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© Imprenta Faroga, San José, 201016 Neuroeje, 2009, Vol. 23. Nº 1 Meningiomas clinoideos •Dr. Manuel S. Gadea N., Dr. David Salazar O., Dr. José A. Quesada G. •Servicio de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital México Abstract: Clinoidal meningiomas are asóciate with high range of morbi-mortality and they remain a theme of classification. These lesions are difficult to manage and their radical resection is still a challenge for the surgeon. Recurrence is expected when a subtotal resection has been done. Experience has demonstrate that these type of tumors can be classified into IV groups and with regard of his grade, radical resection can be accomplished. Key words: meningioma, clinoidal meningioma, microsurgery, skull base surgery. Resumen: Los meningiomas clinoideos se asocian con altas tasas de morbi-mortalidad y continúan siendo motivo de clasificaciones; estas lesiones son difíciles de manejar y su resección radical sigue siendo un reto para el cirujano; las escisiones subtotales presagian su recurrencia. La experiencia ha demostrado que este tipo de tumores puede clasificarse en IV grupos y dependiendo de éste, la resección radical será ó no posible. Palabras clave: meningioma, meningioma clinoideo, microcirugía, cirugía de base craneal Introducción Los meningiomas del ala esfenoidal comprenden alrededor del 18 % de los meningiomas intracraneanos. En 1910 y como un hallazgo de autopsia, Frotscher y Becker fueron los primeros en describirlos ( 1 ), pero, se debe al trabajo seminal de Cushing y Eisenhardt en 1938 ( 2 ), que los meningiomas del ala esfenoidal, son clasificados por primera vez; ellos los dividieron en tres grupos, los externos ( pterionales ), mediales ( alares ) y los internos ( profundos, clinoideos ); los meningiomas clinoideos constituyen menos de la mitad de las lesiones del ala esfenoidal y junto con aquellos de localización petro-clival ( 3 ), tienen tasas de morbi-mortalidad altas, a pesar de los grandes adelantos alcanzados durante los últimos treinta años, tanto en la depuración de las técnicas micro-neuroquirúrgicas, como en los avances realizados en la cirugía de base de cráneo, junto con el desarrollo de instrumental adecuado. Vincent ( 4 ) los denominó como esfeno-cavernosos y a pesar de su iden- tificación temprana, se continúan agrupando como su- praselares ó del borde esfenoidal ( 5, 6, 7, 8, 9, 10 ). Aunque es sabido que la mejor oportunidad de cura es la resección total de este tipo de lesiones, la mayoría de los autores entienden que la resección parcial segui- da de radiocirugía, es la terapéutica ideal en estos mo- mentos, evitando de esta forma, las complicaciones de- vastadoras, secundarias a las lesiones provocadas sobre las estructuras neuro-vasculares involucradas en el área ( 2, 5, 6,11, 12, 13, 14, 15 ). La experiencia del cirujano, pero sobre todo, el do- minio de la anatomía microquirúrgica, incluyendo un extenso entendimiento de la anatomía del seno caver- noso, redundarán en mejores resultados ( 16, 17, 18, 19, 20, 21 ). La extensión de la escisión se clasifica de acuerdo al sistema de Simpson ( 22 ) en grados I a IV y el tipo de tumor, ha recibido múltiples clasificaciones, algu- nas de las cuales toman en cuenta el tamaño, otras, la afección del nervio óptico y algunos prefieren basar la clasificación de acuerdo al involucramiento vascular. La clasificación en tres grados utilizada por Al-Mefty ( 23 ), nos parece muy interesante y muy apegada a la realidad quirúrgica. Desde el punto de vista quirúrgico, existen dos pun- tos de controversia; el primero, la vía de abordaje más óptima, así como la cantidad de fresado óseo necesario y la segunda, el manejo idóneo de la porción cavernosa del tumor; en este artículo presentamos la técnica que a nuestro juicio es la más