34- episiotomia y desgarros perineales

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EPISIOTOMÍA. DESGARROS PERINEALES 
EPISIOTOMÍA 
DEFINICIÓN 
• Es una incisión vagino-vulvo-perineal, realizada por el obstetra en el momento del parto, destinada a 
enderezar, acortar y ampliar el canal del parto para aumentar el diámetro de los tejidos blandos de la pelvis. 
• Abrevia el periodo expulsivo y eventualmente previene desgarros. 
• Por lo general, se realiza con una tijera en el periné distendido y adelgazado, justo antes de la coronación de 
la cabeza fetal. 
• Previene desgarros perineales de primero y segundo grado, particularmente los desgarros del periné anterior 
JUSTIFICACIÓN DEL USO DE LA EPISIOTOMÍA 
• Sustituye a una eventual laceración de bordes desgarrados por una incisión quirúrgica limpia y recta. 
• El motivo principal para realizarla es evitar el desgarro, grande e irregular del periné. 
• Puede ser necesaria si la cabeza o los hombros del feto son muy grandes para la abertura vaginal de la madre, 
si el feto viene en presentación de nalgas. 
• Si se prevé una distocia de hombro, puede ser prudente realizar una episiotomía a fin de crear más espacio 
para las maniobras obstétricas necesarias para aliviar la distocia, en una segunda etapa prolongada (etapa de 
pujo en TP) o en un parto con fórceps o ventosa 
• No hay evidencia de que esta intervención sea eficaz de forma rutinaria 
• Efectos adversos 
o Extensión de la incisión, que conduce a desgarros de 3° y 4° grado, resultados anatómicos 
insatisfactorios (asimetría, fistulas, estrechamiento del introito), perdida de sangre, aumento del dolor 
posparto, mayores tasas de infección y dehiscencia, disfunción sexual y aumento del riesgo de 
desgarro perineal en partos posteriores. 
EPISIOTOMÍA DE LA LÍNEA MEDIA O MEDIANA 
• Consiste en una incisión vertical desde la horquilla, en la parte inferior de la abertura vaginal, que se extiende 
caudalmente sobre la línea media, hacia el recto. 
• Suele cicatrizar bien, tiene más probabilidades de complicarse con desgarros y extenderse hasta lacerar el 
recto (laceración de tercer o cuarto grado) 
• Las estructuras anatómicas implicadas son el epitelio vaginal, cuerpo perineal y la unión del cuerpo perineal 
con el musculo bulbocavernoso en el periné. 
• Ventajas 
o Mas fácil de reparar 
o Se asocia con menos dolor después del parto 
• Desventaja 
o El vértice se dirige directamente hacia el ano materno, por lo que, si se extiende, produce una lesión 
en el esfínter anal. 
EPISIOTOMÍA MEDIOLATERAL 
• Incisión que comienza en la horquilla vaginal y que progresa en un ángulo de 45° grados hacia cualquiera de 
los lados (por lo general hacia la derecha por que es la mano hábil del médico) 
 
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• Las estructuras anatómicas afectadas son el epitelio vaginal, músculos transversos del periné y el 
bulbocavernoso y la piel perineal. 
• Ventajas 
o Poco frecuente que se desgarre o se extienda 
• Desventajas 
o Puede provocar mayor pérdida de sangre 
▪ Incide en un mayor volumen de músculos con rico suministro vascular 
o Cicatrización no satisfactoria 
o Se asoció con dolor posparto y dispareunia 
EPISIOTOMÍA LATERAL 
• Desde el tercio inferior del labio mayor hacia el costado y se dirige a la tuberosidad isquiática abarcando a los 
tejidos del labio mayor. 
• Existe mayor riesgo de compromiso de las glándulas de Bartholino 
• Una vez que el feto ha nacido, se le pide a la madre que siga pujando durante las siguientes contracciones 
para expulsar la placenta. 
• Una vez expulsada la placenta, se sutura la incisión de la episiotomía. 
• Se recomienda realizar la episiorrafia (reparación de la episiotomía) postalumbramiento. 
• La episiorrafia se realiza aproximando tejidos iguales de ambos lados de la incisión, siempre evitando dejar 
espacios muertos donde puedan formarse hematomas. 
• El examen exhaustivo de la vagina, periné y región anorrectal después del parto vaginal es importante para 
identificar y reparar lesiones severas. 
• Se producen lesiones del esfínter anal en el momento del parto que se pueden resolver sin complicaciones 
DESGARROS PERINEALES 
• 1° grado implican solamente lesiones en la piel perineal y el epitelio vaginal. 
• 2° grado se extienden en la fascia y los músculos del cuerpo perineal, que incluyen los músculos transversos 
profundos y superficial del periné y las fibras de los músculos pubococcígeo y bulbocavernoso. 
• 3° grado se extienden a través de laceraciones de la fascia y los músculos del cuerpo perineal y hacen 
participar a todas o algunas de las fibras del esfínter anal externo y/o esfínter anal interno. 
o 3 categorías 
▪ <50% del espesor del EAE se rompe 
▪ >50% del espesor del EAE se rompe 
▪ Se comprometen ambos esfínteres (EAE y EAI) 
• 4° grado afectan estructuras perineales, EAE, EAI y mucosa rectal. 
 
