Enfermera_amable_paciente_satisfecho_Validacion_de

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Resumen
Fundamento: La satisfacción de los pacientes
es una medida de la calidad de los servicios
sanitarios. El objetivo del presente estudio es
obtener un cuestionario válido y fiable para valorar
la satisfacción del paciente con la enfermera de
atención primaria.
Métodos: El marco conceptual de partida es el
modelo SERVQUAL. Una muestra mínima de 4.500
sujetos garantiza al estudio de validez estimaciones
con una precisión de ±0,04 en los coeficientes de la
matriz de correlaciones del análisis factorial, así
como los de Spearman, Guttman, Spearman-Brown
y Cronbach, con una confianza del 99%, asumiendo
un 15% de no respuesta. Para evaluar la validez de
constructo, conceptual o estructural del
cuestionario se efectúa un doble análisis factorial:
categórico y numérico. Mediante el alfa de
Cronbach se valora el grado de consistencia interna
global del cuestionario. El análisis de fiabilidad se
completa añadiendo el coeficiente de Guttman y el
de Spearman-Brown. 
Resultados: El cuestionario inicial consta de 
11 ítems que cubren las nueve dimensiones del
modelo, y finalmente se obtiene un cuestionario de
tres ítems: escucha, amabilidad y confianza, que
denominamos AMABLE. El análisis factorial otorga
un valor explicativo del 86% sobre la variancia
observada. El alfa de Cronbach es de 0,92.
Conclusiones: La utilidad de AMABLE es
disponer, en poco tiempo y de forma sencilla, de
una información con criterios métricos de calidad,
sobre la satisfacción del usuario, que permite
identificar aspectos deficientes y susceptibles 
de mejora en esa calidad percibida.
Palabras clave: Satisfacción. Calidad de los servicios
sanitarios. Accesibilidad y evaluación.
Kind Nurse, Satisfied Patient 
Background: Patient satisfaction is a measure
of the quality of health services. The aim of 
the present study was to obtain a valid and reliable
questionnaire to evaluate patient satisfaction with
primary care nurses.
Methods: The conceptual framework used in this
study was the SERVQUAL model. A minimum
sample of 4,500 subjects guarantees validity in the
matrix correlation coefficients of the factorial
analysis, with an accuracy of ±0.04, as well as in
Spearman’s, Guttman’s, Spearman-Brown’s and
Cronbach’s tests, with a reliability of 99%, assuming
a non-response of 15%. To evaluate the conceptual
or structural validity of the questionnaire, a double
factorial analysis (categorical and numerical) was
performed. Cronbach’s alpha was used to evaluate
the degree of overall internal consistency of the
questionnaire. The analysis of reliability was
completed by using Guttman and Spearman-
Brown’s coefficients. 
Results: The initial questionnaire contained 
11 items covering the nine dimensions of the model.
The final questionnaire contained three items:
listening, kindness and trust, which we designated
KIND. Factorial analysis gave an explanatory value
Originales
ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(1):7-15 7
Enfermera amable, paciente satisfecho. 
Validación de una nueva escala de la satisfacción
de los usuarios
GONZALO DUARTE CLÍMENTSa y ARMANDO AGUIRRE-JAIMEb
aEnfermero. Servicio de Atención Primaria, Planificación y Evaluación. Dirección General de Programas Asistenciales. 
Servicio Canario de la Salud. Santa Cruz de Tenerife. bMatemático. Unidad de Investigación Clínico Experimental. 
Hospital Universitario de Candelaria. Servicio Canario de la Salud. Santa Cruz de Tenerife. España
13
Correspondencia: Gonzalo Duarte Clíments.
Apartado de Correos 921. 38080 Santa Cruz de Tenerife. España
Correo electrónico: gduarte@cochrane.es
Aceptado para publicación el 19-6-2002.
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of 86% over the observed variance. Cronbach’s
alpha was 0.92. 
Conclusions: KIND enables accurate, fast and
simple measurement of user satisfaction, which 
in turn allows identification of areas requiring
improvement. 
Key words: Satisfaction. Quality of health services.
Accessibility. Evaluation. 
Introducción
La Ley General de Sanidad establece como prin-
cipios generales la eficacia, la economía, la racio-
nalización, la organización, la coordinación y la inte-
gración de los recursos sanitarios públicos, para ha-
cer efectivas las prestaciones sanitarias y mantener
altos niveles de calidad debidamente evaluados y
controlados1,2. Por ello la evaluación del sistema de
organización de los servicios sanitarios se ha conver-
tido en una tarea esencial de los sistemas de salud y
se ha incorporado a los organismos encargados de
evaluar tecnologías sanitarias. El proceso de evalua-
ción se aborda desde múltiples perspectivas. A la
clásica visión clínica de eficacia y seguridad se han
añadido otros puntos de vista, como la efectividad, la
calidad de vida, y la satisfacción o las preferencias
de los pacientes3-4.
