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Efectividad de la exposición y la prevención de la
respuesta combinada con la farmacoterapia para
el trastorno obsesivo-compulsivo: una revisión
sistemática y unmetanálisis
The effectiveness of exposure and response prevention combined with
pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder: A systematic review and
meta-analysis
Un resumen SUPPORT de una revisión sistemática. Agosto 2023
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno psicológico
caracterizado por pensamientos intrusivos recurrentes y
comportamientos repetitivos, que con frecuencia se acompaña de
ansiedad o depresión y tiene una prevalencia de por vida de 2 a 4%. En la
revisión sistemática se compara la efectividad de la psicoterapia de
exposición y prevención de respuesta (ERP), combinada con
psicofármacos, versus el uso de farmacoterapia aislada. Se concluyó que
los pacientes con TOC tienen una mejoría significativa en los síntomas del
trastorno obsesivo-compulsivo y la depresión cuando ERP se combina con
medicamentos.
Mensajes claves:
● La ERP combinada con la terapia farmacológica podría ser mejor
que la terapia farmacológica sola para manejo de síntomas
obsesivos compulsivos.
● ERP combinado con medicamentos podría mejorar los niveles de
depresión de los pacientes, que proporcionar medicamentos
solos.
INTRODUCCIÓN
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno psicológico caracterizado por pensamientos
intrusivos recurrentes y comportamientos repetitivos, que con frecuencia se acompaña de ansiedad o
depresión y tiene una prevalencia de por vida de 2 a 4% (1). El TOC suele detectarse en una etapa tardía, y
cuanto más tiempo persisten los síntomas obsesivo-compulsivos sin tratar, menos eficaz es el tratamiento y
la prevención de recaídas (2). Por lo tanto, encontrar un tratamiento eficaz y recibir el tratamiento adecuado
demanera oportuna es crucial para los pacientes con TOC.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que incluyen fluoxetina, paroxetina,
sertralina y fluvoxamina, son los tratamientos farmacológicos de primera línea para el TOC (3). Sin embargo,
sólo entre el 40 y el 60 % de los pacientes tratados con ISRS experimentaron una reducción de sus síntomas
obsesivo-compulsivos (4). Aunque los fármacos tricíclicos (p. ej., clorpromazina, clomipramina, etc.) tienen
una mayor eficacia que los ISRS, sus efectos secundarios son más pronunciados y menos duraderos (5). La
prevención de exposición y respuesta (ERP) es la psicoterapia de primera línea para el TOC, y las
investigaciones indican que la terapia basada en ERP tiene una eficacia comparable a los ISRS (4). No
obstante, la eficacia de ERP para el TOC es muy variable, con aproximadamente el 25% de los pacientes que
abandonan, el 60% de los pacientes se recuperan y el 25 % de los pacientes se tratan y curan con éxito (6).
En el tratamiento clínico del TOC, la elección demedicación o psicoterapia en función del tiempo y los costes
económicos es una decisión que los pacientes deben tener en cuenta. Para lograr el mejor resultado del
tratamiento, es más efectivo combinar psicoterapia y medicación. Para pacientes con síntomas leves o
moderados, la terapia cognitiva conductual (TCC) que incluye ERP o ISRS se puede usar sola, mientras que la
TCC combinada con ISRS se recomienda para pacientes con afecciones más graves o resistentes (7,8). La
TCC combinada con medicación ha mostrado mejores intervenciones en el tratamiento clínico del TOC, con
todos los tamaños del efecto combinados en niveles moderados a altos (9).
Sin embargo, también se ha encontrado que la eficacia lograda con la combinación de sertralina y TCC no se
mantuvo a largo plazo, y que a las 52 semanas, la monoterapia con sertralina fue el tratamiento más efectivo
y rentable (10). La D-cicloserina (DCS) es un agonista parcial del ácido N-metil-D-aspártico que se utilizó
inicialmente para tratar la tuberculosis (11). Los investigadores comenzaron a preguntarse si DCS mejora la
TCC basada en la exposición en función de los efectos positivos observados en estudios con animales que
investigan el paradigma de eliminación del miedo. Sin embargo, los resultados fueron mixtos (11). No está
claro si DCS, como nuevo fármaco de ensayo clínico, mejorará la eficacia del tratamiento ERP para pacientes
con TOC.
