INFORME DE EVALUACION RODRIGUEZ

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Guayaquil, 16 de diciembre 2022
INFORME DE EVALUACIÓN MADURATIVA PSICOLÓGICA
INFORMACIÓN GENERAL
	Nombre
	Edad: 6 años 2 meses
	Fecha de Nacimiento: 05/10/2016
	Nivel de escolaridad:  No escolarizado
	Fecha de entrevista inicial: 31/10/2022
	Fecha de Inicio: 07/11/2022
Fecha evaluación: 28 y 30 de nov. 2022
Fecha de entrega: febrero 2023
MOTIVO DE CONSULTA:
La madre refiere que Neizan tuvo un desarrollo normal hasta el año y medio, luego de haber sufrido un accidente. Solicita sea evaluado de formal general para conocer su CI y confirmar el estado del desarrollo ya que anteriormente fue evaluado en otro centro con diagnóstico de TEA.
 
 
ANTECEDENTES 
La madre refiere que Neizan tuvo un desarrollo normal hasta el año y medio de edad; a esta edad sufrieron un accidente de tránsito y a partir de ese evento el niño comenzó a aislarse, no hablaba, se pegaba, no acataba órdenes, presentaba alta irritabilidad por los sonidos fuertes;
fue evaluado en el Centro de Neurociencias, Autismo Ecuador y Centro de Desarrollo Integral, donde todos diagnosticaron TEA. 
Ha recibido desde entonces terapia en casa, terapia conductual y psicopedagógicas con varias especialistas. 
El niño actualmente: 
· Se comunica mediante palabras- con errores en pronunciación
· Cumple consigas 
· Se mantiene sentado en una rutina de actividades por corto periodo de tiempo
· Es más tolerante a las texturas y a los sonidos fuertes 
· Reconoce grafías 
· Tiene mayor control y coordinación de movimientos (gruesa y fina) 
· Necesita que se le exija para que trabaje
· Tiende a darse por vencido rápidamente
· Grita para evadir la actividad 
· Gusta de frotarse la nariz para que salga sangre y llamar la atención
· Suele manipular la situación
 
 
DESARROLLO
 
ETAPAS DEL PROCESO 
1era etapa: 
 
Los padres de Neizan visitan nuestro centro el 31 de octubre del 2022 para recibir información sobre el servicio que prestamos y su metodología.
 
 
Inicia proceso de ambientación, estimulación y de socialización con la Psicologa  el 7 de noviembre del 2022, 2 veces por semana , utilizando el equipo Forbrain, el que favorece utilizando la propia voz del paciente estimular el Lenguaje, la concentración de la atención, la memoria y con ello aumentar su potencial cognitivo. 
 
 
Áreas estimuladas:
· Habilidades sociales (Familiarización con especialista)
· Atención visual, auditiva. Concentración. 
· Procesos de memoria
· Orientación Espacial
· Motricidad 
· Integración sensorial
· Interés por la escucha e imitar verbalizaciones
· Control de emociones. Autocontrol. Seguimiento de rutinas
Uso del Forbrain entre 10 minutos hasta 20 minutos dentro de la hora de terapia. (Equipo que favorece aumentar la capacidad cognitiva, por conducción ósea, con la propia voz del paciente y del terapista. Mejora la concentración de la atención, el entrenamiento de la memoria y del lenguaje)
 Forbrain
2da Etapa Evaluación
 
Se realiza proceso de evaluación psicológica. Se aplicaron los siguientes métodos para obtener información:
· TEST DE INTELIGENCIA STANFORD BINET - (Mide la capacidad cognitiva y de inteligencia, se utiliza para diagnosticar deficiencias en el desarrollo intelectual de los niños pequeños, obteniendo un CI).
· ADOS-2. Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo – 2
· ADI-R. Entrevista para el Diagnóstico del Autismo – Revisada (es una entrevista clínica que permite una evaluación profunda de sujetos con sospechas de autismo o algún Trastorno del Espectro Autista (TEA),
· (CARS) Escala de valoración de Autismo Infantil 
· Observación
 
La evaluación se desarrolla en 2 sesiones; la primera el 28 de noviembre de 2022, la segunda el 30 de noviembre de 2022; finalizando con un cuestionario hecho por la madre de Neizan; utilizando como complemento la observación dentro y fuera del área de evaluación.
 