La satisfacción de los pacientes con la atención re-
cibida, además de ser crucial para la evaluación de los
servicios, es clave en la mejora de la calidad asisten-
cial. La información sobre la satisfacción de los pa-
cientes se puede utilizar como medida de la calidad
de diferentes aspectos del servicio, y permite identifi-
car áreas que presenten déficit desde el punto de vis-
ta de la persona que los recibe. Esto supone asumir
que la calidad de un servicio no sólo queda definida
por quien lo oferta sino también por el más actor im-
portante, el consumidor; es decir, tal como es enten-
dida por el cliente5. La satisfacción también se utiliza
como medida de los resultados de los cuidados y se ha
asociado con aspectos relacionados con la salud tan
importantes como la adhesión al tratamiento y las re-
comendaciones de los profesionales; el cambio de
proveedor, e incluso la mejora de la salud6-7.
A pesar de su reconocida importancia, la satisfac-
ción del paciente con los servicios de salud, no es su-
ficientemente investigada en España y, cuando se
hace, son empleados métodos, enfoques e instru-
mentos muy heterogéneos entre sí. En un editorial
de la revista Atención Primaria se comenta una re-
visión de estudios sobre satisfacción del paciente
publicados en esa revista desde su creación, en el
que se constata que en ninguno se utilizó el mismo
cuestionario y que las escalas de medición y las con-
diciones de administración fueron distintas, lo que
produjo que los resultados no fueran comparables8.
En el editorial se manifiesta la acuciante necesidad
de disponer de cuestionarios validados sobre aspec-
tos de especial relevancia para los servicios sanita-
rios, como la satisfacción de los pacientes.
Los escasos estudios sobre satisfacción de los pa-
cientes con los servicios sanitarios suelen centrarse en
aspectos generales de la misma, sin distinguir entre
los distintos proveedores de estos servicios. Los estu-
dios que relacionan satisfacción con proveedores es-
pecíficos están referidos, en su inmensa mayoría, a
médicos. En el caso concreto de la evaluación de la sa-
tisfacción de los pacientes con los servicios que presta
la enfermera, los estudios son aún más insuficientes. Y
si para la enfermería hospitalaria se han realizado al-
gunos estudios sobre producto enfermero en los que
se incluye la satisfacción del paciente con este profe-
sional9-16, en la enfermería comunitaria aún se discu-
ten aspectos conceptuales sobre los servicios presta-
dos y cómo deben evaluarse6,7,17-33. 
Si nos centramos en el contexto de la atención
primaria encontramos investigaciones sobre satis-
facción de pacientes con los médicos, donde se em-
plean cuestionarios y otros métodos cualitativos, co-
mo la entrevista o las técnicas de grupo7,34,35, pero no
se han realizado estudios equivalentes de satisfac-
ción específicos con las enfermeras. En los escasos
intentos de valoración de la satisfacción del paciente
con las enfermeras de atención primaria, se han lle-
vado a cabo de manera muy global, sin incluir los as-
pectos concretos que matizan esa satisfacción (sirva
como ejemplo la Encuesta de Salud de Canarias)36,37.
En el caso particular de la satisfacción del paciente
con la enfermera, área de investigacióndeficitaria,
no existe un instrumento adecuado con la validez y
fiabilidad necesarias para ello.
El objetivo del presente estudio es obtener un
cuestionario sencillo y fácil de aplicar para valorar la
satisfacción del paciente con la enfermera de aten-
ción primaria en el contexto del centro de salud, que
sea válido y fiable para tal fin.
Pacientes y métodos
El marco teórico
Hay discrepancias conceptuales en cuanto a qué
es la satisfacción del paciente con un servicio sanita-
rio. Existen tres términos que reflejan, en nuestra
opinión, conceptos similares: la calidad percibida del
servicio; la satisfacción con el servicio, y la acepta-
ción del servicio. Desde la perspectiva del márketing
la calidad percibida se define como la evaluación glo-
bal del grado de acuerdo entre las percepciones del
paciente y sus expectativas, hecho fundamentado en
un conjunto de experiencias; mientras que la satis-
facción con el servicio es un concepto más específi-
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de la satisfacción de los usuarios
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co y está relacionado con una prestación singular38.
La aceptación del servicio es un concepto de intro-
ducción relativamente reciente, de contenido algo
difuso, que podemos igualar a la calidad percibida
por el paciente. Es decir, se asume que la calidad
percibida o la aceptación del servicio es un concepto
global, mientras que la satisfacción posee una natu-
raleza operativa. 
En el marco de este estudio se entenderá por satis-
facción del paciente con la labor de la enfermera co-
munitaria dos hechos fuertemente interrelacionados:
en primer lugar, que el paciente perciba o sienta que
la enfermera soluciona el problema que motiva la de-
manda de su atención, y en segundo lugar, que esta
solución cumpla las expectativas, requisitos o exigen-
cias del paciente en cuanto a lo que entiende que de-
be ser el cuidado por parte de la enfermera. Desde un
punto de vista operativo, tal concepto de satisfacción
será medido a través de una serie de variables de opi-
nión, que se derivan del modelo SERVQUAL de Para-
suraman et al39 sobre calidad percibida.
