im081q

Vista previa del material en texto

109Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (1): 109-116
Recibido: 14 de julio de 2004 Aceptado: 19 de octubre de 2006
Palabras clave
xerostomía
glándula salival
mucosa oral
boca
Key words
xerostomia
salivary glands
mouth mucosa
mouth
Xerostomía:
etiología, diagnóstico y tratamiento
SUMMARY
Salivary hypofunction caused by salivary
gland disease, medication, or radiation
may predispose for secondary oral mucos-
al disease. In these patients the protective
coating of saliva is reduced or absent, leav-
ing the oral mucosa more vulnerable. Can-
didiasis, burning mouth syndrome, and
white lesions of oral mucosa are increased
in frequency. The aim of management is to
prevent oral pathological changes. The
management procedure may include prop-
er oral hygiene, saliva-stimulating agents,
or saliva substitutes, depending on the se-
verity of the salivary dysfunction. Treatment
includes antifungal therapy if fungal infec-
tion appears. In severely distressed pa-
tients, local or systemic corticosteroids may
be indicated. Precautions like refraining
from smoking and avoid agents with deter-
gents. Some antiinflammatory agents could
be help.
RESUMEN
La hipofunción salival (xerostomía) es la
disfunción de la glándula salival producida
por diversos padecimientos, medicamen-
tos o radioterapia, y que predispone a en-
fermedades de la mucosa oral. La función
protectora de la saliva está disminuida o
ausente en los pacientes con xerostomía;
por lo tanto, la mucosa oral se torna vulne-
rable a infecciones como candidiasis, sín-
drome de la boca seca y lesiones aftosas.
El tratamiento se debe enfocar a prevenir
las alteraciones de la mucosa oral, mante-
ner una buena higiene y utilizar agentes
que estimulen la producción de saliva o
sustitutos de saliva, dependiendo de la se-
veridad de la disfunción. Deberá incluir te-
rapéutica antifúngica, corticosteroides, an-
tiinflamatorios y, sobre todo, prevención del
padecimiento por el consumo de alcohol y
tabaco, y el tratamiento oportuno y adecua-
do de las enfermedades precedentes.
Juan M.
Gallardo
Médico cirujano,
Maestro en Ciencias
(Fisiología),
Unidad de Investigación
Médica en Enfermedades
Nefrológicas,
Centro Médico Nacional
Siglo XXI,
Hospital
de Especialidades,
Instituto Mexicano
del Seguro Social,
México, Distrito Federal
Comunicación con:
Juan M.
Gallardo.
Tel y fax:
(55) 5627 6900,
extensión 21371.
Correo electrónico:
jmgallardo@salud.gob.mx
INFORMACIÓN GENERAL
Introducción
La xerostomía se define como sequedad de la
boca causada por disminución o ausencia de la
secreción salival.1,2 La xerostomía por sí mis-
ma no es una enfermedad sino un síntoma
que se presenta en diversas condiciones pato-
lógicas, ya sea como efecto secundario a la ra-
diación de cabeza y cuello, a la ingesta de algu-
nos medicamentos o a la disminución de la
función de las glándulas salivales.1-5
La xerostomía es una queja frecuente en
los pacientes ancianos, mayor a 20 % cuando
se les interroga adecuadamente.1,6-8 Sin embar-
go, por sí misma no parece estar relacionada
directamente con la edad1,6,9 sino con las en-
fermedades7,8 o fármacos que se suelen admi-
nistrar en esa etapa de la vida10 (cuadro I).
La escasa atención prestada a este tema en
la medicina general y especializada contrasta
con la capacidad de su abordaje por el médico
tratante. En esta revisión se presentan algunos
aspectos tratados por estomatólogos, oncólo-
gos y geriatras.
La saliva
La saliva es un líquido incoloro, transparente,
insípido, de escasa viscosidad, compuesto por
99.5 % de agua. Tiene un peso específico de
1002 a 1008 mg/dL, pH de 5.97 (en niños de
7.32).11 Diariamente se segregan 1 a 1.5 L, pero
entre comidas la producción desciende a 15
mL/hora (en niños a 4 mL/hora).1,11,12
La principal función de la saliva es prote-
ger de agentes externos a la mucosa oral y a las
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (1): 109-116110
Juan M. Gallardo.
