ENDODONCIA-MEDICACION-INTRACONDUCTO

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ENDODONCIA
MEDICACION
 
INTRACONDUCTO
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Sinónimos: Medicación entre Sesiones, Medicación local y medicación intraconducto
La medicación intraconducto se caracteriza por la colocación de un fármaco en el interior de la cavidad pulpar entre las sesiones necesarias para la conclusión del tratamiento endodóntico con el fin de que estas cumplan funciones determinadas, fundamentalmente la función bactericida.
Cuando se trabaja adecuadamente dentro del conducto radicular se tiene de un 60 al 70% de probabilidades de limpiar y neutralizar el contenido séptico, utilizando soluciones irrigadoras ese porcentaje llega hasta un 85%. Sin embargo queda el resto de los microorganismos dentro del sistema en los canalículos dentinarios. Es por eso que cada vez es más importante la medicación intraconducto.
*En casos de DIENTES CON PULPA VIVA, la contaminación bacteriana, si existe, no es masiva y queda restringida a las porciones más superficiales de la pulpa. Entonces una limpieza bien realizada facilitará la eliminación de los microorganismos. En estas situaciones la medicación se utiliza para el control de la inflamación que es consecuencia del acto quirúrgico. De todas maneras, siempre es preferible realizar el tratamiento en una sola sesión operatoria para evitar complicaciones posteriores.
*En casos de DIENTES CON PULPA MORTIFICADA, el contenido microbiano y tóxico de la cavidad pulpar determina la opción por sustancias antisépticas. La medicación intraconducto será principalmente como auxiliar en la desinfección de lugares inaccesibles a la instrumentación como por ejemplo ramificaciones del conducto principal y los túbulos dentinarios.
Para poder colocar un antiséptico dentro del conducto radicular, este tiene que estar lo más limpio posible, no debe haber ningún resto de tejido porque si el antiséptico se une a las proteínas forman verdaderos tapones que no permiten la acción antiséptica.
En los conductos infectados encontramos placa microbiana:
· Bacilos
· Cocos
· Espiroquetas
· Gram + y Gram –
· Aerobios
· Anaerobios
· Anaerobios facultativos
· PEPTOESTREPTOCOCOS (presentes en la gangrena, son anaerobios estrictos)
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La elección de una medicación intraconducto entre sesiones requiere de las mismas consideraciones que la aplicación de cualquier fármaco en otra región del organismo humano. Por lo tanto es necesario considerar:
a) Cantidad
Precisar la cantidad y concentración del fármaco, para ejercer el efecto deseado sin lesionar los tejidos circundantes. Tener en cuenta que en conductos estrechos las condiciones son diferentes a los conductos amplios.
b) Localización
Es indispensable tener en cuenta el mecanismo de acción de la sustancia para determinar la forma apropiada para su colocación. Por ejemplo, en los casos de mortificación pulpar con rarefacción apical, al utilizar hidróxido de calcio, que actúa por contacto, debe llenarse todo el conducto radicular.
c) Tiempo de acción
Es preciso conocer el tiempo que la sustancia permanece activa. Cada una tiene un tiempo de vida útil, después del cual su efecto se reduce o desaparece. Algunos medicamentos pierden sus propiedades en presencia de material orgánico como sangre, exudado, pus.
*La selección del fármaco debe tomar en consideración que los antisépticos capaces de controlar la infección pueden ocasionar también irritación o destrucción de los tejidos vivos periapicales.
REQUISITOS DE UN ANTISEPTICO IDEAL
· Activo sobre todos los microorganismos
· Rápido en su acción antiséptica
· Penetrante
· Baja tensión superficial
· Efectivo en presencia de material orgánico
· Inocuo para los tejidos periapicales
· Tener olor y sabor agradable
· Económico y de fácil adquisición
· No interferir en el normal desarrollo de los tejidos
SUSTANCIAS UTILIZADAS PARA LA ANTISEPSIA DEL CONDUCTO RADICULAR
· Paramonoclorofenol alcanforado
· Cresatina (No se utiliza más)
· Formocresol (Tricresol formalina)
· Eugenol (menos efecto antiséptico, no se recomienda su uso)
· Asociación de Antibióticos – Corticoides
· Soluciones Yodoyoduradas
· HIDROXIDO DE CALCIO
· Otros: Clorhexidina - Cloroxifenol
Hay que elegir la medicación según las características de la sustancia química a utilizar y según la situación clínica que se trate.
PARAMONOCLOROFENOL ALCANFORADO
Presenta doble acción antiséptica, basada en la función fenolitica y en la presencia del ion cloro, liberado con lentitud durante el uso. El alcanfor (también es antiséptico pero más débil), con el que se asocia, además de servir como vehículo, disminuye la acción irritante del derivado fenolitico, de lo cual resulta un fármaco con bajo poder de agresión a los tejidos vivos.
Como características desfavorables se incluyen su acción básicamente por contacto y la neutralización de su efecto en presencia de materia orgánica.
Posee eficacia relativa contra anaerobios pero es muy activo sobre microorganismos aerobios y se debe usar como medicación intraconducto después de la neutralización del contenido séptico y limpieza del conducto radicular. Tiene una acción rápida pero dura pocas horas su acción. En cuanto a su tensión superficial es de 23,7 D/cm.
Está indicado como medicación intraconducto temporaria en el tratamiento de dientes con pulpa mortificada. Es una alternativa en conductos estrechos, donde es difícil aplicar la pasta alcalina o cuando la permanencia de la medicación temporaria fuere inferior a siete días, tiempo en que el hidróxido de calcio no muestra eficiencia total.
