Dialnet-ReconstruccionNasalEmpleandoInjertoOseoAutologoPro-8809793

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Fundada en 1947
por el Dr. Jesús Enrique Lossada
Revista 
de la 
Universidad 
del Zulia
Esta publicación científica en formato digital
es continuidad de la revista impresa
ISSN 0041-8811
DEPÓSITO LEGAL pp 76-654
DEPÓSITO LEGAL ppi 201502ZU4666
Mayo - Agosto 2016
Tercera Época
Maracaibo - Venezuela
Ciencias 
Exactas, 
Naturales y 
de la Salud
Año 7 N° 18
Revista de la UniveRsidad del ZUlia 3a época
Ciencias Exactas, Naturales y de la Salud ///
Año 7 N° 18, Mayo - Agosto 2016, 74 - 86
Reconstrucción nasal empleando injerto óseo 
autólogo proximal de cúbito debido a trauma 
por accidente de tránsito
El incremento de los traumas faciales por no cumplir las medidas de seguridad 
en vehículos automotores livianos tipo motocicleta se ha incrementado 
exorbitantemente en los últimos años a nivel mundial. Cada día 
observamos lesiones más graves y difíciles de reconstruir. La valoración 
y la atención de los pacientes con trauma facial debe ser soportada por 
estudios de imágenes como la Tomografía Axial Computarizada (TAC), 
herramienta esencial para la planificación de la reconstrucción. A pesar 
de los adelantos tecnológicos en el campo de la medicina, aún el uso 
de injertos autólogos óseos, son herramientas muy útiles para lograr los 
resultados que se desean obtener. El uso del injerto óseo de Olécranon 
fue empleado como parte del tratamiento del trauma nasal, que afectó 
a este paciente, el cual presentó una fractura Nasofrontoetmoidal, 
posterior a un accidente de tránsito en motocicleta. La rectificación 
del Septum Nasal es clave para corregir este tipo de deformidad. 
La reducción y osteosíntesis deben realizarse posteriormente a la 
etapa inflamatoria del trauma con la finalidad de que no ocurra una 
consolidación viciosa de los fragmentos óseos, y así obtener mejores 
resultados. La morbilidad de la zona donante es mínima en comparación 
Juan Bracho Rincón* 
Daniel Vivas L.*
Fernando Guzmán T.*
RECIBIDO: 03-12-2016 /// ACEPTADO: 20-01-2017
*Hospital Universitario de Maracaibo (Venezuela). Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva. 
E mail: dr.juanmarcosbracho@gmail.com
Resumen
Revista de la UniveRsidad del ZUlia 3a época. Año 7 N° 18, 2016
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AbstRAct
Nasal reconstruction using proximal ulna 
autologous bone graft due to a trauma by traffic 
accident 
Nowadays Facial Trauma Injuries are more frequently seen worldwide, one 
of the issues that has been involved is the unsafety way that people 
ride motor vehicles like motorcycles. That is why Injuries has become 
dramatically worse, and the reconstruction process is harder. CT Scan is 
an essentia diagnostic tool for reconstruction. Besides the technologicals 
approaches and inventions in the medical field, Autologous bone grafts 
are a relevant resource to consider at the moment of the facial trauma 
reconstruction. Ulna bone graft was part of the whole treatment in the 
reconstruction process of this patient, who had a Nasofrontoethmoidal 
fracture because of a motorcycle accident. The alignment of the Nasal 
Septum is a huge key to achieve the best results. In order to obtain 
better results, bone fracture reduction and osteosynthesis must be done 
followed by the inflammatory process, avoiding the vicious consolidation 
of the facial bones. The Donor site morbidity is less that other body 
areas. The Ulna bone graft integration is fast enough compared with 
other bone grafts.
KeywoRds: Graft; Autologous; Olecranon; Nasal Septum; Nasofrontoetmhoidal. 
con otras áreas del cuerpo. La integración del injerto óseo de olécranon 
es bastante rápida.
PAlAbRAs clAve: injerto; autólogo; olécranon; septum nasal; 
nasofrontoetmoidal.