Xerostomía
piezas dentales.5,7,8,13-19 La cantidad de secre-
ción en adultos sanos no presenta variaciones
significativas por edad o sexo;9,20 sin embargo,
se observan variaciones influidas por los rit-
mos circadiano y posprandial, el tipo de ali-
mentos ingeridos, el momento del ciclo mens-
trual, el embarazo y la menopausia.4,12,21 Las
glándulas salivales tienen doble inervación del
sistema nervioso autónomo. La viscosidad de
la saliva varía en función de la estimulación
simpática o parasimpática.5,22
Epidemiología
La prevalencia de la xerostomía es aproxima-
damente de 20 % en sujetos mayores de 60
años,4 aunque existen datos de que sólo uno
de cada 1500 pacientes acude al médico u
odontólogo por este motivo,1,12 y que cuando
se les interroga explícitamente, uno de cada 10
afirma presentar con frecuencia sequedad de
boca.1,12
El tratamiento antihipertensivo suele tener
como efecto la aparición de xerostomía, lo cual
implica que un amplio sector de la población
está expuesto a padecerla.23 Sreebny8 manifiesta
que la prevalencia en pacientes medicados es
de 25 a 40 % en relación con el número de
fármacos administrados, particularmente en
quienes son medicados de manera crónica.1,5
El síndrome de Sjögren primario afecta a
3 % de la población femenina europea y a
0.5 % de la población norteamericana; su pre-
valencia es similar a la de la artritis reumatoide
(1 a 3 % de la población).24 La xerostomía se
presenta en varias enfermedades sistémicas:
diabetes mellitus, amiloidosis, tuberculosis cró-
nica, lupus eritematoso, cirrosis biliar prima-
ria, polimiositis, dermatomiositis, sarcoidosis,
anemia hemolítica, linfoma maligno e infec-
ción por virus de la inmunodeficiencia hu-
mana.1,2,4,13,14
Etiología de la xerostomía
Las causas de xerostomía pueden ser de índole
muy diversa, pero sin duda los fármacos (alre-
dedor de 400) son los que provocan la mayo-
ría de los casos (cuadro I).1,5,8,10
La saliva disminuye cuando hay menor
producción mediada por:4,12
Sistema nervioso central. Los centros salivales
son afectados por varios factores que actúan
de manera poco conocida, como enfermeda-
des psicológicas (ansiedad, depresión, somatiza-
ción, psicosis)25,26 y emociones (miedo, excita-
ción) y estrés.27-32 Otras causas son enfermedades
Cuadro I
Diversas causas de xerostomía
Enfermedad de las glándulas salivales
Síndrome de Sjögren
Amiloidosis
Sarcoidosis
Enfermedad granulomatosa
– Sarcoidosis
– Tuberculosis
– Lepra
Hepatitis C
Cirrosis biliar
Fibrosis quística
Diabetes mellitus
Agenesia glandular
Iatrogénica
Medicamentos (aproximadamente 400)
– Antidepresivos tricíclicos
– Antiespasmódicos
– Neurolépticos
– Inhibidores de la MAO
– Agentes antiparkinsonianos
– Litio
– Agonistas adrenérgicos centrales
– Diuréticos
– Descongestionantes nasales
– Antihistamínicos
– Broncodilatadores
Radiación en cabeza y cuello
Quimioterapia
Cirugía de glándula salival
Otras causas patológicas
Hemocromatosis
Enfermedad de Wegener
Infección por VIH
Parotiditis (viral o bacteriana)
Depresión severa
Hábitos
Alcoholismo
Hábito tabáquico
Mal aseo bucal
VIH = virus de la inmunodeficiencia humana
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (1): 109-116 111
Juan M. Gallardo.
Xerostomía
orgánicas (enfermedad de Alzheimer),9 ence-
falitis, tumores cerebrales, síndrome posme-
nopáusico21 y fármacos.
Sistema nervioso autónomo. La inervación pe-
riférica se modifica por fármacos que compi-
ten con sus neurotransmisores,5 así como por
accidentes, irradiación o cirugía de cabeza y
cuello.1
Glándulas salivales. El parénquima se altera
por aplasia, obstrucción o infección, pero la
disminución de secreción sólo se produce si
las glándulas menores también están afecta-
das, ya que éstas son capaces de compensar el
déficit de saliva en caso de que las glándulas
mayores no funcionen.8 Algunas causas son el
síndrome de Sjögren,24,33-36 enfermedades au-
toinmunes como las de Heerfordt, Mikulichs,
Felty y Waldenström,37 la posirradiación y las
resecciones quirúrgicas (en cabeza y cuello).1,33-35
Otros factores que producen cambios en
el fluido o en el balance electrolíticode la sali-
va son deshidratación, diabetes mellitus o insí-
pida, déficit proteínico, alteraciones cardiacas,
uremia y edema.4 Además, el transporte de
saliva se afecta por obstrucciones (sialolitia-
sis), infecciones (sialoadenitis) y estenosis en
los conductos y conductillos.4,5,23
La xerostomía puede tener origen en un
mayor consumo de saliva por causas inespecí-
ficas, como respirar por la boca debido a obs-
trucción nasal, utilizar inhaladores y padecer
estrés psiquiátrico.2,4,25
Diagnóstico
El diagnóstico clínico de la xerostomía no es
difícil, pero encontrar la causa primaria es más
complicado y puede requerir algunas pruebas
especiales de laboratorio.
Síntomas
Ardor y dolor de origen mucoso, en espe-
cial de la lengua; observados con frecuencia
en ancianos con trastornos psicológicos (de-
presión, ansiedad, etcétera); se acentúan en for-
ma progresiva a partir del mediodía y alcan-
zan su acmé por la noche.38
Dificultad para la fonación.
Dificultad en la formación del bolo alimen-
ticio, la masticación y la deglución.
Disgeusia o alteraciones gustativas, que aca-
rrean la apreciación de un sabor metálico, lo
que modifica de manera sensible la cantidad y
calidad de los alimentos que los pacientes con-
sumen, al preferir alimentos con gran conteni-
do de azúcar y agua.13
Halitosis, que se debe a la dificultad en el
arrastre y mantenimiento de los alimentos en
la cavidad bucal. Se suman los detritus origina-
dos por la destrucción de los tejidos bucales
por la acción de algunos fármacos.
Sensación de boca seca.
Intolerancia a ciertas comidas.
Signos
Mucosos: los hallazgos más observados se
deben a sequedad de la mucosa bucal y se
manifiestan como pérdida del brillo de la mu-
cosa, palidez y adelgazamiento de la mucosa.
