Melanoma (31)

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Melanoma cutáneo 
Definición y concepto 
Tumor maligno de estirpe melanocítica, con alta capacidad 
para producir metástasis 
Puede originarse en la piel y las mucosas y menos 
frecuentemente en los ojos, el SNC, el mesenterio y el oído 
interno 
El melanoma cutáneo ha incrementado su incidencia en las 
últimas décadas, especialmente en la población de raza blanca 
Es de origen multifactorial 
 La exposición solar intensa de tipo intermitente 
 Factores genéticos 
 
 
El melanoma puede surgir tanto de los melanocitos de la 
piel normal, como de ciertas lesiones precursoras 
EpidemiologÍa 
 El melanoma cutáneo (MC) es uno de los pocos 
tumores malignos cuyas tasas de incidencia y 
mortalidad están en aumento en muchas partes del 
mundo, particularmente en la población de raza 
blanca (caucásicos) 
 The incidence of melanoma is increasing worldwide 
in white populations, especially where fairskinned 
peoples receive excessive sun exposure 
 
 In Europe the incidence rate is 10-20 per 100,000 
population; in the USA 20-30 per 100,000; and in 
Australia, where the highest incidence is observed, 
50-60 per 100,000 
 La ausencia de datos sobre la incidencia del MC en 
la Argentina, impulsó en forma conjunta a la 
Sociedad Argentina de Dermatología (SAD) y a la 
Fundación del Cáncer de Piel en el año 2003, a 
crear el Registro Argentino de Melanoma 
Cutáneo (RAMC) 
El RAMC registra pacientes con MC, invasores o in 
situ, con localización conocida o desconocida, con 
fecha de diagnóstico a partir del año 2002 
 
Los casos son informados por profesionales 
pertenecientes a diversas especialidades médicas 
(dermatólogos, oncólogos, cirujanos y patólogos) 
Factores de riesgo 
Exposición al sol 
Fenotipo cutáneo 
Nevos melanocíticos 
Antecedentes familiares 
Antecedentes personales 
Factores genéticos 
Exposición al sol 
 Exposición a RUV 
 Exposición intermitente: Exposición al sol periódica e intensa 
(niñez y adolescencia) 
 Luz artificial:PUVA, UVB, cabinas de bronceado 
Fenotipo cutaneo 
Piel clara 
Cabello rubio o pelirrojo 
Ojos claros 
Pecas 
Tendencia a quemaduras 
Fototipo I y II 
 Fototipo 
 El fototipo es la capacidad de adaptación al sol que 
 tiene cada persona desde que nace, es decir, el conjunto de 
características que determinan si una piel se broncea o no, y 
cómo y en qué grado lo hace 
Nevos melanociticos 
 Adultos con > de 100 nevos típicos 
 Niños con > de 50 nevos típicos 
 Cualquier paciente con nevos atípicos 
 Tucker y cols. 
 Un nevo displásico solitario, duplicaba el riesgo de MM 
 10 o más el riesgo es de 12 veces más alto 
 Los nevos son un marcador genético de mayor riesgo, más que una 
lesión premaligna, pues la mayoría de los mm aparecen de 
novo 
 Nevos congénitos gigantes 
 
 
 
Antecedentes familiares 
 MM fliar, 10-15% 
 Un fliar directo duplica el riesgo 
 Tres o más fliares, aumenta de 35 a 70 veces el 
riesgo 
 Melanoma de comienzo más temprano 
 
Antecedentes personales 
Melanoma 
Se observan mm primarios múltiples en el 5-15% 
Inmunosupresión 
Queratosis actínicas, cáncer de piel no melanoma 
Genética 
 CDKN2A Y CDK4 
 B-RAF 
Manifestaciones clinicas: subtipos de mm 
Melanoma extensivo superficial 
Melanoma nodular 
Lentigo maligno y melanoma lentigo maligno 
Melanoma acrolentiginoso 
Otros 
 Melanoma desmoplásico 
 Melanoma mucoso 
 Melanoma nevoide 
 Melanoma spitzoide 
 Otros: metaplásico, células globosas, células en anillo de cello, melanoma 
animal, nevo azul maligno 
Melanoma extensivo superficial 
 
 55 - 70% de los melanomas 
 40 – 50 años 
 Con preferencia por la parte alta de la espalda en los hombres y en las 
piernas de las mujeres 
 La lesión es ligeramente sobreelevada, asimétrica, con límites irregulares y 
superficie con tonalidades que oscilan entre el castaño y el negro (con 
matices de gris, azul y rosado) 
 Es la forma más frecuente de observar surgiendo de nevos melanocíticos 
 Es de crecimiento relativamente lento 
CASO CLINICO 1: Dermatoscopia 
Melanoma extensivo 
superficial 
Melanoma nodular 
 
 15 - 25% de los melanomas 
 50 y 60 años 
 Mayor frecuencia en varones 
 Suele localizarse en la cabeza, el cuello y el tronco 
 Es un tumor saliente, redondeado, con superficie lisa, de color negro 
y con tendencia a ulcerarse y a sangrar 
 Es de rápido crecimiento invasivo y de muy mal pronóstico 
 Un mínimo porcentaje puede presentarse con tonalidades claras 
(melanoma amelanótico) 
CASO CLINICO 2: Dermatoscopia 
Melanoma nodular 
Lentigo maligno y mm lentigo maligno 
 