En el modelo SERVQUAL se establecen nueve di-
mensiones de la calidad de un servicio (anexo 1): ac-
cesibilidad, capacidad de respuesta, fiabilidad, comu-
nicación, cortesía, competencia, seguridad, credibili-
dad y tangibilidad39. La elección de este modelo se
fundamenta en los resultados de los metaanálisis dis-
ponibles sobre la medición de la satisfacción con los
servicios sanitarios que identifican un máximo de has-
ta 12 dimensiones diferentes, conceptualmente redu-
cibles a las nueve del SERVQUAL40-41, así como en el
hecho de que es uno de los más utilizados en los últi-
mos años, no sólo en el ámbito sanitario sino también
en otros contextos7. Nuestro cuestionario de partida
recoge, además, las cualidades de una buena enfer-
mera identificadas en uno de los estudios realizados
en España sobre la percepción de los pacientes en re-
lación con la enfermera, como la amabilidad, la pa-
ciencia, la eficacia y la profesionalidad14.
Construcción del cuestionario
El cuestionario inicial se construyó tratando de
observar al máximo el principio de parsimonia (oli-
govariabilidad)42, por lo que cada dimensión se in-
tenta explorar mediante un solo ítem, excepto las di-
mensiones “comunicación” y “competencia” que se
valoran con dos. Cada una de estas dos últimas di-
mensiones se indagan con dos ítems, porque la pri-
mera incluye el marco de la comunicación y su con-
tenido, y a la segunda se le añadió un ítem sobre el
empleo de la historia clínica ya que existen indicios
de que el uso de la historia aumenta la satisfacción
del paciente. Así, el cuestionario de partida consta
de once ítems que cubren las nueve dimensiones del
modelo SERVQUAL. Los ítems se formulan como
enunciados afirmativos:
1. Mi enfermera es accesible, la veo cuando lo ne-
cesito.
2. Mi enfermera es oportuna, hace las cosas en su
momento.
3. Mi enfermera es resolutiva, me soluciona los
problemas de salud que le planteo.
4. Mi enfermera me escucha cuando le explico
mis problemas de salud.
5. Entiendo a mi enfermera cuando me explica las
cosas.
6. Mi enfermera es amable, me trata con cortesía.
7. Mi enfermera es competente en su trabajo, es
una buena profesional.
8. Mi enfermera usa mi historia clínica cuando me
atiende, la lee y hace anotaciones en ella.
9. Mi enfermera me atiende con la suficiente inti-
midad, de manera reservada.
10. Confío en mi enfermera, creo en lo que me di-
ce.
11. Mi enfermera me atiende en un sitio adecua-
do, limpio, ordenado, agradable.
El cuestionario es autoadministrado y, respecto a
cada uno de estos enunciados, el paciente se debe
posicionar en uno de cinco gradientes de una escala
Likert, marcando sólo una de las casillas correspon-
dientes a las siguientes proposiciones: a) en comple-
to desacuerdo; b) en desacuerdo; c) no sabría decir;
d) de acuerdo, y e) en completo acuerdo. Una escala
de cinco opciones de respuesta posee un mayor po-
der discriminatorio que una más reducida, pero en el
proceso de validación de un cuestionario con mayor
diapasón de respuesta ha de tenerse en cuenta el
cambio artificial de los parámetros de valoración de
la validez. Esto tiene su origen en una propiedad es-
tadística de los parámetros de validez de constructo
que tienden a disminuir con el aumento del espectro
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de la satisfacción de los usuarios
ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(1):7-15 915
1. Accesibilidad: facilidad de contacto, facilidad de acceso
físico y telefónico, tiempos de espera, horario adecuado
2. Capacidad de respuesta: hacerlo a su tiempo, agilidad de
trámites, diligencia
3. Fiabilidad: realizar las cosas bien a la primera, exactitud
4. Comunicación: comprensión del lenguaje, escucha, pedir
opinión al usuario
5. Cortesía: amabilidad del personal, consideración hacia el
usuario
6. Competencia: conocimientos y habilidades del personal
para realizar el servicio, coordinación interna de la
organización
7. Seguridad: seguridad física, incremento o disminución al
estar en contacto con el servicio, intimidad
8. Credibilidad: nombre y reputación de la empresa, ser de
confianza
9. Tangibilidad: evidencia física del servicio, instalaciones
materiales, decoración, equipo
ANEXO 1. Dimensiones sobre calidad percibida
analizadas según el modelo SERVQUAL 
de Parasuraman
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de las escalas de respuesta (crecimiento transversal
del cuestionario), así como los parámetros de fiabili-
dad tienden a disminuir con la reducción de ítem o
la disminución longitudinal del cuestionario.
Los pacientes
Se seleccionan dos poblaciones: una para la prueba
piloto y otra para las pruebas de validez y fiabilidad
del instrumento. La primera muestra se considera su-
ficiente con un tamaño de 100 pacientes selecciona-
dos al azar para valorar de forma cualitativa la com-
prensión de los enunciados y el grado de dificultad
para dar respuesta al formulario, procediendo, de ser
necesario, a las modificaciones pertinentes del cues-
tionario a prueba. El único criterio para la conforma-
ción de esta muestra es la representatividad en ella de
todo el espectro de edades y niveles de escolaridad de
los sujetos seleccionados. 
