Naty y Marian - Final Anatomia y FyB

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Final de Anatomia general y específica
Temas a elegir
Oclusión
Anatomia dentaria
ATM
Músculos paraprotéticos
por
Natalia Margaria y Mariano Llanes
1. ATM: temporal y mandíbula
2. Diartrosis bicondilea
3. Movimientos de la mandíbula
4. Músculos y como estabilizan la ATM
5. Overjet y overbite
6. Trastornos de la ATM
ATM
La ATM es la encargada de realizar el habla, la masticación y la deglución de los alimentos.
La articulación temporomandibular está formada por el cóndilo de la mandíbula y el hueso temporal del cráneo, donde el cóndilo se inserta en la cavidad glenoidea. Este tipo de articulación se clasifica como a una diartrosis (ya que hay dos superficies óseas opuestas que están cubiertas por una capa de cartílago hialino. Ej: codo, cadera, muñeca) que actúa en forma de bisagra deslizante para dar movimiento. Tiene una particularidad única en todo el cuerpo porque es bicondílea, esto significa que los dos cóndilos trabajan de forma sincronizada.
Como mencionamos anteriormente los huesos involucrados en la ATM son el temporal y la mandíbula.
El temporal es un hueso par e irregular, situado en la parte lateral, media e inferior del cráneo. En su interior contiene los órganos de la audición y del equilibrio. 
Se articula por detrás con el occipital, por arriba con el parietal, por delante con el ala mayor del esfenoides, por medio de la atm con la mandíbula y mediante la apófisis cigomática (en la porción escamosa) con el cigomático, creando el arco cigomático.
En el adulto es el resultado de la soldadura de tres piezas (independientes en el embrión). Estas son:
la escamosa, la petrosa y la mastoidea
· Escamosa: es una lámina delgada de gran tamaño que forma la parte anterior y superior de este hueso.
· Petrosa (peñasco): de forma triangular y que se encuentra entre el occipital y el esfenoides. Esta parte del hueso contiene el oído interno. Se observa desde la cara interna.
· Mastoidea: Esta parte se ubica por debajo y atrás del conducto auditivo interno.
La mandíbula es un hueso impar, central, simétrico y móvil situado en la parte inferior y posterior de la cara, que aloja las piezas dentaria inferiores, formando con el hueso hioides el esqueleto del piso de la boca. Se divide para su estudio en dos partes: el cuerpo y las ramas ascendentes.
El cuerpo tiene forma rectangular y es más alto que ancho, consta de dos porciones: la basilar y la apófisis alveolar. Es notoria la orientación hacia adentro del borde anterior de la rama de la apófisis alveolar.
Las ramas ascendentes presentan forma rectangular, más altas que anchas, con una oblicuidad hacia atrás y afuera más evidente que la del cuerpo del maxilar. Se le consideran dos caras y cuatro bordes.
La articulación temporomandibular consta de los siguientes componentes anatómicos:
· Superficies articulares
· Menisco articular
· Sistema ligamentoso
· Membrana sinovial
Superficies articulares:
Están representadas por el cóndilo de la mandíbula y la cavidad glenoidea y cóndilo del temporal.
Los cóndilos mandibulares son dos eminencias que se encuentran en los bordes posteriores de las ramas ascendentes de la mandíbula. Se encuentran unidos a la rama por el cuello del cóndilo, donde hay una fosita pterigoidea en donde se inserta el músculo pterigoideo externo. 
El cóndilo y cavidad glenoidea del temporal representan las superficies articulares del temporal, en correspondencia con sus similares de la mandíbula. El cóndilo es un relieve dirigido oblicuamente desde el tubérculo cigomático hacia atrás, adentro y abajo.
La cavidad glenoidea es una depresión de variable profundidad.
En resumen los cóndilos del temporal y maxilar deben considerarse como los únicos elementos activos participantes en la dinámica articular.
Menisco/disco articular:
El menisco articular es una almohadilla en forma de S, de igual forma al cóndilo, de cierta elasticidad que se interpone entre ambas superficies articulares (cóndilo mandibular y cavidad glenoidea). Acompaña al cóndilo en su movimiento para evitar el desgaste de la articulación.
Divide la articulación en dos compartimentos: supradiscal e infradiscal.
Sistema ligamentoso:
Su función es conectar y mantener unidos los tejidos articulares, con el propósito fundamental de mantener la individualidad funcional de la articulación y limitar, por otro lado, el rango de movilidad para evitar que el cóndilo no se salga completamente de la cavidad articular del temporal.
Membrana sinovial:
Los compartimentos supra e infradiscales están tapizados interiormente por células endoteliales especializadas que forman un revestimiento sinovial, segrega de forma constante líquido sinovial a la articulación.
