasformarse a sí mismo 
y al ambiente que lo rodea, con una característica particular: tiene el poder de 
intervenir sobre el medio y sobre sí mismo, cambiar las relaciones a su antojo, 
acorde, o no con las relaciones que establezca con otros hombres.
Las relaciones que el hombre establece con el medio ambiente difieren de las 
otras formas de vida por lo menos en los siguientes aspectos:
• Estas particularidades dan una nueva perspectiva a la ecología humana, al 
trascender la ecología como una ciencia estática o con relaciones simples 
entre seres vivos sin objetivos precisos, para transformarla en una área que 
busca tanto el análisis de las relaciones biológicas y energéticas que sirven al 
hombre para su sobre vivencia, como en el estudio de las normas y leyes que 
regulan su comportamiento cultural y social, establecidas desde el comienzo 
de la evolución cuando ocurrió la transformación de lo inorgánico a lo orgá-
nico, de lo orgánico a lo consciente y con especial énfasis del dinamismo de 
la conciencia humana a la conciencia social.
• La cultura del hombre es una creación propia que obedece a la relación de 
los hombres entre sí, con su supervivencia biológica, con su conciencia, y 
con el medio donde vive. Posee una potestad de modificar el ambiente según 
su criterio, y algunas veces estas intervenciones no siguen el orden lógico 
de la ecología y muchas veces estas transformaciones rompen el equilibrio 
natural y ponen en duda su sobre vivencia. La contaminación ambiental, 
el exterminio de algunas especies animales, el crecimiento inarmónico de 
ciudades y poblaciones, la adicción a fármacos, al cigarrillo o el aprovecha-
miento de los recursos de manera irregular, son ejemplos en donde se iden-
tifica la manera ilógica y de falta de planeación en la relación del hombre con 
el medio ambiente.
Ecología humana 3
Aspectos como el racismo, la discriminación y el maltrato a sus semejantes, 
son otro ejemplo del comportamiento irracional cuando se interrelaciona con 
otros hombres. 
Estas particularidades dan una perspectiva a la ecología humana, que tras-
ciende la ecología como una ciencia con relaciones simples entre los seres vivos, 
para trasformarla en una ciencia que busca las interrelaciones biológicas que sir-
ven al hombre para su vida y sobre vivencia, como el estudio que regula las nor-
mas y leyes de su comportamiento cultural y social.
Transformaciones y Leyes establecidas desde el inicio de la evolución hu-
mana, desde cuando ocurrió la primera gran trasformación de lo inorgánico a lo 
orgánico, y con el tiempo de lo orgánico a lo consciente en su gran ascenso hacia 
el constante futuro y al gran cambio del hombre, de la conciencia humana a la 
conciencia social.
La ecología humana no es exclusiva del análisis del transcurso de la evolución 
biológica, sino también del estudio y comprensión de la creación de la conciencia 
humana y su posterior desarrollo a conciencia social. De allí que el estudio de la 
ecología humana debe abordarse desde los cambios que ocurren en las relaciones 
especiales y culturales, con énfasis en la creatividad y la imaginación humana 
para la transformación del medio ambiente, incluyendo aquellos que aún faltan 
por conocer, como sucede con las exploraciones al espacio desconocido e imagi-
nario del universo.
El asimilar el comportamiento del hombre al de las plantas y animales es un 
error de perspectiva, con frecuencia cometido. El hombre posee unas leyes ecoló-
gicas propias que tienen su particularidad por las características que le imprimen 
la conciencia y la cultura. El hombre se adapta al medio ambiente cuando le es 
útil, o lo transforma a su libre albedrío sin morir y su supervivencia no depende 
sólo de los criterios biológicos de adaptación, sino más bien de su capacidad de 
imaginar los cambios. Los otros seres o se adaptan o perecen.
Esta es una gran diferencia, el hombre se adapta al medio ambiente cuando 
quiere o le es útil, pero se diferencia de los otros seres vivos, por que mientras 
que el hombre puede cambiar el medio donde vive sin perecer y, su supervivencia 
no sólo depende de criterios biológicos sino de su capacidad para imaginar los 
cambios, los otros seres vivos si no se adaptan perecen.
El hombre a diferencia de otros seres, puede desplazarse y vivir en cualquier 
parte de la tierra, en la actualidad, incluso en el espacio por tiempos limitados 
cada vez más prolongados. Estos cambios que se han producido de manera rápi-
da en los últimos años, han aparecido vinculados a patologías sociales, ya sea por 
la dificultad de asimilar los cambios y adaptarse rápido a los cambios, o hacerlo 
armónicamente. De esta manera algunas de las patologías modernas se encuen-
tran más asociadas a problemas sociales que a fenómenos biológicos.
4 Epidemiología general y clínica
Para las personas que trabajan en el campo de la salud, es importante enten-
der con claridad el fenómeno dialéctico del hombre enfermo, del hombre sano 
y de su relación. Comprender esta perspectiva es básico para las disciplinas que 
tengan como objeto al hombre. Las disciplinas de las ciencias de la salud han 
identificado tanto al hombre como a su vida en el objeto central de su acción.
Escuché al médico, Alvaro Cardona expresar su gran preocupación por la 
falta de reflexión sobre el valor de la vida en el campo de la Salud a pesarde la 
necesidad de su objetivo social.
“...Cualquier observador desprevenido podría imaginar que la reflexión sobre 
la vida y la muerte ocupa un sitio prominente entre los profesionales e investi-
gadores del sector salud y, consiguientemente en las universidades y academias 
científicas donde ellos son formados. Si la vida es la preocupación central de 
sus esfuerzos, no aparece existir razón válida que induzca a pensar otra cosa.
Pero puede asegurarse, aunque parezca sorprendente, que en términos 
prácticamente absolutos la vida no es materia de escrutinio. Estos profesiona-
les, que hacen un ejercicio profesional tan ligado a los problemas de la vida, no 
se interesan en estos tiempos por ese hecho maravilloso. Su ejercicio discurre 
actualmente repetitivamente sin poner mientes en esa temática de tanto conte-
nido que debiera ser motivo de constante y profunda reflexión.
¿Cómo explicarse ese aparente absurdo? La causa parece residir en la fi-
losofía inspiradora del modelo médico predominante y del paradigma que 
ampara la manera como hegemónicamente se considera salud y enfermedad” 
(Cardona).
El estudio de la salud y la enfermedad, cualquiera que sea la disciplina desde 
donde se aborde, debe considerar la vida como un aspecto esencial de reflexión. 
Alrededor de la vida siguen gravitando preguntas, secularmente presentes para la 
humanidad, tales como su origen, su evolución, su sentido, su definición, su re-
lación con la sociedad, su posible comprensión por la ciencia. Allí aparecen ins-
critas con toda su complejidad e importancia consideraciones filosóficas como 
centro de la discusión, que el médico y el profesional de la salud eluden con fre-
cuencia por considerarlos sin importancia, o porque los aspectos técnicos del 
área, que no hacen estas preguntas, lo distraen.
Para las personas que trabajan en el campo de la salud, igual que para cual-
quier disciplina que estudie al hombre y lo ubique en su contexto amplio bioló-
gico y sociocultural, comprender esta perspectiva es importante para identificar 
las verdaderas patologías y entender con más claridad el fenómeno dialéctico del 
hombre enfermo, del hombre sano y de sus interrelaciones. De esta manera se 
pueden ofrecer alternativas más coherentes a sus problemas. De allí que las dis-
Ecología humana 5
ciplinas de las ciencias de la salud, no sólo manejan las enfermedades, sino son 
disciplinas sociales que tratan al hombre en sus relaciones con otros hombres, 
con el medio natural en que viven y sus desajustes, su objeto es el hombre en su 
contexto más amplio.
La visión epidemiológica señala que los estados de salud y enfermedad son 
manifestaciones de un mismo proceso en equilibrio con el ambiente social, cultu-
ral del grupo en donde se vive, lo biológico y las perspectivas que el hombre en su 
conjunto, o de manera particular se de en ese momento para su vida y para la de 
los demás. La epidemiología moderna se apoya tanto en los procesos biológicos 
como en la antropología y sociología, también en los aspectos técnicos como la 
bioestadística, la investigación y los sistemas.
La medicina y las áreas de la salud son hallazgos culturales, es algo propio 
a la humanidad que se ha ido construyendo con el tiempo y por lo tanto hacen 
parte de su contexto sociocultural. La medicina y las áreas de la salud aparecen 
como una institución social que se ha ido construyendo históricamente, con va-
riaciones en complejidad, acorde con los avances tecnológicos, para constituir-
se en la actualidad en un amplio cúmulo de conocimientos técnicos, creencias, 
normas, valores, costumbres, ritos y símbolos que están en continua variación y 
construcción.
