Emergencias-1995_7_2_71-74-74

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emergencias 
s M P o s u M 
UTILIZACION DEL KETOROLACO EN EL 
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO. UNA 
ALTERNATIVA EN MEDICINA DE EMERGENCIA 
Juan C. Catalá 
Médico Adjunto. Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital General 
U niversitario. Valencia. 
Introducción 
La dificultad de analizar el dolor y sus consecuen­
cias en el contexto de la urgencia explica que no exis­
ta una solución milagrosa. La necesidad de combatir 
e.1 dolor mientras el-paciente es transladado, diagnos­tIcado, y se ponen en marcha las primeras medidas te­
rapéuticas es admitida por todos. Pero las modalida­
des de la analgesia en este contexto son muy discuti­
das ya que el dolor en urgencias es difícil de cuantifi­
car, y su expresión puede ser muy diferente según el 
paciente y las circunstancias. El dolor tiene una signi­
ficac.ión diagnóstica importante, puede ser el signo cardlllal de una patología, y también un índice de su 
evolución y de su gravedad. 
El primer objetivo de la analgesia en urgencias es 
calmar el dolor en grado suficiente para que ayude a 
controlar los síntomas secundarios sin enmascarar 
otros posibles síntomas propios del traumatismo o de 
la enfermedad. Las consecuencias neurológicas circu­
latorias, respiratorias o metabólicas del dolor pueden 
ser particularmente nefastas. Estos diferentes elemen­
tos subrayan la necesidad y la importancia de una eva­
luación médica de la situación y una elección razona­
da de las diferentes medidas que pueden utilizarse en 
función del tipo de lesión y de su estado general. 
La potencia analgésica del método utilizado debe 
ser proporcional al grado y evolución del dolor. La 
pauta analgésica debe prescribirse de acuerdo con las 
características del paciente, la lesión, con el grado de 
Correspondencia: 
Juan Carlos Catalá Bauset 
Servicie de Anestesiología-Reanimación 
y Terapéutica del Dolor 
Hospital General Universitario 
Avda. Tres Cruces, sin. 46014 Valencia 
dolor previsible y cumplirse. La vía será la que pro­
duzca la analgesia más rápida. Todas las medidas 
analgésicas deben acompañarse de medidas curativas 
de la causa del dolor y de medidas conductuales como 
inmovilización, postura, técnicas adecuadas de respi­
ración y movilización. 
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son 
adecuados para el tratamiento de dolores moderados 
o leves producidos por traumatismos y lesiones de te­
jidos tegumentarios (piel, articulaciones). Son de elec­
ción en los traumatismos craneofaciales, en los que los 
mórficos están contraindicados en primera instancia. 
Con frecuencia se utilizan AINE solos o asociados a 
benzodiacepinas obteniendo una analgesia limitada 
pero acompañada de una sedación y amnesia muy útil. 
El ketorolaco es una analgésico potente con una exce­
len�e solubilidad acuosa y no irrita los tejidos, carac­
tenstlcas que lo hacen especialmente útil para la ad­
ministración intravenosa. La principal experiencia clí­
nica en la utilización del ketorolaco se ha desarrolla­
do en el tratamiento del dolor agudo debido a: ciru­
gía, traumatismos, trastornos músculo-esqueléticos 
cólicos renales, aspectos semiológicos presentes habi� 
t�almente en pacientes atendidos en áreas de urgen­
CIas. 
Aplicación terapéutica 
El ketorolaco ha sido utilizado como analgésico en 
el postoperatorio para dolor leve moderado o severo 
estudiándose comparativamente con otros opiáceos; 
AINEs, y también valorando sus diferentes vías de ad­
ministración y efectos secundarios. Se ha utilizado por 
vía im, rectal, oral o iv., oral-im combinadas y tam­
bién por vía espinal e intraarticular para tratar el do­
lor producido por: colecistectomias, herniorrafias, la-
Emergencias, Vol. 7, Núm. 2, Marzo-Abril 1995 71 
22 
minectomias, nefrectomías, histerectomía abdominal 
y vaginal, meniscectomia, fijación de fractura, ampu­
tación de dedo, desbridamiento de tejidos blandos, 
apendicectomía. 