El dorso de la lengua se fisura con facilidad y
aparece lobulado; a veces ocurre lo mismo en
los labios (xeroqueilía). También puede presen-
tarse inflamación y candidiasis oral, en espe-
cial en lengua y paladar.39 En pacientes usuarios
de prótesis dentales, el roce ocasiona erosiones
sobre la mucosa bucal,40 inflamación periodon-
tal y los labios se ven secos y fisurados.
Dentarios: aumento del número de caries,
generalmente en los cuellos dentarios. Coro-
nas dentarias fracturadas.
Glandulares: ocasionalmente aparece sialo-
megalia o agrandamiento de las glándulas sali-
vales, que a la presión manual segregan poca
saliva y de aspecto espeso.
Extrabucales: durante la afección de las
glándulas se facilita la aparición de faringitis,
laringitis, ronquera, tos seca y dificultad para
expectorar. La sequedad nasal favorece la for-
mación de costras, epistaxis y disminución en
la capacidad olfativa. La afectación de las glán-
dulas lagrimales cursa con xeroftalmía, que-
ratoconjuntivitis, disminución de la lagrimación
y acumulación de las secreciones en el saco
conjuntival. La xerostomía también puede cau-
sar síntomas gastrointestinales como dispepsia
y estreñimiento.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (1): 109-116112
Juan M. Gallardo.
Xerostomía
Estudios
Además de realizar semiología de diabetes
mellitus e hipertensión, resulta conveniente
formular al paciente las siguientes preguntas:
¿Qué medicamentos está tomando?
¿Consume suplementos alimenticios?
¿Usa prótesis dental (de cualquier tipo), y
cada cuándo la limpia?
¿Con qué frecuencia se lava los dientes?
¿Le duele la boca o los dientes?
¿Para humedecer la boca frecuentemente
bebe sorbos de agua?
¿Siente la boca seca al momento de las co-
midas?
¿Percibe que tiene menos saliva que antes?
¿Le cuesta trabajo deglutir (tragar)?
¿Le es difícil consumir alimentos secos
como galletas, pan o pan tostado?
Existen varias técnicas para medir el flujo
salival (sialometría):1,2,4,10,14,22,36,37,41-46 la más sen-
cilla mide la diferencia de peso de un algodón
antes y después de haberlo colocado debajo de
la lengua43 y la más sofisticada se lleva a cabo
con cateterismo.45 Se considera que el flujo de
saliva no estimulada inferior a 0.15 mL/minuto
o estimulada de 0.2 a 0.18 mL/minuto es anor-
mal, pero no causante de xerostomía.20 La sen-
sación de boca seca se produce sólo cuando el
volumen de saliva no estimulada desciende más
de 50 % de su valor anterior al trastorno.20
Dado que el médico tratante no tiene forma
de conocer el volumen de la secreción antes
del trastorno, debe atenerse a los signos y sín-
tomas y a la apreciación subjetiva del pacien-
te, sin olvidar el diagnóstico diferencial (cua-
dro II).
La sialografía permite, mediante sustancias
de contraste radioopacas (iodolipol o yodo)
introducidas a través del conducto secretor,
para conocer si los conductos y conductillos
salivales están permeables o existe obstrucción
por sialolitos o tumores sólidos.47 La escinti-
grafía, otra técnica diagnóstica auxiliar no in-
vasiva, permite valorar las zonas no funcio-
nantes; se utiliza como trazador el tecnecio,
que permite visualizar las glándulas salivales y
su mecanismo excretor.48 Las anomalías más
frecuentes son asimetría entre las dos glándu-
las parótidas y su retardo en la secreción sali-
val. La biopsia de las glándulas salivales acce-
sorias o menores es un procedimiento para
confirmar el diagnóstico. Se trata de un méto-
do relativamente sencillo, donde tras la aneste-
sia infiltrativa local del labio inferior se realiza
una incisión pequeña y horizontal sobre la
mucosa labial, entre la línea media del labio y
la comisura; las glándulas salivales menores son
diseccionadas, liberándolas de la fascia. El foco
que se debe tener en cuenta para el estudio
anatomopatológico es de 5 mm2, que equivale
a un área de cinco glándulas salivales menores.
En el examen histopatológico se encuentra in-
filtración linfoidea, atrofia acinar e hipertrofia
del epitelio ductal, con obstrucción gradual de
la luz y desarrollo de islotes de células mioepi-
teliales formadas a partir del epitelio ductal pro-
liferante. Se pueden definir diversos grados in-
flamatorios dependiendo de la gravedad. Se
considera positiva cuando se observa 1 foco/5
mm2 de tejido glandular constituido por 50 o
más linfocitos.48
Otras técnicas auxiliares son la biopsia por
punción —donde la hibridación in situ o la in-
munofluorescencia permiten identificar estruc-
turas bioquímicas específicas (claudina, oclu-
dina, ZO-1, etcétera, que son proteínas de la
unión estrecha)— o el estudio de algunos ca-
nales iónicos como la bomba de sodio-potasio
dependiente de ATP y los canales del sodio,
cloro o potasio.49
Cuadro II
Diagnóstico diferencial de la xerostomía
Agenesia de glándulas salivales
Alteraciones locales: sialadenitis, posinfecciosa, posradioterapia,
poscirugía, involutiva senil
Alteraciones medicamentosas: antidepresivos tricíclicos, ansiolíticos,
hipnóticos, diuréticos, antihistamínicos, antihipertensivos, anticolinérgicos,
espasmolíticos
Alteraciones generales: deshidratación, diabetes, amiloidosis
Síndrome de Heerfordt: parotiditis, xerostomía, parálisis facial y uveítis
Enfermedad de Mickulicz: agrandamiento simétrico y bilateral de las
glándulas salivales y lagrimales
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (1): 109-116 113
Juan M. Gallardo.
