RESTAURACIONES DE INSERCIONES PLÁSTICAS

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CLÍNICA OPERATORIA.	2DO PARCIAL	SABADINI, CAROLINA ANTONELA.
RESTAURACIONES DE INSERCIONES PLÁSTICAS
· LESIONES DE CLASE I Y I (Black) o ZONA 1 y 2 (Mount)/ para ser restauradas con resinas de fotopolimerización y técnica directa.
Las lesiones de clase 1 son aquellas que se ubican en:
· Fosas y fisuras de las caras oclusales de M y PM.
· El tercio oclusal y medio de la cara bucal de los molares inferiores.
· El tercio oclusal y medio de la cara lingual de los molares superiores.
· Cíngulum de los incisivos y caninos superiores. 
Las lesiones en la zona 1 (Mount) son las que se ubican en: fosas, fisuras y defectos del esmalte en las superficies oclusales de los dientes posteriores y otros defectos en superficies lisas así como los cíngulos y fosas de los dientes anteriores. 
Indicaciones:
· Lesiones oclusales pequeñas. En cavidad de clase I incipientes, especialmente en premolares inferiores cuando n o hay contacto céntrico directamente sobre la restauración.
· Para restaurar dientes tratados endodónticamente, especialmente los premolares, en que la forma de resistencia es inadecuada para la amalgama.
· Lesiones oclusales medianas.
· Lesiones extensas, sólo como restauraciones transitorias, por razones económicas o de urgencia, siempre y cuando se mantenga como mínimo un tope de oclusión en tejido dentario. 
Contraindicaciones:
· Cuando la estética no es un factor fundamental.
· Para pacientes con alto índice de caries.
· Para pacientes que tienen una higiene bucal inadecuada y no cooperan para mejorarla.
· Cuando sea imposibles el uso de aislamiento absoluto.
· Grandes restauraciones con poco remanente dentario.
· Lesiones muy extensas, cuando todos los topes de oclusión recaigan en la restauración.
· Cuando no se disponga del tiempo necesario. 
Ventajas:
· No requieren una cavidad.
· No es necesario extensión preventiva.
· No es necesario eliminar esmalte socavado.
· Posibilitan adhesión a los tejidos dentarios.
· Tiene integración diente-material de restauración.
· Son estéticas.
· No contaminan al medio ambiente. 
Desventajas:
· Muy sensibles a la técnica y esta es muy laboriosa.
· Costo.
· Requieren mayor tiempo clínico. 
Clasificación clase I:
Según extensión:
1. Pequeñas: menor a ¼ de la distancia intercuspídea. Tamaño 2 (mount).
2. Medianas: mayor a ¼ de la distancia intercuspídea. Tamaño 3 (Mount).
3. Grandes: ½ de la distancia intercuspídea, con cúspides socavadas o perdida de una. Tamaño 4 (Mount).
Según la cara que abarca:
· Simples: O-P-V.
· Compuestas: OP-OV.
· Complejas: POV.
Tiempos operatorios-secuencia clínica. Pasos operatorios:
1. Maniobras previas. (profilaxis, examen clínico-rx. Inspección de tejidos duros y blandos. Examen periodontal. Registros de los topes de oclusión. odontograma).
· Selección del material de restauración: restauraciones compuestas para el sector posterior: hibridas universales, micro hibridas, condensables.
Alto contenido cerámico: lo que le permite utilizarse en el sector posterior. Resistencia al desgaste. 
· Selección del color.
· Anestesia.
· Asilamiento absoluto. 
2. Apertura. (sin brecha: piedra redonda de tamaño igual o menor a la lesión con súper alta velocidad). Con brecha: cinceles. Fresas periforme) “con abundante refrigeración acuosa”.
3. Eliminación del tejido cariado. (con excavadores acorde al tamaño de la lesión con firmeza y buen punto de apoyo. Fresa redonda a baja velocidad). (el diseño lo determina la lesión: no tiene forma definida; puede quedar esmalte sin soporte dentinario; la profundidad no necesariamente debe estar en dentina; los ángulos de unión de las paredes son redondeados pero por el instrumental rotatorio utilizado)
4. Protección dentino-pulpar. (se inicia con buen diagnóstico y finaliza con su restauración y pulido. No debe considerarse como un paso operatorio independiente).
