Sandin - Estudios de casos en Psicopatologia 231

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ESTUDIOS DE CASO 
EN PSICOPATOLOGÍA 
 
 
 
 
 
BONIFACIO SANDÍN 
PALOMA CHOROT 
MIGUEL A. SANTED 
ROSA M. VALIENTE 
 
Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED) 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTUDIOS DE CASO 
EN PSICOPATOLOGÍA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
KLINIK 
Madrid, 2004 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
© Copyright by 
Bonifacio Sandín, Paloma Chorot, 
Miguel Ángel Santed y Rosa María Valiente 
Klinik, S.L. 
Madrid, 2004 
 
ISBN: 84-95884-12-7 
 
Diseño portada: Bonifacio Sandín 
 
Impreso en España - Printed in Spain 
 
 
ÍNDICE 
 
 
 
 
PRESENTACIÓN .............................................................................................. 7 
INTRODUCCIÓN: DIAGNÓSTICO SEGÚN EL DSM-IV-TR ................................... 9 
CASO 1: TRASTORNO SEXUAL NO ESPECIFICADO....................................... 19 
CASO 2: ANOREXIA NERVIOSA................................................................... 31 
CASO 3: JUEGO PATOLÓGICO ..................................................................... 43 
CASO 4: TRASTORNO DE PÁNICO................................................................ 59 
CASO 5: TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA................................. 73 
CASO 6: TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO ................................... 89 
CASO 7: TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO .......................................... 105 
CASO 8: TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR.................................................. 117 
CASO 9: TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO.................................... 131 
CASO 10: ESQUIZOFRENIA ........................................................................... 141 
CASO 11: TRASTORNO AUTISTA................................................................... 157 
CASO 12: TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD .... 171 
CASO 13: FOBIA ESPECÍFICA INFANTIL ........................................................ 183 
CASO 14: FOBIA SOCIAL EN LA ADOLESCENCIA........................................... 193 
CASO 15: TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN................................. 203 
CASO 16: TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR INFANTIL .................................. 213 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................... 225 
SOLUCIONES A LOS EJERCICIOS DE AUTOCOMPROBACIÓN............................. 231 
 
 
 
 
PRESENTACIÓN 
 
 
 
 
 
Estudios de caso en psicopatología es un libro dirigido a los alumnos que cursan la 
disciplina de Psicopatología en la licenciatura de Psicología, en la Universidad Na-
cional de Educación a Distancia. El libro ha sido elaborado en su totalidad por los 
profesores que actualmente imparten esta materia en la mencionada universidad. La 
principal finalidad del libro es la de servir de material didáctico para la realización 
de prácticas docentes a los alumnos que cursen esta materia. Por tanto, aunque estas 
prácticas son de contenido clínico, sin embargo no son prácticas clínicas en el sen-
tido estricto del término, sino prácticas específicamente docentes: su finalidad con-
siste en facilitar al alumno la comprensión de la sintomatología y diagnóstico, así 
como otras características clínicas, de algunos de los trastornos mentales más rele-
vantes. Es decir, no tienen una finalidad primaria terapéutica o diagnóstica, sino 
docente. Por tanto, constituyen un apoyo y un complemento a los contenidos que se 
describen en los dos manuales de psicopatología (Belloch, Sandín y Ramos, 1994, 
1995). 
 El libro no aborda todos los tipos de trastornos mentales, sino únicamente 
ciertos trastornos que han sido seleccionados por los autores partiendo de la rele-
vancia e interés que poseen en el momento y desarrollo actual de la psicopatología. 
Pensamos, por tanto, que los casos que se presentan pueden contribuir de forma 
relevante a la comprensión de los principales cuadros clínicos. Algunos trastornos 
importantes que no han podido ser incluidos en el momento actual, serán progresi-
vamente incorporados en posteriores ediciones del libro. 
 Todos los estudios de caso que se analizan son presentados siguiendo una 
estructura y una lógica común, adecuada para los propósitos docentes del libro. En 
primer lugar se hace una descripción del caso, en la cual se resumen los aspectos de 
la historia clínica que se consideran de mayor interés para su diagnóstico. Los casos 
clínicos que se presentan corresponden a casos reales, la mayor parte de ellos diag-
nosticados y tratados por los autores del libro. La información que se presenta en 
esta parte puede variar de unos casos a otros, en función de los datos disponibles y 
de los objetivos del libro; p.ej., a veces se ha omitido información que, más que 
ayudar a comprender los aspectos psicopatológicos centrales del caso, contribuirían 
a crear confusión y dificultad, sobre todo teniendo en cuenta que el libro está dirigi-
do a estudiantes de psicopatología, no a estudiantes de postgrado o de especializa-
ción en psicología clínica. Así mismo, en ocasiones se ha omitido cierta informa-
ción con objeto de preservar el anonimato de los pacientes. 
Bonifacio Sandín, Paloma Chorot, Miguel A. Santed y Rosa M. Valiente 
 
 
8
 Posteriormente, en el siguiente apartado del estudio del caso, se incluyen los 
criterios de diagnóstico DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002) 
correspondientes al trastorno que se aborda en el caso específico. A veces se inclu-
yen también los pertenecientes a posibles trastornos comórbidos. Aunque en los 
manuales de texto de psicopatología se emplean los criterios DSM-IV, hemos con-
siderado más conveniente incluir la información más reciente (no obstante, la varia-
ción en criterios entre ambos manuales es mínima). Por tanto, el hecho de emplear 
los criterios DSM-IV-TR nos obligaba a incluir información sobre estos criterios en 
cada uno de los casos estudiados (el alumno, no obstante, puede consultar este ma-
nual si desea contrastar el estudio del caso con otros trastornos afines o relacionados 
no comentados en el caso concreto). 
 En el tercer apartado general del estudio del caso se pide al alumno que lleve a 
cabo una evaluación multiaxial (según el DSM-IV-TR), con una justificación de la 
misma y un comentario general sobre el caso. Hemos considerado de interés teórico 
y práctico la realización de la evaluación multiaxial, ya que en esta se integra el 
diagnóstico categorial (Ejes I y II) con la evaluación dimensional (Ejes IV y V), y 
se enfatiza la relevancia que juega la enfermedad física sobre la salud mental (Eje 
III). Por otra parte, consideramos de gran interés este tipo de práctica, no sólo como 
ejercicio docente en sí mismo, sino también como entrenamiento de cara a una po-
sible especialización en psicología clínica. Para facilitar la realización de la evalua-
ción multiaxial se incluye una hoja patrón según el protocolo recomendado por el 
DSM-IV-TR. La justificación de la evaluación multiaxial efectuada es importante 
para que el alumno reflexione sobre las características clínicas del caso en cuestión, 
y sobre los motivos que puedan justificar uno u otro diagnóstico. El comentario 
general sobre el caso tiene como finalidad integrar las características, el diagnóstico 
y las peculiaridades del caso concreto, en un marco más general de la psicopatolo-
gía del trastorno al que corresponda. 
Con objeto de que el alumno pueda contrastar el análisis efectuado sobre cada 
caso clínico (evaluación multiaxial, justificación de la evaluación en cada eje, y 
comentario general del caso), se ofrecen las soluciones a cada uno de estos tres 
puntos. Finalmente, se incluye un ejercicio de autoevaluación (con sus soluciones 
correspondientes al final del libro), basado en pruebas objetivas similares a las que 
se pondrán al alumno durante las pruebas presenciales. 
 Deseamos agradecer a la ProfesoraMargarita Olmedo el habernos facilitado 
algunas de las historias clínicas que se presentan en el libro. También deseamos 
agradecer a todos los pacientes que han dado vida a los casos que se presentan, 
cuyos sufrimientos y preocupaciones han estimulado nuestro trabajo y han justifi-
cado y constituido el fundamento del presente libro. 
 
