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WORKSHOP SEOM
MANEJO DE 
SITUACIONES 
ESPECIALES EN
ONCOLOGÍA
MADRID 19 DE MAYO 2006 Hotel Gran Meliá Fénix
Hermosilla, 2 - Madrid
COORDINADOR
Dr. Pedro Pérez Segura
Hospital Clínico Universitario
San Carlos. Madrid
ORGANIZA
RESÚMENES 
DE PONENCIAS
Cáncer de mama y embarazo
José Ángel García Sáenz
Servicio de Oncología Médica | Hospital Clínica San Carlos. Madrid
Cáncer y enfermedades degenerativas
Juan R. de la Haba Rodríguez
Servicio de Oncología Médica | Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
Atención médica y gestión del proceso de morir
Jaime Sanz-Ortiz
Servicio de Oncología Médica | Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Cáncer y trasplante de órgano no sólido
Javier Cassinello Espinosa
Servicio de Oncología Médica | Hospital General Universitario de Guadalajara. Guadalajara
Cáncer y trastornos mentales
Vicente Valentín Maganto y Maite Murillo González
Servicio de Oncología Médica | Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid 
Cáncer e inmigración
Antonio Casado Herráez
Servicio de Oncología Médica | Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid
Cáncer y medicinas alternativas
Francisco Ramón García Arroyo
Servicio de Oncología Médica | Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra
Cáncer e internet
Antonio González Martín
Servicio de Oncología Médica | Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Cáncer y conflictos de comunicación 
(paciente-médico-familiares)
Juan A. Cruzado Rodríguez
Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid. Madrid
Cáncer y diálisis
J. Andrés Moreno Nogueira
Servicio de Oncología Médica | Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
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INDICE
MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA
WORKSHOP SEOM
MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA 5
E
l cáncer de mama es un importante problema de salud pública tanto por su incidencia como
por su mortalidad. La coincidencia temporal del cáncer de mama con la gestación no es excep-
cional. 1 De hecho, en los países occidentales muchas mujeres posponen su embarazo por
motivos personales o profesionales; dado que la maternidad tardía y la edad son factores de riesgo
para cáncer de mama, es lógico que aumente la incidencia de esta asociación.2 El cáncer de mama
en el embarazo es un desafío médico dado que hay que ofrecer el tratamiento más adecuado a la
madre con el menor riesgo para el feto.
Al contrario de lo que se puede suponer, una mamografía con protección abdominal puede realizar-
se durante el embarazo. 3 No obstante, el aumento de densidad del tejido mamario propio de muje-
res jóvenes, junto con los cambios fisiológicos del embarazo, hacen que las mamografías sean difíci-
les de interpretar. La ecografía supone una sencilla alternativa y por lo tanto es la prueba de elección
en estas situaciones. 4 Las pruebas radiológicas habituales utilizadas para la estadificación tumoral
deben evitarse porque producen radiaciones ionizantes. En líneas generales una radiografía de tórax
supone una exposición ionizante muy baja, por lo que si clínicamente está indicado, es razonable rea-
lizarla siempre y cuando haya una protección abdominal adecuada. La ecografía abdominopélvica es
inocua, mientras que el resto de pruebas diagnósticas están contraindicadas. 
Al igual que en el resto de las mujeres que presentan un cáncer de mama, la mayoría de los tumores
de mujeres gestantes son carcinomas ductales invasivos; además suelen ser pobremente diferencia-
dos, con receptores estrogénicos negativos y con sobrexpresión de HER2. 5
La cirugía es el tratamiento inicial de elección del cáncer de mama. Una cirugía menor con linfade-
nectomía axilar no supone un riesgo fetal; sin embargo no se conoce la seguridad de la biopsia con
técnica de ganglio centinela. 6 Obviamente la radioterapia adyuvante se debe posponer para después
del parto. 7 La quimioterapia no tiene una contraindicación absoluta en el embarazo. Los fármacos
más teratogénicos son los antimetabolitos y los agentes alquilantes. El tratamiento de quimioterapia
debe evitarse en el primer trimestre del embarazo por el riesgo de malformaciones y de aborto espon-
táneo. A partir del segundo trimestre, ya se puede valorar la administración de quimioterapia por que
se ha completado la organogénesis. Es difícil establecer las toxicidades especificas de cada uno de
los agentes citotóxicos. Las antraciclinas se pueden administrar con seguridad en segundo y tercer
Cáncer de mama y embarazo
José Ángel García Sáenz.
Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA6
trimestre, con pocas complicaciones periparto y fetales. Por otro lado, vinorelbine, 5-fluorouracilo,
paclitaxel y docetaxel no están recomendadas, aunque se han descrito casos aislados en los cuales
se han utilizado sin complicaciones inesperadas. 8-10
Se desconoce los efectos a largo plazo en el niño que ha sido expuesto a una quimioterapia intraúte-
ro. Se podría pensar que la quimioterapia puede dañar las gónadas dando problemas de fertilidad, o
de teratogenecidad en generaciones sucesivas, o pudiera ocasionar daño de órgano que pudiera mani-
festarse en etapas más tardías de la vida; sin embargo los pocos estudios que hay, demuestran que
todos estos niños se desarrollaron normalmente, sin retrasos físicos o neurológicos, fisiológicos. 11
Por último no se ha demostrado que el cese del embarazo traduzca ningún beneficio. Esta opción
puede ser razonable si la administración de un tratamiento potencialmente curativo pudiera ser tóxi-
ca para el feto (por ejemplo carcinoma localmente avanzado de mama). Se debe asesorar a la madre
para que tome la opción más adecuada.
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WORKSHOP SEOM
MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA 7
L
a degeneración como enfermedad hace referencia a la modificación que algunos tejidos pueden
experimentar por la que pierden sus características morfológicas o funcionales esenciales. Así a pri-
meros del s XX se hablaba de conceptos como la degeneración coloidea, lenticular, de Colmes o la
degeneración cancerosa. El concepto de enfermedad degenerativa se ha empleado también por epidemió-
logos para aquellas enfermedades crónicas en las que se excluían las de origen infeccioso y congénito. Es
decir, enfermedades vasculares,reumaticas, cardiacas, aterosclerosis, hipertensión, cirrosis, nefritis, nefro-
sis, ulcus gastroduodenal, diabetes, enfermedades neurologicas y la propia enfermedad neoplasica. 
Teniendo en cuenta esto, puede parecer en un primer momento, que el manejo oncológico de estas
situaciones combinadas con una enfermedad tumoral, es una situación de muy baja excepcionalidad.
Así, es relativamente frecuente en la consulta, diabéticos de larga evolución o pacientes con cardio-
patías severas en tratamiento quimioterápico para carcinoma broncopulmonar avanzado. 
Sin embargo, existen en la consulta de oncología otras situaciones en las que puede plantearse una
excepcionalidad en la que lejos de tener un estudio que nos de la respuesta, la experiencia clínica, y
el sentido común aportarán con seguridad la mejor de las posibilidades diagnósticas y terapéuticas.
No obstante, se plantean problemas éticos importantes donde, si bien principios de no maleficiencia
y beneficiencia pueden ser fáciles de aplicar, no los son tanto los de justicia y autonomía. 
Entre los factores que pueden determinar la actitud a la hora de tratar enfermedad neoplásica pode-
mos señalar: Limitación funcional, Pronóstico, la toxicidad y eficacia prevista del tratamiento y la opi-
nión del paciente (si es posible) y condicionantes sociales. Se presentaran tres situaciones clínicas
reales en las que la presencia o ausencia de algunos de estos factores pueden condicionar alguna de
las actitudes terapeutica
PRIMER CASO
Paciente de 51 años diagnosticada e intervenida de carcinoma de recto estadio III. Como anteceden-
te presenta diagnóstico de esclerosis múltiple desde hace 30 años. Con vida limitada a silla de ruedas,
no autosuficiente para tareas elementales, desde el punto de vista cognitivo la paciente es normal.
Cáncer y enfermedades 
degenerativas
Juan R. de la Haba Rodríguez
Servicio de Oncología Médica | Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA8
SEGUNDO CASO
Paciente de 26 años con trastorno psicomotor severo (agenesia de ocular, auditiva y de extremida-
des). Acude a consulta con el diagnostico de carcinoma de mama localmente avanzado. Cirugía y
radioterapia descarta cualquier tratamiento local por riesgo quirúrgico y dificultad técnica. 
TERCER CASO
Paciente varón de 45 años diagnosticado de sarcoma de Kaposi en ambos pies con antecedente de
psoriasis mutilante y cardiopatía severa. Institucionalizado y vida muy limitada pero autosuficiente
para tareas elementales.