Movimientos de rotacion y traslacion en sus tres planos
· Eje terminal bisagra: línea imaginaria que une los centros rotacionales de los cóndilos en relación céntrica
· Eje de rotación vertical: desplazamiento del cóndilo de atrás hacia adelante
· Eje de rotación sagital: desplazamiento del cóndilo de arriba hacia abajo
Movimientos de la mandíbula
Son un total de 11 movimientos de traslación.
1. Trayectoria inicial vertical y descendente
· Descenso: Los dientes parten de una oclusión céntrica y los maxilares en relación céntrica. Los músculos infrahioideos se contraen; los músculos elevadores están inactivos. Comienzan a actuar los músculos depresores (genihioideos, milohioideos y digástricos). Con la acción de estos músculos la mandíbula baja y retrocede, los cóndilos rotan produciendo el primer tiempo o pequeña apertura. Comienza el segundo tiempo o gran apertura cuando los músculos suprahioideos no pueden seguir trasladando la mandíbula. La contracción simultánea de los pterigoideos externos haciendo la propulsión de los cóndilos. El mentón sigue trasladándose hacia abajo y atrás, los cóndilos quedan colocados casi por debajo de los cóndilos temporales este movimiento termina al llegar al límite de la capacidad de los músculos activos sumando la oposición de los ligamentos de la articulación. La apertura máxima normal entre ambos arcos dentarios es de 4 centímetros.
· Ascenso: Los músculos depresores dejan de intervenir en esta acción, el maxilar realiza el recorrido inverso al de descenso. Los cóndilos y los meniscos son arrastrados hacia atrás por las fibras horizontales y oblicuas de los temporales, junto con el masetero y pterigoideos internos. El segundo tiempo, los maseteros, pterigoideos internos y fibras verticales de los temporales condicionan a los cóndilos a rotar hasta restablecer la oclusión céntrica.
2. Trayectoria inicial horizontal y transversal.
· Propulsión: La mandíbula se proyecta hacia adelante. Gracias a los planos inclinados de los incisivo, molar y cóndileo, le obliga a realizar un movimiento de descenso, lo suficiente para que ningún borde incisal o cúspide superior interfiera en su desplazamiento. Se activan los músculos depresores, especialmente los genihioideos, regulados por los músculos elevadores para evitar que la mandíbula descienda demasiado. Primer tiempo, hay una leve rotación de los cóndilos, los bordes incisales de los inferiores recorren las caras palatinas de los incisales superiores, los pterigoideos externos actúan sincronizadamente llevando los cóndilos hacia adelante y abajo, este etapa es un descenso propulsado. Segundo tiempo, entran en acción los haces yugales de ambos temporales y cobran mayor importancia los elevadores, manteniendo elevada la mandíbula, de no ser así el movimiento sería de descenso y no de propulsión. En el final del movimiento los dientes inferiores quedan situados a 5 mm por delante de los superiores, el trayecto del cóndilo es menor que en el de apertura. En la práctica, no hay exigencia fisiológica que obligue al maxilar inferior a proyectarse más allá de la posición borde a borde.
· Retropropulsión: La mandíbula debe volver hacia atrás y luego hacia arriba. Al igual que en la propulsión se establece un engranamiento dentario. Los primeros en actuar son los músculos depresores, colaborando los vientres posteriores de los digástricos, todosson regulados por los músculos elevadores, con el fin de que solo se de un pequeño descenso. Las fibras horizontales de los temporales realizan la retropropulsión, ayudadas por las fibras oblicuas del mismo músculo y por los haces profundos del masetero. Este trabajo hace que cóndilos y meniscos retornen a la cavidad glenoidea. Luego los músculos elevadores entran en acción con mayor intensidad provocando la rotación de los cóndilos, llevando a la mandíbula a su posición de relación céntrica.
3. Trayectoria inicial horizontal y anterior
· Lateralidad centrífuga: La mandíbula se traslada hacia uno de los lados abandonando el plano sagital. Para que esto ocurra, debe salir del engranamiento dentario, para ello desciende. El cóndilo opuesto al sentido del movimiento es traccionado por el pterigoideo externo recorriendo la trayectoria condílea hacia abajo, adelante y adentro junto con el menisco; el cóndilo del otro lado, se mueve hacia atrás y afuera en menor medida, traccionado por las fibras horizontales del temporal, actúan también el masetero y el pterigoideo interno manteniendo el contacto dentario. El recorrido de del punto mentoniano es de 5 a 15 mm.
· Lateralidad centrípeta: El cóndilo propulsado vuelve a su posición por la contracción del temporal del mismo lado por sus fibras horizontales, y por la tracción del lado opuesto del cuerpo que ejercen las fibras del milohioideo. Los elevadores, restablecen la oclusión céntrica.
