CASO CLINICO (NEUMONIA)

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OBJETIVO GENERAL 
Aplicar el proceso de atención de enfermería a un paciente hospitalizado en el Servicio de Observación de la Emergencia General en el Hospital Central “Antonio María Pineda”, con diagnóstico de Neumonía. 
Objetivos Específicos
· Realizar la valoración del paciente a través de el examen físico. 
· Elaborar diagnóstico de enfermería, analizando solamente las necesidades interferidas del paciente. 
· Planificar la intervención de enfermería, con las mejores actividades de tal manera que se logren los mejores resultados en la solución de los problemas de salud que presenta el paciente. 
· Ejecutar las acciones de enfermería eficazmente, para obtener mejor beneficio de Bienestar del paciente.
· Evaluar el logro de los objetivos a través de la eficacia del plan de atención. 
FISIOPATOLOGÍA
NEUMONÍA 
Concepto 
Neumonía es una infección que afecta el parénquima pulmonar. 
Factor etiológico de la Neumonía 
Proceden de la interacción entre el patógeno y el huésped, cuando el sistema respiratorio está en contacto con microorganismos infecciosos, el depende del estado de la defensa respiratoria. El número de patógenos y la viruela del mismo.
La aparición de una neumonía esta precedida, unos días antes de una enfermedad viral, y que puede deberse a una amplia variedad de agentes etiológicos, incluyendo bacterias, virus, hongos y micro bacterias.
Las neumonías bacterianas varían según su etiología, según la edad, el lugar de adquisición y según el estado inmunológico del huésped.
Las infecciones bacterianas pueden deberse a la infección por germen Gram. Negativo o Gram. Positivo.. Lo anterior tiene gran importancia en el enfoque clínico terapéutico.
Tipos de Neumonías
Neumonías adquiridas en la comunidad 
Se refiere como una infección del parénquima pulmonar. El agente etiológico más común identificado es el S. Pneumoniae (neumia bacteriana) otros agentes importantes implicados menos frecuentes incluyen H. influenzae 
Neumonía Nosocomial: Se refiere especialmente a una infección adquirida en un marco hospitalario y tiende a ser infectado por germen gram negativos oportunistas o estafilococos.
Actualmente los inmuno suprimidos, tiene un riesgo mucho mayor de contraer las infecciones serias por germen nosocomiales, del grupo de los enterobacteriaces, Pserdomanas, Acinobacter, Starfilococcus Aurcus Esherichia coli. Según el estado de salud y la extensión de la infección estas pueden clasificarse como típicas y atípicas.
Las neumonías típicas 
Comienzan de forma súbita, con fiebres, escalofríos, acompañadas de tos expectoración purulenta y dolor toráxico del tipo pleurico.
Las neumonías atípicas 
Tienen un comienzo gradual e insidioso con cefalea, farengitis, dolor muscular y fatiga. Las pacientes pueden experimentar tos secas, en ocasiones con expectoración mucoide, no se observa fiebre alta ni escalofríos.
Signos y Síntomas
Comienzo súbito con temblores, escalofríos, fiebres 39 a 40º dolor Toráxicos pleurico, tos productiva, esputo de color verde purulento, puede presentar colocación a sangre. Respiración rápida y superficial con gramido al final de cada respiración, aleteo nasal, retracción intercostal, puede presentarse Ceanosis.
Complicaciones
1. Paro respiratorio
2. Derrame pleural
3. Formación de acceso
4. Hipocapnia 
5. Empiema 
6. Fibrosis pulmonar
7. Septicemia
Estudios Diagnósticos
· Hematología Completa
· Cuenta y Fórmula Blanca 
· Glicemia
· Urea y Creatinina
· Estudios Radiológicos 
Tratamiento
Medicamento de elección 1era Generación 
Penicilina G. Cristalina - acuosa, E.V
Penicilina V
Otras drogas efectivas:
Eritromicina, Clidamicina, cefalos Porinos 
Otras penicilinas 
Trimetoprin con Sulfametoxazole, 
Ampicilina 
Cloramfenicol
Meticilina
Oxacilina 
Cefazolina 
Cefazolina
2da Generación 
Gentamicina
Otobramicina.
 
