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La construcción de la práctica avanzada en 
enfermería en el contexto sanitario catalán 
 
Avanzando en la disciplina enfermera 
 
Montserrat Comellas Oliva 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aquesta tesi doctoral està subjecta a la llicència Reconeixement- NoComercial – 
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LA CONSTRUCCIÓN DE LA PRÁCTICA AVANZADA EN 
ENFERMERIA EN EL CONTEXTO SANITARIO CATALÁN 
AVANZANDO EN LA DISCIPLINA ENFERMERA 
 
Montserrat Comellas Oliva 
 
 
 
 
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Escola Universitària d’Infermeria 
Programa de Doctorado en Ciencias Enfermeras 
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Escola Universitària d’Infermeria 
Programa de Doctorado en Ciencias Enfermeras 
 
 
LA CONSTRUCCIÓN DE LA PRÁCTICA AVANZADA EN 
ENFERMERIA EN EL CONTEXTO SANITARIO CATALÁN 
AVANZANDO EN LA DISCIPLINA ENFERMERA 
 
Montserrat Comellas Oliva 
 
TESIS DOCTORAL 
 
Directoras: 
Dra. Gloria Novel Martí 
Dra. Anna Ramió Jofré 
Tutora: 
Dra. Roser Valls Molins 
 
Barcelona, 2015 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
Agradecer es saludable, y ha llegado el momento al finalizar la tesis de empezar a hacer un 
ejercicio de salud repensando el proceso de todo el recorrido realizado, siendo muchas las 
personas que de una forma u otra han hecho posible que finalmente este documento sea una 
realidad. 
A las primeras personas que tengo que agradecer el haber llegado hasta aquí, es a mi familia, 
especialmente a Miquel y Marta, así como a mi madre, y son las primeras, porque como 
expongo en la introducción, llegar a iniciar la tesis supuso ya un período importante de mi vida 
para conseguir situarme en el nivel académico requerido proviniendo de una diplomatura. 
Muchas renuncias por el camino quedaron, muchos fines de semana invertidos y al fin en 2010 
conseguí matricular la tesis. 
En segundo lugar, quiero agradecer a mis directoras de tesis a la Dra. Gloria Novel Martí por 
aceptarme y acompañarme especialmente en mis primeros pasos, a la Dra. Anna Ramió Jofré 
por realizar un seguimiento y acompañamiento riguroso con muchísima amabilidad y 
confianza y también a mi tutora la Dra. Roser Valls por el soporte en todo el proceso. 
Quiero agradecer también a las directoras de enfermería de los hospitales donde realice el 
trabajo de campo, que aunque continúan en el anonimato por cuestiones de confidencialidad, 
me acogieron y me permitieron realizar esta investigación en sus organizaciones. 
Una especial gratitud también para todas las enfermeras que colaboraron aportando 
información y argumentando sobre su contribución a la práctica avanzada, no sé si ellas 
aprendieron de nuestro encuentro, pero yo aprendí mucho más que los datos recogidos de 
ellas, aprendí de su pasión por la enfermería y de su interés para mejorar las condiciones de 
salud de sus pacientes. 
A las referentes de la profesión, que aceptaron la realización de las entrevistas y me 
permitieron mantener un espacio de discusión sobre la práctica avanzada, de personas con un 
gran conocimiento sobre el entorno legal y profesional, todas realizando aportaciones de gran 
valor para el tema nuclear de esta investigación. 
A Mercè Extrem que sin pedírselo, me facilitó el grupo de discusión y todas las facilidades para 
poder realizar la grabación necesaria, y a las direcciones de enfermería que participaron por el 
maravilloso tiempo que nos dedicamos y que entiendo fue fructífero para todas. 
 
 
 
 
 
 
Un agradecimiento especial a Carmen Pérez-Ventana, Rosa Mª Piqué y Mª Angels Pujols, 
equipo de bibliotecarias del Consorci Sanitari de Terrassa y de la Escola Universitària 
d’Infermeria i Teràpia Ocupacional de Terrassa (EUIT) por su soporte en la gestión documental, 
que ha sido de un valor incuestionable. 
También agradecer a Sergi y a Laura por su soporte en la grabación y las transcripciones. 
Fuera del proceso de la tesis, han sido muchas las enfermeras, directivos y otros profesionales 
de la salud que me han animado a seguir, que sin decir nombres por no olvidarme de otros, 
quiero agradecerles el soporte y la fuerza que me han generado en mi interior y que sin duda 
han ayudado a finalizar la misma. 
Un especial agradecimiento al equipo de profesorado de la EUIT, el doctorado está siendo un 
reto para muchas de las profesoras y profesores, donde el soporte mutuo ayuda a no 
desfallecer y continuar avanzando cuando en algunos momentos piensas que no tiene sentido 
continuar. 
También a mis gerentes de estos años, Pere Vallribera e Ignasi Riera por permitir que avanzara 
aunque esto supusiera ausentarme del trabajo diario. 
Y el último agradecimiento vuelve a ser para mi familia, prioritariamente a Miquel y a Marta 
por haber hecho de la tesis un proyecto común, especialmente en los últimos meses donde la 
presión por llegar a la fecha del depósito requería de un esfuerzo no solo personal sino 
también familiar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMEN 
 
Título: La construcción de la práctica avanzada en el contexto sanitario catalán. 
Subtítulo: Avanzando en la disciplina enfermera. 
Antecedentes: La enfermera de práctica avanzada aparece a mediados del siglo XX en EE.UU. y ha ido 
progresando hacia otros países como Canadá, Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda entre otros. En España 
hace escasamente una década que oímos hablar de la práctica avanzada. Como autoras, destacaremos a 
Patricia Benner(1), a la que se considera precursora de la práctica avanzada por su teoría sobre la progresión 
de la enfermera y el nivel de expertez. De los diferentes modelos para conceptualizar la práctica avanzada, el 
modelo de integración de Ann B. Hamric(2) es uno de los más completos ya que tiene una mirada más allá de 
la formación y la competencia clínica, integrando un conjunto de competencias que ella denomina 
adicionales, a la vez que integra los elementos del entorno que influyen en el desarrollo de la práctica 
avanzada. 
Objetivo: Comprender el significado que se le da a la enfermera de práctica avanzada en el ámbito 
hospitalario del contexto sanitario catalán, basándose en el modelo de integración de Hamric. 
Ámbito de estudio: Hospitales de la provincia de Barcelona. 
Metodología: Es una investigación con metodología cualitativa, porque lo que interesa es estudiar el 
fenómeno de la práctica avanzada en el entorno de Barcelona y profundizar en el ámbito de estudio para 
poder generar conocimiento. El diseño de estudio se circunscribe en el paradigma constructivista. Se realiza 
desde una perspectiva fenomenológica interpretativa y la metodología sigue la teoría heideggeriana. Las 
técnicas de generación de datos son las entrevistas y el grupo de discusión, realizándose un análisis de 
contenido. Se han aplicado, también, criterios de rigor científico de confiabilidad y reflexibilidad, además de 
criterios de rigor ético. 
 Resultados y discusión: Las tipologías de enfermeras que se identifican como EPA son aquellas que atienden 
a un grupo determinado de personas/pacientes que comparten una situación de salud-enfermedad común. 
También presentan algunas características que las diferencia de la enfermera convencional como son: las 
actitudes y habilidades comunicativas,la capacidad para realizar cuidados avanzados y gestión clínica, el 
pensamiento experto y reflexión crítica además de la capacidad de liderazgo y trabajo en equipo. 
En la comparación con el modelo de integración, la formación y la certificación presenta claras diferencias 
habiendo consenso en algunos aspectos competenciales, como son: la perspectiva holística, la prevención y 
educación a los pacientes, el conocimiento fisiopatológico de la enfermedad, el control del paciente, la 
coordinación y gestión de pacientes y también en algunos referidos al liderazgo y la colaboración. Los 
aspectos con más dificultades son las capacidades para hacer frente a situaciones emocionalmente críticas, el 
desarrollo proactivo de la reflexión crítica sobre la práctica, las habilidades en la utilización de la evidencia 
como guía para la práctica, especialmente en la búsqueda activa de artículos científicos, en la práctica 
sensible a los resultados de investigaciones y la dificultad en actuar como finalistas en sus procesos por 
motivos relacionados con la prescripción entre otras. 
La situación de la prescripción es el aspecto legislativo actual que más está afectando a la práctica avanzada, 
aunque las políticas de salud parecen alineadas con un desarrollo a corto plazo de la misma. 
El análisis también evidencia una confusión en los términos relacionados con la práctica avanzada, como son: 
la competencia, la expertez, la especialidad, la competencia avanzada y el rol avanzado. 
 