Los estudios actuales han examinado la farmacoterapia combinada de TCC para el TOC (4,12,13). Sin
embargo, estos estudios en realidad han evaluado los efectos de formas mixtas de TCC, incluida la terapia
cognitiva, la terapia conductual y la combinación de ERP y terapia cognitiva. El estudio de Ost et al. (13)
incluyeron 7 tratamientos cognitivos sin componentes de ERP y 13 combinaciones de terapia cognitiva y ERP.
Sin embargo, ERP y la terapia cognitiva son fundamentos teóricos esencialmente diferentes (7). Algunas
variantes de ERP incluyen técnicas cognitivas informales (por ejemplo, reestructuración cognitiva durante
las exposiciones) y algunas formas de terapia cognitiva incluyen exposiciones informales (por ejemplo,
experimentos conductuales que prueban la validez de las creencias obsesivas del paciente), borrando la
distinción entre estos tratamientos (14).
La terapia cognitiva se centra en corregir las creencias disfuncionales sobre la existencia o la importancia de
los pensamientos intrusivos, y sus experimentos conductuales se utilizaron para identificar y modificar las
creencias irracionales de los pacientes, en lugar de enfrentarse repetidamente a situaciones que provocan
ansiedad, como en la ERP (15). Dado que los metanálisis anteriores se han centrado principalmente en
cualquier forma de terapia de combinación de TCC en lugar de específicamente ERP, sus tamaños de efecto
final pueden atribuirse a la superposición de terapias. Además, el trastorno depresivo mayor es el
diagnóstico comórbido más común del TOC (16). En este estudio, por lo tanto, se realizó un metaanálisis
sobre los efectos de la intervención de ERP combinados con tratamiento farmacológico sobre los síntomas
obsesivo-compulsivos y depresivos en pacientes con TOC, proporcionando una base para la aplicación
clínica futura.
Acerca de la revisión sobre la cual trata este resumen
Objetivo de la revisión: evaluar sistemáticamente la efectividad de la prevención de exposición y respuesta (ERP)
combinada conmedicación en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
Tipo de Lo que buscaron los autores de la revisión Qué encontraron los autores
Diseños de
estudios
Ensayos controlados aleatorios Se incluyeron 21 estudios de ECA después de la
duplicación, la lectura de títulos y resúmenes y la
lectura adicional del texto completo para eliminar
los artículos que no cumplían con los criterios de
inclusión.
Intervenciones El grupo experimental recibió ERP combinado
con intervención farmacológica.
Los 21 artículos incluidos en este estudio se
centraron en ERP combinado con intervención de
medicamentos, con 7 estudios en niños y
adolescentes y 13 estudios en adultos. Para las
intervenciones del grupo de control, nueve fueron
farmacológicas y doce fueron intervenciones de
ERP en condiciones de placebo. Doce estudios
informaron datos de seguimiento para los
indicadores de resultado primarios que oscilaron
entre 1 y 12 meses.
Participantes Pacientes con trastornos comórbidos
siempre que el diagnóstico primario de TOC
estuviera presente
1113 participantes en los 21 estudios quemidieron la
eficacia de la ERP combinada con la farmacoterapia
en los síntomas obsesivo-compulsivos como datos
posteriores al tratamiento.
Ámbitos No especificado No especificado
Desenlaces Disminución de síntomas depresivos y
ansiosos con el uso combinado de
psicoterapia y farmacoterapia
- La ERP combinada con la terapia farmacológica
fue significativamente mejor que la terapia
farmacológica sola, incluidos los ISRS, la
clomipramina y la risperidona, con una diferencia
estadísticamente significativa.
- Hay un mantenimiento más significativo de los
efectos del tratamiento en el tratamiento
combinado que en el tratamientofarmacológico
solo durante el período de seguimiento.
- ERP combinado con medicamentos mejoró
significativamente los niveles de depresión de los
pacientes que proporcionar medicamentos solos
Fecha de la búsquedamás reciente: Se realizaron búsquedas en PubMed, Web of Science, EBSCO, Cochrane, Embase
y Science Direct desde la compilación hasta el 1 de mayo de 2022.