La segunda muestra es elegida controlando su
distribución uniforme entre los diferentes centros
de salud de la isla, con el mismo peso para el sexo y
los diferentes grupos de edad (15-30; 31-64, y > 64
años), siguiendo una estrategia de diseño estratifica-
do por volumen de población adscrita a cada equipo
de enfermería, con el propósito de garantizar una re-
presentación adecuada de la población de pacientes.
Para brindar al estudio de validez, estimaciones con
una precisión de ± 0,04 en los coeficientes de la ma-
triz de correlaciones del análisis factorial,así como
los de Spearman, Guttman, Spearman-Brown y
Cronbach, con un intervalo de confianza del 99%,
bajo la sospecha de un 15% de no respuesta, se re-
quiere un mínimo de 4.500 sujetos.
La evaluación de validez y fiabilidad
Una vez el cuestionario pasa la prueba piloto se
aplica a la población de prueba. Para evaluar la vali-
dez de constructo, conceptual o estructural del cues-
tionario, se propone efectuar primero un análisis fac-
torial exploratorio de componentes principales para
variables categóricas, dada la naturaleza nominal de
las escalas empleadas en las respuestas. El uso de los
coeficientes de correlación de Pearson como medida
de asociación en datos ordinales presupone, por una
parte, la asunción de equidistancia entre los puntos
de la escala ordinal, lo que puede conducir a un sesgo
considerable en la interpretación métrica de las varia-
bles de respuesta; por otra parte, la posible asimetría
en la distribución de las respuestas puede llegar a so-
brepasar, si es fuerte, los límites de robustez del mé-
todo. En este análisis factorial inicial se proponen tan-
tas dimensiones como variables en el cuestionario, se
realiza una reducción por escalamiento óptimo, em-
pleando, como nivel de medida, variables no nomina-
les múltiples, lo que nos conduce a un modelo no line-
al, la escala de medida se explicita ordinal en el rango
de 1 a 5, y para identificar la saturación de componen-
tes se emplea un criterio de convergencia de 10–5 con
un límite máximo de 500 iteraciones.
De forma paralela se procede a un análisis facto-
rial exploratorio con extracción de componentes
principales sobre los ítems que conforman el instru-
mento, previa comprobación de la adecuación de es-
ta técnica mediante las pruebas de Kaiser-Meyer-Ol-
kin, de correlación antiimagen AIC, y de esfericidad
de Bartlett, de proceder esta última43. El análisis fac-
torial exploratorio permite identificar las dimensio-
nes subyacentes que determinan las relaciones entre
ítem. A fin de lograr la estructura de unidimensiona-
lidad, se realizan las reducciones necesarias, por ex-
tracción y adición de los ítems disponibles. En este
análisis se emplea la matriz de correlaciones, se ex-
traen los factores por el criterio de autovalores ma-
yores a la unidad y se determinan las componentes
mediante rotaciones Varimax para asegurar la orto-
gonalidad entre los factores, y el método de Kaiser
según el máximo de variabilidad explicada. Identifi-
cados los ítems que saturan el factor “satisfacción”
se compone con ellos el cuestionario unidimensional
que será sometido al análisis factorial confirmatorio,
cuyo punto de partida es la formulación de la hipóte-
sis de la propiedad unifactorial del cuestionario ob-
tenido. El método empleado es el de máxima verosi-
militud, y si se confirma la estructura unifactorial del
cuestionario se analiza su fiabilidad.
Los resultados de los dos análisis factoriales se com-
paran y se seleccionan aquellos ítems que conforman
una dimensión única en ambos. Este enfoque permite
triangular los resultados de un abordaje cualitativo,
otro cuantitativo y el punto de vista de contenido acor-
de con el marco conceptual de referencia.
La consistencia interna o la fiabilidad del cuestiona-
rio resultante del paso anterior se prueba de la si-
guiente manera: en primer lugar, se estima la matriz
de coeficientes de correlación no paramétricos de
Spearman, con la cual se valora el grado de redundan-
cia de las variables, empleando el criterio de ρ ≥ 0,70
con p < 0,01 como correlación excesiva. Los ítems que
cumplen el criterio de correlación excesiva son consi-
derados potencialmente redundantes y se toma en
consideración su relevancia cualitativa para decidir su
eliminación o conservación, en aras de preservar la va-
lidez de contenido del instrumento. Mediante el alfa
de Cronbach se valora el grado de consistencia interna
global del cuestionario. Tomando este valor como pa-
trón de referencia se obtienen sus variaciones con la
eliminación ítem a ítem, centrando la atención en los
pares potencialmente redundantes, para valorar la eli-
minación de alguno de ellos sin pérdida de fiabilidad, y
así obtener el cuestionario más simple posible. A partir
de estos análisis se decide la eliminación de los ítems
poco relevantes para la fiabilidad y la conservación de
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los que sí lo sean, para conseguir el cuestionario míni-
mo, de mayor parsimonia según el concepto de Feins-
tein, pero que, al mismo tiempo, conserve la relevancia
cualitativa. El análisis de fiabilidad se completa sobre
el cuestionario finalmente obtenido, sumando a la re-
petición del análisis anterior la técnica de las dos mita-
des, con la que se estiman el coeficiente de correlación
entre partes, el de Guttman, el de Spearman-Brown y
los coeficientes alfa de cada mitad. La elección de los
ítems que compondrán cada mitad en esta última
prueba no se deja al azar, sino que se busca el equili-
brio de contenido entre ambas partes.
