Meduloblastoma (24)

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108 Medicina Infantil Vol. XIV N° 2 Junio 2007
TRABAJOS
ORIGINALES
MEDULOBLASTOMA: NUESTRA EXPERIENCIA
INTRODUCCION
Los tumores del Sistema Nervioso Central,
ocupan el segundo lugar en frecuencia dentro
de la oncología pediátrica, solo superados en
número por las Leucemias Agudas. Estos son
una población heterogénea representada por tu-
mores considerados, benignos o malignos; den-
tro de los clasificados como malignos el más fre-
cuente es el Meduloblastoma. Su frecuencia es-
tá representada en 10 % de nuestros registros tu-
morales neuropatológicos.
Dres. D. Alderete1, M. Palladino2, R. Verna3, F. Lubieniecki4, G. Zucaro5, 
E. Raslawsky6, L. Salvia7, M. Ciaccio8, M. J. Ramirez9
1 Servicio de Hematooncología; 2 Servicio de Clínica Pediátrica;
3 Servicio de Cuidados Paliativos; 4 Servicio de Patología; 5 Servicio
de Neurocirugía; 6 Servicio de Radioterapia; 7 Servicio de Salud
Mental; 8 Servicio de Endocrinología; 9 Servicio de Clínicas
Interdisciplinarias. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. 
Correspondencia: Daniel Alderete, 
Combate de los Pozos 1881, Ciudad de Buenos Aires, (CP 1245).
RESUMEN
Los tumores del Sistema Nervioso Central, ocupan el se-
gundo lugar en frecuencia dentro de la oncología pediátri-
ca, solo superados en número por las Leucemias Agudas.
Estos son una población heterogénea representada por tu-
mores considerados, benignos o malignos; dentro de los cla-
sificados como malignos el más frecuente es el Medulo-
blastoma. Su frecuencia está representada en 10 % de
nuestros registros tumorales neuropatológicos. Objetivo:
presentar resultados obtenidos en un estudio prospectivo
de tratamiento para niños con meduloblastoma, ingresa-
dos en el Hospital Garrahan desde Junio de1991 a diciem-
bre de 2005. Material y Métodos: Las estrategias terapéu-
ticas fueron distintas según el grupo etario, se definieron
2 grupos según la edad: mayores y menores de 36 meses.
A su vez cada grupo se dividió en grupos de riesgo están-
dar (RE) y de riesgo alto (RA) según tuvieran o no disemi-
nación metastásica al diagnóstico. La diferencia fundamen-
tal en la terapéutica fue el uso de radioterapia seguida de
quimioterapia adyuvante versus la quimioterapia solamen-
te, para los niños mayores y menores de 36 m respectiva-
mente, después de la cirugía. Resultados: Ingresaron un
total de 203 pacientes: 170 mayores y 33 menores de 36
m de edad. Fueron evaluados 116 niños mayores: 74 de
RE y 42 de RA y 24 niños menores: 18 y 6 de RE y RA res-
pectivamente. La SLE / SG alcanzada en los grupos de más
de 36 meses fue de 5 años 75% / 75% para el RE y de
44% y 51% para el RA a 5 años. En los menores de 36 me-
ses los resultados fueron muy pobres, con una SLE a 5 y
10 años de 39% y 19% para el grupo de RE y de solo 16%
a 1 año para el grupo RA. Se analizó el patrón de recaída
de cada subgrupo y según ello se planteó la orientación de
una nueva conducta terapéutica.
Palabras clave: Meduloblastoma, quimioterapia, radiotera-
pia.
Medicina Infantil 2007; XIV: 108 - 115.
ABSTRACT
Medulloblastoma is the commonest CNS tumor of child-
hood. We see up to a 10% more cases than the expected
number at our hospital. Objective: To present the results of
our prospective treatment study from June 1991 to Decem-
ber 2005. Material and Methods: Two risk groups were de-
fined according to the patient’s age (older or younger than
36 months). Each group was subsequently subdivided into
standard risk (SR) and high risk (HR) depending on the pre-
sence of metastatic dissemination at diagnosis. The most im-
portant difference in the treatment of the two age groups
was the use of a combined post-surgical chemotherapy/ra-
diotherapy approach in older children versus a chemothe-
rapy only approach in the younger ones. Results: Two hun-
dred and three patients were registered (170 > 36 mo vs 33
<36 mo). 116 patients > 36 months were evaluable: 74 at
the SR and 42 at the HR group. 24 children < 36 months we-
re evaluated (18 SR and 6 HR). Five year disease-free /ove-
rall survival for children >36 months was 75/75% for the SR
group and 44/ 51 % for the HR group. The results in chil-
dren <36 months were poorer with an event-free survival of
39% at 5 years and 19% at 10 years for the SR group and
16% at 1 year for the HR group. After analyzing the relap-
se pattern of each group, we discuss a novel therapeutic ap-
proach. 