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
· Las acciones de enfermería van dirigidas al mejoramiento del paciente, Estimular tantas actividades como el paciente pueda tolerar, promover la ventilación, colocar al paciente en posición Fowler. 
· Orientar al paciente la importancia del cuidado bucal. En el caso del anciano con neumonía es necesario una buena hidratación ( vigilar cuidadosamente para evitar cualquier desequilibrio hidroelectrolitico).
· Ayudar en la realización de terapias respiratorias y los cambios de posición del paciente.
MODELO DE ENFERMERÍA
El fundamento del modelo de enfermería de Dorotea Oren, organizado en torno a la enfermería, es el concepto de autocuidado, considerado como propio del individuo que sigue un patrón y una secuencia cuando se lleva a cabo eficazmente.
La enfermera se ocupa de la necesidad que tienen los individuos de tomar medidas de cuidado, con el fin de ayudar al paciente a conservar la vida y la salud, recuperarse de una enfermedad o lesión y hacer frente a los efectos ocasionados por la misma. 
Dorothea Oren diseñó tres tipos de sistemas de enfermería:
a) En el sistema de Compensación Total: cuando el paciente es incapaz de realizar cualquier acto deliberado.
b) Sistema de Compensación Parcial: Tanto la enfermera como el paciente realizan acciones de atención.
c) Sistema Educativo y de apoyo: El paciente es capaz de desempeñar las acciones y puede aprender a ejecutarlas.
 
1
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 
(RESUMEN)
Nombre y Apellido: 	C.A.F. 
Edad: 				42 Años 
Fecha de Nacimiento: 	26/03/58
Lugar de Nacimiento:	Barquisimeto – Estado Lara 
Ocupación: 			Vigilante 
Estado Civil: 			Casado 
Escolaridad: 			6to Grado 
Religión: 			Católica 
Fecha de Ingreso: 		26/05/2022 
Servicio: 			Observación 
Motivo de Ingreso 
	Dificultad para respirar (Disnea), temperatura 39º C, caliente al tacto, enrojecida, dolor toráxico acompañado, tos productiva verdosa, ojeras pronunciadas, escalofríos, disfacias. 
Diagnóstico Médico 
	Neumonía 
Ordenes Médicas Actuales 
· Dieta absoluta 
· Hidratación solución fisiológica 2000 cc x 24 horas a 28 gtxl 
· Unasyn 1.5 gr. E.V. cada 8 horas 
· Dipirona 1 amp. E.V. cada 8 horas S.O.S. 
· Ranitidina 50 mg E.V. cada 8 horas
· Neulización 
· Berudual 20 gts. + 3cc de solución Fisiológica 
· Oxigenoterapia 
· Posición semi sentada 
 
DATOS SUBJETIVOS
El paciente refiere “me cuesta respirar, tengo el pecho apretado, me duele para respirar, me da mucha fiebre, no como, no duermo, tengo escalofríos, tengo mucha tos”
DATOS OBJETIVOS
A la inspección se observa paciente con dificultades para respirar (Diseña) aleteo nasal, retracción intercostal, tos productiva con secreciones verdosas, temperatura 39º C, piel caliente al tacto enrojecida, taquicnea, ojeras pronunciadas, facies álgica decaída, ansiosa, intranquila, posición álgica, sudorosa. 
CUADRO DE NECESIDADES Y PROBLEMAS 
	Necesidades Interferidas
	Problema Real
	Problema Potencial
	
OXIGENACIÓN 
	
(Disnea)
Dificultad para respirar 
	
Daño neurológico secundario a Paro Cardiorrespiratorio 
	BIENESTAR 
	Dolor 
	Alteración Psicológica 
	TERMORREGULACIÓN 
	Fiebre 
	Deshidratación 
	ALIMENTACIÓN
	Alteración de la alimentación por defecto
	Desnutrición 
	DESCANSO Y SUEÑO 
	Alteración del patrón del sueño interrumpido 
	Alteración Psicológica 
CUADRO ANALÍTICO
	Datos Subjetivos
	Datos Objetivos
	Patrón Alterado
	Categoría Diagnóstica
	Diagnóstico de enfermería
	Diagnóstico de Enfermería Potencial
	
 El paciente refiere “me cuesta respirar tengo el pecho apretado”
	
A la inspección el paciente se observa con disnea 
Frecuencia respiratoria 30 x´ 
Diaforesis 
	
Oxigenación inadecuada 
Patrón respiratorio ineficaz 
	
Intercambio 
	
P: Patrón respiratorio ineficaz 
E: Relacionado con su proceso infeccioso 
S: Evidenciado por Disnea, Frecuencia respiratoria 30x´, Diaforesis 
	
Riesgo a daño neurológico secundario a paro cardiorespiratorio relacionado con patrón respiratorio ineficaz 
	
El paciente refiere “me duele para respirar” 
	
A la inspección se observa el paciente intranquilo sudorosofacies álgica posición álgica 
	
Dolor 
	
Sentimiento y sensación 
	
P: Dolor 
E: Relacionado con su proceso patológico 
S: Manifestado por expresión verbal evidenciado por facies álgica y posición álgica
	
Riesgo a alteración psicológica relacionado con el dolor manifestado verbalmente 
CUADRO ANALÍTICO
	Datos Subjetivos
	Datos Objetivos
	Patrón Alterado
	Categoría Diagnóstica
	Diagnóstico de enfermería
	Diagnóstico de Enfermería Potencial
	