Resultados
La prueba piloto confirma la inteligibilidad de
enunciados y las alternativas de respuesta que
conforman los ítems del cuestionario de partida. Las
personas con dificultades de lectura, por déficit vi-
sual o analfabetismo (25%), precisaron la lectura del
cuestionario por el encuestador para su cumplimen-
tación.
La población de prueba útil, o que cumplimentó el
cuestionario, estuvo conformada por 4.572 pacien-
tes. Este tamaño, mayor al estimado inicialmente,
debido al alto nivel de colaboración encontrada, per-
mite reducir el error de estimación a ± 0,01 con un
intervalo de confianza del 99%. Las características de
esta muestra, en cuanto a sexo, edad, nivel escolar y
distribución por tipos de zonas básicas de salud, po-
nen de manifiesto que el 62% fueron mujeres, el 73%
mayores de 31 años, el 27% analfabetos y el 68% es-
taba ubicado en centros de zonas rurales (tabla 1).
Las zonas básicas de salud se agrupan en urbanas y
rurales, pero discriminando esta última en norte y
sur, debido a su marcada diferencia socioeconómica.
La distribución de la muestra por las características
consideradas se corresponde a la de la población de
pacientes de atención primaria de Tenerife (tabla 1),
estimadas a través del censo de población de 1996,
dado que el nivel de cobertura alcanzado por los ser-
vicios de atención primaria sobre esta población es
del 99%.
El análisis de componentes principales para varia-
bles categóricas ordinales sobre el cuestionario ini-
cial de 11 ítems demuestra una dimensión única
conformada por seis variables: resolutiva (3), escu-
cha (4), amable (6), usa historia (8), intimidad (9) y
confianza (10). El resto de los ítems saturan factores
independientes, uno por variable. Los ajustes simple
y múltiple y la carga de componentes varían entre
0,3 y 0,5 para el ajuste y entre 0,5 y 0,7 para el peso
(tabla 2). El análisis confirmatorio a partir de la hi-
pótesis de existencia de una sola dimensión en los
seis ítems retenidos, bajo el supuesto de dos facto-
res, impide refutar la hipótesis unidimensional, rea-
firmando la presencia de una sola dimensión que,
considerados los ítems como numéricos, explican el
68% de la variancia total observada.
La prueba de adecuación del empleo del análisis
factorial numérico como método para identificar
ítems en la dirección unidimensional “satisfacción”
en el cuestionario inicial de 11 ítems arroja un índice
de Kaiser-Meyer-Olkin de 0,90 (0,20 más que el mar-
gen establecido como ideal para la aplicación de la
técnica) y coeficientes de correlación antiimagen, en
su mayoría inferiores a 0,05. Ambas pruebas apun-
tan hacia una alta correlación entre ítems, por lo
cual el análisis factorial resulta adecuado como mé-
todo para probar la validez de constructo del cues-
tionario inicial. La exploración de la distribución de
las respuestas a losítems señala una fuerte asimetría
caracterizada por su curtosis negativa, por lo que no
se aplica la prueba de esfericidad de Bartlett. El aná-
lisis factorial exploratorio arrojó que el cuestionario
de partida presentaba dos componentes principales
subyacentes. Mediante extracción y adición de ítems
se identificaron ocho variables que saturaban para
un solo factor; la selección se realizó bajo el princi-
pio de maximización de la variancia total explicada.
Los ítems resolutiva (3), competente (7) e intimidad
(9) resultaron excluidos tras este análisis. 
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de la satisfacción de los usuarios
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TABLA 1. Características de interés 
de la población
Cuestionario (%) Tenerife (%)*
Zona
Urbana 32,2 48,9
Rural (Norte) 40,8 30,4
Rural (Sur) 27,1 20,7
Sexo
Varón 38,3 48,6
Mujer 61,7 51,4
Edad (años)
15-30 27,1 35,2
31-64 54,5 51,4
≥ 64 18,2 13,3
Nivel de instrucción
Analfabetos 26,8 25
Escolarizados 73,2 75
*Población mayor de 15 años. (Fuente: ISTAC, 1996. Elaboración pro-
pia. http://www.istac.rcanaria.es)
Ajuste Ajuste Carga
simple múltiple componentes
Resolutiva 0,277 0,384 0,527
Escucha 0,431 0,471 0,656
Amable 0,359 0,498 0,599
Historia clínica 0,273 0,298 0,522
Intimidad 0,406 0,465 0,637
Confío 0,464 0,532 0,681
TABLA 2. Análisis factorial categórico
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Sobre los ocho ítems retenidos se formuló la hipó-
tesis de propiedad unidimensional, que sirve de punto
de partida al análisis factorial confirmatorio, emplean-
do el método de máxima verosimilitud que, bajo el su-
puesto de la existencia de dos factores, impide la re-
futación de la hipótesis de unidimensionalidad. Con
ello se reafirma la presencia de un solo factor en estos
ocho ítems, que explican el 58,4% de la variancia total
observada (tabla 3). 
