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Patología general de las perforaciones esofágicas
u 
Las perforaciones esofágicas crea.n situacio­
nes de gravedad, que pueden producir morbili. 
dad y mortalidad importante. Las razones de 
dicha gravedad estriban en las características 
anatómicas y funcionales del esófago; en la 
septicidad de su contenido; en la. falta de me­
canismos favorables de defensa frente a la agre­
sión de las estructuras de, vecindad (mediastino 
y pleuras) y en la reparación lenta d~ la lesión. 
Del punto de vista diagnóstico, son frecuentes 
las dificultades, lo que crea dUacióno en la tera­
péutica adecuada. La terminología y la clasifi ­
cación son diversas, pero el autor esboza una 
ordenación que considera práctica y de utilidad. 
Palabras clave (ICe!} l.l'onl.s, Mo(s e/eS) _~IEDLARS: 
r.!iophagcal perforatlm~ /phYlfiopo thology. 
Lüs perforacio nes de l esófago a(:a rrea'.1 S3­
rio.s cansen;: n cias ca!.)ace~ de comprometer la 
v¡ (:;.J , D. menos de qu.":) S~~!1 rápidamente di2g­
nOEli :"'3das y C'orrectarnC' r~~e tra ta ::ia:J. 
'·E!. te td,g:co hecho. m uerte por p2dora~i ~n 
esofagica, pued : no ser advertido en una in ­
ten··z.l1.c:ón qu ·rúrgk2. aun cuando s~a reali ­
zado por e l m á., exp3rto cirujano" ( 17 ). 
" La pel'ioración del esófago de cualquier 
cJousa y a cualquier r.ivel , es si: mpre \.Ina g r:;¡ ­
ve lesión qU2 r. oV:::: ncí alm~nt3 es muy r iesgo­
l)a y compromete peligrosamente la vida" (7). 
" La per foración esofágica es una emergen­
cia quirúrgica. Es la más seria y fr e~U'::'l"lt·::! ­
ment~ la más rápidamente letal perforaci ór, 
del tracto gastrointestinal. No tratada es ha, 
bitua lmente fatal" (6). 
Hemos transcrioto {s tas expresiones que 
m uestran con toda claridad, el terrible riesgo 
de las perforaciones e50fágica~. Esto justif ica 
el a l.áli5is de los distintos aspectos de esta 
pa to logía del esófago. 
A) 	 RAZONES DE LA GRAVEDAD DE LAS 
PERFORACIONES ESOFAGICAS 
1) Caract~rísticas anatómicas del esófago. 
El esófago cervical y torácico constituyen 
una unidad descriptiva, topográficamente vin­
culada con diversas estructuras regionales que 
lo rodcan, Es UD érgano cervicotorácico en­
vu-zlto en una vaina celulosa, con espacios pe­
rie.:;ofágicO$, de los cuales, el r etrofarin goeso­
Prcs ::!ntado en el Curso de Esofagología del XXV 
Congreso Uruguayo d e C irugia., el 2 de diciembre 1974. 
• Profesor Director de Cliniea Quirúrgica, 
Dirección : Bulevar Artiga~ J545, p. Ü. Montevid eo. 
DI. Walter Suiffet" 
CHnka Qui?'úrgica NI'; (Pro!, D?'. 'Valter 
Suiffe¡). Hospital PasteuT. Montev id.eo. 
fágico, .c:.e extiende desde la base del cránEO ;;tI 
diafragma . sin ninguna delimitación . Es muy 
complejo 'El análisis de las estructuras celulo­
sas que forman la vaina periesoIágica y crf an 
espacios alrededor del órgano. Han sido ana­
lizados exhau~tivamente por Colley e Igle­
sias (3), e n r elación con la propagación de las 
infecciolH.S perifaringoesofágicas, Mérola (9) 
lo resume sintéticamente, expresan do: " En 
sintesis, existe un espacio peri.esofágico, con­
tinuo, verdadero espacio de d.f:slizamiento, en 
el q ue corren los vagos y el que es at ravesado 
por los pequeños pedículos va:::cl1 lolinfá ticos 
del órgano" . No existe, PU€S, ninguna estruc­
tura que se oponga a la difusión pericsofági­
ca c.l·2 un proceso infeccioso, especialmente e n 
Si..l súctor po~1:erior. En N.alidad, el espacio 
po·::teJ."ior desborda el sector esofágico y se con ­
U,lúa sin limitaciones con la zona retrofarÍn­
gea. Por tanto, existe una u nidad faringoeso­
fágicí.l, con un' espacio celuloso poste rior, que 
en continuidad se extie·nde desde la base del 
crán~o al diafragma. 