Bonifacio Sandín 
Paloma Chorot 
Miguel A. Santed 
Rosa M. Valiente 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO SEGÚN EL DSM-IV-TR 
 
En este apartado vamos a ilustrar el modo de proceder en el diagnóstico con el 
DSM-IV-TR [American Psychiatric Association (APA), 2002], en los aspectos 
de procedimiento más básicos y relevantes. La razón de que utilicemos el DSM-
IV-TR es que se trata de un sistema más extendido en numerosos ámbitos 
universitarios y profesionales de lo que lo es la CIE-10 (Clasificación Interna-
cional de las Enfermedades, 10ª edición), a pesar de que este sea el sistema oficial 
de la Organización Mundial de la Salud (OMS). 
 El DSM-IV-TR es un sistema multiaxial que permite evaluar al paciente a 
través de cinco ejes, los tres primeros de naturaleza categorial y los dos últimos de 
naturaleza dimensional. 
 Los Ejes I y II comprenden la clasificación completa de los trastornos 
mentales que este sistema nos presenta, en concreto 17 categorías principales y 
más de 300 trastornos específicos. El Eje I se ocupa de los trastornos clínicos y de 
otras enfermedades que puedan ser objeto de atención clínica y el Eje II abarca 
los trastornos de personalidad y el retraso mental. El uso habitual de mecanismos 
de defensa puede ser reflejado también en el Eje II. En ocasiones, el paciente 
puede llegar a tener un diagnóstico en ambos ejes. Por ejemplo, una persona 
puede tener un trastorno depresivo mayor, episodio único, en el Eje I y un 
trastorno límite de personalidad, en el Eje II. En las Tablas 1 y 2 se presentan de 
forma más sintética, y por separado, los contenidos de ambos ejes. 
 En el Eje III se menciona cualquier trastorno físico o enfermedad médica 
general que se presente acompañando a un trastorno mental. Cuando un trastorno 
médico está relacionado causalmente con el trastorno mental, este último se 
menciona en el Eje I y la entidad médica se cita tanto en el Eje I como en el Eje 
III. La evaluación en este eje se realiza de acuerdo a las categorías médicas (y sus 
códigos), recogidas en la CIE-10 (véase la Tabla 3). 
 El Eje IV se emplea para codificar los problemas psicosociales y 
ambientales que contribuyen al desarrollo o incremento del trastorno específico 
(véase la Tabla 4). 
Bonifacio Sandín, Paloma Chorot, Miguel A. Santed y Rosa M. Valiente 
 
 
10
 Finalmente, el Eje V recoge la opinión del clínico acerca del nivel general 
de funcionamiento del sujeto. Esta información es útil para planear el tratamiento 
y medir su impacto, así como para predecir su evolución. El registro de la 
actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando la escala de evaluación de 
la actividad global (EEAG), en la que el clínico juzga el nivel de funcionamiento 
del paciente durante determinado periodo de tiempo. Esta escala consta de 100 
puntos, siendo el valor 100 el grado de funcionamiento máximo en todas las 
áreas. La escala EEAG puede ser particularmente útil al seguir la evolución del 
progreso clínico en los sujetos en términos globales. En general, la evaluación de 
la EEAG debe referirse al periodo actual el cual reflejará la necesidad de 
tratamiento o intervención, aunque también cabe utilizar otros periodos de 
referencia (p.ej., el último año). También puede ser útil cumplimentarla en el 
momento de la admisión y del alta. 
 
 
Tabla 1. Eje I: Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de 
atención clínica (APA, 2002) 
 
 
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (se excluye el retraso 
 mental que se diagnostica en el Eje I). 
Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos. 
Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica. 
Trastornos relacionados con sustancias. 
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. 
Trastornos del estado de ánimo. 
Trastornos de ansiedad. 
Trastornos somatomorfos. 
Trastornos facticios. 
Trastornos disociativos. 
Trastornos sexuales y de la identidad sexual. 
Trastornos de la conducta alimentaria. 
Trastornos del sueño. 
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados. 
Trastornos adaptativos. 
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. 
 
 
 
El modo en que la evaluación con esta escala se refleja en el Eje V es el 
siguiente: "EEAG = puntuación de 1 a 100 obtenida; periodo de tiempo al que se 
refiere la evaluación". Por ejemplo, EEAG = 53 (actual); EEAG = 70 (último 
año); EEAG = 20 (en la admisión), etc. Una guía para la evaluación de la EEAG 
se indica en la Tabla 5. 
Estudios de caso en psicopatología: Introducción 
 
 
11
 Asimismo, el DSM-IV-TR permite realizar diagnósticos en formato no axial, 
al margen de los ejes señalados, enumerando los diagnósticos de forma seriada y 
citando en primer lugar el diagnóstico principal. 
 En cuanto a la posibilidad de realizar diagnósticos múltiples en el DSM-IV-
TR, cuando un paciente tiene más de un trastorno en el Eje I el diagnóstico 
principal se indica mencionándolo en primer lugar (p.ej., se señalará como 
principal el que ha constituido el motivo del ingreso en el hospital, o el que le ha 
llevado a la consulta, aunque a veces pueda resultar complejo discernir estos 
aspectos). Los restantes trastornos se ordenan según el objetivo asistencial y 
terapéutico. Cuando una persona cuenta con diagnósticos tanto del Eje I como del 
Eje II, se supondrá que el diagnóstico principal o el motivo de la visita radicará en 
el Eje I a menos que el diagnóstico del Eje II vaya seguido de la expresión 
"diagnóstico principal" o "motivo de consulta". 
 
 
Tabla 2. Eje II: Trastornos de personalidad. Retraso mental (APA, 2002) 
 
 
Trastorno paranoide de personalidad. 
Trastorno esquizoide de personalidad. 
Trastorno esquizotípico de personalidad. 
Trastorno antisocial de personalidad. 
Trastorno límite de personalidad. 
Trastorno histriónico de personalidad. 
Trastorno narcisista de personalidad. 
Trastorno de personalidad de evitación. 
Trastorno de personalidad de dependencia. 
Trastorno obsesivo-compulsivo de personalidad. 
Retraso mental. 
 
 
 
 El DSM-IV-TR permite, además, describir la gravedad del trastorno que 
puede ser leve, moderada o grave, dependiendo del caso clínico, de la presencia o 
ausencia de signos y síntomas y de la intensidad de estos. Igualmente, el trastorno 
puede encontrarse en remisión parcial o remisión total. 
En la Tabla 6 se presenta el modelo de informe para realizar el diagnóstico 
multiaxial en el DSM-IV-TR, y en la Tabla 7 se presentan algunos ejemplos 
concretos de este modelo cumplimentado. Cuando no hay diagnóstico para los 
Ejes I o II se especifica del siguiente modo: Z03.2 Sin diagnóstico [V71.09]. 
Finalmente, en la Tabla 8 se presentan ejemplos de diagnósticos en formato no 
axial. 
 Se observará, en los ejemplos de diagnóstico multiaxial o no axial, que 
acompañando al enunciado de cada trastorno en los Ejes I y II, aparecen dos tipos 
Bonifacio Sandín, Paloma Chorot, Miguel A. Santed y Rosa M. Valiente 
 
 
12
de códigos, uno antes del nombre del trastorno y otro, entre corchetes, después. 
Pues bien, el primero de dichos códigos hace referencia al código que ese 
trastorno tiene en la CIE-10, mientras que el segundo, entre corchetes, hace 
referencia al código del trastorno en la CIE-9-MC (9ª edición de la Clasificación 
Internacional de las Enfermedades, Modificación Clínica) (estos últimos son los 
únicos que aparecen en la versión original del DSM-IV-TR –aunque en los 
apéndices también aparecen los códigos CIE-10-, razón por la cual, en el presente 
libro, se identifican como códigos DSM). La razón de que se utilicen estos dos 
códigos consiste enque en Europa se utiliza la décima revisión del sistema de 
codificación de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10), 
mientras que en Estados Unidos, en el momento de publicación del DSM-IV-TR 
(finales de la primavera del año 2000), el sistema de codificación oficial era el de 
la modificación clínica de su novena revisión (CIE-9-MC). 
Dado un determinado tipo de diagnóstico, por ejemplo el de insomnio 
primario (un tipo de disomnia), el evaluador puede encontrar los códigos CIE-10 
y CIE-9-MC (que deberá reflejar en su diagnóstico) acompañando al nombre del 
 
 
 Tabla 3. Eje III: Enfermedades médicas con códigos CIE-10 (APA, 2002) 
 
 
Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99). 
Neoplasias (C00-D48). 
Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y algunas 
enfermedades inmunitarias (D50-D89). 
Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90). 
Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99). 
Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59). 
Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides (H60-H95). 
Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99). 
Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99). 
Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93). 
Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo (L00-L99). 
Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo (M00-M99). 
Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99). 
Embarazo, parto y puerperio (O00-O99). 
Patología perinatal (P00-P96). 
Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas (Q00-Q99).
Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no clasificados en otros 
apartados. 
Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-T98). 
Morbilidad y mortalidad de causa externa (V01-Y98). 
Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros 
sanitarios (Z00-Z99). 
 
Estudios de caso en psicopatología: Introducción 
 
 
13
Tabla 4. Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales (APA, 2002) 
 
 
Problemas relativos al grupo primario de apoyo: p.ej., fallecimiento de un 
miembro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbación familiar 
por separación, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de 
uno de los padres, abuso sexual o físico, sobreprotección de los padres, 
abandono del niño, disciplina inadecuada, conflictos con los hermanos, 
nacimiento de un hermano. 
Problemas relativos al ambiente social: p.ej., fallecimiento o pérdida de un amigo, 
apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura, 
discriminación, adaptación a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal 
como la jubilación). 
Problemas relativos a la enseñanza: p.ej., analfabetismo, problemas académicos, 
conflictos con el profesor o los compañeros de clase, ambiente escolar 
inadecuado. 
Problemas laborales: p.ej., desempleo, amenaza de pérdida de empleo, trabajo 
estresante, condiciones laborales difíciles, insatisfacción laboral, cambio de 
trabajo, conflictos con el jefe o los compañeros de trabajo. 
Problemas de vivienda: p.ej., falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad 
insatisfactoria, conflictos con vecinos o propietarios. 
Problemas económicos: p.ej., pobreza extrema, economía insuficiente, ayudas 
socioeconómicas insuficientes. 
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: p.ej., servicios 
médicos inadecuados, falta de transportes hasta los servicios asistenciales, 
seguro médico inadecuado. 
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen: p.ej., 
arrestos, encarcelamiento, juicios, víctima de acto criminal. 
Otros problemas psicosociales o ambientales: p.ej., exposición a desastres, guerra 
u otras hostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como consejeros, 
asistentes sociales o médicos, ausencia de centros de servicios sociales. 
 