Algunas veces el éxito de un programa de salud, así como el éxito de un 
médico, odontólogo, optómetra, enfermera o trabajadora de las terapias, requiere 
mucho más que la simple capacidad técnica, exige habilidad y comprensión para 
entender los valores sociales, motivaciones, perjuicios y metas de los miembros 
de una comunidad, para poder entender el papel que desempeñan estos factores 
en la etiología y en la epidemiología de la salud y la enfermedad. 
Se requiere habilidad y comprensión de los aspectos de la vida más que de la 
enfermedad y, un marco filosófico coherente para entender los valores sociales y 
motivaciones de una comunidad, para poder entender el papel que desempeñan 
estos factores en la etiología de la pérdida de la salud y en la epidemiología de la 
salud y la enfermedad
El tema sobre el concepto de salud y enfermedad se ha constituido en un debate 
obligado en las disertaciones académicas, es frecuente en las discusiones epis-
temológicas y epidemiológicas. Cada autor posee criterios y conceptos propios, 
algunos divergentes, que resaltan los aspectos que identifi can de mayor impor-
tancia. A pesar de estas diferencias sobre los conceptos de salud y enfermedad, 
en la actualidad se posee un marco general de análisis, que si bien es cierto, 
no ha resuelto el problema, si ofrece mayores perspectivas y obliga a pensar en 
diversas variables y campos de acción, más allá de una simple enumeración de 
características.
 La medicina tradicional ha operado considerando a la salud como la ausen-
cia de enfermedad, mientras que la enfermedad ha sido un fenómeno vital de 
fácil identifi cación y de aparente fácil delimitación; la salud tiene límites impreci-
sos y signifi cados más erráticos que la enfermedad. 
 La epidemiología concibe el fenómeno salud y enfermedad como un pro-
ceso único y dinámico, considera que no son antagónicos sino que pertenecen a 
un continuo que se inicia con la salud hasta llegar a la enfermedad. El concepto 
o noción de enfermedad no existe en ausencia del concepto de salud y vicever-
sa. A lo largo de su vida, el individuo pasa repetidamente de un estado a otro y 
en este continuo se transforma no sólo en un problema fi losófi co sino de orden 
práctico. 
 En el desarrollo de este capítulo y sólo con fi n didáctico, en la primera parte 
se describen las diversas defi niciones de salud y enfermedad que se encuentran 
con más frecuencia en los textos de uso corriente. En la segunda parte se pre-
senta el desarrollo histórico del pensamiento sobre estos conceptos, organizados 
Capítulo 2
Salud y enfermedad
8 Epidemiología general y clínica
para su entendimiento en dos esquemas, complementarios entre sí, pero que 
resaltan diferentes aspectos de un mismo tema; los Sistemas de Salud y los Pa-
radigmas que han orientado el pensamiento de la humanidad con respecto a la 
salud y a la enfermedad.
• Los Sistemas de Salud identifican formas de organizaciones primitivas o mo-
dernas, de los conceptos de la salud y la enfermedad creados a través de la 
historia. También la actitud de los profesionales de la salud y de las comuni-
dades, la farmacopea empleada, la manera como se adquiere su conocimien-
to y las estrategias para resolver los problemas de la enfermedad según la 
forma predominante de pensar. 
• Los paradigmas permiten conocer el desarrollo del pensamiento humano 
con respecto a los conceptos de salud y enfermedad con la manera de aproxi-
marse al diagnóstico de las patologías. Se describen en forma secuencial tal 
como fueron apareciendo en la historia de la medicina, para que se identifi-
quen sus conceptos. 
Definiciones de salud y enfermedad
Se ha dicho, que la salud “es un estado de armonía y equilibrio funcional que se 
traduce en un silencio orgánico” ya que el hombre por ejemplo, no se percata del 
sonido o movimiento del corazón o de otros órganos y sólo cuando uno de éstos 
se altera “se escucha” rompiendo el silencio. La enfermedad es pues una ruptura 
del silencio orgánico.
También se ha escrito, en una definición tautológica, que la salud es la mejor 
connotación de no estar enfermo, y por lo tanto estar enfermo es una condición 
de no estar sano. Definición que de por sí no ofrece ningún tipo de salida para 
entender los verdaderos procesos de salud y enfermedad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS),con el interés de aclarar y am-
pliar los conceptos sobre la salud, ofreció un marco general o modelo ideal para 
definir a la salud: “el completo bienestar físico, mental y social y no solamente la 
ausencia de la enfermedad”. Esta visión amplia organiza los conceptos anterio-
res mostrando los aspectos biológicos, mentales y sociales como condicionantes 
para la salud, pero olvida conceptos como la individualidad y la realidad social 
cambiante.
También se ha empleado el concepto de “normalidad estadística” para refe-
rirse al concepto de salud. Este concepto sugiere llamar sanos al promedio esta-
dístico de la población, y enfermos a aquellos que se escapen excesivamente de 
este promedio.
Salud y enfermedad 9
Cuando se practican exámenes a grandes poblaciones se detecta que el con-
cepto de salud que la gente posee es variable. Un gran número de personas se 
sienten enfermas y al ser examinados física y psíquicamente se encuentran sa-
nas; así mismo personas que se sienten sanas al pasar por el mismo examen, se 
demuestra su condición de enfermos, a tal punto que se encuentran volúmenes 
altos de personas que sin sentirse enfermas tienen defectos físicos o entidades 
claramente definidas como enfermedad. 
Lever y Clark hacen referencia al concepto ecológico de la enfermedad y, su-
gieren que los conceptos salud y enfermedad son una única manifestación de un 
equilibro orgánico sin límites definidos y que por lo tanto es irracional pretender 
definirlos. La salud sería un equilibrio adaptativo del organismo humano con el 
ambiente físico y social o el equilibrio entre el agente causante de la enfermedad, 
el hospedero u hombre y el medio ambiente.
El concepto de estos autores establece que los estados de salud y enfermedad 
dependen fundamentalmente de tres variables:
• Un agente
• Un huésped
• Un ambiente
Y que el equilibrio o desequilibrio éntre estos es el que establece la salud o la 
enfermedad; este concepto, por su utilidad práctica tendrá un posterior desarrollo.
El interés del hombre de conocer su pasado lo ha llevado en repetidas ocasio-
nes a preguntarse, con mayor o menor énfasis, sobre la importancia de conocer la 
evolución de estos conceptos para los profesionales de la salud, varias respuestas 
se han abordado, y tal vez la más afortunada es la que sugiere que todo el aconte-
cer de los conceptos humanos y más específicamente los de salud, tiene sentido 
si sus conocimientos sirven para entender el presente y orientar mejor el futuro 
de la humanidad. Pero si este conocimiento se constituye en un solo ejercicio de 
erudición, entonces no sirve al hombre para nada.
El conocimiento de la evolución de los conceptos de Salud y Enfermedad con 
su marco histórico y socioeconómicos, debe servir para darle una mayor dimen-
sión social a las áreas de la salud y a todas aquellas disciplinas que trabajan con 
una relación terapeuta-paciente, llamase médico, odontólogo, optómetra, enfer-
mera o terapeuta, permitiendo enfrentar con mayor claridad el tratamiento de un 
paciente y orientar su prevención.
Una de las formas para identificar con claridad un conocimiento, es mostrar 
el desarrollo del concepto a través del tiempo; qué se pensó, qué hizo el hombre 
y qué dejó de hacer por circunstancias particulares, la aparición de nuevas pers-
10 Epidemiología general y clínica
pectivas y como éstas se apoyan en los conceptos obsoletos, así como la red de sus 
implicadas relaciones con los otros conceptos del momento y los que aparecen 
posteriormente. Este método permite exponer la evolución en su sentido histó-
rico para ganar en claridad conceptual, sin que por esto se inhiba el análisis de la 
realidad.
¿Cómo nace el concepto de salud y enfermedad? Estos dos conceptos han 
estado unidos desde sus orígenes y es quizás la enfermedad el punto de partida 
para poder entender con mayor claridad esta relación, particularmente, si el co-
nocimiento de la enfermedad se analiza a través del diagnóstico. Sobre esto se ha 
montado todo el sistema moderno de atención de la salud.