 El paciente refiere “me da mucha fiebre”
	
A la inspección se observa piel aliente al tacto enrojecida. Temperatura 39ºC 
	
Termorregulación 
	
Intercambio 
	
P: Hipertermia 
E: Relacionado con proceso infeccioso, temperatura 39ºC, piel caliente al tacto, enrojecida 
S: manifestado verbal-mente 
	
Riesgo a deshidratación por la alteración termorregulación relacionado con proceso infeccioso , Temp.: 39º C, piel caliente al tacto 
	
El paciente refiere “no puedo dormir” 
	
A la inspección se observa el paciente con disnea, tos productiva, ojeras pronunciadas, facies decaída 
	
Alteración del sueño interrumpido 
	
Movimiento 
	
P: Alteración del patrón del sueño
E: Relacionado con su proceso infeccioso 
S: evidenciado por ojeras acentuadas, facies decaída, disnea. 
	
Riesgo a alteración psicológica relacionado con alteración del sueño interrumpido evidenciado por disnea, tos productiva. 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA REALES
LISTADO 
1. Dificultad para respirar Disnea 
2. Hipertermia – Termorregulación 
3. Dolor 
4. Alteración de la nutrición por defecto 
5. Alteración del patrón sueño interrumpido 
6. Ansiedad 
7. Intolerancia a la actividad 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA POTENCIAL
LISTADO
1. Daño neurológico secundario a paro respiratorio 
2. Deshidratación 
3. Alteración psicológica 
4. Desnutrición 
PLAN DE CUIDADO, NOMBRE: C.A.F., SERVICIO CAMA Nº: 2 OBSERVACIÓN DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”
BARQUISIMETO 
	Diagnóstico de Enfermería 
	Razonamiento del Diagnóstico 
	Modelo de Enfermería 
	Criterio de Resultado 
	Acciones de Enfermería 
	Razonamiento de enfermería 
	Evaluación
	Patrón respiratorio ineficaz relacionado con proceso infeccioso evidenciado por dificultad para respirar (Disnea) 
	Estado en que un patrón de inhalación espiración individual no permite una insuflación o vaciamiento pulmonar suficiente 
	Dorothea Oren
SCT
	Fecha: 26/05/2002 
Hora: 11 a.m. 
El paciente mostrará una respiración 20 x´ al cabo de 1 hora 
	Proporcionar apoyo emocional brindándole sentimiento de seguridad al paciente 
Colocar posición de Fowler 
Colocar neulización con Berodual x 3 veces al día cada 20 minutos luego colocar oxigenoterapia 
	Berodual contribuye al disminuir el bronco espasmo fludifica y lo reduce 
Oxigenoterapia lo ayuda a mejorar su Estado. 
	Fecha: 26-05-02 
Hora: 12:00 a.m 
El paciente muestra una respiración de 20 x´
	
Riesgo a daño neurológico secundario a paro cardio espiratorio relacionado con patrón respiratorio ineficaz 
	
Riesgo a que esté expuesto el paciente por presentar un patrón respiratorio ineficaz 
	
Dorothea Oren 
SCT 
	
Fecha: 26-05-02 
Hora: 11 a.m. 
El paciente se mostrará libre de signos de daños neurológicos 
	
Controlar signos vitales 
	
Implementar medidas de emergencia si es necesario 
	
Fecha: 26-05-02 
Hora: 12 a.m. 
Paciente se muestra libre de signos de daño neurológico 
PLAN DE CUIDADO, NOMBRE: C.A.F., SERVICIO CAMA Nº: 2 OBSERVACIÓN DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”
BARQUISIMETO 
	Diagnóstico de Enfermería 
	Razonamiento del Diagnóstico 
	Modelo de Enfermería 
	Criterio de Resultado 
	Acciones de Enfermería 
	Razonamiento de enfermería 
	Evaluación
	
Hipertermia relacionado con proceso infeccioso evidenciado por temperatura 39ºC, piel caliente al tacto enrojecida manifestado por expresión verbal
 
	
Estado en que la temperatura corporal de un individuo aumenta por encima de sus límites normales 
	
Dorothea Oren
SCT
	
Fecha: 26/05/2002 
Hora: 11 a.m. 
El paciente mostrará 37º C, al cabo de ½ hora 
	
Proporcionar medidas antitérmicas, compresas de agua fría, en zonas de grandes vasos cada 10 min 
Cada 20 min. 
	