Xerostomía
Prevención y tratamiento
Prevención primaria: mantener una perfecta
higiene bucodental, incluyendo visitas regula-
res al dentista, limitar el consumo de alimen-
tos con azúcares refinados, sobre todo entre
comidas, evitar el alcohol y, particularmente,
el tabaco.13
Revisión del tratamiento farmacológico: evaluar
la supresión, sustitución o reducción de dosis
de fármacos causantes de xerostomía.5,8,10,12,23,50
Profilaxis de caries: mediante enjuagues con
flúor y clorhexidina, además de la fluoración
tópica semestral.13,14,51
Estimulación de la salivación: cuando existe
función residual de las glándulas salivales, de
forma mecánica se puede aumentar con la mas-
ticación de alimentos duros (zanahorias) o chi-
cle (sin azúcar). Otra manera es mantener se-
millas de fruta (huesos de cereza o aceituna)
en la boca.14 En cuanto al uso de sialogogos, el
fármaco más empleado es la pilocarpinaoral a
dosis de 5 a 10 mg tres veces al día,51-56 con la
cual sólo pueden manifestarse efectos secun-
darios como sofocación, sudoración y poliu-
ria,57 que desaparecen al disminuir la dosis.
También se puede emplear la siguiente formu-
lación:52 se disuelven 15 gotas (0.5 mL) de clor-
hidrato de pilocarpina a 1 % de las soluciones
oftálmicas (isoptocarpina a 1 %) en un vaso
con 20 mL de agua para obtener una dosis
equivalente a 5 mg. O bien, una o dos gotas de
pilocarpina a 5 % sobre la lengua tres veces al
día. Otros sialogogos son el carbacol58 y la yoim-
bina,43 aunque los datos disponibles son esca-
sos. También se puede utilizar una solución a
base de ácido cítrico. Pueden aconsejarse cara-
melos o chicles de limón, aunque con precau-
ción por el efecto de los azúcares (sorbitol, xili-
tol)57,59 que actúan como estímulos gustativos.
Sustitutos de saliva o saliva artificial: están re-
servados para pacientes desprovistos de pa-
rénquima salival funcionante o que no pueden
responder a la estimulación. Entre los sustitu-
tos de la saliva59-62 destaca la metilcelulosa,
como solución acuosa, la carboximetilcelulosa
y la hidroximetilcelulosa.63 La solución acuosa
de metilcelulosa a 1 % como enjuague sustitu-
ye a las glucoproteínas de la saliva. Para la ela-
boración de saliva artificial existen varias fór-
mulas relativamente fáciles de preparar.5,59
Humectantes: como enjuague se puede utilizar
una solución acuosa con glicerina,59 vaselina13 y
parafina líquida a 50 % en solución acuosa.18
Medidas generales: adecuada ingesta de
agua,13,14,33 empleo de dentífricos, colutorios o
geles que contienen lactoperoxidasas.13 La sus-
titución del efecto buffer de la saliva se obtiene
mediante enjuagues con bicarbonato de sodio.15
El efecto analgésico se consigue con bromhexi-
na,14,61 solución de difenhidramina50 y anestési-
cos locales.64 Se deberá considerar la aplicación
de corticosteroides a muy bajas dosis o antiin-
flamatorios para evitar las lesiones orales.
Conclusiones
La sensación de boca seca es una queja muy
común, pero no por ello menos importante.
Algunos autores han demostrado que la xeros-
tomía es un predictor importante para la pér-
dida involuntaria de peso en la tercera
edad.2,10,23,62,65,66 El déficit nutricional a su vez
provoca deterioro de la función de la glándula
salival,67,68 que repercute sobre las piezas den-
tales. Por consiguiente se agrava el déficit nu-
tritivo69 y el estado general del individuo,65,70
creándose un círculo vicioso. Para prevenir y
tratar la xerostomía es fundamental mantener
una adecuada salud bucodental. Al prescribir,
el médico tratante debe estar consciente que
muchos fármacos pueden provocar xerostomía.
Cuando se desea conocer la prevalencia e
incidencia de algún padecimiento en México,
se encuentra con mucha frecuencia que no
existen investigaciones y si las hay no han sido
publicadas, en parte porque no se tienen a la
mano los recursos suficientes para llevarlas a
cabo. Por otro lado, existen padecimientos cuyo
diagnóstico y seguimiento son más sencillos,
como la xerostomía y las alteraciones de la sa-
liva, de tal forma que casi cualquier médico
en asociación con un odontólogo podría efec-
tuar investigaciones al respecto. De hecho, ya
existen al menos dos grupos (en Puebla y el
Estado de México) que están iniciando ese tipo
de estudios.
Finalmente, la xerostomía no debe ser con-
siderada como intrascendente sino abordarse
con los recursos terapéuticos al alcance del mé-
dico (algoritmo).
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (1): 109-116114
Juan M. Gallardo.
Xerostomía
Referencias
 1. Sreebny LM, Broich G. Xerostomia. En: Sreebny
LM, editor. The salivary system. Miami, USA: CRC
Press; 1987. p. 179-197.