Los paradigmas
Para mostrar esta evolución se han seleccionado diferentes esquemas según los 
diferentes autores. A estos modelos se les denomina paradigmas. El paradigma es 
pues, un modelo o patrón intelectual que regula el pensamiento de toda una eta-
pa de una ciencia o práctica determinada y, respecto del cual todo lo que se haga 
o se piense de esa actividad se sustenta en ese patrón general. Estos esquemas de 
pensamiento cobijan grandes etapas pero en algunas ocasiones persisten a pesar 
de que su influencia ha desaparecido. Los paradigmas estudiados son:
• El paradigma antiguo: Éste hace referencia a la concepción Hipocrática y 
posteriormente al pensamiento Galénico.
• El paradigma moderno: Estudia el pensamiento de diferentes autores: 
El pensamiento de Sydenhan, 
El pensamiento anatomoclínico,
El pensamiento fisiopatológico 
El pensamiento el etiopatológico.
• El pensamiento social:
El paradigma antiguo 
Se extiende desde la aparición de la teoría hipocrática hasta Sydenhan pasando 
por diferentes autores de los griegos clásicos, la Helenística, la Bizantina, la Ára-
be, la Europea Medieval y la Europea Renacentista.
Su fundamento consiste en considerar la observación y la visión directa como 
los elementos esenciales y más idóneos para conocer la enfermedad. “Lo que nos es 
manifiesto nos hace conocer aquello que nos está oculto” (Anaxágoras). Esta pre-
misa nos ubica en la teoría Helenística del conocimiento.“La visión no puede llegar 
Salud y enfermedad 11
hasta lo que no se ve o lo oculto y no se puede conocer a través de la visión directa 
por esto se recurre a la imaginación o a la razón”. Así, lo imperfecto de la visión se 
apoya en la imaginación y en la razón. El conocimiento lo constituye la observación 
y la razón. El paradigma antiguo se define en el pensamiento Hipocrático.
El pensamiento hipocrático
El conocimiento de la enfermedad se ha realizado a través del diagnóstico, según 
Hipócrates, de esta misma manera el sentido de diagnosticar es “distinguir o dis-
cernir” o conocer a través de, como lo conocieron los Griegos del siglo IV y V A. 
de C. “Conocer técnicamente una enfermedad individual sería, describirla con 
precisión entre todas las restantes y observar en lo que de ella se ve a través de lo 
que ella es aparente”. Sin razonamiento… El médico por lo tanto debe observar 
detenidamente “a partir de” y “a través de” no sólo lo externo y lo aparente, sino 
lo interno y esencial. Sin razonamiento, diría Hipócrates, no habría nacido el arte 
de curar, sin él no podría conocerse lo que no se ve y no se oye y sería imposible 
descubrir la causa de las enfermedades”. El médico diagnosticará ante todo según 
lo que observa, lo que ve, si no ve, debe observar las respuestas del paciente para 
presentar un diagnóstico. (citado por Lain Pedro).
Los hipocráticos propusieron la utilización de la visión como una puerta 
de entrada hacia lo que no se puede ver porque debe ser conocido a través del 
razonamiento. Hay que “explorar al enfermo con los ojos, la nariz, la mano y los 
demás órganos... palpando, oliendo y gustando”. Aquí se nota un afán semiológi-
co a tal punto que se descubre la auscultación: “si poniendo la oreja sobre el tórax 
escuchas durante un largo tiempo, oirás que dentro tiene como el vinagre.”, sólo 
siglos después se vuelve a hablar sobre la auscultación del tórax.
El médico Hipocrático exploró al paciente “con el logos”, es decir con el co-
nocimiento, a través de la palabra, o sea a través del interrogatorio. El interroga-
torio y la anamnesis en el pensamiento hipocrático tiene gran importancia para 
el diagnóstico con una claridad sobre el papel del médico en el interrogatorio, 
éste debe oír al enfermo, interrogarle y responderle con claridad sus preguntas 
sobre la dolencia. “Si el médico no llega a hacerse comprender de los profanos y 
no pone a sus enfermos en esta disposición no alcanzará la realidad del enfermo 
(Platón). El diagnóstico no puederealizarse si no es compartido con el enfermo, 
padecer una enfermedad sin saber y entender que se padece fue para los griegos 
cosa de bestias o de esclavos. Hacer entender la enfermedad a sus pacientes era la 
labor del médico.
Aristóteles enseñaba a sus alumnos que era necesario “saber porque lo hace 
aquello que se hace” lo que obligó a los hipocráticos a conocer con verdad y preci-
12 Epidemiología general y clínica
sión la realidad concreta del hombre enfermo, sólo así se podría tener un conoci-
miento exacto de la enfermedad que le aquejaba y este conocimiento se obtendría 
a través de la observación del mismo paciente, el médico examinaría ante todo 
el rostro del enfermo, para saber si era semejante al de los que estaban sanos, y 
sobre todo si era semejante a si mismo.
El primer objetivo del médico era resolver el dilema “sano o enfermo” y 
no intervenir en las enfermedades incurables “pienso, decía Hipócrates, que 
“el objeto de la medicina es eliminar el sufrimiento de los enfermos, disminuir 
la violencia de las enfermedades y abstenerse de tratar a las que se hallan do-
minadas por la enfermedad, puesto que en ellas ya nada se puede hacer”. Este 
objeto preliminar se continuaba por la parte esencial del diagnóstico que era 
saber identificar la apariencia clínica del enfermo. (citado por Lain pedro en 
“El Diagnóstico Medico”).
No hay enfermedad sino enfermo, es una sentencia que se repite hasta nues-
tros días con la cual se pretendía individualizar la enfermedad dejando un poco 
de lado la real semejanza de las enfermedades entre diversos pacientes, esta rela-
ción de semejanza sólo se logró con el paso de los años. 
El médico debe descubrir la real semejanza entre la realidad del individuo 
por él observado y otras con las cuales le haya puesto en contacto su propia expe-
riencia clínica y la experiencia de otros médicos.
El pronóstico, al igual que el diagnóstico de la enfermedad, fue de vital im-
portancia considerando éste como la predicción o la conjetura racional de cual 
sería el curso ulterior de la enfermedad. No es una predicción sino un precono-
cimiento de lo que probablemente sucederá, apoyado en la observación de los 
signos de los pacientes y en las experiencias propias y ajenas.
El pensamiento galénico
El pensamiento de Hipócrates reinó durante cinco siglos y aún hoy muchos de 
sus conceptos se recrean dentro del gremio médico, pero fue el pensamiento 
de Galeno lo que disminuyó su influencia para la medicina. Galeno pretendió 
conocer y nombrar técnicamente las enfermedades. Tanto en Galeno como en 
Hipócrates está presente la premisa del paradigma antiguo: La observación y la 
visión imaginativa a través de la razón de lo que interiormente es o puede ser 
el desorden orgánico de que se trate. “Un buen médico, dice Galeno, es el que 
por igual sabe apartarse del simple empírico, sólo atendiendo a lo que le dicen 
sus sentidos y del sofista, exclusivamente confiado en el ejercicio de la razón. 
El que en definitiva logre en su práctica dar sentido al diagnóstico, es un buen 
médico”. 
Salud y enfermedad 13
Galeno se esfuerza por establecer una relación importante entre la expe-
riencia y la razón, pretendiendo ordenar la experiencia obtenida mediante la ex-
ploración del enfermo para aplicar el raciocinio a esta realidad. De esta manera 
conocer de forma empírica y racionalmente la realidad. Por este motivo identifica 
que no es posible sin el apoyo de la ciencia anatomo-fisiológica llegar a un ver-
dadero diagnóstico. Galeno cree firmemente en el saber anatomo-fisiológico ya 
que la realidad anatómica es la expresión de la realidad somática de la especie 
humana. Saber anatomía, diría, es conocer como es en sí misma la realidad física 
y viviente del ser humano.
Uno de los aspectos que más caracteriza al pensamiento de Galeno con res-
pecto a la salud y la enfermedad es lo que llamó la “Conjetura Técnica”. El pensó, 
que el diagnóstico de un médico sobre una enfermedad era un proceso mental 
que se apoyaba en considerables razones de la observación a la luz de lo que 
conoce por su experiencia, que posteriormente contrasta con la exploración cui-
dadosa y reiterada del saber anatómico y patológico. El diagnóstico comienza 
siendo conjetural, pero no de una forma arbitraria sino técnica porque procede 
de una consideración razonable y de la experiencia que se contrasta con los ha-
llazgos del paciente y el conocimiento anatomopatológico de las enfermedades.
El pensamiento de Galeno perduró 15 siglos y de igual manera que el hi-
pocrático, aún se encuentran elementos de éstos en la obra actual. La obra de 
Galeno precede al pensamiento del paradigma moderno.