Limitaciones: la primera limitación que se observó es la ausencia de protocolo de trabajo, lo que de acuerdo a la
evaluación AMSTAR2, genera un nivel de confianza media.
Mao L, Hu M, Luo L, Wu Y, Lu Z and Zou J (2022). The effectiveness of exposure and response prevention combined
with pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. Front. Psychiatry
13:973838. doi: 10.3389/fpsyt.2022.973838 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9520065/
RESUMEN DE LOS HALLAZGOS
El objetivo principal del estudio es evaluar sistemáticamente la
efectividad de la prevención de exposición y respuesta (ERP)
combinada conmedicación en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
● La búsqueda arrojó 4697 artículos relevantes y finalmente se
incluyeron 21 estudios de ECA después de la duplicación, la
lectura de títulos y resúmenes y la lectura adicional del texto
completo para eliminar los artículos que no cumplían con los
criterios de inclusión.
● En relación al efecto de la terapia combinada sobre los
síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes con trastorno
obsesivo-compulsivo, el ERP combinado con el tratamiento
con DCS no fue significativamente diferente del tratamiento
con ERP en la condición de tomar placebo, lo que indica que
los medicamentos con DCS no mejoran el efecto de la
intervención del ERP en pacientes con TOC. Dado el número
relativamente pequeño de estudios incluidos, no fue
suficiente para demostrar que los ISRS nomejoran la eficacia
de ERP, aunque la diferencia entre ERP combinado con ISRS y
placebo no fue significativa. La ERP combinada con la terapia
farmacológica fue significativamente mejor que la terapia
farmacológica sola, incluidos los ISRS, la clomipramina y la
risperidona, con una diferencia estadísticamente significativa.
● Respecto al análisis de subgrupos del tipo de fármaco para el
efecto de la terapia combinada en la intervención de los
síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes con TOC, un
metanálisis de 12 estudios que informaron datos de
seguimiento sobre indicadores de resultados primarios
encontró un total de 588 sujetos con una heterogeneidad del
80% en la estadística I2 entre los estudios (p < 0,00001). El
grupo de tratamiento combinado tuvo un mayor efecto que el
grupo de control con una diferencia estadísticamente significativa.
● Sobre el análisis de subgrupos del efecto de la terapia combinada sobre la intervención de los
síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes con TOC durante el período de seguimiento, ERP
combinado con medicamentos mejoró significativamente los niveles de depresión de los pacientes
que proporcionar medicamentos solos.
Efectividad de la exposición y prevención de respuesta combinada con la farmacoterapia para el trastorno
obsesivo-compulsivo
Población: Pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo
Ámbitos:No especificado
Intervención: Administración de psicoterapia y fármaco
Comparación: Fármacomonoterapia
Desenlace Nº estudios(pacientes) Impacto
Certeza
de la
evidencia
(GRADE)
Efecto de la terapia
combinada sobre los
síntomas
obsesivo-compulsivos en
pacientes con trastorno
obsesivo-compulsivo
21 (1113) El metanálisis mostró que la estadística I2 de
heterogeneidad fue del 86% (P < 0,00001), hubo una
diferencia significativa entre el grupo de tratamiento
combinado y el grupo de control (DM = –3,18, IC del 95
%: – 4,97 a –1,40, P = 0,0005).
⊕⊕◯◯
a,b
Baja
Análisis de subgrupos del
tipo de fármaco para el
efecto de la terapia
combinada en la
intervención de los síntomas
obsesivo-compulsivos en
pacientes con TOC
21 (1811) Un metanálisis de 12 estudios que informaron datos
de seguimiento sobre indicadores de resultados
primarios encontró un total de 588 sujetos con una
heterogeneidad del 80% en la estadística I2 entre los
estudios (p < 0,00001). El grupo de tratamiento
combinado tuvo un mayor efecto que el grupo de
control con una diferencia estadísticamente
significativa (DM = -3,17, IC del 95%: -5,66 a -0,67, P =
0,01).