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA 9
N
o decidimos ni cómo, ni cuándo, ni dónde nacemos, pero si en el transcurso de la vida
nos hemos convertido en personas adultas, es lógico que queramos, dentro de lo posi-
ble “controlar” el desenlace. La muerte es una realidad que pretendemos postergar, pero
que siempre nos alcanza. Nadie desea padecer dolor, ansiedad, soledad, miedo o desamparo. Lo
sentido como bueno de manera universal merece la pena ser protegido. El sufrimiento evitable
de los pacientes se encuentra bajo supervisión médica, tanto en los que van a recuperar su salud
como en los que se están muriendo. Un enfermo/a en fase terminal puede sentirse amenazado,
no sólo por la propia dolencia, sino también por actuaciones inútiles que conllevan más dolor
que alivio. El sufrimiento inútil es un mal que debería evitarse en las sociedades civilizadas. Uno
de los peligros más visibles en el médico especialista consiste en reducir la complejidad del
fenómeno humano y el contemplarlo exclusivamente desde la perspectiva de un órgano o siste-
ma1. Los modernos milagros tecnológicos de la medicina aplicados en la fase final de la enfer-
medad, en algunos casos, pueden contribuir a fraguar parte del sufrimiento innecesario en este
período de la vida2. Los pacientes con enfermedad en fase terminal tienen tres factores que fun-
cionan en su contra. Primero, tienen enfermedades más prolongadas con presencia de periodos
de sufrimiento más intensos. Segundo, a pesar de que el tratamiento médico da a la mayoría de
ellos una prolongación de la vida con calidad de vida relativamente aceptable, más pronto o más
tarde en la fase de la agonía, les provoca un incremento no intencionado del sufrimiento. Y ter-
cero, a los médicos se les capacita para salvar y mantener la vida y están menos entrenados
para ayudar a morir. El médico trata de dar respuesta a la aspiración humana de “estar sano”.
¿Por qué la muerte de cualquiera es siempre una especie de escándalo? ¿Por qué despierta tanta
curiosidad y horror? ¿Por qué el hombre mortal no se ha acostumbrado todavía a este aconteci-
miento natural?
NUEVAS FORMAS DE MORIR
Hasta hace 100 años la manera en que la gente moría en su casa y era casi una cuestión del azar
o del destino. Toda la planificación anticipada que se realizaba era asegurarse que se había
hecho testamento (“destino de sus intereses después del fallecimiento”) de forma correcta.
Atención médica y gestión del
proceso de morir
Jaime Sanz-Ortiz
Servicio de Oncología Médica | Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA10
Morir no era una decisión humana y ninguna persona tenía control sobre esta cuestión, por ello
no había razones para planificar el proceso de morir. Con la aparición de los grandes progresos
tecnológicos la medicina moderna nos ha dado algunas nuevas maneras de morir que pueden
ser muy angustiosas. En el siglo XXI el 80% de los fallecimientos se producen en hospitales3, en
habitaciones compartidas sin ninguna intimidad, otros en unidades de Cuidados Intensivos, y
muy pocos en su propio hogar. En muchas ocasiones sufren intervenciones médicas sin su par-
ticipación en la toma de decisiones. Hoy, en las últimas fases de la vida (sin importar cómo es
la enfermedad de avanzada), en muchas ocasiones, son tratadas médicamente con tecnología
de soporte vital. En la historia de la medicina hemos pasado de abandonar al moribundo a medi-
calizar su muerte4. Mientras los médicos crean que “tratar” equivale a “curar”, no estarán en
condiciones de proceder con los enfermos/as en fase terminal. Todos hemos sido testigos de
que al llegar la etapa final de la vida algunas personas no han podido escapar del dolor, de la
debilidad o la degradación.
¿La defensa de la vida debe llevar al médico a no dejar morir en paz a sus pacientes? ¿Es moral el lla-
mado encarnizamiento terapéutico? La confianza excesiva en la tecnología, como fórmula mágica
para vencer las enfermedades e ir posponiendo la muerte, puede ser un anhelo explicable, pero a
menudo se erige como un obstáculo absurdo que el médico debería desenmascarar en lugar de repre-
sentar y fomentar5. La nueva tecnología genera un sinfín de conflictos que han transformado radical-
mente la relación médico enfermo. Hoy se muere más en el hospital que en el domicilio, recibiendo
tratamiento activo en lugar de sintomático y de confort, rodeado personas desconocidas y con una
agonía prolongada. El progreso científico no siempre se superpone con el bien del hombre, ni todo lo
técnicamente posible es moral y éticamente admitido. Lo técnicamente posible ha de subordinarse a
lo éticamente aceptable6. Es cierto que la tecnología crea algunos problemas, en especial a los
pacientes terminales, cuando ésta prima sobre los valores individuales. La creencia de que “cuanto
más mejor” prevalece sobre las consideraciones de tipo práctico a la hora de evaluar el empleo y apli-
cación de la tecnología.
¿CÚALES SON LAS CONSECUENCIAS DE LA APARICIÓN DE LAS NUEVAS
FORMAS DE MORIR?
A partir de 1970 hemos asistido a un crecimiento inusitado de los movimientos que intentan ayudar
a morir. Uno defensor de la eutanasia activa voluntaria, y otro el de la implantación de las modernas
técnicas y programas de cuidados paliativos (movimiento “hospice”). Ambos conceptos tienen raíces
históricas profundas. La eutanasia(buena muerte) proviene de la antigua Grecia y el “hospice” (pala-
bra derivada de latín hospitium, “hospitalidad”) de la Edad Media7.
Desde 1978 el número de asociaciones pro eutanasia se ha triplicado. La súplica “¡Sálveme doctor!”
se ha convertido en “¡Sálveme de las máquinas doctor!”. Es indiscutible que el temor de morir atra-
pado en la moderna tecnología ha provocado una mayor aceptación pública de la eutanasia activa
voluntaria. Los tribunales han tenido que afrontar múltiples casos en los que estaban en juego las téc-
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA 11
nicas de soporte vital en pacientes en estado vegetativo persistente (Karen Quinlian 1976, supresión
ventilación artificial, Nancy Cruzan 1983, supresión alimentación sonda nasogástrica, Teri Schiavo
2004, retirada alimentación artificial ). ¿Por qué se somete a los enfermos que no tienen posibilida-
des de recuperación a tales tratamientos? ¿Cuándo es conveniente rechazar las medidas agresivas o
desproporcionadas? ¿Dónde está el límite del esfuerzo terapéutico?¿En qué momento la persona
puede rechazar el tratamiento? 
¿CÓMO PODEMOS PARTICIPAR Y GESTIONAR EL PROCESO DE MORIR?
Dado que en el ejercicio de la Medicina están en juego cuestiones tan trascendentales como
la vida, la salud y la felicidad de los individuos, para poder actuar éticamente se hace obligato-
rio aguzar la racionalidad, reflexionar con coherencia y sapiencia8. Tenemos que aprender a ele-
gir unas opciones médicas que permitan la prolongación la vida sin que incrementen el sufri-
miento. 
Sólo hay una manera para poder tomar decisiones y elegir libremente a lo largo del proceso de la
enfermedad, y es conociendo la verdadera situación y las opciones disponibles. Esta circunstan-
cia es difícil de alcanzar en muchos casos por múltiples y diversas causas. La reticencia por parte
de los familiares, amigos, profesionales de la salud y el propio enfermo a aceptar que el final se
está acercando, convierte esta etapa de la vida en un trayecto sumamente estresante. La infor-
mación sanitaria es la base que sustenta el derecho del enfermo a intervenir en todas las decisio-
nes relacionadas con su problema de salud. Así se reconoce Ley General de Sanidad de 1986 y
posteriormente la “Ley 41/2002 del 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”. Para
los profesionales sanitarios informar no es sólo un deber ético para tratar a los pacientes como
individuos libres, sino que es además un deber legal. El paciente bien informado está en condicio-
nes de participar en el diseño de su propio tratamiento. La consecuencia de toda esta historia es
que los profesionales sanitarios ven la muerte como un fracaso y la sociedad la ha eliminado de
su agenda diaria. La tecnología reduce las múltiples facetas del sentido del hombre enfermo (físi-
ca, psíquica, social, emocional, espiritual y cultural) a un simple problema biológico, la enferme-
dad. El resultado es la discriminación, la ineficacia, la ineficiencia, la inutilidad, la ausencia de
beneficio y la maleficencia. Tenemos que ser capaces de reducir o minimizar nuestro sufrimiento,
de que nos cuiden sin que seamos una carga para nuestros seres queridos o sin dejarles recuer-
dos de nuestra desintegración física y emocional, de seguir estando alerta y en contacto con
nuestra familia y amigos, de estar preparados espiritualmente para morir, y de expresar nuestro
amor al tiempo que decimos adiós. 