Relacionando los síntomas observados en el enfermo y su conocimiento 
como anatomista y fisiólogo, Galeno estaba seguro de inferir sin error tanto la lo-
calización somática del desorden anatomo-fisiológico subyacente a los síntomas 
y, empleó para este análisis el razonamiento que planteó de la siguiente manera: 
El pensamiento analógico permitió establecer la causa cinética de la enfermedad, 
“que no pudiendo ser reconocida mediante los sentidos, obligan al empleo del 
razonamiento” y la estructura del método analógico fue descrito así “si en la rea-
lidad A tiene lugar tal modificación cuando es sometido a la acción de tal causa 
exterior, y si la realidad B es semejante a ella, debemos concluir que, sometida a 
la misma causa, lo mismo acaecerá en la realidad B”. (Lain Pedro).
El pensamiento analógico ocupa un lugar importante en la historia del pen-
samiento de la humanidad y muy especialmente en la de los griegos, que les llevó 
a consideraciones particulares de la vida como en su visión de los mecanismos 
fisiopatológicos. Galeno decía: “Puesto que los nervios son semejantes a las cuer-
das de la lira y puesto que se alteran cuando el medio ambiente es demasiado hú-
medo la alteración de los nervios subyacentes a las convulsiones, tiene que ser la 
consecuencia de un exceso de sequedad o un exceso de humedad en los humores 
que la rodean”. (Lain Pedro).
14 Epidemiología general y clínica
El pensamiento analógico es una vía para obtener hipótesis y posee alguna 
validez, pero también conduce a errores, especialmente si se considera real una 
creación mental establecida por intermedio de analogías que no son probables. 
Galeno, por ejemplo, llegó a conclusiones etimológicas valederas y erróneas de 
algunas enfermedades por razonamiento analógico, de esta manera, estableció, 
por ejemplo, que un trauma sufrido por un paciente en la columna había pro-
ducido disminución de la fuerza de tres dedos de una mano, pero en otra opor-
tunidad afirmó que la piuria de un paciente se debía al paso de la pus desde un 
absceso pulmonar a la vejiga, realizado a través de la vena pulmonar y la aorta.
El paradigma moderno
Desde el origen mismo el paradigma moderno del conocimiento de la enferme-
dad, se basa en la razonable pretensión de reducir el juicio diagnóstico y el co-
nocimiento de la enfermedad, a la visión directa e indirecta, no imaginativa sino 
real, de aquello que para el médico sea la realidad de la enfermedad observada.
Es la continuación del pensamiento Galénico que trata de trascender el pensa-
miento antiguo y su gran énfasis en el razonamiento. La historia muestra que la me-
dicina y la visión que el hombre ha tenido sobre la salud y la enfermedad no ha sido 
entendida siempre igual, sin embargo, sus conceptos y definiciones han pasado por 
etapas que actualmente pueden identificarse como fenómenos organizados con un 
pensamiento homogéneo. Las etapas del paradigma moderno se caracterizan en 
estos momentos: 
• EL pensamiento Sydenhamiano.
• El pensamiento anatomo-clínico.
• El pensamiento fisio-patológico.
• El pensamiento etio-patológico.
El pensamiento Sydenhaniano
Thomas Sydenhan estableció un método específico para el conocimiento de una 
enfermedad que se caracterizó con la siguiente sentencia “experiencia y razón, 
desde luego, pero la experiencia es para mí lo que misojos ven y razón, la activi-
dad mental con la cual combino y ordeno eso que ven mis ojos”. Es decir, “orde-
nar y entender descriptivamente eso que yo veo”. (Garcia Jabell).
Su pensamiento pretende, por lo tanto, conocer la enfermedad por lo que 
ésta es en la realidad misma y no lo que el médico imagina, como lo plantearon 
Hipócrates y Galeno en su momento. La idea de Sydenhande sobre la enferme-
Salud y enfermedad 15
dad es que ésta corresponde “a un esfuerzo de la naturaleza para exteriorizar la 
materia mórbida, procurando con todos sus fuerzas la salud del enfermo” lo que 
contrasta con la acción pasiva de la concepción Galénica. Sydenhan, muestra por 
lo tanto, el carácter activo de la enfermedad. (Garcia Jabell).
El conocimiento de la enfermedad se obtiene si se descubre la causa de la 
misma. Debe olvidarse por lo tanto, de una hipótesis fisiológica, como lo plantea-
ron los Galénicos, porque no se necesita para conocer las enfermedades o para 
tratar a los enfermos, pero el conocimiento de la causa se constituye en un aspec-
to importante, ya que la enfermedad es inmediatamente producida por ésta y por 
tanto la distingue de otras.
Sydenhan llevó a cabo una descripción de todas las enfermedades con las 
minucias propias de éstas, ordenadas y comparadas metódicamente y, estableció 
las que se parecen entre sí y sus diferencias según los síntomas que se presentan 
siempre, o los que sólo lo hacen accidentalmente. Los casos, raros o eventuales de 
enfermedad que no pudo clasificar los consideró desviaciones ocasionales de la 
naturaleza. Sydenhan realizó una taxonomía o clasificación de las enfermedades 
existentes, de tal manera que si una enfermedad no estaba en ese listado era, o 
porque era una nueva enfermedad o porque el médico se había equivocado. 
Sydenhan realizó observaciones epidemiológicas, llamó la atención sobre la 
importancia de describir la relación entre la enfermedad y la época del año en 
que aparece ésta.
En resumen, frente a la concepción sustancial e individual de los Galénicos. 
Sydenhan concibe y describe la enfermedad o especies morbosas como un con-
junto de notas sintomáticas que se repiten idénticamente y ordenadamente en 
todos los enfermos. De tal forma, que todas las enfermedades se pueden conocer 
individualmente.
El procedimiento para a identificar una enfermedad tendría el siguiente 
proceso:
• Exploración minuciosa del paciente.
• Ordenamiento de un cuadro clínico.
• Comparación de un cuadro clínico con el catálogo de las enfermedades ya 
conocidas.
• Identificación de una sola enfermedad. Si no aparece en el listado, o es una 
desviación juego de la naturaleza, o es una enfermedad no conocida.
A la difusión de las ideas de Sydenhan se debe el estudio detallado de algu-
nos casos clínicos como la fiebre tifoidea, la disentería, angor pectoris y otros 
muy bien descritos.
16 Epidemiología general y clínica
El pensamiento anatomoclínico
A solo diez años de la muerte de Sydenhan apareció publicado en 1679 la colec-
ción de más de 3000 historias clínicas acompañadas de un protocolo de autopsias 
recogidas por Th. Bonet. Este hecho dio inicio a esta nueva forma de pensar del 
paradigma moderno y se le ha llamado pensamiento anatomoclínico. El método 
anatomoclínico tiene tres formas de concebir el proceso de la enfermedad:
• Concibe la enfermedad como un hallazgo de autopsia, es decir es una com-
probación de la causa por la cual a muerto un enfermo.
• La enfermedad o lesión es una pieza del diagnóstico que no se pudo realizar 
con exactitud durante la vida del enfermo.
• La lesión anatómica es el fundamento que produce una clínica específica de 
una enfermedad específica.
Los primeros médicos que guiaron su diagnóstico bajo estos criterios, obliga-
damente tenían que practicar diagnósticos post mortem anatómicos, e intentaban 
dar una explicación sobre la enfermedad causante de la muerte del enfermo. Nunca 
intentaron en una primera etapa hacer un diagnóstico anatomoclínico, es decir, 
identificar la existencia de una lesión en vida del enfermo. Extrañamente, los libros 
recogían historias clínicas acompañadas de los informes de autopsias, señalando 
qué le había pasado al enfermo para tal o cual padecimiento, sin entrar a predecir 
que a un paciente vivo con igual enfermedad le podría estar sucediendo lo mismo.
Tiempo después, los médicos dejaron de practicar autopsias con el solo fin de 
hacer diagnósticos después de la muerte, más bien, sino para explicar los padeci-
mientos de un enfermo, de una enfermedad cuyo diagnóstico no pudo hacerse en 
vida. El paso inmediatamente posterior, y el más importante de esta etapa lo cons-
tituyó, sin duda, el tratar de entender durante la vida del paciente una explicación 
anatómica y clínica a sus síntomas, para lo cual fue necesario nombrar y entender 
las enfermedades a través de sus manifestaciones. Es aquí, donde aparece con gran 
fuerza la llamada Semiología Clínica, a tal punto que en 1808 en París un médico 
después de una auscultación pulmonar pudo decir “en el tórax de este enfermo 
existe un derrame pleural” sin esperar el fallecimiento del enfermo.
