Neuropsicología de la Discapacidad Intelectual de Origen Genético Javier García-Alba Susana Esteba

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Neuropsicología de la discapacidad
intelectual de origen genético
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PROYECTO EDITORIAL
BIBLIOTECA DE NEUROPSICOLOGÍA
Serie
CAMPOS DE INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Coordinadores:
Fernando Maestú Unturbe
Nuria Paúl Lapedriza
OTRAS SERIES DE LA MISMA COLECCIÓN:
Neuropsicología de los procesos cognitivos y psicológicos Neuropsicología aplicada Guías prácticas de
evaluación neuropsicológica Guías prácticas de intervención neuropsicológica
3
Neuropsicología de la discapacidad
intelectual de origen genético
Javier García-Alba
Susanna Esteba-Castillo
Marina Viñas-Jornet
4
Consulte nuestra página web: www.sintesis.com
En ella encontrará el catálogo completo y comentado
Agradecimientos:
Al Departamento de Genética del Parc Taulí Hospital Universitario, y en particular a la Dra. Míriam Guitart, por
su colaboración en la cesión de imágenes que se presentan en este libro.
A Susana López Miguel y Anna Roca Soto por la generosidad de su trabajo construyendo el fenotipo conductual y
psiquiátrico del síndrome Phelan Mc Dermid
Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las
leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de
recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o por
cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.
© Javier García-Alba
Susanna Esteba-Castillo
Marina Viñas-Jornet
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
www.sintesis.com
ISBN: 978-84-917166-5-5
5
http://www.sintesis.com
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Índice
Prólogo
1. Introducción a la neuropsicología de la discapacidad intelectual
1.1. Criterios diagnósticos
1.2. Niveles de afectación
1.3. Prevalencia
1.4. Etiología
1.4.1. Causas prenatales
1.4.2. Causas perinatales
1.4.3. Causas posnatales
1.5. Neuropsicología y discapacidad intelectual
1.5.1. Evaluación neuropsicológica en la discapacidad intelectual
Preguntas de autoevaluación
2. Neuropsicología de las alteraciones cromosómicas
2.1. Trisomía 13 (síndrome de Patau)
2.1.1. Aspectos neurobiológicos
2.1.2. Aspectos neuropsicológicos
2.2. Trisomía 18 (síndrome de Edwards)
2.2.1. Aspectos neurobiológicos y neuropsicológicos
2.3. Trisomía 21 (síndrome de Down)
2.3.1. Aspectos genéticos
2.3.2. Aspectos neurobiológicos
2.3.3. Aspectos neuropsicológicos
2.4. Trisomía 22
2.4.1. Aspectos neurobiológicos
2.4.2. Aspectos neuropsicológicos
Preguntas de autoevaluación
3. Neuropsicología de las variantes en número de copias: subteloméricas
3.1. Monosomía 1p36 (síndrome de deleción 1p36)
3.1.1. Aspectos neurobiológicos
3.1.2. Aspectos neuropsicológicos
3.2. Síndrome de Wolf-Hirschhorn (síndrome de deleción del cromosoma
6
4p16.3, síndrome 4p-)
3.2.1. Aspectos neurobiológicos
3.2.2. Aspectos neuropsicológicos
3.3. Síndrome de deleción 5p (S5p-)
3.3.1. Aspectos neurobiológicos
3.3.2. Aspectos neuropsicológicos
3.3.3. Lenguaje
3.3.4. Aspectos motores
3.4. Síndrome de Rubinstein-Taybi
3.4.1. Aspectos neurobiológicos
3.4.2. Aspectos neuropsicológicos
3.5. Síndrome de Miller-Dieker (síndrome de deleción del cromosoma 17p13.3)
3.5.1. Aspectos neurobiológicos
3.5.2. Aspectos neuropsicológicos
3.6. Síndrome de Phelan-McDermid (síndrome de deleción 22q13)
3.6.1. Aspectos neurobiológicos
3.6.2. Aspectos neuropsicológicos
Preguntas de autoevaluación
4. Neuropsicología de las variantes en número de copias: intersticiales
4.1. Síndrome de Williams (síndrome de Williams-Beuren)
4.1.1. Aspectos neurobiológicos
4.1.2. Aspectos neuropsicológicos
4.1.3. Fenotipo conductual
4.2. Síndrome de microdeleción 15q13.3
4.2.1. Aspectos neurobiológicos
4.2.2. Aspectos neuropsicológicos
4.3. Síndrome de Smith-Magenis
4.3.1. Aspectos neurobiológicos
4.3.2. Aspectos neuropsicológicos
4.4. Síndrome de Potocki-Lupski
4.4.1. Aspectos neurobiológicos
4.4.2. Aspectos neuropsicológicos
4.5. Síndrome de deleción 22q11.2
4.5.1. Aspectos neurobiológicos
4.5.2. Aspectos neuropsicológicos
4.5.3. Fenotipo conductual
Preguntas de autoevaluación
5. Neuropsicología de las alteraciones ligadas al cromosoma X
7
5.1. Síndrome de Turner
5.1.1. Aspectos neurobiológicos
5.1.2. Aspectos neuropsicológicos
5.1.3. Fenotipo conductual
5.2. Síndrome de Klinefelter
5.2.1. Aspectos neurobiológicos
5.2.2. Aspectos neuropsicológicos
5.2.3. Fenotipo conductual
5.3. Síndrome del X frágil
5.3.1. Aspectos neurobiológicos
5.3.2. Aspectos neuropsicológicos
5.3.3. Fenotipo conductual
5.3.4. Fenotipo psiquiátrico
Preguntas de autoevaluación
6. Neuropsicología de los trastornos de la impronta
6.1. Síndrome de Beckwith-Wiedemann
6.1.1. Aspectos neurobiológicos
6.1.2. Aspectos neuropsicológicos
6.2. Síndrome de Silver-Russell
6.2.1. Aspectos neurobiológicos y neuropsicológicos
6.3. Síndrome de Prader-Willi
6.3.1. Aspectos neurobiológicos
6.3.2. Aspectos neuropsicológicos
6.3.3. Fenotipo conductual
6.4. Síndrome de Angelman
6.4.1. Aspectos neurobiológicos
6.4.2. Aspectos neuropsicológicos
6.4.3. Fenotipo conductual
Preguntas de autoevaluación
7. Neuropsicología de los trastornos genéticamente heterogéneos
7.1. Síndrome de Noonan
7.1.1. Aspectos neurobiológicos
7.1.2. Aspectos neuropsicológicos
7.1.3. Fenotipo conductual
7.2. Síndrome de kabuki
7.2.1. Aspectos neurobiológicos
7.2.2. Aspectos neuropsicológicos
Preguntas de autoevaluación
8
Bibliografía recomendada
Solucionario
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Prólogo
Acepto con agrado la petición de los autores para prologar su obra Neuropsicología de la
discapacidad intelectual de origen genético. El libro viene a llenar un hueco en el
ámbito de este tipo de discapacidad. Si bien existe una amplia literatura sobre diversos
aspectos de ella: biomoleculares, genéticos, psicológicos, sociales y educativos, en
cambio, su abordaje neuropsicológico es todavía un territorio relativamente virgen e
insuficientemente estudiado, pese a su gran importancia en el diagnóstico, la intervención
y la orientación de las discapacidades cognitivas de origen genético.
La discapacidad intelectual afecta al 3% de la población en los países
industrializados, mientras que la de origen genético supone el 30% del total. La reciente
finalización del Proyecto Genoma es probable que incremente ese porcentaje, al
identificarse nuevos genes implicados en la discapacidad intelectual de tipo genético que
eran desconocidos hasta el momento. En cualquier caso, se trata de un colectivo de
personas muy numeroso que permanentemente atrae el interés de un amplio colectivo de
profesionales procedentes de diversos ámbitos psicosociales, educativos y biomédicos.
Desde la identificación del síndrome de Down, en 1866, hasta el advenimiento de las
modernas técnicas de diagnóstico biomolecular, se ha producido una profunda
transformación en el conocimiento de la discapacidad intelectual de origen genético. Así,
dentro del vasto panorama de este tipo de discapacidad, destacan dos patologías que
tienen la mayor incidencia: el síndrome del cromosoma X frágil y el síndrome de Down.
Este último tiene una prevalencia en España del 8% por cada 10 000 recién nacidos,
mientras que el síndrome del cromosoma X frágil es la segunda causa de discapacidad
intelectual, después del síndrome de Down. El mundo de la discapacidad intelectual
causada por alteraciones genéticas, por tanto, no es un tema minoritario, sino que implica
a toda la sociedad.
La neuropsicología estudia la conducta humana a través del cerebro en personas
sanas o con algún tipo de alteración cerebral. La discapacidad genética permite distintos
abordajes, pero la ventaja que aporta la neuropsicología a este campo es la comprensión
más profunda de esta. La evaluación neuropsicológica de las discapacidades de origen
genético aporta el elemento diferencial, ya que permite diseñar un plan de intervención
adaptado a cada caso. Bajo cada patología, subyace un perfil cognitivo diferente y dicho
perfil es la expresión delfuncionamiento cerebral del sujeto. Por esa razón, el abordaje
neuropsicológico de la discapacidad intelectual de origen genético se asemeja al trabajo
que realiza un sastre, que debe tener en cuenta las medidas específicas de cada persona,
para realizar una prenda de vestir bien adaptada. Dos sujetos con la misma discapacidad
de origen genético pueden tener perfiles cognitivos diferentes y distintos niveles de
disfuncionalidad cerebral. Sus puntos fuertes y débiles a nivel cognitivo pueden ser
igualmente diferentes y –por tanto– el abordaje neuropsicológico debe permitir la
10
realización de diseños de evaluación e intervención a la medida de cada caso.