 2. Fox PhC, Weiffwnbach JM, Van der Ven PF, Baum
BJ, Sonies BC. Xerostomia: evaluation of a
symptom with increasing significance. J Am Dent
Ass 1985;110:519-525.
 3. Shafer WG, Levy BM. Tratado de patología oral.
México: Interamericana; 1987. p. 34-35.
 4. Seifert G, Miehlke A, Haubrich J, Chilla R. Disor-
ders of secretion. En: Seifert G, editor. Diseases
of the salivary glands. Pathology-diagnosis-treat-
ment. Stuttgart, Germany: Theme Vertag Theem;
1986. p. 71-76.
 5. Grad H, Grushka M, Yanover L. Drug induced
xerostomia. The effects and treatment. J Can Dent
Assoc 1985;4:296-299.
 6. Ship J, Grushka M, Lipton J, Mott A, Sessle B,
Dionne R. Burning mouth syndrome: an update. J
Am Dent Assoc 1995;126:842-853.
 7. Rhodus NL, Brown J. The association of xerosto-
mia and inadequate intake in older adults. J Am
Dietetic Assoc 1990;90:1688-1692.
 8. Sreebny LM, Schwartz SS. A reference guide to drugs
and dry mouth. Gerodontology 1986;5: 75-99.
 9. Ship J, Baum B. Is reduced salivary flow normal in
old people? Lancet 1990;336:1507.
10. Loesche WJ, Bromberg J, Terpenning MS, Bretz
WA, Dominguez BL, Grossman NS. Xerostomia,
xerogenic medications and food avoidances in se-
lected geriatric groups. J Am Geriatr Soc 1995;
43:401-407.
11. Geigy. Tablas científicas. Sexta edición. Suiza:
Documenta Geigy; 1965. p. 531-533.
12. Mason DK, Chisholm DM. Salivary glands in heal-
th and disease. London, United Kingdom: Saun-
ders; 1975. p. 37-135.
13. McDonald E, Marino C. Dry mouth: diagnosis
and treating its multiple causes. Geriatrics 1991;
46: 61-63.
14. Carmona L. Terapia local del síndrome de Sjögren.
Una revisión práctica. Rev Esp Reumatol 1994;
21:259-262.
15. Douglas H. Protective and maintenance functio-
ns of human saliva. Quintessence Int 1993;24:
813-816.
16. Courtois P, Van Beers D, de Foor M, Mandelbaum
IM, Pourtois M. Abolition of herpes simplex cyto-
pathic effect after treatment with peroxidase ge-
nerated hypothiocyanite. J Biol Buccale 1990;
18:71-74.
17. Pourtois M, Binet C, Van Tieghem N, Courtois P,
Vandenabbeele A, Thiry L. Inhibition of HIV in-
fectivity by lactoperoxidase produced hypo-thio-
cyanite. J Biol Buccale 1990;18:251-253.
18. Roberts BJ. Help for the dry mouth patient. J
Dent 1982;10:226-234.
19. Mandel I. The role of saliva in maintaining oral
homeostasis. JAMA 1989;119:298-304.
20. Ship JA, Fox PC, Baum BJ. How much saliva is
enough? “Normal” function defined. J Am Dent
Assoc 1991;122:63-69.
21. Glick D, Ben-Aryeh H, Gutman D, Szangel R.
Relation between idiopathic glossodynia and sali-
vary flow rate and content. Int J Oral Surg 1976;
5:161-165.
22. Dubner B, Senle BJ, Stoney AT. The neural basis
of oral and facial function. London, United
Kingdom: Plenun Press; 1978. p. 390-409.
23. Steckfus C. Salivary function and hypertension: a
review of the literature and a case report. J Am
Dent Assoc 1995;126:1012-1017.
24. Fox RI. Fifth International Symposium on Sjögren’s
Syndrome. Arthritis Rheum 1996;9:195-196.
25. Eli I, Baht R, Littner MM, Kleinhauz M. Detec-
tion of psychopathologic trends in glossodynia
patients. Psychosom Med 1994;56:389-394.
26. Grinspan D. Enfermedades de la boca. Buenos
Aires, Argentina: Mundi; 1977. p. 2457.
27. Grinspan S. The mouth and perioral tissue. New
York, USA: Crispian; 1980. p. 402.
28. Preda EG, Pasetti P, Caggiula S. Oral pathology
of psychosomatic origin of emotional stress. Re-
view of the literature. Dent Cadmos 1990;58:
66-72.
29. Andrews VH, Hall HR. The effects of relaxation
imagery training on recurrent aphthous stomati-
tis. Psychosom Med 1990;52:526-534.
30. Theorell T, Orth G. Slow-reacting immunoglobu-
lin in relation to social support and changes in job
strain. Psychosom Med 1990;52:511-516.
31. Kiecolt JK. Psychoneuroimmunology: can psycho-
logical intervention modulate immunology? J Cons
Clin Psych 1992;60:569-575.
32. Brosschot JF. Effect of experimental psychologi-
cal stress on distribution functional of peripheral
blood cell. Psychosom Med 1992;54:394-406.
33. Toth BB, Martin JW, Fleming TJ. Oral complica-
tion associated with cancer therapy. J Clin Period
1990;17:508-515.
34. Ritchie JR. Dental care for the irradiated cancer
patients. Quintessence Int 1985;12:837-843.
35. Jacob R, Weber R, King G. Whole salivary flowrates following submandibular gland resection.
Head Neck 1996;5-6:242-247.