 
 
trastorno en el capítulo correspondiente del DSM-IV-TR. Por ejemplo, siguiendo 
con el diagnóstico de insomnio primario, el clínico habrá utilizado, para llegar a 
tal conclusión diagnóstica, los criterios que para tal trastorno aparecen en el 
capítulo de "Trastornos del sueño" del DSM-IV-TR. Pues bien, justo antes del 
título de tal trastorno aparece un código que corresponde a la CIE-10, y justo 
después y entre corchetes, aparece el código correspondiente a la CIE-9-MC. 
Claro está que dichos códigos asociados a un trastorno (p.ej., el insomnio 
primario) aparecen en otros lugares del manual. Así, los códigos de la CIE-10 y 
de la CIE-9-MC pueden encontrarse también en el cuadro que presenta los 
criterios diagnósticos para cada trastorno, también en el mismo orden que 
acabamos de exponer (p.ej., el cuadro de criterios diagnósticos del insomnio 
primario aparece también en el apartado correspondiente del capítulo de "Trastor- 
Bonifacio Sandín, Paloma Chorot, Miguel A. Santed y Rosa M. Valiente 
 
 
14
Tabla 5. Escala de evaluación de la actividad global (EEAG) (APA, 2002, p. 40) 
 
 
100 
 
91 
 
Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por 
los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes 
cualidades positivas. Sin síntomas. 
 
90 
 
 
 
81 
Síntomas ausentes o mínimos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena 
actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de 
actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más 
preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., una discusión ocasional con 
miembros de la familia). 
 
80 
 
 
71 
Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes 
estresores psicosociales (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusión 
familiar); sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar 
(p.ej., descenso temporal del rendimiento escolar). 
 
70 
 
 
61 
Algunos síntomas leves (p.ej., humor depresivo o insomnio ligero) o alguna dificultad 
en la actividad social, laboral o escolar (p.ej., hacer novillos ocasionalmente o robar 
algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones 
interpersonales significativas. 
 
60 
 
51 
Síntomas moderados (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de 
angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar 
(p.ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela). 
 
50 
 
41 
Síntomas graves (p.ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o 
cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., sin amigos, 
incapaz de mantenerse en un empleo). 
 
40 
 
 
 
 
31 
Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p.ej., el 
lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias 
áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el 
estado de ánimo (p.ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona a la familia 
y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es 
desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). 
 
30 
 
 
 
21 
La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o 
existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p.ej., a veces es 
incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o 
incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p.ej., permanece en la cama todo el 
día, sin trabajo, vivienda o amigos). 
 
20 
 
 
 
11 
Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p.ej., intentos de suicidio sin 
una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u 
ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (p.ej., con manchas de 
excrementos) o alteración importante de la comunicación (p.ej., muy incoherente o 
mudo). 
 
10 
 
1 
Peligro persistente de lesionargravemente a otros o a sí mismo (p.ej., violencia 
recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto 
suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. 
 
0 Información inadecuada. 
 
Estudios de caso en psicopatología: Introducción 
 
 
15
Tabla 6. Registro de evaluación multiaxial (APA, 2002, p. 42) 
 
 
El siguiente formulario se presenta como un posible formato para informar acerca de 
evaluaciones multiaxiales. En algunos centros este formulario puede utilizarse 
exactamente tal como aquí se presenta; en otros el formulario puede adaptarse para 
satisfacer necesidades especiales. 
 
 
REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL 
 
Eje I: Trastornos clínicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atención 
Código diagnóstico Nombre DSM-IV-TR 
___ ___ ___.___ ___ _________________________________________ 
___ ___ ___.___ ___ _________________________________________ 
___ ___ ___.___ ___ _________________________________________ 
 
Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental 
Código diagnóstico Nombre DSM-IV-TR 
___ ___ ___.___ ___ _________________________________________ 
___ ___ ___.___ ___ _________________________________________ 
___ ___ ___.___ ___ _________________________________________ 
 
Eje III: Enfermedades médicas 
Código CIE-10 o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC 
___ ___ ___.___ ___ _________________________________________ 
___ ___ ___.___ ___ _________________________________________ 
___ ___ ___.___ ___ _________________________________________ 
 
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales 
Verificar 
Problemas relativos al grupo primario. Especificar:___________________________ 
Problemas relativos al ambiente social. Especificar: __________________________ 
Problemas relativos a la enseñanza. Especificar: _____________________________ 
Problemas laborales. Especificar:_________________________________________ 
Problemas de vivienda. Especificar:_______________________________________ 
Problemas económicos. Especificar: ______________________________________ 
Problemas relativos al acceso a los servicios médicos. Especificar: ______________ 
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen. 
 Especificar: ____________________________________ 
Otros problemas psicosociales y ambientales. Especificar: _____________________ 
 
Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global. Puntuación: _____________ 
 Periodo de tiempo: _______ 
 
 
 
Bonifacio Sandín, Paloma Chorot, Miguel A. Santed y Rosa M. Valiente 
 
 
16
Tabla 7. Ejemplos de cómo registrar los resultados de una evaluación 
multiaxial según el DSM-IV-TR (APA, 2002, p. 41) 
 
 
Ejemplo 1: 
Eje I F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave sin síntomas 
 psicóticos [296.23]. 
 F10.1 Abuso de alcohol [305.00]. 
Eje II F60.7 Trastorno de personalidad de dependencia [301.6]. 
 Frecuente uso de la negación. 
Eje III Ninguna. 
Eje IV Amenaza de pérdida de empleo. 
Eje V EEAG = 35 (actual). 
Ejemplo 2: 
Eje I F34.1 Trastorno distímico [300.4]. 
 F81.0 Trastorno de la lectura [315.00]. 
Eje II Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09]. 
Eje III H66.9 Otitis media, recurrente [382.9]. 
Eje IV Víctima de abandono infantil. 
Eje V EEAG = 53 (actual). 
Ejemplo 3: 
Eje I F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo, con 
 síntomas depresivos [293.83]. 
Eje II Z03.2 No hay diagnóstico, características de personalidad histriónica 
 [V71.09]. 
Eje III E03.9 Hipotiroidismo [244.9]. 
 H40.2 Glaucoma crónico [365.23]. 
Eje IV Ninguno. 
Eje V EEAG = 45 (en el ingreso). 
 EEAG = 65 (en el alta). 
 
 
 
Tabla 8. Ejemplos de diagnósticos en formato no axial según el DSM-IV-TR 
(APA, 2002, p. 43) 
 
 
Ejemplo 1: 
F32.1 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas 
 psicóticos [296.23]. 
F10.1 Abuso de alcohol [305.00]. 
F60.7 Trastornos de personalidad de dependencia [301.6]. 
 Uso frecuente de la negación. 
Ejemplo 2: 
F34.1 Trastorno distímico [300.4]. 
G81.0 Trastorno de la lectura [315.00]. 
H66.9 Otitis media, recurrente [382.9]. 
Ejemplo 3: 
Z630.0 Problemas de relación con la pareja [V61.1]. 
 
Estudios de caso en psicopatología: Introducción 
 
 
17
nos del sueño"). Y en tercer lugar, los códigos CIE-10 también pueden 
encontrarse en epígrafes E y F, donde aparece una relación exhaustiva de todos 
los trastornos DSM-IV-TR con los códigos CIE-10 asociados. Por su parte, los 
códigos CIE-9-MC pueden encontrarse también en el apéndice G. 
 La utilización de códigos diagnósticos es interesante de cara a la recopilación 
de información con objetivos de comunicación entre profesionales y de 
investigación (p.ej., aspectos estadísticos). 
 