El pensamiento fisiopatológico
El pensamiento fisiopatológico concibe la enfermedad como un desorden inte-
gral del organismo y a la lesión anatómica como una forma localizada de dicho 
proceso. La enfermedad es un proceso.
Salud y enfermedad 17
Los médicos que siguieron el pensamiento anatomoclínico buscaban con an-
siedad conocer los signos físicos y a través de la semiología relacionarlos con las 
lesiones anatómicas. Por otra parte, los médicos que siguieron el pensamiento 
fisiopatológico, en cambio, se propusieron determinar secuencias de un proceso 
físico-químico, que les permitiera identificar los desórdenes de una determinada 
función. Fue así, como la fiebre, las alteraciones del pulso y las alteraciones de la 
orina, como síntomas de procesos de enfermedades, fueron importantes en la 
exploración. 
Se inventaron “las pruebas funcionales” para el diagnóstico de las enferme-
dades ,ya que éstas mostraban “signos fisiológicos” reveladores de la existencia de 
una lesión e indicadores del estado funcional de un órgano o de una actividad. 
De esta manera, se inició el examen de la función renal y también las pruebas 
para la exploración bioquímica de la diabetes. Se describen nuevos síntomas que 
constituyen una nota característica de la clínica de la mitad del siglo XIX como la 
respiración de Cheyne-Stokes o el síndrome de Stokes-Adams y la respiración de 
Kussmaul en el coma diabético.
El pensamiento etiopatológico
El avance científico y la aparición de nuevas técnicas que crearon instrumentos 
de mayor precisión y, que fueron aplicadas a las ciencias médicas hicieron posible 
el pensamiento etiopatológico. El médico pretendió ver la causa de la enferme-
dad ya como un germen viviente: microbios o virus, o un agente físico o químico 
(radiaciones), para lo cual se apoya en los instrumentos o en otros técnicos, para 
poder ver directa o indirectamente esa realidad. De tal forma que encuentra en 
la sangre el Plasmodium, en las heces, las amibas y en los esputos pulmonares, 
el vacilo de Koch para descubrir la causa de la enfermedad y con plena certeza 
formular su diagnóstico. 
De similar manera, se encontró detección de sustancias químicas o reaccio-
nes inmunológicas como la reacción aglutinante de F. Widad para el diagnóstico 
de la fiebre tifoidea en 1.882 y, la de desviación del complemento de A. Wasser-
mann, para la detección de la sífilis en 1.906 y las reactividades del organismo 
como la intradermocreación de Cluon Pirquet en 1.907 y la oftalmoreacción de 
A. Wolff Eisner en 1.908, útiles en el diagnóstico de tuberculosis pulmonar.
El pensamiento anatomopatológico ha tenido una gran importancia y puede 
decirse con certeza que millones de vidas se han salvado gracias a su terapéutica 
directa. Sin embargo, en muchas oportunidades llevó el pensamiento de la huma-
nidad a un reduccionismo etiológico perjudicialpara el tratamiento integral de 
la enfermedad, como le sucede al médico que observa en una placa radiográfica 
18 Epidemiología general y clínica
una lesión definida que explica el comportamiento de la enfermedad y se niega 
por lo tanto a conocer más de la totalidad del paciente (reduccionismo anatomo-
clínico) o cuando se observa una curva de glicemia, expresiva de una diabetes, 
olvidándose de otros aspectos (reduccionismo fisiopatológico). Igualmente suce-
de cuando el médico detecta el posible germen causal de una enfermedad olvi-
dado el contexto en que se ha desarrollado ésta (reduccionismo etiopatológico) 
especialmente cuando las visiones más amplias permitirán una mayor confianza 
del diagnóstico. Desde hace varias décadas, desafortunadamente son muchos los 
médicos y terapeutas que aún así proceden.
A pesar de su fuerza teórica, al pensamiento etiopatológico se le han detec-
tado algunas inconsistencias como:
• Diagnosticar un enfermo en el cual no ha sido posible establecer el agente 
causal.
• Es posible que el agente descubierto en un enfermo no sea el verdadero agen-
te causal sino que hace de intermedio.
• Manejar clínicamente a un paciente sano a quien se le ha encontrado un 
agente patógeno.
• Actuar cuando a un enfermo se le encuentran dos agentes patógenos.
Sólo un pensamiento más amplio, que mezcle el saber patológico y clínico 
permitió salir adelante de estos interrogantes. No deben olvidarse los valiosos 
aportes que realizaron hombres de ciencia como R. Koch (1882) microbiólogo 
quien expreso los postulados para conocer una enfermedad como un claro ejem-
plo del reduccionismo etiopatológico.
El paradigma moderno pretendió reducir el conocimiento de la enfermedad 
a un juicio diagnóstico de la visión directa o indirecta, pero real no imaginativa de 
aquello que se supone sea el proceso de una enfermedad.
El pensamiento social
Durante a la primera Guerra Mundial la medicina alcanzó una situación privile-
giada, con el advenimiento y el perfeccionamiento de refinadas técnicas, que en 
diferentes cambios permitían un mejor acercamiento a los procesos de diagnós-
tico precoz y tratamiento oportuno, la anatomía patológica, la fisiopatología, la 
toxicopatología, la microbiología y la inmunología habían tenido un desarrollo 
acelerado, con lo cual se creó la situación de que sólo faltaba la aplicación de 
los descubrimientos en forma coordinada. Los procesos de enfermedad pasaron 
a tener una connotación simultánea, anatomopatológica, etiológica y funcional 
Salud y enfermedad 19
con una visión más amplia e integradora, y las expresiones, por ejemplo, “esteno-
sis mitral de origen reumático bien compensada” que reunía las tres visiones son 
actualmente de uso frecuente. 
Después de la segunda Guerra Mundial nuevos cambios sociales y conoci-
mientos científicos, cambian el concepto de la enfermedad: la patología molecular, 
la influencia del pensamiento de Freud sobre las neurosis y sobre las enfermeda-
des llamadas “orgánicas” hacen que el pensamiento oscile entre el pensamiento 
clásicamente científico y la visión antropológica de la enfermedad, en donde el 
modo de vivir y el quehacer cotidiano del enfermo, pasa a ocupar un puesto im-
portante para entender su enfermedad. Antes de Freud, las enfermedades men-
tales y las neurosis eran entendidas por su cuadro clínico o por su localización 
somática, de tal forma que las expresiones como “paraplejia histérica” eran de 
uso frecuente, después de Freud, la génesis del proceso mental tomó una nueva 
connotación que ha fluido considerablemente en todo el pensamiento actual de 
la salud y la enfermedad.
Hoy no se define la enfermedad, sino se concibe como un proceso complejo 
sucesivamente patogénico, fisiológico y anatomopatológico que ocurre en un ser 
humano con procesos psíquicos y socio-económicos complejos.
Freud con su actitud de exploración de interpretación de las enfermedades 
mentales, la subjetividad del paciente y la relación del hombre con los procesos so-
ciales, el mismo hombre tomó una nueva importancia ya no sólo desde el punto de 
vista de su condición biotípica, cronobiológica, sexual, social, sino desde la intrans-
ferible peculiaridad e individualidad del desarrollo en su vida íntima y subjetiva.
El desarrollo de los sistemas de salud
Otros autores se refieren a la selección de diferentes formas de pensamiento para 
considerar la enfermedad en Sistemas de Salud, entendiendo éstos como un con-
junto de creencias y estrategias en salud, que perduran durante un tiempo.
Las formas de pensamiento o sistemas comúnmente estudiados son:
• Sistema de Salud Mágico - Religioso o Pensamiento mágico Religioso.
• Sistema de Salud Empírico o Pensamiento Empírico.
• Sistema de Salud Científico o Pensamiento Científico.
Es de gran importancia la organización en Paradigmas del pensamiento his-
tórico del concepto de salud y enfermedad y del diagnóstico, por cuanto es de-
mostrativo del desarrollo de diferentes conceptos a través de grandes períodos de 
la humanidad, en donde cada uno de éstos ocupó un espacio importante en todo 
20 Epidemiología general y clínica
el desenvolvimiento y acciones de una época. Su comprensión es importante, 
por cuanto ésta permite entender con mayor claridad aspectos de la actualidad 
y el papel que la epidemiología, el médico y los otros profesionales han jugado y 
juegan a través de la historia, especialmente cuando en la actualidad diferentes 
paradigmas se entrecruzan y coexisten. Es frecuente observar planteamientos de 
diversos paradigmas sin que sus exponentes conozcan sus orígenes.