Se realiza devolución presencial en nuestras oficinas de Neuromind el 21 de diciembre de 2022 a las 12:00 del mediodía.
 
 
  
  RESULTADOS 
 
Neizan ingresa al área tranquilo pero un poco temeroso, observa el área, se angustia un poco pero se tranquiliza cuando le explico lo que vamos a realizar y le muestro el material de trabajo. 
Se sienta, sigue correctamente las indicaciones, presta atención y escucha atento; colabora durante la evaluación.
Hace contacto visual por lapsos cortos de tiempo, responde adecuadamente a algunas consignas y otras logra ejecutarlas luego de varias repeticiones.
No se comunica verbalmente de forma espontánea, en las sesiones previas a la evaluación, se evidencia que Neizan imita onomatopeyas de algunos animales, medios de transporte, e identifica algunas figuras geométricas.
 
 
 
 
 
  
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA:  
 
  RESULTADOS 
 
TEST DE INTELIGENCIA STANFORD BINET 
 
Neizan se muestra tranquilo, presta atención, aunque no hace contacto visual, muestra interés  en desarrollar la actividad.
 
 
RESULTADOS
 
En la evaluación realizada, haciendo un análisis de manera general, se evidencia los siguientes resultados:
 
· CI de 84 que corresponde a la categoría Promedio-bajo 
· Edad mental de 4 años 2 meses, lo que significa que tiene un desarrollo intelectual por debajo de su edad cronológica.
 
De las áreas evaluadas, se observa que su mejor rendimiento se encuentra en:
 
· Área de habilidad visomotora, el niño alcanzó una edad mental de 4 años 2
meses, lo que evidencia que el niño tiene la capacidad de manipular materiales que
requieren de precisión, así como también actividades que requieran integrar las
habilidades visuales y motoras, tales como ensartar cuentas, armar torres y copiar
líneas. 
 
 
 
 
· Área de comprensión general, obtuvo una edad mental de 3 años 9 meses, lo que indica que el niño tiene las habilidades para identificar las diversas partes de su cuerpo, objetos del entorno y su funcionamiento, así como seguir órdenes sencillas cuando logra estar atento, no verbaliza, pero sí señala.
· Area de juicio y razonamiento  obtuvo una edad mental de 2 años 9 meses;  lo que muestra que el niño tiene habilidad para comprender y responder apropiadamente a algunas situaciones específicas, así como también para discriminar entre lo bueno y lo malo; comprender las consecuencias de sus acciones, aún se encuentra en proceso.
· Área de memoria y concentración obtuvo una edad de 4 años 0 meses lo que significa que el niño tiene la capacidad de atender y retener información, ya sea visual o auditivo, aún le cuesta mantener su atención y controlar sus emociones.
· Área de vocabulario y fluidez verbal, obtuvo una edad mental de 2 años, 4 meses lo que indica que el niño comprende términos y conceptos verbales concretos, sin embargo, evidencia grandes dificultades para expresar sus ideas y sentimientos de manera apropiada y verbalmente.
 
CONCLUSIONES GENERALES:
 
El niño presenta:
● Presenta un Cociente Intelectual de 84 promedio-bajo.
● Presenta un mayor rendimiento en el área de la habilidad visomotora.
● Edad cronológica 6 años 2 meses
● Edad Mental de 04 años 2 meses.
 
No se evidencian tendencia a indicadores de lesiones cerebrales o neurológicas, 
Se evidencian trastornos emocionales como ansiedad por frustración; sin embargo es un niño alegre y activo.
 