 
 
 
CASO 1 
 
TRASTORNO SEXUAL NO ESPECIFICADO 
 
 
 
 
 
 
1. DESCRIPCIÓN DEL CASO 
 
Amalio tenía 48 años cuando murió. En su historial médico tan sólo figuraba 
una operación de apéndice, tensión alta y colesterol elevado. Carecía de dia-
gnóstico psicopatológico, nunca pidió ayuda psicológica ni psiquiátrica; tampo-
co, hasta cercana su muerte, le fueron detectados comportamientos anómalos 
que hicieran a sus familiares y/o allegados sospechar en él un trastorno mental. 
Sin embargo, es factible, a partir de la reconstrucción de su historia, atri-
buir a Amalio un diagnóstico que, sin duda, hubiese ayudado a los profesionales 
de la salud mental a cambiar el rumbo de su vida e, incluso, evitar su muerte. 
Nació en el mismo barrio en el que siempre vivió, el casco histórico de una 
ciudad de provincias. El segundo de tres hermanos, creció bajo la mirada atenta 
de su madre; una señora que gozaba de gran popularidad en el vecindario, capaz 
de ridiculizar hasta los hechos más nimios acontecidos en el mismo. 
Amalio fue un niño sensible y bueno, siempre dócil y obediente a los re-
querimientos de sus mayores. Prefería jugar con su hermana mayor, que le pro-
tegía, antes que implicarse en juegos y competiciones con su hermano Juan 
(sólo un año menor que él) por el que sentía algo de envidia y animadversión. 
En su adolescencia disfrutaba especialmente en compañía de un chico del ba-
rrio, con el que se divertía inventando películas, historias de los que ellos eran 
protagonistas, hasta que un día, después de besarle “como en las películas” su 
amigo no quiso saber nada más de él. 
Los estudios no se le dieron muy bien, y dado que su familia no contaba 
con demasiados medios económicos, comenzó a trabajar a los 16 años en una 
cristalería del barrio. Aportaba toda su paga semanal en casa hasta que a los 20 
años se casó con Rosa, una mujer robusta que guardaba un curioso parecido con 
su madre. 
Durante 25 años trabajó en numerosos empleos, todos de escasa remunera-
ción; fue, además de cristalero, electricista y panadero. Rosa cosía para “la ca-
lle” en su casa y se ocupaba de los niños que fueron llegando. Rosita y Eduardo, 
Bonifacio Sandín, Paloma Chorot, Miguel A. Santed y Rosa M. Valiente 
 
 
20
al principio del matrimonio, Juan, después de diez años, y Paloma, un descuido, 
cuando ya habían trascurrido más de veinte años de convivencia conyugal. 
Podía considerarse una familia normal, humilde y marcada por el carácter 
dictador y “guasón” de Rosa, la cual derrochaba especialmente gracia contando 
a las visitas que frecuentaban su casa su “escasez” sexual y la reticencia de 
Amalio a mostrarse desnudo. 
Pero hasta aquí, todo parecía normal y, probablemente, hubiese seguido 
siéndolo de no ser por un cambio en sus vidas que se produjo cuando Amalio 
contaba 45 años. 
Su hermano Juan, que se había enriquecido en los negocios, le ofreció la 
gerencia de una cadena de supermercados en la ciudad. Económicamente, el 
cambio fue drástico en su familia. Rosa dejó de coser, los hijos fueron a la uni-versidad y a colegios privados, y Amalio atendía a sus clientes vestido con tra-
jes a medida y en buenos restaurantes. Él, que nunca había abusado del alcohol 
(una copita antes de cenar cuando el “bolsillo” le permitía) comenzó a interesar-
se por los distintos “caldos” que le hacían quedar bien con sus clientes, pero, 
sobre todo, le atraían aquellas copas que tomaba en los “tablaos flamencos” que 
visitaba de madrugada y que servían de escenario a múltiples acuerdos de nego-
cios. 
Unas copas que le permitían liberarse de su inherente timidez y que, no só-
lo facilitaban el establecimiento de compromisos de compra/venta, sino que 
también liberaban sus deseos sexuales más ocultos. Una madrugada se atrevió a 
decirle al chico que tocaba la guitarra “lo guapo” que le parecía y, aunque no 
encontró la respuesta apetecida, sí que recibió indicaciones para localizar a otros 
chicos “guapos” que estarían encantados de conocerle íntimamente. 
Así, Amalio, comenzó una escalada de citas en las que descubrió una face-
ta de su sexualidad incapaz de frenar. Cada vez más, su vida giraba en torno a 
estos encuentros, cada vez era más el dinero que gastaba en ellos y el consumo 
de whisky que, aunque nunca llegó a gustarle su sabor ni lo echaba de menos 
cuando estaba en casa, le permitía salir de un mundo en el que representaba el 
papel de marido, padre y gerente de supermercados, para entrar en otro, sórdido 
y descarnado de la prostitución homosexual, en el que el chantaje era algo habi-
tual. 
Quizá, el detonante para poner fin a su vida lo podemos situar en una no-
che en la que su amante, un joven de 30 años, le pidió una elevada cantidad de 
dinero a cambio de su silencio. Amalio se sintió amenazado, sabía que tarde o 
temprano alguien hablaría y su reputación quedaría, para siempre, en el lugar 
más sucio que podía imaginar. Él no era un hombre agresivo, no respondió con 
violencia; le pidió a su amante una botella de whisky y se marchó diciéndole 
que al día siguiente le ingresaría el dinero en la cuenta de costumbre. 
Estudios de caso en psicopatología: Trastorno sexual no especificado 
 
 
21
Caminó largo tiempo y sus pies, sin saber por qué, le llevaron al cemente-
rio. Allí fue encontrado por un sepulturero a la mañana siguiente, totalmente 
anestesiado por el efecto del alcohol, junto a un cadáver con muestras de haber 
sido objeto de necrofilia. La policía no tardó en llegar. Después de tres días en 
la cárcel, Amalio salió en libertad condicional, previo pago de una importante 
suma de dinero que desembolsó su hermano Juan. 
El silencio presidió el camino hacia su casa, Juan ni siquiera le dijo adiós 
cuando se bajó del coche. Entró en su casa, miró de reojo la cara atónita de Rosa 
y fue directo a la ventana lanzándose al vacío desde el 6º piso que había com-
prado hacía apenas tres años. 
 
 
2. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO (DSM-IV-TR) 
 
En este apartado se incluyen los criterios de diagnóstico del trastorno sexual no 
especificado (Tabla 9), para el problema de identidad (Tabla 10), para el abuso 
de sustancias (Tabla 11), y también para el abuso de alcohol (Tabla 12), según 
el DSM-IV-TR (APA, 2002). 
 
 
Tabla 9. Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico del trastorno sexual no especificado 
(códigos: CIE-10 = F52.9, DSM = 302.9) (APA, 2002) 
 
 
Esta categoría se incluye para codificar los trastornos sexuales que no cumplen los 
criterios para un trastorno sexual específico y que no constituyen una disfunción 
sexual ni una parafilia. Los ejemplos incluyen: 
 
1. Sensación profunda de inadecuación con respecto a la actitud sexual u otros 
rasgos relacionados con los estándares autoimpuestos de masculinidad o fe-
minidad. 
 
2. Malestar debido a un patrón de relaciones sexuales repetidas caracterizadas 
por sucesiones de amantes que constituyen solamente objetos para ser usados. 
 
3. Malestar profundo y persistente en torno a la orientación sexual. 
 
 
 
Tabla 10. Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de problema de identidad (códigos: 
CIE-10 = F93.8, DSM = 313.82) (APA, 2002) 
 
 
Esta categoría puede usarse cuando el objeto de atención clínica es la incertidum-
bre sobre los múltiples aspectos relacionados con la identidad, como son los obje-
tivos a largo plazo, elección de profesión, patrones de amistad, comportamiento y 
orientación sexuales, valores morales y lealtad de grupo. 
 
Bonifacio Sandín, Paloma Chorot, Miguel A. Santed y Rosa M. Valiente 
 
 
22
Tabla 11. Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de abuso de sustancias (APA, 2002) 
 
 
A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterio-
ro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los 
items siguientes durante un periodo de 12 meses: 
 
(1) Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de 
obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p.ej., ausencias repeti-
das o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; 
ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la 
sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa). 
(2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es 
físicamente peligroso (p.ej., conducir un automóvil o accionar una má-
quina bajo los efectos de la sustancia). 
(3) Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p.ej., arres-
tos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia) 
(4) Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas socia-
les continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o 
exacerbados por los efectos de la sustancia (p.ej., discusiones con la es-
posa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física) 
 
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para dependencia de 
sustancias de esta clase de sustancia. 
 