Introducción
Las fracturas nasales representan más del 50% de todas las fracturas 
faciales en adultos. El mecanismo más común de lesión es el traumatismo 
cerrado en la parte media de la cara, generalmente el resultado de colisiones 
de vehículos motorizados, lesiones relacionadas con deportes o alteraciones 
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Reconstrucción nasal empleando injerto óseo autólogo proximal...76
físicas (Brian P. Kelley; Cara R. Downey; Samuel Stal, 2010). No es un secreto 
que el incremento de los vehículos livianos en Venezuela se ha incrementado 
en forma exorbitante, el incumplimiento de las normas de seguridad y las 
altas velocidades alcanzadas, sin protección adecuada (cascos de seguridad), 
hacen que las lesiones sean más aparatosas y letales. El número de casos va 
incrementándose de forma alarmante sin tener ningún registro local, regional 
y nacional, de la etiología de la entidad en cuestión.
La proyección natural y la fragilidad de las estructuras distales de la 
nariz contribuyen a su propensión a la lesión. Los huesos y el cartílago de 
la nariz proporcionan tanto apoyo estético como estructural para la parte 
media y la vía aérea. Por lo tanto, la evaluación adecuada y la gestión es 
necesaria para prevenir la deformidad nasal y el compromiso de las vías 
respiratorias nasales (Brian P. Kelley; Cara R. Downey; Samuel Stal, 2010). 
Unas de las estructuras que biométricamente nos produce reconocimiento 
visual e identidad es la nariz, por eso la importancia de su indemnidad y 
de posibilidades asertivas al momento de realizar la reconstrucción de la 
pirámide nasal. Por esta razón el conocimiento de las estructuras anatómicas 
que conforman la nariz y el macizo facial son sumamente importantes al 
momento del diagnóstico y tratamiento. Algunas lesiones requieren atención 
inmediata; otros se tratan mejor de manera retrasada. La reducción cerrada 
proporciona un tratamiento satisfactorio en la mayoría de las fracturas 
nasales. Sin embargo, la reducción abierta a menudo es una opción más 
apropiada. Las lesiones del septum nasal deben ser reconocidas y recibir un 
tratamiento apropiado y visualizar la posibilidad de un hematoma septal, el 
cual debe ser drenado inmediatamente ya que podría producir isquemia y 
posterior necrosis del mismo, o incluso un cuadro de condritis que complicaría 
más el cuadro del paciente (Helmut Fischer; Wolfgang Gubisch, 2008). El 
reto se plantea cuando debido a la fuerza del trauma se ven estructuras 
adyacentes involucradas, tejidos blandos y huesos que requieren de una 
minuciosa reubicación. Las heridas ya existentes en los tejidos blandos son 
útiles al momento de observar las lesiones subyacentes como para realizar 
la osteosíntesis y reubicación de los fragmentos óseos, es decir pueden ser 
utilizadas como vías de abordajes, de esta manera no se harían más incisiones, 
en los tejidos blandos, conservando así la vascularización de la zona (Brian 
P. Kelley; Cara R. Downey; Samuel Stal, 2010; Helmut Fischer; Wolfgang 
Gubisch, 2008). El abordaje abierto para la reconstrucción nasal permite una 
mejor visualización del campo a tratar y reparar así las estructuras afectadas 
(I. Konstantinidis; H. Malliari; S. Metaxas, 2011). 
Desde hace mucho el tratamiento de estas fracturas está no solamente 
enfocado en el cierre de heridas, sino también en devolver lo mejor posible 
la forma de la estructura afectada. En el caso peculiar de la nariz cuando 
hay pérdida de tejidos blandos y de soporte, el uso de colgajos locales, 
regionales y a distancia forman parte del almacén de opciones con las que 
cuenta el cirujano. Particularmente cuando es necesario el uso de elementos 
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que proporcionan soporte estructural, los injertos Autólogos, los cuales 
provienen del propio paciente, dentro de los que están: cartílago, hueso, 
fascia, dermis y más recientemente tejido graso, y Homólogos los cuales son 
obtenidos de individuos de una misma especie (Sajjadian, A; Rubinstein, R; 
Naghshineh, N., 2010).