Key words: Medulloblastoma, chemotherapy, radiotherapy.
Medicina Infantil 2007; XIV: 108 - 115.
Meduloblastoma 109
Se denomina así al tumor embrionario, tumor
neuroectodérmico primitivo que nace en la fosa
posterior en el vermis y menos frecuentemente
en los hemisferios cerebelosos.
Su pico de incidencia en nuestra población
coincide con los reportes de otras instituciones
en el mundo, siendo la edad más frecuente los
6-7 años de vida.
En forma arbitraria se diferencia la estrategia
del tratamiento a seguir según sea la edad del pa-
ciente es mayor o menor de 36 meses. Aquí la di-
ferencia fundamental está representada por la
indicación o no de la radioterapia, ya que no se
considera este tipo de tratamiento en menores de
3 años debido al efecto de la radioterapia sobre
el desarrollo neurocognitivo.
Se presenta aquí nuestra experiencia desde el
año 1991, fecha en que se estandarizó su trata-
miento, en pacientes con meduloblastomas ma-
yores y menores de 3 años de edad al diagnós-
tico.
MATERIAL Y METODOS
El objetivo del trabajo fue describir los resul-
tados obtenidos en pacientes atendidos en el
Hospital Garrahan con diagnóstico de medulo-
blastoma. Se basa en un estudio de cohorte pros-
pectivo, en cuya población se incluyó en forma
consecutiva a todos los pacientes ingresados en
esta institución.
Se excluyeron del estudio a los pacientes fa-
llecidos en el posquirúrgico inmediato o media-
to a consecuencia de complicaciones posquirúr-
gicas que no permitieron el inicio de un trata-
miento radiante o quimioterápico.
Los criterios de eliminación (no evaluables)
fueron: la pérdida de seguimiento, el no haber
recibido quimioterapia por condiciones físicas
(inestabilidad clínica, severa secuela neurológi-
ca) o motivos sociales. Pacientes con errores en
la interpretación de la estadificación y a pacien-
tes que recibieron un tratamiento diferente al
protocolizado.
Se definieron dos grupos de pacientes:
Grupo A: Comprendía a niños de 36 meses de
edad o mayores al diagnóstico. Se incorporaron
pacientes desde Junio 1991 a Diciembre de 2005,
Ingresaron un total de 170 pacientes.
Grupo B: Incluía a niños menores de 36 me-
ses de edad al diagnóstico. Se incorporaron pa-
cientes desde junio de 1991 hasta diciembre de
2004. Ingresaron en este grupo un total de 33
pacientes.
La estrategia terapéutica en cada grupo fue la
siguiente:
En el grupo A: Cirugía: Se intentó la mayor
exéresis tumoral posible sin desmedro de la con-
dición clínica y neurológica del paciente.
Estadificación: Se evaluó el neuroeje comple-
to con RNM y citología de LCR para definir dos
grupos de riesgo según el estadio M de la clasi-
ficación de Chang (Tabla 1). (El residuo tumoral
no fue considerado para asignar riesgo en este
estudio como en otros estudios): Riesgo están-
dar (RE):M0 de Chang y Riesgo alto (RA): M1, 2,
3 y 4 de Chang.
Radioterapia: este grupo de niños mayores
de 3 años recibió terapia radiante dentro de los
21 a 28 días de su cirugía, permitiendo así, com-
pletar la estadificación y lograr la recuperación
clínica y neurológica del paciente.
-El campo de la radioterapia fue cráneo espi-
nal con boost (dosis de refuerzo) en la fosa pos-
terior. Se administró la dosis indicada en forma
hiperfraccionada, administrando la dosis diaria di-
vidida en dos aplicaciones separadas de un mí-
nimo de 6 hs.
-Dosis: fue adecuada al estadio resultante de
la evaluación del neuroeje. Así aquellos consi-
derados estadío de Chang M 0 recibieron un do-
sis cráneo espinal de 2600 cGy, los con estadio
M 1: 3000 cGy, y con estadios M2-3: 3600 cGy,
con un boost en la región metastásica, todos re-
cibieron independientementede su estadifica-
ción 6000 cGy en la fosa posterior.