Los autores abordan la discapacidad de origen genético desde el ámbito de la
neuropsicología, y lo hacen de un modo documentado, riguroso y asequible, aportando
así luz sobre los aspectos neuropsicológicos y neurobiológicos que definen cada cuadro
clínico. Existen diversos abordajes para estudiar las funciones cognitivas, entre los que
destacan el psicológico y el neuropsicológico. El abordaje psicológico de la discapacidad
de origen genético aporta información sobre el funcionamiento cognitivo del sujeto,
evaluando su rendimiento en cada uno de los diferentes dominios: funcionamiento
ejecutivo, memoria, visopercepción, lenguaje, etc. El abordaje neuropsicológico tiene
mayor profundidad porque, más allá de evaluar las competencias cognitivas, analiza los
puntos fuertes y débiles del perfil cognitivo de cada sujeto, tratando de relacionar cada
función mental con las áreas del encéfalo responsables de cada función mental. Y este es
el matiz diferencial que aporta el libro con respecto a otros de temática similar: no solo se
interesa por conocer el funcionamiento cognitivo, sino que trata de vincularlo con las
áreas del córtex, el subcórtex o el cerebelo que pudieran estar implicadas.
Los autores tienen una elevada cualificación y experiencia clínica e investigadora en
el mundo de la discapacidad de origen genético. Personalmente, he seguido muy de cerca
la trayectoria de Javier García-Alba desde hace muchos años, primero, como alumno de
doctorado en la Universidad Complutense de Madrid y, después, como profesional en
psicología, desarrollando con excelencia su actividad docente, investigadora y clínica.
Desde hace muchos años, trabaja en el campo de la discapacidad intelectual, no solo
como investigador, sino como terapeuta, ya que su experiencia en el campo de la
discapacidad de origen genético es muy dilatada. Como investigador, pude asistir al
comienzo de su carrera, siendo codirector de su brillante tesis doctoral, en la que estudió
el síndrome de Down con técnicas neuropsicológicas y mediante el empleo del Doppler
transcraneal. Actualmente, prosigue su actividad investigadora desarrollando nuevos
sistemas de evaluación e intervención neuropsicológicas para la discapacidad intelectual.
Las otras dos autoras del libro también tienen una dilatada experiencia en el ámbito de la
discapacidad de origen genético. Susanna Esteba-Castillo ejerce como neuropsicóloga en
el Servicio Especializado de Salud Mental para Personas con Discapacidad Intelectual
(SESM-DI) en el Parc Hospitalari Martí i Julià-Institut d’Assistència Sanitària de Girona.
Su actividad profesional está centrada en el tratamiento psicoterapéutico y la intervención
cognitiva con personas con discapacidad intelectual. Marina Viñas-Jornet es doctora en
Biología. Ha trabajado ampliamente en la investigación de variantes genéticas asociadas a
discapacidad intelectual y trastornos psiquiátricos en el Departamento de Genética del
Parc Taulí Hospital Universitario. Actualmente es especialista en microarrays de CGH
en Quantitative Genomic Medicine Laboratories (qGenomics).
El libro que han escrito Javier García-Alba, Susanna Esteba-Castillo y Marina Viñas-
Jornet es un meritorio producto de su actividad neurocientífica, así como de su profundo
conocimiento de la discapacidad intelectual en general y de origen genético en particular.
Al neurocientífico Rizzolatti se debe el descubrimiento de las neuronas espejo, que
permiten entender los sentimientos y emociones de otras personas al ponerse en su lugar.
11
Los autores no solo son expertos en el tema de la discapacidad de origen genético, sino
que añaden pasión y empatía por el mundo de la discapacidad intelectual. Cuando un
autor escribe un libro, siempre busca la excelencia y esta obra es excelente por varias
razones. En primer lugar, por el abordaje riguroso, actualizado y didáctico de sus
contenidos. En segundo lugar, porque aborda un tema novedoso, como es el
conocimiento de la discapacidad a través del cerebro. En último término, es un libro
escrito con pasión. Cognición y emoción no tienen que ser conceptos antagónicos ni
encapsulados. Por eso, este libro que me honro en prologar no solo es el resultado del
conocimiento y la investigación, sino que es el fruto del amor y la empatía. Como afirma
Stephen Hawking, la ciencia no es solo una disciplina de la razón, sino también del
romance y de la pasión. Y los tres autores son personas apasionadas por el mundo de la
discapacidad, transluciéndose en su obra y en su actividad profesional su interés y amor
por ella.
Por la utilidad, calidad y actualización de sus contenidos, el libro será de gran
utilidad para muchos profesionales que trabajan en el ámbito de la discapacidad de origen
genético no solo por ser pionero en su especialidad, sino porque puede convertirse en una
guía de obligada referencia para entender con mayor profundidad el mundo de la
discapacidad intelectual de causa genética.
José Antonio Portellano Pérez
Profesor titular de la Facultad de Psicología
Universidad Complutense de Madrid
12
1
Introducción a la neuropsicología de la
discapacidad intelectual
En este capítulo, se hace una introducción al concepto de discapacidad intelectual (DI)
y a una actualización de temas relacionados con dicha discapacidad. A lo largo del libro,
se van a describir diferentes tipos de DI, en este caso originados por defectos y
alteraciones de tipo genético. En este sentido, es importante diferenciar entre DI
sindrómica y no sindrómica. La DI sindrómica hace referencia a cuando esta va asociada
a rasgos dismórficos, anomalías congénitas, alteraciones físicas y conductuales o a un
retraso del desarrollo psicomotor (sean o no de causa genética). Por ejemplo, el trastorno
del espectro del alcoholismo fetal causará una DI de tipo sindrómico, pero no de origen
genético. La DI no sindrómica o inespecífica se refiere a cuando la persona solo presenta
la DI cómo única característica evidente. Los temas relacionados a lo largo del libro
tienen que ver con las diferentes causas de etiología genética que originan la DI, así como
aquellos aspectos relacionados con el diagnóstico y una actualización de la
neuropsicología de la DI
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales 5 (DSM-5) (APA,
2013) incluye la DI dentro del capítulo de trastornos del desarrollo neurológico, junto con
los trastornos de la comunicación, los trastornos del espectro del autismo, el trastorno de
déficit de atención con hiperactividad, el trastorno específico del aprendizaje y los
trastornos motores. El DSM-5 describe la DI como un trastorno del desarrollo
neurológico que implica limitaciones en el funcionamiento intelectual y en la conducta
adaptativa. Tres son las diferencias más llamativas con respecto a la versión anterior
(DSM-IV-TR). La primera es el cambio de término acuñado, utilizando el concepto de
DI en lugar del de retraso mental. La segunda hace referencia a los criterios utilizados
para el diagnóstico de la DI. El DSM-IV-TR utilizaba para la definición de DI un cociente
intelectual (CI), el cual debía ser significativamente inferior a 70, y, según las distintas
puntuaciones en el CI, se determinaban los grados de afectación de la DI. El gran cambio
es que el DSM-5 abre por primera vez la puerta a la necesidad de realizar evaluaciones
neuropsicológicas para llegar a un diagnóstico de DI,tal y como se comentará
posteriormente. El tercer gran cambio está determinado por la edad de aparición del
déficit cognitivo. En el DSM-IV-TR se contemplaba un inicio previo a los 18 años (por
tanto, daños cerebrales sobrevenidos como traumatismos craneoencefálicos en la
adolescencia) podían, según criterios, diagnosticarse erróneamente de DI. El DSM-5
apuesta por considerar que las limitaciones en la conducta adaptativa deben aparecer
13
durante el periodo de desarrollo, dejando al criterio del clínico el periodo de evolución
cognitiva crítica. El término DI del DSM-5 es equivalente al de trastorno del desarrollo
intelectual que utilizará la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-11) en
su próxima versión.
1.1. Criterios diagnósticos
En cualquier proceso psicológico, pedagógico, clínico o de intervención, será necesario
hacer un diagnóstico, en caso de que no hubiere, de DI. Como se describió
anteriormente, los criterios diagnósticos han sido actualizados y, como tal, deben tenerse
en cuenta durante dicho proceso. El ámbito de la evaluación e intervención
neuropsicológica, la determinación de si el paciente tiene DI y el grado de esta van a
condicionar los objetivos y pautas que han de tenerse en cuenta. Dichos criterios hacen
referencia a las funciones intelectuales, conducta adaptativa y edad de aparición. Así,
para el diagnóstico de DI, se deben cumplir los siguientes tres criterios:
1. Criterio A. Refiere a déficits significativos en determinadas funciones
intelectuales (razonamiento, resolución de problemas, planificación,
pensamiento abstracto, juicio, aprendizaje académico y aprendizaje obtenido a
través de la experiencia). Dichas funciones han de ser evaluadas por medio de
exploraciones clínicas, con pruebas estandarizadas y psicométricamente
validadas. Si uno se fija, las variables definidas son funciones relacionadas con
variables ejecutivas y mnésicas. Por ello, a la hora de determinar dichos
procesos cognitivos, será necesario elegir adecuadamente la prueba con
anterioridad. Se deben escoger de forma acertada aquellas pruebas
neuropsicológicas acordes al estado basal de la persona y que permitirán
determinar un perfil cognitivo mucho más preciso. Dicha evaluación puede ir
acompañada de una prueba de inteligencia; en este sentido, va a ser importante
que el profesional maneje las subescalas de las pruebas de inteligencia con el
objetivo de intentar separar procesos cognitivos y no establecer simplemente un
CI.
2. Criterio B. Los déficits en la conducta adaptativa deben producir un fracaso
importante en los estándares del desarrollo normalizado. Dichos déficits
impiden, en términos de autonomía, llevar a la persona una vida normalizada.