Conclusiones: La práctica avanzada en el contexto sanitario catalán requiere realizar un recorrido tanto a 
nivel legislativo, universitario, de política sanitaria y organizacional en las empresas sanitarias y también 
requiere recorrido por parte de las enfermeras de práctica avanzada y de las enfermeras en general. 
Palabras clave1: enfermería de práctica avanzada; rol de la enfermera, competencia clínica, práctica 
profesional, enfermería. 
 
 
1
 Descriptores incluidos en el DeCS (Descriptores de ciencias de la salud) 
 
 
 
 
Abstract 
 
Title: The building of Advanced Practice in the Catalan health-care context. 
Subtitle: Progressing in the nursing discipline. 
Background: The Advanced Practice Nurse (APN) appears in mid-20th Century in United States and it has been 
progressing into other countries such as Canada, United Kingdom, Australia, and New Zealand among many 
others. In Spain, scarcely for decade now, we have been hearing about Advanced Practice. As an author, 
P.Benner(1) stands out since she is considered one of the precursors of Advanced Practice due to her theory 
about the improvement of the nurse and the level of expertise. Among the different models to conceptualise 
Advanced Practice, A.B. Hamric’s(2) model of integration is one of the most complete since it looks further 
ahead of training and the clinical competence integrating a set of competencies that she refers to as 
additional, at the same time that it integrates the elements in an environment that affects the development 
of Advanced Practice. 
Aim: Understanding the meaning given to the Advanced Practice Nurse in the hospital scope of the Catalan 
Healthcare context, based on Hamric’s Integration model. 
Field of study: Hospitals of the area of Barcelona 
Methodology: It is an investigation conducted with qualitative methodology, since the interesting focus was 
on studying the phenomenon of Advanced Practice nursing in the environment of Barcelona and deepen the 
field of study in order to generate knowledge. The study design is circumscribed by constructivist paradigms. 
It is carried out from a phenomenological interpretative perspective and the methodology follows 
Heidegger’s theory. The techniques of data generation are the interviews and group discussion. Besides, an 
analysis of the content has been carried out. Criteria on the scientific rigour of trustworthiness and reflectivity 
have also been applied, as well as ethic criteria. 
Results and discussion: The types of nurses who identify themselves as APN are those who care for a 
particular group of people/patient that share a common health-disease condition. Besides, they present some 
features that distinguish them from the conventional nurse: communicative attitudes and skills, abilities to 
perform advanced care and clinical management, expert and critic thinking and leadership and teamwork 
capability. The comparison with the integration model, the training and the accreditation show clear 
differences. On the competence aspects there is consensus on some aspects like the holistic perspective, 
prevention and patient’s training, the pathophysiological knowledge of the illness, patient’s control, patients’ 
coordination and management, and also, some aspects of leadership and collaboration. The aspects with 
more difficulty are the capacities to face critic emotional situations, the proactive development of the critic 
reflection about the practice, the abilities in the use of evidence as a practice guide especially in the active 
search of scientific articles and sensitive practice according to the results of the investigations and the 
difficulty in acting as finalists in their processes for reasons related to the prescription among others. The 
situation of the prescription is the current legislative aspect which is affecting Advanced Practice the most, 
although health policies seem aligned with a short-term development of advanced practice. The analysis 
demonstrates confusion on the terms related to Advanced Practice such as competency, expertise, speciality, 
advanced competency and advanced role. 
Conclusions: Advanced Practice in the Catalan health-care contexts requires conducting a review on the 
following levels: legislative, academic, health-care and organisational policy in health-care companies. It also 
requires a review by advanced practice nurses and nurses in general. 
Key words2: advanced practice nursing, role of the nurse, clinical competence, professional practice, nursing. 
 
 
 
2
 Descriptores incluidos en el Mesh (Medical subject headings) 
 
 
 
 
ÍNDICE 
 
1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1 
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................................... 9 
2.1. CONCEPTO DE ENFERMERA DE PRÁCTICA AVANZADA ................................................. 9 
2.1.1. Aportaciones a la definición .................................................................................. 9 
2.1.2. Origen y desarrollo de la Enfermera de Práctica Avanzada ................................ 12 
2.1.3. Áreas de confusión .............................................................................................. 15 
2.2. MODELOS CONCEPTUALES.......................................................................................... 17 
2.2.1. El Modelo precursor de Patricia Benner ............................................................. 17 
2.2.2. Los Dominios de la práctica experta de Fenton y Brykczynski ............................ 20 
2.2.3. El Modelo de la Advanced Nursing Practice de Calkin ........................................ 21 
2.2.4. El Modelo de Advanced Practice Nursing de Brown’s ........................................ 22 
2.2.5. El Modelo de la Advanced Practice Nursing del Strong Memorial Hospital’s ..... 22 
2.2.6. El Modelo de Oberle y Allen: La naturaleza de la Advanced Practice Nursing ... 23 
2.2.7. El Modelo de Nurse Practitioner Practice de Shuler ........................................... 24 
2.2.8. Teoría de la influencia legítima ........................................................................... 26 
2.2.9. Modelo de integración de Hamric .......................................................................27 
2.2.10. Similitudes y diferencias entre los diferentes modelos ..................................... 27 
2.3. MODELO DE INTEGRACIÓN DE HAMRIC ..................................................................... 28 
2.3.1. Criterios primarios ............................................................................................... 30 
2.3.1.1. Formación .................................................................................................... 31 
2.3.1.2. Certificación ................................................................................................. 31 
2.3.1.3. Realizar una práctica focalizada en el paciente y la familia ........................ 32 
2.3.2. Competencias Nucleares ..................................................................................... 33 
2.3.2.1. Competencia central: Práctica clínica directa ............................................. 33 
2.3.2.1.1. Perspectiva holística ................................................................................. 34 
2.3.2.1.2. Educación en cooperación terapéutica con los pacientes ....................... 35 
2.3.2.1.3. Pensamiento clínico experto .................................................................... 36 
2.3.2.1.4. Práctica reflexiva ...................................................................................... 40 
2.3.2.1.5. Utilizar la evidencia como guía para la práctica ....................................... 41 
2.3.2.1.6. Utilizar las diversas aproximaciones para la gestión de la salud y la 
 enfermedad .............................................................................................. 43 
2.3.2.1.7. Áreas de intervención en la práctica clínica directa ................................ 44 
 
 
 
 
2.3.3. Competencias adicionales ................................................................................... 45 
2.3.3.1. Coaching ...................................................................................................... 46 
2.3.3.2. Consultoría .................................................................................................. 48 
2.3.3.3. Investigación ................................................................................................ 50 
2.3.3.4. Sistemas de liderazgo clínico y profesional ................................................. 53 
2.3.3.5. Colaboración ............................................................................................... 56 
2.3.3.6. Toma de decisiones éticas ........................................................................... 59 
2.3.4. Elementos críticos del entorno que afectan a la APN ......................................... 62 
2.3.4.1. Las leyes, normativas y requerimientos de acreditación ............................ 63 
2.3.4.2. Las políticas de salud ................................................................................... 63 
2.3.4.3. Los aspectos prácticos de la gestión de la empresa .................................... 65 
2.3.4.4. Planificación del negocio y reembolso de la prestación ............................. 66 
2.3.4.5. Marketing y contratación ............................................................................ 67 
2.3.4.6. La cultura y la estructura de la organización ............................................... 69 
2.3.4.7. Los resultados de evaluación y mejora de la actuación .............................. 69 
2.4. VISIÓN INTERNACIONAL .............................................................................................. 71 
2.4.1. Estados Unidos .................................................................................................... 71 
2.4.1.1. Categorías - titulaciones .............................................................................. 71 
2.4.1.2. Formación .................................................................................................... 73 
2.4.1.3. Acreditación del programa formativo ......................................................... 74 
2.4.1.4. Certificación-Recertificación ....................................................................... 74 
2.4.1.5. Roles y competencias .................................................................................. 74 
2.4.2. Canadá ................................................................................................................. 77 
2.4.2.1. Categorías - titulaciones .............................................................................. 77 
2.4.2.2. Formación .................................................................................................... 78 
2.4.2.3. Certificación ................................................................................................. 78 
2.4.2.4. Roles y Competencias de la APN ................................................................. 78 
2.4.3. Reino Unido ......................................................................................................... 79 
2.4.3.1. Categorías - Titulaciones ............................................................................. 79 
2.4.3.2. Formación .................................................................................................... 80 
2.4.3.3. Competencias acordadas para la EPA ......................................................... 81 
2.4.4. Australia .............................................................................................................. 81 
2.4.4.1. Categorías – titulaciones ............................................................................. 81 
2.4.4.2. Formación .................................................................................................... 82 
 
 
 