adecuada. Anatomía relevante La arteria carótida interna ( ACI ) emerge del seno cavernoso ( SC ) ínfero-medial a la apófisis clinoides anterior ( ACA ), penetra el espacio subdural, para su- mergirse en la cisterna carotídea, la que está delimitada hacia arriba por la duramadre situada sobre la ACA y el Vol. 23. Nº 1, 2010 Meningiomas clinoideos 17 adhesión hace imposible la disección del tumor de las estructuras vasculares involucradas. Grupo II. El tunmor se origina de las caras lateral y superior de la ACA, por arriba de donde la ACI hace su recorrido sumergida en la cisterna carotídea, de tal for- ma que al crecer la lesión queda separada de la ACI por una membrana aracnoidea y la cisterna silviana separa el tumor distalmente de la adventicia arterial. A pesar de que el tumor englobe los vasos, la membrana arac- noidea permanece intacta, haciendo posible la disección ( 7, 25, 26 ). En ambos grupos, I y II, el quiasma óptico y los ner- vios ópticos están recubiertos por la membrana aracnoi- dea de la cisterna quiasmática y la disección de la lesión para liberar estas estructuras, es relativamente sencilla; en aquellos Pacientes con cirugía previa, la continuidad de la membrana aracnoidea de la cisterna quiasmática se pierde y esto hace que la lesión se ponga en contacto con la adventicia arterial, haciendo que la disección sea semejante a los casos del grupo I. Grupo III. En este grupo se encuentran aquellas lesiones originadas en el agujero óptico, con extensión hacia el canal y a la punta de la ACA; en general este tipo de tumores son pequeños y al estar conservada la membrana aracnoidea, ésta la separa de los vasos, pero no así del nervio óptico. La fig. 3 esquematiza la dirección del crecimiento de este tipo de tumores ( 27 ) en una serie de 106 casos operados y se correlaciona con lo observado por dife- rentes autores. Algunos tumores complejos se extienden a lo largo lóbulo frontal; inferiormente se delimita por la durama- dre que recubre la superficie superior del SC; la aracnoi- des, ni acompaña a la ACI en su recorrido hacia el SC, ni se adhiere a la ACA. La ACI tiene un recorrido que varía entre 1 a 2 mm en los cuales se encuentra “ desnuda “, entre el techo del SC y su entrada a la cisterna carotídea; este segmento arterial no debe de ser confundido con aquel que se encuentra entre los dos anillos durales. Me- dialmente la cisterna carotídea comparte la pared con la cisterna quiasmática y está delimitada lateralmente por el borde medial del lóbulo temporal, así como por el borde libre del tentorio. La parte inferior de la cisterna carotídea junto con la inferior de la cisterna interpedun- cular forma parte de la membrana de Liliequist ( fig. 1, 2 ) ( 18, 24 ). Clasificación ( Al-Mefty ) ( 23 ) Grupo I. En este grupo se consideran a aquellas lesiones que se originan en la cara inferior de la ACA; el tumor involucra la ACI e invade su adventicia, en ausencia de una membrana aracnoidea que los separe; conforme el tumor crece, se continúa la adhesión de la arteria hacia la bifurcación y conforme avanza el creci- miento, se extiende hacia la arteria cerebral media; esta Figura 1: esquema anatómico de las relaciones que guardan la ACI, el nervio óptico, la ACA, y los elementos aracnoideos. Figura 2: vista panorámica del campo quirúrgico esquematizado. 