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De
Mínima Inte rvenc ión En Odontolog ía
J Minim I nterv Dent 2008; 1 (1) - Español
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Resumen
La saliva como flu ido es un com puesto
de las secreciones de las glándulas
saliva les m ayores y m enores. La saliva
cont iene tam bién un m ater ia l der ivado
del surco gingiva l, de im por tancia
diagnóst ica en lo referente a
m arcadores de dest rucción per iodonta l.
La com posición de saliva var ía de sit io a
sit io dent ro de la boca de cada
individuo, y cam bia según la hora del
día y la prox im idad a las horas de las
com idas. Sus propiedades son afectadas
por e l n ive l de hidratación y la salud
genera l de l individuo. La saliva t iene
una m ult iplicidad de funciones dent ro
de la cavidad ora l y, com o muchas cosas
en la vida, su im por tancia no es
apreciada hasta que se carece de ella .
Publicado prim ero en I nt Dent S Afr ic
2 0 07 ; 9 :2 2 - 41 .
Dirección del autor :
School of Dent ist ry
The University of Queensland
Turbot St reet
Brisbane QLD 4000 Aust ralia
I nt roducción
La saliva ejecuta una m ult iplicidad de
funciones dent ro de la cavidad oral, y com o
m uchas cosas en la vida, su im portancia no
es apreciada hasta que se carece de ella. Los
m édicos generalm ente no reconocen el
deterioro de los parám et ros salivales1. Los
pacientes pueden presentar una gam a de
signos y síntom as, los cuales pueden
deberse a una deficiencia subyacente de la
producción de saliva en reposo. Los síntom as
de la disminución en la producción de saliva
son mucho m ás evidentes durante las
com idas, llam ando generalm ente m ás la
atención del paciente. En cont raste, las
deficiencias en la producción de saliva en
reposo pueden fácilm ente pasar
inadvert idas. Asimism o, es común observar
la disfunción salival en pacientes ancianos y
en pacientes com prom et idos por medicación,
con frecuencia usando múlt iples
m edicam entos.
Las funciones de la saliva incluyen:
Lubricar los tej idos orales (para t ragar y
hablar) ;
Ayudar al sent ido del gusto, al actuar
com o solvente para iones, y a través de
proteínas tales com o la gust ina;
Mantener la salud de la mucosa oral,
m ediante factores de crecimiento que
fom entan la cicat rización de heridas, y
cistat inas que inhiben las enzim as
dest ruct ivas tales com o las cisteína
proteasas;
Ayudar en la digest ión, m ediante amilasa
y lipasa;
Diluir y lim piar m ater ial de la cavidad
oral;
Am ort iguar los ácidos de la placa dental y
de los alimentos y bebidas ingeridos, y
prevenir la erosión causada por episodios
Aspectos clínicos de biología sa liva l para e l Clínico
Denta l
Laurence J. Walsh
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de exposición prolongada a los ácidos
débiles (com o vinos y refrescos de cola
negra) o exposición a corto plazo a los
ácidos fuertes (com o reflujo y vóm ito) ;
Servir com o depósito para iones (calcio,
fósforo, y fluoruro) para la
rem ineralización;
Cont rolar la microflora oral, mediante
m ediadores inmunológicos ( I gA) ,
enzim át icos, pépt icos y químicos 1-3.
El est ímulo salival provocado reflexivam ente
por el gusto y la m ast icación, lleva a un
aum ento en la capacidad de pH y de
am ort iguación (debido principalm ente a los
niveles elevados de bicarbonato) , así com o a
la sobresaturación de la saliva con calcio y
fosfato. Estos factores influyen en el
equilibr io entre la desmineralización y la
rem ineralización del esm alte dental. La
im portancia que t iene la proporción del flujo
salival est im ulado para la prevención de
caries dentales y erosión dental, se puede
explicar tam bién por el despeje m ejorado de
sust ratos debido a un m ovimiento m ás
rápido de la película salival, y, en el caso de
caries dentales, a una m ayor act ividad de
m ecanism os ant im icrobiológicos salivales.