Por su parte, los Aloplásticos o sintéticos son materiales biocompatibles 
que pueden ser utilizados con muchas aplicaciones dentro de la cirugía 
plástica (Sajjadian, A; Rubinstein, R;Naghshineh, N., 2010). Los injertos 
Autólogos son mejores tolerados por el organismo y tienen un menor índice 
de rechazo, infección y extrusión en comparación con los Homoinjertos y los 
Aloplásticos (Sajjadian, A; Rubinstein, R; Naghshineh, N., 2010). Los injertos 
autólogos son los de elección para las rinoplastias en general, sus ventajas 
deben ser cotejadas con las posibles zonas donantes, la morbilidad que genera 
la obtención del injerto y la cantidad disponible del mismo, y su reabsorción 
en el área receptora (Sajjadian, A; Rubinstein, R; Naghshineh, N., 2010). El 
injerto obtenido del cartílago septal es el más comúnmente empleado en 
pacientes con rinoplastias de revisión, su versatilidad y fácil moldeado permite 
un gran cúmulo de aplicaciones (Sajjadian, A; Rubinstein, R; Naghshineh, N., 
2010). Así mismo su integración es formidable, proporcionando estabilidad 
y volumen a la zona trasladada, con una reabsorción que oscila entre el 
12% y el 50%, esta reabsorción es prácticamente imperceptible ya que es 
sustituido por tejido fibroso, además no deja mayor secuela en el área 
donante (Sajjadian, A; Rubinstein, R; Naghshineh, N., 2010).
Las fuerzas de cicatrización en la nariz con deformidad severa 
tienden a abrumar a cualquier tipo de reconstrucción. Así, una estrategia 
reconstructiva debe proporcionar estabilización de la punta y el dorso, y 
soportar las fuerzas cicatrízales de retracción. El injerto óseo es una buena 
opción, porque proporciona una buena estabilidad, está disponible en 
abundancia para cualquier aplicación, y produce resultados estéticos fiables. 
Sin embargo, mientras que el cartílago es indiferente al estrés funcional por 
su supervivencia, los injertos óseos implantados en sitios de bajo estrés con 
el tiempo, con la reversión concomitante del efecto de aumento de volumen 
(Sajjadian, A; Rubinstein, R; Naghshineh, N., 2010). La toma del injerto 
del hueso de olécranon es sencilla, y tiene la particularidad de un espesor 
cortical único, que es esencial para resistir resorción ósea y para proporcionar 
resultados cosméticos duraderos (Meireles O., Borges D., Roberta F., 2012). 
Las fracturas nasales no solo involucran a los huesos propios de la 
nariz y a los cartílagos cuadrangulares, también existen ocasiones donde el 
septum nasal está comprometido, así mismo puede estar asociada a fracturas 
del hueso etmoides y de los huesos malares constituyendo las conocidas 
fracturas Nasofrontoetmoidales, las cuales pueden cursar con Ptelecanto Post 
traumático, ésta última requiere de realizar además de la reconstrucción 
y ferulaje del septum nasal, un procedimiento conocido como Cantopexia 
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Reconstrucción nasal empleando injerto óseo autólogo proximal...78
Transnasal, donde los cantos oculares internos tratan de ubicarse en la posición 
previa al traumatismo. En muchas ocasiones es necesario realizar múltiples 
intervenciones, con la finalidad de corregir los defectos de alineación nasal, 
a veces debido a una desviación del septum nasal (Helmut Fischer; Wolfgang 
Gubisch, 2008; I. Konstantinidis; H. Malliari; S. Metaxas, 2011). La facilidad 
con que es tomado y moldeado el injerto de olécranon, además de la poca 
morbilidad en el sitio donante, permite realizar innumerables diseños para 
recuperar la estructura nasal (Bottini DJ; Gentile P; Donfrancesco A; Fiumara 
L; Cervelli V, 2008; Rahpeyma A., Khajehahmadi S, 2016). 