18 M. Gadea del ligamento petroclival e involucran también la fisura orbitaria superior; este tipo de lesiones, que a nuestro juicio, merecerían ser considerados en un grupo adicio- nal ( grupo IV ), ya que no sólo afectan las estructuras previamente consideradas, si no que también lo hacen con la arteria basilar, la cerebral posterior y no pocas ve- ces, desplazan la arteria cerebelosa superior; este tipo de lesiones presentan características especiales al momento de planear la estrategia quirúrgica, ya que parte de la lesión se localiza en la región del clivus, con extensiones mediales, dificultando enormemente su disección y es- cisión radical ( fig. 4, 5, 6, 7, 8 ). Estrategia quirúrgica La vía de abordar este tipo de tumores debe de con- templaralgunos aspectos importantes, debiéndose con- siderar las ventajas que ofrece el abordaje escogido; el cirujano deberá de estar situado lo más cercano posible a estos tumores localizados profundamente, mantenien- do una distancia de disección lo más corta posible; el abordaje deberá de proveer la mayor cantidad de rutas de ataque posibles, subfrontal, pterional (transilviano) y subtemporal; deberá de consistir en un colgajo óseo úni- co, evitando al final de un procedimiento demandante una reconstrucción extensa ( anatómica, funcional y cos- mética ); debe de ser lo más basal, con el fin de requerir la menor retracción de tejido encefálico posible y per- mitir una localización temprana del aporte vascular ha- cia el tumor, evitándose con esto, pérdidas sanguíneas innecesarias. Figura 3: las flechas muestran la dirección en que la lesión puede expanderse. Como en cualquier estrategia quirúrgica bien pla- neada, habrá que seguir de forma secuencial una serie de pasos ya bien establecidos y descritos en publicacio- nes previas ( 28, 29, 30, 31 ); nosotros hemos escogido la técnica descrita por Hakuba ( 19 ) aunque el colgajo óseo lo obtenemos en una sola pieza y los pasos reco- mendados incluyen: incisión fronto-temporal, colgajo óseo órbito-cigomático, fresado del ala esfenoidal, orbi- totomía posterior limitada, remosión postero-lateral de la pared orbitaria, incluyendo la descompresión de la fisura orbitaria superior, destechamiento del canal ópti- co, clinoidectomía anterior extradural y total, liberación y exposición de la punta del lóbulo temporal y apertura de la envoltura del nervio óptico. Habiendo hecho este abordaje y teniendo en mente los preceptos de una estrategia quirúrgica planeada e individualizada, se tendrán las diferentes rutas de acce- so y la distancia de disección e iluminación adecuadas para un mejor manejo de una lesión compleja. Aspectos importantes de la técnica quirúrgica Posición e incisión: el Paciente se coloca en decú- bito dorsal, con la cabeza fijada al cabezal de Meyfield, rotada hacia el lado contralateral 45º, reflexionada entre 10 y 15º, de tal forma que el malar sea prominente en el campo operatorio; el hombro ipsilateral se eleva del plano horizontal unos 15 cms. La incisión se incia inme- diatamente por debajo del borde inferior del arco cigo- mático, ascendiéndola por delante del trago en forma curvilínea, rebasando la línea curva temporal superior, hasta situarla por detrás de la inserción del cabello, a nivel de la línea pupilar. Este tipo de incisión sitúa la ar- teria temporal superficial en sentido posterior, mientras que las ramas del nervio facial estarán localizadas en la parte anterior; es importante preservar la arteria tempo- ral superficial, en caso de que durante el transcurso del acto operatorio se requiera realizar un puente arterial; las ramas frontales del facial se mantienen intactas reali- zando la disección intrafascial ( 24 ). Colgajo óseo: el arco cigomático se diseca en forma subperióstica, hasta exponer la inserción del músculo masetero, lo que se traduce en un abordaje más basal, obviando la interferencia del bulto que produce el mús- culo temporal, el que se retrae posterior e inferiormente, exponiéndose la unión de los huesos cigomático, es- fenoidal y frontal. El colgajo óseo se retira en una sola pieza. El tiempo de fresado se incia con la remosión del pterion y el borde esfenoidal; habiendo realizado este tiempo del fresado, se introduce el microscopio qui- rúrgico en el campo y se realiza el destechamiento de Vol. 23. Nº 1, 2010 la hendidura orbitaria superior y la clinoidectomía ex- tradural; estas