La reducción en la cant idad de
secreción salival o los cam bios en las
propiedades de la saliva, son responsables
de una gran cant idad de problem as orales y
dentales afines, los cuales t ienen un im pacto
directo en la calidad de vida. Estos incluyen:
Dificultades en com er y hablar;
Alteración del gusto (disgusia);
Aum ento en la form ación de placa;
Aum ento en el riesgo de caries, erosión
dental, y enferm edades periodontales;
Abrasiones e irrit ación en las mucosas;
Halitosis;
Candidiasis;
I nadecuada retención de prótesis
dentales com pletas.
Estos problem as orales pueden, a su vez,
influir en el estado general de salud del
paciente ya que éstos pierden el interés en
alim entarse pudiendo, com o consecuencia,
sufr ir de desnut r ición.
Cont rol de la secreción saliva l
La hora del día t iene una influencia
considerable sobre la proporción del flujo
salival en reposo. La tasa del flujo en reposo
disminuye durante el sueño y aum enta
durante las horas en que se está despierto.
La proporción m áxim a del flujo salival en
reposo ocurre a m ediados de la tarde. Es
esencial com prender este pat rón al evaluar
el flujo salival en reposo en el m arco clínico.
Con un flujo en reposo t ípico de 0.03
m L/ m inuto, la cant idad total de saliva
secretada durante 8 horas de sueño será
sólo de 15 m L, m ientras que en las dos
horas de flujo est imulado durante com idas, y
14 horas adicionales al estar despiertos, el
flujo que se produce puede ser de unos 700
a 1000 m L adicionales.
Los nervios autónom os
parasim pát icos y sim pát icos regulan la
act iv idad de secreción de la glándula salival.
Para el sent ido del gusto, est ímulos táct iles
de la lengua y m ucosa oral, y est ímulos
propiocept ivos de los m úsculos m ast icadores
y del ligam ento periodontal, incitan a los
núcleos salivales inferiores y superiores
dentro del cerebro. Estos núcleos están
tam bién influenciados por la corteza
cerebral. Estas influencias neurológicas
secundan el efecto del estado psicológico en
la tasa del flujo salival en reposo.
La est imulación de los nervios
parasim pát icos causa la liberación de agua e
iones, pero no de proteínas; mientras que la
est imulación de los nervios sim pát icos
produce la liberación de proteínas
em paquetadas dentro de las células
acinares. Estos m ecanism os funcionan
conjuntam ente en el cont rol del flujo salival.
La est imulación m ecánica directa
dentro y alrededor de la boca, es un método
eficaz para incitar a salivación. Por esta
razón, es esencial evaluar el flujo salival en
reposo al inicio de una consulta, y antes de
realizar cualquier procedim iento
odontológico.
Una variedad de horm onas pueden
influir en el flujo salival (y por ende su
com posición) al actuar directam ente sobre
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Figu ra 1 . Una visión conjunta del proceso de las pruebas de saliva. A, Evaluación de la tasa del f lu jo en reposo
ut ilizando el t iempo de got ita. B, Se recoge la saliva en reposo. C, Se prueba el pH de la saliva en reposo. D,
Componentes ut ilizados para probar pH y capacidad amor t iguadora, incluyendo el papel de prueba pH, un recipient e
para recolección de saliva, y t iras de pruebas para amort iguar (empaquetadas en alum inio) . E, Se m ide el pH de la
saliva en reposo. F, Se recoge la saliva est imulada dent ro de un recipiente graduado. G y H, Se aplica saliva
est imulada al papel de prueba pH ut ilizando una pipeta. I y J, Se prueba la capacidad amort iguadora ut ilizando
papel de prueba impregnado con ácido.
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elementos acinares o ductales dentro de las
glándulas salivales.
Estos m ecanism os ahorradores de
agua secundan los grandes efectos de
hidratación del cuerpo durante el flujo salival
en reposo. Un equilibrio negat ivo de fluido y
deshidratación sistém ica, disminuyen el flujo
salival en reposo. Com o consecuencia, un
volum en reducido y aum ento en la
viscosidad de la saliva en el piso anterior de
la boca, cont ribuyen a una sensación de sed.