ADOS-2. Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo – 2
Es una evaluación estandarizada y semi - estructurada de la comunicación, la interacción social y el juego o el uso imaginativo de materiales para individuos en los cuales se sospecha un diagnóstico de autismo o algún otro trastorno generalizado del desarrollo, a los que aquí se alude como trastorno del espectro autista.
 Esta prueba se compone de cuatro módulos y cada uno tiene su propio protocolo
A Neizan le hemos aplicado :
Módulo T: Niños de entre 12 y 30 meses de edad y que no usan un lenguaje de frases de manera consistente. 
Módulo 1: Niños de 31 meses de edad o más y que no usan un lenguaje de frases de manera consistente. 
MÓDULO T:
Afectación social (AS) 
Comunicación 
Frecuencia de la vocalización espontánea dirigida a otros
Señalar
Gestos 
Interacciónsocial recíproca
Contacto visual inusual* 
Expresiones faciales dirigidas a otros
Integración de la mirada y otras conductas durante las iniciaciones sociales
Disfrute compartido durante la interacción
Respuesta al nombre 
Ignorar 
Pedir 
Mostrar
Iniciación espontánea de la atención conjunta
Respuesta a la atención conjunta 
Características de las iniciaciones sociales
Cantidad de las iniciaciones sociales/familiar o cuidador
Calidad general de la relación
Comportamiento restringido y repetitivo (CRR) 
Entonación de las vocalizaciones o verbalizaciones 
Interés sensorial inusual en los materiales de juego o en las personas 
Movimientos de manos y dedos / postura 
Intereses inusualmente repetitivos o comportamientos estereotipados
MÓDULO 1:
Afectación social (AS) 
 
Comunicación 
 
Frecuencia de la vocalización espontánea dirigida a otros 
Señalar 
Gestos 
Interacción social recíproca Contacto visual inusual 
Expresiones faciales dirigidas a otros 
Integración de la mirada y otras conductas durante las iniciaciones sociales 
Disfrute compartido durante la interacción 
Mostrar
Iniciación espontánea de la atención conjunta 
Respuesta a la atención conjunta
Características de las iniciaciones sociales
 
Comportamiento restringido y repetitivo (CRR)
 
Comportamientos restringidos y repetitivos 
 
Entonación de las vocalizaciones o verbalizaciones 
Uso estereotipado o idiosincrásico de palabras o frases 
Interés sensorial inusual en los materiales de juego o en las personas 
Manierismos de manos y dedos y otros manierismos complejos 
Intereses inusualmente repetitivos o comportamientos estereotipados 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONCLUSIONES GENERALES: 
 
El resultado de la evaluación ubica a Neizan dentro del Espectro Autista, con un puntaje de 14 siendo mayor a su punto de corte. 
Puntuación total global (12), Dentro del corte para Autismo, con un puntaje de 14 siendo mayor que su punto de corte (12).
 
Teniendo en cuenta los puntajes anteriores, de acuerdo, con la información de toda la evaluación y puntajes respectivos, la clasificación diagnóstica fue de Autismo con rango moderado-severo, según la escala de severidad de ADOS-2. Sus mayores dificultades se observan en la esfera social y comunicativa, persistente en comportamientos restringidos repetitivos.
"Las puntuaciones dentro de este rango indican que durante el módulo 1, el niño exhibió en mayor parte, comportamientos similares a los niños con Autismo que tiene su misma edad cronológica, nivel del lenguaje y social en su misma severidad.
"Respecto a los antecedentes entregados por los padres, en relación al historial de desarrollo del niño, ya sea en su funcionamiento cognitivo, lingüístico y adaptativo actual en diversos contextos, más la impresión clínica del evaluador, el evaluado si coincide con las características propias de Autismo. 
De acuerdo al DSM-5: F84.0 Trastorno del Espectro del Autismo
De acuerdo al CIE 11 : 6 A02 Trastornos del Espectro del Autismo
 
ADI-R. Entrevista para el Diagnóstico del Autismo - Revisada 
 
Áreas de evaluación:
 