 
2.4.4.3. Competencias .............................................................................................. 83 
2.5. CONTEXTUALIZACIÓN DE LA PRÁCTICA AVANZADA EN ESPAÑA ................................ 83 
2.5.1. Legislación ........................................................................................................... 84 
2.5.2. Categorías - Titulaciones ..................................................................................... 86 
2.5.3. Formación ............................................................................................................ 87 
2.5.4. Investigación........................................................................................................ 88 
2.5.5. Experiencias en la introducción de la EPA ........................................................... 89 
2.5.5.1. Experiencia en Andalucía ............................................................................ 90 
2.5.5.2. Experiencia en Euskadi ................................................................................ 93 
2.5.5.3. Experiencia en Catalunya ............................................................................ 94 
2.6. ROLES Y COMPETENCIAS DE LA EPA ......................................................................... 100 
2.7. EVALUACIÓN DE LA IMPLANTACIÓN DE PROGRAMAS DE PRÁCTICA AVANZADA .... 100 
2.7.1. Estudios que comparan la práctica médica y la práctica de la EPA .................. 101 
2.7.2. Estudios que miden el impacto de las intervenciones de la EPA en 
 diferentes tipologías de pacientes en términos de eficacia y eficiencia. .......... 105 
2.7.3. Consideraciones a la evaluación del impacto de la EPA ................................... 109 
3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Y OBJETIVOS ................................................................... 111 
3.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ................................................................................. 111 
3.2. OBJETIVO GENERAL ................................................................................................... 111 
3.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................111 
4. METODOLOGÍA .................................................................................................................. 113 
4.1. ÁMBITO DEL ESTUDIO ............................................................................................... 113 
4.2. DISEÑO DEL ESTUDIO ................................................................................................ 113 
4.3. SELECCIÓN Y CARACTERÍSTICA DE LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS 
 PARTICIPANTES ......................................................................................................... 115 
4.3.1. Criterios de selección de las organizaciones sanitarias participantes .............. 115 
4.3.2. Metodología para la selección de las organizaciones sanitarias participantes. 115 
4.3.3. Características de las organizaciones que respondieron afirmativamente ...... 118 
4.3.4. Características de las EsPA que se describieron las organizaciones ................. 119 
4.3.5. Características de las organizaciones sanitarias participantes ......................... 121 
4.4. OBTENCIÓN DE LA MUESTRA .................................................................................... 121 
4.4.1. Criterios de selección de las EsPA participantes ............................................... 123 
4.4.2. Criterios de selección de les enfermeras referentes de la profesión ............... 123 
4.4.3. Criterios de selección de otros participantes clave ........................................... 124 
4.5. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA TEÓRICA ........................................................... 124 
 
 
 
 
4.5.1. CARACTERÍSTICAS DE LAS EsPA ......................................................................... 125 
4.5.2. Características de las directoras de enfermería ................................................ 128 
4.5.3. Características de las enfermeras referentes de la profesión .......................... 129 
4.5.4. Características de otros participantes clave...................................................... 130 
4.6. TÉCNICAS DE GENERACIÓN DE DATOS, PROCESOS DE OBTENCIÓN E 
 INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA LA RECOGIDA DE DATOS .................................. 130 
4.7. ANÁLISIS DE DATOS ................................................................................................... 133 
4.8. CRITERIOS DE RIGOR CIENTÍFICO .............................................................................. 133 
4.9. CRITERIOS DE RIGOR ÉTICO ....................................................................................... 135 
5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................................................... 137 
5.1. TIPOLOGÍAS DE ENFERMERAS QUE SE IDENTIFICAN COMO EPA ............................. 141 
5.2. ANÁLISIS A PARTIR DE LA COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS 
 CON EL MODELO DE HAMRIC.................................................................................... 146 
5.2.1. Criterios primarios ............................................................................................. 146 
5.2.1.1. Formación .................................................................................................. 147 
5.2.1.2. Certificación ............................................................................................... 149 
5.2.1.3. Practica focalizada en el paciente y la familia ........................................... 153 
5.2.2. Competencias nucleares: práctica clínica directa ............................................. 156 
5.2.2.1. La utilización de la perspectiva holística ................................................... 156 
5.2.2.2. La educación en cooperación terapéutica con los pacientes .................... 160 
5.2.2.3. Pensamiento clínico experto y práctica reflexiva ...................................... 163 
5.2.2.4. Utilizar la evidencia como guía para la práctica ........................................ 166 
5.2.2.5. Aproximaciones en la gestión de la salud y la enfermedad ...................... 169 
5.2.2.6. Áreas de intervención en la práctica clínica directa .................................. 171 
5.2.2.7. Gestión de casos complejos ...................................................................... 181 
5.5.2.8. La autonomía en las intervenciones de la EPA .......................................... 184 
5.2.3. Competencias nucleares: adicionales ............................................................... 186 
5.2.3.1. Coaching .................................................................................................... 187 
5.2.3.2. Consultoría ................................................................................................ 190 
5.2.3.3. Investigación .............................................................................................. 192 
5.2.3.4. Liderazgo clínico y profesional .................................................................. 196 
5.2.3.5. Colaboración ............................................................................................. 200 
5.2.3.6. Toma de decisiones éticas ......................................................................... 204 
5.2.4. Elementos críticos del entorno que afectan a la EPA ....................................... 206 
5.2.4.1. Aspectos legislativos.................................................................................. 207 
 
 
 
 
5.2.4.2. Políticas de salud ....................................................................................... 209 
5.2.4.3. Política empresarial ................................................................................... 213 
5.2.4.4. Marketing .................................................................................................. 218 
5.2.4.5. Cultura de la organización ......................................................................... 220 
5.2.4.6. Resultados de evaluación y mejora de la actuación ................................. 225 
5.3. DIFICULTADES Y SATISFACCIÓN PROFESIONAL ......................................................... 229 
5.4. CONCEPTUALIZAR LA PRÁCTICA AVANZADA. ANÁLISIS DE LA 
 POLISEMIA DE LOS TÉRMINOS .................................................................................. 231 
5.4.1. Sobre la palabra competencia ........................................................................... 232 
5.4.2. Sobre el concepto de expertez .......................................................................... 237 
5.4.3. Sobre el concepto de especialista y su relación con la PA y la expertez ........... 241 
5.4.4. Sobre las competencias avanzadas ................................................................... 245 
5.4.5. Sobre el concepto del rol avanzado .................................................................. 254 
5.4.6. Propuesta de definición de la enfermera de práctica avanzada en 
 el contexto sanitario catalán. ............................................................................ 258 
6. PROPUESTA DE FUTURO PARA EL CONTEXTO SANITARIO CATALÁN ................................... 261 
6.1. PROPUESTAS DIRIGIDAS A INSTITUCIONES GUBERNAMENTALES, PATRONALES, 
 UNIVERSIDADES Y PROFESIONALES .......................................................................... 261 
6.2. PROPUESTAS DIRIGIDAS A LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS ............................... 263 
6.3. PROPUESTAS QUE AFECTAN A LAS EsPA ................................................................... 267 
6.4. PROPUESTAS QUE AFECTAN A LAS ENFERMERAS EN GENERAL ............................... 268 
7. LÍNEAS DE FUTURO EN INVESTIGACIÓN ........................................................................... 271 
8. LIMITACIONES DEL ESTUDIO ............................................................................................. 273 
9. CONCLUSIONES .................................................................................................................275 
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................ 281 
RESUMEN DE FIGURAS Y TABLAS .............................................................................................. 303 
ANEXOS ..................................................................................................................................... 307 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ACRÓNIMOS 
 
AACN American Association of Colleges Nursing 
ABNS American Board of Nursing Specialties 
ACN Australian College Nursing 
AE Atención Especializada 
AH Atención Hospitalaria 
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality 
AIFICC Associació d’Infermeres Familiars i Comunitaries de Catalunya 
AMA American Medical Association 
ANA American Nurses Association 
ANCC American Nurses Credentialing Center 
ANECA Agencia Nacional Española de Calidad y Acreditación 
ANP Advanced Nurse Practitioner 
AP Atención Primaria 
APN Advanced Practice Nursing 
APRN Advanced Practice Registered Nurse 
ATS Ayudante Técnico Sanitario 
CC. AA. Comunidades Autónomas 
CCECS Consell Català d’Especialitats en Ciències de la Salut 
CCFCPS Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries 
CEIC Comité de Ensayos e investigación Clínica 
CIE Consejo Internacional de Enfermeras 
CNA Canadian Nurses Association 
CNC Clinical Nurse Consultants 
CNS Clinical Nurse Specialist 
CNM Certified Nurse-Midwife 
CPIC Consell de les Professió Infermera a Catalunya 
COIB Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona 
CRNA Certified Registered Nurse Anesthetist 
 
 
 