Algo similar sucede con la organización del pensamiento, ya no en paradig-
mas, sino en sistemas históricos del ejercicio de la salud, cuyo concepto básico 
consiste en organizar en sistemas los esfuerzos del hombre para recobrar su salud 
conjuntamente con las ideas sobre la naturaleza de la enfermedad. El hombre a 
través de la historia de la humanidad ha luchado contra la enfermedad, emplean-
do métodos que correspondan a diferentes ideas que sobre éstas se fueron gene-
rando según los procesos sociales en que éstos hombres vivían. Las diferentes 
formas de pensar se pueden organizar en sistemas bien delimitados y, según ellos 
crear formas de actuar respecto a la salud.
De manera similar, como con los paradigmas, los sistemas coexistentes en la 
actualidad en el pensamiento de la gente, e incluso en los sujetos que ofrecen ser-
vicios de salud y es frecuente observar en la actualidad, como se ofrecen servicios 
de salud y se manejan creencias con ideas y conceptos mágicos o religiosos, que 
son propios de un pensamiento de los albores de la humanidad. En algunas ciu-
dades, se observa que al lado de grandes hospitales y centros científicos, prolife-
ran centros de atención en salud que emplean para la curación pócimas mágicas, 
conjuros u ofrecen plegarias religiosas.
Esta situación es frecuente porque los conceptos sobre la salud y la enfer-
medad, como todos los que tengan que ver con la vida del hombre, están ínti-
mamente ligados a las realidades socioeconómicas, pero especialmente con el 
contexto socio cultural que tienen las comunidades, sobre el desarrollo científico 
de los procesos de producción de las enfermedades. Algunos grupos sociales le 
han dado predominio terapéutico a quienes tienen, en alguna forma relación con 
los seres sobrenaturales, de esta forma los chamanes, curanderos, brujos y poste-
riormente los sacerdotes de los religiosos, ocupan un lugar preponderante en el 
tratamiento de las enfermedades.
Las grandes epidemias ocurridas en la Edad Media, fueron consideradas 
como castigo de Dios, y por tanto su terapéutica fueron las plegarias y peniten-
cias que no son muy diferentes a los esquemas empleados por un chaman de la 
Sierra Nevada de Santa Marta en Colombia, que cura las enfermedades a través 
de trances e invocaciones a los espíritus de sus ancestros.
El Sistema de Salud Mágico-religioso sobre la salud y la enfermedad, es aún 
importante y nosólo en América Latina donde incluso gran cantidad de médicos 
Salud y enfermedad 21
formados con la concepción científica, se dedican al uso de prácticas esotéricas 
para el tratamiento de las enfermedades. Es frecuente observar en América La-
tina, el éxito de las prácticas mágicas desarrolladas por curanderos que logran 
interpretar con fidelidad los aspectos culturales y sociales de la comunidad donde 
viven, para de esta manera acercarse con más facilidad a la población, situación 
que con frecuencia olvidan los médicos.
Los sistemas que en forma breve se tratarán a continuación son;:el sistema 
de salud mágico, el sistema de salud empírico y el sistema de salud científico. Es 
lógico suponer que el desarrollo de estos tres sistemas se dio históricamente de 
manera sucesiva y creciente, sin que con esto se dejara de pensar en el sistema 
anterior. Es probable que del sistema mágico se haya evolucionado al sistema em-
pírico y posteriormente al científico, pero esta última forma de pensar no excluye 
las anteriores.
Sistema de salud mágico-religioso
La magia y la religión han sido constantes en la historia de la humanidad. Los 
hombres han tratado de explicar los sucesos a través de la magia y la religión. Los 
fenómenos naturales han tenido una explicación sobrenatural, con pensamientos 
que se fueron organizando bajo esquemas muy definidos. La explicación fue asig-
nada al castigo de los dioses, y la enfermedad que no era fácilmente explicable en 
forma analógica era considerada como determinismo divino. Este pensamiento 
era propio del desconocimiento de un proceso real lógico.
Los brujos chamanes, hechiceros, médicos invisibles, espiritistas, han pro-
liferado en América Latina con bastante éxito en su práctica. Se podría pensar 
que esta situación es producto del problema socioeconómico, educativo o de po-
bre nivel de acceso al sector formal de prestación de servicios de salud, pero es 
probable que suceda por la adecuada interpretación que estos “médicos” hacen 
de las necesidades de la gente, ya que la presencia de estos “profesionales” es 
también frecuente en países industrializados. Llama la atención, el actual avance 
de las llamadas “medicinas alternativas” tales como la acupuntura, bioenergética 
o iriología, que a pesar de contar con un compendio más o menos estructurado 
de su disciplina, emplean estrategias de promoción de contenidos mágicos y que 
ante el avance del desempleo médico, se están constituyendo en una verdadera 
alternativa de trabajo.
En el sistema mágico-religioso de salud, los compendios farmacológicos son 
escasos y no son importantes en sí mismos, porque los fármacos son sólo un 
medio empleado para la interpretación de los elementos sobrenaturales y por lo 
tanto, no importa cuáles son y qué valor terapéutico tengan, por cuanto no de-
22 Epidemiología general y clínica
pende ni de su dosis, ni de su composición. Igualmente el “médico” no tiene res-
ponsabilidad por el éxito del tratamiento y su fuerza se debe más al destino o al 
castigo divino, pero, si tiene éxito se constituye en un buen intermediario con lo 
sobrenatural. Los honorarios obtenidos por su trabajo dependen de la voluntad 
del paciente con el mensaje subliminal que si su limosna es mayor, más probabi-
lidades de éxito se puede tener en el tratamiento.
Sistema de salud empírico
El sistema de salud empírico constituye una forma especial de pensamiento de 
mayor evolución que el sistema mágico-religioso. Sustenta sus principios en la 
experiencia y en la repetición del éxito y abolición del fracaso. Repite los trata-
mientos empleados para una enfermedad que por la experiencia se ha demostra-
do que tienen éxito y no vuelve a emplear aquellos en los cuales ha obtenido un 
fracaso. De esta manera va creando un conjunto de fórmulas probadas a través 
de muchos años para determinadas enfermedades que cuando aparezcan puede 
volverlas a emplear. Y si es hábil en reconocer la presencia de dos o más enfer-
medades en una solo persona, puede mezclar simultáneamente los tratamientos 
exitosos, por lo tanto el tratamiento y los fármacos empleados adquieren un gran 
valor para su práctica, tanto que algunos se constituyen en secretos celosamente 
guardados por familia y transmitidos de padres a hijos. La farmacología no es tan 
extensa, pero tiene un gran valor, a pesar que no existe un interés de conocer los 
principios de su acción. De su conocimiento depende el éxito o fracaso del “mé-
dico”, quien depende del número de éxitos para valorar su práctica. Y estas son 
grandes diferencias con el sistema de salud mágico, a quienes tanto el “médico” 
como los fármacos son intermediaciones de lo divino.
Y aunque los practicantes del sistema de salud empírica, no necesitaran en 
un comienzo pasar por un período de entrenamiento, sino que aprendieron en 
la práctica y en la repetición, con el tiempo se fueron creando complejos tra-
tamientos organizados y transmitidos por generaciones, para los cuales ya se 
necesitaron unos entrenamientos a través de un aprendizaje directo o por el 
descubrimiento de los secretos del maestro.
En la actualidad, muchos de los momentos modernos en el tratamiento de 
las enfermedades se han obtenido en la medicina empírica y, mucha de la prác-
tica médica actual continúa impregnada por el método de pensar del sistema 
empírico. Así, un médico a quien un fármaco o un tratamiento le dio resultado, 
tiende a repetirlo muchas veces, olvidando la individualidad del tratamiento.
Existen además ejemplos de cómo los conocimientos obtenidos empírica-
mente sirven actualmente para el tratamiento de las enfermedades. El conoci-
Salud y enfermedad 23
miento de los indígenas de América, de que la corteza de la Quina, curaba los 
escalofríos, fue utilizado para el tratamiento del paludismo durante muchos años 
y, en la actualidad se continúa empleando en algunas zonas muy apartadas del 
Territorio Nacional. 
Igualmente el descubrimiento de la digital, empleado como cardioprotector 
,se basó en el conocimiento empírico de un médico Inglés (1775) quien la empleó 
como diurético en pacientes con hidropesía y posteriormente para pacientes con 
problemas cardíacos. Es frecuente en América Latina, el empleo de la medicina 
empírica y su relación con la botánica. En algunos lugares se tiene un concepto 
herbario del uso de las plantas con base en la experiencia empírica, también algu-
nos principios de la acupuntura, técnica muy antigua ampliada por los médicos 
chinos para diversas patologías.