A) Alteraciones cualitativas de la interacción social recíproca:
Puntaje obtenido: 14 - Punto de corte para autismo: 10
 
B) Alteraciones cualitativas de la comunicación:
Puntaje obtenido: 12 - Punto de corte para autismo: 8
 
C) Patrones de conducta restringidos. repetitivos y estereotipados:
Puntaje obtenido: 3— Punto de corte para autismo: 3
 
D) Alteraciones en el desarrollo evidentes antes de los 36: Puntaje
obtenido :1 - Punto de corte para autismo: 1
 
El resultado de la presente evaluación realizada ubica a Neizan, dentro del corte para autismo, con rango moderado - severo
 
De acuerdo al DSM-5: F84.0 Trastorno del Espectro del Autismo
De acuerdo al CIE 11 : 6 A02 Trastornos del Espectro del Autismo
 
C.A.R.S. The childhood autism rating scale Escala de valoración del autismo infantil:
Evalúa el desarrollo y respuesta del evaluado en los siguientes ítem:
 I. Relación con la gente
II. Imitación
III. Respuesta emocional
IV. Uso del cuerpo
V. Uso del objeto
VI. Adaptación al cambio
VII. Respuesta visual
VIII. Respuesta auditiva
IX. Uso y respuesta del gusto, olfato y tacto
X. Miedo o nerviosismo
XI. Comunicación verbal
XII. Comunicación no verbal
XIII. Nivel de actividad
XIV. Nivel y consistencia de la respuesta intelectual
XV. Impresiones generales
El resultado de la presente evaluación realizada ubica a Neizan dentro del corte para autismo con un puntaje total de 38. Rango moderado - severo
De acuerdo al DSM-5: F84.0 Trastorno del Espectro del Autismo
De acuerdo al CIE 11 : 6 A02 Trastornos del Espectro del Autismo
Se advierte que el niño durante las sesiones de trabajo y ha tenido una evolución significativa en cuanto a:
· Atender al llamado por su nombre
· Mayor contacto visual cuando se hace contacto físico con el niño
· Interacción y Sonrisa Social
· Viene cuando se le pide que venga y cumple las consignas con mayor facilidad
· Permite que se le acaricie e intenta repetir la acción (afecto positivo)
· Realiza miradas dirigidas a otras personas incluyendo sus pares
· Ha disminuido la ansiedad ante la presencia de extraños o cuando ingresa a algún área nueva para él
· Actualmente muestra poca resistencia al cambio sorpresivo de la sala de trabajo y cuando se cambia de una actividad a otra
· Actualmente puede permanecer sentado realizando una actividad por 50 minutos
· Actualmente acepta dispositivo forbrain sin inconveniente por 30 minutos
· Actualmente bajo la guía del adulto, interactúa con sus pares, se muestra feliz y atento a lo que puedan realizar los demás
PRONÓSTICO 
 
Favorable a 12 meses, haciendo un corte evolutivo al término de este tiempo, siempre y cuando haya tenido estimulación ininterrumpida.
 
 
RECOMENDACIONES:
 
En casa y en el colegio trabajar en conjunto: 
 
· Reforzar comprensión auditiva - visual (lenguaje receptivo), Los niños que tienen dificultades con esta habilidad tienen problemas con el vocabulario, las instrucciones y las preguntas.
· Se recomienda que el equipo de programa de integración escolar de Neizan potencialice las habilidades emocionales y conductuales, con el objetivo de regular sus estados emocionales y de este modo evitar conductas aisladas o disruptivas; favoreciendo simultáneamente su interacción social.
· Se debe continuar con intervención a nivel del lenguaje (fonético, fonológico, semántico, pragmático y morfosintáctico). 
· Continuar con intervención en psicología (Terapia Cognitiva conductual) con el fin de mejorar sus habilidades sociales, disminuir su baja tolerancia a la frustración y resistencia a los cambios. 
· Continuar con terapia ocupacional
· Utilizar refuerzos positivos cada vez que Neizan logre un objetivo
· Ser firme indicando “No” cuando Neizan muestre una actitud agresiva o golpee  a los demás, proveer una explicación corta y clara, No ceder
·  Debe marcarse límites y no ceder ante el berrinche
· Se le debe anticipar cualquier evento que se salga de su rutina habitual
· Tratar de cambiar la rutina de a poco todos los días, dentro y fuera del hogar
 