 
CSMA Case Management Society of America 
CST Consorci Sanitari de Terrassa 
DE Direcciones de Enfermería 
DPBS Dempster Practice Behavior Scale 
DUE Diplomada Universitaria de Enfermería 
EBE Enfermería Basada en la Evidencia 
EBP Enfermería Basada en la Práctica 
ECTS European Credit Transfer System 
EIR Enfermera Interna Residente 
EPA Enfermera de práctica avanzada 
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 
EsPA Enfermera susceptible de Práctica Avanzada 
GD Grupo de Discusión 
GPC Guia de Práctica Clínica 
HIV Human Immunodeficiency Virus 
ICC Insuficiencia Cardiaca Congestiva 
ICS Institut Català de la Salut 
IOM Institute of Medicine 
NCCA National Commission for Certifying Agencies 
NCSBN National Council of State Boards of nursing 
NHS National Health Services 
NMBA Nursing and Midwifery Board of Australia 
NMC Nursing and Midwifery Council 
NP Nurse Practitioner 
NS Nurse Specialist 
OECD The Organization for Economic Cooperation and Development 
PA Práctica Avanzada 
PADES Programa de Atención Domiciliaria y Equipos de Soporte 
PAPPA Programa d’Atenció al Pacient Pluripatològic d’Assistència 
PBE Práctica Basada en la Evidencia 
 
 
 
 
PICC® Peripherally Inserted Central Catheter 
PICCO® Pulse Induced Contour Cardiac Output 
RCN Royal College Nursing 
RN Registered Nurse 
SESPAS Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria 
SSPA Sistema Sanitario Público de Andalucía 
TIC Tecnología de la información y la comunicación 
UBA Unidad Básica Asistencial 
UCA Unitat de Continuïtat Assistencial 
UCH Unió Catalana d’Hospitals 
UFISS Unidad Funcional Interdisciplinar Socio Sanitaria 
UPP Úlcera Por Presión 
VAC Vacuum Assisted Closure 
VINCAT Vigilància de la infecció nosocomial als hospitals de Catalunya 
XSUPC Xarxa Sanitaria d’Utilització Pública de Catalunya 
7/24 Atenció 7 dies / 24 hores 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________INTRODUCCIÓN___ 
1 
 
1. INTRODUCCIÓN 
 
Presentación 
Realizar una tesis doctoral a los cincuenta puede parecerle a quien no es enfermera3 que una 
despertó tarde, o que ya no es edad para esto, pero la realidad supera la ficción. Como muchas 
otras enfermeras, formo parte de una generación en la que nuestra formación universitaria de 
base no nos permitía acceder al doctorado, por ser una carrera de primer ciclo y por tanto si 
investigar quedaba lejos, realizar la tesis doctoral era misión imposible. 
Así que finalizada la carrera universitaria, y sintiéndome orgullosa de ser enfermera tenía la 
aspiración de llegar lejos, aunque realmente no sabía con exactitud qué era lo que quería, 
había tenido la oportunidad de tener un profesorado excelente, que me habían dejado huella y 
yo sentía que el listón para las buenas enfermeras estaba muy alto. 
Decidí iniciar una vida profesional con implicación y un gran sentido de la responsabilidad, 
optando por formarme, llegando a realizar con el tiempo un posgrado y dos másteres que 
junto con la experiencia me capacitaron especialmente en el campo de la gestión y la calidad 
asistencial. 
Las circunstancias me llevaron a una de las experiencias más extraordinarias de mi vida 
profesional, ser “surveyor” de Joint Commission-FAD, dicho en otras palabras, formar parte de 
un equipo de evaluadores en el estado español para evaluar organizaciones sanitarias con los 
estándares de calidad de la Joint Commission International(3), lo cual continúo realizando en la 
actualidad. Esta experiencia, desde el inicio marco para mí un antes y un después no solo en lo 
que debía ser la gestión enfermera sino también en como encarar el desarrollo profesional a 
partir de las competencias enfermeras en las diferentes áreas de atención. 
Fue a los treinta y tantos que algunas enfermeras vimos la luz de llegar al doctorado por la vía 
de hacer otra carrera de segundo ciclo, y así lo hice. Realice Antropología Social y Cultural, 
unos estudios que aunque poco me sirvieron como antropóloga, si me permitieron desarrollar 
una capacidad de reflexión sobre la influencia social y cultural en los comportamientos de las 
personas, la cual cosa he aplicado en todas las esferas de mi vida pero especialmente en la 
complejidad de la vida profesional. 
 
3
 Se utilizará la forma femenina enfermera o enfermeras para referirnos de forma indistinta tanto a los enfermeros 
como a las enfermeras, en singular o plural. 
___________INTRODUCCIÓN___ 
2 
 
Posteriormente, todavía me quedaban sesenta créditos para poder iniciar el doctorado y un 
nuevo máster en liderazgo y gestión de servicios en enfermería me permitió matricularme en 
el programa de doctorado. 
Mi trayectoria profesional también ha sido diversa no solo por haber prestado servicios en 
diferentes tipos de organizaciones privadas y públicas sino también porque esta se ha 
desarrollado en diferentes ámbitos, como enfermera asistencial, en el ámbito de la gestión 
sanitaria y gestión de la calidad y actualmente, desde hace escasamente tres años en el ámbito 
universitario. 
Ya en el 2010, como directora de enfermería del Consorci Sanitari de Terrassa, lideré un 
proyecto para definir las competencias enfermeras en los diferentes ámbitos y áreas 
asistenciales, con el fin de crear un sistema de gestión de competencias que permitiera y 
potenciara el avance profesional a partir del área de atención a la persona/ 
paciente/comunidad. Este proyecto culminó en 2014 con la validación del instrumento PIMAC-
CST®(4). 
En el 2011, viendo el desarrollo que estaba suponiendo la práctica avanzada en otros países y 
la necesidad de reorientar la atención a los pacientes crónicos hacia una atención más 
centrada en la persona y a la vez más costo-eficiente, tomé la decisión, que situar la práctica 
avanzada y aportar luz para el futuro de la misma en Catalunya podía suponer un reto a nivel 
profesional, además de una aportación a la profesión. 
Así, fue como emprendí este viaje en forma de tesis doctoral y que finaliza con este 
documento, con el deseo que sirva de avance para la profesión y que abra otras vías de 
investigación que den soporte al desarrollo de la prácticaavanzada en nuestro país. 
Espero y deseo también, que las enfermeras actuales de Grado en Enfermería vean en la 
realización del doctorado una forma de “profesionalizar” la enfermería a través de la 
investigación, aportando evidencia a los cuidados y generando conocimiento para mejorar la 
atención enfermera a la sociedad. 
La investigación hoy, no es un tema de las élites, ni es un tema de las docentes, ni tan siquiera 
es un tema de unas pocas que quieren investigar, la investigación hoy debe formar parte de la 
vida profesional de la enfermera, aunque sea desde la perspectiva de analizar e implantar los 
conocimientos que generan otras investigaciones. La enfermera tiene la obligación de aportar 
a la sociedad el mejor cuidado y tratamiento del momento actual, y esto pasa como mínimo, 
en conocer las mejores evidencias y aplicarlas al cuidado de la persona/paciente/comunidad. 
___________INTRODUCCIÓN___ 
3 
 
La tesis que se presenta, es fruto del trabajo realizado para contextualizar y comprender la 
situación actual de la práctica avanzada en el entorno sanitario catalán. 
La motivación para el estudio de este tema, proviene fundamentalmente del interés de la 
autora para el avance de la profesión enfermera desde una perspectiva exclusivamente 
profesional. 
Presentación del tema y su importancia 
El término Advanced Practice Nursing (APN)4 o enfermera de práctica avanzada (EPA)4 surgió 
en Estados Unidos a mediados del siglo XX como una forma de especialización de las 
enfermeras y a consecuencia de una infradistribución de médicos en áreas rurales que hacía 
que las enfermeras asumieran roles y competencias que en las áreas urbanas y en los 
hospitales no asumían. 
Desde sus orígenes, el término APN ha sido controvertido porque rompía con la clásica mirada 
enfermera y añadía elementos más allá del cuidado y la técnica, elementos relacionados con la 
expertez5 más allá de la experiencia, con el razonamiento crítico, con las habilidades en la 
individualización del cuidado, con anticiparse a los problemas de salud y con la toma de 
decisiones en situaciones complejas. 
También, ha sido controvertido porque la APN se centra en la práctica clínica, porque es la 
razón principal de la existencia de la enfermera y este es el objetivo principal de la práctica 
avanzada, dejando fuera otras enfermeras dedicadas a gestión, docencia, investigación u 
otros. 
Diferentes autores han teorizado sobre la práctica avanzada (PA), aunque se considera a 
Patricia Benner(1) como una de las precursoras por su teoría de la práctica progresiva de la 
enfermera, en la que la enfermera experta, es el último nivel en la progresión, y se caracteriza 
por haber desarrollado un nivel de detección y agudeza en la percepción de problemas de 
salud gracias al reconocimiento de patrones y a la confrontación de muchos casos prácticos 
con la teoría. Más adelante, autores como Oberle y Allen(5) o A.B. Hamric(2), entre otros, han 
aceptado que la práctica avanzada es una extensión de la práctica experta pero con un nivel de 
conocimiento teórico mucho más elevado. 
 