Para conseguir una muerte en paz se deben cumplir las siguientes premisas: a) seleccionar el lugar
que nos permita, según las circunstancias de cada persona y cada familia, la mayor comodidad y paz;
b) conseguir tanta atención de bienestar como sea necesaria aliviar los síntomas; y c) hacer que el
proceso no se prolongue innecesariamente.
WORKSHOP SEOM
MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA12
¿EXISTEN INSTRUMENTOS LEGALES QUE NOS PERMITAN CONTRIBUIR A
GESTIONAR EL FINAL DE LA VIDA?
Las voluntades o instrucciones anticipadas constituyen una manifestación más del derecho recono-
cido a los ciudadanos de aceptar o rechazar lo que el profesional sanitario les proponga. El primer
paso para planificar las cosas por adelantado es dejar que los demás (familia y médicos) sepan que
es lo que deseamos hacer cuando llegue la fase del morir. Existen dos tipos de directivas o instruc-
ciones de voluntades anticipadas (VV.AA) que nos permiten comunicar nuestros planes para la aten-
ción médica prestada al final de la vida. La primera, es el mal llamado (traducido) “testamento vital”
(living will). La definición de testamento en el diccionario de lengua española dice: “documento legal
que contiene las disposiciones que toma una persona, respecto a sus bienes y asuntos, para des-
pués de su muerte”. Puesto que las instrucciones que damos son para aplicar cuando estamos
vivos la denominación de testamento no es adecuada. Sería mejor denominarlo instrucciones antici-
padas de asistencia médica. Es un documento legal, dirigido a todos aquellos que proporcionan asis-
tencia sanitaria al que se debe tener fácil acceso. Puede estar en la historia clínica o bien debe exis-
tir un registro oficial (registro electrónico estatal de VV.AA) que permita ser consultado preservando
la confidencialidad. Debe haber unos impresos o formularios aprobados por la ley en cada autonomía,
debiendo estar disponibles en las instalaciones de asistencia sanitaria y consejería de sanidad. El
documento se debe firmar delante de dos personas que puedan atestiguar su autenticidad y que res-
ponde a nuestros deseos. Estos testigos no deben tener relación familiar alguna con el interesado o
ser mencionados en su testamento (directiva para después de muerto), y tampoco pueden ser perso-
nas que puedan proporcionarle servicios sanitarios como su médico o asistente social. 
¿Qué es lo que cubre esta directiva anticipada? Representa la manera en que la persona quiere que
se dirija la atención médica que le proporcionen, si llegara a ser incapaz de hacerlo por sí solo. En el
mismo expresa que si está sin esperanza de recuperación o entra en coma, no desea terapia alguna
que vaya a prolongar su vida. Esto significa que no se debe iniciar ningún tratamiento de soporte vital,
así como que hay que parar o retirar cualquier tratamiento de este tipo que ya esté siendo aplicado.
El redactado de todos los impresos oficiales pide a los médicos y a la familia que hagan honor a las
directivas y que las respeten. Un impreso de instrucciones anticipadas debe incluir los siguientes
apartados. 1) Declaración que defina las condiciones médicas que cubre. Por ejemplo: una enferme-
dad terminal, un estado permanente de inconsciencia. 2) Una declaración respecto a si hay que abs-
tenerse de administrar un tratamiento de mantenimiento de la vida que sólo sirva para prolongar arti-
ficialmente la agonía, o hay que retirar dicho tratamiento. 3) Una declaración que indique, claramen-
te, cuándo y si la persona quiere utilizar la reanimación cardio-pulmonar. 4) Declaración que indique
con claridad cuándo y si quiere que se administre alimentación y fluidos de manera artificial. 5)
Declaración que solicite que se administren medicamentos analgésicos en cantidad suficiente para
aliviar el sufrimiento. Resumiendo este documento puede impedir que la familia tenga un conflicto
relevante respecto a cuales son los deseos de su ser querido en cuanto al tratamiento a administrar
si queda permanentemente inconsciente. Desgraciadamente, el hecho de tener formulada y firmada
la directiva es posible que no sea suficiente para fijar el rumbo indicado por el paciente. Hay dos limi-
taciones importantes: a) los que proporcionan la asistencia sanitaria no estén enterados de la exis-
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA 13
tencia del documento; b) en EE.UU incluso cuando los médicos conocen que hay documentode
VV.AA disponible pueden hacer omiso si creen que deben de actuar de otra manera. De hecho los
abogados aconsejan a los médicos y a los hospitales que no hagan caso de los “testamentos vitales”
si creen que las instrucciones son inapropiadas o erróneas y tienen motivos para ello9. En EE.UU se
venden unas tarjetas adhesivas con una leyenda que viene a decir: “¡Atención! He realizado mi decla-
ración de voluntades anticipadas; si hubiera que tomar decisiones sobre mi cuerpo y yo no pudiera
expresar mis preferencias, póngase en contacto con ...”. Su utilidad reside en que pueden pegarse en
varios sitios como en el parabrisas del coche, o en casa si vive solo o llevarla en la cartera por si ingre-
sa en un hospital10.
El segundo documento de VV.AA es el poder de asistencia sanitaria o apoderado de asistencia sani-
taria. Éste es el medio legal por el que la persona nombra un apoderado para que tome las decisio-
nes de asistencia sanitaria en representación suya si, por cualquier motivo, pierde la capacidad de
hacerlo. La persona a la que se designa para tomar decisiones en su lugar puede hacerlo únicamen-
te si el interesado queda incapacitado para tomar decisiones médicas por si mismo. El apoderado
también se conoce con el nombre de mandatario, agente o sustituto. No puede ser médico o un
empleado institución de asistencia sanitaria. La mayoría de las personas eligen un familiar cercano en
el que confían, cónyuge o hijo, u otro cualquiera que pueda representarle mejor. Si otros miembros
de la familia no aprueban su elección, puede producirse una desavenencia. Por ejemplo el hijo mayor
que no vive en la casa del padre con el hijo pequeño que convive con la persona en cuestión. 
¿Qué es lo que debe incluir el documento? El nombre del apoderado más un posible sustituto. La otor-
gación de poder para tomar decisiones y para dar consentimiento informado en representación del
interesado, si éste no está en condiciones de tomar decisiones. Una declaración respecto a si hay
que impedir o retirar tratamientos o procedimientos de soporte vital, incluyendo la reanimación. Una
declaración respecto a la administración de alimentación de manera artificial. Cualquier otra instruc-
ción concreta que pueda desear la persona en cuestión. En la mayoría de los países el poder debe
redactarlo y convalidarlo un notario. En contraste con el denominado “testamento vital” este docu-
mento si tiene validez legal en todos los tribunales.
REFLEXIONES FINALES
Los procesos judiciales de Karen Quilian, Nacy Cruzan y Terri Shiavo, han puesto de manifiesto la
capacidad de la medicina de prolongar la vida hasta extremos inimaginables y la dificultad de los tri-
bunales para tomar la decisión que supone acortar la vida biológica de una persona que no puede ya
manifestar su voluntad. Este hecho ha promovido el desarrollo y aplicación de los documentos cono-
cidos de directivas o voluntades anticipadas. Es inhumano negarle a alguien la posibilidad de perso-
nalizar este tramo de su vida. Si una persona consciente y libre, elige algo que es legal y que no per-
judica a terceros, nada ni nadie podrá oponerse a su decisión: ni su familia, ni su médico, ni su enfer-
mera ni cualquier otro profesional. Los requisitos para que las VV.AA tengan validez legal (Ley
41/2002, art. 11) se expresan en la tabla 3.
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA14
En España el registro electrónico estatal de VV..AA hoy (2005) todavía es un proyecto, con excepción
de Navarra. No existe uniformidad en el contenido de los documentos ni impresos disponibles en las
administraciones autonómicas. Tampoco los profesionales sanitarios están obligados, si no lo creen
oportuno, a cumplir las VV.AA con excepción de aquellas expresadas y validadas ante notario. Cuando
se ha perdido todo, cuando ya no se tiene esperanza, la vida es una calamidad y la muerte es un deber.