 
 
Tabla 12. Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de abuso de alcohol (códigos: CIE-
10 = F10.1, DSM = 305.00) (APA, 2002) 
 
 
El abuso de alcohol requiere menos síntomas que la dependencia y, por lo tanto, 
puede ser menos grave y solamente se diagnostica cuando se ha establecido la 
ausencia de esta última. Los efectos de la bebida o de la intoxicación pueden 
afectar la actividad escolar y el rendimiento laboral. El sujeto puede beber en si-
tuaciones peligrosas (conduciendo, manejando máquinas en estado de intoxica-
ción). Beber alcohol puede causar problemas legales (p.ej., detenciones por in-
toxicación o conducir bajo los efectos del alcohol). Por último, los sujetos con 
abuso de alcohol pueden continuar bebiendo a pesar de conocer los problemas 
sociales o interpersonales que ello les acarrea (p.ej., discusiones violentas con la 
mujer mientras está intoxicado, abuso de los niños). Cuando estos problemas se 
acompañan con demostraciones de tolerancia, abstinencia o comportamiento 
compulsivo relacionado con la bebida, debe considerarse el diagnóstico de de-
pendencia alcohólica más que el de abuso de alcohol. No obstante, dado que al-
gunos síntomas de tolerancia, abstinencia o consumo compulsivo pueden apare-
cer en individuos con abuso pero no dependencia, es importante determinar si se 
cumplen todos los criterios para el diagnóstico de esta última (véase también el 
Caso 3). 
 
 
Estudios de caso en psicopatología: Trastorno sexual no especificado 
 
 
23
3. EJERCICIO PRÁCTICO 
 
3.1. Evaluación multiaxial 
 
Debe hacerse una evaluación y diagnóstico del caso para cada uno de los cinco 
ejes que incluye la evaluación multiaxial del DSM-IV-TR. Para facilitar dicha 
evaluación se aconseja seguir el Registro de Evaluación Multiaxial que se in-
cluye. 
 
 
REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL 
 
Eje I: Trastornos clínicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atención 
Código diagnóstico Nombre DSM-IV-TR 
___ ___ ___.___ ___ __________________________________ 
___ ___ ___.___ ___ __________________________________ 
___ ___ ___.___ ___ __________________________________ 
 
Eje II: Trastornosde personalidad / Retraso mental 
Código diagnóstico Nombre DSM-IV-TR 
___ ___ ___.___ ___ __________________________________ 
___ ___ ___.___ ___ __________________________________ 
___ ___ ___.___ ___ __________________________________ 
 
Eje III: Enfermedades médicas 
(No incluir código) Nombre CIE-10 o CIE-9-MC 
___ ___ ___.___ ___ __________________________________ 
___ ___ ___.___ ___ __________________________________ 
___ ___ ___.___ ___ __________________________________ 
 
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales 
Verificar 
Problemas relativos al grupo primario. Especificar:___________________________ 
Problemas relativos al ambiente social. Especificar: __________________________ 
Problemas relativos a la enseñanza. Especificar: _____________________________ 
Problemas laborales. Especificar:_________________________________________ 
Problemas de vivienda. Especificar:_______________________________________ 
Problemas económicos. Especificar: ______________________________________ 
Problemas relativos al acceso a los servicios médicos. Especificar: ______________ 
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen. 
 Especificar: ____________________________________ 
Otros problemas psicosociales y ambientales. Especificar: _____________________ 
 
Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global. Puntuación: _____________ 
 Periodo de tiempo: _______ 
 
Bonifacio Sandín, Paloma Chorot, Miguel A. Santed y Rosa M. Valiente 
 
 
24
3.2. Justificación de la evaluación en cada eje 
 
Deben justificarse todos y cada uno de los diagnósticos establecidos en cada eje 
de la evaluación multiaxial (razones por las que se asigna cada diagnóstico con-
creto, aspectos de diagnóstico diferencial, etc., y cualquier otro aspecto que se 
considere relevante). 
 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
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............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
 
 
3.3. Comentario general sobre el caso 
 
Finalmente, debe hacerse un comentario general sobre las características del 
caso. Para ello, pueden abordarse cuestiones de relevancia psicopatológica dife-
rentes al diagnóstico propiamente dicho (ya tratado en los puntos anteriores), 
tales como posibles aspectos etiológicos, evolución y curso del cuadro clínico, 
pronóstico y tratamiento. 
 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
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............................................................................................................................... 
Estudios de caso en psicopatología: Trastorno sexual no especificado 
 
 
25
4. SOLUCIONES AL EJERCICIO PRÁCTICO 
 
4.1. Evaluación multiaxial 
 
Eje I: F52.9 Trastorno sexual no especificado [302.9] 
(diagnóstico principal). 
F10.1 Abuso de alcohol [305.00]. 
F93.8 (Posible) Problema de identidad [313.82]. 
 
Eje II: Z03.2 Sin diagnóstico [V71.09]. 
 
Eje III: Tensión sanguínea elevada y colesterol alto. 
 
Eje IV: Problemas relativos a la interacción con el sistema le-
gal o el crimen: Arresto por profanación de un cadáver. 
 
Eje V: EEAG = 1 (Último periodo de su vida). 
 
 
4.2. Justificación de la evaluación en cada eje 
 
Eje I (trastornos clínicos) 
 
Hace algún tiempo, cuando anteriores versiones al DSM-III-R marcaban las 
pautas de diagnóstico, el caso que nos ocupa se hubiera clasificado dentro de la 
categoría “homosexualidad”, una categoría que desapareció en el DSM-III 
(APA, 1980), conservando únicamente como trastorno la “homosexualidad 
egodistónica” para diagnosticar a aquellas personas cuya orientación sexual les 
producía un profundo y marcado malestar, precisamente, el diagnóstico que le 
hubiésemos otorgado a Amalio. Sin embargo, dicha problemática no se conside-
ra un trastorno psicopatológico a partir de la versión propuesta por la APA en 
1987 (DSM-III-R), manteniéndose invariable dicha cuestión en la versión vi-
gente desde el año 2000 (DSM-IV-TR)1. 
Es por ello que, actualmente, la perturbación de Amalio podría ubicarse 
dentro de los trastornos sexuales no especificados; una categoría que se incluye 
 
1 En el manual propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS), cuya última 
versión es la CIE-10, al igual que en el DSM se ha optado por suprimir como trastornos 
las variedades de orientación sexual, aunque se mantiene como entidad diagnóstica la 
orientación sexual egodistónica. No obstante, en la realización de nuestro diagnóstico 
nos acogemos a la categorización realizada por la APA (DSM-IV-TR). 
 
Bonifacio Sandín, Paloma Chorot, Miguel A. Santed y Rosa M. Valiente 
 
 
26
en dicho manual para codificar los trastornos sexuales que no cumplen los crite-
rios para un trastorno sexual específico y que no constituyen una disfunción 
sexual ni una parafilia. Tal sería el caso de la sensación de inadecuación con 
respecto a la actitud y orientación sexual con los estándares autoimpuestos de 
masculinidad y el malestar debido a un patrón de relaciones sexuales que de 
forma repetidaviene realizando. 
Así mismo, la pertenencia a una categoría no especificada queda justifica-
da, según figura en el apartado de procedimientos de codificación y recogida de 
información del DSM-IV-TR, en función de las siguientes características del 
caso: a) la problemática de Amalio coincide con las directrices generales de los 
trastornos específicos de la categoría en la que se sitúa, los trastornos sexuales, 
pero su sintomatología no cumple los criterios necesarios para un diagnóstico 
específico; b) la presentación del cuadro constituye un patrón sintomatológico 
que no ha sido incluido en la clasificación del DSM-IV-TR, pero da lugar a un 
deterioro o malestar clínicamente significativo; c) no sabemos hasta qué punto 
la problemática de Amalio fue inducida por una sustancia, en este caso el alco-
hol; y d) no podemos atribuirle tipos de fantasías, preocupaciones, etc. que, en 
muchas ocasiones, conforman los criterios de un trastorno específico, dado que 
sólo podemos suponer, a tenor de los hechos, su versión (la información recogi-
da sobre el caso, procede de familiares, amigos y personas que interaccionaron 
con Amalio). 
En cuanto al diagnóstico diferencial, podríamos pensar en un trastorno de 
identidad sexual no especificado, sin embargo, no podemos constatar una identi-
ficación acusada y persistente con el otro sexo, ni tampoco que sintiese malestar 
continuo con su propio sexo o con el rol que este le conllevaba, criterios exigi-
dos para el diagnóstico de este trastorno. Así mismo, podemos considerar el 
diagnóstico de trastorno de identidad sexual no especificado poco adecuado, al 
no existir pruebas de enfermedad intersexual, ni comportamientos travestistas, 
ni preocupación por la castración o penectomía (corte del pene). 
Una tercera posibilidad sería considerar la problemática de Amalio como 
una parafilia no identificada, sobre todo si tenemos en cuenta la gravedad del 
hecho que le condujo a la cárcel: necrofilia. Ahora bien, al igual que en las res-
tantes parafilias, para realizar tal diagnóstico necesitamos una continuidad tem-
poral (seis meses). Desconocemos si, de no ser por su inmediato arresto, Amalio 
hubiese repetido dicha práctica, pero con los datos disponibles no es factible la 
atribución de tal categoría. Estableciendo un paralelismo, podríamos decir que 
no sería adecuado realizar un diagnóstico de escatología telefónica porque un 
individuo realice una sola llamada obscena. 
Por último, y teniendo en cuenta la vinculación de su trastorno sexual con 
la ingesta de alcohol, podría pensarse en el diagnóstico de “trastorno sexual 
inducido por sustancias”; sin embargo, su alteración no puede explicarse total-
Estudios de caso en psicopatología: Trastorno sexual no especificado 
 