El agua permite la dilatación de los poros liberando calor, tomar líquidos, previene que la paciente se deshidrate. 
	Fecha: 26-05-02 
Hora: 11:30 a.m 
El paciente mostrará temperatura 37º C 
	
Riesgo de deshidratación relacionado con hipertermia evidenciado por temperatura 39º C, caliente al tacto 
	
Aumento de la temperatura corporal 
	
Dorothea Oren 
SCT 
	
Fecha: 26-05-02 
Hora: 11 a.m. 
El paciente se mostrará libre de deshidratación severa durante la guardia 
	
 Dar abundante líquido a tolerancia, control de temperatura por turno. 
	
Los líquidos nos permite que el paciente no se deshidrate 
	
Fecha: 26-05-02 
Hora: 11:30 a.m. 
El paciente se muestra libre de signos de deshidratación 
PLAN DE CUIDADO, NOMBRE: C.A.F., SERVICIO CAMA Nº: 2 OBSERVACIÓN DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”
BARQUISIMETO 
	Diagnóstico de Enfermería 
	Razonamiento del Diagnóstico 
	Modelo de Enfermería 
	Criterio de Resultado 
	Acciones de Enfermería 
	Razonamiento de enfermería 
	Evaluación
	Dolor relacionado con su patología evidenciado por facies álgica y posición álgica manifestado por expresión verbal 
	Estado en el que el individuo experimenta y comunica la presencia de malestar grave o una sensación incómoda 
	Dorothea Oren 
S.C.T.
	Fecha: 26-05-02 
Hora: 11:00 a.m. 
El paciente refiere sentirse libre de dolor al cabo de ½ hora 
	Administrar una ampolla de Dipirona E.V. cada 6 horas S.O.S. 
Proporcionar apoyo emocional 
Posición antiálgica 
Administrar Unasyn 1.5 gr. E.V. cada 8 horas 
Ranitidina 50 mg. E.V. cada 8 horas 
	Actúa a nivel del sistema central, alivia el dolor 
Antibiótico bactericida 
Infección para prevenir úlcera pos estrés 
	Fecha: 26-05-02
Hora: 11:30 a.m. 
El paciente referirá sentirse bien sin dolor 
	
Riesgo a alteración psicológica relacionada con el dolor 
	
Intranquilidad 
	
Dorothea Oren 
S.C.T. 
	
Fecha: 26-05-02 
Hora: 11:00 
El paciente se mostrará libre de alteración psicológica durante la guardia 
	
Valoración de signos de alteración psicológica 
	
La tranquilidad y el relajamiento permitirá que el paciente se sienta mejor 
	
Fecha: 26-05-02 
Hora: 11:30 a.m. 
El paciente se muestra libre de alteración psicológica 
PLAN DE CUIDADO, NOMBRE: C.A.F., SERVICIO CAMA Nº: 2 OBSERVACIÓN DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”
BARQUISIMETO 
	Diagnóstico de Enfermería 
	Razonamiento del Diagnóstico 
	Modelo de Enfermería 
	Criterio de Resultado 
	Acciones de Enfermería 
	Razonamiento de enfermería 
	Evaluación
	
Alteración de la nutrición por defecto relacionado por su inapetencia evidenciado por rechazo a los alimentos 
	
Estado que el individuo tiene una ingesta nutritiva insuficiente en relación con la exigencia 
	
Dorothea Oren 
S.E.A. 
	
Fecha: 26-05-02 
Hora: 11:00 a.m. 
El paciente consumirá los alimentos en su totalidad en 2 días 3 veces al día 
	
Explicar al paciente la importancia de la ingesta total de los alimentos, explicar la relación con su recuperación. 
	
La orientación del paciente permite concientizarlo y lograr que colabore en su recuperación 
	
Fecha: 28-05-02 
Hora: 11:40 a.m. 
El paciente consume todos los alimentos suministrados 3 veces al día. 
	
Riesgo a la desnutrición relacionado con inapetencia 
	
Inapetencia 
	
Dorothea Oren 
S.E.A. 
	
Fecha: 26-05-02 
Hora: 11:00 a.m.
El paciente se mostrará libre de desnutrición durante la guardia. 
	
Hablar con el paciente para que consuma los alimentos 
Estar pendiente de la hora de la comida para estimularlo y ayudarlo. 
 
	
El conocimiento de la importancia que tienen los alimentos y la ayuda prestada permite que el paciente consuma todos los alimentos. 
	
Fecha: 26-05-02 
Hora: 11:40 a.m. 
El paciente refiere tener apetito y se muestra libre de signos de desnutriciónBIBLIOGRAFÍA
BUSTAN LEE, Stephen H. S. M Stasiar Daviel. Medicina Basada en la Evidencia, Marza Chusett.. Edición Original.
GUIA DE ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS DE VENEZUELA. XX (1990). 1era Edición. Caracas. 
LONG – PHIPPS. CASSMEYER. Enfermería Medico Quirúrgica Tercera Edición. Tomo I. Pp. 544-550
OCÉANO MASBY, Diccionario de Medicina. Cuarta Edición.