PIUAMEQ009-2017

Enfermería

•

SIN SIGLA

Guadalupe Nuñez

17/1/2024

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Enfermería

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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO
ACADÉMICO DE MAGÍSTER EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

TEMA:

ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES SOMETIDOS A
LIMPIEZA QUIRÚRGICA EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO,
ENERO - MARZO 2015.

AUTORA: LICDA. CRIOLLO LOACHAMÍN CARMEN MARIBEL
ASESORES: MSC. MORENO MARTÍN GUSTAVO
MSC. PAZMAY RUÍZ GALO ENRIQUE

Ambato - Ecuador
2017

APROBACIÓN DE LOS ASESORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

CERTIFICACIÓN:

Quienes suscriben, legalmente CERTIFICAMOS QUE: El presente Trabajo de
Titulación realizado por la señora Carmen Maribel Criollo Loachamín,
Maestrante del Programa de Maestría en Enfermería Quirúrgica, Facultad de
Ciencias Médicas, con el tema “ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN
PACIENTES SOMETIDOS A LIMPIEZA QUIRÚRGICA EN EL HOSPITAL SAN
FRANCISCO DE QUITO, ENERO-MARZO 2015”, ha sido prolijamente revisado,
y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la
Universidad Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-, por lo que
aprobamos su presentación.

Ambato, noviembre de 2016

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

Yo, Carmen Maribel Criollo Loachamín, Maestrante del Programa de Maestría
en Enfermería Quirúrgica, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los
resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención
del Grado Académico de MAGÍSTER EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA, son
absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo
que son de mi exclusiva responsabilidad.

Ambato, noviembre de 2016

DERECHOS DE AUTOR

Yo, Carmen Maribel Criollo Loachamín, declaro que conozco y acepto la
disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad
Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice:
El Patrimonio de Ia UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual
sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales
y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella.

Ambato, noviembre de 2016

DEDICATORIA

A Dios por haberme dado la vida y permitirme
llegar hasta este momento tan importante de mi
formación profesional y por darme fortaleza en
momentos difíciles para no decaer.

A mi madre por ser el pilar fundamental en mi vida
y en mi carrera, por su apoyo y amor
incondicional en todo momento sin importar día ni
hora.

A mi padre que aunque no está conmigo ha
dejado en mí una gran enseñanza, la
responsabilidad de trabajar y hacer bien las
cosas.

A mis hijas Samantha y Emily quienes soportaron
mi ausencia y compartieron de una u otra manera
mi esfuerzo, hoy comparto con ellas mi alegría y
logros.

A mi esposo Marcelo, por su cariño y sobre todo
por su paciencia.

Carmen Maribel

AGRADECIMIENTO

A Universidad Regional Autónoma de los
Andes “UNIANDES”, por haberme abierto sus
puertas para concluir una de mis más caras
aspiraciones el conti9nuyar con mi
profesionalización.

A los señores profesores, quienes con
paciencia y abnegación supieron impartir sus
conocimientos para completar mi formación
profesional.

Especialmente a los Másters Gustavo Moreno
Martín y Galo Enrique Pazmay Ruiz, asesores
del presente proyecto de investigación, por la
ayuda brindada durante todo su desarrollo.

Carmen Maribel

ÍNDICE GENERAL

Contenidos Pág.

Aprobación de los asesores del trabajo de titulación
Declaración de autenticidad
Derechos de autor
Dedicatoria
Agradecimiento
Índice general
Resumen
Abstrac

Introducción…………………………………………………………………….
Antecedentes de la investigación…………………………………………….
Planteamiento del problema………………………………………………….
Formulación del problema…………………………………………………....
Delimitación del problema…………………………………………………….
Objeto de investigación……………………………………………………….
Campo de acción………………………………………………………………
Identificación de la línea de investigación…………………………………..
Objetivo general………………………………………………………………..
Objetivos específicos………………………………………………………….
Preguntas científicas...…………………………………………………………
Variables de la investigación………………………………………………….

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Justificación del tema…………………………………………………………..
Metodología a emplear…………………………………………………………
Resumen de la estructura de la tesis…………………………………………
Elemento de novedad, aporte teórico y significación práctica…………….

CAPÍTULO I.
MARCO TEÓRICO.
1.1. Calidad………………………………………………………………………
1.1.1. Concepto de calidad………………………………………………
1.1.2. Tipos de calidad……………………………………………………
1.2. Sistema de gestión de calidad……………………………………………
1.2.1. Norma ISO 9001…………………………………..……………….
1.2.2. Aplicación de la Norma ISO 9001 en organizaciones
prestadoras de servicios de salud……………………………………......
1.3. Calidad en salud……………………………………………………………
1.3.1. Concepto……………………………………………………………..
1.3.2. Dimensiones de la calidad…………………………………………
1.4. Calidad y seguridad asistencial en el paciente quirúrgico……………..
1.4.1. Concepto…………………………………………………………….
1.4.2. Seguridad en el entorno del paciente en el pre quirúrgico……..
1.4.2.1. Indicación médica…………………………………………
1.4.2.2. Pruebas preoperatorias…………………………………..
1.4.2.3. Programación quirúrgica…………………………………
1.4.2.4. Identificación del paciente………………………………..
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1.4.2.5. Riesgos personalizados………………………………….
1.4.2.6. Preparación……………………………………………..…
1.4.2.7. Ingreso……………………………………………………..
1.4.3. Seguridad del paciente quirúrgico dentro del quirófano………..
1.4.3.1. Lista de verificación o check-list…………………………
1.4.3.2. Equipo y ambiente………………………………………..
1.4.3.3. Descontaminación del campo quirúrgico……………….
1.4.3.4. Administración profiláctica del antibiótico………………
1.4.3.5. Recuento de material quirúrgico…………………………
1.4.3.6. Medicación………………………………………………...
1.4.4. Seguridad en el postoperatorio del paciente……………………
1.4.4.1. Cuidados quirúrgicos………………………………………
1.4.4.2. Estancia hospitalaria………………………………………
1.4.5. Paciente, familia y continuidad asistencial………………………
1.5. Indicadores de medición…………………………………………………..
1.5.1. Indicadores de calidad………………………………………….
1.5.2. Indicadores de seguridad………………………………………
1.6. Enfermería…………………………………………………………………..
1.6.1. Concepto de Enfermería…………………………………………..
1.6.2. Calidad en Enfermería……………………………………………..
1.6.3. Enfermería Quirúrgica……………………………………………..
1.7. Intervención quirúrgica……………………………………………………
1.7.1. Concepto…………………………………………………………….
1.7.2. Clasificación de las Intervenciones Quirúrgicas…………………
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1.7.2.1. Según la urgencia de la intervención……………………
1.7.2.2. Según la presencia de microorganismos patógenos….
1.7.2.3. Según la localización………………………………………
1.7.2.4. Según la extensión………………………………………
1.7.2.5. Según Propósito……………………………………………
1.8. Periodos quirúrgicos……………………………………………………….
1.8.1. Periodo preoperatorio…………………………………………..
1.8.1.1. Cuidados de Enfermería en preoperatorio inmediato…
1.8.2. Periodo intraoperatorio…………………………………………
1.8.2.1. Cuidados de Enfermería en el intraoperatorio…………
1.8.3. Periodo postoperatorio…………………………………………
1.8.3.1. Cuidados deEnfermería en el postoperatorio…………
1.9. Limpieza quirúrgica………………………………………………………...
1.9.1. Clasificación…………………………………………………………
1.9.1.1. Cirugía General…………………………………..……….
1.9.1.2. Traumatología……………………………………………
1.10. Cirugía contaminada……………………………………………………..
1.10.1. Clasificación de la cirugía contaminada………………………
1.10.2. Manejo de cirugía contaminada……………………………….
1.11. Toma de muestra para cultivo……………………………………….….
1.11.1. Procedimiento para la toma de muestra………………..……..
1.12. Aislamiento hospitalario………………………………………………….
1.12.1. Concepto………………………………………………………….
1.12.2. Tipos de aislamiento……………………………………………
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1.12.2.1. Aislamiento estricto.………………………………….
1.12.2.2. Aislamiento protector…………………………………
1.12.2.3. Aislamiento respiratorio………………………………
1.12.2.4. Aislamiento entérico………………………………….
1.12.2.5. Aislamiento por contacto…………………………….
1.13. Pacientes con aislamiento en el área de recuperación…………..…..
1.14. Conclusiones parciales del capítulo……………………………….……

CAPÍTULO II:
MARCO METODOLÓGICO.
2.1. Enfoque investigativo………………………………………………………
2.2. Modalidad de la investigación…………………………………………….
2.3. Métodos, técnicas e instrumentos de la investigación…………………
2.4. Técnicas e instrumentos de recolección de datos investigación……..
2.4.1. Validación del Instrumento………………………………………..
2.5. Aspectos éticos…………………………………………………………….
2.6. Población y muestra……………………………………………………….
2.7. Análisis e interpretación de resultados de instrumentos aplicados….
2.7.1. Resultados del diagnóstico……………………………………….
2.7.1.1. Datos generales de las intervenciones quirúrgicas…
2.7.1.2. Encuesta a pacientes……………………………………
2.7.1.3. Encuesta a Enfermeras…………………………………
2.8. Conclusiones parciales del capítulo……………………………………..