(Voltaire)
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA 15
I. INTRODUCCIÓN
El mejor manejo de las infecciones y el refinamiento en el tratamiento inmunosupresor han aumenta-
do la supervivencia de los pacientes sometidos a un transplante. Este aumento del número de pacien-
tes curados con un transplante de órgano, otorga mayor importancia a la aparición de posibles com-
plicaciones tardías, entre ellas el desarrollo de un tumor.
Entre los factores que pueden favorecer la aparición de una neoplasia destaca el tiempo de tratamien-
to inmunosupresor: a mayor tiempo de inmunosupresión- lo que significa una inhibición prolongada
de linfocitos NK, T y B y una alteración de las funciones defensivas de los interferones- mayor riesgo
de aparición de un tumor.
Los pacientes sometidos tanto a un transplante medular como a un transplante de órgano sólido pre-
sentan una mayor frecuencia de tumores causados por exposición a la luz ultravioleta o por virus
oncogénicos como el virus de Epstein-Barr y el herpes virus-8 humano. 
Por regla general, no se ha demostrado en los pacientes sometidos a transplante de órgano sólido un
aumento de la frecuencia de tumores de mama, de pulmón, gastrointestinales o genitourinarios. Esto impli-
ca que en los tumores más frecuentes en nuestro medio no parece tener un papel fundamental la dismi-
nución de la vigilancia inmunológica, aunque queda por determinar si el seguimiento de estos pacientes es
todavía insuficiente como para poder detectar el crecimiento de tumores de lento crecimiento.
Centraremos nuestra discusión posterior en la descripción epidemiológica y en el manejo terapéuti-
co de la posible aparición de un cáncer en pacientes con transplante de órgano sólido. 
II. TRANSPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO Y DESARROLLO DE CÁNCER
Los pacientes que reciben un órgano ajeno requieren tratamiento de por vida con medicación inmu-
nosupresora para prevenir el rechazo. Esta situación, al menos teóricamente, implica que se encuen-
tren en mayor riesgo de desarrollar un cáncer.
Cáncer y trasplante de órgano
no sólido
Javier Cassinello Espinosa
Servicio de Oncología Médica | Hospital General Universitario de Guadalajara. Guadalajara
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA16
La inmensa mayoría de los tumores que se desarrollan en este contexto se producen en los tejidos
del paciente receptor. En algunos casos, pocos, se produce el tumor en el órgano transplantado o se
transmite inadvertidamente al receptor por medio deltransplante.
Como regla general y, globalmente considerados, la incidencia de tumores malignos en pacientes
transplantados es tres o cuatro veces superior a la de la población general y se incrementa confor-
me aumenta el tiempo de observación tras el transplante1. Los tipos de tumores más frecuentes en
esta situación son: a) cánceres cutáneos no-melanoma; b) cáncer de labio; c) los así llamados proce-
sos linfoproliferativos post-transplante (PTLD) sobre todo linfomas no-Hodking de células B; y d) sar-
coma de Kaposi. 
No se ha demostrado, respecto a la población general, un aumento consistente en estos pacientes
de los tumores de mama, pulmón, próstata, colon o cuello uterino.
Veamos los tipos de tumores más frecuentes por separado:
1. Cáncer cutáneo y de labio
Son los más frecuentes. La histología más frecuente es epidermoide pero también está significativa-
mente aumentado el riesgo de desarrollar carcinoma de células basales, melanoma y carcinoma de
células de Merckel. En la serie de Ramsay2 la incidencia de cáncer de piel no melanoma en pacien-
tes con transplante renal alcanzó el 82% tras un seguimiento de 20 años en Australia y un 40% en la
serie de los Países Bajos3. En el labio, los pacientes transplantados desarrollan con más frecuencia
lesiones premalignas de leucoplaquia y alteraciones displásicas.4
Entre los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de estos tumores se encuentran los habi-
tuales de la población general (exposición al sol, pelo rubio o pelirrojo, piel blanca, etc.) pero también
influye el tiempo transcurrido desde el transplante, es decir, el tiempo en que el paciente está reci-
biendo tratamiento inmunosupresor. 
Parece, por una parte, que las drogas inmunosupresoras facilitan la producción de tumores por la luz
ultravioleta y, por otra, que la ciclosporina induce la producción aumentada de factor transformante-
por las células tumorales.5
Clínica: se considera que estos tumores cutáneos se comportan más agresivamente que los tumo-
res que se desarrollan en la población general. Entre el 50-80% de los pacientes presentan lesiones
múltiples que, además, presentan una gran invasión local y, en ocasiones a distancia. El tratamiento
que debe aplicarse a estos tumores no difiere del que se emplea en la población general: extirpación
quirúrgica, criocirugía, electrocauterización y radioterapia. 
Dada la frecuencia de estos tumores se hace necesaria una vigilancia especial de las lesiones prema-
lignas que pudieran aparecer, con biopsias de las mismas ante la más mínima sospecha y revisiones
frecuentes por el dermatólogo. 
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA 17
Por otra parte, debe ajustarse el tratamiento inmunosupresor al mínimo posible para reducir la fre-
cuente aparición de tumores cutáneos. 
2. Trastornos linfoproliferativos post-transplante (PTLD)
Los segundos tumores más frecuentes en los pacientes transplantados son los tratornos linfoproli-
ferativos post-transplante (PTLD), asociados o no al virus de Epstein-Barr (VEB). La incidencia máxi-
ma aparece al año del transplante pero pueden observarse hasta a los 6 años del mismo. El riesgo
de desarrollar un PTLD es mayor si el receptor del transplante es seronegativo y el donante es sero-
positivo para VEB. Influye en este riesgo el régimen farmacológico que reciba el paciente como tra-
tamiento inmunosupresor, siendo máximo con ciclosporina, FK-506 y anticuerpos monoclonales
anti-CD3. 
Los PTLD son más frecuentes en los receptores de transplante de corazón-pulmón que en los de riñón
o hígado, dado que el tratamiento inmunosupresor debe ser más profundo en estos pacientes para
evitar el riesgo de rechazo grave. Clínicamente se producen un síndrome de mononucleosis infeccio-
sa, con fiebre, engrosamiento amigdalar y adenopatías periféricas así como afectación de localizacio-
nes extranodales, gastrointestinales, pulmón y SNC; estas manifestaciones puede tener un curso ful-
minante con fallo multisitémico.
Si no se produce la reversión de la neoplasia con la disminución de la inmunosupresión, debe emple-
arse la poliquimioterapia indicada para los linfomas no-Hogdkin. En otras ocasiones puede ser útil el
empleo de rituximab en combinación con quimioterapia con respuestas mantenidas superiores al 65%
6. También puede ser útil el empleo de técnicas dirigidas al restablecimiento de la inmunidad celular.
En la serie de la Clínica Mayo7 se recogieron 107 pacientes con PTLD en el periodo 1970-2003. La
edad media al diagnóstico fue de 48 años (rango 15-75 años) y la mayoría (62%) fueron varones. El
tipo de transplante fue renal (34%), hepático (33%), cardiaco (14%) y otros. En el 80% de los casos la
enfermedad presentó extensión extranodal y la supervivencia mediana fue escasa: 31.5 meses con el
58% de los pacientes fallecidos por la enfermedad en el momento del análisis.
3. SARCOMA DE KAPOSI
Aparece con una frecuencia 500 veces mayor en pacientes transplantados que en la población gene-
ral. Los factores de riesgo para su desarrollo son un origen africano o de oriente medio del paciente
y el empleo de inmunosupresion prolongada. La presencia de HHV-8 (herpes virus humano -8) es alta-
mente predictiva en el desarrollo o transmisión de este tumor en el receptor. 
La patogenia de este sarcoma se centra en la infección por HHV-8: su regresión espontánea al reti-
rar la inmunosupresión explica el papel de la misma en este tumor y orienta a que la inmunidad celu-
lar responde directamente contra los antígenos del HHV-8. El 60% de los pacientes transplantados
que desarrollan sarcoma de Kaposi lo hacen como lesiones mucosas o cutáneas localizadas, mien-
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA18
tras que el 40% restante se desarrolla como enfermedad visceral que afecta al tracto gastrointestinal,
pulmones y nódulos linfáticos8.
La clave del tratamiento es la reducción en el tratamiento inmunosupresor9. Sólo esta intervención
induce una respuesta completa en el 25% de los casos10. Dada la imposibilidad de eliminar la medi-
cación inmunosupresora, el tratamiento consistirá en quimioterapia convencional o en el empleo de
nuevos tratamientos, como los fármacos antiangiogénicos o las drogas antivirales.