Stanski et all administraron una dosis única de ke­
torolaco (30-90 mg) versus meperidina (50-100 mg) a 
125 pacientes. El tiempo de comienzo y el efecto pico 
analgésico de ambos fue equivalente, pero la d'Jración 
de acción del ketorolaco fue sustancialmente mayor 
que la de la meperidina, en la línea de las conocidas 
vidas medias de estos agentes (5-6 horas para el keto­
rolaco vs 3-5 horas para la meperidina). La dosis ma­
yor de ketorolaco fue solo ligeramente más efcctiva 
que la menor durante las primeras tres horas después 
de su administración. Los perfiles de efectos secunda­
rios fueron similares. 
En un estudio multicéntrico realizado en el posto­
peratorio de 542 pacientesl la eficacia del ketorolaco 
30 mg fue equivalente a 12 mg de morfina (promedio 
de intensidad de dolor, promedio de medicación ne­
cesitada, porcentaje de pacientes retirados por inade­
cuado control), y superior a 6 mg de morfina (prome­
dio de intensidad de dolor y promedio de medicación 
necesitada), pero con menos efectos adversos. 
En un estudio randomizado y doble ciego de 129 pa­
cientes intervenidos de cirugía abdominal mayor, 30 
mg de ketorolaco fueron igual de efectivos que 100 mg 
de meperidina durante las primeras 8 11 de la inyec­
ción y la incidencia de efectos secundarios fue mayor 
con meperidina (18,8% vs 6.3%)3. En cirugía abdomi­
nal mayor ginecológica (histerectomía) el comienzo de 
la analgesia es similar tras morfina o ketorolaco im4.6, 
y la eliminación de dolor con dosis de 30 mg de keto­
rolaco es equivalente a dosis de 10 mg de morfina4. 
En diversos estudios se ha podido constatar el efec­
to ahorrador del ketorolaco en la dosis de opiáceos en­
tre 50%7 y 80%5 cuando se utiliza en cirugía abdomi­
nal ginecológica. En cirugía mayor abdominal alta (co­
lecistectomía)8, histerectomía9lO, y toracotomíall sue­
le ser insuficiente en el postoperatorio inmediato para 
proporcionar un nivel aceptable de analgesia y en esos 
casos deben utilizarse suplementos de opiáceos. Sin 
embargo, como permite utilizar dosis menores de 
opiáceos los efectos asociados a estos son menores. Es­
tudios randomizados, doble ciego en cirugía abdomi­
nal mayor baja constatan mejor calidad de la analge­
sia. superior capacidad cognitiva y bienestar cuando 
se utiliza ketorolaco como primer fármaco compara­
do con morfina7.ll. Existe acuerdo con pequeñas va­
riaciones. en que el ketorolaco es eficaz en los dolores 
moderados, que en el postoperatorio inmediato, con 
dolor importante es insuficiente administrarlo solo, 
que juega un papel importante dentro de la analgesia 
balanceada, que tiene un efecto ahorrador de los opiá­
ceos además de mejorar la calidad de la analgesia, y 
que en estos mismos casos es generalmente eficaz en 
el segundo día de postoperatorio. Aunque algunos au­
tores discrepan sobre la disminución de algunos efec­
tos adversos: nauseas, vómitos, comprueban la menor 
incidencia de apnealJ. 
El incremento postoperatorio de C02 fue mayor en 
el grupo control que recibió mayores dosis de morfi­
na iv. La analgesia producida tiene un efecto techo, y 
si se usa para suplementar a la morfina puede reducir 
la depresión respiratoria relacionada con éstal415. 
El ketorolaco utilizado por vía iv para el tratamien­
to del dolor agudo postoperatorio es muy eficaz y bien 
tolerado, produciendo disminución de la intensidad 
del dolor a los 5 minutos de su administraciónl5. 