36. Bergdahl J, Anneroth G, Anneroth I. Clinical stu-
dy of patients with burning mouth. Scand J Dent
Res 1994;102:299-305.
37. Cauli A, Yanni G, Pitzalis C, Challacombe S, Pa-
nayi G. Cytokine and adhesion molecule expres-
sion in the minor salivary glands of patients with
Sjögren’s syndrome and chronic sialoadenitis. Ann
Rheum Dis 1995;54:209-215.
38. Rhodus N, Brown J. The association of xerosto-
mia and inadequate intake in older adults. J Am
Diet Assoc 1990;90:1688-1692.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (1): 109-116 115
Juan M. Gallardo.
Xerostomía
39. Epstein J, Freilich M, Le N. Risk factors for oro-
pharyngeal candidiasis in patients who receive ra-
diation therapy for malignant conditions of the
head and neck. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1993;76:169-174.
40. Widdop F. Caring for dental elderly. Int Dent J
1989;39:85-94.
41. Vitali C. On focal lymphocytic sialoadenitis as a
gold standard for diagnosis of Sjögren’s syndro-
me. Arthritis Rheum 1995;38:869-876.
42. Tenouve J. Human saliva clinical, chemistry and
microbiology. Miami, USA: CRC Press; 1989. p.
26-32.
43. Chatelut E, Rispail Y, Berlan M. Yohimbine in-
creases human salivary secretion. Br J Clin Phar-
macol 1989;28:366-368.
44. Rhodus NL. Xerostomia and the geriatric patients.
Dentistry 1988;12:12-16.
45. Neil G. Fisiología y bioquímica bucal. México:
Limusa; 1983.
46. Bagan S. Medicina oral. Barcelona, España: Ma-
son; 1995. p. 284.
47. Fox P, Van der Ven P, Sonies B, Weiffenbach J,
Baum B. Xerostomia: evaluation of a symptom with
increasing significance. JADA 1985;110:519-525.
48. Aguilera S, Lobo G, Ladrón de Guevara D, Zer-
boni A. Utilidad de la escintigrafía de glándulas
salivales en el síndrome de Sjögren y su relación
con el resultado de la biopsia de labio. Estudio
comparativo con una población control. Rev Med
Chil 2000;128:877-886
49. Oliva AH, Aguilera TB, Segura PG, Rivas MC.
Patología de la glándula salival labial en el síndro-
me por aceite tóxico adulterado en España: una
forma de síndrome de Sjögren secundario. Rev
Clin Esp 1988;182:71-78.
50. González E, López A, Granados M, Hernández
G. Hiperplasias gingivales farmacoinducidas. Aten
Primaria 1995;16:367-372.
51. Wiseman L. Oral pilocarpine: a review of its phar-
macological properties and clinical potential in
xerostomia. Drugs 1995:49:143-155.
52. Carr DS, Noble TA. Oral pilocarpine for xerosto-
mia. Drug Int Clin Pharm 1988;22:794-795.
53. Fox PH, Ven P, Baum B, Mandel I. Pilocarpine
for the treatment of xerostomia associated with
salivary gland dysfunction. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1986;61:243-245.
54. Fox PH, Atkinson J, Macynski A, Wolff A, Kung
D, Valdez I, et al. Pilocarpine treatment of saliva-
ry gland hypofunction and dry mouth (xerosto-
mia). Arch Intern Med 1991;151:1149-1152.
55. Johnson J, Ferretti G, Nethery J, Valdez I, Fox Ph,
David NG, et al. Oral pilocarpine for post-irra-
diation xerostomia in patients with head and neck
cancer. N Engl J Med 1993;329:390-395.
56. Le Veque F, Montgomery M, Potter D, Zimmer
M, Ricke J, Steiger B, et al. A multicenter, rando-
mized, double-blind, placebo-controlled, dose-
titration study of oral pilocarpine for treatment
of radiation induced xerostomia in head and neck
cancer patients. J Clin Oncol 1993;11:1124-1131.
57. Foster HE, Gilroy JJ, Kelly CA, Howe J, Griffiths
ID. The treatment of sicca features in Sjögrens’s
syndrome: a clinical review. Br J Rheum 1994;33:
278-282.
58. Joensuu H. Treatment for post-irradiation xeros-
tomia. N Engl J Med 1994;220:141-142.
59. Wiesenfeld D, Stewart AM, Mason DK. A critical
assessment of oral lubricants in patients with xe-
rostomia. Br Dent J 1983;155:155.
60. Reijden W, Kwaak H, Vissink A, Veerman E,
Nieuw A. Treatment of xerostomia with poly-
mer-based saliva substitute in patients with
Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 1996;39:57-
62.
61. Lynch A. Oral medicine Burket’s. Diagnostic and
treatment. Philadelphia, USA: Lippincott; 1984.
62. Jansma J, Vissink A, Spijkervet FKL, Roodenburg
JLN, Panders AK, Vermey A, et al. Protocol for
the prevention and treatment of oral sequelae
resulting from had and neck radiation therapy.
Cancer 1992;70:2171-2179.
63. George CF. British National Formulary. London,
United Kingdom: BMJ Books; 1996. p. 450.
64. Spielman A. Xerostomia: diagnosis and treatment.
Oral Surg 1981;51:144-147.
65. Sullivan DH. Impact of nutritional status on heal-
th outcomes of nursing home residents. J Am
Geriatr Soc 1995;43:195-196.