4. Trayectoria inicial vertical y ascendente
· Intrusión: Se llega a la posición de oclusión céntrica por una leve contracción de los músculos elevadores. Al aumentar esta contracción el diente someta a un efecto de tracción a las fibras colágenas que se insertan en el cemento y hueso realizando de este modo una introducción forzada de las porciones radiculares de premolares y molares en sus alvéolos. En incisivos y caninos debido a las características de la oclusión, forma radicular y ejes de implantación, si bien existe también una penetración de las raíces en sus alvéolos, estas fuerzas provocan la proyección del diente sobre la tabla vestibular en los superiores y sobre lingual en los inferiores. Este movimiento es muy limitado, se traducen a nivel de la ATM, en una ligera presión del cóndilo sobre el menisco.
· Extrusión: El periodonto recobra su forma y dimensión por el cese de las fuerzas de compresión, el diente regresa a su posición inicial, acompañado por el descenso de la mandíbula sin interrupción del contacto dentario
5. Trayectoria inicial horizontal y posterior
· Retrusión: El cóndilo se dirige hacia atrás por la tracción de las fibras horizontales del temporal ejerciendo compresión sobre los tejidos retroarticulares. Con un leve descenso de la mandíbula, para evitar el engranamiento dentario. Los incisivos inferiores retroceden y se separan de los incisivos superiores y a nivel de los premolares y molares la relación intercuspidea produce efecto, aunque limitado, de fricción y corte.
· Protrusión: Las fuerzas de tracción de las fibras horizontales del temporal cesan su acción aliviando así a los tejidos retroauriculares.
6. Movimiento combinado, impar:
· Circunducción: Se da cuando se realizan todos los movimientos de traslación al mismo tiempo. En condiciones normales nadie realiza los movimientos en su totalidad. Ej: en el movimiento de protrusión no se precisa trasladar la mandíbula más allá de la posición borde a borde. Algunos movimientos son realizados con mayor frecuencia que otros. Principalmente se da durante la masticación.
Músculos y como estabilizan la ATM
Músculos Elevadores:
· Músculo Temporal
· Músculo Masetero
· Músculo Pterigoideo Interno
Músculo Temporal:
Es el más potente de los músculos masticadores, se extiende en forma de abanico desde la línea temporal inferior hasta la apófisis coronoides. Su tendón terminal termina en el trígono retromolar. Es elevador y retropropulsor de la mandíbula.
Músculo Masetero:
De forma cuadrilátera, se extiende desde el arco cigomático a la cara externa de la rama ascendente de la mandíbula. Es compuesto por dos porciones: una antero-externa (superficial) y otra postero-interna (profunda).
El haz superficial se dirige desde borde inferior del malar oblicuamente hacia abajo y atrás. Es el más voluminoso. Termina en la cara externa de la mandíbula. (eleva hacia arriba y adelante)
El haz profundo se dirige desde la cara interna del sector temporal del arco cigomatico, oblicuamente hacia abajo y adelante, Termina en la cara externa de la rama ascendente. 
Invervacion: Nervio maseterino
Se encuentran separados por un espacio relleno de tejido adiposo.
Músculo Pterigoideo Interno:
Es un músculo cuadrangular que se extiende oblicuamente desde la fosa pterigoidea al ángulo interno de la mandíbula. Se encuentra por debajo del macetero e inferior al temporal.
Músculos estabilizadores:
· Pterigoideo externo
· Temporal
inervación Paquete vasculonervioso dentario inferior
Pterigoideo externo: Músculo de forma prismática, que se extiende horizontalmente desde la apófisis pterigoides y ala mayor del esfenoides hasta el cóndilo de la mandíbula.
Es estabilizador y propulsion.
Fascículo esfenoidal: desde la carilla cigomática del ala mayor al cóndilo.
Fascículo pterigoideo: desde la apófisis pterigoides hasta el cuello del cóndilo.
Inervacion ramo pterigoideo
Músculo Temporal:
Es el más potente de los músculos masticadores, se extiende en forma de abanico desde la pared lateral del cráneo hasta la mandíbula. Su tendón terminal termina en el trígono retromolar. Es elevador y retropropulsor de la mandíbula.
Oclusión y ATM
Cuando hablamos de oclusión, nos referimos al momento en que entran en contacto los dientes, los de arriba y los de abajo, debiendo ser este contacto a la vez de todos los dientes.
El maxilar superior ha de cubrir a la mandíbula, y todos los dientes superiores deben encajar y contactar con los inferiores. Cuando los dientes y los maxilares no están correctamente colocados, existe una maloclusión.