La protección depende de la profundidad: preparaciones profundas: colocamos una base de IV para proteger ese complejo DP, y también se emplean con el fin de disminuir el volumen de material de restauración. Preparaciones superficiales y mediana: el sistema adhesivo cierra los conductillos dentinarios en forma eficiente, previene el daño pulpar y brinda integración diente-material de restauración
5. Terminación de las paredes. Alisado: con cincel se repasa el borde cavo periférico. “no se bisela”: para no dejar un espesor muy delgado de resinas que será sometidos a fuertes cargas oclusales; incrementa innecesariamente el tamaño de la preparación; dificulta las maniobras de terminación al enmascarar el límite diente-restauración. (bi angulado para sector posterior.rest compuestas. No se bisela en caras oclusales; sólo en incrustaciones); luego del alisado y terminada la preparación se lava con agua presurizada, ya no utilizan agua de cal porque interfieren en el mecanismo de la adhesión:
6. Preparación de la superficie dentaria: acodamiento (ácidos fosfórico 37% 15seg); impregnación, adhesión (primer-adhesivo).
7. Restauración: inserción, adaptación y modelado.
Instrumentos: aluminio anodizado, acero alto pulido o revestido de nitrato de titanio o teflón. NO SE ADHIERE EL COMPISITE A LA SUPERFICIE DEL INSTRUMENTO. 
Técnica incremental: capas de espesor de resinas no debe exceder de los 2mm, en capas oblicuas o picos de flauta. 
Contracción de polimerización: se generan fuerzas que se transforman en tensiones, puede producir una brecha entre la obturación y el borde cavo, (microcracs) con la consiguiente: microfiltración; invasión microbiana; sensibilidad pulpar; márgenes decolorados; caries recurrentes.
Control de la contracción de polimerización. 
· Técnica incremental: preparaciones de clase I factor c=5 > estrés de contracción cuanto mayor son las superficies que hay para adherirse>estrés de contracción. Genera mayor cantidad de tensiones que puede producir flexión cuspídeas y por ende, presión hacia la cámara pulpar y dolor posoperatorio. 
· La función del modo de fotoactivación: capas iniciales activadas con veles de menor energía; polimerizando a través de paredes dentarias; variando distancia luz-material; regulando el tiempo de curado.
· Estas posibilitan la diseminación de la contracción y el estrés del material logrando minimizar los fenómenos de filtración marginal. 
8. Terminación: forma, alisado, brillo, resellado; lograr superficie lisa y agradable y con menor posibilidad de atrapar placa. Finalidad: eliminar capa híbrida (última capa que está en contacto con el oxígeno) o despolimerizada puede producir:
· Retención de laca.
· Cambio de coloración.
· Mayor proporción de desgaste por presentar su dureza disminuida. 
· FORMA: si hay que eliminar los excesos y devolver el diente su anatomía de usa: discos (NO CARA OCLUSAL SÓLO VESTIBULAR Y PALATINA) de pulir de grano grueso; piedras diamantadas de grano medio, diferentes formas: sombre chico; fresas de filos múltiples en forma de pino truncado. (CON ALTA O MEDIANA VELOCIDAD CON REFRIGERACIÓN)
· ALISADO: mediana o baja velocidad; para alisar sin perder la forma se utilizan piedras diamantadas de grano fino y extrafino; fresas de 12 filos; piedra de alúmina blanca; piedra de Arkansas. 
· BRILLO: con puntos de gomas siliconadas; brochitas y tacitas de gomas con pastas abrasivas; fresas de 30 y 40 filos; (baja velocidad y toques leves para no generar calor).
· RESELLADO: para cubrir poros corregir algún pequeño defecto causado al alisar; regrabado 5’’;resinas fluida sin relleno o producto para endurecer la superficie (fortify, optiguard)
· Retiro del aislamiento absoluto: control de tejidos blandos; repaso de los bordes de la restauración con un explorador.
9. Control de oclusión. (Con fresa de 12 filos.) depende del caso.
10. Control a distancia. 
FOSA VESTIBULAR O LINGUAL:
La secuencia operatoria se reduce a la eliminación del tejido cariado y al biselado circunferencial adamantino por lo que estas cavidades adoptan formas diversas de acuerdo a la antomo-morfología del defecto estructural. 