La proximidad pleural, variable a derecha 
y a izqui< rda, según los distintos sectores del 
e.sófago, crea un tremendo 'desgo potencial de 
agre::ión de la cavidad pleural. La ce rcan ía 
de los grandes vasos constituye también una 
vecindad de gran peligro. 
El conocimi~nto anatómico es fundamental. 
pero es ne:::esario recordar también q ue la agre ­
sión infecciosa (aerobia o anaerobia) y la 
agresión química, destruyen las precarias ba­
n ·eras que puedan existir y propencien a la 
difusión teniblemente grave de la infección, 
2) Caracterís1.íC35 funcionales del esófago. 
El esófago es un órgano de trán sito. Exis ­
itn cambios tensionales en su in te r ior duran­
te los movimi~ntos de deglución . Las áreas 
esfintérica'5" superior e inferior, crean zonas de 
presión elevada en el reposo, con caídas a CEro 
dura nte la cieglución . La zona del esófago 
comprendida entre estas dos áreas , está regi­
da por la pn::sí6n negativa torácica. Duran te 
la d·eglucién, la presión dentro del esófago a l­
canza a valores de 30 a 50 mm .Hg. 
Estos cambios tensionales intracsofágicos, 
propenden a la penetración del contenido eso­
fágico e n los espacios celulosos vecinos o ha­
cia la cavidad pleural. La presión positiva 
i!ltraesofágica durante la deglución y la pre­
si6l1 negativa endotorácica durante la inspira­
ción , se asocian para inyectar, aspirar y difun­
http:Montevid.eo
2 
dir 	hacia las estructuras celulosas mediastina­
les indefensas de los espacios periesofágicos y 
a la cavidad pleural, elementos infecciosos 
y químiCOS de gran gravitación patógena. Esta 
situación 6e sucede en cada deglución y en 
cada inspiración. 
La situación patológica pUEde alterar los me­
canismos de continencia gastroesofágica. El 
vómito y la regurgitación, pueden forzar el 
pasaje al m.ediastino y a la pleura del conte­
nido gástrico, secreción ácido-péptica y / o con­
tenido alterado. La repErcusión fisiopatológica 
de la perforación esofágica está tremendamen­
te favorecida por las características fu nciona­
l es 	del esófago, que pro~nden a la difusión 
de la infección y de la necrosis mediastinal 
y pleural. 
3) 	 Contenido del esófago. Su septicidad; 
su reacción química. 
El esófago es un órgano digestivo de tránsi­
to; 	 recibe saliva y alimentos. Los fOCQo3 sép­
ticos oro-rinofaríngeas pueden hacer transitar 
gérmenes aerobios y anaerobios, que provienen 
principalmente de focos dentarios y amigdali ­
nas. El pasa je de estos gérmenes a las estruc­
turas periesofágicas , m ediastino y pleuras, crea 
una gravisima situación. Los gérmenes anae­
robios encuentran un ambiEnte apto para su 
rápido y terrible desarrollo en las estructuras 
celulosas periesofágicas. La mediastinitis anae­
robia , necrótica y pútrida, verdadera infección 
gangrenosa, ES rápida en GU desarrollo y su 
evolución es frecuentemente mortal. La con­
taminación pleural es grave y genera además 
un 	derrame hidro-piogaseoso, con una impor­
tante repercusión fisiopatológica respiratoria y 
circulatoria. 
La saliva nO tiene gran importancia como 
agresión química al mediastino o a la pleura. 
En cambio, tiene gran papel la regurgi~aci6n 
del conten ido estomacal y su pasaje por la 
brecha esofágica, al mediastino y a la pleura. 
La agNtSión qUímica ácido-péptica y potencial­
m ente, la bilio-triptica, tienen una acción di­
g.estiva necrótica muy importante. Sumada a 
la agresión infecci05a, adquiere W1 potencial 
patógeno enorme . El contenido gástrico ali ­
mentario I' €tenido y alterado, se asocia a lo 
anterior, para pl'oducir la agresión de las es­
tructuras periesofágicas. 