Simultáneamente con la radioterapia el pa-
ciente recibió 6 a 8 aplicaciones semanales de
vincristina endovenoso en push (1,5 mg/m2).
Entre 4 a 6 semanas de finalizada la radiote-
rapia se evaluó al paciente según los datos po-
sitivos obtenidos durante la estadificación pos-
quirúrgica, Ej.: residuo tumoral, nódulos metas-
táticos o LCR.
Por último el paciente recibe quimioterapia
adyuvante que inicia a las 6 semanas de finali-
zada la radioterapia. Esta consiste en 8 ciclos
cada 6 semanas de la combinación de vincristi-
na, CCNU, y Cisplatino. Este tratamiento requi-
rió internación para su administración, contro-
Estadio M Características
M0 No metástasis en LCR, aracnoidal ni hematógena.
M1 Hallazgo de células malignas en LCR.
M2 Siembra nodular, metástasis macroscópica a nivel
cerebelar, cerebral, tercer ventrículo o
ventrículos laterales.
M3 Siembra nodular, metástasis microscópica a nivel
del canal medular.
M4 Metástasis extraneural (hematógena)
TABLA 1: CLASIFICACION DE LOS MEDULOBLASTOMA
SEGUN ESTADIO M DE CHANG.
110 Medicina Infantil Vol. XIV N° 2 Junio 2007
les de función renal y audiométricos para adecuar
dosis según toxicidad. (Tabla 2)
Se le realizaron controles de TAC o RNM de
cerebro y/o neuroeje completo en caso de ha-
ber sido diseminado al diagnóstico, posterior al
4º ciclo de quimioterapia y al finalizar el trata-
miento.
En el Grupo B: La cirugía y la fase de estadi-
ficación contemplaron iguales consideraciones
que para el grupo A.
Quimioterapia adyuvante/ neoadyuvante que
inicia dentro de los 21 días de la cirugía y luego
de haberse realizado los procedimientos de es-
tadificación
Esta consistió en 5 ciclos iguales cada 21 días
de poli quimioterapia, denominados de induc-
ción, seguido de 8 ciclos de mantenimiento de
56 días cada uno. (Tabla 3)
Luego de la inducción el niño fue sometido a
los mismos procedimientos de estadificación pa-
ra evaluar respuesta y/o investigar progresión de
la enfermedad. El protocolo contempló la indica-
ción de cirugía del residuo tumoral si lo hubiere
y / o radioterapia al cumplir los 3 años, en el ca-
so que hubiere residuo tumoral post inducción
confirmado o no por la cirugía. Durante la fase
de mantenimiento al niño se lo evaluó con neu-
roimágenes cada 4 meses.
Finalizado el tratamiento las evaluaciones de
control en ambos grupos consistieron solamen-
te en estudios de neuroimágenes con RMN de
neuroeje cada 6 meses por 3 años después de
finalizado el tratamiento y cada 12 meses luego
de estos 3 años. Durante el primer año se eva-
luó con RMN el cerebro cada 3 meses.
En la evaluación estadística realizada se con-
sideraron como variables independientes:
Edad en meses; grupo de tratamiento A o B,
sexo, el tipo de riesgo (estándar o alto según fi-
gura en estadificación).
Las variables dependientes, fueron: Eventos:
a) recaída de enfermedad: local, en lodge qui-
rúrgica o dentro de la fosa posterior, supraten-
torial, canal medular o extraneural. b) muerte y
c) 2º tumor.
Se evaluó la sobrevida libre de eventos ( SLE)
y la sobrevida global ( SG) en meses; se consi-
deró SLE, al tiempo transcurrido desde la resec-
ción quirúrgica al momento del evento: recaída,
2° tumor o muerte; y la SG desde la resección
quirúrgica a la muerte. 
Análisis estadístico. Las variables categóricas
se expresaron como porcentajes y las continuas
con media y desvío estándar o mediana y rango
según fueran de distribución normal o anormal
respectivamente. Las curvas de SLE y SG fueron
calculadas según el método Kaplan- Meier, utili-
zando para su obtención el programa GraphPad
Prism. Nivel de significación estadística IC 95%.
RESULTADOS
Grupo A: mayor de 36 meses
De los 170 pacientes ingresados desde junio
de 1991 a diciembre de 2005, 11 pacientes fa-
llecieron después de la cirugía o por causas in-
herentes a ella con una mediana de 22 (1-132)
días. (Tabla 4)
En general se puede resumir que 3 pacientes
fueron sometidos a más de una intervención qui-
rúrgica previa a la indicación de radioterapia:
una requirió tres intervenciones y otro dos debi-
do a la progresión tumoral durante el período de
recuperación posquirúrgica, en el paciente res-
tante se realizaron dos intervenciones con el in-
tento de resección completa.