 
27
mente por los efectos fisiológicos directos producidos por su consumo y no 
tenemos pruebas suficientes para determinar que el cambio en su orientación 
sexual se deba a los efectos del alcohol. 
No obstante, respecto a su comportamiento y vivencias sexuales, cabría in-
cluir, un segundo diagnóstico en el Eje I, un diagnóstico que hace referencia a 
un problema que puede ser objeto de atención clínica. Concretamente, la orien-
tación sexual de Amalio la podríamos ubicar en el DSM-IV-TR como un pro-
blema de identidad, ya que dicha orientación entra en contradicción con sus 
valores morales y de lealtad al grupo de pertenencia. Este dato es lo suficiente-
mente relevante psicosocial y ambientalmente como para constituir el centro de 
atención clínica que Amalio debería haber recibido. Es por ello que se hace 
constar en el Eje I. 
Finalmente, un diagnóstico que merece ser citado en el Eje I, es el abuso de 
alcohol, ya que cumple con más de un criterio perteneciente a esta categoría. 
Por ejemplo: el consumo recurrente (más de 12 meses) de alcohol en situaciones 
físicamente peligrosas, como es el ambiente corrupto de la prostitución homo-
sexual, o el consumo continuado a pesar de tener problemas sociales e interper-
sonales exacerbados por los efectos de la sustancia (recordemos la vulnerabili-
dad a los chantajes económicos de los que Amalio era víctima). 
Respecto al diagnóstico diferencial en este sentido, cabe destacar la posibi-
lidad de contemplar la relación de Amalio con el alcohol como dependencia de 
sustancias, sin embargo nuestro personaje no cumple los criterios necesarios 
para la realización de tal diagnóstico. Amalio utilizaba el alcohol sólo para con-
seguir desinhibirse de sus ataduras morales y sociales. 
 
Eje II (trastornos de personalidad y retraso mental) 
 
Aunque no se ha apuntado ningún diagnóstico en este sentido, cabría señalar, de 
cara a un tratamiento clínico (en este caso de haber sido diagnosticado a tiem-
po), una personalidad con excesiva necesidad de aprobación social y, por ello, 
incapaz de asumir sus propias tendencias sexuales. Estas características podrían 
enmarcarse dentro del trastorno de personalidad de evitación, sobre todo con 
anterioridad a los últimos tres años de su vida, ya que hasta entonces cumplía 
cuatro o más de los criterios exigidos en esta categoría: 1) evitaba actividades 
que implicaban un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críti-
cas, la desaprobación o el rechazo; 2) demostraba represión en las relaciones 
íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado; 3) estaba preocupado 
por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales; 4) era 
extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas 
actividades (en este caso sexuales) debido a que le pudieran resultar comprome-
tedoras. 
Bonifacio Sandín, Paloma Chorot, Miguel A. Santed y Rosa M. Valiente 
 
 
28
Esta fue su manera de actuar durante la mayor parte de su vida; aunque su 
nueva posición social y la desinhibición provocada por el alcohol llevaron con 
frecuencia a Amalio, en los últimos tiempos, a liberarse de esta personalidad 
evitativa, hechos que invitan a dudar acerca de la adecuación de tal diagnóstico 
en el Eje II. 
No obstante, en este sentido remitimos a las características de su infancia, 
al “curioso” parecido de la mujer que eligió como esposa con su madre, al ca-
rácter segundón y pasivo asumido en su matrimonio; a su capacidad para aguan-
tar las bromas más crueles de su esposa con los amigos que ella elegía; a la es-
casa iniciativa laboral que mantuvo durante la mayor parte de su vida; al miedo 
a defraudar a su hermano a través de los comentarios realizados por sus clientes 
(por ello comenzó a abusar del alcohol) y, sobre todo, el miedo al desprecio y el 
rechazo que le impulsó a acabar con su vida. 
 
Eje III (enfermedades médicas) 
 
Según los datos que figuran en el historial médico de Amalio, en el día de su 
muerte, cabría destacar una presión sanguínea y un colesterol alto. 
 
Eje IV (problemas psicosociales y ambientales) 
 
A pesar de que se ha citado, únicamente, como problemática psicosocial y am-
biental los incidentes relativos al sistema legal o con el crimen (dada la relevan-
cia que para el caso adquiere el arresto por necrofilia), es evidente que Amalio 
padecía problemas relacionados con su grupo primario de apoyo: ¿Acaso su 
madre hubiese entendido su homosexualidad? ¿Cómo confesar su tendencia a su 
esposa y a sus cuatro hijos? ¿Y su hermano? ¿No le despreciaría aún más? 
 
Eje V (evaluación de la actividad global) 
 
Hemos situado la valoración del Eje V en la puntuación EEAG de 1, ya que es 
la mínima que se puede asignar y, en este caso, lo hacemos con total seguridad, 
después del suicidio de Amalio (la puntuación “0” significa en la escala EEAG 
información inadecuada acerca del caso). 
 
 
4.3. Comentario general sobre el caso 
 
Interesándonos por las causas del trastorno podemos argumentar que, como en 
la mayor parte de los trastornos sexuales, en la categoría no especificada, no es 
factible hablar de una etiología unicausal; aunque cabe matizar que las explica-
Estudios de caso en psicopatología: Trastornosexual no especificado 
 
 
29
ciones orgánicas han ido perdiendo fuerza en las últimas décadas, adquiriendo 
cada vez más relevancia los factores psicosociales (Kaplan, 1974). 
McGuire, Carlisle y Young (1965), se pronunciaron en este sentido hace 
casi 40 años, argumentando la importancia del condicionamiento clásico en las 
preferencias sexuales de un individuo y destacando la importancia de las prime-
ras experiencias sexuales y de los estímulos que preceden a la masturbación. En 
nuestro caso, es factible que Amalio tuviera como estímulo de sus primeras 
masturbaciones a su amigo del barrio. 
Respecto al curso del trastorno que podemos rastrear en nuestro caso, evi-
dentemente, aparece desde la infancia una orientación sexual, como menos, 
confusa, que Amalio vivió de una forma tremendamente amenazante, dada su 
restrictiva educación moral y patrones comportamentales aceptados en su co-
munidad. 
En lugar de buscar información sobre su problema, ante la inseguridad de 
su orientación sexual, se apresuró a reafirmarse según los cánones sociales ad-
mitidos, casándose de forma prematura. Seguramente, Amalio contaba entonces 
con falsas expectativas de lo que sería su vida sexual y lejos de establecer una 
comunicación franca con su mujer al respecto, cada vez tenía más miedo a la 
intimidad, manifiesta en su temor a la desnudez. 
No obstante, haber conseguido llevar una vida “decente” hasta pasados los 
40, las ventajas económicas y el nuevo posicionamiento social de sus últimos 
años, le facilitaron una mayor autoestima, que junto, a la desinhibición produci-
da por el alcohol consiguieron desenmascarar sus tendencias sexuales. El miedo 
le entró ante la creciente probabilidad de ser descubierto, quizá pensó que los 
muertos son los únicos que guardan silencio. 
Finalmente, con relación a una posible (imposible) intervención psicológi-
ca, cabría subrayar que con frecuencia, establecer el criterio de éxito en los tras-
tornos sexuales, constituye el primer problema de su tratamiento, es decir, con-
viene reflexionar y tener claro cuáles son los objetivos a cumplir en la terapia. 
Obviamente, si Amalio hubiese acudido a un terapeuta sexual, en un prin-
cipio, para hablar y recopilar información acerca de sus tendencias, hubiese sido 
factible, con posterioridad, aclarar cuáles eran los objetivos prioritarios y tratar 
de cumplirlos mediante técnicas concretas. 
No obstante, y aunque nos podríamos llevar sorpresas si tuviésemos la 
oportunidad de sentarnos frente a Amalio como terapeutas y escuchar su versión 
de la historia, está claro que un objetivo fundamental a lograr en este caso es la 
coherencia entre su vida sexual y social, cómo y en qué orden podríamos esta-
blecer dicha coherencia tendría que ser algo pactado y aceptado por el paciente. 
Si como parece según los datos recopilados, la tendencia homosexual era 
clara en Amalio, un tratamiento adecuado estaría centrado en proporcionarle las 
estrategias psicológicas y sociales necesarias para afrontar su egodistonia (la 
Bonifacio Sandín, Paloma Chorot, Miguel A. Santed y Rosa M. Valiente 
 
 
30
inconformidad, el malestar y la culpabilidad producidos ante dicha orientación 
sexual). Para ello sería eficaz la terapia cognitivo conductual, sobre todo aque-
llas técnicas centradas en la mejora de la autoestima y el incremento en habili-
dades sociales, haciendo hincapié en la práctica de la asertividad para afrontar 
las críticas de allegados. 
En cualquier caso, consideramos que la ayuda psiquiátrica o psicológica le 
hubiese sido de gran utilidad, decrementando drásticamente la probabilidad de 
que acabara en el cementerio practicando necrofilia, así como su posterior sui-
cidio. 
 