El sistema de salud científico
La Medicina Mágico-religiosa maneja principios y explicaciones sobrenaturales 
y; la empírica la repetición de la experiencia, mientras la medicina científica em-
plea para sus razonamientos el método científico.
El sistema de salud científico es una etapa superior en el proceso evolutivo 
del pensamiento, para llegar a este punto se hizo necesario encontrar un “méto-
do” que permitiese llegar al conocimiento con la mayor precisión y confiabilidad 
posible, y que pudiese ser empleado sistemáticamente en diferentes situaciones, o 
repetido por distintos investigadores.
Esta actitud científica se gestó desde los orígenes del hombre. Hipócrates y 
Galeno son considerados padres de la medicina por su actitud ante el conoci-
miento de los procesos, patologías y el empleo de un método que se aproxima al 
método científico y, a la que hoy conocemos como epidemiología, o sea el mé-
todo científico aplicado al conocimiento de las enfermedades en su frecuencia, 
distribución y posibles causas con sus determinantes. Hipócrates con respecto a 
la epilepsia manifestó su rechazo a las concepciones mágicas de las causas de la 
enfermedad. “Esta enfermedad no tiene nada de más sagrado ni de más divino 
que otras enfermedades. Los que han significado esta enfermedad no hacen más 
que cubrir su ignorancia con el manto de la divinidad...”. 
La aplicación del método científico busca conocer e interpretar la realidad, 
a través de lo observado bajo un prisma organizado quele permita obtener re-
sultados y conclusiones confiables, a tal punto que cualquier investigador pueda 
repetir la experiencia y obtenga resultados similares.
El conocimiento científico de la medicina ha ido profundizándose a través 
de los tiempos porque su método de conocer la realidad y su interpretación ha 
24 Epidemiología general y clínica
ido variando, desde el pensamiento ipocrático y Galénico hasta los amplios co-
nocimientos que tenemos hoy. Esto ha permitido que actualmente, quienes se 
dedican a las áreas de la salud tengan un amplio aspecto del conocimiento que 
les obliga a especializarse en un solo campo, para lograr profundidad, y que a 
diferencia de lo sucedido para los médicos del sistema de salud mágico-religioso, 
su entrenamiento debe ser sistemático y formal, y que debe emplear un amplio 
vademécum farmacológico ya probado como eficaz, pero en continuo cambio 
según los nuevos conocimientos que actualmente aparecen como producto de la 
investigación.
Por este motivo quien dedique su trabajo al campo de la salud debe mante-
ner al día sus conocimientos o corre el riesgo de quedarse rezagado en la carrera 
del desarrollo del pensamiento.
La salud es un proceso dinámico y un equilibrio entre estar sano y estar enfermo, 
asociado de varias variables. Mark Lalonde, ilustra este concepto con el siguiente 
gráfi co en donde el centro es la SALUD:
Capítulo 3
La enfermedad como proceso
Estilo de vida
Medio ambiente SALUD Genético biológico
Servicios de salud
 Aquí se muestran cuatro componentes que interactúan en el concepto de 
salud:
• Medio Ambiente: Son los elementos relacionados con el hombre de manera 
inmediata y que puede controlar.
• Estilo de vida: Enmarca el comportamiento del ser humano y sus hábitos, 
controlable por el hombre.
26 Epidemiología general y clínica
• Genético-biológico: Se relaciona con las características heredadas que
predispone a ciertas enfermedades; por ejemplo el género de las personas
está relacionado con el tipo de enfermedades que se padecen, la edad pre-
dispone a enfermedades según sea el grupo etario niño, adulto o anciano.
Esta variable no es controlable por el hombre.
• Servicios de Salud: Comprende las estrategias para prestar los servicios de
salud, que se encuentran o no integradas en un sistema de salud. Este aspec-
to es controlable por el hombre.
 Este esquema establece que de la interacción de estos elementos depende
la salud de una persona. El tamaño de las flechas no es arbitrario, puesto que se
relaciona con la importancia de cada uno de los componentes para la salud, es
importante resaltar que tres de los cuatro factores son controlables por el hom-
bre, lo que demuestra que la salud depende ante todo de cada persona, más que
de los factores externos.
 Por lo tanto, la enfermedad puede ser considerada como un continuo de una
escala graduada entre estar sano y estar enfermo que depende de un equilibrio
entre diferentes factores en los que destaca los estilos de vida, los servicios de
salud, los agentes productores de enfermedad, el ambiente o las características
biológicas y genéticas de la persona. Por lo tanto, ni la salud, ni la enfermedad son
conceptos estáticos; el dinamismo que poseen se refleja en un continuo cambio
de un estado al otro sin grandes repercusiones en la existencia, pero en una lu-
cha continúa por conservar un equilibrio positivo entre las fuerzas que tienden a
perturbarlo y las condiciones personales y los accesos a los servicios de salud que
tienden a conservarla.
 El nivel de salud es la eficiencia del funcionamiento biológico, físico y
mental del individuo en relación con el medio ambiente que lo rodea, y las va-
riaciones en este continuo van desde la salud óptima hasta la enfermedad grave
y la muerte. Las potencialidades para el éxito, en la lucha del hombre por con-
servar la salud se manifiestan en los mecanismos defensivos, y en los márgenes
de seguridad de los procesos fisiológicos.
 El principal objetivo de la salud en general, y de la medicina en particular, es
la vida a través de promover estilos de vida saludable, proteger al hombre contra
patologías específicas, o diagnosticando y tratando oportunamente su presencia.
Prevenir estados que incapaciten al hombre y rehabilitarlo social y físicamente.
Historia natural de la enfermedad
Esta visión se refiere al proceso de la enfermedad en el hombre y la hace depen-
der de las características de los agentes de la enfermedad, de las características de
La enfermedad como proceso 27
hombre, y de la respuesta del hombre a los estímulos productores de enferme-
dad que surgen en el medio ambiente o dentro del hombre. A este proceso se le
conoce como historia natural de la enfermedad, es decir, a la manera propia de
evolucionar que tiene cada enfermedad o proceso, cuando se abandona a su pro-
pio curso sin intervención del hombre y su tecnología. Leavell y Clark han inter-
pretado y esquematizado la historia natural de la enfermedad con un gran valor
didáctico, pero que soporta muchas críticas, entre ellas, que es un contrasentido
y un error llamar natural a un proceso de enfermedad también que no aporta una
visión integral del concepto de la salud y elude con un lenguaje técnico los acon-
dicionamientos sociales de la enfermedad y de sus niveles de prevención.
 Sin embargo, en este libro se exponen sus conceptos por su valor didáctico,
especialmente cuando se refiere a los niveles de prevención. Corresponde a la
evolución de la enfermedad desde los momentos previos a su establecimiento
(período prepatogénico) pasando por la enfermedad con sus síntomas y signos
hasta su mejoría o muerte. Cada enfermedad tiene una manera individual de
evolucionar si se abandona a su propio curso sin intervención del hombre.
 Para los autores Leavell y Clark la enfermedad es un proceso dinámico de equi-
librio y desequilibrio en tres variables llamadas tríada ecológica, que representan en
un agente, el hombre u hospedero (da albergue al agente) y un medio ambiente.
El agente: son aquellos elementos que con su ausencia o presencia causan en-
fermedad y pueden ser biológicos como bacterias o virus, físicos como las armas
corto punzantes, químicos como los venenos, o mecánicos como los automóviles.
Gráfico 1. Período prepatogénico
Antes que el hombre esté enfermo
Interacción entre
Agente Hospedero (hombre)
Ambiente
Estímulo de enfermedad
28 Epidemiología general y clínica
El hombre u hospedero: es el hombre con sus características de edad, sexo,
ocupación, grupo étnico, hábitos y costumbres.
Medio ambiente: todas aquellas variables que rodean al hombre, su hábitat
y está representado por su ambiente físico, social y económico.
 La salud de un individuo depende del equilibrio de estas variables. La enfer-
medad o la disminución del nivel de salud también dependen de este equilibrio.
Una pérdida del balance en cualquiera de estos elementos o por incremento del
agente, y mejora de las condiciones del hombre o del medio ambiente hacen que
aparezca la enfermedad.
 Como puede apreciarse, el proceso de la enfermedad o el estado de salud en
el huésped dependen de de la compleja interacción de los elementos de la tríada
ecológica, entre ellos los siguientes:
1. La compleja interacción de los elementos de la “tríada ecológica”.
2. Del conjunto de causas, influencias, características, y variaciones de estos ele-
mentos que constituyen las causas finales del desarrollo de la enfermedad.