4. DESARROLLO DE OTROS TUMORES 
4.1 Cáncer de mama
No existen datos concluyentes en la literatura en los que se afirme que la frecuencia de cáncer de
mama está aumentada en pacientes sometidos a transplante de tumor sólido.
Únicamente en la serie de Pittsburg11 de transplante de hígado parece existir una incidencia supe-
rior de cáncer de mama en estos pacientes; por otra parte, se sugiere que las pacientes tratadas
con el inmunosupresor tacrolimus tardan más en desarrollar el cáncer que las que reciben ciclos-
porina. En el 83% de los casos el tumor se diagnosticó en estadios precoces. Parece, también, que
el tratamiento quirúrgico debe ser el estándar y que la evaluación de los tratamientos con quimio-
terapia, radioterapia u hormonoterapia, permanece sin aclarar y precisan ser valorados en estudios
más amplios.
4.2 Cáncer de colon
Tampoco existen datos concluyentes en la literatura que sugieran que la frecuencia de cáncer de
colon está aumentada en pacientes sometidos a transplante de tumor sólido.
En la serie de la Universidad de Ohio12 se afirma que la supervivencia de los pacientes con cáncer
de colon a 5 años es menor en pacientes transplantados que en la población general: los tumores
de colon se producen a una edad más temprana y tienen peor evolución, sin que podamos distin-
guir si ello es por que son biológicamente más agresivos o porque la propia inmunosupresión
aumenta su agresividad. A su vez, un estudio británico sobre 1.778 pacientes con transplante hepá-
tico muestra, además de un aumento de tumores cutáneos y linfomas, un incremento en la inci-
dencia de cáncer de colon, que aparece con más frecuencia en pacientes con colitis ulcerosa y en
pacientes mayores13.
4.3 Otros tumoresEn un estudio unicéntrico14 realizado en 1.739 pacientes sometidos a transplante renal y con un
seguimiento medio de 6.1 años, la edad media a la que se desarrolló un tumor fue los 50 años
y el intervalo mediano desde el diagnóstico y el desarrollo de cáncer fue de 95 meses. La inci-
dencia de cáncer en esta población fue ligeramente superior a la población general (RR 1.4,
p=0.01) y el riesgo fue más alto en pacientes con edad joven (< de 40 años) en el momento del
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA 19
transplante (RR 2.3, p<0.001), cuando mayor es el tiempo desde el transplante (> 10 años, RR
2.4, p< 0.001) y cuanto mayor es la edad del paciente (RR 6.2 > 60 años comparado con < 40
años).
5. ENFOQUE TERAPÉUTICO GENERAL DE LOS TUMORES EN PACIENTES
TRANSPLANTADOS
No existe evidencia de que el tratamiento general de estos pacientes sea distinto al que aplicaríamos
a pacientes no transplantados.
a) Parece importante que el nivel de inmunosupresión sea el más bajo posible y que se empleen
inmunosupresores con actividad antiproliferativa15.
b) Aunque el número de pacientes con cáncer localizado o avanzado que han recibido tratamiento
adyuvante o paliativo con quimioterapia es escaso16, no existe evidencia en la literatura que apoye
la aplicación de esquemas o dosis diferentes al tratamiento estándar. El tratamiento oncológico debe
ser, por tanto, similar al de la población general. 
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA20
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA 21
L
os objetivos en Oncología, en función del estadio clínico y patológico de la enfermedad tumo-
ral, son la curación, el aumento de supervivencia o la paliación de síntomas con una posible
mejoría de calidad de vida derivada de ello. Ante un paciente oncológico siempre se valora el
balance entre la administración de un tratamiento antineoplásico y las complicaciones tóxicas aso-
ciadas al mismo y su influencia en la calidad de vida del paciente. Por tanto, es preciso un equilibrio
de estos parámetros, teniendo siempre en cuenta cual es el objetivo marcado y la situación global del
enfermo entendida en su realidad total (física, psicológica, social y espiritual). Es decir, atendemos al
enfermo como PERSONA en su concepto más global, y en donde es trascendente conocer y valorar
la decisión de los pacientes respecto al tratamiento; y en función de su situación mental, física y psi-
cológica analizar la capacidad que tiene el enfermo para tomar esa decisión. Además, debemos recor-
dar que la competencia es un concepto legal, mientras que la capacidad es una valoración médica y
varia para cada situación clínica. 
En oncología, el rango de decisiones oscila entre determinar el mejor tratamiento con intención cura-
tiva y posteriormente donde esta él limite entre la curación y el tratamiento de soporte/paliación,
siendo conscientes que tanto la enfermedad, como la capacidad de decisión por parte del paciente
puede modificarse a lo largo del todo el proceso.
En la practica diaria la opinión de los pacientes en la toma de decisiones, es cada vez más importan-
te. Parte del trabajo clínico con los pacientes es proporcionar una información precisa, real y adecua-
da con respecto al tratamiento y pronóstico de la enfermedad con el fin de que el pacientes sea capaz
de emitir su consentimiento. Constituye la máxima expresión de autonomía individual, colocando al
paciente en el centro de la toma de decisiones.
Por otra parte, la relación médico-paciente esta sufriendo una serie de cambios profundos. El médi-
co a través de un complicado proceso, debe conocer los principios éticos que gobiernan sus actua-
ciones y que son:
1. Autonomía: este principio defiende la libertad que tiene el individuo para establecer sus pro-
pias normas, valores y tomar decisiones en cualquiera de los ámbitos de su vida.
Cáncer y trastornos mentales
Vicente Valentín Maganto y Maite Murillo González
Servicio de Oncología Médica | Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid 
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA22
2. Beneficencia: este principio defiende que todos los actos estén orientados a hacer el bien y
están justificados en sí mismos.
3. No-maleficencia: este principio defiende que ninguna acción del individuo debe ir orientado
a hacer el mal.
4. Justicia: que esta relacionado con el obligado cumplimiento de las leyes que la sociedad ha
establecido y que son aplicables al conjunto de individuos sin excepción.
Estos principios tomados individualmente pueden ser aceptados sin ningún problema. Sin embargo,
las dificultades surgen cuando dos o más principios rivalizan entre ellos para conseguir dominar la
practica clínica. Estas tensiones entre los diferentes principios éticos, se hacen muy significativos en
el cuidado de pacientes con algún tipo de situación especial en el ámbito mental, como puede ser los
pacientes con Demencia Senil Tipo Alzheimer (DSTA), trastornos bipolares severos, esquizofrenia,
drogodependencias, alcoholismo... Ya que son personas crónicamente deterioradas con múltiples
incapacidades y con una enfermedad y/o situación mental prolongada en su evolución. Además, los
derechos e intereses de los pacientes, con frecuencia se mezclan y entran en conflicto con las nece-
sidades de sus familiares y/o cuidadores. 
LUCES Y SOMBRAS EN LA TOMA DE DECISIONES
Recientemente se ha establecido cuales son los mayores riesgos en la toma de decisiones en estos
pacientes con alteraciones mentales: 
1. La capacidad o competencia legal no es sinónimo con la capacidad de tomardecisiones medicas.
La capacidad determinada legalmente a través de un procedimiento judicial difiere de la determi-
nación clínica en la toma de decisiones y el médico debe ser capaz de determinar esa capacidad
de tomar decisiones.
2. La capacidad no es cuestión del todo o nada, algunos individuos pueden tomar una serie de deci-
siones pero no otras.
3. La capacidad del paciente para tomar decisiones no es estática. Esta puede cambiar a lo largo del
tiempo debido a las fluctuaciones en el estado mental.
4. El hecho de que un paciente sea capaz de comunicar una decisión, no significa necesariamente
que el paciente esté capacitado para esa toma de decisiones. Cuando se valora la capacidad del
paciente, el médico debe valorar más el proceso que ha llevado al paciente a tomar esa decisión
que la propia decisión en sí misma. 
5. Que la decisión médica coincida con la decisión del paciente no significa necesariamente que el
paciente tenga capacidad de decisión. Hasta en estos casos el médico debe valorar la capacidad
de decisión de este paciente.
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA 23
6. El paciente que no tiene una información completa puede mantener la capacidad de decisión,
pero el clínico debe estar seguro de que el paciente tiene la información relevante necesaria acer-
ca del tratamiento propuesto, de forma que este tome una decisión informada.