Así, la persona va a necesitar de toda una serie de apoyos o soportes de
diferente intensidad según sean los déficits. Estos apoyos se clasifican en:
intermitentes, limitados, extensos y generalizados. El apoyo intermitente se
entiende cuando se requiere una intervención puntual, la cual puede ser
recurrente y de corta duración, independientemente de su intensidad y del
número de contextos implicados. El apoyo limitado es de duración limitada, no
intermitente, de menor intensidad que el apoyo extenso y se da en entornos
específicos. El apoyo extenso se da de forma regular e ilimitada, de menor
14
intensidad que el apoyo generalizado y ocurre en determinados entornos. El
apoyo generalizado es indefinido, puede darse a lo largo de toda la vida, de alta
intensidad y puede implicar a varios contextos o a todos. El funcionamiento
adaptativo engloba tres dominios:
a) Dominio conceptual: relacionado con aspectos instrumentales de tipo
académico. Incluye las competencias de memoria, lenguaje, lectoescritura,
razonamiento matemático, resolución de problemas, capacidad de análisis y
resolución de situaciones novedosas, entre otras.
b) Dominio social: implica un alto componente de metacognición (conciencia
de los propios pensamientos, sentimientos y acciones). Incluye conceptos
tales como la empatía, la capacidad para establecer y mantener relaciones
de amistad, las habilidades de comunicación social, entre otras.
c) Dominio práctico: relacionado con el grado de aprendizaje, cómo la
persona incorpora la instrucción, el grado de autogestión en su vida
cotidiana (cuidado personal, el funcionamiento y gestión de las
responsabilidades en el trabajo, domicilio y escuela).
3. Criterio C. Los déficits intelectuales y las limitaciones en la conducta adaptativa
deben aparecer durante el periodo de desarrollo.
1.2. Niveles de afectación
La persona con DI puede presentar varios niveles de gravedad: leve, moderado, grave y
profundo. Hasta la presente edición del DSM, el DSM-IV-TR determinaba el
funcionamiento intelectual y su gravedad a través del cálculo del CI. Así, cuando una
persona presentaba un CI menor de 70, se consideraba que presentaba DI. De tal forma,
los diferentes niveles de gravedad de DI se elaboraban en función de la puntuación
obtenida en el CI. El DSM-5 propone centrarse no en la determinación de un CI, sino en
el funcionamiento adaptativo y el nivel de soportes que va a necesitar la persona para
graduar el nivel de afectación.
Se hablará de una persona con necesidad de soporte intermitente para hacer
referencia a personas con un nivel de DI leve. Una persona con necesidad de apoyo
limitado va a corresponder a una DI moderada; se utilizará el término de intensidad de
apoyo extenso para aquellas personas que presentan una equivalencia a una DI grave y
apoyo generalizado para personas con DI profunda. En términos prácticos, un adulto
con DI que comienza en un entorno laboral va a precisar de forma limitada una
formación y seguimiento durante un intervalo determinado de tiempo. Posteriormente,
una vez que vaya adquiriendo las habilidades y competencias laborales necesarias, el
soporte cambiará de limitado a intermitente.
15
Cuadro 1.1. Clasificación de los niveles de gravedad de la discapacidad intelectual
según el DSM-IV-TR y el DSM-5
1.3. Prevalencia
Aproximadamente, el 1 o el 2% de la población presenta DI (DSM-5). Una de las últimas
encuestas realizadas en España sobre discapacidades es la “Encuesta de discapacidad,
autonomía personal y situaciones de dependencia” (EDAD, 2008). En España, aparecen
aproximadamente 147 891 personas con DI. Un 4,7/1000 para personas con edades
entre 6 y 64 años y un 0,8/1000 para personas de más de 65 años. En cuanto a los
porcentajes de niveles de DI, recientes estudios señalan un porcentaje de 44,1% para la
DI leve, un 29,7% para la DI moderada, un 16,2% para la grave y un 6,3% para la DI
profunda.
En las personas con DI, es frecuente encontrar la presencia de trastornos y
enfermedades con tasas de prevalencia superiores a la población general. Refiriéndose
tanto a enfermedades físicas (epilepsia, enfermedad tiroidea, enfermedad hormonal,
enfermedades del sistema genitourinario, etc.) como a trastornos relacionados con la
salud mental, especialmente en lo que se refiere a trastornos psiquiátricos y a trastornos
de conducta. Dichos trastornos, en ocasiones, forman parte del fenotipo psicológico o
conductual derivado de la patología que origina la DI y, en otras situaciones, serán
trastornos adquiridos de forma funcional y no dependientes de dicho fenotipo.
En relación con la prevalencia de trastornos psiquiátricos en personas con DI, esta
varía en función de varios parámetros: etiología de la DI, edad y gravedad de la DI. Los
niveles de prevalencia de enfermedad mental varían de forma muy significativa en
función del tipo de estudio y de los registros utilizados para el diagnóstico de enfermedad
mental. Aproximadamente el 40% de personas con DI presentará algún problema de
salud mental a lo largo de su vida. Un interesante estudio, el Séneca, que tenía como
objetivo estudiar los indicadores de salud y las necesidades asistenciales de personas con
DI mayores de 40 años, constató una disminución de la enfermedad mental durante el
envejecimiento, situándose en cuotas parecidas a la poblacióngeneral y con unos niveles
de aproximadamente el 21%. Así pues, en relación con la población general, la
prevalencia de enfermedad mental es mayor en la DI y disminuye con la edad a partir de
finales de la quinta década de vida.
Por otro lado, es importante resaltar la dificultad a la hora de hacer diagnósticos
16
psiquiátricos cuanto mayor es la gravedad de la DI, pues, a mayor afectación cognitiva,
más expresividad conductual y mayores diferencias en la presentación típica de la
enfermedad. En este sentido, aparece semiología conocida como equivalentes
conductuales de la enfermedad mental. Esto dificulta en gran medida el diagnóstico
adecuado, y se manifiesta la necesidad de realizar exploraciones psicopatológicas con
herramientas adecuadas y por personal especializado en DI.
1.4. Etiología
La DI se encuentra derivada de un daño en el sistema nervioso central, el cual puede ser
ocasionado por múltiples causas. Dicho daño puede darse en etapas prenatales,
perinatales y posnatales. El 52% de las personas que presentan DI se debe a un daño
prenatal, el 15% son originadas en la etapa perinatal y el 8% aproximadamente, en etapas
posnatales. Existe un 25% de personas con DI que presentan una etiología desconocida.
Gran parte de estas etiologías desconocidas se postula que pueden tener un origen
genético, ya que, a medida que avanza la investigación en biomedicina, especialmente en
genética, se están descubriendo genes o variantes genéticas hasta ahora desconocidas que
están implicadas en la DI.
1.4.1. Causas prenatales
A) Discapacidad intelectual por factores genéticos
La DI puede estar causada por distintos factores que interfieren en el correcto
desarrollo del cerebro en las etapas pre y posnatal. Actualmente se conoce la etiología de
aproximadamente el 50% de los casos:
1. Alteraciones monogénicas. Las alteraciones monogénicas (un único gen como
responsable directo del fenotipo) se han descrito en el 4,7% de los casos con DI
(Willemsen y Klefstra, 2014). La introducción de la tecnología de secuenciación
de segunda generación, conocida como next generation sequencing, ha
facilitado el estudio genético de la DI. En los últimos cinco años, se han puesto
de manifiesto grandes hallazgos en el campo de la DI de base genética
descubriendo nuevos genes de susceptibilidad e incrementando el porcentaje de
individuos con causas genéticas asociadas, por lo que esta cifra puede verse
incrementada de forma considerable. Actualmente, se conocen alrededor de 800
genes asociados a DI.
La relevancia de los hallazgos se puso de manifiesto inicialmente en los
síndromes poco frecuentes inespecíficos gracias a la posibilidad de priorizar
mutaciones puntuales causales de patología presentes en el exoma (o región
codificante del genoma) de unos pocos sujetos que comparten el mismo
17
fenotipo clínico. Mediante la secuenciación del exoma, se han identificado los
genes causales de varios síndromes esporádicos autosómicos dominantes
asociados a DI, como los síndromes de Schinzel-Giedion, de kabuki y de
Bohring-Opitz. Pero, en una gran proporción de casos, se observa una gran
heterogeneidad genética que reduce las posibilidades de priorizar genes a partir
de la identificación de mutaciones puntuales en múltiples pacientes. Para ello, es
necesaria la identificación de variantes patogénicas en los pacientes de forma
individual. El análisis del exoma de un individuo junto a sus progenitores
permite identificar las anomalías de novo, responsables de una gran proporción
de casos de DI.
Una tercera parte de los genes conocidos asociados a DI están localizados
en el cromosoma X y son responsables de la denominada DI ligada al
cromosoma X (XLMR: X-linked mental retardation) que representa entre el 10
o el 12% (Chiurazzi, Schwartz, Gecz y Neri, 2008) de casos de discapacidad en
hombres y explica la diferencia 2:1 de hombres respecto a mujeres. En los años
noventa, los estudios genéticos de la DI se centraron en el cromosoma X y fue
en 1991 cuando se descubrió que el síndrome del X frágil (la segunda causa
genética conocida más prevalente de DI con una incidencia de 1/2000 hombres
y 1/4000 mujeres y representando el 0,5% de los casos de discapacidad) es
causado por una expansión del triplete CGG del gen FRM1. En la actualidad,
son más de 100 los genes ligados al cromosoma X, aunque ninguno de ellos por
sí solo explica más del 0,1% de los casos.
2. Anomalías cromosómicas. En la mayoría de los casos, las manifestaciones
clínicas son consecuencia de alteraciones en regiones específicas habitualmente
esporádicas o incluso de cromosomas enteros que se presentan en una
proporción de entre 2 y 4 veces superior a la identificada por alteraciones
puntuales (Lupski, 2007). El síndrome de Down es la aneuploidía cromosómica
más común asociada a DI, con una prevalencia de 1,2 por cada 1000
nacimientos. Otras anomalías cromosómicas visibles mediante microscopía
incluyen aneusomías del cromosoma X y translocaciones no equilibradas. La
introducción de la técnica de bandeado mediante tinción del cariotipo permitió
identificar anomalías cromosómicas en el 15% de los casos con DI y las
técnicas de hibridación in situ fluorescente y multiplex ligation-dependent
probe amplification pusieron de manifiesto anomalías submicroscópicas y
permitieron identificar nuevos loci de susceptibilidad.