 5 - 10% de los melanomas 
 60 - 70 años 
 Piel con fotodaño 
 Localización preferencial, áreas expuestas de la cara 
 Mácula pardusca, redondeada u oval que aumenta excéntricamente de tamaño en 
forma muy lenta, hasta adquirir grandes dimensiones (5 a 7 cm de diámetro), con 
distintas tonalidades pardo-negruzcas y con contornos poco definidos 
 Es asintomática y de muy buen pronóstico 
 Se reconoce al “lentigo maligno de Hutchinson” (o “melanosis de Dubreuilh”) como 
un melanoma lentigo maligno in situ 
CASO CLINICO 3: Dermatoscopia 
Lentigo maligno 
Melanoma acrolentiginoso 
 
 6 - 10% de los melanomas 
 60 años 
 Se presenta en palmas, plantas, falanges terminales y mucosas (bucal, anal y 
genital) como una mácula con distintas tonalidades de negro, de contornos 
irregulares poco definidos. 
 Es de crecimiento intermedio y de pronóstico malo 
 Aparato ungueal: 
 Fase temprana: tenue pigmentación pardo-negruzca en la piel periungueal proximal (signo de 
Hutchinson) o como una mancha negra lineal a lo largo de la lámina ungueal (melanoniquia 
longitudinal) 
CASO CLINICO 4: Dermatoscopia 
Melanoma acral 
Diagnóstico 
La detección precoz es la clave para el pronóstico del mm 
Acrónimo ABCDE 
Signo del patito feo 
El cambio de color y el aumento del tamaño son las dos 
manifestaciones tempranas más comunes advertidas por 
los pacientes 
Prurito, sangrado, dolor a la palpación 
Aparición de una nueva lesión pigmentada 
Diagnóstico 
 Examen físico 
 Piel, cuero cabelludo, mucosas (ocular, bucal, genital) 
 Palpación de ganglios linfáticos regionales 
 Dermatoscopia 
 Iconografía macro y dermatoscópica 
 
Diagnóstico 
 Histopatología 
 
Histopatología 
 
Espesor (Breslow): 
 El máximo espesor tumoral se mide con un micrométrico ocular 
calibrado, en un ángulo recto con la piel normal adyacente 
 El punto de referencia superior es la capa granulosa de la epidermis 
de la piel suprayacente o, si la lesión está ulcerada, la base de la 
úlcera 
 El punto de referencia inferior es el elemento distintivo más 
profundo de invasión 
 
 
 Ulceración 
 Ausencia epidérmica completa 
 Evidencia de respuesta del huésped en lugar 
 
 Recuento mitótico 
 Número de mitosis por unidad de superficie (mm2) 
 Un recuento superior o igual a 1 por mm2, es un poderoso 
factor pronóstico adverso en melanoma 
Inmunohistoquímica 
 Útil sobre todo en neoplasias poco diferenciadas, con 
pigmento escaso o nulo 
 S 100+ 
 HMB-45 
 Melan-A y Mart-1 
 Mitf 
Estadificación 
 Se incorpora por vez primera en este análisis la tasa de 
mitosis como factor pronóstico 
 Se elimina los niveles de invasión (Clark) 
 En pacientes con enfermedad localizada, el espesor 
tumoral, la tasa de mitosis y la ulceración 
constituyeron los factores de pronóstico más 
relevantes 
Tratamiento del tumor primario 
 
 El tratamiento del melanoma cutáneo primario es su 
extirpación quirúrgica local amplia 
 
 La radioterapia u otras terapéuticas (imiquimod, 
crioterapia,etc) como tratamiento del tumor primario 
quedan reservadas a aquellas indicaciones en que la 
cirugía no se puede realizar 
Tratamiento del tumor primario De forma ideal la exéresis se realizará en bloque 
en el momento de la biopsia de la lesión 
sospechosa (exeresis-biopsia) con unos 
márgenes que no excederán los 0,5cm 
 
 
Tratamiento del tumor primario 
 El período de tiempo entre la biopsia diagnóstica y 
el tratamiento quirúrgico definitivo será siempre el 
mínimo posible 
 
 Una vez realizada la exéresis de la lesión y 
confirmado el diagnostico del MM se programará 
la ampliación de los márgenes de resección 
 
Tratamiento del tumor primario 
La extirpación se extenderá en profundidad hasta la fascia 
muscular (sin incluirla) 
 
La amplitud lateral de dichos márgenes se medirá desde la 
cicatriz de la exéresis simple, descontando los milímetros (de 
2 a 5mm) que se extirparon con la inicial resección del tumor, 
y se calculara del Breslow, no evidenciándose ningún 
beneficio con las ampliaciones laterales demás de 3cm 
Ganglio centinela 
 
 Su identificación, aislamiento y posterior estudio 
histológico permite diagnosticar metástasis subclínicas y 
decidir la conducta terapéutica (vaciamiento selectivo) con 
el área ganglionar 
 En ensayos clínicos la biopsia de ganglio centinela ha demostrado1 
 Ser excelente como factor pronóstico 
 Ser útil para la estadificación del melanoma cutáneo y para identificar pacientes para 
tratamiento adyuvante 
 Prolongar la sobrevida libre de enfermedad 
 Pero no ha demostrado modificar la sobrevida global 
 
 La utilización de la biopsia de ganglio centinela en pacientes con Breslow > 
4mm es discutible debido a que en estos pacientes la incidencia de metástasis 
a distancia es equiparable a las metástasis regionales 
 Biopsia ganglio centinela negativa: No mas 
tratamiento 
 Biopsia de ganglio centinela positiva: Completar el 
vaciamiento 
 
FIN