El análisis factorial categórico y el numérico coin-
ciden en cuatro ítems: escucha (4), amable (6), usa
historia (8) y confianza (10). Aplicando un análisis
confirmatorio de componentes principales para va-
riables numéricas sobre estos cuatro ítems, encon-
tramos, junto con la imposibilidad de refutación de
la hipótesis unidimensional, un aumento de la varia-
bilidad total explicada de hasta el 78%. Esta dimen-
sión única es asumida como contenedora del con-
cepto “satisfacción con la enfermera comunitaria”.
Sobre estos cuatro ítems comunes se realizan las
pruebas de fiabilidad, que se realizan sobre una ma-
triz de correlaciones no paramétricas de Spearman
debido a la naturaleza categórica de las escalas em-
pleadas en cada ítem y al hecho de no seguir de cer-
ca las respuestas una distribución de probabilidades
de tipo normal aun cuando sean consideradas varia-
bles ordinales (“completo desacuerdo” a “completo
acuerdo”; “A” a “E”; “1” a “5”). La matriz de correla-
ciones de Spearman indica la presencia de excesivo
paralelismo entre algunas de las variables y apunta a
la redundancia de uno de los ítems en los pares fuer-
temente asociados, según el criterio ρ ≥ 0,70 con p <
0,01 (tabla 4). Según este criterio se manifiesta co-
rrelación excesiva entre los ítems amable (6) y con-
fiable (10); escucha (4) y amable (6), y escucha (4)
y confiable (10). Los ítems 4, 6 y 10 parecen ence-
rrados en una correlación circular, por lo que dos de
ellos pueden ser considerados redundantes. Este
hecho apunta hacia un paralelismo entre escuchar,
ser amable y generar confianza, en la conformación
de la satisfacción del paciente. Antes de decidirnos a
la extracción definitiva de alguno de ellos, debemos
considerar que representan matices importantes ca-
ra a asegurar la validez al barrer el espectro del con-
tenido conceptual.
El alfa de Cronbach para los cuatro ítems reteni-
dos por coincidentes es de 0,90, y su valor estandari-
zado alcanza la cifra de 0,91. Las variaciones de este
coeficiente con las sustracciones sucesivas de ítems
indican que la eliminación en el grupo de alguno de
los excesivamente correlacionados en la tríada 4-6-
10 reduce la consistencia interna (tabla 5). Este he-
cho es otro elemento que se debe considerar para no
eliminar alguno de ellos, aunque el coeficiente alfa
de Cronbach posee la indeseable propiedad de que
tiende al crecimiento con el ingreso de ítems alta-
mente correlacionados a un cuestionario. Por otra
parte, si el ítem usa historia (8) es extraido del con-
junto, el valor de alfa aumenta hasta 0,92 (tabla 5).
Por otra parte, la eliminación de esta variable otorga
a las tres restantes un poder explicativo del 86% so-
bre la variancia observada y satisface el principio de
oligovariabilidad. No es viable sobre un conjunto de
sólo tres ítems aplicar la técnica de las dos mitades
(half split) del análisis de fiabilidad. El coeficiente
de Guttman arroja valores lambda para los límites in-
feriores de fiabilidad verdadera entre 0,61 y 0,92.
El cuestionario final (anexo 2) se ha denominado
AMABLE, considerando que esta cualidad es el as-
pecto más destacado (0,94) por los pacientes en la
valoración de su satisfacción con la labor de enfer-
mería, en estrecha relación con la confianza inspira-
da por la enfermera y su habilidad para escuchar.
Discusión
La validez de contenido del cuestionario AMA-
BLE parte de asumir el SERVQUAL como el
marco teórico de la satisfacción con los servicios,
aunque la exhaustividad de la exploración del con-
cepto se ha modulado de acuerdo con el criterio de
oligovariabilidad de Feinstein. Además se realizó
Duarte Clíments G, et al. Enfermera amable, paciente satisfecho. Validación de una nueva escala 
de la satisfacción de los usuarios
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Ítems Escucha Amable Historia clínica Confío
Escucha 1,000
Amable 0,771 1,000
Historia clínica 0,604 0,635 1,000
Confío 0,763 0,819 0,634 1,000
TABLA 4. Matriz de correlación de Spearman.
Correlaciones en cuestionario reducido a 4 ítems
TABLA 5. Alpha de Cronbach del cuestionario
reducido al extraer sus ítems
Ítem Alfa
Me escucha 0,87
Es amable 0,85
Usa mi Historia Clínica 0.92
Confío en ella 0.85
Alfa: 0,90; alfa estandarizada: 0,91.