Algunas de las patologías oclusales que pueden llegar a afectar el desempeño de la ATM son:
· La mordida abierta anterior con osteoartrosis, en donde pérdida ósea condilar se va abriendo la mordida. 
· La mordida cruzada unilateral con desplazamiento discal.
· Overjet de 7mm o más.
· Falta de 5 o más piezas dentales posteriores.
· Discrepancias entre relación céntrica y posición de máxima intercuspidación de más de 5mm.
Trastornos de la ATM
Debido a la complejidad de movimientos que realiza la ATM, puede llegar a presentar problemas, algunos de ellos son:
· Dolor en los músculos que controlan los movimientos de la mandíbula
· Asimetría causada por un disco desplazado, por la mandíbula dislocada o por lesiones en el cóndilo
· Alteraciones degenerativas e inflamatorias de la ATM
Las causas de estos problemas (sacado las alteraciones degenerativas que pueden ser autoinmunes) pueden ser:
· Bruxismo
· Estrés o ansiedad
· Alguna lesión en la mandíbula
· Desgaste en el disco o en el cartílago 
· Enfermedades como artritis
· Malformaciones
· Maloclusiones
· Pérdidas dentales
· Otras enfermedades que causan inflamación
Los síntomas pueden ser:
· Dolor de mandíbula, cara o cuello
· Dolor de un lado de la cabeza que aumenta al apretar los dientes
· Movimiento limitado de la mandíbula
· Dolor y rigidez en los músculos de la mandíbula
· Dificultad para masticar
· Cambio en la forma en la que los dientes ocluyen
Overbite - Overjet
Overbite: distancia vertical que hay del borde incisal del central superior al borde incisal del central inferior cuando el paciente está en máxima intercuspidación. Su valor normal es de 2-3mm. 
Valores mayores indican una mordida profunda, y valores menores o negativos indican una mordida abierta anterior.
Overjet: distancia horizontal que hay de la cara palatina del central superior a la cara vestibular del central inferior cuando el paciente está en máxima intercuspidación, valor normal de 3-3.5mm.
Máxima intercuspidación: es el máximo contacto de puntos de oclusiónen las cúspides dentales palatinas superiores-vestibulares inferiores, en su interrelación con las fosas antagonistas.
Lo que se pretende en la oclusión ideal, es que la posición del cóndilo en relación céntrica y la dentaria de máxima intercuspidación coincidan, para que al poner en contacto el sector posterior, no interfiera para nada la correcta posición de los cóndilos de la ATM.
Relación céntrica: Nos referimos a ella como la posición fisiológica del cóndilo, que se encuentra centrado en la fosa, en una situación más antero-superior y correctamente relacionado con el menisco, contra u opuesto a la vertiente posteriores de la eminencia articular. Es una posición repetible.
Oclusión céntrica: Este término nos indica que coinciden perfectamente la relación céntrica y la máxima intercuspidación.
Llave de Angle:
La posición de los primeros molares como base para su clasificación de las anomalías. Hace la elección de estos dientes porque son los primeros de su dentición en aparecer y su presencia es la que ha de regir la ubicación de los que erupcionan posteriormente. Angle establece la clase 1 como una oclusión normal (normo oclusión) y a las clases 2 y 3 como formas anormales de oclusión.
Clase 1 (Normo oclusión): deben coincidir en el mismo plano vertical el vértice de la cúspide mesiovestibular superior y el surco mesial de la cara vestibular del inferior.
Clase 2 (disto oclusión): los primeros molares inferiores ocluyen distalmente con respecto a los superiores.
Clase 3 (mesio oclusión): el molar inferior ocluye exageradamente hacia mesial.
Modificación de Deway-Andersen
La consecuencia inmediata de la diferente posición que adoptan los primeros molares se traduce en la disposición de los dientes anteriores, que son los que más notoriamente exhiben las anomalías.
Esta modificación se aplica, únicamente, para la clase I de Angle, y en esta nos da 6 divisiones de esta clase que son las siguientes:
0. Normal
1. Apiñamiento
2. Vestibularización
3. Mordida cruzada anterior.
4. Mordida cruzada uni o bilateral
5. Pérdida de espacio posterior.
Curva Balkwill-Spee: Es la línea que principia en la cúspide del canino inferior y que sigue las cúspides de los bicúspides y molares, continuando en el borde anterior de la cabeza del cóndilo
Curva de Wilson: Es una curva mediolateral que entra en contacto con las puntas de las cúspides vestibulares y linguales en cada lado de la arcada. Esto sucede como resultado de la inclinación interna de los dientes posteroinferiores, haciendo que las cúspides linguales sean más bajas que las vestibulares.