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CAPÍTULO III.
MARCO PROPOSITIVO.
3.1. Tema: Estrategia de intervención para garantizar la Calidad de
Atención de Enfermería en pacientes sometidos a Limpieza Quirúrgica”
3.1.1. Datos informativos………………………………………………….
3.1.2. Presentación del problema………………………………………..
3.1.3. Justificación…………………………………………………………
3.1.4. Objetivos de la propuesta…………………………………………
3.2. Desarrollo de la propuesta…………………………………..……………
3.3. Aprobación de la propuesta………………………………………………
3.4. Conclusiones parciales del capítulo……………….…………………….
Conclusiones generales………………………………………………………..
Recomendaciones………………………………………………………………
Bibliografía
Anexos

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RESUMEN

La evaluación de la calidad de la atención en salud es un tema de gran interés, es
por eso que se debe prestar especial atención a la calidad de la atención que
brinda el personal de Enfermería por ser el personal que permanece todo el
tiempo cerca del paciente. Objetivo: Diseñar una estrategia de intervención que
garantice la calidad de atención de Enfermería en pacientes sometidos a limpieza
quirúrgica en el hospital San Francisco de Quito, en el periodo de enero a marzo
de 2015. Método: Se realizó una investigación cuali-cuantitativa, se emplearon
métodos de investigación del nivel teórico, empírico y estadístico matemático, la
población coincide con la muestra de estudio la cual quedó conformada por 80
pacientes a los que se les realizó Limpieza Quirúrgica, además la integraron las
22 Enfermeras que laboran en el Centro quirúrgico a los cuales se les aplicó una
encuesta para evaluar la calidad de atención de Enfermería. Resultados:
Predominaron las intervenciones de emergencia con un 88%, el servicio de
Traumatología presenta un 78% de procedimientos de limpieza quirúrgica. En
cuanto a comunicación un 55% del personal se presentó y lo llamo por su nombre
“a veces”, en información sobre los procedimientos el 91% respondió “siempre”,
en preparación profesional de Enfermería el 63% pensó que siempre hubo buena
preparación profesional, en cuanto a interés y preocupación en la comodidad y
confort del paciente el 64% estuvo conforme, mientras que el 24% no lo estuvo, y
al referirse al tiempo de espera para su intervención el 75% estuvo satisfecho.
Conclusiones: Se evidenció la ausencia o no cumplimiento de algunos
indicadores que afectan la calidad de la atención en los procedimientos de
limpieza quirúrgica. Se diseñó una estrategia de intervención que garantiza la
mejora continua de la calidad de atención de Enfermería en pacientes sometidos
a limpieza quirúrgica.

Palabras clave: Calidad de la Atención, Atención de Enfermería, Enfermería
Quirúrgica.

ABSTRACT

The evaluation of the quality of health care is a topic of great interest, which is why
special attention must be paid to the quality of care provided by the nursing staff
by the staff who remain close to the patient all the time. Objective: To design an
intervention strategy that guarantees the quality of nursing care in patients and
surgical cleaning in the San Francisco de Quito hospital, in the period of January
2015. Method: A qualitative and quantitative investigation was carried out. They
used the methods of the investigation of the theoretical level, empirical and
statistical mathematical, the population agrees with the study sample which was
conformed by 80 patients who were carried out Surgical Cleaning, besides
integrating the 22 Diseases that work in the Center Which are applied and
surveyed to evaluate the quality of nursing care. Results: Emergency
interventions predominated with 88%, Traumatology service presents 78% of
surgical cleaning procedures. As for communication, 55% of the staff present
themselves and call him by the name "sometimes", in the information on
procedures 91% responded "always", in professional nursing preparation 63%
thought that there was always good preparation as an interest and concern in the
comfort and comfort of the patient, 64% were satisfied, while 24% were not, and
when referring to the waiting time for their intervention, 75% satisfied.
Conclusions: It was evidenced the absence or non-compliance of some
indicators that affect the quality of care in surgical cleaning procedures. An
intervention strategy was designed that guaranteed the continuous improvement
of the quality of nursing care in patients and a surgical cleaning.

Key words: Quality of Care, Nursing Care, Surgical Nursing.

INTRODUCCIÓN

Antecedentes de la investigación.

En la década de los 80´s del pasado siglo, a partir de los aportes realizados por
Avedis Donavedian, varias organizaciones internacionales comienzan a mostrar
interés en la temática, entre ellas la International Organization for Standarization
(ISO) y particularmente en el campo de la salud la Organización Mundial de la
Salud (OMS), así lo expresan Net & Suñol (2013) en la ponencia de la Jornada de
la Fundación Avedis Donabedian celebrada en el año 2013.

La calidad asistencial en salud, incluye la calidad de la atención en Enfermería, es
por ello que a partir de los aportes de Donabedian, comenzaron a aparecer
estudios al respecto en el campo de la Enfermería.

Según Moreno Rodríguez (2005), “históricamente los sistemas para evaluar la
calidad de los servicios de enfermería se centraron en el análisis de la estructura,
más tarde en el proceso y, posteriormente, en los resultados obtenidos de los
cuidados. Desde los años 90 se reconoce la necesidad de analizarlos tres
componentes básicos pero haciendo siempre hincapié en que sirve para la
identificación y resolución de problemas”.

En la actualidad cada una de las ramas en que se desarrolla la Enfermería ha
realizado investigaciones sobre los aspectos de calidad de la atención brindada
en cada área, por lo que se puede evidenciar cientos de artículos que muestran el
comportamiento de la situación en múltiples campos de actuación y con un nivel
de actualización muy reciente.

En la búsqueda de información previa, se observan trabajos similares pero en otro
tipo de unidades y pacientes que evalúan la calidad de la atención de Enfermería
en varias áreas. Algunos ejemplos son:
 La calidad con los cuidados de Enfermería en unidades de Cuidados
Intensivos Cardiológicos en Hospitales Valencia, España.
 Calidad de atención que brinda Enfermería a los pacientes internados en la
Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Tránsito Cáceres de Allende de la
ciudad de Córdoba, Argentina.
 Calidad de los cuidados de Enfermería y satisfacción del paciente atendido en
un hospital de enseñanza de la región Centro-Oeste de Brasil.

Planteamiento del problema.

Como se ha venido exponiendo anteriormente, la temática de calidad de la
atención de Enfermería muestra resultados a diferentes escalas, pero la mayoría
de los estudios centran su interés en la calidad percibida por parte de los
pacientes, escaseando los estudios de análisis de los indicadores de estructura,
proceso y resultados.

En la unidad de oncología de una institución de salud en España, la valoración
que dieron los pacientes hospitalizados sobre el cuidado recibido de parte de las
Enfermeras en general fue excelente con un porcentaje de 58.7%, seguido de
muy bueno con 29.3%, bueno con 10.7% y regular con 1.3%, así se evidencia en
la investigación realizada por Torres-Contreras & Buitrago-Vera (2011).

En un estudio realizado por Álvarez de la Rosa, Olivares, Cadena & Olvera
(2012), hallaron que el 57% de los pacientes hospitalizados encuestados en un
hospital público de México, refirió estar totalmente satisfecho y el 20.6% estaba
parcialmente satisfecho con la atención de Enfermería, al parecer el por ciento
restante no opinó.

En Colombia se puede hacer referencia al estudio realizado por Morales (2009),
sobre el nivel de satisfacción de pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias

frente a la atención de Enfermería en la Unidad de Salud Mistrato Risaralda de
Bogotá, el 60% de los pacientes manifestó un nivel de satisfacción medio con
relación a la atención de Enfermería, seguidos con un 25% quienes tenían un
nivel de satisfacción alto, y el 15% restante consideran que es bajo.
Para ilustrar la problemática a nivel nacional se pueden citar los hallazgos de
Cedeño (2011), en opinión de los pacientes, el comportamiento de la calidad de la
atención de Enfermería en el Centro Quirúrgico del Hospital “Rodríguez
Zambrano” de Manta es muy buena en un 65.6%, buena en un 32.0%, regular
en un 1.6%, y mala en el 0.8%.

En el Hospital San Francisco de Quito y en particular en el Centro Quirúrgico de
esta institución, hasta la fecha no se ha realizado ninguna investigación que
precise la calidad de atención de Enfermería en pacientes sometidos a limpieza
quirúrgica, ni que evalúe los indicadores de estructura, proceso y resultados en
los dichos procedimientos.

El paciente al ingresar al quirófano evalúa aspectos tales como la amabilidad,
disponibilidad de tiempo del personal de salud, las características físicas del sitio
en donde recibe la atención y el tiempo que transcurre desde el momento que
ingresa al servicio y recibe atención, todos estos aspectos intervienen en la
valoración de la calidad de atención que recibe. Se puede apreciar que existen
falencias susceptibles de modificación que pueden afectar la calidad de atención
de Enfermería; como la falta de un espacio diferenciado para el aislamiento de los
pacientes que fueron sometidos a limpieza quirúrgica, los cuales generalmente
son portadores de agentes infecciosos, no se evidencia la existencia de
Protocolos de actuación para las cirugías contaminadas y tampoco se ha
implementado planes de cuidado estandarizados, otro factor que afecta la calidad
de atención es la asignación de una Enfermera y una Auxiliar de Enfermería al
área de recuperación ya que el volumen de pacientes que fluyen a esta área es
alto, además el estado en que se encuentran los pacientes es delicado porque
requieren monitorización continua y soporte ventilatorio en su totalidad, sin tomar
en cuenta que también ingresan pacientes pediátricos.