Se han descrito variantes en número de copia (CNV), segmentos de ADN
que presentan una dosis diferente respecto al genoma de referencia. Es decir,
ganancias (duplicaciones) y pérdidas (deleciones) de material genético que
incrementan el riesgo de presentar trastornos del neurodesarrollo. Inicialmente y
tal como sucede con las anomalías monogénicas, las CNV se describieron
asociadas a síndromes con una clínica específica, como el síndrome de Williams
(deleción 7q11.23), el síndrome Smith-Magenis (deleción 17p11.2) o el
18
síndrome velocardiofacial (deleción 22q11.1). Estos síndromes
microdelecionales representan entre el 1,7 y el 7% de los casos de DI.
La incorporación de la tecnología de arrays de hibridación genómica
comparada (aCGH) de alta resolución permitió el cribado del genoma en
grandes cohortes de individuos en busca de CNV de menor tamaño. La creación
de mapas de CNV en poblaciones afectadas y en poblaciones control pone en
evidencia la contribución de estas variantes en la etiología de la DI. De esa
forma, distintos estudios de casos y controles revelan el impacto de las CNV
asociadas a desórdenes del neurodesarrollo como la DI, trastornos del espectro
autista, etc. Identificando CNV de longitud superior a 400 kb como causa
genética del 14,2% de los casos. Aun así, los estudios revelan que la frecuencia
individual estimada de las CNV es baja, por lo que son imprescindibles estudios
de grandes cohortes y metaanálisis para poder establecer una correlación
genotipo-fenotipo y poder determinar la patogenicidad de cada una de las
alteraciones identificadas.
El desarrollo de nuevos métodos de análisis bioinformáticos permite
identificar CNV a partir de datos de secuenciación de segunda generación. De
esa forma, el mapa de CNV descrito en 2011 por Cooper et al. fue ampliado en
2014, describiendo 2184 CNV en 55 regiones asociadas a trastornos genéticos
autosómicos, la mayoría de ellos flanqueados por duplicaciones segmentarias
que incrementan la frecuencia de reorganizaciones, e identificó genes candidatos
como KANSL1 en el síndrome de microdeleción 17q21.31 o el gen ZMYND11
en la deleción 10p15.3 (Coe et al., 2014).
3. Vías y redes moleculares implicadas en la DI. Como se ha citado hasta ahora,
los estudios revelan una gran complejidad genética asociada a DI que puede
entenderse como módulos de genes que cooperan en una misma vía molecular
resultando en fenotipos similares o compartidos. Es evidente que la disrupción
de componentes de una misma vía molecular resulta en fenotipos similares.
Entre los mecanismos celulares y moleculares descritos en la fisiopatología de la
DI, se encuentra la neurogénesis, la migración neuronal, las funcionessinápticas, la transcripción y la traslación (Ellison, Rosenfeld y Shaffer, 2013).
B) Discapacidad intelectual por defectos en el desarrollo del sistema nervioso
central
El cerebro tiene un periodo especialmente crítico que abarca los primeros meses de
desarrollo. En concreto, durante los seis primeros meses, se estructura la arquitectura
básica del cerebro. Durante toda la etapa prenatal, tiene lugar la neurogénesis
(proliferación, migración y diferenciación neuronal). A medida que las diferentes células
cerebrales están implicadas en dicho proceso, se da otro de vital importancia, la
mielinización. Esta comienza hacia el tercer mes de gestación para continuar después del
nacimiento. Todos estos procesos, determinados genéticamente y condicionados en su
19
maduración por la experiencia y el ambiente, son especialmente sensibles a daños que
afecten a su maduración y funcionamiento.
Todas aquellas situaciones en las que se den, por ejemplo, defectos en el cierre del
tubo neural (la anencefalia, la espina bífida o el encefalocele), en la formación del
cerebro o de regiones concretas del cerebro (hidrocefalia) o en los procesos de la
neurogénesis estarían considerados defectos del desarrollo del sistema nervioso central.
C) Discapacidad intelectual por factores gestacionales
Dentro de los factores gestacionales, estarían incluidas todas aquellas situaciones que
provoquen un daño al cerebro en el periodo de gestación, periodo en el que este está
desarrollándose y madurando. Se engloban aquellos aspectos de naturaleza médica o
ambiental que provocan un daño al cerebro en la etapa prenatal no debida a factores
genéticos ni a defectos en el desarrollo del sistema nervioso central. Más
específicamente, serían aquellas situaciones relacionadas con la exposición intrauterina a
determinados medicamentos, alcohol, drogas o cualquier otro tóxico para la evolución
parenquimatosa natural del feto.
En este grupo, se incluyen también enfermedades contraídas por la madre en el
periodo de gestación con carácter transmisible al feto o bien la malnutrición.
1. Exposición intrauterina a medicamentos. Aquí estarían incluidos todos aquellos
fármacos que resultan dañinos para el desarrollo del sistema nervioso central
(algunos psicofármacos, algunos anticomiciales, etc.).
2. Alcohol y drogas. El consumo prolongado e intenso de alcohol durante la
gestación puede provocar el trastorno del síndrome de alcoholismo fetal en
todas sus variantes. De igual manera, un consumo excesivo de drogas
(marihuana, cocaína, etc.) en dicho periodo puede provocar daños irreversibles
en el cerebro del feto.
3. Infecciones. En ocasiones, la madre puede presentar enfermedades de naturaleza
infecciosa que pueden ser contraídas por el feto y provocar serios daños a nivel
nervioso (rubeola, toxoplasmosis, sífilis, meningitis, etc.).
4. Malnutrición materna. Bajo determinadas circunstancias de carencia excesiva de
determinados nutrientes necesarios para un adecuado desarrollo del sistema
nervioso central, puede darse afección cerebral.
1.4.2. Causas perinatales
Aproximadamente el 15% de los casos de DI se dan en la etapa perinatal. Dicho periodo
comprende desde la semana 22 de gestación hasta el término de la semana 4 de vida
neonatal. Las situaciones que en esta época pueden dañar al feto, específicamente al
sistema nervioso central, de forma generalizada o parcial son: trastornos intrauterinos,
trastornos relacionados con el parto, alteraciones metabólicas, epilepsia neonatal, etc.
20
1. Trastornos intrauterinos. Insuficiencia placentaria aguda (placenta previa o
desprendimiento previo de la placenta), insuficiencia placentaria crónica (con
retraso del crecimiento intrauterino), hemorragias, toxemias o gestaciones
múltiples.
2. Alteraciones neonatales relacionadas con el parto. Parto anómalo por
prematuridad (<1500 g, <27 semanas), parto distócico, encefalopatía hipóxico-
isquémica, hemorragia intracraneal, etc.
3. Alteraciones metabólicas neonatales. Hipoglucemia grave.
4. Epilepsia neonatal. En aquellas epilepsias tempranas con pronóstico grave,
pueden provocar daños considerables en el cerebro neonatal.
1.4.3. Causas posnatales
Todas aquellas situaciones que pueden dañar el sistema nervioso central tras el periodo
perinatal. Las causas posnatales son las de menor frecuencia (8%). Hay que tener en
cuenta que, aun siendo un periodo de riesgo, especialmente en los primeros meses de
vida posnatal, el cerebro está en gran parte desarrollado y parte de los procesos de
neurogénesis han concluido, por lo que ciertas agresiones no provocarán los mismos
efectos que etapas más tempranas. Algunas de las causas que pueden provocar DI son:
1. Infecciones cerebrales. Meningitis, herpes, etc.
2. Traumatismos craneoencefálicos.
3. Trastornos desmielinizantes.
4. Trastornos neurogenerativos. Síndrome de Rett.
5. Trastornos convulsionantes. Síndrome de West, síndrome de Lennox-Gastaut.
6. Malnutrición. De la misma forma que la etapa prenatal, la carencia aguda y
prolongada de determinados nutrientes necesarios para el correcto desarrollo
pueden ocasionar déficits que pueden afectar al desarrollo.
7. Privación ambiental. Incluiría desde la desventaja social, al abuso y negligencia
infantil hasta la privación sensorial crónica. Todas estas situaciones, al igual que
la malnutrición no suelen ser causas directas de DI, solo bajo determinadas
circunstancias pueden llegar a causar efectos tan graves que causen DI o déficits
cognitivos. Sin embargo, ocasionan más fácilmente alteraciones del desarrollo y
secuelas psicológicas, que, aunque no implican DI, sí condicionan un desarrollo
adecuado.
1.5. Neuropsicología y discapacidad intelectual
Hasta hace aproximadamente dos décadas, prácticamente no se podía hablar de
neuropsicología de la DI. En este tiempo, ha habido un acercamiento de la
neuropsicología clínica y experimental a la población con DI. Sin embargo, aún no se ha
21
conseguido incluir de forma sistemática la figura del neuropsicólogo especializado en DI
ya sea en servicios específicos, hospitales, unidades de diagnóstico, centros de salud
mental, etc. En este sentido, falta tomar conciencia de las particularidades de las personas
con DI y de las necesidades derivadas en el proceso neuropsicológico, ya sea en el
ámbito clínico, experimental o de intervención cognitiva o conductual. No es objetivo de
este capítulo hacer una descripción de los aspectos relacionados con la neuropsicología
(entrevista, evaluación, intervención, etc.), pero sí de los aspectos que han de tenerse en
cuenta al trabajar con personas con DI. Se señalan a continuación:
1. Fenotipo. Uno de esos aspectos que han de tenerse en cuenta es la etiología. La
DI es una entidad diagnóstica derivada de una afección cerebral, estructural y
funcional. Como ya se describió anteriormente, dicha afección es originada por
diversas causas, una de ellas, las alteraciones genéticas, generalmente,
determinan un fenotipo cognitivo-conductual específico. Esto quiere decir que,
aun teniendo en cuenta la interindividualidad de cada persona, el perfil
neuropsicológico en las etiologías genéticas suele ser específico del genotipo.