TABLA 3. Análisis factorial numérico
Ítem* Factor único Comunalidad
7. Confío en ella 0,895 0,800
5. Es amable 0,891 0,794
3. Me escucha 0,867 0,752
2. Es oportuna 0,847 0,717
6. Usa mi historia clínica 0,796 0,634
4. La entiendo 0,645 0,415
8. Tangibilidad del servicio 0,568 0,322
1-Es accesible 0,487 0,237
Suma de soluciones: total, 4,7; 58.4% de variancia total.
*Ítems ordenados por peso en el Factor
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una revisión profunda de los cuestionarios existen-
tes en nuestro medio, con el fin de incluir aspectos
importantes que otros estudios ponían de manifies-
to. En este sentido es interesante resaltar que, se-
gún los resultados de Casanovas et al14, las cualida-
des más demandadas por el paciente en una “buena
enfermera” son la amabilidad, la paciencia y la efica-
cia, aspectos todos sondeados en AMABLE. No obs-
tante, consideramos que era necesario confirmar las
cuestiones exploradas como componentes de la sa-
tisfacción o calidad percibida por los pacientes con
una muestra cualitativamente representativa de la
población; adoptar este enfoque permite aumentar
la validez de contenido del instrumento creado6-7. La
muestra empleada en el ajuste y validación de AMA-
BLE es similar a la población que consulta en los
centros de salud ubicados en la isla de Tenerife, se-
gún las características de interés consideradas como
de potencial influencia en las respuestas a AMABLE.
La validez de constructo del cuestionario AMA-
BLE pone de manifiesto su carácter unidimensional,
ya que está conformado por un solo factor, y este re-
sultado es congruente con el marco teórico de su di-
seño. Los ítems de AMABLE, por tanto, miden dis-
tintos aspectos o diferentes gradaciones, pero de un
mismo concepto. Según SERVQUAL este concepto
es la satisfacción o la calidad percibida por el pacien-
te de los serviciosque prestan las enfermeras comu-
nitarias. El tamaño de la población empleada en este
análisis garantiza estimaciones con una alta preci-
sión y elevado nivel de certidumbre. La fiabilidad de
AMABLE, en sus aspectos de homogeneidad o con-
sistencia interna, puede considerarse alta. Este últi-
mo análisis recalca que todos los ítems del cuestio-
nario miden aspectos relacionados entre sí.
Se han realizado varios estudios en España para
analizar de forma global la satisfacción; sin embargo,
en pocos de ellos se considera de forma específica la
satisfacción del paciente con la enfermera comunita-
ria; en general, estos estudios, por un lado, no explo-
ran todos los aspectos teóricamente implicados en la
calidad percibida y, por otro, no han determinado
con profundidad la validez y la fiabilidad de los ins-
trumentos9-13,19-22,24,25,27,36. El cuestionario AMABLE
es un instrumento de medida de la calidad percibida
por el paciente de los servicios ofertados por la en-
fermera comunitaria generado a partir de criterios
métricos de calidad. Creemos que AMABLE es una
herramienta útil para explorar la satisfacción del pa-
ciente con su enfermera comunitaria y para identifi-
car aspectos susceptibles de mejora. Su simplicidad
podría ser un criterio clave para su elección a la hora
de valorar la satisfacción.
El cuestionario presenta varias limitaciones: la pri-
mera estriba en que su validez de contenido no pasó
por confirmar los aspectos explorados como constitu-
tivos de la satisfacción o calidad percibida por los pa-
cientes mediante la triangulación de sus ítems con los
sugeridos por métodos cualitativos paralelos, como
entrevistas en profundidad individuales y a grupos de
pacientes claves de estos servicios. Además, por una
parte, este enfoque permitiría ponderar cada uno de
los aspectos explorados, para derivar un posible indi-
cador global de satisfacción6-7, y la priorización de áre-
as de actuación con mayor peso en la satisfacción. Por
otra, dificultades con los recursos disponibles para el
desarrollo del estudio no hicieron viable esta estrate-
gia. No obstante, creemos que el diseño de AMABLE
a partir del marco teórico SERVQUAL, la revisión bi-
bliográfica, la representatividad de la muestra y la re-
dundancia de sus ítems garantiza de forma adecuada
su validez de contenido. También podría cuestionarse
la corrección de ponderar los distintos aspectos de
AMABLE, debido a la subjetividad en el consenso de
las apreciaciones individuales sobre la importancia de
los diferentes aspectos de la calidad percibida. En es-
te sentido consideramos que sería más prudente es-
perar los resultados del uso de este cuestionario en su
forma actual. 
La segunda limitación de AMABLE es la ausencia
entre las pruebas de su validez de aspectos claves,
como la estimación de su sensibilidad y especificidad
en relación con su validez de criterio. No se dispone
de un criterio externo al cuestionario que pudiera ser
empleado como patrón de referencia en este análisis.