Por otro lado en el área quirúrgica se ha observado que no existe uniformidad en
los procedimientos de limpieza, desinfección, entrega del instrumental, salida del
personal de la sala de operaciones y entrega del paciente a la Unidad de
Recuperación, poniendo en riesgo las normas de bioseguridad. Por ello se
considera la necesidad de diseñar una estrategia de intervención que garantice la
calidad de atención de Enfermería en pacientes sometidos a limpieza quirúrgica.

Formulación del problema.

¿Mejorará la calidad de atención de Enfermería en pacientes sometidos a
limpieza quirúrgica en el Centro Quirúrgico del Hospital San Francisco de Quito
con la elaboración de una estrategia de intervención?

Delimitación del problema.

Para situar el problema de investigación se consideran tres elementos
fundamentales, el espacio, el tiempo y las circunstancias o características
particulares que serán tomadas en consideración y sobre las cuales se actuará
para obtener la información necesaria para el estudio.

Delimitación espacial: Centro Quirúrgico del Hospital San Francisco de Quito.

Delimitación temporal: Período comprendido entre los meses de enero a marzo
del año 2015.

Delimitación circunstancial: Pacientes sometidos a limpieza quirúrgica.

Objeto de investigación.

Enfermería Quirúrgica.

Campo de acción.

Calidad de Atención de Enfermería a pacientes sometidos a limpieza quirúrgica.

Identificación de la línea de investigación.

Gestión de Enfermería en los servicios de salud.

Objetivo General.

Diseñar una estrategia de intervención que garantice la calidad de atención de
Enfermería en pacientes sometidos a limpieza quirúrgica en el hospital San
Francisco de Quito, en el periodo de enero a marzo de 2015.

Objetivos Específicos.

1. Fundamentar científicamente los aspectos relacionados con la calidad de
atención de Enfermería en pacientes sometidos a limpieza quirúrgica.
2. Caracterizar las intervenciones de limpieza quirúrgica y los pacientes
sometidos a estas.
3. Elaborar una estrategia de intervención que garantice la calidad de atención
de Enfermería en pacientes sometidos a limpieza quirúrgica.

Preguntas científicas.

1. ¿Cuáles son los fundamentos teóricos y filosóficos relacionados con la
calidad de atención de Enfermería en pacientes sometidos a limpieza
quirúrgica?
2. ¿Qué Características poseen los pacientes sometidos a limpieza quirúrgica en
el Hospital San Francisco de Quito?
3. ¿Qué aspectos deben considerarse para elaborar una estrategia que
garantice la calidad de atención de Enfermería en pacientes sometidos a
limpieza quirúrgica?

Variables de la investigación.

Variable dependiente.

Pacientes sometidos a limpieza quirúrgica.

Variable independiente.

Calidad de atención de Enfermería.

Justificación del tema.

El contar con una estrategia de intervención en aspectos relacionados con la
atención a pacientes sometidos a limpieza quirúrgica en el Centro Quirúrgico del
Hospital San Francisco de Quito, aportará al personal de Enfermería una guía
para brindar una atención de Enfermería más personalizada y demejor calidad,
garantizando así la misión del servicio, que tiene como objetivo principal
proporcionar atención de Enfermería de la más alta calidad y calidez.

La importancia desde el punto de vista teórico es que contiene una revisión
bibliográfica actualizada, la cual quedará a disposición del personal de la casa de
salud, como material de consulta. Desde el punto de vista práctico contribuirá a
los profesionales de enfermería del centro quirúrgico del hospital San Francisco
de Quito a ampliar sus horizontes y aplicar de manera más efectiva los
procedimientos de limpieza quirúrgica.

La factibilidad y viabilidad del presente trabajo radica en que se cuenta con
suficiente información referente a la temática, además se cuenta con la
colaboración y disposición de la autoridad máxima de enfermería del Quirófano
para llevar a cabo el estudio sin ningún impedimento o inconveniente, de igual
modo los pacientes involucrados dieron su consentimiento a participar en la
investigación, además se contó con la colaboración del personal de Enfermería

que contribuyó a la recogida de datos. En otro orden se cuenta con el
financiamiento necesario para desarrollar éste trabajo.

Este proyecto de investigación resulta de gran originalidad, por constituirse en la
primera investigación que se realiza sobre la temática en dicho Centro, al mismo
tiempo que se convierte en el primer diagnóstico de calidad de atención de
Enfermería a un grupo particular de pacientes en el Centro Quirúrgico del Hospital
San Francisco de Quito.

La relevancia humana se sustenta en que el presente estudio beneficiará de
forma directa a todos los pacientes que son atendidos en el centro quirúrgico del
Hospital San Francisco de Quito, por lo que se constituyen en beneficiarios de
una atención de mejor calidad. De modo indirecto todos los profesionales de
Enfermería que laboran en esta institución, se convierten en beneficiarios al
contar con pautas para el mejor desempeño en la atención a pacientes sometidos
a limpieza quirúrgica.

Teniendo en cuenta que el problema a investigar ha sido una interrogante para el
personal de Enfermería del Centro Quirúrgico y que existe un vacío de
conocimientos respecto a los aspectos relacionados con los indicadores de
calidad de la atención de Enfermería en los procedimientos de limpieza quirúrgica,
el tema cobra gran relevancia y novedad científica.

Metodología investigativa a emplear.

El presente estudio es una investigación cuali-cuantitativa y de desarrollo,
mediante la cual se elabora una estrategia de intervención que garantice la
calidad de atención de Enfermería en pacientes sometidos a limpieza quirúrgica
en el hospital San Francisco de Quito, en el periodo de enero a marzo de 2015.

Durante el proceso investigativo se emplean métodos de investigación del nivel
teórico, empírico y estadístico matemático.

Para el procesamiento de la información se emplea el Software de analítica
predictiva SPSS Versión 22.0 y los resultados se muestran en tablas y gráficos.

Para el desarrollo de la investigación se procede según los preceptos de la
Declaración de Helsinki sobre las investigaciones en humanos, aun cuando no
exista intervención directa en los sujetos de investigación. Además se tienen en
cuenta los aspectos éticos y jurídicos en la obtención de la información,
destacándose la voluntariedad, el anonimato y la confidencialidad.

Resumen de la estructura de la tesis.

Páginas preliminares, en las cuales se incluyen la portada, la aprobación de los
asesores del trabajo de titulación, la declaración de autenticidad, derechos de
autor, la dedicatoria, agradecimientos, el índice general y el resumen con
versiones en Español e Inglés.

La Introducción en la cual se reflejan los antecedentes de investigación, el
planteamiento del problema, la formulación y delimitación del problema, el objeto
de investigación, el campo de acción y las preguntas científicas, una breve
explicación de la metodología investigativa a emplear, un resumen de la
estructura de la tesis y los elementos de novedad y significación práctica de la
investigación.

Más adelante la tesis se estructura en tres capítulos que corresponden al marco
teórico, el marco metodológico, planteamiento de la propuesta y validación de la
propuesta.

El capítulo I correspondiente al marco teórico en el que se desarrollan los temas
principales en los que se fundamenta científicamente los aspectos relacionados al
mejoramiento de la calidad de atención de Enfermería, posteriormente se emiten
conclusiones parciales del capítulo.

En el capítulo II se puntualizan los aspectos relacionados con la descripción del
procedimiento metodológico empleado en el desarrollo de la investigación y se
muestran los resultados del diagnóstico que fundamentan la. Al final del capítulo
se emiten conclusiones parciales del mismo.

En el capítulo III se presenta la propuesta del investigador, aprobación y
aplicación de la propuesta. Al final del capítulo se emiten conclusiones parciales
del mismo.

Al final de la investigación se emiten conclusiones generales y recomendaciones.
Además se listan las Referencias bibliográficas empleadas y se muestran los
anexos que complementan la información expuesta en el trabajo de investigación.

Elemento de novedad, aporte teórico y significación práctica.

Elemento de novedad: Este estudio se convierte en el primer diagnóstico de
calidad de la atención de enfermería a un grupo particular de pacientes en el
Centro Quirúrgico del Hospital San Francisco de Quito, sobre la base de una
investigación.

Aporte teórico: Aporta significativamente en el desarrollo de la estrategia
planteada sistematizando los aspectos relacionados con la calidad de la atención
de Enfermería en los procedimientos de limpieza quirúrgica con la finalidad de
obtener un plan de cuidados que benefician tanto a pacientes como al personal de
Enfermería.

Significación práctica: Desde el punto de vista práctico se brindan protocolos de
actuación que sirven de referente para el manejo de cirugías contaminadas y de
pacientes con indicación de aislamiento, además el disponer de un plan de
cuidados de Enfermería permiten mantener la uniformidad en los cuidados
evitando errores, duplicando u omitiendo actividades enfocadas a mejorar la
calidad de atención.

CAPÍTULO I.

MARCO TEÓRICO.