7. El paciente no debe afrontar solo la toma de decisiones. El médico debe aportar todos los pasos
para optimizar la capacidad en la toma de decisiones, incluyendo el tiempo que se dedica para
dar la información, ser muy cuidadoso en el manejo del lenguaje, trasmitiendo los mensajes de
forma comprensible. Es recomendable tener experiencia personal en el afrontamiento de estas
situaciones y valorar las barreras culturales y del lenguaje. También es importante, hasta donde la
situación del paciente lo permita, enumerar a los miembros de la familia que pueden ayudar en la
labor de comunicación y de apoyo.
8. El que el paciente tenga un diagnóstico de enfermedad psiquiátrica no implica que este automá-
ticamente no pueda tomar decisiones. Los pacientes con esquizofrenia o con demencia inicial
pueden mantener su capacidad de tomar decisiones médicas.
9. El que el paciente esté internado en una institución mental tampoco implica que no mantengan el
derecho de tomar sus decisiones médicas.
10. En la mayoría de los casos no es necesario un profesional de salud mental para determinar la
capacidad del paciente en la toma de decisiones. Todos los profesionales deben ser capaces de
saber si un paciente está capacitado o no, aunque en algunos casos los profesionales de salud
mental nos pueden ayudar en los casos difíciles.
CAPACIDAD PARA OTORGAR CONSENTIMIENTO
Se han propuesto una serie de estrategias para determinar que pacientes, con trastornos mentales,
son competentes para dar su consentimiento informado:
• Elección: Debe evidenciarse que se ha efectuado una elección respecto a una propuesta de
tratamiento. En esta fase deben valorarse situaciones en las que este tipo de pacientes esta
mutista, maníaco, presenta un trastorno formal del pensamiento grave o una agitación psi-
comotríz.
• Entendimiento: Existe una capacidad probada en el paciente para entender las características del
procedimiento que se le propone y sus implicaciones.
• Razonamiento: Capacidad para manipular la información racionalmente.
• Apreciación: Incluye elementos afectivos y cognitivos de la vida psíquica, para que exista capaci-
dad de consentimiento.
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA24
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA 25
L
os fenómenos migratorios, en opinión de muchos autores, supone un nuevo reto a los sistemas
de salud. Las barreras idiomáticas, la diferente herencia cultural y status social, y los problemas
sociales asociados a la inmigración requieren un enfoque multidisciplinario. Parece aconsejable
la colaboración entre médicos y personal sanitario, trabajadores sociales, mediadores, y en algunos
casos, otros profesionales, con el fin de garantizar el correcto cuidado de los enfermos emigrantes.
La emigración puede incluso estar ligada a problemas humanos muy complejos como es el caso de
los refugiados, la violencia domestica, la persecución o la violencia política 1.
La mayoría de los estudios sobre migración y enfermedad han estudiado y comparado la mortalidad
en la población de emigrantes con la mortalidad de las poblaciones en sus países de origen. Pocos
estudios se han dirigido a examinar la salud de los emigrantes con relación a la duración de la resi-
dencia en el País al que han emigrado 2-4. Varios estudios han demostrado que la ventaja de salud que
tienen los emigrantes tiende a erosionarse con el tiempo y que los patrones de enfermedad tienden
a converger con aquellos de la población que les acoge. En Inglaterra, por ejemplo, la incidencia de
cáncer entre la primera generación de emigrantes del sur de Asia y la incidencia de la esclerosis múl-
tiple en emigrantes del sur de Asia y población negra del Caribe convergen con las tasas nacionales
inglesas. Estos estudios sugieren la tesis favorable a la existencia de un papel para los factores
ambientales en el desarrollo de las enfermedades crónicas. 
Existe una importante información con relación a los fenómenos migratorios y enfermedades infec-
ciosas. Así, algunas enfermedades infecciosas se han detectado en poblaciones donde habitualmen-
te no se observaban estos procesos, si bien en un número muy bajo, e incluso las poblaciones de emi-
grantes pueden favorecer el incremento de la incidencia de TBC en determinadas áreas, como ha ocu-
rrido en Nueva Zelanda entre emigrantes y población no europea. Sin embargo estos fenómenos
están más relacionados con la pobreza que con la emigración en sí misma, y en general, la población
emigrante no debe ser vista como poblaciones portadoras de enfermedades infecciosas. Sin embar-
go, migraciones masivas internas pueden favorecer también la diseminación de enfermedades. Así,
en China, fenómenos de emigración interna asociados a los cambios estacionales (agricultura) han
favorecido la diseminación de enfermedades entre las diferentes regiones 5. Un problema importante
de salud pública lo constituyen las enfermedades ligadas a la infección de los virus HPV, cuya infec-
Cáncer e inmigración
Antonio Casado Herráez
Servicio de Oncología Médica | Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA26
ción persistente en el tracto genital femenino puede conducir a cáncer de cervix, el segundo cáncer
en incidencia mundial tras el cáncer de mama. Se ha podido observar que las creencias culturales
acerca de las causas de este cáncer entre emigrantes de Latinoamérica tienen un claro papel en el
bajo uso de las técnicas de cribado del cáncer de cervix 6. Incluso se ha podido observar que las pobla-
ciones emigrantes de Latinoamérica con bajos niveles económicos disponen de un menor conoci-
miento sobre el cáncer cervical que las poblaciones de emigrantes con bajos ingresosde otras nacio-
nalidades 7.
Un aspecto interesante de los estudios de emigración es que pueden ofrecer información sobre las
posibles causas de las enfermedades tumorales. Hay diversos ejemplos en la Epidemiología actual
sobre estos fenómenos. Un ejemplo de ello lo constituyen los japoneses que migran a las Islas Hawaii,
donde se aprecia una significativa disminución de su incidencia en los emigrados, contrariamente a
lo que ocurre cuando la migración es a la inversa. 
Para el presente y el futuro, se requerirán la puesta en marcha de mecanismos que permitan solucio-
nar algunos de los problemas más importantes en la atención a los grupos de emigrantes. El recluta-
miento y la retención de poblaciones con bajos ingresos, pertenecientes a grupos minoritarios o emi-
grantes con un nivel de conocimiento de la lengua limitado en programas de prevención de cáncer,
protocolos de cribado y ensayos clínicos constituyen un desafío y un problema por resolver 8.
En el terreno internacional, además de otras medidas, una buena iniciativa a seguir podría ser la de
la “Human Mobile Population Committee (HMPC)”, creada en el año 2001 con el objetivo de mejorar
la salud de las poblaciones desfavorecidas. 
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA 27
S
e podría intentar delimitar la medicina alternativa y complementaria como un grupo heterogé-
neo de prácticas de difícil definición, abarcaría un conjunto diverso de métodos, sistemas, pro-
ductos médicos y de atención de la salud, que por definición, no se consideran actualmente
parte de la medicina convencional.
La utilización de la medicina alternativa y complementaria por pacientes con cáncer se ha vuelto cada
vez más popular; según se recoge en estadísticas norteamericanas, oscila entre el 50% y el 69% de
los pacientes adultos. Se suponen cifras de gasto en USA de más de 27 mil millones de dólares 1.
Recientemente se ha realizado una encuesta a 956 pacientes de 14 países europeos con cifras
medias de uso del 35.9%, pero con variaciones entre los estados del 14.8 al 73.1% 2.
La frecuencia de su utilización puede depender del tipo de neoplasia, pero probablemente más de la idio-
sincrasia de cada comunidad o área cultural, por otra parte en gran medida esta supeditada a la propia
definición que adoptemos del término 3. Todos podríamos estar de acuerdo con que la homeopatía es una
medicina alternativa, pero podría ser más controvertido considerar si la terapia con masajes o de relaja-
ción constituye una auténtica medicina alternativa o sólo es un complemento al tratamiento médico con-
vencional. La medicina alternativa se utilizaría en lugar de, mientras que la medicina complementaria se
aplicaría conjuntamente con la medicina convencional, pero como casi todo en este campo es confuso.
La mayoría de los oncólogos sentimos cierta incertidumbre o incluso inquietud en este ámbito ya que no
se desenvuelve en el terreno de la medicina basada en la evidencia, y depende más de una divulgación
heterodoxa basada en testimonios personales, Internet y demasiado a menudo en la publicidad engañosa.
El National Center for Complementary and Alternative Medicine, NCCAM 4,5 divide la medicina alter-
nativa y complementaria en cinco categorías principales aplicables al cáncer:
1. SISTEMAS MÉDICOS ALTERNATIVOS
Edificados en torno a sistemas completos de teoría y práctica. Desarrollados en culturas occidenta-
les, tal es el caso de la medicina homeopática y la medicina naturopática, o extendidos en culturas
no occidentales, como la medicina tradicional china y Ayurveda.