Aplicación: con un cono de papel seco se coloca un algodón embebido en PMCFA para que el cono de papel absorba el líquido por capilaridad. El cono debe llegar solamente hasta el tercio medio. No debe llegar hasta apical. Luego hay que realizar un sellado doble de la cámara.
Técnica de Uso
Una vez que tenemos el conducto conformado y seco, seleccionamos un cono de papel de longitud y diámetro adecuado. La punta de este cono, que servirá para llevar el medicamento, no deberá sobrepasar el límite entre los tercios medio y cervical.
Con una pinza clínica, tomamos el cono de papel y lo humedecemos levemente, llevamos el cono a la cavidad con cuidado de que el extremo quede en el nivel de la entrada del conducto. La cámara se llena con una torunda de algodón estéril y se restaura el diente en forma provisoria.
FORMOCRESOL (TRICRESOL FORMALINA)
Este fármaco está constituido por una mezcla de cresoles (derivados del fenol) y formol (formaldehido). Posee la capacidad de neutralizar las toxinas presentes en el conducto radicular. Se utiliza en odontopediatria siempre y cuando hay pulpa en el tejido radicular porque es muy irritante para el tejido apical. Inhibe totalmente el desarrollo de bacteroides y casi por completo el de los peptoestreptococos y también el de los anaerobios obligados. La
aplicación en la cámara pulpar, en pequeñas cantidades, permite controlar su reconocida agresividad para los tejidos.
Técnica de Uso
Es importante destacar que este fármaco debe utilizarse en cantidades mínimas y solo colocado en la cámara pulpar.
ASOCIACION CORTICOIDE-ANTIBIOTICO
Los corticoides en sus formas natural o sintética, son los antiinflamatorios más eficaces de los que se dispone en la actualidad. Están indicados como medicación intraconducto en las pulpectomias, en procura de reducir la intensidad de la inflamación del muñón apical y de los tejidos periapicales (luego del traumatismo quirúrgico) lo que proporciona más confort postoperatorio.
Sugerencias para el uso de fórmulas que contienen hidrocortisona (Otosporin, Lab, etc.) o dexametasona (Isoptomax suspensión, etc.) ambas asociadas con los antimicrobianos sulfato de neomicina y sulfato de polimixina B.
La presencia de antibiótico en la formula se justifica por la necesidad de combatir una eventual contaminación bacteriana producida durante la preparación, considerando que las defensas estarán reducidas por acción del corticoide.
Se recomienda la permanencia del fármaco en el conducto por periodos breves, inferiores a siete días, para plazos mayores está indicadala pasta de hidróxido de calcio. Existen ciertas dudas sobre el efecto real de estos fármacos en el conducto debido a la reducida cantidad que se coloca.
La catedra no aconseja su utilización para la disminución de la inflamación y molestias postoperatorias, para eso se recomienda la prescripción de un analgésico y antiinflamatorio.
Técnica de uso
La solución escogida debe colocarse en un tubo de anestésico, vacío, seco y estéril, en el momento de uso, el tubo con la solución debe ponerse en una jeringa carpule con una aguja descartable, calibrada de forma adecuada a la longitud de trabajo utilizada para la conformación.
Con el conducto seco y en condiciones de recibir el fármaco, se introduce la aguja y se deposita el fármaco. La cámara pulpar debe secarse con una torunda de algodón estéril en la entrada del conducto y el diente se restaura provisionalmente. Se recomienda que no permanezca más de 7 días.
CLORHEXIDINA
Son conos especiales de clorhexidina que van colocados dentro del conducto radicular, se hace un nudo en la porción coronaria y luego se cierra con pasta provisoria. Tiene mejor acción si el conducto radicular está húmedo.
HIDROXIDO DE CALCIO
Es el más utilizado en diversas situaciones clínicas por su poder antiséptico y su propiedad de estimular o crear condiciones favorables para la reparación hística. Fue introducido desde 1920 por Herman. Es un polvo blanco alcalino poco soluble en agua (1,7 g/L). Sus propiedades, que lo llevaron a ser ampliamente utilizado en endodoncia, se relacionan en gran medida con su disociación en iones calcio e hidroxilo.
Ion Ca: activa el sistema ATPasa dependiente de Ca+, interviene en la formación de tejidos duros.
Ion OH: acción antibacteriana produce una inactivación de enzimas irreversible. Difunde por los túbulos dentinarios hasta la superficie radicular externa. Al liberarse el ion se produce un aumento del pH. Este pH elevado interfiere en la reabsorción radicular externa porque los osteoclastos que son los que producen la reabsorción necesitan un pH bajo para actuar. Son los que tienen que ir a través de los túbulos dentinarios y llegar a la porción externa, por eso es que tienen un papel importante en la reparación de los tejidos apico- periapicales.
Primero actúa el ion OH y cuando la situación se estabiliza y vuelve a la normalidad, actúa el ion Ca, por esto es que se necesita tiempo.
Para usarlo como medicación intraconducto entre sesiones, el hidróxido de calcio se mezcla con un vehículo, preferentemente acuoso o hidrofilico (agua estéril, solución fisiológica, propilenglicol, polietilenglicol, entre otros), para formar una suspensión con pH aproximado de 12,4. La presencia de agua es fundamental para que se produzca la disociación iónica.
*En el tratamiento de dientes con pulpa mortificada, la indicación del hidróxido de calcio se funda en su acción antiséptica reconocida, resultante de su pH elevado.