4
 Los términos APN o EPA se utilizaran indistintamente para nombrar a las enfermeras de práctica avanzada. 
5
 La palabra expertez no existe en el Diccionario de la Real Academia Española, pero nos referiremos a ella como la 
palabra inglesa: “expertise” que se refiere a tener conocimientos y habilidades de experto. 
___________INTRODUCCIÓN___ 
4 
 
De entre las distintas aproximaciones teóricas, en esta investigación se ha escogido el modelo 
teórico-conceptual de Ann B. Hamric y sus colaboradoras(2), conceptualizando así la práctica 
avanzada no solo a través de las competencias que le son propias, denominadas nucleares, 
sino también desde los prerrequisitos o criterios primarios necesarios e imprescindibles para 
realizar PA, además de considerar toda una serie de elementos del entorno a nivel de políticas 
de salud y de las organizaciones que influyen en el desarrollo de la EPA. 
El desarrollo de la enfermera de práctica avanzada ha ido expandiéndose hacia Canadá, Reino 
Unido, Nueva Zelanda, Australia, Irlanda, Finlandia, Japón y China, entre otros, con un nivel de 
implantación muy variable. Algunos de los elementos clave que explican su expansión, son la 
creciente complejidad de los pacientes, la necesidad de adecuarse a sus necesidades y el nivel 
de efectividad, eficiencia y satisfacción que concluyen las investigaciones actuales. 
La enfermera de práctica avanzada es un término que empezó a aparecer en España y 
Catalunya a inicios de la actual década, a partir del cambio de estrategia en la atención a los 
pacientes crónicos, con la finalidad de reorientar el modelo asistencial más centrado en las 
personas y a la vez más costo-eficiente. 
Pero, este término de PA, ha provocado al igual que en otros países una gran confusión, ha 
sido utilizado para denominar a enfermeras que se les ha adjudicado un nuevo rol profesional, 
también para denominar a una parte de las funciones que realizaban estas enfermeras en su 
nuevo rol, e incluso para reivindicar la competencia de la prescripción. Por el contrario, es un 
término que ha sido criticado como si hasta el momento ninguna de las enfermeras hubiese 
realizado PA y porque se ha considerado que la palabra “avanzada” significaba invadir las 
competencias de otros profesionales6, principalmente los médicos. 
Por otra parte, aunque han empezado a aparecer publicaciones para conceptualizar la práctica 
avanzada en nuestro entorno, todavía no hay una definición clara de cuáles son sus 
competencias, qué diferencias hay entre enfermera de base y enfermera de práctica avanzada 
y entre enfermera especialista y enfermera de práctica avanzada. 
Así pues, merece la pena invertir esfuerzos en comprender y profundizar en este concepto, 
desde una perspectiva amplia e internacional para esclarecer los términos y analizar las 
características que conforman las competencias de la práctica avanzada. 
 
 
6
 Otros profesionales, se refiere a profesionales del equipo de salud: médicos, psicólogos, fisioterapeutas, 
terapeutas ocupacionales, trabajadoras sociales, farmacéuticos... 
___________INTRODUCCIÓN___ 
5 
 
Estructura de la investigación 
La investigación se estructura en siete partes claramente diferenciadas: 
1) El marco teórico, que pretende dar una visión general del concepto de PA y de los modelos 
teóricos que realizan una aproximación a la PA y su entorno, para centrarse en el modelo de 
integración de Hamric(2), el cual se desarrolla ampliamente. Dentro de este mismo capítulo se 
da una visión general de la PA en los países con más desarrollo (EE. UU., Canadá, Reino Unido y 
Australia) para centrarse en la situación actual de España y Catalunya, ofreciendo finalmente 
un resumen de los roles y competencias específicas que describen diferentes publicaciones y 
por último hay un apartado sobre la evaluación de programas de PA. 
2) La pregunta de investigación, el objetivo general y los objetivos específicos. 
3) La metodología, que centra el ámbito de estudio en hospitales de la provincia de Barcelona 
y el diseño de estudio se plantea desde la metodología cualitativa, en el paradigma 
constructivista y la perspectiva fenomenológica interpretativa siguiendo la teoría 
heideggeriana. La selección de los hospitales participantes se realiza a través de una estrategia 
innovadora a partir de la cual se selecciona la muestra, las técnicas para la recogida de datos 
son las entrevistas en profundidad, entrevistas semiestructuradas y un grupo de discusión. Se 
realiza un análisis del contenido con el soporte del aplicativo informático NVivo versión 10. 
4) Los resultados y discusión se organizan a partir de la clasificación de resultados en siete 
dimensiones y se estructura en tres apartados:a) las tipologías de enfermeras que 
actualmente se identifican como EPA en nuestro contexto; b) la comparación de los resultados 
con el modelo de integración de Hamric(2), que se clasifica en las cuatro partes fundamentales 
del modelo (criterios primarios, práctica clínica directa, competencias adicionales y elementos 
críticos del entorno; c) el análisis de la polisemia de los términos involucrados o relacionados 
con la PA (la competencia, la expertez, el ser especialista, las competencias avanzadas y el rol 
avanzado) y d) donde se realiza una propuesta de la EPA en el contexto sanitario catalán. 
5) Las conclusiones más relevantes para dar respuesta a la pregunta de investigación y a los 
objetivos planteados. 
6) Una propuesta de futuro para el avance de la PA en el contexto sanitario catalán, a nivel de 
los diferentes niveles del sistema sanitario y universitario. 
7) Una propuesta de líneas de investigación para avanzar en la EPA en el contexto sanitario 
catalán. 
___________INTRODUCCIÓN___ 
6 
 
Justificación 
Esta investigación pretende aportar claridad al concepto de PA y EPA, a la vez que esclarecer 
términos como “rol avanzado”, “competencias avanzadas” y “práctica avanzada”. También 
puede ayudar a situar las competencias de la EPA en el entorno sanitario catalán considerando 
el modelo teórico-conceptual de Hamric(2) y a partir de esta investigación se puede realizar 
una propuesta para avanzar en la construcción de la práctica avanzada en Catalunya. 
Por otra parte, la PA es una oportunidad para las enfermeras y la profesión de enfermería, 
porque por primera vez, puede haber una manera de construir una trayectoria profesional 
para la enfermera asistencial más allá de la gestión o la realización de funciones no 
asistenciales. Una trayectoria fundamentada en las capacidades reales de la enfermera, que dé 
relevancia a su “saber”, a su “saber hacer” y a su “saber estar”, diferenciando claramente el 
cúmulo de años de experiencia, del desarrollo avanzado de la competencia. Pero para ello, hay 
que poder descifrar cada uno de los términos a la vez que situar cada competencia o gradiente 
de competencia en el profesional adecuado. 
La PA también es una oportunidad para las organizaciones sanitarias, porque bien gestionada, 
permitirá maximizar las competencias que ya tiene la enfermera para realizar actividades hasta 
ahora no conocidas en su ámbito profesional, que aporten más valor en términos de 
resultados para el paciente y substituyendo actividades que siempre han realizado otros 
profesionales por ellas, haciendo en su conjunto un sistema más eficaz y eficiente que el 
actual. 
De esta forma, la PA puede acontecer una oportunidad para paliar la situación estructural 
endémica que tiene Catalunya y España con respecto al desequilibrio medico-enfermera. En el 
informe de la OECD del 2015(6) se pone en evidencia una vez más que existe margen de 
mejora para reducir el gasto total en salud (existen 4,10 médicos por cada 1000 habitantes, 
0,59 por encima de la media y las enfermeras se sitúan en 5,39 por cada 1000 habitantes, 4,85 
por debajo de la media). 
En definitiva la PA es una oportunidad para la sociedad, porque podrá aprovechar todo el 
potencial profesional de las enfermeras y de otros profesionales que realizaran actividades 
más acordes a su competencia. 
Ahora bien, todo este potencial no será gratuito, no saldrá de la nada, ni del esfuerzo único de 
las enfermeras. Para que esta oportunidad sea una realidad, habrá que realizar una apuesta 
firme a nivel gubernamental, profesional y de las organizaciones sanitarias, para poder así, 
___________INTRODUCCIÓN___ 
7 
 
redefinir aspectos legales, formativos y competenciales, pero también organizativos y 
laborales. 
Así pues, este trabajo de investigación, pretende situar la PA en el contexto internacional 
actual, estudiar con profundidad las competencias de las enfermeras susceptibles de práctica 
avanzada en el contexto sanitario catalán y compararlas con las del modelo teórico-conceptual 
de Hamric(2), para finalmente analizar la polisemia de los términos relacionados con la PA en 
el entorno sanitario catalán. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________MARCO TEÓRICO___ 
9 
 