Cáncer y medicinas alternativas
Francisco Ramón García Arroyo
Servicio de Oncología Médica | Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA28
2. MÉTODOS MENTE-CUERPO
La medicina de la mente y el cuerpo emplea una serie de técnicas esbozadas con la intención de afir-
mar la capacidad de la mente para controlar la función y los síntomas corporales. Se incluyen la medi-
tación, la oración, la curación mental y las terapias que emplean soluciones creativas como el arte,
la música o la danza.
3. TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS
Las terapias biológicas en la medicina complementaria y alternativa emplean sustancias que se
encuentran en la naturaleza. Se incluyen por ejemplo como tratamientos para el cáncer los comple-
mentos dietéticos, alimentos y altas dosis de vitaminas como antioxidantes, las dietas vegetarianas,
la medicina ortomolecular (altas dosis de vitaminas, minerales y hormonas), el régimen macrobiótico,
hierbas y productos de herboristería, melatonina, té verde, muérdago, hongos, Ginseng etc. y otras
terapias denominadas “naturales” por ejemplo el uso de cartílago de tiburón y bovino, el veneno de
alacrán, etc.
El consumo de hierbas medicinales o fitoterapia constituye uno de los capítulos más importantes den-
tro del variado mundo de las medicinas alternativas y complementarias. Los ocho complementos her-
bales más ampliamente utilizados son: ginkgo biloba, hierba de San Juan, equinácea, ginseng, ajo,
sabal, kava kava y raíz de valeriana.
Recientemente en España alcanzaron gran difusión en los medios de comunicación los sucesos
acaecidos con los productos ilegales BIO-BAC e INMUNOBIOL. Finalmente la Guardia Civil desman-
teló una red dedicada a la fabricación y comercialización de estos medicamentos clandestinos. Se
vendieron como antitumorales e inmunoestimuladores. Según la información disponible, estaban
constituidos por un complejo de proteínas con actividad enzimática procedentes de un lisado de
bacilos.
4. MÉTODOS DE MANIPULACIÓN Y ORIENTADOS AL CUERPO
Ponen énfasis en la manipulación o en el movimiento de una o más partes del cuerpo, tales como la
quiropráctica, la osteopatía, el yoga, Tai chi y los masajes.
5. LAS TERAPIAS DE ENERGÍA
Incluyen el empleo de campos de energía y comprenden dos tipos: Terapias de biocampo y terapias
bioelectromagnéticas.
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA 29
Existe el peligro de que muchos métodos antes mencionados reemplacen a tratamientos convencio-
nales de probada eficacia o, más frecuentemente, interactúen con ellos y causen reacciones perjudi-
ciales. Las interacciones farmacológicas clínicamente significativas constituyen otro grave problema.
La administración a largo plazo de hipérico o hierba de San Juan, planta medicinal utilizada para tra-
tar la depresión, puede dar lugar a una disminución de la eficacia clínica o a un aumento de las nece-
sidades de dosificación de todoslos sustratos de CYP 3A4, que representan, al menos, la mitad de
los fármacos comercializados 6. Estos hallazgos subrayan los problemas potenciales asociados con la
práctica difundida de utilizar de forma concomitante plantas medicinales y fármacos convencionales.
En general, los estudios científicos relacionados con la medicina alternativa y complementaria se han
centrado más en sus aspectos epidemiológicos (frecuencia y tipos de usuarios) y de las interaccio-
nes farmacológicas que propiamente en ensayos para valorar la eficacia y efectividad de este cúmu-
lo heterogéneo de prácticas no convencionales. Comúnmente se han definido como tratamientos no
probados, lo cual sugiere que no se han realizado ensayos clínicos apropiados y que por tanto se des-
conoce su valor terapéutico. Sin embargo, si que se han investigado algunas de estas prácticas alter-
nativas con estudios clínicos de aceptable calidad, el problema es que han resultado ineficaces en la
mayor parte de los casos 7.
El National Cancer Institute (NCI) identifica dos estrategias de inicio para el estudio científico de la
medicina alternativa y complementaria: Las series de casos y los ensayos clínicos exploratorios. En
“The NCI´s Best Case Series Program” se definen una serie de criterios de inclusión: diagnóstico
comprobado y estadificación del cáncer con disponibilidad de la biopsia para examen anatomopa-
tológico, medición del tumor documentada que demuestre una reducción del tamaño tumoral, no
coexistencia de tratamiento con conocido efecto antitumoral, listado de medicación y tratamientos
anteriores con sus resultados y técnica de administración del método alternativo que pueda ser
reproducida sin dificultad; para su posterior revisión y decisión sobre el inicio de ensayos clínicos
exploratorios.
El personal sanitario suele tener un conocimiento escaso de la medicina alternativa y complementa-
ria y una actitud con frecuencia muy escéptica e incluso negativa hacia ésta, lo que dificulta el con-
sejo a los pacientes que, generalmente, comparten ambas formas de medicina, la científica y la alter-
nativa. Probablemente sería útil la inclusión, en la anamnesis rutinaria, de algunas preguntas sobre la
utilización anterior o actual de medicinas alternativas, lo que permitiría ampliar nuestros conocimien-
tos de los principios activos que pueden influir positiva o negativamente en cada enfermo.
BIBLIOGRAFÍA
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530.
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a European survey. Ann Oncol 2005; 16:655-663.
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA30
3. Ernst E. The current position of complementary/alternative medicine in cancer. Eur J Cancer 2003; 39:2273-2277.
4. National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM). http://Cancernet.nci.nih.gov. Disponible
en http://cancer.gov/cancerinfo/treatment/cam.
5. Richardson MA and Straus SE. Complementary and alternative medicine: Opportunities and challenges for cancer
management and research. Semin Oncol 2002; 29:531-545.
6. Markowitz JS, Donovan JL, DeVane CL el al. Efecto del hipérico (hierba de San Juan) sobre el metabolismo de los fár-
macos por inducción de la enzima 3A4 del citocromo P450. JAMA (ed. esp.) 2004; 13:64-68.
7. Vickers A. Alternative cancer cures: “unproven” or “disproven”. CA Cancer J Clin 2004; 54:110-118.
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA 31
“En una era en la que la cantidad de información relevante para la medicina clínica excede la capacidad
de cualquier individuo para absorberla y en el la que la tasa de cambio en el conocimiento de las cien-
cias de la salud hace que los libros estén desfasados el día antes de ser impresos, las fuentes de infor-
mación electrónica se han convertido en una herramienta esencial para científicos, médicos y pacien-
tes y sus familias” (Daniel R. Masys. Cancer: Principles and Practice of Oncology. De Vita. 7ª edición).
Probablemente la tecnología de la información más emblemática en nuestro tiempo sea internet. La
web (wordl wide web) es una “red de redes” que permite la comunicación, y por tanto el intercambio
de datos e información, entre millones de ordenadores individuales en todo el mundo.
El número de usuarios de internet ha aumentado durante los últimos años. En un informe del Instituto
Nacional de Estadística de febrero de 2005 podemos comprobar como en nuestro país aproximada-
mente el 50% de las viviendas disponen de un ordenador y algo más de 4 millones y medio de hoga-
res tienen acceso a internet (aproximadamente 6 de cada 10 viviendas con ordenador). En el mismo
informe se estima que el 37,5% de la población mayor de 15 años ha navegado por internet. Esta cifra
está aún por debajo de la estadística Norteamérica donde más de la mitad de la población es usua-
ria de internet.
El factor principal asociado al uso de internet es el nivel cultural. Otros factores asociados al uso de
intenet en busca de información médica son el sexo femenino, y padecer una enfermedad crónica.
Por las peculiaridades de la Oncología, Internet se ha convertido en una herramienta esencial para el
oncólogo médico y cada vez más empleada por nuestros pacientes en busca de información sobre
tratamientos y pronóstico tras el diagnóstico de un determinado cáncer.
El empleo de internet como fuente de información para el gran público se topa con dos grandes
dificultades. La primera es la imposibilidad de acceso a internet de personas con niveles socio-cul-
turales más desfavorecidos. La segunda, es la proliferación de “información de baja calidad” que
puede confundir a los pacientes y sus familiares. De hecho este punto es el principal responsable
de la opinión negativa que algunos profesionales de la salud tienen de internet como fuente de
información para sus pacientes. Para mejorar este servicio, algunas asociaciones como Health on
the Net Foundation (HON) han establecido unos criterios de calidad que deben cumplir las webs
Cáncer e internet
Antonio González Martín
Servicio de Oncología Médica | Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA32
relacionadas con la salud que incluyen: información precisa sobre los autores, presencia de refe-
rencias adecuadas, transparencia en cuanto a financiación, periodicidad de actualizaciones, vali-
dez de enlaces (links) a otras páginas web y presencia de un comité revisor de la información que
se presenta (tabla 1).