OCLUSO VESTIBULAR U OCLUSO LINGUAL:
· Están indicados cuando el surco que atraviesa el reborde marginalfue invadido por caries.
· La amplitud del tallado es menor que el que se realiza para un amalgama, con bisel aplicado circunferencialmente en la cara vestibular o lingual en toda su extensión y únicamente a nivel de estas caras. 
· LESIONES DE CLASE II (BLACK) O ZONA 2 DE (MOUNT): caras proximales de molares y premolares.
Zona 2 (Mount): zona proximal de cualquier diente (anterior o posterior) situada inmediatamente por debajo del punto de contacto de dientes adyacentes. 
Clasificación preparación de clase II:
· Simples: estrictamente proximal.
· Compuestas: próximos bucales; forma de ojo cerradura; forma de túnel oblicuo. Próximos oclusales: tunelización oblicua; vertical, periforme, platillo; preparación con caja oclusal.
· Complejas: mesio-ocluso-distal. 
Próximo oclusal o con caja oclusal: indicaciones:
· Caries oclusal y proximal con debilitamiento del reborde marginal.
· Caries oclusal y proximal con comunicación entre sí.
· Reemplazo de restauración existente.
· Fracaso de preparación con reborde intacto. 
Contraindicaciones:
· Caries oclusal y proximal sin comunicación.
· Extensión oclusal superior a un tercio de la distancia intercuspidea.
· Lesión proximal muy avanzada.
· Gran separación con el dientes vecino. 
TIEMPOS OPERATORIOS:
1. Maniobras previas: examen clínico y radiográfico. Examen de la relación de contacto, tipo, troneras;
Rebordes marginales: pueden presentar grietas, transparencias y cambio de coloración.
Selección y preparación de matriz y cuña: (en maniobras previas).
La matriz seleccionada transparente, metálicas, o mitad y mitad. Matrices siliconadas palodent (3M)
Posteriormente se selecciona la cuña que va a ir ubicado en el espacio interdental.
Antes de comenzar la preparación cavitaria: protección del diente vecino y preacuñamiento.
Apertura: le realizan desde oclusal en la fosa cercana a proximal, con piedra de diamante redonda a super alta velocidad y en caso de existir brecha con instrumental de mano. 
Una vez que tengan acceso a la lesión, pueden utilizar excavadores? En caso de ser tejido deficiente reblandecido, pueden usar fresa periforme con movimiento de vaivén hacia vestibular y lingual, hasta posicionar los márgenes en tejido sano. PROXIMAL. 
La forma de vaiven le da una forma NO definida, pero tiene caja proximal, caja oclusal, mesial. (la forma le dio la lesión).
· Se realiza la protección dentino pulpar: (en este caso en la pared axial).
· Terminación de las paredes: recortadores de margen gingival; cinceles. (bi angulado a nivel gingival de la preparación para eliminar prismas sueltos).
· Colocación del sistema matriz: cualquiera fuere la matriz seleccionada: va a ir acompañada de la colocación de la cuña en el espacio interdental.
“la correcta adaptación y consolidación de la matriz es un paso imprescindible para logar una buena restauración”. 
Debee estar bien acuñado a nivel gingival, no debe invadir el espacio interdental, 0,5 de lo que es el piso de la preparación y por oclusal a 1mm pasa la matriz para la correcta restauración. 
Preparación de la superficie dentaria: acondicionamiento; impregnación; adhesión. 
· Resina flow. (se coloca en la primer capa, a nivel del ángulo:1). Zona ginigival, se transforma de clase 2 a clase 1. 
· Hay que formar la caja proximal primeramente. 
Terminación:
· Forma: cuchillos especiales; hoja de bisturí nº 12; tiras abrasivas metálica; tiras de papel de grano grueso.
· Alisado: tiras de pulir de papel de grano medio y fio.
· Brillo.
· Resellado. 
Control post-operatorio:
· Control de la oclusión.
· Hilo dental: ausencia de excesos y la correcta terminación diente-restauración en la porción gingival. 
“la técnica de restauración con resinas compuestas en el sector posterior, si bien están simplificadas, aun son complejas, los pasos son sensibles, insumen más tiempo y son más costosas que las realizadas con amalgama”.