2. MARCO TEÓRICO 
2.1. CONCEPTO DE ENFERMERA DE PRÁCTICA AVANZADA 
2.1.1. Aportaciones a la definición 
 
Revisando conceptualizaciones, Orem(7) en 1980 en la 1a edición de Nursing: Concepts of 
practice ya utilizo el término “profesional de enfermería avanzado” para designar a las 
enfermeras que trabajaban en funciones de gobierno y liderazgo y también para diferenciar las 
enfermeras preparadas a nivel universitario de las enfermeras preparadas a nivel de diploma. 
Pero el término, que se empezó a recoger en la literatura, rápidamente sufrió un cambio en el 
enfoque de las funciones que se les asignarían a las enfermeras que desarrollan práctica 
avanzada. 
El término “Advanced Practice Nursing” (APN) o lo que es lo mismo “enfermera de práctica 
avanzada”(EPA) empieza aparecer en revistas indexadas en la década de los 80 del siglo 
pasado, y a partir de entonces ha habido una creciente literatura con más de 8000 artículos y 
diversos libros que relatan este hecho(5). Seguramente y en gran medida, esta cantidad de 
artículos se debe a la confusión que el propio término produce entre los diferentes autores, los 
cuales han generado amplia discusión y debate para aclarar y a la vez armonizar la base 
conceptual de la práctica avanzada(PA)(8). 
Referentes teóricos, asociaciones profesionales de enfermería y gobiernos implicados han 
dedicado esfuerzos en la última década a definir y describir a la EPA, a interpretar los patrones 
de comportamiento y conceptualizarla, así como a diferenciarla de otros niveles de enfermera, 
proporcionarle un marco de competencias, estándares y de cartera de servicios, e incluso un 
marco legislativo para la práctica. 
Patterson y Haddad en 1992, describían a la EPA como la futura frontera entre la práctica 
enfermera y el desarrollo profesional, “es una forma de ver el mundo que permite cuestionar 
las actuales prácticas, la creación de nuevos conocimientos y la mejora de los cuidados de 
enfermería y los servicios de salud”(9). 
La American Nurses Association (ANA)(10) define la APN como el tener conocimientos y 
habilidades clínicas especializadas a través de la formación de máster o doctorado que prepara 
a los alumnos para la especialización, la ampliación y el progreso en la práctica. La 
___________MARCO TEÓRICO___ 
10 
 
especialización se limita o concentra en una parte del todo del campo de la enfermería. La 
ampliación se refiere a la adquisición de nuevos conocimientos y habilidades prácticas, 
incluyendo el conocimiento y habilidades legitimadas como rol autónomo, dentro de las áreas 
de práctica que se superponen a los límites tradicionales de la práctica médica. Progresar, 
incluye a la vez especialización y ampliación, caracterizándose por la integración de 
conocimientos teóricos y prácticos basados en la investigación, dándose esto como parte de la 
formación posgraduada de enfermería. La APN se considera un término genérico para 
mencionar los cuatro roles o especialidades: La especialista en enfermería clínica, denominada 
Clinical Nurse Specialist (CNS), la enfermera anestesista, Certified Registered Nurse Anesthetist 
(CRNA), la enfermera matrona, Certified Nurse-Midwife (CNM) y la enfermera profesional, 
Nurse Practitioner (NP). 
La Canadian Nurses Association (CNA) define la APN como un término genérico que describe 
un nivel avanzado de práctica clínica enfermera, que maximiza la utilización de la preparación 
educativa de posgrado con un profundo conocimiento y experiencia en atender las 
necesidades de salud de individuos, familias, grupos, comunidades y poblaciones. Se trata de 
analizar y sintetizar el conocimiento, entender,interpretar, a la vez que aplicar la teoría y la 
investigación enfermera, desarrollando el conocimiento avanzado de enfermería y la profesión 
como un todo(11). 
El posicionamiento de la CNA es que las enfermeras con APN tienen la formación, la 
experiencia clínica, las habilidades de liderazgo y la comprensión de las organizaciones. Ellas 
tienen un papel importante en la política sanitaria y toman decisiones que afectan a los 
resultados de salud del cliente y del sistema. Son parte importante en la construcción del 
conocimiento enfermero, ayudando a mejorar la profesión de enfermería y contribuyendo de 
forma sustancial y efectiva al sistema de cuidados de salud. Las enfermeras de práctica 
avanzada mejoran la atención sanitaria de forma oportuna, accesible, costo-efectiva y de alta 
calidad para todos los canadienses(12). 
El Department of Health, Social Services and Public Safety de Reino Unido(13) define a la 
Advanced Nurse Practitioner (ANP) como una enfermera que trabaja de forma autónoma 
dentro del alcance de su práctica clínica, guiada por el código de normas de conducta, de 
actuación y de ética para enfermeras y matronas. La ANP demuestra un alto conocimiento y 
habilidades en evaluación, diagnóstico, análisis y juicio clínico. 
El National Health Services (NHS) de Escocia, identifica a la ANP como profesionales clínicos 
experimentados, que han desarrollado sus habilidades y conocimientos teóricos a un nivel muy 
___________MARCO TEÓRICO___ 
11 
 
alto. Están facultadas para tomar decisiones clínicas de alto nivel y con frecuencia tienen sus 
propios casos(14). 
El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), por su parte, define a la enfermera de atención 
directa/enfermera de práctica avanzada como una enfermera especialista que ha adquirido la 
base de conocimientos de experto, las capacidades de adopción de decisiones complejas y las 
competencias clínicas necesarias para el ejercicio profesional ampliado, cuyas características 
vienen dadas por el contexto o el país en el que la enfermera está acreditada para ejercer. 
Como nivel de entrada, se recomienda un título de nivel medio universitario(15). 
El Australian College Nursing (ACN), adopta la definición de la CIE cuando argumenta su 
posición en relación a la APN, y añade que está específicamente regulada en la legislación(16). 
Un aspecto importante al definir la práctica avanzada, es la clarificación de los términos 
porque en enfermería, los términos avanzado y práctica avanzada se usan indistintamente y 
diferentes autores han puesto de relieve esta confusión terminológica(17)(18), en especial en 
la terminología anglosajona entre la APN (Advanced Practice Nursing) la ANP (Advanced 
Nursing Practice). 
En la APN la enfermería realiza un rol de práctica clínica y funciona a un nivel avanzado de la 
práctica, requiere formación de posgrado, experiencia clínica, licencia y certificación(18), 
habiendo un consenso en varios modelos en que la práctica clínica es el objetivo principal de la 
práctica de enfermería avanzada(2)(19)(20) y aunque no existe una definición única, sí que hay 
un amplio acuerdo en que la APN amplía el ámbito tradicional de la enfermería, maximiza el 
nivel de autonomía, así como la utilización de los conocimientos y contribuye al desarrollo de 
la profesión. En esta definición, se integra en la práctica: el conocimiento teórico, la 
investigación, la docencia, el liderazgo y el desarrollo profesional para mejorar la salud del 
paciente(21)(22). En el Reino Unido se utiliza indistintamente APN o ANP cuando se habla de 
práctica clínica. 
De forma generalizada, la ANP, involucra al denominado rol múltiple, que puede incluir otras 
funciones como la docencia, la investigación, el desarrollo profesional y el liderazgo 
organizacional(18). 
Así pues, se hace necesario clarificar que en esta investigación se tratará a la EPA como la APN, 
o sea la enfermera que realiza una práctica clínica directa con el paciente y que tiene unas 
competencias avanzadas o realiza un rol con competencias avanzadas. 
___________MARCO TEÓRICO___ 
12 
 
Otro aspecto a considerar son las aportaciones críticas a los intentos de definición de la APN, 
las encontramos con Rasch y Frauman que en 1996 defendían que aún no había habido ningún 
intento de abordar la enfermería de práctica avanzada con un enfoque conceptual más amplio, 
y sugerían que debían ser abordadas algunas preguntas, cómo: ¿Qué es una Nurse Practitioner 
y una Clinical Nurse Specialist?, ¿Hay alguna diferencia?, ¿Qué necesidad hay de separar las 
funciones avanzadas de la práctica enfermera?(8). 
Otros autores como Hanson y Hamric, ponen en cuestión que la especialización limita el 
ámbito de la enfermería avanzada y opinan que mientras que la especialización es un 
elemento de la práctica avanzada, esta va mucho más allá(23). El peligro de igualar la APN con 
la enfermera especialista, es la medicalización de la enfermería actúando como un reemplazo 
del médico en lugar de proporcionar cuidados de enfermería avanzada(24). 
Esta consideración ¿De cuál es el ámbito profesional de la CNS, la NP y la APN?, ha sido 
abordada por asociaciones profesionales y referentes teóricos proporcionando a la APN un 
espacio distinguido por el alto nivel de conocimientos y habilidades que demuestran las 
APNs(12)(23)(25)(26)(27)(28). 
 