 El esquema de la historia natural de la enfermedad, o sea la manera como
evolucionaría una enfermedad en ausencia de elementos externos que interrum-
pan su proceso, plantea que la enfermedad tiene dos momentos sobresalientes:
• El período prepatogénico:
• El período patogénico.
 La historia natural de la enfermedad comprende desde el equilibrio o des-
equilibrio que ocurre en los tres elementos de la llamada tríada ecológica, pa-
sando por la respuesta biológica del hombre, hasta la recuperación, muerte,
incapacidad o cronicidad por la enfermedad.
 Para interrumpireste proceso, el hombre interviene con toda su tecnología y
los servicios de salud en tres niveles:
• Nivel de prevención primario,
• Nivel de prevención secundario
• Nivel de prevención terciario.
Período prepatogénico
Toda condición de salud o enfermedad en el hombre tiene su origen en otros
procesos antes de que el organismo se vea afectado.
La enfermedad como proceso 29
 Las fuerzas o causas que precipitan o predisponen a una cierta enfermedad
pueden estar operando en forma continua en el ambiente ocupacional y vital del
hombre. La herencia, los factores sociales y económicos, o el medio ambiente fí-
sico pueden estar creando un estímulo para una enfermedad mucho antes de que
el hombre y el estímulo comiencen a interactuar para producirla. Esta interacción
preliminar entre el huésped potencial, el agente y los factores medio-ambientales
en la producción de una enfermedad puede ser designada como pre-patogénesis.
 Este período es aquel que se origina antes de que el huésped enferme y esta
integrado por tres procesos, a saber:
• Proceso en el ambiente. Las múltiples influencias que proceden del medio
ambiente físicas, biológicas o socioculturales, en el que vive el huésped, están
creando constantemente estímulos de enfermedad o de salud.
• Proceso en la tríada o interacción de agente, huésped y medio ambiente. La
interacción de los factores del agente, del huésped o del medio ambiente,
pueden ocasionar una pérdida del equilibrio del sistema; si dicho equilibrio
es desfavorable al huésped se pierde la salud, si como resultante de este des-
equilibrio se produce un estímulo de enfermedad, que corresponde al verda-
dero proceso de inicio de la enfermedad.
• Proceso en el huésped o estímulo de enfermedad. Existen numerosos ele-
mentos que están dentro de este proceso que hacen que el huésped conserve
la salud, tales como la inmunidad específica, la nutrición, la edad, el estímulo
la situación social o económica, el grado de escolaridad, pero igualmente
existen los cambios, multiplicidad de causas que ayudan a desencadenar el
proceso de la enfermedad.
Período patogénico 
Corresponde al curso de la enfermedad en el hombre, desde el momento que se
genera el estímulo, hasta la terminación de la misma, en curación, incapacidad,
estado crónico o muerte. Para su estudio se consideran dos etapas:
1. Primera etapa
Interacción estímulo-huésped. 
En el mismo instante en que entran en interacción los agentes de enfermedad o el
medio ambiente hostil con el huésped, se produce el estímulo-respuesta de la en-
fermedad, iniciándose por consecuencia la patología en el hombre y la respuesta
de su organismo ante la agresión.
30 Epidemiología general y clínica
Gráfico 2. Historia natural de la enfermedad en el hombre
Curso de la enfermedad en el hombre
 
 Muerte
 Defecto Estado
 o daño crónico
Horizonte Signos y
clínico síntomas Incapacidad
Cambios
tisulares Recuperación
Interacción del
Estímulo-hospedero Reacción del hospedero
Antes que el hombre esté enfermo
Interacción de
Agente Huésped
Ambiente
Producen el
Estímulo de enfermedad
PERÍODO PREPATOGENICO PERÍODO PATOGÉNICO
Esquema de la historia natural de la enfermedad en el hombre y de los niveles de prevención (modificado de
Leavelly Clark por José Aranda).
Fomento
de la salud
Protección
específica
Diagnóstico precoz
y trat. inmediato
Limitación
del daño
Rehabilitación
NIVELES DE APLICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS
Prevención primaria Preven. terciariaPrevención secundaria
2. Segunda etapa
Reacción del hospedero.
El hospedero( hombre) al sufrir la agresión del desequilibrio del complejo agente-
huésped-medio ambiente , estímulo que produce en el hombre una reacción que
La enfermedad como proceso 31
se traduce en cambios orgánicos y funcionales propios de cada enfermedad y que
son los cambios y evolución de ésta y que se han identificado en los siguientes:
• Cambios tisulares
• Signos y síntomas
• Defecto o daño
• Estado crónico.
Incapacidad.
• Recuperación
• Muerte
 Estas etapas del período patogénico se encuentran divididas por una línea
imaginaria que separa la etapa clínica de la etapa subclínica. Dicha línea se conoce
con el nombre de horizonte clínico. Por debajo de ella se encuentran los cambios
tisulares o patogénesis temprana, correspondiente a lo menos conocido de la en-
fermedad, en tanto que por encima de ella, se puede apreciar la parte visible y
conocida como los síntomas y signos.
 La tecnología médica ha logrado descender el horizonte clínico aproximán-
dolo a los primeros cambios tisulares, con lo cual realiza un diagnostico más
precoz y un tratamiento más oportuno. Diagnosticar un tumor intracraneano en
la actualidad, se hace con mayor certeza y más tempranamente ya que se cuenta
con tecnología como la resonancia y la tomografía axial por computadora.
 En la gráfica que aparece en la siguiente, se muestra La Historia natural de las
enfermedades.
La historia natural de una enfermedad en general, permite estudiar tanto
las enfermedades infecciosas como las no infecciosas, crónicas o agudas ya sean
cáncer, accidentes por automotor o lesiones personales. Como no es del interés
de este libo profundizar sobre estos aspectos se ofrece un ejemplo gráfico tomado
y modificado, de José Aranda, como historia natural del cáncer.
Cambios tisulares
La primera reacción del organismo ante una agresión son los cambios tisulares.
Estos son procesos en los tejidos, alteraciones bioquímicas y fisiológicas. Muchos
de estos cambios iniciales no pueden ser demostrados por los métodos y técnicas
actuales de diagnóstico. Esta etapa representa el período de incubación o período
de latencia de la enfermedad. Es así mismo la etapa subclínica del curso natural
de la enfermedad.
32 Epidemiología general y clínica
Gráfico 3. Historia natural del cáncer
Curso natural del cáncer
 
 Muerte
 Estado terminal
 Metástasis Estado
 remota crónico
 Propagación
 regional
 Localización
 en órganos con
 signos y síntomas
 Cáncer
 In situ
 Cáncer asintomático
 Cambios en los tejidos
 Potencialmente identificables
Período de
latencia
Ineracción estímulo-hospedero Reacción del hospedero
Antes que el hombre
sea atacado
Interación de los
Factores del
AGENTE
Factores del
HOSPEDERO
Factores del
AMBIENTE
Producen el
ESTÍMULO
PERÍODO
PREPATOGENICO
PERÍODO
PATOGÉNICO
Fuente: Álvarez.
Signos y síntomas
En la siguiente etapa se presentan los signos y síntomas de la enfermedad y se le
conoce también como etapa temprana discernible, ya que los cambios tisulares 
o la alteración de la forma y función, dan lugar a signos y síntomas y a un curso
evolutivo de la misma, más o menos característico.
 Con los signos y síntomas, se inicia la etapa clínica de la enfermedad y las
alteraciones que se presentan pueden ser clínicamente diagnosticadas. En la figura
se puede observar que aparecen sobre el horizonte clínico.
La enfermedad como proceso 33
Defecto o daño
Si el proceso de enfermedad no ha sido interrumpido por un tratamiento ade-
cuado y su efecto prosigue su curso en el tiempo, se pueden presentar lesiones
orgánicas y funcionales.
Recuperación, estado crónico, incapacidad o muerte
La evolución natural de la enfermedad puede finalizar por acción del tiempo y
puede llevar al individuo a:
• Un estado crónico.
• Un estado de incapacidad o invalidez
• A la Muerte.
• Recuperación, si se ha tenido éxito con la terapéutica o por la resistencia del
organismo ante la enfermedad, o por procesos autolimitantes como en las
enfermedades virales, se puede llegar a la recuperación del hospedero.
 El período prepatogénico se desarrolla más en el medio ambiente, mientras
que el período patogénico lo hace en el hombre, la suma de estos constituye la
historia natural de la énfermedad. El curso de un desorden en el hombre, a partir
de la primera interacción con los estímulos productores de enfermedad, desde los
primeros cambios que se originan, o hasta que se alcance el equilibrio de