 
5. EJERCICIO DE AUTOCOMPROBACIÓN 
 
Conteste a las siguientes pruebas objetivas rodeando con un círculo la alternati-
va correcta (a, b o c). Sólo hay una respuesta correcta. 
 
1. Según los criterios del DSM-IV-TR, cuando una psicopatología se hace 
manifiesta bajo los efectos del alcohol y este se consume de forma fre-
cuente, el diagnóstico debe realizarse de la siguiente manera: 
 
a) Alcoholismo en el Eje I y la psicopatología en el Eje II. 
b) La psicopatología en cuestión en el Eje I e intoxicación por alco-
hol en el Eje III. 
c) Ambos, la psicopatología y el trastorno relacionado en el alcohol, 
deben figurar en el Eje I. 
 
2. La práctica de necrofilia, al estar penada social y legalmente: 
 
a) Tiene bastante importancia clínica, pero para realizar un diagnós-
tico bajo el esquema del DSM-IV-TR, debe ajustarse a los reque-
rimientos de las demás parafilias. 
b) Adquiere la suficiente relevancia para figurar en el Eje I del diag-
nóstico, independientemente de las veces que se haya llevado a 
cabo. 
c) En función del número de veces que se haya practicado la con-
ducta figurará en el Eje I o en el Eje V. 
 
3. Dado el suicidio consumado en el caso descrito, su valoración en el Eje 
V sería: 
 
a) EEAG = 0. 
b) EEAG = 1. 
c) EEAG = 100. 
 
 
CASO 2 
 
ANOREXIA NERVIOSA 
 
 
 
 
 
 
1. DESCRIPCIÓN DEL CASO 
 
Elena es una joven de 18 años proveniente de una familia de clase alta. Es la 
segunda de tres hermanos a los que la madre, desde muy temprano, había augu-
rado el futuro. Inés, la mayor, que era guapa, esbelta y atractiva, se ganaría la 
vida como modelo; Elena, inteligente y voluntariosa, podría estudiar una carrera 
de alto nivel; y a Julio, que era vivaz y muy hábil para las relaciones, seguro que 
le iría bien en la política o en los negocios. 
En la actualidad, aún no se ha cumplido ninguno de los pronósticos de la 
madre. Inés, tiene ahora 20 años y desde el curso pasado reside en Londres don-
de estudia “Interiorismo”; Elena aún estudia bachiller y últimamente sus califi-
caciones, que habían sido siempre excelentes, han bajado, y de hecho está repi-
tiendo curso; Julio, que no ha cumplido todavía los quince años, suele traer más 
de dos suspensos y los profesores tienen continuas quejas a causa de su compor-
tamiento, un comportamiento que sus padres tienen prácticamente asumido. 
Sin embargo, el “bache” académico de Elena sí que fue motivo de preocu-
pación, hasta que comenzaron a observar que las pautas alimenticias de su hija 
coincidían con una enfermedad de la que habían oído hablar: la anorexia. En-
tonces las “notas” perdieron importancia. 
Durante su infancia, Elena no había sido una niña especialmente glotona, 
pero le encantaban los dulces y se negaba a comer verduras. Las “chuches”, los 
pasteles y las patatas fritas eran sus alimentos preferidos hasta hace poco más de 
un año. Su cambio comportamental se produjo después de un día en el que se 
probó más de diez pantalones en “Zara” y concluyó que no le quedaba bien 
ninguno. 
Visiblemente disgustada, le dijo a su madre que no volviera a comprar más 
bolsas de patatas y, desde entonces, su familia jamás le ha visto comer un pastel 
ni nada dulce. Al principio, su madre aprobó la decisión de Elena de cuidarse, 
incluso le permitía comer un solo plato para bajar de peso (entonces rondaba los 
Bonifacio Sandín, Paloma Chorot, Miguel A. Santed y Rosa M. Valiente 
 
 
32
60 Kg.), y aunque no se la veía rellenita, se podía permitir el “lujo” de perder 
cinco kilos y bajar de la talla 42, que actualmente compartía con su madre, a la 
40 o incluso a la 38. Elena comenzó, entonces a acariciar la idea de parecerse a 
su hermana, a la que siempre había admirado. Madre e hija charlaban de estas 
cuestiones y de ropa durante la comida, mientras Julio se quejaba de que eran 
unas “pesadas”, siempre con el mismo tema, y de que no le dejaban escuchar la 
tele. El padre rara vez compartía la mesa con su familia, pues había obtenido un 
cargo político que requería su atención durante toda la jornada. Era el gran au-
sente. 
El que no faltaba nunca debajo de la mesa era Rufo, el perro, un Español 
Bretón que tenía como única afición la comida y que siempre estaba ávido por 
los trozos de carne o pescado, patatas o incluso tomate,que Elena le pasaba al 
menor descuido de su madre. 
La chica fue perdiendo peso rápidamente y, ante los halagos de sus amigas 
y la preocupación creciente de su madre, se sentía cada vez más motivada para 
comer menos. 
Pesaba ya 50 Kg., muy poco para su estatura, 1,70, cuando fue sorprendida 
por Julio intentando vomitar en la taza del WC. Su hermano, encantado por 
haber “pillado” a su hermana en una conducta reprobable, corrió a contárselo a 
su madre y fue lo primero que le dijo al padre cuando regresó del trabajo. 
La disputa estaba servida: Elena llorando en su habitación después de las 
recriminaciones de su madre, el padre culpando a la madre por haber permitido 
que las cosas llegaran a este punto, la madre reprochando al padre su continua 
ausencia y el hermano menor, Julio, sin perderse detalle, apuntando datos en 
contra de Elena. Pero lo que nadie sabía, en aquellos momentos, era que los 
vómitos provocados formaban ya parte de sus hábitos, sobre todo después de 
perder el control comiendo grandes cantidades de chocolate, patatas fritas, pa-
lomitas de maíz y otras “chuches” encerrada en el WC durante el recreo del 
instituto (“afortunadamente” para Elena, sus padres desconocían el “signo de 
Russell” visible en sus nudillos), tampoco nadie sabía la existencia de esas pas-
tillas laxantes que tomaba por la noche y que le venían muy bien para ir al baño. 
Igualmente, para que su madre no se preocupase, le había ocultado que, desde 
hacía cinco meses, no tenía la regla. 
A pesar de estos secretos, a partir del “chivatazo” de Julio, Elena, que hasta 
entonces había disfrutado de su delgadez y su control de la comida, comenzó a 
tener problemas. Su madre, hasta entonces condescendiente con la actitud de 
Elena, se convirtió en su enemiga; se sentaba vigilante a su lado mientras la 
obligaba a comer dos platos y postre; su padre, más distante aún de lo habitual, 
le negó el permiso para ir al viaje de fin de curso que estaba a punto de realizar, 
y las relaciones con el hermano eran casi nulas, una situación familiar que llegó 
a afectarle produciéndole un estado de ánimo disfórico. No obstante estos in-
Estudios de caso en psicopatología: Anorexia nerviosa 
 
 
33
convenientes, ella encontraba una satisfacción inmensa cuando se abrochaba los 
pantalones de “Zara” de la talla 36. 
La situación empeoró un mes después, el día en que su madre descubrió las 
píldoras laxantes que Elena tomaba y, de nuevo, se desencadenó el conflicto. En 
esta ocasión, después de la batalla, sus padres le pidieron explicaciones de su 
comportamiento, petición que ella aprovechó para tratar de conseguir algo que 
venía deseando desde hacía tiempo: una liposucción en los muslos; argumen-
tando que: “si permitís que me someta a este tipo de operación, todo cambiará y 
dejaré de meterme los dedos en la boca para vomitar como sigo haciendo, sin 
que vosotros lo podáis impedir, ya que lo que más me preocupa es el grosor de 
mis muslos y de mis caderas, estas horrorosas pistoleras que...”. 
Su padre, atónito ante el descaro de Elena y lo absurdo de su petición (era 
evidente que estaba en los huesos: pesaba 45 Kg.), decidió ponerse en contacto 
con un equipo de salud mental que, actualmente, está valorando la conveniencia 
de ingresar a Elena en un hospital, dada su reticencia al tratamiento psicológico 
y la pérdida de dos kilos más en las dos últimas semanas. 
 
 
2. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO (DSM-IV-TR) 
 
Tabla 13. Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de anorexia nerviosa (códigos: 
CIE-10 = F50.0, DSM = 307.1) (APA, 2002) 
 
 
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo 
normal considerando la edad y la talla (p.ej., pérdida de peso que da lugar a 
un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de 
peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como resultado un 
peso corporal inferior al 85% del peso esperable). 
 