Así, dicho perfil no será el mismo (funciones más preservadas y con mayor
grado de afectación) en un chico con síndrome de Prader-Willi que en un chico
con síndrome de Down. Ambos genotipos presentan fenotipos cognitivos
claramente diferenciados. Este aspecto conlleva que el neuropsicólogo deberá
tenerlo en cuenta y conocer las particularidades de la persona a la hora de
evaluar, interpretar los resultados y programar la intervención de acuerdo con el
perfil obtenido.
2. Nivel de discapacidad intelectual. Es necesario, antes de empezar a hacer una
exploración neuropsicológica, realizar una entrevista que permita al examinador
determinar un nivel aproximado de DI, la presencia de aquiescencia, los efectos
primacía y recencia, la presencia o ausencia de lenguaje, la utilización de
sistemas de comunicación aumentativos o alternativos, etc. Es necesarioestablecer una estimación del nivel de DI con el objetivo de escoger, desde una
exploración neuropsicológica modular, los instrumentos más necesarios y la
interpretación de los resultados. Generalmente, la persona suele tener un
diagnóstico o evaluaciones previas que informan de su estado. Si no se conoce,
será necesario en la medida de lo posible realizar una estimación.
Independientemente del objetivo de la evaluación, el profesional deberá
interpretar los resultados teniendo en cuenta el grado de DI. De tal forma, si se
evalúa un sujeto por probable deterioro cognitivo, el posible declive cognitivo
será mucho más evidente en la persona con DI leve que en la que tiene una DI
moderada o grave. En el caso de la persona con DI moderada o grave, el nivel
intelectual basal en algunas funciones cognitivas o en todas puede ser tan bajo
que el deterioro en esa o esas funciones sea tan sutil que no se perciba si no se
considera este aspecto y se enfatiza en la utilización de test que permitan
observar dicho deterioro.
22
3. Características intrínsecas de las personas con discapacidad intelectual.
Independientemente del fenotipo y grado de DI, el neuropsicólogo que explora o
interviene en cualquier disciplina debe de tener en cuenta las características
intrínsecas de la persona. Por ejemplo: los tiempos de reacción, generalmente
van a ser más amplios que la población general; debe ajustarse la motivación y
tener un buen control del feedback que va dándose según se evalúa; no puede
confundirse animar con infantilizar; tener en cuenta los niveles de cansancio y
cómo puede estar influyendo en los resultados, y saber reconducir situaciones
en las que el paciente puede sufrir alguna descompensación conductual, la cual,
si no es trata adecuadamente in situ, puede tener como consecuencia la
finalización de la evaluación de forma incompleta (Oliver y Adams, 2008). Así,
es imprescindible que el evaluador sea una persona familiarizada con este tipo
de población.
4. Deterioro cognitivo. Es bien conocido el aumento de la esperanza de vida de
este colectivo. El envejecimiento prematuro en personas con DI se da por una
falta de atención sanitaria en las personas con DI mayores de 45 años (véanse
los proyectos Séneca y Pomona para más información). También es cierto que
existen determinados fenotipos que van a presentar un deterioro cognitivo que
va más allá de su nivel previo de DI. La presencia de deterioro cognitivo leve o
trastornos neurocognitivos mayores son prevalentes también en esta población.
Cabe tener en cuenta que el declive cognitivo no siempre se debe a demencias.
Otros factores como aparición de ciertas enfermedades mentales, algunas
enfermedades médicas o el propio envejecimiento de la persona pueden cursar
con ese deterioro. Determinar adecuadamente la causa o causas que justifiquen
dicha circunstancia será fundamental tanto para la posible terapia farmacológica
como cognitiva.
5. Déficits sensoriales. La prevalencia de déficits sensoriales (auditivos, visuales y
somatosensoriales) en las personas con DI es muy alta. Planificar la evaluación
en función de si la persona presenta o no déficits sensoriales será determinante,
especialmente en lo que se refiere a la elección de las pruebas más adecuadas.
El neuropsicólogo debe conocer sistemas de comunicación alternativos para
realizar exploraciones cognitivas.
6. Tratamiento farmacológico. Una alta proporción de las personas con DI se
encuentran sujetos a una pauta de tratamiento médico, especialmente
psicofármacos que pueden actuar sobre la función cognitiva con distintas
manifestaciones, sobre las que el neuropsicólogo deberá tener conocimiento.
7. Trastornos comórbidos. Existe toda una serie de trastornos concomitantes, ya
sean propios de los fenotipos (niveles de seeking attention constantes por
ejemplo en el caso del síndrome de Smith-Magenis), otros de naturaleza médica
(hipotiroidismo y déficit de vitamina B12), problemas de salud mental asociados
(trastorno del espectro obsesivo compulsivo) o alteraciones conductuales que
van a poder interferir de diversas formas en la exploración. Estos aspectos van a
23
ser tomados en cuenta no solo a la hora de realizar la exploración, sino también
de extrapolar los resultados.
8. Pruebas de evaluación. El grado de DI, la presencia de déficits sensoriales, las
dificultades graves de lenguaje (ya sea comprensivo o expresivo, pero
especialmente el trastorno disfémico entendido como dificultades articulatorias)
son aspectos que pueden condicionar la elección de unas pruebas u otras. Sin
embargo, la ausencia de herramientas diseñadas y validadas para esta población
es uno de los mayores problemas a los que se enfrenta el neuropsicólogo. Este
aspecto ha hecho que en numerosas ocasiones se elijan erróneamente las
pruebas utilizando como criterio la edad mental, eligiendo pruebas diseñadas y
validadas para la población general de edad mental similar a la del sujeto a
evaluar. En este sentido, un adulto joven del 20 años con DI leve puede tener
una edad mental de 10 u 11 años. Un chico de 10 años de la población general
también va a tener una edad mental de 10 años. Sin embargo, aunque
teóricamente coinciden ambas edades mentales, no son comparables en
términos cognitivos por la naturaleza de su mielinización. Paulatinamente, se
han ido creando y validando test para la población de estudio, ya sea para fines
clínicos o ensayos farmacológicos. Sin embargo, prácticamente no existen
baterías neuropsicológicas integradas, validadas y estandarizadas para la
población con DI en edad adulta española.
Cuadro 1.2. Aspectos que han de tenerse en cuenta a la hora de planificar la
evaluación neuropsicológica
1. Fenotipo.
2. Nivel de DI.
3. Características intrínsecas de la personas con DI.
4. Deterioro cognitivo.
5. Déficits sensoriales.
6. Tratamiento farmacológico.
7. Trastornos comórbidos (biológicos, médicos, psiquiátricos y conductuales).
8. Pruebas de evaluación.
1.5.1. Evaluación neuropsicológica en la discapacidad intelectual
Hasta no hace mucho tiempo, la evaluación neuropsicológica de las personas con DI se
centraba y limitaba a la determinación del CI, con el fin de establecer el nivel de DI. Por
tanto, en la mayoría de las situaciones, casi de forma exclusiva la evaluación cognitiva se
delimitaba a la aplicación de alguna prueba que midiera el CI. Actualmente, la definición
de los criterios diagnósticos de DI del DSM-5 obliga a realizar una evaluación más
completa y compleja que la simple determinación del CI.
Por tanto, es importante, previa a la realización de una exploración cognitiva, tener
24
clara la finalidad de dicha evaluación. De tal manera, el objetivo de la evaluación
(determinación cognitiva basal, diagnóstico diferencial, deterioro cognitivo, planificación
terapéutica, efecto de las terapias farmacológicas o no farmacológicas, etc.) determinará
qué tipo de prueba o pruebas utilizar. Sin embargo, no solo el objetivo de la evaluación
condicionará las pruebas a utilizar, sino todas las variables comentadas anteriormente y
que irán acotando las pruebas por escoger.
A la hora de escoger las pruebas, se deberán tomar algunas consideraciones. Algunos
de estos ejemplos podrían ser el efecto suelo en la realización de los test utilizados para
población sin DI, el uso de pruebas convencionales con datos normativos procedentes de
la población general que da lugar a resultados sesgados o la inexistencia de pruebas para
niveles de discapacidad con necesidades de soporte extenso o generalizado. Además, es
usual en el ámbito de la neuropsicología de la DI realizar errores de atribución respecto a
los déficits subyacentes; así, defectos tales como errores típicos en la producción
articulatoria pueden castigar los resultados finales o dificultades que pueden ser
específicas de un determinado fenotipo pueden no ser interpretadas como tal. Así, por
ejemplo, adultos con síndrome de Down y nivel de DI moderada pueden fallar o no
llegar a responder ni el ítem más sencillo en determinados test. En algunoscasos, esto no
debe considerarse secundario a un CI bajo o un déficit atencional, sino, por ejemplo, a
dificultades de procesamiento y evocación lingüística secundarios al fenotipo (Edgin et
al., 2010). Estas circunstancias se encuentran derivadas de la carencia de test diseñados
y validados para la población con DI que ha obligado a los profesionales a utilizar test
diseñados para la población general.
En los siguientes apartados, se expondrán algunas de las pruebas más utilizadas en la
valoración de la inteligencia y de los distintos procesos cognitivos exponiendo los
aspectos más básicos de dichas herramientas; para una exposición más detallada, ha de
acudirse a Esteba-Castillo y García-Alba (2014).
En este sentido, la evaluación cognitiva de las personas con DI, generalmente, se ha
enmarcado desde tres paradigmas de actuación (Esteba-Castillo, Caixàs y Deus, 2015):
(a) aproximación al CI en función de la edad mental, (b) aproximación al CI en función
de la edad cronológica y (c) desarrollo, adaptación y validación de pruebas
neuropsicológicas.
A) Aproximación al cociente de inteligencia en función de la edad mental
Este paradigma consiste en emparejar a las personas con DI con personas de
desarrollo típico por la edad mental. Se realiza una selección de herramientas diseñadas y
validadas para la población general. La puntuación obtenida se apoya en una muestra
representativa del comportamiento individual y es un índice del grado en que el sujeto
posee las características que mide el test. Permite una comparación entre el
funcionamiento del sujeto evaluado con un grupo normativo de su edad. Sin embargo, no
es su grupo normativo realmente. Por ejemplo, si se evalúa a una persona con DI de 30
años con pruebas normalizadas para la población general, se puede obtener una edad
25
mental equivalente a la de un niño de 5 u 8 años, aproximadamente, dependiendo de la
gravedad de la DI. Por tanto, en este caso, se presupone que el niño de 5 u 8 años y el
adulto de 30 comparten aproximadamente un mismo funcionamiento cognitivo general.