A continuación intentamos demostrar que aún en nuestra época de 
avances tecnológicos, el uso de Injertos Óseos Autólogos es muy útil y versátil 
en la reconstrucción de elementos faciales afectados por traumatismos y 
heridas, que han producido la pérdida total o parcial de estructuras estéticas y 
funcionales faciales; nos enfocamos en la facilidad de acceso y características 
que proporciona el extremo cubital proximal para la reconstrucción del dorso 
nasal. 
1. Materiales y métodos
Se trata de paciente masculino de 25 años de edad, quien posterior 
a traumatismo directo en región facial al ir en vehículo automotor liviano 
tipo motocicleta, sin protección facial y craneal, colisiona con otro vehículo 
y finalmente se produce herida avulsiva, irregular que interesaba tejidos 
blandos con exposición ósea de hueso frontal y huesos propios nasales, 
observa distanciamiento de cantos internos nasales y dorso nasal en silla de 
montar; como signo importante epistaxis que pudo solucionarse mediante 
taponamiento nasal anterior, no había evidencia de líquido cefalorraquídeo 
en la misma. Es llevado a mesa operatoria donde se suturan heridas y se 
realiza hemostasia de las zonas afectadas, dejando para un segundo tiempo 
la reconstrucción de las fracturas, debido al edema facial y la falta de 
material de osteosíntesis adecuado para las áreas a tratar. 
Fue notorio en las imágenes de la Tomografía Axial Computarizada de 
cara y senos paranasales fractura Nasofrontoetmoidal, y fractura del septum 
nasal con desviación hacia la izquierda y notable colapso del orificio de la 
coana izquierda, además hematoma en seno paranasal izquierdo (fig.1 y 2). 
Luego de 3 meses de evolución, y de ser controlado por consulta externa, 
observando una cicatrización de las heridas faciales y mejoría del edema 
facial, el paciente acude para planificar reconstrucción nasal, la cual sería la 
primera de múltiples intervenciones para reconstruir los daños producidos. 
El paciente presentaba notable depresión del dorso nasal, es decir nariz en 
silla de montar, dificultad respiratoria por colapso del flujo aéreo a través 
de la coana izquierda, y cabalgamiento de los huesos nasales en su porción 
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proximal a su articulación con las apófisis ascendentes del maxilar superior 
(fig.3,4,5,6,7,8). Se planificó para realizar rinoplastia abierta con osteotomías 
bajas de los huesos propios de la nariz, reducción manual de la fractura del 
septum nasal, y colocación de injerto óseo autólogo de olécranon. 
Fig. 1 y 2 Imágenes de tomografía axial computarizada de cara y senos 
paranasles, con reconstrucción, cortes coronales y transversales. Se 
evidencia fractura nasofrontoetmoidal compuesta, multifragmentaria del 
hueso nasal izquierdo, desviación hacia la izquierda del septum nasal, y 
notable colapso del orificio de la coana izquierda, además hematoma en 
seno para nasal izquierdo.
A través de la incisión transcolumelar de Retti, y transcartilaginosas 
alares, se pudo divulsionar y esqueletizar los cartílagos cuadrangulares 
inferiores y superiores, siguiendo el trayecto hacia la zona del radix, 
evidenciado colapso del dorso nasal.(fig.9) Luego mediante la apertura de 
orificios en las bases de ambas alas nasales se introduce osteotomos para 
realizar osteotomías bajas y lograr así desimpactar los huesos propios de la 
nariz para posteriormente con pinza de Walsham desinpactarlos, rectificar y 
elevarlos un poco en sentido anteroposterior. Se procede a tomar de la porción 
proximal del Cúbito derecho, con cincel y martillo, la toma de injerto óseo, 
de aproximadamente 4 cms de largo por 1,5 cms de ancho y 3mm de espesor, 
suficiente como para introducirlo en el bolsillo hecho para observar los huesos 
propios nasales (fig.10 y 11). Se procede luego a alinear la fractura septal 
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mediante maniobra manual con pinza de Walsham, seguido de entablillado 
con dos férulas diseñadas con film de rayos x, cortadas para ser introducidas 
por los orificios nasales, y fijadas mediante transfección de sutura de Nylon® 
de aguja recta calibre 3-0, realizando puntos en colchonero horizontal que 
atravesaron la porción distal y caudal del septum cartilaginoso, fueron 
anudados en la forma tradicional al retornar al sitio de penetración de la 
aguja (fig.12 y 13) con la misma sutura no absorbible de Nylon ® calibre 3-0, 
se introduce enel radix saliendo en el bolsillo del dorso nasal previamente 
divulsionado, seguidamente se realiza perforación del injerto óseo en uno de 
sus extremos y luego en la misma zona del radix se aflora en la piel para ser 
anudado, colocando un pequeño trozo de látex para que no fuese el nudo a 
producir isquemia y necrosis en la piel de la zona (fig.14,15y16).