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por 
debajo del peso normal. 
 
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de 
su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el 
bajo peso corporal. 
 
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia 
de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una 
mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente 
con tratamientos hormonales, p.ej., con la administración de estrógenos). 
 
 
Bonifacio Sandín, Paloma Chorot, Miguel A. Santed y Rosa M. Valiente 
 
 
34
Tabla 13 (Cont.). Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de anorexia nerviosa (códi-
gos: CIE-10 = F50.0, DSM = 307.1) (APA, 2002) 
 
 
Especificar el tipo: 
 
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no 
recurre regularmente a atracones o a purgas (p.ej., provocación del vómito o 
uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). 
 
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el in-
dividuo recurre regularmente a atracones o purgas (p.ej., provocación del 
vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). 
 
 
Estudios de caso en psicopatología: Anorexia nerviosa 
 
 
35
3. EJERCICIO PRÁCTICO 
 
3.1. Evaluación multiaxial 
 
Debe hacerse una evaluación y diagnóstico del caso para cada uno de los cinco 
ejes que incluye la evaluación multiaxial del DSM-IV-TR. Para facilitar dicha 
evaluación se aconseja seguir el Registro de Evaluación Multiaxial que se in-
cluye. 
 
 
REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL 
 
Eje I: Trastornos clínicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atención 
Código diagnóstico Nombre DSM-IV-TR 
___ ___ ___.___ ___ __________________________________ 
___ ___ ___.___ ___ __________________________________ 
___ ___ ___.___ ___ __________________________________ 
 
Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental 
Código diagnóstico Nombre DSM-IV-TR 
___ ___ ___.___ ___ __________________________________ 
___ ___ ___.___ ___ __________________________________ 
___ ___ ___.___ ___ __________________________________ 
 
Eje III: Enfermedades médicas 
(No incluir código) Nombre CIE-10 o CIE-9-MC 
___ ___ ___.___ ___ __________________________________ 
___ ___ ___.___ ___ __________________________________ 
___ ___ ___.___ ___ __________________________________ 
 
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales 
Verificar 
Problemas relativos al grupo primario. Especificar:___________________________ 
Problemas relativos al ambiente social. Especificar: __________________________ 
Problemas relativos a la enseñanza. Especificar: _____________________________ 
Problemas laborales. Especificar:_________________________________________ 
Problemas de vivienda. Especificar:_______________________________________ 
Problemas económicos. Especificar: ______________________________________ 
Problemas relativos al acceso a los servicios médicos. Especificar: ______________ 
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen. 
 Especificar: ____________________________________ 
Otros problemas psicosociales y ambientales. Especificar: _____________________ 
 
Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global. Puntuación: _____________ 
 Periodo de tiempo: _______ 
 
Bonifacio Sandín, Paloma Chorot, Miguel A. Santed y Rosa M. Valiente 
 
 
36
3.2. Justificación de la evaluación en cada eje 
 
Deben justificarse todos y cada uno de los diagnósticos establecidos en cada eje 
de la evaluación multiaxial (razones por las que se asigna cada diagnóstico con-
creto, aspectos de diagnóstico diferencial, etc., y cualquier otro aspecto que se 
considere relevante). 
 
.............................................................................................................................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
 
 
3.3. Comentario general sobre el caso 
 
Finalmente, debe hacerse un comentario general sobre las características del 
caso. Para ello, pueden abordarse cuestiones de relevancia psicopatológica dife-
rentes al diagnóstico propiamente dicho (ya tratado en los puntos anteriores), 
tales como posibles aspectos etiológicos, evolución y curso del cuadro clínico, 
pronóstico y tratamiento. 
 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
............................................................................................................................... 
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............................................................................................................................... 
Estudios de caso en psicopatología: Anorexia nerviosa 
 
 
37
4. SOLUCIONES AL EJERCICIO PRÁCTICO 
 
4.1. Evaluación multiaxial 
 
Eje I: F50.0 Anorexia nerviosa [307.1], tipo compulsivo/purgativo. 
 
Eje II: Z03.2 Sin diagnóstico [V71.09]. 
 
Eje III: Amenorrea. 
 
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo: 
Problemas familiares. 
 
Eje V: EEAG = 20. 
 
 
4.2. Justificación de la evaluación en cada eje 
 
Eje I (trastornos clínicos) 
 
Elena ha sido diagnosticada de anorexia nerviosa tipo compulsivo/purgativo ya 
que cumple todos los criterios que según el DSM-IV-TR son necesarios para tal 
diagnóstico (Tabla 13). En primer lugar, cumple con el Criterio A de anorexia 
nerviosa que se refiere a la existencia de un rechazo, por parte del paciente, a 
mantener su peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal conside-
rando la edad y la talla. Existen distintos procedimientos a partir de los cuales 
podemos evaluar el peso adecuado. Uno de los que más garantías ofrece es el 
índice de masa corporal (IMC) (véase Tabla 14). Siguiendo este criterio y con-
siderando la talla de Elena, (1,70), cuando rondaba los 60 Kg. arrojaba un IMC 
de 20,76 (peso normal); sin embargo, cuando pesaba 50 el IMC era de 17,30, 
que ya se encuentra en la categoría de bajo-peso severo, categoría en la que 
continuó, con un incremento en el nivel de peligrosidad, cuando al pesar 45 Kg. 
su IMC era de 15,5 y al pesar 43 su IMC alcanzó la puntuación de 14,87. 
 En cuanto al Criterio B, queda claro en la descripción del caso el miedo 
exagerado de Elena a ganar peso, incluso estando por debajo del peso normal, al 
que acompaña una alteración de la percepción del peso o la silueta corporales 
(al punto que con 45 kilos se quería hacer la liposucción de sus muslos) consti-
tuyéndose la cuestión del peso en un elemento extremadamente importante en la 
autoevaluación de la paciente y produciéndose una negación del peligro que 
comporta su estado (Criterio C). Por otro lado, Elena también padece amenorrea 
(Criterio D). 
Bonifacio Sandín, Paloma Chorot, Miguel A. Santed y Rosa M. Valiente 
 
 
38
Tabla 14. Índice de masa corporal (IMC) y nivel de peso 
 
 
IMC 
 
Nivel de peso 
 
 
18 o menos. 
18-20. 
20-25. 
25-30. 
30-40. 
40 o más. 
 
Peso bajo severo. 
Peso bajo. 
Peso normal. 
Sobrepeso. 
Obesidad moderada. 
Obesidad mórbida. 
 
 
Nota: El índice de masa corporal es la proporción entre el peso (expresado en kilogramos) y el 
cuadrado de la altura (expresado en metros): IMC = Kg./metros2. En torno a un IMC de 16 se 
considera la posibilidad de un diagnóstico de anorexia. 
 
 
 El tipo de anorexia diagnosticada es el compulsivo/purgativo, puesto que la 
paciente se empeña habitualmente en atracones (pierde el control comiendo 
grandes cantidades de chocolate, patatas fritas, palomitas de maíz y otras “chu-
ches” encerrada en el WC durante el recreo del instituto) y purgas (vómitos 
autoinducidos, de los que es muestra su callosidad en el dorso de la mano -el 
“signo de Russell”- y el mal uso de laxantes). En este punto nos surge la necesi-
dad de comparar el diagnóstico de anorexia y el de bulimia en el DSM-IV-TR. 
Si observamos la Tabla 15 vemos cómo la diferencia entre la anorexia nerviosa 
tipo restrictivo y la bulimia nerviosa no purgante es que, en la primera, ha de 
cumplirse el criterio general de anorexia que se refiere al bajo peso, mientras 
que no ocurre así en la bulimia, y además, en la anorexia tipo restrictivo no se 
producen atracones mientras que en la bulimia este es un requisito general. Por 
otro lado, en la anorexia tipo atracón purgante se dan atracones o purgas, al 
igual que ocurre en la bulimia purgante; la diferencia estriba en que, en la pri-
mera, se ha de cumplir el criterio de bajo peso que es general en la anorexia, 
mientras que en la segunda no se exige tal criterio. De este modo, el bajo peso 
(y la amenorrea) se convierte en el criterio de diagnóstico diferencial más im-
portante entre ambos subtipos de anorexia, por un lado, y los dos tipos de buli-
mia, por otro, mientras que el atracón lo es, además, para el caso de la anorexia 
tipo restrictivo, que es el único de los cuatro subtipos en que no aparece este 
comportamiento. (Para analizar otros matices de diagnóstico diferencial pueden 
consultarse los criterios diagnósticos de ambos trastornos). 
Estudios de caso en psicopatología: Anorexia nerviosa 
 
 
39
Tabla 15. Diferencias diagnósticas más relevantes entre los subtipos de anorexia nervio-
sa y bulimia nerviosa en el DSM-IV-TR (APA, 2002) 
 
Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa 
 
Peso inferior