1.1. CALIDAD.

A escala internacional múltiples organismos se han creado con el único propósito
de velar porque la calidad sea el elemento distintivo en la producción y los
servicios. Por tan solo mencionar algunas de estas entidades, se puede hacer
referencia a la Organización Europea para la Calidad (EOQ), la United Kingdom
Accreditation Service (UKAS), el Latin American Quality Institute y la International
Organization for Standardization (ISO), entre las más prestigiosas.

1.1.1. Concepto de calidad.

La Calidad se puede definir como la capacidad de lograr objetivos de operación
buscados. Tomando como referencia conceptual a los conceptos emitidos por la
International Organization for Standardization en su norma ISO 9000. Esta norma
define la calidad como: “El conjunto de características de una entidad que le
otorgan la capacidad de satisfacer necesidades expresas e implícitas. Es la
capacidad de un conjunto de características intrínsecas para satisfacer
requisitos.”(International Organization for Standardization, 2015).

1.1.2. Tipos de calidad.

En opinión de Jean-François Pillou (2004), en la práctica, hay dos tipos de
calidad:

Calidad externa: Corresponde a la satisfacción de los clientes. Los beneficiarios
de la calidad externa son los clientes y los socios externos de una compañía. Por
lo tanto, este tipo de procedimientos requiere escuchar a los clientesy también
debe permitir que se consideren las necesidades que los clientes no expresan.

Calidad interna: Corresponde al mejoramiento de la operación interna de una
compañía. El propósito de la calidad interna es implementar los medios para
permitir la mejor descripción posible de la organización, detectar y limitar los
funcionamientos incorrectos. Los beneficiarios de la calidad interna son la
administración y los empleados de la compañía.

1.2. SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD.

Un sistema de gestión de calidad permite a las organizaciones determinar cómo
lograran cumplir con los requisitos de sus clientes, así como también con los
requisitos de las partes interesadas.
La Norma ISO 9001 es la base del sistema de gestión de la calidad.

1.2.1. Norma ISO 9001.

Es una norma internacional que toma en cuenta las actividades de una
organización, sin distinción de sector de actividad. Esta norma se concentra en la
satisfacción del cliente y en la capacidad de proveer productos y servicios que
cumplan con las exigencias internas y externas de la organización. Hoy por hoy la
Norma ISO 9001 es la norma de mayor renombre y la más utilizada alrededor del
mundo. Esta norma promueve el uso del enfoque basado en procesos.

La Norma ISO 14001:2004 es un sistema que permite desarrollar una política
ambiental, establecer objetivos y procesos. Esta Norma Internacional se basa en
la metodología conocida como Planificar-Hacer-Verificar-Actuar (PHVA) y se
puede describir brevemente como:

Planificar: establecer los objetivos y procesos necesarios para conseguir
resultados de acuerdo con la política ambiental de la organización.

Hacer: implementar los procesos.

Verificar: realizar el seguimiento y la medición de los procesos respecto a las
políticas ambientales, los objetivos, las metas y los requisitos legales y otros
requisitos, e informar sobre los resultados.

Actuar: tomar acciones para mejorar continuamente el desempeño del sistema
de gestión ambiental. Muchas organizaciones gestionan sus operaciones por
medio de la aplicación de un sistema de procesos y sus interacciones, que se
puede denominar como "enfoque basado en procesos".

1.2.2. Aplicación de la Norma ISO 9001 en los sistemas de gestión de
calidad en organizaciones prestadoras de servicios de salud.

El objetivo principal de un sistema de gestión de la calidad basado en las normas
internacionales ISO 9000 es el de asegurar que los requisitos del cliente, paciente
o usuario se cumpla de manera consistente por medio de la prevención del
problema en todas las etapas de las operaciones de la organización.

Un factor destacable en un sistema de gestión de la calidad es el objetivo que
persigue: Satisfacción del cliente. Los clientes pacientes o usuarios esperan tener
una experiencia interpersonal satisfactoria con los funcionarios de las
organizaciones prestadoras de servicios de salud, esperan que se les transmita
confianza en la efectividad del servicio, esperan que los funcionarios conozcan los
procedimientos necesarios para ingresar con rapidez sus registros y lograr que las
cosas se solucionen.

Es evidente que los clientes, pacientes o usuarios al acudir a una organización
prestadora de servicios de salud están requiriendo experiencia, conocimientos e
información actualizada. Por lo tanto, la percepción de satisfacción o
insatisfacción se presenta de inmediato. (Páramo, J, 2006; pag: 623).

1.3. CALIDAD EN SALUD.

1.3.1. Concepto.

Ricardo Galán Morera define calidad en salud como, “La interrelación entre la
estructura de los servicios, los procesos diagnósticos- terapéuticos y los
resultados obtenidos en función de la opinión del paciente y de su médico tratante
y en general del equipo de salud que tiene a su cargo su atención integral”
(Galán, M, 2006; pag: 175).

El primer indicio médico para mejorar la calidad de la atención aparece en 1846
cuando se instituye la Asociación Médica Americana siendo precisamente este
uno de sus objetivos. Avedis Donabedian describe que los servicios de salud, hay
que estudiarlos en tres niveles: Estructura, Proceso y Resultado; y que a su vez
se relacionan con tres dimensiones: Técnica, Interpersonal y Confort.

Para detallar los indicadores antes mencionados, se toma como referencia el
criterio de Jiménez Paneque R. E. (2014), en la cual expresa: La evaluación de la
estructura implica los recursos materiales (instalaciones, equipos y presupuesto
monetario), los recursos humanos (número y calificación del personal) y otros
aspectos institucionales o gerenciales (organización del personal y métodos para
su evaluación).

Los indicadores que miden la calidad del proceso ocupan un lugar importante en
las evaluaciones de calidad. Básicamente estos se refieren al conjunto de
acciones que deben realizar los profesionales de la salud (como exponente del
personal que brinda atención) sobre el paciente para llegar a un resultado
específico que, en general se concibe como la mejoría de la salud quebrantada de
este último.

También se analizan aquí variables relacionadas con el acceso de los pacientes
al hospital, el grado de utilización de los servicios, la habilidad con que los

médicos realizan aquellas acciones sobre los pacientes y todo aquello que los
pacientes hacen en el hospital por cuidarse a sí mismos.

Los indicadores basados en los resultados han sido el eje central de la
investigación para la monitorización de la calidad pues tienen la enorme ventaja
de ser fácilmente comprendidos. El resultado, se refiere al beneficio que se logra
en los pacientes, aunque también suele medirse en términos de daño o, más
específicamente, el resultado es un cambio en la salud que puede ser atribuido a
la asistencia recibida. Dentro de los indicadores de resultados se pueden
identificar dos grandes grupos los llamados “Indicadores Centinela” y los
“Indicadores basados en proporciones o de datos agrupados”. Para Avedis
Donabedian la satisfacción del paciente es el indicador de resultado de
fundamental importancia como una medida de la calidad de la atención.

La Calidad de Atención en Salud no puede definirse desde el punto de vista
exclusivo de un solo actor del sistema de salud. Cada uno tiene una percepción
diferente y hace énfasis en aquel o aquellos determinantes que más valora.

Para el paciente, por ejemplo, aspectos tales como la amabilidad y disponibilidad
de tiempo del prestador, las características físicas del sitio en donde recibe la
atención, el tiempo que transcurre entre el momento en que solicita el servicio y
efectivamente lo recibe, los resultados y las complicaciones del proceso, son
características que puede evaluar fácilmente y que, por lo tanto, determinan su
valoración de la calidad.

Para el prestador, sin desconocer la importancia de lo anterior, la valoración de la
calidad se soporta en los aspectos que podríamos denominar científicos, técnicos
y tecnológicos involucrados en el proceso, tales como credenciales y experiencia
de los profesionales y tecnología disponible.

Para el pagador del servicio, la eficiencia, es decir, la relación entre el costo de
cualquier intervención y su efectividad para evitar la enfermedad o para recuperar
la salud, es la característica que más valora.

Es decir la calidad en salud no depende de una sola característica, sino de
múltiples aspectos, cada uno apreciado y valorado de manera diferente según el
actor del sistema.

1.3.2. Dimensiones de la calidad en salud.

De acuerdo con el Instituto de Medicina de los Estados Unidos, la atención en
salud debe ser: efectiva, oportuna, segura, eficiente, equitativa y centrada en el
paciente.

Efectividad: A esta dimensión pertenecen características como el conocimiento y
la experiencia técnicade los prestadores, así como las habilidades para
relacionarse y comunicarse de los profesionales entre sí y con los pacientes, la
tecnología adecuada y, de manera muy importante, la forma en que los
profesionales utilizan la tecnología para que la atención cumpla con su propósito.

Oportunidad: Se refiere a que el paciente reciba atención el momento en que lo
requiere, de acuerdo con su situación clínica.

Seguridad: Toda intervención asistencial (preventiva, diagnostica o terapéutica)
debe ejecutarse sin causar lesiones adicionales que pueden evitarse. Los
pacientes no deben ser lesionados por los cuidados que pretenden ayudarlos.

Eficiencia: El paciente debe recibir la atención que requiere y de manera segura,
al menor costo posible y con los recursos disponibles. Los desperdicios deben
evitarse, “incluyendo el de suministros, equipos, ideas y energía”.