dos maniobras exponen las ramas de la arteria meníngea media que pudieran estar aportando al tumor, además de que la clinoidectomía extradural prepara el campo para el abordaje directo de la porción superior del seno cavernoso. Durotomía: la duramadre se abre en forma semicir- cular, centrada en el pterion y replegándose y traccio- nándose en sentido anterior y basal, procurando que la apertura lateral abarque tanto la fosa frontal y la porción rostral del fosa temporal. Teniendo ya la durotomía hecha, en forma cortante se diseca la porción proximal del valle silviano, lo que permite traccionar la punta de los lóbulos frontal y tem- poral y separarlos uno del otro; la disección del valle sil- viano es conveniente realizar en el lado frontal, evitando con esto tener que sacrificar las venas cerbrales medias superficiales. Hecho esto, se diseca el nervio olfatorio de la base del frontal en forma cuidadosa, evitándose la avulsión traumática del mismo. Esta maniobra per- mite introducir sin riesgo el aspirador y drenar líquido cefalorraquídeo, lo que afloja el encéfalo y permite las maniobras subsecuentes. Plano de clivaje y descompresión del tumor: se debe de establecer un plano de clivaje entre el tumor y los lóbulos frontal y temporal y a continuación, incidiendo el tumor, se descomprime cuidadosamente, pudiéndose utilizar en este tiempo el aspirador ultrasónico, tenien- do en mente que su uso no debe de hacerse en la cer- canía ni de la carótida, ni de la arteria cerebral media involucrada en el área tumoral. Disección arterial: habiendo descomprimido el tu- mor, la disección se dirige a disecar la cápsula de la por- ción proximal de la arteria cerebral media y sus ramas Figura 4: esquema del colgajo óseo obtenido en el abordaje recomendado. involucradas; a continuación, la disección se dirige ha- cia la bifurcación de la ACI y a la porción del segmento A1 involucrado en la lesión; durante la disección de la bifurcación carotídea y del segmento A1 se deberá de tener extremada precaución con aquellas ramas perfo- rantes hacia el espacio perforado anterior y el complejo nervio óptico-quiasma-radiaciones; la disección se diri- ge entonces hacia las arterias CoP y ChoA y seguida- mente, hacia el tercer par, hasta su ingreso a través del trígono al seno cavernoso. En la no deseable eventualidad de sangrado duran- te disección vascular, se colocan clips transitorios ( 30 g / mm ) en forma proximal y distal al sitio del sangrado y la ruptura ó el desgarro se repara con sutura vascu- lar ( 10-0 ); cuando esta eventualidad suceda, es muy importante identificar que estas arterias no sean perfo- rantes hipotalámicas ó parte del sistema arterial de la vía óptica. Durante la disección arterial es muy impor- tante identificar y preservar la recurrente de Hübner, así como las perforantes estríadas. A pesar de que el tumor se extienda hacia la fosa interpeduncular y desplace la arteria basilar ó la cerebelosa superior, usualmente no hay necesidad de disecar la membrana de Liliequist, ya que ésta se encuentra intacta y desplazada, por lo que el tumor aquí localizado no presenta dificultades en su disección y remosión; cuando la lesión se extiende en di- rección caudal, la dificultad se presenta cuando el tumor se sitúa en la línea media, “ escondiéndose “ por detrás de la apófisis clinoides posterior y el clivus ( grupo IV ). Disección del nervio óptico: en este tipo de casos el nervio óptico se encuentra desplazado en sentidos muy variables; puede estar empujado hacia abajo y medial- mente ó protruir en el campo; en algunos casos el ner- vio óptico se encuentra envuelto por el tumor; en éstos, la disección debe de comenzarse desde el quiasma y en sentido anterógrado hasta el canal óptico; en algunos casos el tunmor se extiende hacia el canal, por lo que en estos casos habrá que realizar además, un