La posible elaboración de criterios de clasificación de
la población en sujetos con diferente nivel de satis-
facción con los servicios prestados por la enfermera
comunitaria externos e independientes al cuestiona-
rio AMABLE no pueden escapar del marco teórico
general de satisfacción empleado para su diseño, y
corriéndose así el riesgo de estar operando sobre una
Duarte Clíments G, et al. Enfermera amable, paciente satisfecho. Validación de una nueva escala 
de la satisfacción de los usuarios
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Por favor señale la opción que mejor refleje su opinión:
1. Mi enfermera me escucha cuando le explico mis problemas de salud
� En completo desacuerdo � En desacuerdo � No sabría decir � De acuerdo � En completo acuerdo
2. Mi enfermera es amable, me trata con cortesía
� En completo desacuerdo � En desacuerdo � No sabría decir � De acuerdo � En completo acuerdo
3. Confío en mi enfermera, creo en lo que me dice
� En completo desacuerdo � En desacuerdo � No sabría decir � De acuerdo � En completo acuerdo
ANEXO 2. Cuestionario AMABLE
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tautología. Por otra parte, la valoración de la validez
de este cuestionario, en su sentido de instrumento
exacto, empleando el análisis de convergencia y di-
vergencia no es posible debido a la ausencia de cues-
tionarios con fines similares o contrarios; relacionado
con este aspecto, creemos que el empleo de escalas
Likert de cinco opciones para la toma de postura del
paciente respecto a los enunciados de los ítems po-
dría incrementar el poder discriminatorio respecto a
otros cuestionarios exploratorios de la satisfacción
general con los servicios de salud que disponen de
menos opciones de posicionamiento. Aunque tal afir-
mación es especulativa y requiere ser demostrada
por la investigación.
La tercera limitación de AMABLE viene dada por
un análisis de fiabilidad incompleto, y un aspecto im-
portante de la fiabilidad es la confirmación de la re-
producibilidad (estabilidad) del instrumento, median-
te su prueba en diferentes medios y a través del análi-
sis de concordancias intra pacientes a partir de la
estrategia del test-retest. Lo primero no es factible
debido a la homogeneidad de una población asentada
en un medio insular sin diferencias drásticas entre zo-
nas geográficas, con ausencia de grupos étnicos, reli-
giosos o culturales segmentados, y con una forma úni-
ca de oferta de servicios de enfermería comunitaria li-
gada a la atención primaria de salud de provisión
pública. Lo segundo implicaba el seguimiento de un
grupo considerable de pacientes para la obtención de
una submuestra útil a tal fin, con un aumento del cos-
te de la investigación no asumible con los recursos
disponibles para ejecutar el estudio. Al margen de la
posibilidad de realizar la prueba, es lícito plantearse
aquí si la detección de una alta discordancia entre los
mismos pacientes, a partir de una diferencia escasa
de tiempo de un pase a otro del cuestionario, pudiera
asignarse a inestabilidad del instrumento o a un cam-
bio real de la percepción subjetiva sobre la satisfac-
ción, por breve que pudiera ser ese lapso, debido a
una reiteración del uso de los servicios por parte de
los sujetos en la población disponible, aunque esto úl-
timo no es susceptible de control por los investigado-
res. En un test-retest, donde no es posible garantizar
la inercia del objeto de medición (la percepción de la
calidad de los servicios que prestan las enfermeras
comunitarias), la prueba de la estabilidad de AMA-
BLE estaría afectada por un serio sesgo de distorsión
debido al cambio de lo medido.
El cuestionario AMABLE no pretende sustituir la
información recabada a través de otros métodos de
indagación17, como la revisión de las hojas de recla-
maciones y hojas de sugerencias de los centros de
salud para la atención primaria23,34,35, las entrevistas
a pacientes claves o las técnicas de análisis con gru-
pos de pacientes7,26. La utilidad de AMABLE es dis-
poner, en poco tiempo y de forma sencilla, de una in-
formación suficientemente confiable, por su nivel de
validez y fiabilidad, sobre la calidad percibida por los
pacientes de los servicios, que permite, además,
identificar aspectos deficientes y susceptibles de
mejora en esa calidad percibida.
Se requieren más estudios sobre AMABLE y la
práctica de su empleo para objetivar su adecuación
en la necesaria valoración de la calidad percibida por
los pacientes de los servicios prestados por las en-
fermeras comunitarias en el contexto de la atención
primaria de salud de provisión pública, proceso en el
cual se obtendrá su perfeccionamiento y mejora.
Creemos que este cuestionario es, ante todo, un
punto de partida para la elaboración de instrumen-
tos de medición de la calidad de los servicios presta-
dos por los diferentes proveedores, lo que ayudaría a
focalizar el origen de las dificultades, así como de la
dirección y el contenido de las actuaciones para ayu-
dar a corregirlos.
Agradecimiento.
Este estudio, con el expedienteFUNCIS 79/98, ha sido financiado
por la Fundación Canaria de Investigación y Salud. Los autores
desean expresar su agradecimiento a la Dra. Beatriz González Ló-
pez-Valcárcel por su revisión del manuscrito original y las suge-
rencias aportadas al mismo.
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