Esta opción suele ser frecuente en el ámbito de la neuropsicología del DI, no
obstante, es arriesgada y los resultados deben tomarse con mucha precaución. Esta
opción es cada vez menos utilizada. Se ha observado que esta comparativa no refleja
adecuadamente el funcionamiento cognitivo de la persona con DI. El problema no reside
en las áreas por resolver del test, sino en los baremos con los que se compara a la
persona con DI.
Las pruebas más utilizadas en los distintos estudios varían en función de si el autor
decide llegar a la edad mental a través de una evaluación ajustada al (a) nivel de
vocabulario; (b) nivel de CI verbal, y (c) nivel de CI no verbal.
1. Aproximación de la edad mental en función del nivel de vocabulario. Las
pruebas más utilizadas para evaluar en función del nivel de vocabulario son:
– Test de vocabulario en imágenes PEABODY (PPVT-III). Medida del nivel
de vocabulario receptivo con una detección rápida de dificultades de la
aptitud verbal. Rango de edad cronológica: de los 2:0 a los 90:0 años.
– Spanish clinical evaluation of language fundamentals (CELF Preschool 2).
Mide un amplio rango de habilidades de lenguaje receptivo y expresivo.
Presenta ítems muy sencillos. Rango de edad: de los 3:0 a los 6:11 años.
– Clinical evaluation of language fundamentals (CELF-4 Spanish). Medida
de habilidades de lenguaje receptivo y expresivo. Cuando se aplica a
personas con DI, el componente de memoria de trabajo y de abstracción
necesario para llevar a cabo la tarea es bastante elevado. Edad de
aplicación: de los 5:0 a los 21:11 años.
– Test Illinois de aptitudes psicolingüísticas (ITPA). Medida de posibles
déficits en el proceso de comunicación (percepción, interpretación o
transmisión). Rango de edad: de los 3:0 a los 10:0 años.
2. Aproximación a la edad mental en función del CI con componente lingüístico.
Si se decide realizar una aproximación a la edad mental a través de pruebas con
componente verbal, se podrían utilizar las siguientes:
– Batería de evaluación de Kaufman para niños (K-ABC). Escala de
procesamiento simultáneo, procesamiento secuencial y conocimientos.
Actualmente existe una versión actualizada (KABC-II: Kaufman assessment
battery for children-II).
– Test breve de inteligencia de Kaufman (K-BIT). Formado por dos subtest:
inteligencia cristalizada (vocabulario) y otro que valora pensamiento fluido
(matrices). Edad: de los 4:0 a los 90:0 años.
26
– Kaufman brief intelligence test, second edition (KBIT-2). Medida de la
inteligencia cristalizada y fluida que da lugar a un CI compuesto.
3. Aproximación a la edad mental en función del CI no verbal (sin contenido
lingüístico). Cuando se decida aproximarse a la edad mental sin el sesgo del
lenguaje, las más utilizadas y recomendables son:
– Batería escala manipulativa internacional de Leiter revisada (LEITER-3).
Medida de la inteligencia sin componentes culturales ni verbales. Edad: de
los 3:0 a los 75:9 años.
– Test de inteligencia no verbal-2 (TONI-2). Medida de la capacidad de
razonamiento no verbal. Edad: de los 6:0 a los 18:11 años.
– Escala no verbal de aptitud intelectual de Wechsler (WNV). Medida del
funcionamiento cognitivo a través de una aplicación no verbal. Edad: de los
5:0 a los 21:11 años.
– Matrices. Test de inteligencia general. Medida de la inteligencia general
basada en estímulos no verbales. Presenta diferentes niveles, el nivel más
básico presenta ítems muy sencillos que las personas con DI pueden
resolver. Edad: de los 6 a los 79 años.
La utilización de un test concreto para determinar la edad mental va a depender de
muchos factores. En general, los resultados sobre su utilización son contradictorios. En
resumen, como se ha descrito, existe la posibilidad de realizar un CI para establecer una
estimación de la edad mental, pero no todas las pruebas son lo suficientemente válidas y
sensibles para la población con DI debido a sesgos de diferente tipo. En realidad, existen
numerosos problemas a la hora de comparar a una persona adulta con un grupo
normativo por edad mental. Aun disponiendo de la edad mental aproximada, las pruebas
adaptadas para la población general para los tramos de edad infantil y escolar van a estar
repletos de subtest o ítems demasiado complejos para las personas con DI.
B) Aproximación al cociente intelectual en función de la edad cronológica
El segundo paradigma consiste en emparejar a las personas con DI con su grupo
normativo en función de su edad cronológica. Los autores que utilizan esta opción son
principalmente investigadores que se dedican al desarrollo de protocolos clínicos
farmacológicos. Para ello, necesitan utilizar test lo suficientemente sensibles como para
detectar con precisión cambios significativos en el funcionamiento cognitivo por efecto
del fármaco.
Para los clínicos que se dedican a la evaluación y al tratamiento directo de las
personas con DI, el hecho de comparar los resultados con la población por edad
cronológica y obtener efectos suelos en las pruebas cognitivas para ver qué desviación
sufren las personas con DI no tiene demasiado sentido. Comparar con el grupo
normativo por edad cronológica responde a la pregunta cuánto han aprendido y asume la
27
igualdad de oportunidad en el aprendizaje.
C) Desarrollo, adaptación y validación de pruebas neuropsicológicas
El tercer paradigma y más adecuado, es la utilización de pruebas diseñadas y
validadas para esta población o, al menos, pruebas diseñadas para la población general y
que hayan sido adaptadas y validadas. Con esto se consigue evitar efecto suelo en los
ítems o subtest y poder comparar los resultados de la evaluación con su grupo de
referencia. Es decir, crear pruebas para personas con DI en función de los niveles de
gravedad y soporte (intermitente, limitado, extenso o generalizado) y de otras variables
importantes como la edad, si poseen o no lenguaje verbal o si utilizan sistemas
alternativos de comunicación.
Varios ejemplos de este tipo de diseñoy adaptaciones específicas se encuentran en la
Cambridge examination for mental disorders of older people with Down’s syndrome
and others with intellectual disabilities (CAMDEX-DS), diseñada para obtener el perfil
cognitivo propio de las personas adultas con síndrome de Down, diferenciándolo de la
semiología propia de la enfermedad de Alzheimer en esta población y que ha sido
adaptada y validada a la población española por Esteba-Castillo, Dalmau-Bueno, Ribas-
Vidal, Vilà-Alsina, Novell-Alsina y García-Alba (2013).
Otro ejemplo de batería adaptada sería la Cambridge neuropsychological test
automated battery (CANTAB) (Lowe y Rabbitt, 1998). Se trata de un sistema de
evaluación informatizado compuesto por distintos subtest no verbales que el examinador
puede programar en función del área que desee evaluar.
La Arizona cognitive test battery for Down syndrome (ACTB) (Edgin et al., 2010)
es una batería específicamente creada para evaluar el fenotipo cognitivo de personas con
SD. Este caso supondría un claro ejemplo de una prueba diseñada específicamente para
personas con DI y, más concretamente, para un fenotipo en particular.
Como se ha constatado, existen en este momento pocas baterías o pruebas
específicas validadas para población adulta con DI. Las dificultades observadas son el
efecto suelo en los ítems, los defectos de lenguaje, los bajos niveles atencionales y
motivacionales, el efecto cansancio y la aparición de conductas reto.
Establecer los perfiles cognitivos de base genética asociados a fenotipos para su
seguimiento y evolución, así como la creación de perfiles para una posible intervención
en personas con DI requiere de herramientas que cumplan con una serie de propiedades
necesarias para poder realizar evaluaciones precisas; para más información sobre baterías
y pruebas especificas neuropsicológicas, acúdase a Esteba-Castillo y García-Alba (2014).
Preguntas de autoevaluación
1. Según el DSM-5, la discapacidad intelectual está considerada como:
○ a) Un trastorno del desarrollo.
28
○ b) Un afección posnatal.
○ c) Un trastorno del desarrollo neurológico.
○ d) Un trastorno de origen genético.
○ e) Un trastorno de origen en la infancia y adolescencia.
2. Uno de los cambios más importantes en relación con la discapacidad intelectual entre el DSM-IV-TR y
el DSM-5 es:
○ a) La utilización como criterio diagnóstico del cociente intelectual en el DSM-IV-TR.
○ b) La eliminación como criterio diagnóstico del cociente intelectual en el DSM-5.
○ c) E l cambio en la terminología, pasando a denominarse en el DSM-5 indistintamente
discapacidad intelectual y retraso mental.
○ d) La eliminación en el DSM-5 de la valoración de las funciones intelectuales.
○ e) Ninguna de las opciones anteriores es correcta.
3. Una persona con necesidad de soporte intermitente hace referencia a:
○ a) Las personas con un nivel de discapacidad intelectual moderada.
○ b) Los tipos de apoyos que necesita exclusivamente en el centro escolar.
○ c) Las ayudas que necesita de forma exclusiva en el entorno familiar.
○ d) Las personas con un nivel de discapacidad intelectual grave.
○ e) Las personas con un nivel de discapacidad intelectual leve.
4. Respecto a la aneuploidía cromosómica más común asociada a la discapacidad intelectual:
○ a) No existen aneuploidías de tipo cromosómico.
○ b) La única aneuploidía genética conocida no es de tipo cromosómico.
○ c) Es el síndrome de Down.
○ d) Es el síndrome del cromosoma X frágil.
○ e) Es el síndrome de Williams.
5. Señala la afirmación correcta:
○ a) En relación con la evaluación neuropsicológica, comparar a una persona con
discapacidad intelectual con su grupo normativo, es decir, con personas de la población
general es la opción más adecuada.