⊕⊕◯◯
a,b
Baja
Análisis de subgrupos del
efecto de la terapia
combinada sobre la
intervención de los síntomas
obsesivo-compulsivos en
pacientes con TOC durante
el período de seguimiento
21 (588) Se incluyeron 12 estudios con un total de 730 sujetos,
con heterogeneidad estadística I2 = 86% (P < 0,00001).
Con respecto a la heterogeneidad, el análisis de
sensibilidad encontró que la estadística I2 disminuyó
al 1% (p = 0,44) después de excluir un estudio. La
diferencia entre el grupo de tratamiento combinado y
el grupo de control fue significativa (DME = -0,21, IC
del 95 %: -0,38 a -0,04, P = 0,02).
⊕⊕◯◯
a,b
Baja
a. Se disminuye 1 punto por inconsistencia (nivel de heterogeneidad considerable >75%)
b. Se disminuye 2 puntos por posible riesgo de publicación y riesgo de sesgo de realización alto (debido a la
especificidad de la psicoterapia, no fue posible un diseño doble ciego).
Efectividad de la exposición y prevención de respuesta combinada con la farmacoterapia para el trastorno
obsesivo-compulsivo
Población: Pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo
Ámbitos:No especificado
Intervención: Administración de psicoterapia y fármaco
Comparación: Fármacomonoterapia
Desenlace Nºestudios
Cantidad
de
pacientes
Efecto
estimado
Test para
efecto
general
Heterogeneidad
Certeza de
la evidencia
(GRADE)
Efecto de la terapia combinada
sobre los síntomas
obsesivo-compulsivos en pacientes
con trastorno obsesivo-compulsivo
21 1113 -3,18 Z=3.50 I2=86% ⊕⊕◯◯a,b
Baja
Análisis de subgrupos del tipo de
fármaco para el efecto de la terapia
combinada en la intervención de los
síntomas obsesivo-compulsivos en
pacientes con TOC
21 1811 -3.18 Z=3.50 I2=80% ⊕⊕◯◯a,b
Baja
Análisis de subgrupos del efecto de
la terapia combinada sobre la
intervención de los síntomas
obsesivo-compulsivos en pacientes
con TOC durante el período de
seguimiento
12 588 -3.17 Z=2.49 I2=86% ⊕⊕◯◯a,b
Baja
a. Se disminuye 1 punto por inconsistencia (nivel de heterogeneidad considerable >75%)
b. Se disminuye 2 puntos por posible riesgo de publicación y riesgo de sesgo de realización alto (debido a la
especificidad de la psicoterapia, no fue posible un diseño doble ciego).
RELEVANCIA DE ESTA REVISIÓN
Aplicabilidad
Hallazgos Interpretación
Se revisaron estudios realizados
principalmente en Europa,
Estados Unidos y Australia.
Es posible tratar de realizar la extrapolación de los resultados a la
población local, dado que es una patología no infrecuente en nuestro país.
También es importante considerar que las intervenciones requieren
recurso humano profesional para la realización de la terapia psicológica,
lo que conlleva un costo asociado.
Equidad
Hallazgos Interpretación
En la revisión sistemática no se
evidencia análisis respecto a la
equidad.
El análisis de la revisión sistemática no se centra en la equidad o la
disparidad de resultados entre diferentes grupos de población. En
cambio, se centra en la efectividad del tratamiento para el TOC en general.
Dado que la patología es más frecuente en hombres, sería relevante
indicar el género de cada participante en la revisión.
Consideraciones económicas
Hallazgos Interpretación
La revisión sistemática no
proporcionó información con
respecto a las consideraciones
económicas.
Si bien no hay detalle respecto a la costo-efectividad de la intervención
realizada, es fundamental evaluar las consideraciones económicas al
momento de la implementación local, principalmente respecto a
profesionales psicólogos extra a la dotación habitual que se necesitan
para la terapia propuesta.
Monitoreo y evaluación
Hallazgos Interpretación
La revisión concluye que se
necesitan más pruebas de
investigación antesde
emprender la implementación a
gran escala.