Equidad: La atención no debe variar en efectividad, oportunidad, seguridad y
eficiencia por características como sexo, raza, creencias religiosas, ideología
política, ubicación geográfica o nivel socioeconómico.

Atención centrada en el paciente: La atención debe ser respetuosa de las
preferencias, necesidades y valores de los pacientes. Estos últimos deben guiar
todas las decisiones clínicas.

1.4. CALIDAD Y SEGURIDAD ASISTENCIAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO.

Los conceptos de calidad y seguridad que afectan al paciente quirúrgico van
unidos de manera que no puede existir el uno sin el otro.

1.4.1. Concepto.

Avedis Donavedian considera que en el manejo de un problema específico de
salud, la buena calidad es “el tratamiento que es capaz de lograr el mejor
equilibrio entre los beneficios de salud y sus riesgos”.
Luft y Hunt describen la calidad como “el grado en el cual los procesos de la
atención médica incrementan la probabilidad de resultados deseados por los
pacientes y reduce la probabilidad de resultados no deseados, de acuerdo al
estado de los conocimientos médicos”. (Fernández, R, 2015).

La cirugía de por sí es una actividad de riesgo. Según la OMS en 2008 ha
constituido la octava causa de muerte en EE.UU después de los accidentes de
tránsito y problemas cardiovasculares.

Fernández Rosa en el libro “Gestión de la Calidad de Cuidados en Enfermería”
manifiesta que se reconoce que el 50% de complicaciones son evitables y que los
principios reconocidos de seguridad en quirófano se aplican de forma irregular
incluso en los países más avanzados, razón por la que se pueden producir los
incidentes y errores. (Fernández, R, 2015).

Transformar la actitud individualista de trabajo, centrada en el profesional y en la
tecnología, en una actividad basada en el trabajo en grupo y centrada en el
paciente, es un proceso lento, pero será realmente el cambio sustancial para
crear la cultura de seguridad que se precisa consolidar. (Fernández, R, 2015).

El establecimiento de una cultura de seguridad tanto para los profesionales como
para los pacientes, hará que la cirugía se convierta en una actividad más segura,
para lo que hay que desechar la culpabilización por el error y potenciar la mejora.

Las medidas efectivas para potenciar la seguridad, con el fin de disminuir la
probabilidad de ocurrencia de incidencias y efectos adversos, son la potenciación
de la actitud de equipo y su comunicación, la lucha contra la variabilidad clínica
mediante la elaboración de protocolos y vías clínicas basadas en la evidencia
científica, la puesta en práctica de listas de comprobación en quirófano y el
análisis crítico de la morbimortalidad en sesiones para analizar los procedimientos
y aprender de los errores. (Fernández, R, 2015).

1.4.2. Seguridad en el entorno del paciente en el pre quirúrgico.

1.4.2.1. Indicación médica.

Plantear una intervención quirúrgica una vez evaluado un paciente, es un acto
clínico de gran relevancia y responsabilidad. La información adecuada al paciente
y a la familia y la aceptación en el consentimiento firmado escrito son hechos
relevantes del acto médico que aporta un factor de seguridad para el paciente y
su familia.

1.4.2.2. Pruebas preoperatorias.

Las pruebas preoperatorias son importantes pero el exceso de pruebas no
adecuadas no conlleva a la reducción de eventos adversos así lo menciona
Fernández Rosa en el libro “Gestión de la Calidad de Cuidados en Enfermería”.

1.4.2.3. Programación quirúrgica.

La programación correcta de las intervenciones es un factor determinante a la
hora de que todos los elementos necesarios estén preparados en el momento de

la cirugía. La improvisación siempre corre en contra del paciente y de su
seguridad.

1.4.2.4. Identificación del paciente.

El paciente llega al quirófano sin ningún documento en papel, y solo la pulsera
permite conocer de qué paciente se trata y comprobar sus datos en el sistema
especialmente en niños, ancianos o personas con deficiencias al no poder
corroborar su identificación.

1.4.2.5. Riesgos personalizados.

Tener en cuenta riesgos personales como alergias y que consten en el parte
quirúrgico, es condición obligatoria. La enfermera que recibe al paciente debe
confirmar estos datos para evitar errores y suspensiones, y notificar si hay alguna
incidencia.

1.4.2.6. Preparación.

Actualmente se dispone de protocolos donde se establecen medidas
aconsejables para que el paciente vaya lo más adecuadamente preparado al
quirófano y siguiendo normas de consenso internacionales de alto nivel de
evidencia científica.

1.4.2.7. Ingreso.

Lo más adecuado para el paciente es ingresar lo más cercano al procedimiento, y
si es posible que acuda desde su domicilio, ambiente más limpio y menos hostil.

1.4.3. Seguridad del paciente quirúrgico dentro del quirófano.

Fernández Rosa en el libro “Gestión de la Calidad de Cuidados en Enfermería”
menciona que “la implantación de medidas orientadas a la adopción de buenas

prácticas, de la medicina basada en la evidencia, la promoción de una
comunicación eficaz del equipo quirúrgico, la implicación del paciente en su
seguridad, así como la realización de verificaciones sistemáticas, previene los
efectos adversos y reduce los errores”. (Fernández, R, 2015).

1.4.3.1. Lista de verificación o check-list.

Este check-list, promovido por la OMS es una herramienta sencilla que todos los
profesionales implicados en el área quirúrgica tienen la obligación de utilizar para
mejorar la seguridad en las intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos
adversos evitables.

La OMS divide la intervención en tres fases que corresponden con las etapas del
paciente: entrada o Sing In (inducción anestésica), pausa quirúrgica o Time Out
(periodo posterior a la inducción y antes de la incisión quirúrgica) y salida o Sing
Out (periodo posterior al cierre de la herida).

1.4.3.2. Equipo y ambiente.

La excelencia científico-técnica es un hecho en nuestro medio sanitario, mientras
que la excelencia en el trato y la potenciación en calidad y seguridad son un valor
añadido. La comunicación y colaboración entre todos los profesionales del área
quirúrgica debe ser efectiva y multidisciplinaria, no un aprendizaje individual.

1.4.3.3. Descontaminación del campo quirúrgico.

El objetivo es reducir la infección tanto superficial como profunda.

1.4.3.4. Administración profiláctica del antibiótico.

El antibiótico debe seleccionarse según tipo de cirugía y órgano, y se modifican
en función de la población microbiológica. Otros factores que reducen la infección
quirúrgica son la adecuada oxigenación Intraoperatoria del paciente y el

mantenimiento de la normotermia mediante mantas de aire caliente durante y
posterior a la cirugía.

1.4.3.5. Recuento de material quirúrgico.

La posibilidad de que quede abandonadoun cuerpo extraño quirúrgico dentro del
organismo se describe en un caso de cada 8.000 intervenciones, así lo menciona
Fernández Rosa en el libro “Gestión de la Calidad de Cuidados en Enfermería”.

Los factores involucrados que se han comprobado estadísticamente son: la
obesidad, el cambio de equipo y el carácter de urgencia de la cirugía. Es
necesario e importante el recuento previo y al finalizar la cirugía para evitar
errores.

1.4.3.6. Medicación.

Los errores en el quirófano que se producen con fármacos son por confusión de
fármacos, errores en la dosis al confundir miligramos con microgramos, errores en
la vía de infusión y de administración, y la administración de fármacos a pacientes
reconocidos como alérgicos. La colaboración de los profesionales en la
comunicación de posibles presentaciones que puedan confundirse es básico para
evitar estos incidentes.

1.4.4. Seguridad en el postoperatorio del paciente.

1.4.4.1. Cuidados quirúrgicos.

El cuidado por parte de un sistema de apoyo con personal de enfermería experto,
hace que se prevengan problemas o incidentes graves por mal manejo o mala
indicación de dispositivos, evitando infecciones, consecuencias negativas,
demoras de alta y costos asociados a hospitalizaciones innecesarias.

1.4.4.2. Estancia hospitalaria.

La estancia postoperatoria de un paciente debe ser la mínima necesaria para que
su recuperación sea adecuada y pueda continuar sus cuidados en su domicilio.
Prolongar el alta, puede conducir a fomentar mayor aparición de infección
nosocomial.

1.4.5. Paciente, familia y continuidad asistencial.

Los pacientes son adultos autónomos, responsables de su preparación para la
cirugía, nuestra obligación es la aportación de una correcta y completa
información sobre las condiciones que se precisan para su intervención, haciendo
que tanto el paciente como los familiares puedan comprenderla.
Esto reduce la gravedad de la cirugía y su trascendencia, y normaliza tanto la
situación física como psicológica del paciente y su familia.

1.5. INDICADORES DE MEDICIÓN.

Según Fernández Rosa en el libro “Gestión de la Calidad de Cuidados en
Enfermería” hay una diferenciación entre los indicadores de calidad y los de
seguridad en el entorno quirúrgico.

1.5.1. Indicadores de calidad.

Existen indicadores de tres tipos según Avedis Donabedian, y cuarto que es el de
eficiencia:

1. Indicadores de estructura: Miden la calidad de la estructura que implica los
recursos materiales (instalaciones, equipos y presupuesto económico), los
recursos humanos (número y calificación profesional) y aspectos institucionales
(organización):
 Número de personal médico y no médico por categorías.
 Número de camas en recuperación postanestésica.