No obstante, la sed m ism a es un indicador
im perfecto del equilibriode fluido en el
cuerpo.
Las horm onas del sexo fem enino
pueden aumentar tam bién el flujo salival en
reposo. Esto explica porqué el flujo salival en
reposo a m enudo aum enta durante el
em barazo y disminuye durante la
m enopausia. I gualm ente, se sabe que la
horm ona del sexo m asculino testosterona,
aum enta tam bién el flujo salival en reposo.
Com ponentes de la saliva
La saliva com o fluido, es un
com puesto de las secreciones de las
glándulas salivares m ayores y m enores. La
saliva cont iene tam bién m aterial proveniente
del surco gingival, de im portancia
diagnóst ica en lo referente a m arcadores de
dest rucción periodontal. La com posición de
la saliva varía de sit io a sit io dent ro de la
boca de cada individuo de acuerdo a
diferentes situaciones, y cam bia según la
hora del día y la proximidad a las horas de
las com idas. Sus propiedades son afectadas
por el nivel de hidratación y la salud general
del individuo.
La saliva puede ser considerada com o
un filt rado del suero puesto que se deriva de
la sangre. Resulta que el proceso de
producción de saliva está unido al equilibro
del fluido corporal en su totalidad, y que el
flujo de sangre a t ravés de los tej idos de las
glándulas salivares (de ram as de las arterías
m axilares y ot ras) t iene un efecto m ayor
sobre la producción de saliva. El 99% del
volum en de la saliva es agua, y sirve com o
solvente para ot ros com ponentes que la
form an. La tasa total del flujo salival ( tanto
saliva est imulada com o no est imulada) varía
entre 500 m L y 1500 m L por día en un
adulto; el volumen promedio de saliva en
reposo presente en la cavidad oral es de
1m L.
La saliva en reposo se deriva de la
glándula subm andibular (60% ) , las
glándulas sublinguales (5% ) , las glándulas
parót idas (20% ), y otras glándulas menores
(15% ). La saliva parot ídea (tam bién llam ada
saliva serosa) es alta en iones de
bicarbonato y am ilasa, m ient ras que la
secreción de la glándula subm andibular
(saliva mucinosa) es alta en m ucina y calcio.
En realidad, la concent ración de calcio en la
saliva subm andibular (3.7 mm ol/ L) es
bastante m ás alta que en el plasm a (2.5
m m ol/ L) o en la saliva entera reunida (1.35
m m ol/ L) .
Puesto que el flujo salival aumentado
causa que el am biente del fluido de la
cavidad oral se vuelva alcalino, existe una
asociación directa entre un am biente m ás
alcalino causado por flujo salival aumentado
y la m ineralización de focos dentro de la
placa supragingival, lo que lleva a la
form ación de cálculo dental. El aum ento en
la form ación de cálculo refleja no sólo un pH
elevado, sino tam bién la existencia de iones
fosfato altam ente ionizados [ PO4
3-] en la
saliva y la placa, resultado de la
descom posición de los fosfatos orgánicos por
acción de las enzim as fosfatasas salivales.
Un ejem plo de esto se ve en individuos con
fibrosis quíst ica quienes, debido a un cam bio
en la función de la glándula exocrina, t ienen
niveles aum entados de Ca2+ y PO4
3- en la
saliva subm andibular. Dichas personas
m uest ran a m enudo una m arcada tendencia
a form ar cálculo supragingival.
Enzim as y m ucinas saliva les
La saliva es un fluido biológico tan com plejo
que es casi im posible reproducirlo a part ir de
com ponentes individuales. No es de
sorprender que la m ayoría de sus
com ponentes sean hidrofílicos (afines al
agua) ; sin em bargo, tam bién se presentan
algunos com ponentes hidrofóbicos. El m ás
notable de éstos es la enzim a lipasa, que se
secreta de las glándulas de von Ebner
localizadas en el dorso de la lengua. La
lipasa, al ser hidrofóbica, puede int roducir
glóbulos de grasa en donde descom pone los
ácidos grasos.