66. Shay K, Ship JA. The importance of oral health in
the older patient. J Am Geriatr Soc 1995;43:1414-
1422.
67. Sweeney MP, Bagg J, Fell GS, Yip B. The relatio-
nship between micronutrient depletion and oral
health in geriatrics. J Oral Pathol Med
1994;23:168-171.
68. Johnson DA, Alvarez OF. Zinc deficiency-indu-
ced changes in rat parotid salivary proteins. J Nutr
1984;114:1955-1964.
69. Johansson I, Tedehag P, Lundberg V, Hallmans G.
Dental status, diet and cardiovascular risk factors
in middle-aged people in northern Sweden. Com-
munity Dent Oral Epidemiol 1994;22:431-436.
70. Sullivan DH, Walls RC. Impact of nutritional sta-
tus on morbidity in a population of geriatric reha-
bilitation patients. J Am Geriatr Soc 1994;42:471-
477.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (1): 109-116116
Juan M. Gallardo.
Xerostomía
Boca sana
Mucosa intacta y sin dolor
¿Úlceras?
Sí
Sí
No
No No
No
No
No
No
Sí
Sí Sí
Sí
Sí
Sí
¿Mala higiene oral?
Dientes, mucosas o lengua
Tratamiento
con antimicóticos
¿Boca seca?
¿Dolor?
Virus: zoster o herpes
Aciclovir 200 mg, 3 veces al día x 5 días.
Infección anaeróbica: metronidazol
Aftas: tetraciclina (suspensión) 10 mL
en 200 mL de agua, 2 veces al día x 5 días¿Infección?
¿Infección fúngica?
Lengua: cepillado 2-3 al día
Dientes: cepillado con clorohexidina
0.1 %, 2 veces al día
Cambio de medicamentos
Inducir la salivación con medicamentos
Utilizar saliva artificial
Utilizar medicamentos antimucolíticos
Anestésicos locales
Analgésicos antiinflamatorios
¿Volver al principio?
Prevención
Cepillado con dentríficos sin detergentes
Fluorización dentaria
Enjuagues con clorohexidina
Algoritmo. Manejo clínico de la xerostomía
<<
 /ASCII85EncodePages false
 /AllowTransparency false
 /AutoPositionEPSFiles true
 /AutoRotatePages /All
 /Binding /Left
 /CalGrayProfile (Dot Gain 20%)
 /CalRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1)
 /CalCMYKProfile (U.S. Web Coated \050SWOP\051 v2)
 /sRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1)
 /CannotEmbedFontPolicy /Warning
 /CompatibilityLevel 1.4
 /CompressObjects /Tags
 /CompressPages true
 /ConvertImagesToIndexed true
 /PassThroughJPEGImages true
 /CreateJDFFile false
 /CreateJobTicket false
 /DefaultRenderingIntent /Default
 /DetectBlends true
 /DetectCurves 0.0000
 /ColorConversionStrategy /LeaveColorUnchanged
 /DoThumbnails false
 /EmbedAllFonts true
 /EmbedOpenType false
 /ParseICCProfilesInComments true
 /EmbedJobOptions true
 /DSCReportingLevel 0
 /EmitDSCWarnings false
 /EndPage -1
 /ImageMemory 1048576
 /LockDistillerParams false
 /MaxSubsetPct 100
 /Optimize true
 /OPM 1
 /ParseDSCComments true
 /ParseDSCCommentsForDocInfo true
 /PreserveCopyPage true
 /PreserveDICMYKValues true
 /PreserveEPSInfo true
 /PreserveFlatness true
 /PreserveHalftoneInfo false
 /PreserveOPIComments false
 /PreserveOverprintSettings true
 /StartPage 1
 /SubsetFonts true
 /TransferFunctionInfo /Apply
 /UCRandBGInfo /Preserve
 /UsePrologue false
 /ColorSettingsFile ()
 /AlwaysEmbed [ true
 ]
 /NeverEmbed [ true
 ]
 /AntiAliasColorImages false
 /CropColorImages true
 /ColorImageMinResolution 300
 /ColorImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleColorImages true
 /ColorImageDownsampleType /Bicubic
 /ColorImageResolution 300
 /ColorImageDepth -1
 /ColorImageMinDownsampleDepth 1
 /ColorImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeColorImages true
 /ColorImageFilter /DCTEncode
 /AutoFilterColorImages true/ColorImageAutoFilterStrategy /JPEG
 /ColorACSImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /ColorImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /JPEG2000ColorACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000ColorImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /AntiAliasGrayImages false
 /CropGrayImages true
 /GrayImageMinResolution 300
 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleGrayImages true
 /GrayImageDownsampleType /Bicubic
 /GrayImageResolution 300
 /GrayImageDepth -1
 /GrayImageMinDownsampleDepth 2
 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeGrayImages true
 /GrayImageFilter /DCTEncode
 /AutoFilterGrayImages true
 /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG
 /GrayACSImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /GrayImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /JPEG2000GrayACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000GrayImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /AntiAliasMonoImages false
 /CropMonoImages true
 /MonoImageMinResolution 1200
 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleMonoImages true
 /MonoImageDownsampleType /Bicubic
 /MonoImageResolution 1200
 /MonoImageDepth -1
 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeMonoImages true
 /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode
 /MonoImageDict <<
 /K -1
 >>
 /AllowPSXObjects false
 /CheckCompliance [
 /None
 ]
 /PDFX1aCheck false
 /PDFX3Check false
 /PDFXCompliantPDFOnly false
 /PDFXNoTrimBoxError true
 /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 ]