 Ratio de especialistas por quirófanos disponibles.
 Ratio de Enfermeros instrumentistas y circulantes por quirófanos.
 Ratio de Enfermeros por cama recuperación y preoperatorio.
 Ratio de médicos especialistas por Enfermeros instrumentistas/ circulantes

2. Indicadores de proceso: Miden la calidad de las intervenciones.

 Razón de intervenciones urgencia/electiva.
 Porcentajes de intervenciones suspendidas.

3. Indicadores de resultados: Miden el nivel de éxito alcanzado en el paciente,
que depende del case-mix que valora la complejidad y otorga un peso a cada
paciente:
 Tasa de complicaciones por un número de operaciones.
 Tasa de reingresos.
 Estancia media preoperatoria.
 Grado de satisfacción de los pacientes.

3. Indicadores de eficiencia:

 Rendimiento del quirófano.
 Índice de ocupación quirúrgica.
 Tasa de sustitución.

1.5.2. Indicadores de seguridad.

Son indicadores de resultado ligados a la seguridad. Son importantes para
garantizar la seguridad del paciente, pero poco útiles para medir el desempeño
global de una institución. Los indicadores de seguridad en relación con los ítems
reflejados en la lista de verificación son:
 Porcentaje de pacientes a los que se ha realizado la lista de verificación/
pacientes intervenidos.
 Porcentaje pacientes correctamente identificados/pacientes intervenidos.

 Porcentaje pacientes que reciben profilaxis antibiótica/operados que la
precisan.
 Porcentaje pacientes que reciben profilaxis antitrombótica/ operados que no
necesitan.
 Porcentaje pacientes con cirugía sangrante y reserva de sangre/cirugía
potencialmente sangrante.
 Porcentaje de pacientes a los que se ha realizado recuento de compresas/
pacientes operados.
 Porcentaje de muestras para envío a anatomía patológica correctamente
identificadas/número de muestras obtenidas.
 Porcentaje de lista de verificación que cumple todos los criterios de calidad
establecidos/total de lista de verificación cumplimentados.
 Porcentaje de pacientes de cirugía menor con lista de verificación/pacientes
operados mediante cirugía menor.
 Porcentaje de errores de medicación en quirófano/total de pacientes
intervenidos.
 Porcentaje pacientes con quemadura eléctrica/total pacientes intervenidos.
 Estos indicadores son instrumentos que indica nuestros fallos, deficiencias,
fortalezas y nos debe servir como ayuda para tomar decisiones y establecer
estrategias en la organización.

1.6. ENFERMERÍA.

1.6.1. Concepto de Enfermería.

Según aparece en la tercera edición revisada en el año 2010, para la American
Nurses Association (ANA) la Enfermería es: “La protección, promoción y
optimización de la salud y las capacidades, prevención de enfermedades y
lesiones, el alivio del sufrimiento a través del diagnóstico y el tratamiento de la
respuesta humana, y el apoyo activo en el cuidado de las personas, familias,
comunidades y poblaciones.” (American Nurses Association, 2010)

El Consejo Internacional de Enfermeras, definen a la Enfermería del siguiente
modo: “La Enfermería abarca los cuidados autónomos y en colaboración, que se
prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades,
enfermos o sanos en todos los contextos, e incluyen la de la salud, la prevención
de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados y personas
moribundas. Las funciones esenciales de la Enfermería son la defensa, el
fomento de un entorno seguro, la investigación, la participación en la política de
salud, en la gestión de los pacientes y los sistemas de salud, y la formación.”
(Consejo Internacional de Enfermeras, 2015).

1.6.2. Calidad en Enfermería.

Coincidiendo con la opinión de Capurro M. (2010), emitida en su Informe de
Investigación, la calidad de la atención en los servicios de salud, es
responsabilidad de los diferentes grupos que trabajan en las instituciones de
salud, sin embargo el papel del personal de Enfermería es de particular
importancia, ya que es quien brinda atención directa y está en contacto por más
tiempo con el paciente, por lo que una atención interpersonal de buena calidad es
necesaria para lograr la satisfacción de los pacientes ya que, como menciona
Avedis Donabedian, son extraordinariamente sensibles al trato que reciben y con
frecuencia utilizan básicamente ese elemento al juzgar la calidad de la atención
como un todo, incluyendo los méritos técnicos.

1.6.3. Enfermería Quirúrgica.

“La Enfermería Quirúrgica es un área de la Enfermería que se enfoca en la
identificación de los problemas de salud que requieren de resolución quirúrgica,
de tratamientos, y cuidados generales y específicos.” (Sánchez Moreno C.,
Gayosso Islas E. & Lazcano Ortíz M., 2013).

Existen varias características que distinguen a la Enfermera Quirúrgica, en
opinión de Pérez, L, (2012) constituyen características principales las siguientes:
 Elevado nivel ético.
https://es.wikipedia.org/wiki/Consejo_Internacional_de_Enfermer%C3%ADa

25 Especialista en el conocimiento microbiológico.
 Calificado en todos los procesos relacionados con asepsia (sistemas de
esterilización y antisepsia).
 Carismático, siempre ofrece un buen trato y está consciente de las
necesidades inmediatas del enfermo.
 Define perfectamente bien la conformación estructural básica de un área
quirúrgica.
 Conoce las normas que rigen el funcionamiento interno y externo de la unidad
aplicándolas a cabalidad, así como las normas de seguridad establecidas.
 Perfecto conocedor de las terminologías de común manejo en la unidad
quirúrgica.
 Conoce el valor real de la economía quirúrgica como forma de disminuir el
costo cliente.
 Conoce los métodos anestésicos realizando perfectamente bien las funciones
como circulante de pabellón.
 Conoce los aspectos médico- legales que implica el trabajo quirúrgico y la
cuenta de gasas, compresas y pinzas.
 Conoce a cabalidad el instrumental quirúrgico y la función que realizan
individualmente.
 Es un perfecto conocedor de la anatomía humana.
 Sabe de la importancia del trabajo en equipo y mantiene una excelente
relación con sus compañeros.
 Capaz de manejar el paciente crítico del recuperatorio inmediato y mediato.

1.7. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.

1.7.1. Concepto.

“Una intervención de tipo quirúrgico, supone una acción mecánica sobre
una estructura anatómica del cuerpo. Las cirugías pueden desarrollarse como
parte de un tratamiento para la solución de un problema o con la finalidad de
establecer un diagnóstico”. (Pérez, J, Gardey, A, 2013).

http://definicion.de/cuerpo

En esta fase el personal de enfermería tiene como objetivo brindar la seguridad al
paciente y que los cuidados brindados al mismo sean eficaces.

1.7.2. Clasificación de las Intervenciones Quirúrgicas.

Existen varias clasificaciones de la cirugía, dependiendo de: la gravedad de la
enfermedad, de las partes afectadas del cuerpo, de la complejidad de la
intervención, de la urgencia de la intervención, del tiempo de recuperación
esperado, de la presencia de microorganismos patógenos, etc.

1.7.2.1. Según la urgencia de la intervención.

En el momento en que se decide que hay que realizar una intervención quirúrgica,
hay una clasificación que atiende a cuánto tiempo podemos esperar para llevarla
a cabo:

 Urgencia extrema: Es necesaria una intervención inmediata, ya que entra en
juego la vida o la función de algún órgano del paciente.
 Urgencia o emergencia: Hay que intervenir cuanto antes, en un plazo
máximo de 24 a 48 horas, ya que la situación puede poner en riesgo la vida o
la función de algún órgano del paciente.
 Planeada: Son las intervenciones quirúrgicas que se programan, ya que la
solución del problema no es de urgencia, pero debe ser solucionado para
evitar mayores riesgos en el futuro.
 Diagnóstica: Es necesaria la intervención quirúrgica para conocer el origen y
el comportamiento de las células que causan el problema.
 Electiva: el paciente puede decidir si someterse o no la intervención
quirúrgica, y el no someterse a ella no conlleva graves consecuencias.

1.7.2.2. Según la presencia de microorganismos patógenos.

Según Arias Pérez J. (2004), definiendo los diferentes tipos de heridas
operatorias, basados en un probable nivel de contaminación bacteriana que

transcurre durante la operación, teniendo en cuenta el grado de colonización y
multiplicación bacteriana que puede producirse durante el acto quirúrgico, clasifica
las intervenciones quirúrgicas en:
 Cirugía limpia: Es la cirugía en la que se realiza una herida no traumática,
electiva, sin omisión de la técnica aséptica. No hay inflamación aguda la
herida y no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario.
Además, las heridas limpias se cierran primariamente, generalmente no hay
drenajes, y si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. La
frecuencia de infección no debe pasar del 2%.

 Cirugía limpia contaminada: Es el procedimiento quirúrgico en el cual se
penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones
controladas y sin contaminación inusual. Específicamente, operaciones que
comprometen el tracto biliar, el apéndice (sin perforación ni exudado
purulento), la vagina y la orofaringe, se incluyen en esta categoría, teniendo
en cuenta que no haya evidencia de infección o mayor rotura de la técnica
quirúrgica. En caso de drenaje se utiliza de tipo mecánico. La frecuencia de
infección puede oscilar entre el 5-10%.