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La saliva juega un papel lim itado en cuanto a
asist ir con la digest ión. La función
predigest iva de la saliva está m ediada por un
núm ero de enzim as, incluyendo la amilasa,
la lipasa, y una gam a de proteasas y
nucleasas. La amilasa puede descom poner
féculas y glicógenos en com ponentes m ás
pequeños, com o las dextr inas límite y la
m altosa. Al descom poner carbohidratos
com plejos, que pueden adherirse a los
dientes, la amilasa puede tener un papel
protector lim itado.
Las m ucinas de la saliva son
glicoproteínas con varios residuos de
oligosacáridos cortos en cada m olécula. Por
interacciones hidrofílicas, enlazan agua que
es esencial para m antener la hidratación de
la m ucosa oral. Las mucinas salivales existen
en am bas form as de peso m olecular bajo y
alto. Las sulfomucinas de peso m olecular
bajo ayudan a lim piar la cavidad oral de
bacterias al unirse con microorganism os y al
aglut inarlos. Los niveles de mucinas de peso
m olecular bajo (com o MG2) en la saliva en
reposo, dism inuyen con la edad.
La interacción ent re el agua y las
m ucinas t iene un gran efecto sobre la
viscosidad de la saliva, part icularm ente para
las secreciones de la glándula salival
subm andibular. La reducción de agua resulta
en un aum ento relat ivo de la concent ración
de m ucinas, haciendo a la saliva de
consistencia m ás viscosa y de naturaleza
pegajosa.
Las m ucinas son esenciales para las
funciones de lubricación de la saliva. Cuando
la proporción del flujo salival es baja, el uso
de dentaduras m andibulares se t ransform a
en un gran problem a debido a t raum a de la
m ucosidad que soporta la dentadura. Con
una dentadura superior com pleta, son
com unes la falta de retención (debido a la
pérdida de cohesión) y las infecciones
crónicas fungosas.
Adem ás de lubricar la cavidad oral y
de prevenir la deshidratación de la m ucosa
oral, las mucinas salivales cum plen ot ras
funciones. Éstas protegen la superficie
m ucosa y lim itan el alcance de abrasión de
las células epiteliales de la mucosa oral
causada por una función m ast icadora
norm al. Una capa uniforme de mucinas da
tam bién una superficie m ás lisa para el flujo
de aire al hablar.
Sistem as ant ibacter ianos saliva les
La saliva cont iene una gran variedad de
agentes ant ibacterianos. La inm unoglobulina
A ( I gA) es un com ponente im portante de las
proteínas salivales, y es capaz de aglut inar
bacteria e im pedir la adhesión. I gG y ot ras
inm unoglobunas derivadas del surco gingival
están tam bién presentes en la saliva; sin
em bargo, es poca la fijación de
com plem ento en la saliva puesto que los
niveles de componentes clave
com plem entarios son dem asiado bajos. La
cont ribución del flujo gingival del surco al
flujo salival en reposo es m uy baja, del
orden de 10-100 µL/ hr.
La enzim a amilasa puede restr ingir el
crecimiento de algunas especies de
bacterias. La lisozim a descompone el
pept idoglicano en la pared de la célula de
algunas bacter ias posit ivas Gram e inclusive
el est reptococo m utans. La lactoperoxidasa
cataliza la oxidación de t iocianato salival por
peróxido de hidrogeno a la m olécula tóxica
hipot iocianato, que desact iva las enzim as
bacterianas. Las histat inas son proteínas
ricas en hist idine que inhiben el crecim iento
de Candida albicans y est reptococo m utans.
La lactoferrina une iones férr icos y por eso
im pide que las bacterias obtengan el
nut riente esencial de hierro. Puede ser
degradada por algunas proteasas
bacterianas. La m olécula afín apolactoferr in,
ejerce tam bién efectos ant im icrobianos
sobre una variedad de microorganism os,
incluso sobre el est reptococo m utans.