4) 	 Mecanismos de reparación de la lesión 
esofágica. 
La constitución morfológica del esófago, per­
iectam€nte conocida, no ofrece ninguna defen­
5a de reparación frente a la solución de con­
tinuidad. La constitución muscular parietal de 
forma espiroidal (15), propende a mantener 
abierta la brecha de la pared esofágica. Cada 
movimiento de deglución favorece también su 
abertura. La ausencia de una estructura de 
las características del peritonEO visceral abdo­
minal, cuyo poder de reparación es de gran 
valor y la irrigación vascular exigua del esó­
fago, hacen dificil los mecanismos de repara­
ción. Las estructuras peri €sofágicas no ofrecen 
mayor deiensa frente a la agresión, ni favo-
W. SUlFFET 
recen su r eparaClOn, Por todos estos elemen­tos, el esófago es un órgano que lucha con 
grandes dificultades para obtener el bloqueo 
de las brechas que crean sus perforaciones, 
cualquiera que SEa la causa y el mecanismo de 
producción. 
5) 	 Dilación en el diagnóstico y en la tera­
péutica. 
"Las enfermedades catastróncas, por encima 
de todas las demás, exi gen un diagnóstico rá­
pido. En este grupo dfbe ser incluida la rup­
tura del esófago, porque en el paciente no 
tratado, la situación es invariablemente, rápi­
damente fatal. Como el diagnóstico pued-e ser 
hecho fácilmente y como la cirugía moderna 
permite la curación de la víctima de este ac­
cidente, se justifica qu~ una actualización de 
este problema puede ser muy conveniente". 
Esta expresión de D er1J.es (5 ) mu-:stra clara­
mente que la dilación en el diagnóstico y en 
la terapéutica, son los responsables de la gran 
gravedad que ti€ nen las perforaciones del esó v 
fago. 
B) 	 TERMINOLOGIA - CLASIFICACION 
La solución de continuidad en la pared eso~ 
fágica puede tener variadas caU:3as y diversos 
mecanismos de producción. La terminología 
ha dado lugar a confusiones, pera es funda­
me ntal distinguir la perforación de la ruptura 
del esófago, lo que ha motivado numerosas 
opiniones al respecto (3,5 , 8,12,14). 
Mackler (8) precisa concretamente la situa­
ci ón. "Es necesario distinguir entre ruptura 
y perforación df l esófago. Perforación, excep~ 
to cuando es producida por traumas, habitual­
mente instrum ental, es el resultado final de 
un proceso patológico que toma la pared del 
órgano durante la cual hay erosión constante 
y progresiva. La p-trforación aparece como un 
orificio pequeño y redondeado y no muestra 
predilecciones de sitio en la circunferencia o 
ej e del eSÓfago. En contraste con la perfora­
ción, la ruptura ocurre como un abrupto des· 
garra aparentemente sano. El de.fecto aparece 
como un desgarro longitudinal y está invaria­
blemt nte localizado en el mismo s itio. Una 
clara distinción debe ser hecha entre perfora­
ción y ruptura. Debe insistirse que la ruptura 
debe clasificarse como de carácter espontánea 
o luego de un trauma cerrado del tórax o del 
abdomen". Estos conceptos de Mackler pare­
cen ser univErsalmente aceptados. Sin embar­
go la relación entre ruptura espontánea y trau­
mática puede ser muy difícil de delimitar. 
Samson (12) expresa que siempre Existe una 
fuerza aplicada en el esófago para producir 
la lesión, cuando no existe una enfermedad 
esofágica anterior. Starkey (14) apoya esta 
tesis y cree que en realidad, las rupturas no 
son espontáneas, porque ellas no se hubieran 
producido sin una causa, de la cual la princi­
pal €S el vómito. 
Barrett (1) analiza todos los casos publica­
dos y concluye que sólo aquellos en los cua­
les no hay evidencia de enfermedad preexis­
tente, deben ser incluidos en la categoría de 
http:Der1J.es
,, 
D'VKA'r'C:ULO 
ULC:ERA 
SIMPLe 
CAAC¡HO/ll4,A 
PATOLOGIA GENERAL DE LAS PERFORACIONES ESOFAGICAS 3 
verdaderas perforacionEs espontáneas, pero aun 
así quedan a lgunos en los cuales existen ele­
mentos de dudas. 