TABLA 1. CRITERIOS DE CALIDAD PARA PÁGINAS WEB RELACIONADAS CON LA SALUD
CRITERIO ELEMENTOS
Autoría Existen datos precisos de los autores, sus credenciales y afiliación.
Los autores son profesionales de la salud cualificados.
Fuentes Las fuentes de información son expuestas con referencias a artículos 
publicados y resultados de investigación.
Transparencia La financiación de la web está claramente definida.
Los anuncios publicitarios están perfectamente identificados como tales.
Actualización Se expone la fecha en la que se actualizan la información.
Existe información para contactar con el editor o editores de la web.
Enlaces Se describen los contenidos de las páginas a las que se puede enlazar 
respetando la privacidad y los requerimientos legales.
Revisión Se emplea un sistema de revisión de la información tipo “peer review” 
y/o existe un comité editorial.
Entre las páginas web disponibles de información en oncología, las más rigurosas están relacionadas con ins-
tituciones gubernamentales (Nacional Cancer Institute), académicas (universidades), Grupos Cooperativos
(EORTC…) o Sociedades Científicas (SEOM, ASCO, ESMO…). Quizás por su tradición y desarrollo, la página
más completa sea la del Nacional Cancer Institute (NCI) de los EEUU que recibe financiación principalmen-
te del gobierno. En ella podemos encontrarinformación contrastada y actualizada de la mejor evidencia
actual en prevención, diagnóstico, estadiaje, tratamiento y pronóstico de la mayoría de enfermedades neo-
plásicas, tanto para profesionales de la salud como para pacientes. Además proporciona una extensa base
de datos donde encontramos información sobre los ensayos clínicos en marcha o recientemente cerrados
en todas las patologías. Y por último el CANCER-LIT proporciona acceso a más de 1.5 millones de resúme-
nes de trabajos relacionados con el cáncer procedentes de más de 4000 fuentes diferentes.
Para el oncólogo médico e investigadores en oncología, internet ofrece una extensa cartera de servi-
cios que nos facilitan la adquisición de conocimiento, la atención a nuestros pacientes y el intercam-
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA 33
bio de información. Desde el punto de vista clínico, actualmente podemos consultar consensos y
guías terapéuticas (Nacional Comprehensive Cancer Network, PDQ del NCI…), disponemos de acce-
so a la mayoría de revistas relevantes en nuestra profesión, y obtenemos información sobre ensayos
clínicos en marcha por diferentes grupos cooperativos. En investigación clínica, la web representa ya
una herramienta para la inclusión de pacientes y la recogida de datos en algunos estudios. Pero tam-
bién la web es una fuente de información para investigadores básicos en oncología, con páginas dedi-
cadas a la genómica del cáncer (NCI Cancer Genome Anatomy Project), modelos experimentales (NCI
Cancer Models Database), y nuevas formas de clasificación del cáncer basado en la genómica
(http://caArray.nci.nih.gov).
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA 35
L
as habilidades de comunicación son la piedra angular en el cuidado integral y de calidad en el
contexto oncológico. Gran parte de los resultados de la atención médica dependen del proce-
so informativo. La comunicación requiere un gran repertorio de competencias por parte del
sanitario, además supone una transacción entre el médico y el paciente que se basa en la confianza,
veracidad y respeto. 
La atención médica tradicional se basaba en el paternalismo y la directividad, fundada en la conside-
ración de que el único conocimiento que importaba es el del propio médico y del principio de que “lo
que el paciente no sabe no puede hacerle daño”. La autonomía del paciente se equiparaba a su asen-
timiento. En la actualidad esa aproximación se haya sustituida por otra en la que se fomenta la parti-
cipación activa y la autonomía decisional del paciente y sus familiares, en las que se tienen en cuen-
ta las expectativas, percepciones, conocimientos previos y necesidades de los pacientes y de los
familiares. Es decir, en la actualidad se reconoce que la información se debe adaptar a las necesida-
des del paciente 1-5. La Ley de Autonomía del Paciente en su artículo 4 6 estipula que los pacientes tie-
nen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la informa-
ción disponible sobre la misma, así como el derecho del paciente o usuario a que se respete su volun-
tad de no ser informado. La información, que como regla general se ha de proporcionar verbalmente
dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de
cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias. La información clínica forma parte de todas las
actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y ade-
cuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.
Todos los aspectos de derecho sanitario relativos a la información, relación médico paciente y con-
sentimiento informado están expuestos de forma excelente en el texto de De Lorenzo et al 7.
Los pacientes y los familiares necesitan de comunicación realista, adaptada a sus necesidades por
parte del médico experto, positivo y colaborativo, que va a ser fundamental para reducir el miedo y la
ansiedad, promover la adherencia al tratamiento, reducir su incertidumbre, aumentar su sensación de
Cáncer y conflictos de
comunicación 
(paciente-médico-familiares)
Juan A. Cruzado Rodríguez
Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid. Madrid
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA36
control, comprender la información difícil, expresar sus preocupaciones y promover la adaptación a
la enfermedad, pronóstico y tratamientos 1-5.
Una adecuada información tiene efectos bien contrastados en cuanto a: 
• Aumentar la satisfacción del paciente
• Asegurar la firma del consentimiento informado
• Promover el aumento de los ensayos clínicos
• Aumentar la adherencia al tratamiento
• Reducir las reclamaciones y demandas legales del paciente por mala práctica médica (sin duda, la
forma más efectiva) 
• Favorecer toma de decisiones compartidas.
Así mismo, la adquisición de competencias de comunicación también tiene repercusiones respecto
al personal sanitario, ya que la comunicación es personalmente satisfactoria, profesionalmente
recompensante y reduce el riesgo de burnout 1.
En la práctica, a pesar del énfasis que se viene poniendo en la importancia de la correcta comunica-
ción, subsisten importantes problemas. Sucede que raramente los médicos preguntan si los pacien-
tes comprenden la información, y son muchos los pacientes que consideran que no tienen buena
información, pero no preguntan o piden aclaraciones 8. Como razones de ello se aduce la carencia de
tiempo, de privacidad, las interrupciones y distracciones 8 . Lo más difícil es dar respuesta a las emo-
ciones de los pacientes, dar esperanza cuando la situación es difícil y el manejo de las dificultades
que plantean las familias 8-12.
Se da el hecho de que el 98% de los pacientes desean que su médico sea realista, les aporte
oportunidades para preguntar y les tenga en cuenta personalmente cuando se discuta el pronós-
tico 8-12. Si bien el deseo de conocer por parte del paciente está muy avalado, un estudio cualita-
tivo 4 encontró que los pacientes no querían recibir información de mal pronóstico. Muchos
pacientes quieren información sobre los cambios de su proceso y posibles efectos de los trata-
mientos 10, y quieren discutir los efectos de un posible diagnóstico de cáncer en su vida y las
expectativas de curación o supervivencia 10. Por ejemplo Kaplowitz et al 11 encontraron que el 80%
de los pacientes querían un pronóstico cualitativo, pero solo la mitad querían una estimación
cuantitativa. 
Existen características propias de los pacientes que influyen en el proceso. La edad limita lo que el
paciente quiere conocer. Las personas con edad más avanzada, a diferencia de los más jóvenes,
desean menos información y están menos implicados en la toma de decisión, se encuentran más
tranquilos, aparentan más satisfacción y son menos expresivos, por lo que dan menos indicios sobre
sus necesidades informativas. 
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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA 37
Estados emocionales como la depresión o estilos de afrontamiento evitativos desaconsejan la emi-
sión de información negativa. Así mismo, hay claras diferencias en el interés por recibir la informa-
ción dependiendo de las distintas culturas 10.
Muchos pacientes se sienten frustrados por la excesiva amortiguación y eufemismo con que se
les da la información o la carencia de tiempo para discutir, al mismo tiempo que temen informa-
ciones que puedan impedirles mantener la esperanza. Los médicos deben decir la verdad, pero
no necesariamente toda la verdad. Las palabras pueden ser auténticos escalpelos, por ello es
necesario equilibrar la honestidad y el realismo con la sensibilidad, el apoyo y el mantenimiento
de la esperanza 10.
LA INFORMACIÓN DE MALAS NOTICIAS
Mala noticia es aquella información que puede afectar de forma adversa o negativa a la calidad de
vida de una persona y su visión de futuro, es decir, el diagnóstico