 Cirugía contaminada: Es la intervención que se realiza sobre heridas
traumáticas abiertas recientemente, frescas y accidentales. Aquí se incluye,
cirugías con falla mayor de la técnica quirúrgica estéril (masaje cardíaco
abierto) o derrame abundante de líquido intestinal o ingreso en tracto
genitourinario o biliar en presencia de orina o bilis infectadas. Aquellas heridas
en las cuales se encuentran signos de inflamación aguda no purulenta, se
deben incluir en esta categoría. La infección puede oscilar entre 10 y 20%.

 Cirugía sucia: Es la cirugía que se realiza sobre heridas traumáticas viejas
con retención de tejido desvitalizado, necrosis, cuerpos extraños,
contaminación fecal o aquéllas que tienen infección clínica o víscera
perforada. De igual modo se incluyen en esta clasificación las incisiones a
través de proceso purulento o incisión de tejido “limpio” para abordar
abscesos de cualquier localización. Esta definición sugiere que los

organismos causantes de la infección postoperatoria estaban presentes en el
campo operatorio antes de la cirugía. Se incluye además el tratamiento
retrasado o tardío de más de 6 horas de evolución. La infección puede ocurrir
en más del 20%.

1.7.2.3. Según la localización.

 Externas: abarcan la piel y los tejidos subyacentes, por ejemplo: las cirugías
plásticas.
 Internas: implican penetración al organismo, presentan cicatrices que pueden
no ser visibles y pueden crear complicaciones.

1.7.2.4. Según la extensión

 Cirugía menor: Es aquella simple y no presenta mayor riesgo para la vida. Se
puede realizar en una clínica, en un pabellón de cirugía menor, como también
en el hospital. Se utiliza anestesia local, aunque en algunos casos puede
usarse anestesia general. Se debe considerar que aunque el procedimiento es
“menor” para el paciente puede no serlo generándole temor y preocupación.

 Cirugía mayor: Es la que se lleva acabo normalmente bajo anestesia general,
en una sala hospitalaria. Este tipo de cirugía es mucho más seria y puede
implicar un riesgo alto para la vida.

1.7.2.5. Según Propósito

 Cirugía Curativa: Su propósito es retirar la parte afectada, ejemplo una
apendicetomía.

 Cirugía Reparadora: Se utiliza para fortalecer las áreas debilitadas, corregir
las deformaciones, unir nuevamente un área separada, por ejemplo:
reemplazo válvula mitral, osteosíntesis.

 Cirugías Paliativas: Se utiliza para calmar los síntomas sin curar la
enfermedad, por ejemplo una gastrostomía.

 Cirugía Cosmética: El propósito es mejorar la apariencia, por ejemplo: la
rinoplastia.

1.8. PERIODOS QUIRÚRGICOS.

1.8.1. Periodo preoperatorio.

Comienza en el momento en que un individuo decide someterse a una
intervención quirúrgica y termina cuando es trasladado al quirófano.

1.8.1.1. Cuidados de Enfermería en preoperatorio inmediato (2-4 horas
antes).

 Control de signos vitales.
 Comprobar que el paciente esté en ayunas por más de 8 horas.
 Si en la zona operatoria hay abundante pelo o vello éste se recortará a ras
según indicaciones o protocolo de la institución.
 Revisar las uñas del paciente, cortar o remover esmalte si lo amerita.
 Observar las posibles reacciones del paciente a la administración de
fármacos. Si se indica profilaxis antibiótica ésta se debe administrar 60 minutos antes del
inicio de la intervención quirúrgica o en la inducción según norma del servicio.
 Identificar al paciente colocando un brazalete con nombre completo, número
de cama, pieza y servicio.
 Vigilar que los datos del brazalete concuerden y sean correctos.
 Retirar: prótesis dentales, audífonos, lentes, joyas, adornos del pelo, etc.
 Pedir al paciente que orine si su condición lo permite.
 Comprobar que la ficha clínica esté en orden con todos los informes de los
exámenes de laboratorio solicitados y radiografías.
 Realizar o verificar el check list o lista de verificación.

 Según norma de la institución colocar al paciente previo al traslado elementos
de protección tales como camisa especial, gorro y botas.
 Informar al paciente y familia la hora de ingreso al quirófano, trasladarlo en
cama o camilla con ropa limpia y entregarlo a la Enfermera de quirófano
donde se continuará con la preparación.

1.8.2. Periodo intraoperatorio.

Comienza en el momento en que el individuo entra en el quirófano y termina
cuando sale de él.

1.8.2.1. Cuidados de Enfermería en el intraoperatorio.

 Recepción del paciente en quirófano y traslado a la sala de operaciones.
 Ingreso del paciente al quirófano: la presentación del equipo quirúrgico al
paciente es de carácter obligatorio, esto tiene como objetivo brindar al
paciente un estado de tranquilidad y seguridad constante.
 Identificación del paciente, preguntar al paciente de forma directa su nombre.
 Revisar el expediente clínico y prestar atención a los resultados obtenidos en
los exámenes.
 Revisar el registro preoperatorio.
 Confirmar el procedimiento que se efectuará.
 Verificar que la sala de operaciones cuente con el material, equipo e
instrumental quirúrgico y personal necesarios.
 Realizar la preparación pre quirúrgica en la sala de operaciones incluyendo la
instalación de venoclisis.
 Colocación del paciente en la mesa quirúrgica: la posición que adoptará el
paciente será acorde al procedimiento que se efectuará en el área señalada y
que esta misma no intervenga en las funciones vitales del individuo o sufra
lesiones mediante la cirugía.
 Realizar la primera pausa quirúrgica con el cirujano, anestesiólogo y
Enfermera antes de la inducción.

 Coordinación de acciones para iniciar el evento: coordinar con el
anestesiólogo para iniciar e inicia procedimientos específicos para la
aplicación de anestesia acordes con el tipo de paciente y la intervención.
 Realizar la segunda pausa quirúrgica con todos los miembros del equipo
antes de la incisión.
 Proporciona al médico el instrumental necesario y adecuado durante el acto
quirúrgico.
 Contar el material, instrumental y agujas y hacer registros en las hojas
correspondientes.
 Valoración del paciente y determinación de la evolución: valorar junto con el
anestesiólogo si es satisfactoria la evolución del paciente.
 Realizar la última parte de la cirugía segura con todos los miembros del
equipo antes que salga el paciente a recuperación.
 Notifica el alta del paciente al área de recuperación: notificar la recuperación
del paciente así como el alta del quirófano y trasladar al paciente al área de
recuperación.

1.8.3. Periodo postoperatorio.

Comienza cuando el paciente ingresa en la unidad de recuperación y termina
cuando se le da el alta a hospitalización.

1.8.3.1. Cuidados de Enfermería en el postoperatorio.

 Tan pronto como se haya colocado en la cama de la unidad el profesional de
Enfermería realizará una rápida valoración de la situación del paciente.
 Realizar una valoración neurológica cada 15 minutos, para comprobar las
repuestas sensoriales y motoras y el nivel de conciencia.
 Registrar las constantes vitales cada media hora durante las primeras horas.
 Valorar la permeabilidad de las vías respiratorias y la necesidad de aspiración.
 Valorar el estado respiratorio general: profundidad, ritmo y características.
 Valorar el apósito quirúrgico, y los drenajes si los hay.
 Observar el estado de la piel en cuanto a temperatura y color.

 Valorar pérdidas hemáticas si las hay.
 Controlar todos los catéteres, apósitos y vendajes.
 Controlar las pérdidas de líquidos por cualquiera de las vías de salida,
apósitos, drenajes y sondas.
 Controlar la diuresis, al menos cada media hora.
 Valorar la necesidad de sondear al paciente si la vejiga está distendida o si no
orina en 6-8 horas posterior a la cirugía.
 Valorar y controlar la presencia de dolor, náuseas y vómitos.
 Controlar los efectos de la medicación administrada.
 Después de llevar a cabo la valoración inicial completa del paciente y
satisfacer las necesidades más inmediatas, el profesional de Enfermería
autorizará la visita de los familiares si el caso lo amerita.
 Instruir al paciente y al familiar sobre indicaciones específicas según el tipo de
intervención, cuidados generales y el proceso de cicatrización.

1.9. LIMPIEZA QUIRÚRGICA.

Limpieza Quirúrgica, término poco difundido en la literatura, que es conocido
como Aseo Quirúrgico.
En relación a este término Christian Salem Z. y otros autores (2000), expresan lo
siguiente: “El aseo quirúrgico es un concepto muy utilizado y no siempre bien
comprendido. Se refiere a la aseptización de la herida, lavado con abundante
suero fisiológico, retiro de cuerpos extraños y tejidos desvitalizados. Está
indicado, por definición, en heridas sucias, como por ejemplo fracturas expuestas,
amputaciones traumáticas, etc. En condiciones ideales debe ser realizado en
pabellón, con buena iluminación y con anestesia general, regional o local según
sea el caso. En esta última instancia, el anestésico debe ser infiltrado por los
márgenes de la herida para no aumentar la superficie de contaminación”.

La cirugía debe ser dividida en dos fases, una séptica y la otra aséptica. En la
primera se realiza un lavado profuso de la herida, con antiséptico más suero
fisiológico y retiro de cuerpos extraños. En la segunda, se debe cambiar delantal,
guantes y campos quirúrgicos. Se procede al retiro de cuerpos extraños

impactados o localizados en la profundidad de la herida y que no hayan salido con
el primer aseo. Además, se retiran los tejidos desvitalizados, se realiza
hemostasia y se regularizan los bordes irregulares.