De los restantes, 95 pacientes se clasificaron
como de riesgo estándar (M0 de Chang) y 64 co-
mo de alto riesgo. Setenta y cuatro y 42 de ellos
fueron considerados evaluables respectivamen-
te para esta presentación.
Riesgo Estándar: Hubo en este grupo 74 pa-
Procedimiento Detalles
Cirugía
Radioterapia - Dosis según estadio M de Chang: 
Cráneoespinal - 2600 cGy estadio M0
- 3000 cGy estadio M1
- 3600 xGy estadio M2-3
Radioterapia - Dosis total igual por todos los estadios
Fosa Posterior - 6000 cGy
Quimioterapia - Vincristina 6 a 8 dosis semanales: 
durante la RT 1,5 mg/m2
Quimioterapia 8 ciclos cada 42 días
adyuvante Día 1: CISPLATINO 75 mg/m2
Día 1: CCNU 75mg/m2
Día 1-8-15: Vincristina 1,5 mg/m2
TABLA 2: ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO PARA NIÑOS
CON MEDULOBLASTOMA MAYORES DE 36 MESES.
Procedimiento Detalles
Cirugía
Quimioterapia D0: Cisplatino 3,5 mg/kg + Vincristina
de inducción 0.05 mg/kg
D1: Etoposido 4 mg/kg + Ciclofosfamida
65 mg/kg
D2: Etoposido 4 mg/kg
D7-14: Vincristina 0.05 mg/kg
Quimioterapia Carboplatino (18 mg/kg): dia 0
de mantenimiento Ciclofosfamida (65 mg/kg): día 28
Etoposido (4 mg/kg): días 0-1-28-29
Vincristina (0.05 mg/kg): días 0-7-15-28
TABLA 3: ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO PARA NIÑOS
CON MEDULOBLASTOMA MENORES DE 36 MESES.
cientes evaluables. Su mediana de edad fue de
85 (35 a 217) meses. Sólo el 55% de ellos tuvie-
ron una estadificación completa del neuroeje. La
mediana de seguimiento de este grupo fue de
107 (17-182) meses considerando los pacientes
vivos al momento de la evaluación.
El grado de resección fue de difícil evalua-
ción y se basó principalmente en el informe qui-
rúrgico y luego en la evaluación con TAC y recién
posteriormente con RMN, inmediatamente antes
del inicio de la radioterapia. Es por ello que el re-
siduo tumoral no se consideró -como en otros es-
tudios-, para asignar riesgo. Cabe resaltar que só-
lo 6 pacientes presentaron residuo macroscópi-
co luego de la cirugía.
En la evaluación posradioterapia se observó,
una remisión completa en todo este grupo de
pacientes, ya sea que hayan mantenido o hayan
alcanzado esta condición gracias a la RT, inclu-
yendo los 6 pacientes referidos con residuo ma-
croscópico previo al inicio de la RT.
La recaída de la enfermedad fue el evento pa-
ra 23 pacientes con RE (31%). El tiempo trans-
currido desde la cirugía a la recaída fue de 23 (8
a 149) meses; hubo 2 pacientes con un segun-
do tumor: (sarcoma supratentorial (74 m), y un tu-
mor intrínseco de tronco encefálico que ocurrió
a los 108 meses desde su diagnóstico inicial).
Un paciente falleció en remisión por complicacio-
nes relacionada con su derivación ventrículo pe-
ritoneal, a los 8 meses.
La SLE del grupo RE a los 5 y 10 años fue de
75% y 64% respectivamente y para la SG a 5 y
10 años de 75% y 68%. (Figura 1)
Riesgo Alto: Hubo en este grupo 42 pacien-
tes evaluables, 13 fueron considerados M 1 por
tener células tumorales en el LCR y 29 fueron
M2-3. Su mediana de edad fue de 73 (39- 216)
meses, a diferencia del grupo de RE. En este
grupo se observó un predominio del sexo mas-
culino con una relación de 1,8/1 (rel 1:1 en gru-
po RE). El seguimiento medio de este grupo fue
de 97 (20-164) meses considerando los pacien-
tes vivos al momento de la evaluación.