2.1.2. Origen y desarrollo de la Enfermera de Práctica Avanzada 
 
Existen diferentes aproximaciones sobre las fechas en las que se adopta el concepto de 
enfermera de práctica avanzada para hablar de la enfermera clínica con funciones, roles y 
competencias avanzadas. 
Según la revisión realizada por Mantzoukas y Watkinson, surgió a principios del siglo XX en EE. 
UU. debido a fuerzas socio-políticas y también profesionales, este concepto se inició como una 
forma de especialización(24). Según Patterson y Haddad, el concepto de enfermera de práctica 
avanzada emerge el siglo pasado en EE. UU. a finales de los 60, seguida por Canadá e 
iniciándose en el Reino Unido a principios de los 80(9). 
Rasch y Frauman, con la idea de esclarecer los inicios de la práctica avanzada en EE. UU., 
argumentan que históricamente ha habido motivos para que evolucionara la práctica avanzada 
debido a una mala distribución de médicos. Así pues, en asistencia primaria, la NP estaba muy 
extendida porque habían relativamente pocos médicos, esto motivó que las enfermeras 
realizaran roles y funciones que en otros lugares eran desarrollados por los médicos. Cuando 
desde las Escuelas de Medicina se insistió en que los residentes hicieran atención primaria 
___________MARCO TEÓRICO___ 
13 
 
(AP), la atención hospitalaria (AH) se vio repercutida y las CNS empezaron a aumentar y a 
realizar práctica avanzada(8). 
Anteriormente, en la atención hospitalaria las CNS habían sufrido varios cambios para 
encontrar un espacio profesional, atribuyéndoseles funciones desde gestión y organización de 
enfermeras, desarrollo de políticas y procedimientos o la cobertura de enfermeras de base. A 
finales de la década de los 90 se le incluyeron funciones de enfermera de práctica avanzada(8). 
Por otra parte, la CNA, respecto a los antecedentes, argumenta que la demanda, la tecnología 
y el conocimiento de como realizar la atención a la salud, cambia, y las tendencias en la 
prestación de asistencia sanitaria proporcionan oportunidades para las enfermeras, ampliando 
las funciones actuales además de otras nuevas Sosteniendo, que este no es un progreso 
meramente técnico y de formación que ha impulsado el desarrollo de las APNs, sino que las 
necesidades de los clientes y la creciente complejidad de estos también han contribuido(12). 
También, países como Reino Unido, que inicio la PA en 1980 según el Royal College Nursing 
(RCN), decidió modernizar el sistema sanitario para adecuarse a las necesidades crecientes y 
de complejidad de sus pacientes. En el año 2000, el Plan para lareforma del National Health 
Services (NHS) incluye el aumento de enfermeras en el sistema, la adecuación de la formación 
y los 10 roles clave de cambio para las enfermeras que permitirían ajustarse a las necesidades 
individuales de los pacientes, entre estas estaban el derecho a hacer y recibir derivaciones, 
ingresar y dar de alta a pacientes, pedir pruebas diagnósticas u otras investigaciones y 
prescribir medicamentos(29). 
Así pues, hay un aspecto relevante a considerar, y es ¿Cómo afecta el sistema de salud en el 
desarrollo de la práctica avanzada?, el sistema de salud influencia en los roles de la APN 
mediante las fluctuaciones de la oferta y la demanda en la provisión de cuidados, las nuevas 
tendencias de la práctica y las presiones económicas que afectan a la prestación de servicios. 
Por ejemplo, la necesidad de contención de costes, a través de la reducción de estancias 
hospitalarias, ha llevado a realizar una mayor evolución en la atención ambulatoria y 
comunitaria a la vez que un desarrollo de roles para la APN. 
También las prioridades del gobierno en materia de salud, influyen en el desarrollo de 
funciones de la APN, a través de los cambios en las políticas y la asignación de 
presupuestos(18)(30). 
En el informe realizado por Delamaire y Lafortune, en 2010, para la Organization for Economic 
Cooperation and Development (OECD) sobre las enfermeras con roles avanzados en 12 países: 
___________MARCO TEÓRICO___ 
14 
 
Australia, Bélgica, Canadá, Chipre, República Checa, Finlandia, Francia, Irlanda, Japón, Polonia, 
Reino Unido y Estados Unidos, estos tienen un nivel de implantación muy variable(30). El 
desarrollo de nuevas funciones en EE. UU. y Canadá se estableció a mediados de la década de 
los 60. Tanto el Reino Unido como Finlandia, tienen también una larga experiencia en el uso de 
diferentes formas de colaboración entre médicos y enfermeras. El desarrollo en Australia e 
Irlanda es más reciente, pero han sido muy activos en el establecimiento de programas en la 
educación superior. En el resto de países el reconocimiento de las enfermeras de práctica 
avanzada es todavía incipiente, aunque las prácticas avanzadas no oficiales es posible que ya 
existan en la realidad(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30). 
Un nuevo informe fue realizado por la CIE en 2014 sobre la APN en: Canadá, Irlanda, Alemania, 
Reino Unido, China y Nigeria(31). Destaca la historia y el trabajo realizado en Canadá 
especialmente en la definición de perfiles y formación. En Irlanda, las APN son autónomas, 
competentes y responsables de su propia práctica y demuestran altos niveles de experiencia 
en la evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas complejos de salud de los 
individuos, grupos y comunidades. Cuentan con el apoyo de un consultor médico y la mayoría 
de ellas están certificadas para recetar medicamentos y radiación ionizante. En Reino Unido, 
destaca la descripción de competencias, la formación y el rol de prescripción. En China, hay un 
desarrollo distinto en Hong Kong en relación a la China Continental, y aunque hay una vía de 
formación para las APN no existe una regulación particular para la práctica avanzada, la 
normalización y la certificación de los programas de APN. También destacan que en Alemania y 
en Nigeria la APN es muy incipiente, aunque no son comparables porque parten de situaciones 
académicas distintas. 
En España, no es hasta inicios de la década del 2000, ante la necesidad de realizar un cambio 
en el modelo asistencial para gestionar a los pacientes crónicos de forma distinta, cuando la 
administración y los gestores sanitarios empiezan a dar valor al papel que debe tener la 
enfermera en la gestión de los pacientes crónicos. La precursora de la EPA para la gestión de 
los pacientes crónicos tiene sus orígenes en el 2001 con la denominada “enfermera de 
enlace”(32) cuyo objetivo era asegurar la continuidad de cuidados entre los diferentes niveles 
asistenciales derivando actualmente en una EPA llamada “gestora de casos”(33)(34) con unas 
competencias clínicas y unas competencias gestoras. 
Otros tipos de enfermeras que en otros países se consideran roles avanzados, también existen 
en España desde hace años, estos roles bien podrían ser los desarrollados por las enfermeras 
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que atienden a personas con diabetes, las enfermeras de ostomías o las enfermeras de 
lesiones crónicas entre otras(35). 
Ahora bien, en España no existe en la actualidad una regulación legislativa ni profesional de la 
EPA. Así, algunas de las competencias que las EPA realizan en otros países, en el estado 
español todavía no están reconocidas a nivel nacional, tal es el caso de la prescripción 
farmacológica(36), o la autorización para realizar altas hospitalarias entre otras. 
 