 
 
 Tareas a Realizar:
 
· Realizar un cronograma de actividades semanal, que contenga imágenes y donde sea claro la rutina que debe tomar Neizan, éste debe incluir actividades para trabajar sobre la mesa con un  mínimo de 15 minutos , una vez en la mañana y otra en la tarde, el tiempo deberá irse prolongando paulatinamente.
· Ser firme cuando se dé una indicación. Cuando la indicación sea un “no”, deberá proporcionarse una explicación corta y clara.
· No ceder ante el berrinche
· Realizar actividades que incluyan desarrollarse sobre una hoja o cuaderno
· Realizar siempre antes y después de una actividad sobre la hoja, una actividad con material sensorial como: arroz, granos, plastilina, arena artificial, pintura.
· Realizar ejercicios de recorte con tijeras
· Promover armar rompecabezas, fichas, legos
· Todas las actividades deben ser máximo 10 minutos inicialmente, luego se iráprolongando el tiempo paulatinamente.
· Neizan debe finalizar siempre las actividades
· Leerle cuentos con imágenes, donde pueda visualizar lo que está escuchando
· Recordar secuencias de números, letras, objetos, colores en sentido directo e inverso. Se comenzará por aprender un número reducido de elementos para ir aumentando poco a poco. 
· Buscar diferencias entre imágenes. Se trata de los típicos pasatiempos de “encuentra la diferencia”. En ellos se trabajan diferentes capacidades de atención, como focalizada y sostenida. 
· Ejercicios de búsqueda visual. Consisten en diferentes conjuntos de elementos mezclados en los que se debe encontrar lo más rápido posible un único elemento distinto a los demás, o rodear un elemento en concreto tantas veces se repita. Deben ser imágenes simples que contengan máximo de 1 a 3 diferencias.
· Descansar. Como en todos los casos en los que es necesario trabajar con el cuerpo y la mente es imprescindible descansar lo suficiente para poder tener un rendimiento óptimo de los procesos cognitivos. Teniendo en cuenta la edad cronológica de Neizan, debe manejar una rutina de sueño, donde se duerma a las 8pm, con el fin  de permitir el descanso adecuado a su cerebro. Puede tomar 1 siesta al dia de hasta 1h.
· Restringir el uso de teléfono, tablet, televisor, computador, ya que genera déficit de atención, retrasos cognitivos, problemas de aprendizaje, aumento de la impulsividad y de la falta de autocontrol.
· Fomentar actividades al aire libre que no impliquen el uso de los aparatos electrónicos, es importante que el niño juegue en ambientes naturales y reales, como el patio, en la arena, el pasto, con la pelota y cree el lenguaje a través de los juegos. Restringir las horas frente a cualquier dispositivo, para ver videos ya que esto no desarrollará su capacidad de comunicación, el lenguaje se desarrolla con la estimulación del medio real, con la conversación, con el diálogo, con la interacción y los estímulos físicos. Los antecedentes para que una persona tenga problemas de fonoaudiología y lenguaje son: prenatales, postnatales y falta de estimulación del lenguaje que se desarrolla a través de la conversación.
 