○ b) En relación con la evaluación neuropsicológica, la única forma de obtener un perfil
neuropsicológico adecuado es obtener previamente el cociente intelectual.
○ c) La única forma de poder realizar una evaluación neuropsicológica en la discapacidad
intelectual es obtener previamente el grado de discapacidad.
○ d) En relación con la evaluación neuropsicológica, comparar a una persona con
discapacidad intelectual con su grupo normativo, es decir, personas con discapacidad
intelectual es la mejor opción.
○ e) Ninguna de las opciones anteriores es correcta.
29
2
Neuropsicología de las alteraciones
cromosómicas
El ADN (ácido desoxirribonucleico) contiene la información necesaria para la vida de los
organismos. Mediante una secuencia de nucleótidos constituida por cuatro bases
nitrogenadas (adenina, timina, citosina y guanina), este material genético, ADN, se
presenta como una doble cadena de nucleótidos en la que existe un apareamiento entre
las bases timina-adenina y citosina-guanina (figura 2.1). En el núcleo de cada una de las
células de nuestro cuerpo, el material genético se encuentra organizado en 46
cromosomas apareados dos a dos, es decir, existen 23 pares de cromosomas homólogos.
Los cromosomas homólogos tiene el mismo tamaño, forma y distribución de genes, y
cada uno de ellos proviene de un progenitor, a excepción del par de cromosomas
sexuales.
La unidad funcional de los cromosomas son los genes, ya que contienen toda la
información necesaria para producir una proteína funcional mediante dos procesos: en
primer lugar, la transcripción, que consiste en la formación de ARN (ácido ribonucleico)
a partir de ADN; en segundo lugar, la traducción, es decir, la formación de proteínas a
partir de este ARN. Así pues, un gen es la unidad básica funcional de nuestro material
genético que tiene la capacidad de sintetizar una proteína, la cual tendrá una función en
particular. El ADN presente en cada una de las células contiene toda la información para
sintetizar todas las proteínas necesarias para la vida del organismo.
Existe cierta variabilidad en la secuencia genética entre individuos, necesaria para
que exista una variabilidad fenotípica dentro de la especie. Pero algunos cambios en la
secuencia de nucleótidos pueden tener repercusiones en la producción de proteína
funcional y afectarán al correcto desarrollo del individuo. En estos casos, se habla de
alteraciones genéticas. Las alteraciones que afectan a un único gen (responsable directo
del fenotipo) se denominan alteraciones monogénicas. Las alteraciones que afectan a
múltiples genes (desde un pequeño trozo o segmento cromosómico hasta un cromosoma
entero) se denominan alteraciones cromosómicas.
30
Figura 2.1. Composición y organización genética de cada célula del cuerpo humano.
Este capítulo se centra en un tipo de alteraciones cromosómicas denominadas
alteraciones numéricas, ya que afectan al número de cromosomas que constituyen el
material genético del individuo y son consecuencia de errores durante la división celular.
Para poder entender el origen de estas alteraciones, es necesario tener una noción
básica de las dos tipologías de división celular:
1. La división celular mitótica incluye un conjunto de procesos (figura 2.2)
sucesivos que permiten la multiplicación celular de las células somáticas (no
reproductoras), necesaria para el crecimiento y desarrollo de un organismo. En
la primera fase de la división celular mitótica, denominada interfase, se produce
la replicación o duplicación del material genético. En la siguiente fase,
denominada profase, el material genético se condensa y constituye los 23 pares
cromosómicos, cada uno de ellos formados por dos cromátides (copias)
hermanas (idénticas), ya que se ha producido la replicación previa. Los
cromosomas se sitúan en el centro del núcleo en la metafase y se produce la
segregación o disyunción cromosómica (anafase), en la que las cromátides
hermanas (cada copia) son separadas y distribuidas a los polos opuestos de la
célula. De esta forma, cuando la célula se divide en dos, telofase y citocinesis.
31
El resultado son dos células hijas que contienen 23 pares de cromosomas
homólogos con una única cromátide (copia).
Figura 2.2. División celular mitótica.
Figura 2.3. División celular meiótica.
322. La división celular meiótica es el proceso de reproducción celular para producir
las células gaméticas o reproductoras (ovocito y espermatozoide) (figura 2.3).
En este caso, deben producirse dos divisiones sucesivas (anafase I y anafase II)
que permiten que una célula diploide, con 2 pares de cromosomas homólogos
(2n), resulte en cuatro células haploides, con una única copia de cada par
cromosómico (n). Es decir, cada célula incluye una única cromátide de cada par
cromosómico. En la anafase I, se produce la separación o segregación de los
cromosomas homólogos y, en la anafase II, se produce la separación o
segregación de las cromátides hermanas. Esta reducción en el material genético
es necesaria para el mantenimiento del número cromosómico de la especie una
vez que se haya producido la fecundación.
Las alteraciones o anomalías numéricas son consecuencia de una no
disyunción (error en la segregación o separación cromosómica) espontánea de
las células reproductoras, es decir, durante la división celular meiótica. La
fertilización de este gameto resultará en un organismo con ganancias o pérdidas
de cromosomas enteros en todas sus células.
La no disyunción también puede producirse a lo largo de la división celular
mitótica una vez que el organismo está en desarrollo, pero, en este caso, las
anomalías tendrán una distribución en mosaico, es decir, que solo se presentará
en algunas células y tejidos del organismo.
Estos errores en la segregación pueden producirse en todos los
cromosomas, lo que da lugar a las poliploidías (células con un juego completo
extra), las cuales generalmente no son compatibles con la vida del organismo.
Pero también pueden afectar a la segregación de un único par cromosómico, lo
que da lugar a las aneuploidías (ganancias [trisomías] o pérdidas [monosomías]
de un único cromosoma).
Las aneuploidías pueden ser compatibles con la vida del individuo, aunque
tienen repercusiones en su desarrollo normal y dan lugar a síndromes
específicos con características clínicamente reconocibles.
33
Figura 2.4. Cariotipos humanos: a) femenino; b) masculino.
2.1. Trisomía 13 (síndrome de Patau)
El síndrome de Patau (SP) fue descrito por primera vez en 1960 por el Dr. Klaus Patau
como una patología que combina anomalías físicas en diferentes partes del cuerpo,
problemas de salud y alteraciones mentales. Muchas de las personas afectadas presentan
malformaciones cardiacas, cerebrales o del tubo neural, además de microcefalia,
micrognatia, microftalmia, polidactilia, fisura labiopalatina e hipotonía. Estos problemas
congénitos generalmente se desarrollan entre la tercera y la sexta semana de gestación.
Los problemas de salud asociados que se presentan a posteriori son dificultades
respiratorias, convulsiones, problemas de visión y de audición.
Afecta alrededor de 1/10 000 recién nacidos, la mayoría de los cuales no sobreviven
al primer año de vida, debido a los graves problemas médicos asociados. Más del 95% de
los fetos no llegan a término, ya que se produce una muerte in utero.
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La causa genética del SP es la presencia de un cromosoma 13 extra (figura 2.5),
generalmente debido a la no disyunción del par cromosómico en la formación de las
células reproductoras (ovocito o espermatozoide) de forma esporádica. Se ha descrito
una posible correlación entre la no disyunción meiótica y la edad parental que incrementa
el riesgo de recurrencia. Mientras que un 75% de los casos presentan una trisomía 13 en
todas las células, en algunos pocos casos, la trisomía tiene una distribución en mosaico
debido a una no disyunción posfecundación (mitótica). La manifestación clínica en estos
casos es variable en función del tipo de tejido celular afectado.
Figura 2.5. Trisomía 13. Cariotipo convencional de un individuo masculino con tres copias del cromosoma 13.
En aproximadamente el 20% de los casos, la copia extra del cromosoma 13 se
encuentra junto a otro cromosoma debido a una unión (translocación) de uno de los
cromosomas 13 con otro cromosoma. Las translocaciones son cambios de posición de un
cromosoma o de un trozo de cromosoma, que pasa a estar pegado junto a otro
cromosoma. En el caso que la translocación se presente en equilibrio (sin modificar el
número total de cromosomas), esta no tendrá repercusiones en el fenotipo. Pero, si se
presenta en desequilibrio, es cuando resulta en trisomía: un individuo con dos
cromosomas 13 normales y una copia extra pegada a otro cromosoma. Tal y como
sucede en el caso de la no disyunción, las translocaciones en desequilibrio pueden ocurrir
de forma esporádica durante el desarrollo de los gametos. Pero también pueden ser
heredadas de progenitores portadores de una translocación en equilibrio (el cual no
presenta ninguna afectación clínica), que dará lugar a un feto con trisomía.
El riesgo de recurrencia de las trisomías es bajo, alrededor del 1%, pero, para los
portadores de translocaciones en equilibrio, el riesgo es superior.
35
2.1.1. Aspectos neurobiológicos
Dada la baja prevalencia de personas con el SP, existen pocos estudios que analicen con
neuroimagen la estructura y funcionalidad del cerebro de estas personas. De aquellos que
llegan a nacer o superan el primer año de vida, un alto porcentaje (86%) presentan
hidrocefalia, un 70% presentan holoprosencefalia (malformación cerebral compleja,
resultado de una división incompleta del prosencéfalo, con afección del cráneo y cara) o
anomalías cerebrales que incluyen displasia del núcleo dentado, agenesia del cuerpo
calloso y desorganización focal de la corteza cerebelosa.
Aún no se conocen los genes que pueden estar implicados en esta malformación, no
obstante, hay un candidato: el ZIC (13q32) (cromosoma 13-región 32 del brazo corto).
La holoprosencefalia es la principal causa de las consecuencias fenotípicas neurológicas
en el SP. Se produce una división anómala de los hemisferios cerebrales. Pero existe
cierta variabilidad y la holoprosencefalia que se produce no siempre presenta la misma
gravedad. Las personas que llegan a la adolescencia presentan alteraciones no tan
acusadas.