Luego de la radioterapia, la evaluación de-
mostró 4 pacientes refractarios (no lograron la
remisión completa posterior a la RT) y 2 pacien-
tes presentaron nódulos subcutáneos, tumora-
les, en relación a la cicatriz quirúrgica. 
Recaída de la enfermedad fue el evento para
16 pacientes con RA (38%), la mediana de tiem-
po transcurrido desde la cirugía a la recaída fue
de 12 m (2 a 56) meses; hubo un paciente con 2°
tumor y 3 pacientes fallecieron en remisiónpor
complicaciones relacionadas con el tratamiento
(4 -14 -y 20m).
La SLE del grupo RA a los 5 y 10 años fue de
44 % y 44 % respectivamente y para la SG a 5
y 10 años de 51 % y 44%. (Figura 2).
El análisis del tipo de recaída en ambos gru-
pos demostró una mayor tendencia a la apari-
ción temprana y recaída en múltiples sitios prin-
cipalmente dentro del SNC, en el grupo de RA
respecto al de RE, 5 de 16 (31%) recaídas se
presentaron en un solo sitio en el grupo de RE
comparando con 14 de 23 (61%) de los pacien-
tes con RA. (Tabla 5)
La quimioterapia adyuvante administrada en
ambos grupos luego de la radioterapia fue reci-
bida según el protocolo - 8 ciclos- en el 66% y
46% de los pacientes del RE y RA respectiva-
mente, siete ciclos fueron recibido en un 13 %
de los pacientes de ambos grupos.
Meduloblastoma 111
Menores Mayores de
de 36 meses 36 meses
Período de ingreso Junio-91 / Junio-91 /
Dic-04 Dic-05
Total de Pts ingresados 33 170
Pts fallecidos postcirugía 5 11
Pts Eval / No Evaluables 24 / 4 116 / 43
Pts Eval: RE / RA 18 / 6 74 / 42
Edad mediana RE 18 (6-36) m 85 ( 35-217 ) m
Edad mediana RA 23.5 (8 -29) m 73 ( 39-210 ) m
Tiempo de RE: 82 (47-170) m RE: 107 (17-182)m
seguimiento RA: 6,5 (3-29) m RA: 97.5 
(20-164) m
Pts: pacientes; RE: riesgo estándar; RA: riesgo alto.
TABLA 4: CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE
LA POBLACION ESTUDIADA.
Figura 1: SLE y SG en pacientes con MBT mayores de 36
meses, riesgo estándar. (SLE: sobrevida libre de eventos).
Grupo B menores de 36 meses
Ingresaron en este grupo 33 pacientes; 9 de
ellos fueron considerados no evaluables: 5 por
muerte después de la cirugía, 3 pacientes por
haber recibido radioterapia y 1 por pérdida de
su seguimiento. De los 24 pacientes evaluables:
18 eran localizados sólo el 77% de estos tenía
una evaluación ya sea del LCR y/o RMN del neu-
roeje completo; con una mediana de edad al
diagnóstico de 18 (6 -36) meses. El seguimien-
to en el grupo de pacientes vivos -6 pacientes -
fue de 82 (47-170) meses; seis niños se presen-
taron al diagnóstico con diseminación en el neu-
roeje,- 5 M3; 1 M2 de Chang., su mediana de
edad fue de 23,5 (3-29) meses y su seguimien-
to de 6,5 meses del grupo entero. (Tabla 4)
La evaluación de la respuesta a la etapa de in-
ducción de 17 pacientes (un paciente fallece du-
rante la inducción por toxicidad) con enferme-
dad localizada fue la siguiente: 12 lograron man-
tener la remisión completa; 1 paciente logra una
remisión parcial y falleció luego de la cirugía pa-
ra su resección. Tres pacientes mantuvieron re-
siduo macroscópico, a 1 de ellos se le indica ra-
dioterapia luego de la inducción y a 2 continuar
con la etapa de mantenimiento, según lo estable-
cido por su edad en ese momento del tratamien-
to. Un paciente progresa y se le indica cirugía
para resección del tumor previo a la radioterapia
pero falleció posteriormente a ésta. Se evaluó la
respuesta postinducción en 5 pacientes del gru-
po de pacientes diseminados, ya que uno falle-
ció durante su administración por complicación
infecciosa grave, 2 de los 5 restantes lograron la
RC y 3 progresaron.