Brown el al6 estudiaron un grupo de pacientes de ci­
rugía general, ortopédica y ginecológica que recibie­
ron anestesia general. Los pacientes fueron randomi­
zados para recibir ketorolaco 10 mg o 30 mg, y mor­
fina 2 mg o 4 mg, todo iv. Sus resultados mostraron 
una modesta eficacia de las dos dosis de ketorolaco 
así como de los 4 mg de morfina, todos superiores a 
los 2 mg de morfina. El comienzo de acción y dura­
ción de acción fue similar para los tres mejores gru­
pos. En todos los grupos la analgesia fue insuficiente. 
Debe tenerse en cuenta las circunstancias especiales 
que rodean a los pacientes en la sala de recuperación 
por su alteración del SNC y por la magnitudde su do­
lor. 
En diversos estudios realizados en cirugía ortopédi­
ca mayor y menor se ha demostrado un efecto bene­
ficioso del ketorolaco, aunque los mayores efectos fue­
ron la reducción en las dosis suplementarias de mor­
fina en la cirugía mayor y la mejor analgesia en la ci­
rugía menorl6. Cañadell et al obtuvo una eficacia si­
milar en cirugía ortopédica utilizando buprenorfina 
0,3 mg o ketorolaco 30 mg ambos por via im cada 6 
horas, pero el ketorolaco produjo menores efectos ad­
versosl). En otros trabajos se constató una eficacia si­
milar o mayor a la de diclofenaco a las dosis emplea­
das con cada fármaco, así como menos dolor a la in­
yección de ketorolacol819. Este último, en dosis únicas 
de 10 y 30 mg i m se ha mostrado más eficaz que la 
pentazozina en dosis de 30 mg im en pacientes con do­
lor post-traumático muy sever020 y también ha sido su­
perior en dosis 30 mg/6h al metamizol 2 g/6 h. El do­
lor de la cirugía ortopédica carece del componente vis­
ceral, es más localizado y se agrava con el movimien-
72 Emergencias. Vol. 7, Núm. 2, Marzo-Abril 1995 
to antenuándose con el reposo, además están involu­
crados los mediadores de la inflamación por lo que es 
de esperar que los AINE y corticoides sean eficaces. 
La eficacia analgésica combinada con la falta de 
efectos depresores de la ventilación y la baja inciden­
cia de naúseas y vómitos sugiere que el ketorolaco 
puede ser un analgésico perioperatorio ideal en ciru­
gía pediátrica21• La administración de una dosis in­
traoperatoria de 0,9 mg/kg iv produce el mismo grado 
de analgesia en el niño que 0,1 mg/kg que morfina iv21, 
pero con una menor incidencia de vómitos. Watcha 
MF et al demostraron que 1 mg!kg de ketorolaco oral 
preoperatorio proporcionó una analgesia superior y 
más duradera que el acetaminofen oral 1 O mg/kg preo­
peratorio. Watcha MF et al concluyen que el ketoro­
laco intraoperatorio en niños proporciona una analge­
sia similar a la morfina pero con menor emesis, cons­
tituyendo una eficaz alternativa para la analgesia pro­
filáctica en niños sometidos a intervenciones progra­
madas21• 
En pacientes ancianos el ketorolaco ofrece similares 
analgesias que el p�paveretum sin efectos depresores 
centrales22• 
El dolor por atricción de tejidos blandos es tratado 
eficazmente con ketorolaco oral o tópico13. Además de 
la analgesia se produce una disminución de la hincha­
zón, como lo hacen los demás AINE tópicos; también 
se ha mostrado eficaz en procesos de etiología postrau­
mátical8. 