2.1.3. Áreas de confusión 
 
Existe diversa literatura referente a la dificultad de conceptualizar a la enfermera de práctica 
avanzada. Spross(37) detalla las cuatro áreas de confusión e incertidumbre en la evolución de 
la APN. 
1. Existe una ausencia de definición de los términos que son de aplicación para definir a la 
APN, según Spross, la falta de un vocabulario coherente y estable se puede ver en la literatura, 
son diversas las etiquetas: dominios, teorías, roles, sub-roles, señas de identidad, 
competencias, funciones, actividades, habilidades y atribuciones. Estas etiquetas no son 
comparables en los diferentes modelos porque no tienen un significado universal. Sin 
embargo, ello podría minimizarse si las investigaciones en este campo, las políticas enfermeras 
y otros utilizaran términos de referencia. 
2. Muchos de los intentos para articular modelos de APN no tienen en cuenta la literatura 
existente relevante, que de algún modo conceptualiza las actividades que realiza, esto según 
Spross puede ser debido a la explosión de conocimiento que existe y el desfase entre la 
conceptualización y las publicaciones definitivas. 
3. Existe una falta de claridad con respecto a las diferentes conceptualizaciones entre y dentro 
de los niveles de la práctica clínica. Así, tenemos que la práctica de la APN se diferencia entre: 
las enfermeras expertas por la experiencia, sin realización de programas de máster frente las 
enfermeras certificadas en una subespecialidad como podría ser la oncología. Algunos autores 
escriben acerca de la APN citando al modelo de Benner(1), sin clarificar que este se deriva de 
enfermeras expertas desde la experiencia y no desde la APN, aunque el modelo de Benner es 
relevante para conceptualizar a la enfermera de práctica avanzada, como han demostrado 
autores como Fenton’s y Brykczynski’s(38). 
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4. La clarificación de les diferencias entre la APN y la medicina. Los estudiantes luchan con este 
problema como parte del desarrollo de su propio rol. Esta falta de clarificación conceptual es 
aparente e invita a médicos y APN a practicar un mismo trabajo. Fawcett(2) como buen líder 
enfermero, dice: ¿Qué significa mezclar enfermería y medicina?, la respuesta de Hamric es que 
la EPA no es un médico junior. 
Según Spross(37), los modelos conceptuales recogen la filosofía, los valores y la práctica de la 
profesión, además de la discusión en la conceptualización. Dependiendo principalmente del 
fortalecimiento de los diferentes campos de la profesión enfermera y del consenso respecto a 
la naturaleza de la APN, que puede llegar a tener programas de acreditación y certificación. 
Así pues, la clarificación y el consenso en la conceptualización de la naturaleza de la APN dará 
lugar a: 
1. Diferenciar claramente la APN de otros niveles de la práctica clínica enfermera. 
2. Diferenciar claramente la APN de la práctica médica y de otros proveedores no enfermeros. 
3. Establecer claramente las similitudes y diferencias entre los roles de la APN. 
4. Regular y acreditar a las APNs para proteger al público ygarantizar un trato equitativo de 
todas las APNs. 
5. Articular claramente, las políticas de salud nacionales y federales, que: 
a) Reconozcan y hagan visible las contribuciones sustantivas de las APNs, a nivel de 
calidad, costo-efectividad y resultados en los pacientes. 
b) Asegurar el acceso al público de los cuidados de la APN. 
c) Asegurar explicita y apropiadamente mecanismos de facturación y pago de los 
cuidados proporcionados por la APN. 
6. Una maximización de la contribución social, incluyendo la mejora en los resultados de salud, 
y la calidad de vida relativa a la salud de las personas sobre las que actúan las APNs. 
 
 
 
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2.2. MODELOS CONCEPTUALES 
 
Para ampliar la conceptualización de la práctica avanzada en enfermería, se hace necesario 
revisar los modelos que se han descrito con la finalidad de explicar este fenómeno y poder 
distinguir entre la práctica básica, la práctica experta y la práctica avanzada. 
2.2.1. El Modelo precursor de Patricia Benner 
 
Patricia Benner, doctora de la Universidad de California (EE. UU.), realizó una importante 
contribución a la profesión enfermera, aplicando el modelo de adquisición de habilidades y 
aptitudes concebido por Hubert L. Dreyfus y Stuart E. Dreyfus a la práctica enfermera. 
 
En su investigación, describe las conductas que la enfermera va adquiriendo en su práctica 
clínica, desde que es aprendiz hasta que llega al máximo nivel, el cual Benner cataloga de 
experta, pero muy pocas de ellas consiguen ser enfermeras expertas. 
 
Fruto de su investigación realiza una primera publicación “From Novice to Expert” en 1984(39), 
que en su edición en español de 1987 pasó a denominarse “Practica progresiva en 
enfermería”(1). 
 
En el modelo de práctica progresiva, Benner pone de relieve el conocimiento acumulado con el 
paso del tiempo en el ámbito de toda ciencia aplicada y el saber derivado de la pericia 
profesional. 
“La pericia se desarrolla cuando el clínico verifica y decanta proposiciones, hipótesis y 
expectativas basadas en postulados teóricos, en un contexto de situaciones reales 
acaecidas en el ámbito profesional […], la experiencia es un requisito previo a la 
pericia”(1). 
 
Los diferentes niveles para la práctica progresiva de la enfermera, se clasifican en cinco 
categorías, que se resumen en lo siguiente: 
 
1. Categoría: principiante, no tiene experiencia, la conducta se rige por las reglas, es limitada 
e inflexible. La importancia de las situaciones puede ser sobredimensionada o 
infravalorada. Tiene dificultades para diferenciar aspectos relevantes de los que no lo son, 
no sabe priorizar, con dificultad llega a hacerse cargo de una situación. Muestra 
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inseguridad, acostumbra a trabajar por imitación. El núcleo de la dificultad radica en la 
falta de experiencia ante la situación que afronta y es preciso que reciba directrices para 
encauzar la situación. 
Se encuentran en esta situación los estudiantes de enfermería y cualquier enfermera que 
cambia de servicio clínico donde no tiene experiencia asistencial. 
Se espera que en un mismo lugar consiga el siguiente nivel en 6 meses aproximadamente. 
 
2. Categoría: principiante avanzado, es un profesional que ha afrontado un número suficiente 
de situaciones prácticas para observar aspectos significativos y recurrentes. Sigue normas 
y se orienta para las tareas que ha de realizar, aunque depende mucho del consejo de 
enfermeras más expertas. Empieza a ser capaz de discernir cuales son las necesidades más 
importantes del paciente. Necesita tiempo para hacer valoraciones y discernir lo que es 
importante de lo que es accesorio. Necesita tiempo para saber la exigencia de la situación 
a la que se enfrenta. Necesita soporte y consejo de una enfermera más experta. Se espera 
que en un mismo lugar de trabajo consiga el siguiente nivel en 2-3 años. 
 
3. Categoría: competente, es un profesional que da una asistencia eficaz y planificada. La 
atención se centra en la gestión del tiempo y en la organización de tareas. Tiene 
dificultades en gestionar el tiempo y las tareas en función de las necesidades de los 
pacientes. Tiene en cuenta aspectos no solo del presente sino también aspectos que ha de 
prever en el futuro o que puede omitir. Se informa de la situación de la unidad, prioriza 
con orden y planifica las actividades a realizar. Está preparada para salir del paso ante las 
numerosas contingencias que surgen. Aún no es capaz de tener una visión global de las 
necesidades de los pacientes a medio y largo plazo. 
 
4. Categoría: aventajado, es un profesional que entiende las situaciones en su contexto como 
un todo y no en función de aspectos o tareas concretas porque tiene una visión a largo 
plazo. Aprende de la experiencia los episodios típicos que cabe esperar en una situación 
concreta y sabe modificar su actuación según estos episodios se sucedan. Se centra en 
aquellos aspectos o problemas más importantes según las circunstancias del momento. 
Posee la facultad de identificar consignas o señales de alarma precoz. Está en situación de 
prever en qué circunstancias no se da la evolución esperada. 
 
5. Categoría: Experto, es un profesional que no necesita de un principio analítico (reglas, 
pautas…) para justificar la comprensión de una situación. Tiene una gran experiencia, 
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capta por vía intuitiva todas las situaciones y se centra en el núcleo concreto del problema. 
Parte de un profundo conocimiento de la situación global, y en función del caso actúa. La 
expertez no le viene dada por el tiempo transcurrido sino por la valoración y confrontación 
de muchos casos prácticos y del contraste entre la teoría y la realidad práctica. La facultad 
que ha desarrollado es la detección y agudeza en la percepción gracias al cúmulo de 
experiencia. Es consultora de otras enfermeras y su ayuda es de gran valor para facilitar la 
valoración clínica del paciente. En general, la enfermera experta es fácil de identificar 
porque gestiona situaciones clínicas complejas de forma sobresaliente. 
 
Ahora bien, el sentido de la experiencia, tal como se conceptúa el término no se refiere al 
mero discurrir del tiempo, sino como la valoración de nociones y postulados teóricos mediante 
la confrontación con muchos casos prácticos reales, que añaden matices o leves precisiones a 
la teoría, o dicho de otro modo, conforme se adquiere experiencia se genera una “sabiduría 
clínica” que es una mezcla de saberes prácticos elementales y de conocimientos teóricos no 
depurados. 
 
Así, los conocimientos y habilidades que adquiere la enfermera para ir progresando por los 
diferentes niveles hasta el de experto, provienen de la práctica clínica, de encontrarse con 
diferentes y múltiples situaciones clínicas que a través del raciocinio y el análisis reflexivo la 
enfermera mejora el juicio clínico. 
 
Diferentes autores consideran que Benner ha sido la precursora de la PA porque defienden 
que para realizar PA la enfermera ha de ser una enfermera experta. Así Oberle y Allen(5), 
defienden que la PA es una extensión de la práctica experta. 
Y otros, como el equipo de Adams y colaboradores(40), consideran que las aportaciones de la 
investigación de Benner son un punto de partida para la investigación y el debate sobre la 
experiencia en la práctica, sostienen que la influencia de la intuición en el conocimiento 
enfermero y la práctica ha de ser puesto a debate y ser investigado. 
Domínguez Alcón(41), también parte de la idea de que la excelencia en el cuidar, o el mejor 
cuidado se realiza con la aplicación del conocimiento experto y Ramió Jofré(42) apunta que los 
elementos clave que construyen e identifican la experteza profesional, desde la reflexión 
crítica de la práctica enfermera son: (a) el equilibrio personal; (b) el esfuerzo físico y 
emocional; (c) la