Se necesitan estudios más amplios y rigurosos, incluidos estudios en
países de bajos ingresos. Estos estudios deben evaluar la gama completa
de resultados, incluidos los impactos en la capacidad de las personas para
autocontrolar su condición a largo plazo, el uso de los servicios de salud y
el grado en que se controla su condición de salud. Estos estudios deberían
explorar hasta qué punto los efectos se mantienen en el tiempo y si hay
impactos diferenciales entre los diferentes grupos, como las personas más
pobres o los ancianos.
Dado el nivel de complejidad de la patología, que regularmente se evalúa en
nivel secundario, la intervención debería realizarse a nivel de especialidad.
INFORMACIÓN ADICIONAL
Literatura relacionada
1. Lee SM, Suh HW, Kwak HY, Kim JW, Chung SY.
Meditation-based intervention for obsessive-compulsive
disorder: A PRISMA-compliant systematic review and
meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2022 Jul
29;101(30):e29147. doi: 10.1097/MD.0000000000029147. PMID:
35905202; PMCID: PMC9333541.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35905202/
2. Ferguson AA, Khan AI, Abuzainah B, Chaudhuri D, Khan KI, Al
Shouli R, Allakky A, Hamdan JA. Clinical Effectiveness of
N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) Receptor Antagonists in Adult
Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) Treatment: A Systematic
Review. Cureus. 2023 Apr 19;15(4):e37833. doi:
10.7759/cureus.37833. PMID: 37213965; PMCID: PMC10198239.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37213965/
3. Reid JE, Laws KR, Drummond L, Vismara M, Grancini B,
Mpavaenda D, Fineberg NA. Cognitive behavioural therapy with
exposure and response prevention in the treatment of
obsessive-compulsive disorder: A systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trials. Compr
Psychiatry. 2021 Apr;106:152223. doi:
10.1016/j.comppsych.2021.152223. Epub 2021 Feb 2. PMID:
33618297. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33618297/
Conflictos de interés
No declarados.
La revisión puede ser citada como:
Mao L, Hu M, Luo L, Wu Y, Lu Z and Zou J (2022) The effectiveness of exposure and response prevention
combined with pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder: A systematic review andmeta-analysis.
Front. Psychiatry 13:973838. doi: 10.3389/fpsyt.2022.973838
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9520065/
Este resumen puede ser citado como
Vargas-Montecinos A, Cortes-Jofre M, Ortiz-Muñoz LE. Efectividad de la exposición y la prevención de la
respuesta combinada con la farmacoterapia para el trastorno obsesivo-compulsivo: una revisión sistemática
y unmetaanálisis. Resumen SUPPORT de una revisión sistemática 2023.
Palabras claves
Exposure response prevention , obsessive-compulsive disorder , selective serotonin reuptake inhibitors
Este resumen fue desarrollado con el apoyo de:
Centro Cochrane de la Pontificia Universidad Católica de Chile
Centro Cochrane de la Universidad Católica de la Santísima Concepción
Bibliografía
1. Huang Y, Wang Y, Wang H. Prevalence of mental disorders in China: a cross-sectional epidemiological
study. Lancet Psychiatry. (2019). 6:E11. doi: 10.1016/S2215-0366(19)30074-4
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30792114/
2. Fineberg NA, Dell’osso B, Albert U, Maina G, Geller D, Carmi L, et al. Early intervention for obsessive
compulsive disorder: an expert consensus statement. Eur Neuropsychopharmacol. (2019) 29:549–65. doi:
10.1016/j.euroneuro.2019.02.002 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30773387/
3. Issari Y, Jakubovski E, Bartley CA, Pittenger C, Bloch MH. Early onset of response with selective serotonin
reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. J Clin Psychiatry. (2016) 77:E605–11.