Las curvas de SLE para todos los pacientes
evaluados fue de 29% a 5 años con una SG de
34%. La SLE para pacientes con diseminación al
diagnóstico fue de 16 % al año de seguimiento
y de 39% a los 5 años en el grupo de enferme-
dad localizada, con una mediana de SLE de 20,5
meses en los localizados y de solo 4,5 meses en
aquellos con diseminación. El tiempo de evento
(progresión- recaída o muerte) fue desde el diag-
nóstico a la ocurrencia de 12 (7-98) meses y de
6.5 (2-27) meses para el grupo localizado y di-
seminado respectivamente. (Figura 3).
El análisis del patrón del evento recaída mues-
tra un franco predominio de las recaídas locales
en la fosa posterior: 6 de las 10 recaídas en la
112 Medicina Infantil Vol. XIV N° 2 Junio 2007
Figura 2: SLE y SG en pacientes con MBT mayores de 36
meses, riesgo alto. (SLE: sobrevida libre de eventos).
Tipo de evento Riesgo Estándar Riesgo Alto
Recaída 23 de 74 pts 16 de 42 pts
Tiempo desde el diag. 24 (8-149) m 12 (2-56) m
2° Tumor 2 1
Muerte en remisión 1 3
Patrón de recaída
Total / aislada
Local (fosa posterior) 11 / 7 5 / 1
Supratentorial 13 / 5 8 / 2
Canal medular 9 / 1 6 / 1
LCR 1 / 1
Extraneural 3 / 3
Pts: pacientes; LCR: Liquido céfalo raquídeo.
TABLA 5: PACIENTES MAYORES DE 36 MESES DE EDAD.
TIPO DE EVENTOS Y PATRON DE LA RECAIDA.
Figura 3: Niños menores de 36 meses de edad al diagnós-
tico. Sobrevida libre de eventos. (SLE: comparación entre
grupo localizado y diseminado).
forma localizada y 3 de 5 con diseminación al
diagnóstico. (Tabla 6)
DISCUSION
Este estudio prospectivo de tratamiento pa-
ra niños con MBT, implementado en el Servicio
de Hematooncología del HG desde 1991, fue de-
cidido por los resultados reportados por Packer1
para los niños mayores de 3 años; y en lo refe-
rido a < de 3 años se adoptó el protocolo vigen-
te en instituciones estadounidenses que perte-
necían al CCG (Children Cancer Study Group) de
ese momento.
Las estrategias terapéuticas en ese entonces
eran distintas según la edad y se asumía en for-
ma arbitraria la edad de 36 meses como corte pa-
ra definir la conducta a seguir.
Se conocía ya el efecto deletéreo de la radio-
terapia sobre un sistema nervioso en desarrollo
al igual que sobre el crecimiento pondoestatural,
mediado por una compleja relación hormonal y
el efecto directo sobre la integridad osteomus-
cular. Se considera aún hoy que la radioterapia
administrada con finalidad curativa en estos pa-
cientes debe comprender un campo que abar-
que todo el neuroeje, o sea debe ser cráneo es-
pinal, ello lleva a que áreas nerviosas y endocri-
nas se vean seriamente lesionadas repercutien-
do así sobre el futuro desarrollo neurocognitivo
y pondoestatural -por el déficit de hormona de
crecimiento y otras reguladas a través del eje hi-
potálamo hipofisiario-. La irradiación del neuroe-
je debe abarcar toda la médula espinal e incluir
todo el canal medular, hasta el fondo de saco
sacro (altura sacra 2), con el fin de prevenir im-
plantes (si aún no los hubiese) metastásicos en
sitios bañados por el LCR. Esto lleva a que to-
da la columna vertebral reciba una dosis de ra-
dioterapia suficiente como para afectar su de-
sarrollo óseo y muscular, y como consecuencia
el desarrollo del tronco se verá comprometido, lo
cual es evidente en las mediciones antropomé-
tricas de talla sentado y talla de pie. Así el feno-
tipo característico de los niños sobrevivientes
es de una talla baja, con una altura de tronco
evidentemente disminuída contrastando con un
crecimiento de miembros superiores e inferiores
menos afectado, lo que es más notorio en aqué-
llos que recibieron tratamiento con hormona de
crecimiento.
La implementación de dosis de radioterapia
cráneo espinal adecuada al estadio -M- resul-
tante de la estadificación, puede considerarse
innovadora para ese momento ya que se utilizó
una dosis de radioterapia cráneo espinal de 2600
cGy si la dosis estándar en ese momento era de
3600 cGy cráneo espinal-.
La combinación de quimioterapia utilizada era
la referida por Packer et al., aún hoy se sigue
considerando a ésta como la combinación es-
tándar en meduloblastoma para comparar en es-
tudios randomizados.