Es en este momento cuando las condiciones de la herida y el buen criterio
médico, hará decidir sobre qué conducta adoptar: cerrar la herida, afrontar ésta
con algunos puntos, dejarla abierta para un cierre secundario o cerrarla con
alguna técnica de cirugía plástica (injerto o colgajo), si es que la herida lo permite
y si se cuenta con la experiencia necesaria para ello (Salem Z. y otros autores;
2000).

Partiendo del concepto anterior la limpieza quirúrgica se resume en un lavado
profuso con solución fisiológica de una herida abierta con presencia de tejidos
desvitalizados o cuerpos extraños con cierto grado de contaminación que se
deben realizar en dos fases una séptica y otra aséptica, considerando a la
mayoría de procedimientos como contaminados.

1.9.1. Clasificación

Existen varias patologías que dentro de su tratamiento requieren realizar limpieza
quirúrgica a las que se ha clasificado de acuerdo a la especialidad a la que
pertenecen:

 Cirugía General.
 Traumatología.

1.9.1.1. Cirugía General

En esta especialidad se puede mencionar patologías como: sepsis abdominal,
abscesos abdominales, fistulas intestinales, laparotomía exploratoria, peritonitis.

Sepsis abdominal

La sepsis abdominal es un proceso inflamatorio del peritoneo causada por un
microorganismo patógeno. El proceso inflamatorio puede ser localizado o difuso
de acuerdo con su naturaleza.La sepsis representa la respuesta inflamatoria
peritoneal no específica del huésped ante la invasión microbiana.

En la situación clínica específica de sepsis intraabdominal la primera fase es una
peritonitis aguda debida a bacterias facultativas, a menudo con una bacteriemia
asociada y una alta mortalidad. Aquellos pacientes que sobreviven a la etapa
aguda de la enfermedad desarrollan abscesos alrededor del séptimo día.

Medidas generales

Las medidas generales de tratamiento del paciente con sepsis intraabdominal
pueden incluir según el caso: nutrición parenteral total, ventilación mecánica,
analgesia, soporte inotrópico, sustancias vasopresoras, aporte hidro electrolítico,
vigilancia metabólica, transfusión sanguínea y de hemoderivados, etc.

Tratamiento específico

El manejo óptimo del paciente con sepsis intraabdominal incluye el retiro o control
de la fuente de contaminación peritoneal y el drenaje de alguna colección ya
establecida: la eliminación de la contaminación residual del peritoneo mediante
antimicrobianos y el ya mencionado soporte fisiológico del paciente. En los casos
de sepsis intraperitoneal postquirúrgica, la decisión de reoperar es difícil debido a
que frecuentemente no está claro el diagnóstico. El análisis cuidadoso del curso
postoperatorio del paciente, de sus hallazgos físicos y el uso selectivo de la TAC,
permitirá hacer el diagnóstico de sepsis intraabdominal postoperatoria con el
mínimo retraso.

La elección de la operación debe individualizarse para cada paciente y dependerá
de la preferencia y experiencia del cirujano, así como la etiología y extensión de la
contaminación peritoneal.

Una clasificación más exacta del proceso puede ser de valor clínico porque el
tratamiento de cada proceso es distinto. Sin embargo, estas condiciones pueden
coexistir en el mismo paciente, desarrollarse simultánea o consecutivamente.
Por lo que se detalla a continuación las patologías que con más frecuencia se
someten a limpieza quirúrgica en el servicio de cirugía general.

Abscesos abdominales

Según Galindo, F. (2009) en el artículo peritonitis y absesos intraabdominales
expresa que “Los abscesos intraabdominales es una forma de peritonitis
localizada caracterizada por una colección líquida purulenta rodeada de pared
inflamatoria”.

Clasificación

Por su origen

a. Los obtenidos en la comunidad: se trata de peritonitis que dan lugar a
abscesos locales y a distancia por ejemplo: sigmoiditis aguda, apendicitis,
colecistitis, ulcera perforada, etc.
b. Los abscesos postoperatorios formados después de la operación están
vinculados a la patología motivo de la operación o a una infección del sitio
quirúrgico, por perforaciones o dehiscencias de suturas del tubo digestivo y
por un control ineficaz del foco primario de infección.

Por su localización

a. Intraperitoneal: puede ser Visceral como por ejemplo; hepático, esplénico,
vesícula biliar, ovario, trompas y útero, de los espacios anatómicos existentes

(supramesocólicos: subfrénico, subhepático y trascavidad de los epiplones e
inframesocólicos: interasas, parietocólico derecho e izquierdo y de Douglas), o
del espacio de un órgano extirpado.
b. Retroperitoneal: puede ser Visceral: riñón, páncreas, de los espacios
anatómicos preexistentes (retrocecal, perirrenal y retrofascial o del psoas), o
del espacio de un órgano extirpado.

La gravedad de una colección purulenta intraabdominal repercute sistémicamente
y su control muchas veces no se logra con una sola operación y se necesitan
múltiples laparotomías, programadas o a demanda, con abdomen abierto
contenido en algunos casos.

Tratamiento

El tratamiento se basa en: a) reanimación y soporte general, b) terapia antibiótica,
y c) drenaje del o de los abscesos.

Reanimación y soporte general: Está dirigido a mejorar las condiciones
hemodinámicas, respiración, diuresis, mantenimiento del aporte de líquidos y
electrolitos.

Terapia antibiótica: Generalmente el tratamiento antibiótico de entrada es
empírico hasta que se tenga material del absceso y el estudio microbiológico y
antibiograma del mismo. Los antibióticos por lo general no llegan al interior del
absceso pero si contribuyen a evitar la bacteriemia y delimitar la infección.

Drenaje: De acuerdo con Galindo, F. (2009) el método de elección es el drenaje
percutáneo que tiene buenos resultados en el 80 a 90% siempre y cuando los
abscesos sean circunscriptos, no lobulados y que exista una ventana por donde
tener acceso sin interposición de vísceras huecas.

El abordaje quirúrgico queda reservado para abscesos complejos, multilobulados,
los ubicados entre asas intestinales o con materias necróticas o cuerpos extraños.

Los abscesos complejos y multilobulados pueden ser tratados utilizando drenajes
múltiples. Todos los abscesos deben ser drenados, una vez que han sido
diagnosticados

Preparación

De la piel: Gasas estériles, solución de Povidona y yodada.
Del personal: Lavado quirúrgico de las manos, guantes estériles.
Del paciente: Colocación en la posición adecuada, según la zona en la que se
encuentre el absceso y procurando que el paciente esté lo más cómodo posible.

Técnica para el drenaje de abscesos

Desinfección de la zona.
Preparar y colocar el campo.
Incisión de la piel.
Realizar cultivo.
Desbridamiento de la cavidad.
Limpieza de la cavidad.
Colocar drenaje.
Colocar apósito.

Equipo para la intervención.

Equipo de cirugía menor.
Hoja de bisturí N° 23.
Jeringa de asepto.
Solución salina tibia.
Agua oxigenada y solución de povidona yodada.
Dren de Penrose.
Dren de Jackson.
Gasas y compresas estériles.
Poliglicolico 3/0.

Grapas de piel.
Apósito estéril.

Tipo de anestesia: General.

Cuidados pre operatorios

Se debe obtener su consentimiento escrito para el drenaje. Este consentimiento
escrito no puede obviarse ni siquiera en procedimientos con muy bajo riesgo,
como en el drenaje de lesiones muy superficiales.
Pruebas de coagulación: Se deberán obtener unas pruebas de coagulación
recientes antes del procedimiento. Pueden ser válidas pruebas de tres meses de
antiguedad en la población general. En pacientes con patología que pueda afectar
a la coagulación, se debe contar con pruebas obtenidas una semana antes o
menos.
Información sobre el paciente: El personal de Enfermería debe consultar
previamente la historia clínica del paciente y recabar la información relevante y
pertinente para el procedimiento, incluyendo los antecedentes clínicos que
puedan modificar los cuidados que necesita el paciente o el riesgo del
procedimiento.
También debe comprobarse la identidad del paciente y que el procedimiento va a
realizarse a la persona adecuada.
Planificación del procedimiento: El médico debe disponer de las pruebas de
imagen y exámenes que le hayan sido realizadas previamente al paciente. Con
ello y con la exploración realizada en el momento del procedimiento deberá
planificar antes el trayecto de acceso.

Cuidados intra operatorios

El procedimiento debe hacerse siguiendo estrictas medidas de asepsia para la
zona de entrada del sistema de drenaje.
No se deben atravesar zonas infectadas para acceder a zonas que no lo están.

Se debe evitar atravesar órganos como la vesícula, intestino, bazo, riñones y
páncreas así como vasos gruesos y arterias epigástricas utilizando siempre el
trayecto más corto.
El estado y el bienestar del paciente deben ser controlados, durante todo el
procedimiento realizado en las cavidades torácica y peritoneal.
La comunicación entre los miembros del equipo sanitario debe ser activa durante
todo el proceso.

Cuidados post operatorios

En procedimientos realizados en la cavidades torácica y peritoneal es conveniente
que el