Fig. 3 y 4. Vista frontal y lateral derecha del paciente. Se evidencia 
cicatrices viciosas en región frontal, radix y supra ciliar derecha. Nariz con 
dorso deprimido, conocida como en silla de montar, lateralizada hacia la 
derecha.
Una vez introducido el injerto óseo y de quedar ajustado en la zona 
con pocas posibilidades de movilizarse, se procede al cierre por planos de la 
incisión para la rinoplastia, no sin antes realizar una sutura interdomal de los 
cartílagos cuadrangulares inferiores, para proporcionar más proyección de la 
punta nasal. Se procede entonces a realizar ferulaje externo con bandas de 
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adhesivo de micropore, y sobre éste, de yeso. Así mismo se colocó mechas de 
gasas con ungüento antibiótico para cubrir los orificios nasales (fig.17 y 18).
2. Resultados
Gracias a las diferentes técnicas aplicadas para la reparación de la 
fractura y los defectos faciales del paciente, se pudo obtener una franca 
elevación del dorso nasal y de la punta, con rectificación del septum nasal, 
lo que garantizó un mejor flujo aéreo a través de los orificios nasales (fig.19 
y 20). El Taponamiento anterior se retiró a las 72 horas de evolución, sin 
epistaxis, y con buena coloración de la columela nasal, se evidencia flujo 
aéreo similar por ambas fosas nasales. El entablillado interno con el film de 
rayos x, se retira a los 10 días al igual que el ferulaje de yeso, observando 
resultado satisfactorio, sin áreas de sufrimiento cutáneo en ninguna de las 
zonas de la nariz, aún se deja hasta 21 días el nudo con Nylon ® 3-0 ubicado 
en el radix, favoreciendo así a la integración del injerto óseo. Respecto 
a la zona donante, se observó evolución satisfactoria, sin mucho dolor o 
parestesia referido por el paciente. Aún falta por corregir el telecanto post 
traumático, intervención que se realizará en un tercer tiempo, mediante una 
cantopexia transnasal. El paciente refiere sentirse bastante conforme con los 
resultados obtenidos.
Fig. 5 y 6. Vistas lateral y frontal, esta última ya intubado el paciente 
con la marcación en colunmela para incisión trasncolunmelar de Retti. Es 
evidente el colpaso del dorso nasal y la cicatrices viciosas.
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Fig.7 y 8. Vistas coronal y caudal. Colapso del dorso nasal y depresión de la 
punta nasal, con colapso del ala nasal izquierda.
Conclusiones 
El abordaje quirúrgico del trauma facial debe ser enfocado y atendido 
de manera inmediata, tratando de restaurar todas las estructuras afectadas 
según el proceso inflamatorio lo permita, dejar estructuras esenciales como 
la nariz en un segundo tiempo puede traer consecuencias para obtener los 
mejores resultados posibles. Es sabido que las fracturas nasofrontoetmoidales 
son de difícil manejo por todas las estructuras que involucran y el sangrado 
que estas producen al momento del accidente. El no hacer un examen 
exhaustivo puede traer como resultado pasar lesiones por alto como lo es la 
salida del líquido cefalorraquídeo. 