fresado del canal. Involucramiento del seno cavernoso: cuando este sea el caso, dentro de la planeación de la estrategia se deberá de exponer la arteria carótida interna a nivel cervical, lo que permite tener control proximal y distal de la arteria. Aquellos cirujanos con experiencia y entre- namiento en cirugía de base de cráneo, la maniobra de control arterial se facilita exponiendo la porción petrosade la arteria. Generalmente la porción de tumor localizada en el seno cavernoso se logra escindir a través de la apertu- ra del triángulo de Dolenc y/ó del triángulo del motor ocular común. Meningiomas clinoideos 19 20 M. Gadea errónea, ya que se ha visto que las lesiones pueden tener inserciones en las cubiertas durales de la pared lateral del seno cavernoso, pero no, originarse en él; la relación dural de la lesión puede ser con la pared lateral del seno, la cubierta dural de la ACA ó con la del ala esfenoidal, en su tercio interno; sin embargo, algunos meningiomas clinoideos pueden invadir el seno cavernoso, como se ilustra en las figuras ( 5, 6, 7, 8, 9 ). La clasificación de Bonnal, que considera estas lesiones en el grupo A, se corresponde con aquellos tumores esfeno-cavernosos de la clasificación de Ojemann ( 33 ). Como se menciona durante este artículo, considera- mos que la clasificación más apegada a la realidad qui- rúrgica, es aquella propuesta por Al-Mefty, sin embargo, nosotros consideramos que puede haber un grupo IV, Una vez removido el tumor, se fresa cualquier pro- montorio óseo y se revisa cuidadosamente que no haya ninguna celdilla etmoidal abierta, ya que esto es el ori- gen de fístula licuoral postoperatoria. Discusión Stern ( 32 ) ha propuesto que para evitar confu- siones en la clasificación de estos tumores, se agrupen en una sola denominación, meningiomas de la unión cráneo-orbitaria; este tipo de lesiones corresponderían, según la clasificación sugerida por Bonnal ( 11 ) a los del tipo A y son los denominados como esfeno-cavernosos, según la clasificación de Vincent ( 4 ); de acuerdo con los hallazgos quirúrgicos, esta última denominación es Figura 5: TAC contrastada que muestra la lesión. Figura 6: TAC contrastada mostrando la inclusión de estructuras vasculares. Figura 7: IRM mostrando el involucramiento de la ACI derecha, así como el desplazamiento de la arteria cerebral posterior del mismo lado. Figura 8: IRM mostrando la lesión, la cual involucra la fosa interpeduncular, así como la arteria basilar, la que desplaza de derecha a izquierda. Vol. 23. Nº 1, 2010 Meningiomas clinoideos 21 Figura 9: IRM que muestra lo extenso de la lesión. Figura 10: TAC contrastada que muestra la resección bastante amplia de la lesión; nótense la craneotomía, así como la clinoidectomía; también se puede apreciar el infarto témporo-polar. Figura 10: TAC contrastada que muestra cómo la lesión intracavernosa fue escindida radicalmente. considerando en éste a aquellos con involucramiento de las arterias basilar, cerebral posterior, cerebelosa supe- rior y extensión medial hacia el clivus ( fig. 5, 6, 7, 8, 9 ). Si bien es cierto que muchos de este tipo de menin- giomas invaden el seno cavernoso, existen tumores que se originan y limitan en localización al seno cavernoso, siendo estos últimos tumores de otra categoría y que merecen una publicación aparte. Estas lesiones tienen un cuadro clínico que se traduce en un síndrome del seno cavernoso. A pesar de los adelantos en imagenología, la contro- versia en relación a la clasificación de este tipo de lesio- nes persiste; algunos autores consideran que las lesiones de tipo III de Al-Mefty, deben de ser consideradas como meningiomas de la envoltura del nervio óptico ó tumo- res del foramen óptico y no como correspondientes a una variedad de los meningiomas clinoideos. Existe un porcentaje de lesiones que se extienden medialmente desde la