 
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• El objetivo de la reconstrucción del desgarro es restablecer la continuidad tanto del esfínter anal externo como 
interno. 
• La unión de los extremos cortados del esfínter anal externo con dos o tres puntos separados, absorbibles. 
• Una hemostasia meticulosa y atención al cuidado de la reaproximación anatómica son los principios 
fundamentales para la prevención de complicaciones y el restablecimiento de la competencia fecal. 
FISTULAS 
• Lesiones producidas durante el parto o la cesárea y comunican la porción inferior del aparato urinario o el 
recto con el útero o la vagina. 
o Vesicouterinas, uretrovaginales y rectovaginales. 
• Los tejidos del tracto genital suelen estar comprometidos entre cabeza fetal y pelvis ósea. 
• La presión prolongada puede producir una necrosis seguida de perforación entre la vagina y la vejiga (fistula 
vesicovaginal) 
• Si la fistula no se infecta, puede cicatrizar en forma espontánea, pero por lo general, requiere de una reparación 
posterior. 
REPARACIÓN DE LA EPISIOTOMÍA: EPISIORRAFIA 
• Determinar la extensión de la lesión y la severidad de la hemorragia. 
• Esta evaluación debe incluir un examen rectovaginal de la mucosa rectal y del esfínter anal, para determinar 
si están intactos y para excluir la presencia de una fistula entre el complejo anorrectal y la vagina. 
• Uso de ATB de amplio espectro para reducir la incidencia de infección posoperatoria. 
• Asegurar que el útero esté bien retraído después de la expulsión de la placenta. 
• Los desgarros de 1 y 2 grado se pueden manejar en sala de partos con paciente en posición ginecológica. 
• Los desgarros de 3 y 4 se requiere de quirófano. 
 
COMPLICACIONES 
• El sangrado, la infección y la dehiscencia. 
• El sangrado se puede controlar generalmente con presión local o sutura; 
de todas maneras, en ocasiones se puede desarrollar un hematoma. 
• La infección incluye fiebre, flogosis en la herida y secreción purulenta 
que se produce típicamente 6 a 8 días después del parto. 
• La mayoría de las infecciones se resolverán con el cuidado perineal 
local. 
• Puede ser necesaria la reapertura de la incisión para drenar un absceso. 
• Extensión: 
 
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o La ampliación de la episiotomía y la creación de un desgarro de 3 o 4 grado o un profundo desgarro 
vaginal es una de las complicaciones más comunes de la episiotomía. 
RECOMENDACIONES 
• Se sugiere que el uso de la episiotomía se limite a los partos con un alto riesgo de laceración perineal, distocia 
significativa del tejido blando, o a la necesidad de facilitar el nacimiento de un feto cuyo bienestar esté 
comprometido. 
• La disfunción sexual es de corta duración 
• La episiotomía reduce el índice de traumatismo perineal en la región anterior con menor perdida de sangre y 
es más fácil de realizar y reparar que el procedimiento medio lateral. 
• También se asocia con un mayor riesgo de lesión en el esfínter anal y recto materno que la episiotomía medio 
lateral o los desgarros espontáneos.