doi: 10.4088/JCP.14r09758 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27249090/
4. Skapinakis P, Caldwell DM, HollingworthW, Bryden P, Fineberg NA, Salkovskis P, et al. Pharmacological and
psychotherapeutic interventions for management of obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic
review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. (2016) 3:730–9. doi: 10.1016/S2215-0366(16)30069-4
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27318812/
5. Sanchez-Meca J, Rosa-Alcazar AI, Iniesta-Sepulveda M, Rosa-Alcázar A. Differential e�cacy of
cognitive-behavioral therapy and pharmacological treatments for pediatric obsessive-compulsive disorder:
a meta-analysis. J Anxiety Disord. (2014) 28:31–44. doi: 10.1016/j.janxdis.2013.10.007
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24334214/
6. Van Der Heiden C, Van Rossen K, Dekker A. Metacognitive therapy for obsessive compulsive disorder: a
pilot study. J Obsessive Compuls Relat Disord. (2016) 9:24–9. doi: 10.1016/j.jocrd.2016.02.002
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2211364916300069?via%3Dihub
7. Reid JE, Laws KR, Drummond L, Vismara M, Grancini B, Mpavaenda D, et al. Cognitive behavioural therapy
with exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: a systematic
review and meta-analysis of randomised controlled trials. Compr Psychiatry. (2021) 106:152223. doi:
10.1016/j.comppsych.2021.152223 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33618297/
8. Fineberg NA, Hollander E, Pallanti S, Walitza S, Grünblatt E, Dell’Osso BM, et al. Clinical advances in
obsessive-compulsive disorder: a position statement by the international college of obsessive-compulsive
spectrum disorders. Int Clin Psychopharmacol. (2020) 35:173–93. doi: 10.1097/YIC.0000000000000314
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32433254/
9. Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, Powers MB, Smits JAJ, Hofmann SG, et al. Cognitive behavioral
therapy for anxiety and related disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depress
Anxiety. (2018) 35:502–14. doi: 10.1002/da.22728 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29451967/
10. Fineberg NA, Baldwin DS, Drummond LM, Wyatt S, Hanson J, Gopi S, et al. Optimal treatment for
obsessive compulsive disorder: a randomized controlled feasibility study of the clinical-effectiveness and
cost-effectiveness of cognitive-behavioural therapy, selective serotonin reuptake inhibitors and their
combination in the management of obsessive compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol. (2018)
33:334–48. doi: 10.1097/YIC.0000000000000237 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30113928/
11. Gu W, Storch EA, Zhao Q, Xu T, Wang Z. Effects of D-cycloserine augmentation on cognitive behavioral
therapy in patients with obsessive-compulsive disorder: a systematic review andmeta-analysis. J Obsessive
Compuls Relat Disord. (2017) 13:24–9. doi: 10.1016/j.jocrd.2017.03.001
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2211364917300222?via%3Dihub
12. Romanelli RJ, Wu FM, Gamba R, Mojtabai R, Segal JB. Behavioral therapy and serotonin reuptake inhibitor
pharmacotherapy in the treatment of obsessive-compulsive disorder: a systematic review andmeta-analysis
of head-to-head randomized controlled trials. Depress Anxiety. (2014) 31:641–52. doi: 10.1002/da.22232
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24390912/
13. Ost L-G, Havnen A, Hansen B, Hansen B, Kvale G. Cognitive behavioral treatments of
obsessive-compulsive disorder. A systematic review and meta-analysis of studies published 1993-2014. Clin
Psychol Rev. (2015) 40:156–69. doi: 10.1016/j.cpr.2015.06.003 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26117062/
14. Koran LM, Hanna GL, Hollander E, Nestadt G, Simpson HB. Practice guideline for the treatment of patients
with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. (2007) 164(Suppl. 7):5–53.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17849776/
15. Wilhelm S, Steketee G, Reilly-Harrington NA, Deckersbach T, Buhlmann U, Baer L, et al. Effectiveness of
cognitive therapy for obsessive-compulsive disorder: an open trial. J Cogn Psychother. (2005) 19:173–9. doi:
10.1891/jcop.19.2.173.66792 https://connect.springerpub.com/content/sgrjcp/19/2/173
16. Rickelt J, Viechtbauer W, Lieverse R, Overbeek T, van Balkom AJ, van Oppen P, et al. The relation between
depressive and obsessive-compulsive symptoms in obsessive-compulsive disorder: results from a large,
naturalistic follow-upstudy. J Affect Disord. (2016) 203:241–7. doi: 10.1016/j.jad.2016.06.009
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27310102/