El dolor cólico, por distensión de fibra muscular 
lisa, en el seno de una litiasis renal es uno de los más 
severos dolores, ningún paciente aprecia tailto la eli­
minación del dolor como éstos. Oosterlink et al. estu­
dian la eliminación del dolor en pacientes con eviden­
cia radiológica de cálculo u obstrucción renal aguda, 
y en los que el dolor al menos fue moderado. Se ran­
domizaron para recibir 10,90 mg de ketorolaco o me­
peridina 100 mg im. El ketorolaco a dosis de 90 mg 
se mostró sustancialmente mejor que los de los otros 
dos grupos. El efecto más llamativo se apreció en el 
tiempo entre la administración inicial y la siguiente 
necesidad para la analgesia: 5 h para la meperidina, 6 
h para 10 mg de ketorolaco y 11 horas para 90 mg de 
ketorolaco, con lo que éste se mostró más eficaz24• 
La medida de la presión del tracto biliar durante la 
colecistectomia no presentó cambios cuando se admi­
nistró ketorolaco a diferencia de cuando se adminis­
tró morfina im. Por lo tanto en determinadas situa­
ciones como endoscopia biliar retrógrada o cirugía del 
conducto biliar, la prevención del espasmo biliar es 
crucial para el éxito del procedimiento, y el ketorola­
co puede ser el fármaco de elección en estos casos25• 
Dosis y duración del tratamiento 
En España, la dosificación máxima recomendada 
por vía parenteral según la Dirección General de Far­
macia y Productos Sanitarios, es de 90 mg/día. La do­
sis de carga puede ser de 10-30 mg seguida de dosis 
equivalentes cada 4-6 horas según las necesidades del 
dolor, con un máximo de prescripción de dos días. Se 
debe individualizar la dosis en el paciente geriátrico 
con peso corporal menor de 50 kg o con insuficiencia 
renal o hepática. 
La dosis inicial recomendada por vía oral es de 10 
mg con incrementos de 10 mg cada 4-6 horas hasta un 
máximo de 40 mg al día. En caso de paso de trata­
miento parenteral a oral la dosis diaria máxima com­
binada será de 90 mg para adultos y 60 para los an­
cianos. La duración máxima de tratamiento es de 7 
días26• 
Efectos adversos 
El ketorolaco produce un aumento del tiempo de he­
morragia, sin importancia clínica en pacientes con una 
hemostasia normaJ27 revirtiendo sus efectos a las 
24-48 h. de la interrupción de su administración. Aun­
que se han publicado pocos casos de hemorragia pe­
rioperatoria28 después de la administración de ketoro­
laco siempre nos debe guiar la prudencia en los casos 
que sean susceptibles de sangrado. 
Rubin P et a129 encuentran una frecuencia de úlcera 
péptica o sangrado gastrointestinal de 1,63% para el 
ketorolaco y de 1,11 % para la aspirina. Aunque no sea 
estadísticamente significativa la diferencia encontra­
da, ha sido recomendado asociar tratamiento de pro­
tección gástrica simultaneamente al empleo de ketoro­
laco. 
Tanto el ketorolaco como la aspirina incrementan 
los valores normales de creatinina sérica un 1,8% y un 
1,2 respectivamente. Por lo tanto en pacientes con fa­
llo cardíaco, insuficiencia renal o tomando diuréticos 
debería monitorizarse la función renapo. 
Conclusiones 
El ketorolaco es un analgésico hidrosoluble con alta 
biodisponibilidad, eficaz y con una relación benefi­
cio/riesgo adecuada en el tratamiento del dolor agu­
do. La experiencia acumulada en el dolor postopera­
torio nos invita a utilizar la vía intravenosa por la fa­
cilidad de administración, excelente tolerancia, rapi­
dez de comienzo de acción, aspectos que podemos 
precisar en una situación de urgencia. La eficacia anal­
gésica y la ausencia de efectos depresores centrales y 
de la ventilación lo convierten en un analgésico ade-
J. c. Cataló-EI ketorolaco en el tratamiento del dolor agudo 73 
cuado cuando se trata de controlar los síntomas secun­
darios, permitiéndonos continuar con la evaluación 
clínica. Cuando la intensidad del dolor disminuye las 
diferencias con otros fármacos menos potentes se ha­
cen menos patentes, y la vía oral puede utilizarse te­
niendo en cuenta que tendrá un comienzo de acción 
más rápido que la vía im y una duración similar. 
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