 
· Restringir el visualizar programas, videojuegos o equipos electrónicos como uso de teléfono, tablet o computador; el uso indiscriminado de este tipo de dispositivos y aun siendo tan pequeños puede ocasionar:
Depresión, ansiedad, timidez, agresión y problemas conductuales. Los niños con dificultades en la comunicación, lenguaje, área atencional y conductual pueden ser particularmente vulnerables.
· Como consulta general, solicitar revisión por un Oftalmólogo para descartar algún problema de visión y con un Otorrino para descartar algún problema auditivo.
· Solicitar revisión con un alergólogo, para descartar que sea intolerante a algún alimento y consultar con el pediatra para evaluar sí puede incluirse en su dieta complementos vitamínicos de magnesio.  
 
Complemento vitamínico como:
 
· Equazen Pro Kids (Omega 3 y Omega 6)
· Magnesio para niños “Magnesium calm mary ruth's” 
· Clarity Kids Super Calm (masticables)
· Gamalate B
3era Etapa
 
RECOMENDACIONES PARA CONTINUIDAD DEL PROCESO TERAPÉUTICO
Continuar en entrenamiento de la capacidad de escucha, utilizando Forbrain y desarrollo del proceso terapéutico partiendo de los objetivos y tareas definidas en los resultados del proceso de evaluación madurativa Psicolingüística
Se sugiere iniciar terapia psicológica cognitivo conductual reforzando: autoestima, seguridad, capacidad para resolución de problemas, persistencia, exploración, atención, concentración, correcto manejo de las emociones y lenguaje.
· -Autoestima - autoaceptación (elogios que desarrollen la autoestima)
· -Mentalidad de crecimiento
· -Tolerancia a la frustración
· -Confianza
· -Atencion y concentracion
· -Razonamiento Lógico
· -Lenguaje
 
Aplicar programa terapéutico a nivel de desarrollo de habilidades lingüísticas empleando el Forbrain que permite el entrenamiento de la capacidad de escucha, y desarrollo del proceso terapéutico partiendo de los objetivos y tareas definidas en los resultados del proceso de Evaluación; acompañado de la metodología Tomatis, estimulando principalmente en los lóbulos Occipital (Audición), Temporal (Audición, memoria, aprendizaje) y Frontal(Razonamiento, movimiento, emociones ,atención, lenguaje)
FASES DE ESCUCHA ACTIVA
 
Inicio de Fases de escucha Activa, (3 Fases), con el objetivo de energizar y despertar las áreas cerebrales requeridas; utilizando la propia voz del cliente y la música Mozart prestablecidas en sus programas favoreciendo la integración sensorial, el desarrollo personal y el bienestar emocional.
· 1ERA FASE DE ESCUCHA ACTIVA:
13 sesiones entre 40 y 60 minutos de escucha cada una. (DESCANSO DE 4 A 6 SEMANAS DE ESCUCHA ACTIVA, UTILIZANDO DURANTE EL DESCANSO AL MENOS DE 1 A 2 VECES POR SEMANA FORBRAIN)
 Equipo Tomatis Estimulación Neurosensorial, energizando áreas 
                                               Cerebrales
ZONA CEREBRAL A EJERCITAR INICIALMENTE
Zona 1 o vestibular
Áreas estimuladas:
· Postura, equilibrio, esquema corporal
· Coordinación ritmo praxis
· Regulación emocional
· Socialización
· Memoria
· Atención
· 2DA FASE DE ESCUCHA ACTIVA
13 sesiones entre 40 y 60 minutos de escucha cada una. (DESCANSO DE 8 A 12 SEMANAS DE ESCUCHA ACTIVA, UTILIZANDO DURANTE EL DESCANSO AL MENOS DE 1 A 2 VECES POR SEMANA FORBRAIN) 
· 3ERA FASE DE ESCUCHA ACTIVA
13 sesiones entre 40 y 60 minutos de escucha cada una. (DESCANSO DE 12 A 24 SEMANAS DE ESCUCHA ACTIVA, UTILIZANDO DURANTE EL DESCANSO AL MENOS DE 1 A 2 VECES POR SEMANA FORBRAIN) 
 
Informe Elaborado por:                                            
Psicoterapeuta                                                          
Jenniffer Leguizamón                                          
Esp. Necesidades Educativas Especiales                                               
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