 /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true
 /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 ]
 /PDFXOutputIntentProfile ()
 /PDFXOutputConditionIdentifier ()
 /PDFXOutputCondition ()
 /PDFXRegistryName ()
 /PDFXTrapped /False
 /Description <<
 /CHS <FEFF4f7f75288fd94e9b8bbe5b9a521b5efa7684002000500044004600206587686353ef901a8fc7684c976262535370673a548c002000700072006f006f00660065007200208fdb884c9ad88d2891cf62535370300260a853ef4ee54f7f75280020004100630072006f0062006100740020548c002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e003000204ee553ca66f49ad87248672c676562535f00521b5efa768400200050004400460020658768633002>
 /CHT <FEFF4f7f752890194e9b8a2d7f6e5efa7acb7684002000410064006f006200650020005000440046002065874ef653ef5728684c9762537088686a5f548c002000700072006f006f00660065007200204e0a73725f979ad854c18cea7684521753706548679c300260a853ef4ee54f7f75280020004100630072006f0062006100740020548c002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e003000204ee553ca66f49ad87248672c4f86958b555f5df25efa7acb76840020005000440046002065874ef63002>
 /DAN <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>
 /DEU <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>
 /ESP <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>
 /FRA <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>
 /ITA <FEFF005500740069006c0069007a007a006100720065002000710075006500730074006500200069006d0070006f007300740061007a0069006f006e00690020007000650072002000630072006500610072006500200064006f00630075006d0065006e00740069002000410064006f006200650020005000440046002000700065007200200075006e00610020007300740061006d007000610020006400690020007100750061006c0069007400e00020007300750020007300740061006d00700061006e0074006900200065002000700072006f006f0066006500720020006400650073006b0074006f0070002e0020004900200064006f00630075006d0065006e007400690020005000440046002000630072006500610074006900200070006f00730073006f006e006f0020006500730073006500720065002000610070006500720074006900200063006f006e0020004100630072006f00620061007400200065002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e003000200065002000760065007200730069006f006e006900200073007500630063006500730073006900760065002e>
 /JPN <FEFF9ad854c18cea51fa529b7528002000410064006f0062006500200050004400460020658766f8306e4f5c6210306b4f7f75283057307e30593002537052376642306e753b8cea3092670059279650306b4fdd306430533068304c3067304d307e3059300230c730b930af30c830c330d730d730ea30f330bf3067306e53705237307e305f306f30d730eb30fc30d57528306b9069305730663044307e305930023053306e8a2d5b9a30674f5c62103055308c305f0020005000440046002030d530a130a430eb306f3001004100630072006f0062006100740020304a30883073002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e003000204ee5964d3067958b304f30533068304c3067304d307e30593002>/KOR <FEFFc7740020c124c815c7440020c0acc6a9d558c5ec0020b370c2a4d06cd0d10020d504b9b0d1300020bc0f0020ad50c815ae30c5d0c11c0020ace0d488c9c8b85c0020c778c1c4d560002000410064006f0062006500200050004400460020bb38c11cb97c0020c791c131d569b2c8b2e4002e0020c774b807ac8c0020c791c131b41c00200050004400460020bb38c11cb2940020004100630072006f0062006100740020bc0f002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e00300020c774c0c1c5d0c11c0020c5f40020c2180020c788c2b5b2c8b2e4002e>
 /NLD (Gebruik deze instellingen om Adobe PDF-documenten te maken voor kwaliteitsafdrukken op desktopprinters en proofers. De gemaakte PDF-documenten kunnen worden geopend met Acrobat en Adobe Reader 5.0 en hoger.)
 /NOR <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>
 /PTB <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>
 /SUO <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>
 /SVE <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>
 /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.)
 >>
 /Namespace [
 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
 ]
 /OtherNamespaces [
 <<
 /AsReaderSpreads false
 /CropImagesToFrames true
 /ErrorControl /WarnAndContinue
 /FlattenerIgnoreSpreadOverrides false
 /IncludeGuidesGrids false
 /IncludeNonPrinting false
 /IncludeSlug false
 /Namespace [
 (Adobe)
 (InDesign)
 (4.0)
 ]
 /OmitPlacedBitmaps false
 /OmitPlacedEPS false
 /OmitPlacedPDF false
 /SimulateOverprint /Legacy
 >>
 <<
 /AddBleedMarks false
 /AddColorBars false
 /AddCropMarks false
 /AddPageInfo false
 /AddRegMarks false
 /ConvertColors /NoConversion
 /DestinationProfileName ()
 /DestinationProfileSelector /NA
 /Downsample16BitImages true
 /FlattenerPreset <<
 /PresetSelector /MediumResolution
 >>
 /FormElements false
 /GenerateStructure true
 /IncludeBookmarks false
 /IncludeHyperlinks false
 /IncludeInteractive false
 /IncludeLayers false
 /IncludeProfiles true
 /MultimediaHandling /UseObjectSettings
 /Namespace [
 (Adobe)
 (CreativeSuite)
 (2.0)
 ]
 /PDFXOutputIntentProfileSelector /NA
 /PreserveEditing true
 /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged
 /UntaggedRGBHandling /LeaveUntagged
 /UseDocumentBleed false
 >>
 ]
>> setdistillerparams
<<
 /HWResolution [2400 2400]
 /PageSize [612.000 792.000]
>> setpagedevice