Consideramos que con todas las limi taciones 
que tiene la precisión y la terminología mé­
dü.:a, debe aceptarse la termi.nología de Ma­
ckler (8) distinguiendo la perforación y la 
ruptura en l a forma que hemos anunciado. 
Las clasific<lciont s son muy diversas (2,4, 8, 
10, 11 , 13, 16) Y d el análisis de todas eHaG he­
mos hech o la siguiente ordenación : 
~tO"MITI, PO"IA) RUPTURA CAUSTICOS 
Espontánea \ 
Trauma indi r ecto. 
B ) PERFOR ACIONES 
1) Tmu mati,mtos ( Fig. 1) 
a) Inter nos 
Endoscopia 
Dil a tación 
Biopsia 
Intubación 
Cuerp o extrailo 
Impactac ión alimentaria supr aestrictu ral 
Disten.. ¡ón b,rusca neumática 
(aire comprimido, explosio nes ). 
b) Externos 
F IG. 2._ P erforac iones en los procesos pato lógicos dol
Heridas (arma blanca o de fuego) esófago .
QuirúrgicO 
Usura por compresión (tubos) . 
.~,::":",,,\ 
r".....UUUoIJtQfCo t'n ltoIOI!!~ - TUMOo\l 
-, 
• AA. .c;;,c,(.... SROf:4c.oSCOPtA 
SON DA T'AAQUIlJ,{. 
~ ~" CUIUtPo I.XTAAÑO (.u~~.~......,...., 
~ND09COPIA 
Of'TlMSION~ .. 
NaUMATICA 
&IQr~IA -­
~ 
O'''ATACfO/<f 
~,
J+IAHtA IruA~ '-VA'OT'O"',~ 
0" 
tiU~A 
AOEHOPATIAS 
't,lPUR,AC 
PUU'1Q/II 
".IIRA 
FIG. 3.- P er fo raciones en los procesos patológicos p c ­
FIC. 1.- Perforaciones traumáticas del esófago. riesofágicos. 
• 
4 W . 	 SUlFFET 
2) 	 Lesiones esofágicas (Fig. 2). 
Esofagitis (reflu jo, cául'ticos) 
Ulcera 
Neoplasma 
Divel'ticulosis 
Esofago malaci¡¡ 
:3) 	 Enfermedades 1/ecina.s (Fig:. 3) 
Aneurisma aórtico 
Erosió n por: 
adenopatias 
tumores 
s upUTa ciones 
RESl:ME 
Pathologie générale des pcrforations 
o€' sophagiques. 
Les pel'forations oesophagiqucs 50nt graye!'; et peu~ 
'...ent pr odUir c une rnorbidité prononcée comme un taux 
d :'J mort.'llité élc,,-e. 
Les r ::¡isons de leur gravité se trouvent dan s les cs­
r acté ri stiques anatomiques et fonctionnelles de l 'oeso­
phage, et dans la scpticité de son contenu. d e mhne 
que dans lE" manque de mécanismes d e défcnse favo­
rables (<Ice a ¡'agression des s t ruc tures volslne!' (mé­
dio~tin e t plc,'TCs), e l enfin dans la lente cicatrisa tion 
de la lés lon. Sur l e plan d iagn ostique les difficulles 
son. t frequen tes, ee qui provoque des retords dan s l'ap­
pliclltion d'une thérapeutique adéquate. 
L3. termi nologic et la classifi en ti on son t trl!s varia ­
ble!>, mats l'auteur en esquisse une ordonnance qu'i} 
considere pratique el utile. 
SUM~lARY 
General patbology of esopbaS'eal perforations. 
Esophngeal per forat ions cre a le se vere sit uations 
whieh may prnvoke !mportanl morbility a mi mortality. 
The reasnns for ~uch severity are the anutomje and 
fun"tional char?c teristics o f ¡he esophagus. th e septi ­
city oí its conten ls, the lack. of favourable defense me­
ché-Tljsms in Lront oC aggressiun of neighbo uri n g s t ruc­
t ure" (mediastinum and pleuras), and t he slow repair­
ment of the lesion o From a díagnostic standpoint, dií ­
ficultícs Clrc fre quent, and that origina tes a delay 1n 
t!stabliFhing appropiate therapy. Te r minology and clas­
síCír;.:'!.t1ons :,¡re several, but the a uthor lays out an or­
derin g which he con s lders practical and h elp!ul. 
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