2.1.2. Aspectos neuropsicológicos
Aun siendo la tercera trisomía autosómica más frecuente, existe poca información sobre
los aspectos neuropsicológicos de las personas que sobreviven a los primeros meses.
De forma generalizada, las alteraciones cerebrales van a provocar discapacidad
intelectual (DI) y retraso psicomotor grave, que generalmente cursa con hipertonía.
Respecto a aquellos que pueden sobrevivir a las primeras etapas del desarrollo, algunos
podrán alcanzar formas básicas y muy limitadas de comunicación. Pero cada vez son
más los niños que sobreviven al primer año de vida. La dependencia de aparatos y
cuidados médicos, en muchas ocasiones, dificulta la estimulación temprana en muchos de
ellos.
2.2. Trisomía 18 (síndrome de Edwards)
El síndrome de Edwards (SE), asociado a anomalías en distintas partes del cuerpo, fue
descrito en 1960 por John H. Edwards. Causada por la presencia de un cromosoma 18
extra (figura 2.6), esta alteración cromosómica va a producir toda una serie de
alteraciones características que abarcan diferentes estructuras y órganos: retraso en el
crecimiento pre y posnatal; masa muscular escasa al nacer que va a cursar con una
hipotonía inicial, que suele evolucionar en algunos casos a hipertonía; alteraciones
craneofaciales; anomalías en las extremidades; alteraciones urogenitales, renales,
cardiovasculares, dermatológicas, y defectos en el sistema nervioso central (SNC).
El SE es la segunda causa de trisomía autosómica más común (después de la
trisomía 21 o síndrome de Down) y afecta a entre 1/2500 y 1/2600 de embarazos. La
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mayoría de los fetos no llegan a desarrollarse correctamente, por lo que el SE se estima
entre 1/5000 y 1/8000 nuevos nacimientos. En los últimos años, se ha detectado un
incremento en la prevalencia de este síndrome atribuido a la edad materna, pero, gracias
a la implantación de estudios de cribaje prenatal y a la elevada tasa de interrupciones del
embarazoen el caso de un diagnóstico prenatal, la prevalencia actual es de entre 1/8600
y 1/10 000 nuevos nacimientos (Cereda y Carey, 2012).
Figura 2.6. Trisomía 18. Cariotipo convencional de un individuo femenino con tres copias del cromosoma 18
(flecha).
Como en el síndrome de Patau, la mortalidad es muy elevada. Aproximadamente el
95% de los individuos que llegan a término fallecen en el primer año de vida, siendo las
cardiopatías congénitas, apneas y neumonías las causas principales de fallecimiento. De
los individuos incluidos en el 5% restante, el 2% llegan a los 5 años de vida y un
porcentaje muy reducido llegan hasta la preadolescencia. No obstante, estos casos van a
requerir apoyos extensos durante todo el desarrollo.
La causa genética del SE es la presencia de un cromosoma 18 extra, generalmente
debida a la no disyunción del par cromosómico 18 en la formación de las células
reproductoras o gaméticas.
En algunas pocas ocasiones (el 2% de los casos), el SE se debe a una translocación
del brazo largo del cromosoma 18 en otro cromosoma. En este caso, la trisomía es
parcial, ya que se presentan dos cromosomas 18 normales y un brazo largo (o un trozo
de brazo largo) extra pegado a otro cromosoma. Los individuos en los que se presenta
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una translocación de una parte del cromosoma 18 poseen un fenotipo menos severo,
mientras que los individuos con todo el brazo largo translocado manifiestan el fenotipo
clásico. Tal y como sucede en el caso de la no disyunción, las translocaciones pueden
producirse de forma esporádica durante el desarrollo de las células reproductoras. Pero
también pueden ser heredadas de progenitores portadores de la translocación en
equilibrio y que, por lo tanto, no presentan ninguna afectación clínica. En este caso, el
riesgo de recurrencia es superior.
Tan solo un 5% de los casos presentan una distribución en mosaico de la trisomía
debido a una no disyunción en la división de las células somáticas, que, tal y como
sucede en la trisomía 13, repercutirá en el grado de afectación fenotípica en función del
número de células que contengan la alteración.
2.2.1. Aspectos neurobiológicos y neuropsicológicos
En la trisomía 18 o SE, se dan graves alteraciones estructurales en el SNC. Las
principales son hipoplasia cerebelar, agenesia del cuerpo calloso, microgiria, agenesia de
septum pellucidum, hidrocefalia y mielomeningocele (forma más común de espina
bífida).
En los casos documentados en los que se han alcanzado la infancia y la
adolescencia, se hallaron niveles DI grave con grave retraso psicomotor y sin adquisición
del lenguaje. Dado el alto grado de exitus en edades muy iniciales, en este síndrome no
se conocen demasiado las alteraciones microestructurales y la evolución cerebral.
Aunque no hay regresiones, la evolución implica una lenta obtención de habilidades
muy concretas. En la mayoría de los casos, el lenguaje expresivo no llega a alcanzarse,
pero pueden llegar a formas muy básicas de comunicación, limitándose a la comprensión
de algunas palabras y frases. Respecto a su capacidad de deambulación, no se llega a
alcanzarse de forma independiente, pero algunos niños mayores pueden lograr caminar
con ayuda de un andador.
2.3. Trisomía 21 (síndrome de Down)
El síndrome de Down (SD; OMIM #190685) es el más conocido de los síndromes
asociados a DI debido a sus manifestaciones físicas fácilmente reconocibles: fisuras
palpebrales inclinadas hacia arriba, epicantus, cuello ancho, cara redonda, nariz pequeña
y línea palmar única. El SD se asocia a unos niveles de DI que van de leves a severos.
Fue descrito por primera vez en la literatura médica en 1866 por John Langdon Down.
Sin embargo, hay claras evidencias que sustentan la presencia de personas con el
síndrome años después de Cristo. La figura de terracota perteneciente a la cultura tolteca
mejicana (500 d. C.) es un claro ejemplo. El primer cuadro al óleo que muestra el
fenotipo físico del SD fue pintado en 1515. En este óleo, se muestra un individuo
angelical y un admirador terrenal; ambos comparten cara aplanada, ojos en epicantus,
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braquidactilia y clinodactilia.
Estas características formarán, años más tarde, el fenotipo común de las personas
con SD recogidas en el libro de Langdon Down Observations on an ethnic classification
of idiots.
El pelo no es negro, como en el mongol verdadero, sino de un color pardusco, lacio y
escaso. La cara es plana y amplia. Las mejillas son rotundas y se extienden a los lados. Los ojos
se colocan oblicuamente, y su canto interno es más distante de lo normal. La grieta palpebral es
muy estrecha. La frente se arruga transversalmente con la ayuda constante de los elevadores del
párpado. Los labios son grandes y gruesos, con grietas transversales. La lengua es larga y
áspera. La nariz es pequeña. La piel tiene un leve tinte amarillento sucio, y es deficiente en
elasticidad, dando el aspecto de ser demasiado grande para el cuerpo.
Pat Jacobs y Jérome Lejeune descubrieron, de forma separada, en 1958, la etiología
genética del síndrome con la presencia de un cromosoma extra en los individuos
afectados por esta patología que, actualmente, debe su nombre a su primer descriptor.
Sin lugar a dudas, es uno de los síndromes más reconocible clínicamente debido a los
rasgos morfológicos distintivos que manifiestan los individuos afectados junto con DI de
diversa severidad y problemas conductuales asociados. Además, las personas con SD
presentan, a menudo, otras particularidades como estatura baja, defectos cardiacos
congénitos, cataratas congénitas, pérdida auditiva y malformaciones digestivas.
Asimismo, tienen un riesgo incrementado de padecer trastorno de Hirschsprung,
síndrome de West, apneas, deficiencias sensoriales, leucemias, patologías
autoinmunológicas y endocrinas (como hipotiroidismo, celiaquía o diabetes), así como
determinadas patologías mentales, un envejecimiento precoz o enfermedad de Alzheimer
en edades tempranas.
Aunque este síndrome afecta alrededor de 1/1000 recién nacidos, existen
marcadores que permiten un diagnóstico prenatal en la gran mayoría de las ocasiones,
tales como marcadores bioquímicos, una translucencia nucal aumentada (70-75%) y
malformaciones en el feto en el segundo trimestre de la gestación (60%).
2.3.1. Aspectos genéticos
La causa genética del SD es la presencia de una trisomía 21, es decir, un cromosoma 21
extra derivado de la no disyunción de forma accidental durante la división celular
meiótica (el 95% de los casos). Existen entre el 2y el 3% de los casos en los que la no
disyunción se ha producido posteriormente a la fecundación, por lo que la trisomía se
encuentra en mosaicismo. Finalmente, en el 5% de los casos restantes, el cromosoma 21
extra se encuentra translocado en otro cromosoma, generalmente con otro cromosoma
21 (formando un isocromosoma 21). En estos casos, uno de los progenitores puede ser
portador de la translocación de forma balanceada, incrementando el riesgo de
recurrencia; sin embargo, en la mayoría de los casos, la presencia del cromosoma extra
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es de novo, por lo que el riesgo de recurrencia es bajo. Se considera que hay un
incremento del riesgo de recurrencia asociado a la edad materna, así como los
antecedentes de gestaciones previas, aunque estas teorías son objeto de debate (Morris,
Mutton y Alberman, 2005).
Existen diferencias en las manifestaciones clínicas en función de si la trisomía se
presenta en todas las células o es mosaico, así como si es libre o derivada de una
translocación. Las personas con trisomía en mosaico parecen tener un desarrollo no tan
afectado como la trisomía completa. Esto resulta lógico, dado que en la trisomía 21 en
mosaico se presentan algunas células normales, mientras que en las trisomías completas
no. Esta menor afectación parece involucrar también la esfera cognitiva. Así, se ha
observado que el cociente intelectual (CI), la capacidad verbal y visoperceptiva de los
niños con SD que presentan mosaicismo es superior a la de los niños con SD que
manifiestan trisomía completa.
El cromosoma