El análisis del grupo de pacientes mayores de
3 años, lleva a algunas consideraciones: la no in-
clusión de los niños fallecidos durante o a conse-
cuencias de complicaciones quirúrgicas, ya que
no pudieron ser estadificados, ni se consideran
comparables con otros niños que pudieron reci-
bir el tratamiento radiante y/o quimioterápico.
La estadificación del neuroeje presentó difi-
cultades en su implementación. En este período
la realización de la mielografía estaba en desu-
so y ante la aparición de la resonancia magnéti-
ca nuclear (RMN) se optaba por ella, aunque no
era de disponibilidad para todos los pacientes
por razones socioeconómicas. Incluso valen tam-
bién las consideraciones de no contar en ese en-
tonces con un resonadoren el mismo hospital,
lo que dificultaba el traslado hacia otros centros
en el posquirúrgico inmediato; por ello casi el
45% de los niños incluidos como de riesgo es-
tándar contaban con sólo una de las dos eva-
luaciones del neuroeje exigidas hoy en día: RMN
con gadolinio para evaluar el canal medular com-
pleto y una citología del LCR por punción lum-
bar realizada en el posquirúrgico mediato.
No hubo pacientes dentro del grupo de ries-
go estándar con enfermedad progresiva duran-
te la radioterapia, pero en el grupo de alto ries-
go hubo 2 pacientes con enfermedad progresi-
va fuera del SNC, en el área irradiada (subcutá-
neo -herida quirúrgica) y en 4 niños no hubo re-
misión de las lesiones.
La administración de cada ciclo de quimiote-
rapia estuvo condicionada a la toxicidad obser-
vada, de tipo hematológica, renal, auditiva y neu-
Meduloblastoma 113
Tipo de evento Riesgo Estándar Riesgo Alto
(localizado) (diseminado)
Recaída 10 de 18 pts 5 de 6 pts
Tiempo desde el diag. 12 (6-26) m 6.5 (2-27) m
Muerte en remisión 2 1
Patrón de recaída
Total / aislada
Local (fosa posterior) 6 / 5 3 / 0
Supratentorial 1 / 1 1 / 0
Canal medular 1 / 0 0
Pts: pacientes
TABLA 6: PACIENTES MENORES DE 36 MESES DE EDAD.
TIPO DE EVENTOS Y RESULTADOS.
rológica. En base a ésto el 66 % de los niños
con RE y el 46% de los con RA recibieron los 8
ciclos estipulados. Esta diferencia de tolerancia
puede ser debida a la dosis de radioterapia re-
cibida según el grupo de riesgo, lo que condicio-
nó una mayor ototoxicidad, causa más frecuen-
te de suspensión de la adyuvancia.
El análisis de los eventos no deja mucha con-
sideración aparte de lo expresado. La aparición
de segundos tumores en áreas irradiadas está
dentro de las complicaciones tardías esperables.
Las curvas de SLE y sobrevida logradas en
ambos grupos son comparables con las referidas
en otros reportes2-8, aunque la comparación es-
tricta sería imposible ya que la dosis de radiote-
rapia administrada según el estadio (M) no fue la
utilizada por otros autores.
Si consideramos las recaídas en los pacien-
tes con RE, de 23 niños con recaída, el 61% fue-
ron aisladas y de ellas el 50 % sucedieron den-
tro de la fosa posterior. Si analizamos lo referi-
do respecto a la evaluación incompleta del neu-
roeje al diagnóstico en este grupo de RE, debe-
mos decir que el 50% de los que sufrieron recaí-
das tenían evaluados el neuroeje con ambas RMN
y citología del LCR y que el 86% lo tenían con
RMN. Por ello, sin entrar a un análisis de calidad
de los estudios realizados en distintos centros de
diagnóstico radiológico, estos pacientes no se
deberían considerar subestadificados o insufi-
cientemente tratados.
El análisis de los datos obtenidos a partir de
los resultados logrados en niños menores de 3
años, nos lleva a algunas consideraciones. Se
trata de un grupo con alto índice de mortalidad
quirúrgica tanto en la cirugía inicial (5 pacientes
de 33) como en la indicación quirúrgica del “se-
cond look” posterior a la inducción (2 pacientes
de 2 indicaciones). La respuesta a la quimiote-
rapia de inducción logró la remisión o la mantu-
vo en 12 de 17 pacientes con enfermedad loca-
lizada, pero 10 de ellos recayeron con un tiem-
po mediano desde el diagnóstico de 12 meses.