El uso de los injertos óseos en particular el distal del cúbito (olécranon), 
es muy útil a pesar de tantos innovaciones y adelantos tecnológicos, 
favoreciendo un área donante de fácil acceso, con poco comorbilidad, y un 
fácil moldeado para adecuarlo a las dimensiones del dorso nasal requerida, 
además al presentar una cara esponjosa favorece a su integración. La 
rectificación del septum nasal es una técnica necesaria para mejorar la 
elevación del dorso nasal y la del flujo nasal, aspecto funcional que padece el 
paciente con este tipo de fractura. La tomografía cara y senos paranasales, 
es un medio diagnóstico indispensable para establecer las técnicas necesarias 
para corregir las fracturas del trauma nasal y frontoetmoidales. 
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Fig.10 y 11. Previa demarcación se procede a tomar de la porción proximal 
del cúbito derecho, previa infiltración de solución hemostática con 
adrenalina. Ya expuesto la porción a tomar delimitada con azul de metileno 
y con cincel.
Fig. 9. A través de la incisión transcolunmelar de Retti, y transcartilaginosas 
alares, se pudo divulsionar y esqueletonizar los cartílagos cuadrangulares 
inferiores, y el dorso nasal hasta observar los huesos propios nasales.
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Fig.12 y 13. Transfixión con sutura de Nylon® 3-0 de un lado del septum al 
otro para producir elevación de la punta nasal. Luego se observan láminas 
del film de rayos x para producir el ferulaje del septum nasal, y en el 
centro, caudal a la nariz, el injerto óseo de olecranon.
Fig. 14,15,16. Se realiza perforación del injerto óseo en uno de sus 
extremos y luego en la misma zona del radix se aflora en la piel para ser 
anudado, colocando un pequeño trozo de látex para que no fuese el nudo a 
producir isquemia y necrosis en la piel de la zona.
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Fig. 17 y 18. Paciente en postoperatorio inmediato con buena elevación del 
dorso y punta nasal, y apertura del ala nasal izquierda similar a la derecha. 
Ferulaje nasal con taponamiento anterior.
Fig.19 y 20. Vista frontal, 12 días postoperatorios donde gracias a las 
diferentes técnicas aplicadas para la reparación de la fractura y los 
defectos faciales del paciente, se pudo obtener una franca elevación 
del dorso nasal y de la punta, con rectificación del septum nasal, lo que 
garantizó un mejor flujo aéreo a través de los orificios nasales.
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Referencias 
1.- Brian P. Kelley, B.S., Cara R. Downey, M.D., y Samuel Stal, M.D.(2010) Evaluation 
and Reduction of Nasal Trauma. Documento en línea. https://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pmc/articles/PMC3324218/ . Consulta: 20-11-2016.
2.- Helmut Fischer, Dr. med. y Wolfgang Gubisch, Prof. Dr. med. (2008) Nasal 
Reconstruction. Documento en línea https://www.aerzteblatt.de/int/archive/
article/62077/Nasal-Reconstruction-a-Challenge-for-Plastic-Surgery . Consulta: 
15-11-2016.
3.- I Konstantinidis, MD PhD, H Malliari, MD, y S Metaxas, MD PhD.(2011) Nasal trauma: 
Primary reconstruction with open rhinoplasty. Consultado en línea. https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3269334/ . Consultado: 12-11-2016.
4.- Sajjadian A, MD. Rubinstein R, MD. Naghshineh N, MD, Msc. (2010) Current Status 
of Grafts ans Implants in Rhinoplasty: Part I. Autologous Grafts. Consultado 
en línea. http://www.beeson.com/PDF%20Files/NoseLecture2011/Nasal%20
Grafts%20Review%20article.pdf . Consultado: 10-11-2016.
5.- Meireles O., Borges D., Roberta F. (2012) Olecranon bone graft for nasal dorsal 
augmentation. http://www.scielo.br/pdf/rbcp/v27n2/en_08.pdf . Consultado: 
8-11-2016.
6.- Bottini DJ, Gentile P, Donfrancesco A, Fiumara L, Cervelli V. (2008) Augmentation 
rhinoplasty with autologous grafts. Consultado en línea. https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/17962991 . Consultado: 8-11-2016.
7.- Rahpeyma A., Khajehahmadi S. (2016) Saddle Nose Reconstruction with Bone 
Graft in Multiple Facial Fracture Patients. Consultado en línea. http://ircmj.
com/?page=article&article_id=23925 . Consultado: 10-11-2016.