Si tomamos una Rx después de colocar la medicación vemos que se pierde la imagen del conducto radicular porque tiene algo de radiopacidad la pasta de Leonardo.
La acción antimicrobiana del hidróxido de calcio se relaciona con la liberación de iones hidroxilo. Cuando entran en contacto directo con las bacterias, la acción antimicrobiana de este fármaco es rápida y eficaz. La mayoría se elimina en hasta 10 minutos. Sin embargo, cuando las bacterias se encuentran en la masa dentinaria se necesita la difusión de iones hidroxilo a través de los túbulos. De este modo la pasta alcaliniza el medio. Es así que a la semana de colocada la pasta el pH se aumenta a 9,1 (por eso necesitamos por lo menos 7 días de acción del hidróxido de calcio), luego disminuye un poco pero después aumenta y se mantiene con un pH hasta 10 por hasta 120 días y la liberación de iones OH es diferente. Tiene acción antibacteriana y actúa impidiendo reabsorciones externas.
La difusión de los iones OH va a depender de:
· La tensión superficial del vehículo: a baja tensión superficial, mayor liberación
· Diámetro de los túbulos dentinarios: a mayor diámetro, mayor permeabilidad.
· Tercio cervical y medio: mayor diámetro
· Tercio apical: menor diámetro (más lento)
Si durante la instrumentación utilizamos como irrigante EDTA, antes de la colocación de la medicación intraconducto de hidróxido de calcio debemos irrigar con hipoclorito de sodio para eliminar el EDTA residual. Esto es así porque el EDTA toma los iones Ca, quedando fosfato libre y si colocamos la medicación el fosfato se va a unir al Ca de la pasta y formará cristales de fosfato de Ca, lo que va a disminuir la permeabilidad impidiendo que se produzca una buena difusión de la medicación.
Al momento de obturar es preferible utilizar solo EDTA porque mejora el sellado.
Acción antiinflamatoria del hidróxido de calcio: la ejerce mediante 3 mecanismos:
1) Acción giroscópica (absorbe la humedad), disminuyendo el exudado inflamatorio
2) Forma el puente Ca – proteínas en los vasos, entonces impide que siga saliendo el exudado
3) Inhibe a la fosfolipasa que es una enzima que actúa en el proceso inflamatorio.
Vehículo para colocar la pasta de Hidróxido de Calcio:
a) Jeringas luer con la medicación preparada y luego vamos cambiando las agujas
b) Dispensadores de distintas marcas comerciales
El Hidróxido de Calcio una vez colocado en contacto directo con las paredes dentinarias produce:
· Alcalinización del medio
· Modificación del pH de la dentina (dificultando la supervivencia de la mayoría de los microorganismos)
· Destrucción de la membrana celular de las bacterias y sus estructuras proteicas
Técnica de Uso
Para que el hidróxido de calcio pueda ejercer su acción antiséptica es necesario que el conducto esté conformado (vacío, seco y con su permeabilidad dentinaria restablecida). Para alcanzar esto último es necesario irrigar el conducto con EDTA para eliminar el smear layer. Después de la eliminación de esta capa residual, la permeabilidad de los túbulos dentinarios estará aumentada y facilitará la acción del hidróxido de calcio sobre la dentina.
Para la preparación de la pasta se debe mezclar el polvo y el vehículo con una espátula en forma vigorosa y con lentitud hasta obtener una homogeneidad apropiada, de ser necesario, agregar más polvo o liquido hasta conseguir la consistencia deseada.
El llenado del conducto puede hacerse con una jeringa descartable o con una espiral de Lentulo. Al utilizar una jeringa para llevar el hidróxido de calcio al conducto, la aguja deberá estar calibrada con topes de goma o silicona, colocados a 3-4 mm del stop apical.
La aguja se introduce hasta la profundidad deseada y al presionar con suavidad el embolo, se retira la jeringa con lentitud, hasta percibir el reflujo de la pasta en la cámara pulpar. De esta forma evitaremos la presencia de espacios (burbujas) y propiciaremos condiciones para que el conducto quede lleno.
Es posible que en el intento por llenar el conducto por completo en especial en dientes con lesiones periapicales, se produzca la extrusión de la pasta. Aunque no es recomendada la colocación de hidróxido de calcio más allá del foramen apical, no debe ser motivo de preocupación.
Si al obtener una radiografía luego de la colocación de la pasta en el conducto vemos áreas radiolúcidas que significan espacios, debemos agregar más pasta. Luego de eso, limpiamos la cámara pulpar, colocamos una bolita de algodón y sellamos adecuadamente la cavidad de acceso.
La presencia de la pasta de hidróxido de calcio en las paredes de la cavidad de acceso puede favorecer la penetración de saliva a través de la interfase diente-material obturador. La infiltración inhibirá por completo la acción del hidróxido de calcio, lo que determinará el fracaso del procedimiento.
Recambio del Hidróxido de Calcio
*Se recomienda la permanencia de hidróxido de calcio en el conducto entre sesiones por un periodo de 7 días.
Cuando debe permanecer por un tiempo prolongado, como por ejemplo en casos con grandes lesiones periapicales o reabsorciones nítidas o ambas afecciones que se puededejar por 30 días, será necesario considerar la posibilidad de cambiar esta medicación.
En esos casos se debe realizar un cambio a los 15 días. En casos de exudación persistente, en que hay mucha dificultad para secar el conducto (necesario antes de la colocación de la pasta) se recomienda el cambio en periodos menores.
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La resistencia de 
Enterococus Faecalis 
a la acción antiséptica del hidróxido de calcio y la
 