En el grupo de niños con diseminación, tres en-
tre cinco evaluables no evidenciaron respuesta
favorable y la enfermedad progresó después de
la inducción. Se logró en este grupo un resulta-
do pobre, notablemente distinto al grupo de ma-
yor edad, que recibió radioterapia posterior a la
cirugía. Al observar el patrón de los sitios de re-
caída en este grupo etario, es sorprendente el
número de recaídas en la fosa posterior, incluso
en forma aislada.
En base a lo presentado se puede concluir
que los resultados obtenidos en el grupo de edad
mayor de 36 meses son alentadores y se encuen-
tran en concordancia con lo logrado en otros
centros de tratamiento, principalmente en el gru-
po de riesgo estándar. En este grupo, si se me-
jora la estadificación tanto en calidad como en
cantidad, se puede lograr una mejor selección y
se podría avanzar hacia las dosis de radiotera-
pia cráneo espinal vigentes en protocolos actua-
les (menor dosis aún que la que recibieron: 2340
cGy) sin temor a comprometer los resultados
mostrados y con esperanza de afectar menos el
desarrollo cognitivo y pondoestatural2-6. El grupo
de riesgo alto sigue mostrando resultados po-
bres, aunque no muy distintos a los reportados
por otros centros7-9 que obligan a modificar la
estrategia terapéutica. El uso de carboplatino en
forma diaria durante la radioterapia -quimiorra-
dioterapia-10, y el agregado de nuevos medica-
mentos no citostáticos, como la isotretionina se-
rán las futuras opciones para nuestros pacien-
tes11,12. Algunos centros utilizan con cierto éxito
la administración de altas dosis de quimiotera-
pia con rescate de Stem cell períféricas autólo-
gas en este grupo y en el grupo de niños meno-
res de 3 a 6 años13-15.
El grupo de pacientes menores de 3 años se
seguirán diferenciando en la estrategia terapéu-
tica, pero sin duda requerirán una intensificación
en su quimioterapia de inducción. Probablemen-
te el uso de altas dosis de metrotexato ayude a
ese cometido. La posibilidad actual de contar
con técnicas de radioterapia más sofisticadas
que permitan un campo más delimitado y segu-
ro, nos permitirán una irradiación temprana en
la fosa posterior o en la lodge quirúrgica en es-
tos niños, con la finalidad de disminuir la alta in-
cidencia de recaídas aisladas en fosa posterior
demostrada en este trabajo, para lograr un au-
mento en su SLE y SG16-18.
La experiencia lograda a través de años de
un trabajo en equipo interdisciplinario en donde
participan no solo las especialidades principales
como Neurocirugía, Patología, Radioterapia, On-
cología, nos enseñó, que para que estos niños
puedan recibir este tipo de tratamiento requieren,
del cuidado clínico pediátrico especializado, del
seguimiento endocrinológico y de la asistencia
psicológica y psicopedagógica.
En la actualidad el foco de la práctica clínica
se centra cada vez más en las preferencias de los
pacientes y sus familias, y en la elección por par-
te del equipo tratante de la mejor estrategia te-
rapéutica, es decir la que ofrece mayor benefi-
cio, menor daño y mejor calidad de vida. En el
caso puntual del meduloblastoma, los paráme-
tros evaluados en este estudio (sobrevida glo-
bal y sobrevida libre de eventos) resultan insufi-
cientes para evaluar y analizar la efectividad de
los tratamientos administrados. Es por ésto que
en los últimos años hemos incorporado otros re-
sultados que hacen a la calidad de vida y permi-
114 Medicina Infantil Vol. XIV N° 2 Junio 2007
ten tener una noción más acabada del verdade-
ro “costo” del tratamiento para los pacientes.
Esto nos permitirá en el futuro tomar decisiones
más adecuadas con respecto a los protocolos
de tratamiento a utilizar.
Los niños con tumores cerebrales conforman
un grupo de pacientes con necesidades espe-
ciales. La localización de estos tumores y la mor-
bilidad generada por la batería actual de trata-
mientos, frecuentemente dejan al paciente con
padecimientos crónicos, que requieren cuidados
de por vida. El daño neurocognitivo que puede
irse acentuando con el paso del tiempo, requie-
re del esfuerzo conjunto de psicopedagogos, psi-
cólogos y docentes para ofrecerle al niño o al
adolescente un programa educativo adaptado a
sus posibilidades y que le permita insertarse en
la sociedad, lo que es en definitiva la meta del
equipo interdisciplinario tratante.
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