ACA hacia el canal óptico, hacia su superficie medial, provocando compresión del nervio óptico y és- tos son principalmente aquellas lesiones grandes, con adherencias muy firmes a la adventicia de la ACI y que se corresponden al grupo I, incluyendo extensiones ha- cia la fosa media y el plano esfenoidal; en algunos ca- sos con involucramiento esfeno-petro-clival, no se pudo precisar el verdadero origen y éstos, presentaron difi- cultad para poder ser clasificados adecuadamente y está en concordancia con lo reportado por otros autores. Las firmes adherencias del tumor a la ACI y sus ra- mas, así como al nervio óptico, tienen un impacto di- recto sobre la evolución postoperatoria funcional y la cantidad de complicaciones neurovasculares; además de las firmes adherencias, muchos de estos Pacientes tienen enfermedad arteriosclerótica de sus vasos intra- craneales y en el momento de la disección, la migración de émbolos es muy probable ( fig. 10, 11 ), ocasionando infartos en territorios de los vasos involucrados en la disección y en las adherencias del tumor. La invasión hacia el seno cavernoso es un factor pronóstico en la recurrencia de estos tumores, al igual que la extensión medial ( grupo IV ) hacia la región del clivus, hecho que se puede anticipar con los estudios de imagen preoperatorios; este tipo de lesiones son los tributarios de ser manejados posteriormente con radio- cirugía y en nuestro medio, con la adyuvancia de ra- dioterapia con acelerador lineal. La mayoría de autores concuerdan que cuando existe una invasión del seno cavernoso, esta porción del tumor se puede manejar posteriormente con radioterapia; nosotros considera- mos que cuando la lesión corresponde al grupo IV, el remanente de la lesión es tributaria de ser manejada con 22 M. Gadea radioterapia y con ello, la morbi-mortalidad postopera- toria, disminuye considerablemente. La morbilidad se correlaciona con el involucramiento de estructuras neu- rovasculares críticas. En el momento actual, no existe una evidencia con- vincente de que el tratamiento quirúrgico radical sea beneficioso en términos de recurrencia, sin embargo, las resecciones radicales se han asociado a una alta tasa de complicaciones; habiéndose dejado un residuo pequeño de tumor, las tasas de recurrencia oscilan entre el 10 % y el 38 % y con un índice de deterioro del 14 % a largo plazo; en relación a esto, la radiocirugía estereotáctica tiene un futuro promisorio en el control a largo plazo en el crecimiento tumoral. Conclusiones Aquellos tumores localizados y clasificados como meningiomas clinoideos ( fig. 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 ) deben de ser manejados con técnicas de cirugía de base de crá- neo, lo que maximiza una resección amplia, pero sobre todo, con bajas tasas de morbi-mortalidad. Es muy importante que los casos complejos sean operados por cirujanos con vasta experiencia y entrena- dos en las técnicas descritas en este artículo; el cirujano joven aprenderá al lado del experto y no al leer un texto de técnicas quirúrgicas el día previo de la cirugía. Dedicatoria El autor principal ( MSGN ) de este artículo dedica el trabajo al Dr. Francisco Saborío Vargas, pionero de la neurocirugía en Costa Rica. Referencias bibliográficas 1. Frotscher B, Becker: Zur Kasuistik der Duraendotheliome. Arch Psychiatr Nervenkr 47:196–199, 1910 2. Cushing H, Eisenhardt L (eds): Meningiomas of the sphenoidal ridge, in Meningiomas: Their Classification, Regional Behavior, Life History and Surgical End Results. Spring- field: Charles C Thomas, 1938, pp 298–319 3. Al-Mefty O: Clinoidal meningiomas. J Neurosurg 73:840–849, 1990 4. David M., Mahoudeeau D.: Les méningiomes de la petite ailed u shénoide ( considera- tions anatomo-cliniques et thérapeutiques ), Gaz Med France: 11-130, 1935 5. 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