frecuencia en que esta especie se encontró en casos de fracasos endodonticos, sugieren que el
 
uso de este fármaco seria inadecuado en retratamientos. En esas circunstancias, el empleo de
 
otro
 
antimicrobiano,
 
solo
 
o
 
asociado
 
con
 
hidróxido
 
de
 
calcio,
 
podría
 
aportar
 
mejores
 
resultados.
)Para el cambio del hidróxido de calcio, con el diente bajo aislamiento absoluto, se retira la restauración provisoria y se debe irrigar con lentitud y en forma copiosa una solución de EDTA, se seca el conducto y luego se llena nuevamente el conducto con la medicación. Posteriormente, se restaura el diente en forma provisoria.
RESTAURACION PROVISORIA
El sellado de la apertura coronaria entre sesiones necesarias hasta la conclusión del tratamiento endodontico es de importancia fundamental. La presencia de saliva en el interior de la cavidad pulpar torna ineficaz el uso de cualquier fármaco intraconducto y provoca una contaminación muy perjudicial, que puede retardar o comprometer de manera definitiva el éxito de la terapéutica endodontica.
Las restauraciones provisorias de los dientes en tratamiento deben realizarse con materiales que presenten buena capacidad selladora y resistencia a la masticación.
*En el caso de que la restauración se desprenda o se rompa se debe neutralizar o eliminar el contenido del conducto por medio de irrigaciones con hipoclorito de sodio al 2,5%, reinstrumentar con cuidado y reaplicar la medicación temporaria con la posterior restauración que selle adecuadamente.