Sistem as am ort iguadores saliva les
En estado saludable, el pH de la saliva en
reposo se m ant iene en un est recho rango
entre 6.7 y 7.4. El principal sistem a
am ort iguador presente en la saliva es el
bicarbonato (HCO3
-) . Com o en la sangre
perifér ica, la com binación de bicarbonato
sódico, ácido carbónico, y dióxido de carbono
gaseoso, es un m edio eficaz para elim inar
protones ( iones hidrógeno) del sistem a. Al
considerar la dinám ica de este sistem a
am ort iguador, debería recordarse que la
saliva t iene un nivel m ás alto de dióxido de
carbono disuelto que el aire norm al en una
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habitación (5% en com paración a m enos del
1% ) , y éste cont iene bicarbonato (H2O +
CO2 ? H2CI 3 ? HCO3
- + H+ ) y gas CO2
disuelto.
La concent ración de iones
bicarbonato en la saliva en reposo es de
aproxim adam ente 1 m m ol/ L, y bajo est ím ulo
ésta aum enta a m ás de 50 m m ol/ L. Al
aum entar la concentración de bicarbonato,
tam bién se increm enta el pH y la capacidad
am ort iguadora de la saliva. Este es un
punto clave para interpretar las pruebas de
diagnóst ico salival. Debido a variaciones
diurnas en la proporción del flujo en reposo,
se presentan variaciones correspondientes
en los niveles de bicarbonato y por ende en
el pH y la capacidad am ort iguadora. El pH
en reposo será m ás bajo al dorm ir e
inm ediatam ente al despertar. Luego
aum enta durante las horas en que se está
despierto.
El aum ento de los niveles de
bicarbonato en la saliva, aum entará no sólo
el pH salival y la capacidad am ort iguadora,
facilit ando la rem ineralización, sino que
ejercerá tam bién efectos ecológicos sobre la
flora oral. Específicamente, un m ayor pH
salival elim inará la tendencia al crecim iento
de los m icroorganism os acidúricos
( tolerantes al ácido) , en part icular los
est reptococo m utans cariogénicos y la
Candida albicans.
La m ast icación de alimentos y chicle,
es un fuerte est ímulo para la secreción de
bicarbonato sódico en la saliva parót ida. Los
ácidos fuertes son im portantes est ímulos
gustatorios de secreción salival, com o se
puede ver clínicamente cuando residuos de
ácido fosfór ico o productos de fluoruro
acidulado ent ran en contacto con la lengua.
Los com ponentes salados, dulces y am argos
son est imulantes de secreción salival m enos
efect ivos que los ácidos. Mient ras que el
aum ento del flujo salival com o respuesta
reflejo a los ácidos t iene una obvia función
protectora en individuos norm ales, el efecto
est imulador de los ácidos t iene poco valor
terapéut ico, si acaso alguno, en el cuidado
de los pacientes. En realidad, el uso
frecuente de gotas o golosinas conteniendo
ácido cít rico, com o base para est imular el
flujo salival, está contraindicado en
pacientes con disfunción de la glándula
salival debido a la lim itada capacidad
am ort iguadora de la saliva resultante.
El fosfato tam bién cont ribuye a las
capacidades am ort iguadoras de la saliva,
part icularm ente en situaciones de saliva en
reposo. Una variedad de proteínas en la
saliva desem peñan un papel am ort iguador
m enor. Adem ás de estas proteínas, los
pépt idos tales com o la sialina ayudan a
prom over la producción de aminas (que
ejercen un efecto alcalinizador) a part ir de la
descom posición enzim át ica de proteínas
salivales y por bacter ias orales. De form a
parecida, la urea en la saliva puede ser
descom puesta en am oníaco.
Com ponentes saliva les im plicados en el
proceso de rem inera lización
La saliva cont iene una gam a de iones
inorgánicos incluyendo calcio, fosfato,
fluoruro, m agnesio, sodio, potasio, y cloruro.
Varios com ponentes de la saliva ayudan a
m antener la sobresaturación de saliva con
iones calcio e iones fosfato. La estaterina
inhibe la precipitación y el crecimiento de
cristales de fosfato de calcio. Ésta es una
fosfoproteína con una fuerte afinidad al
calcio y al esm alte, así com o ot ras
superficies de apat ita. Los fosfopépt idos
derivados de la caseína (CPP) poseen varias
de las propiedades bioquímicas claves de la
estaterina salival del hum ano. La estaterina
y los CPP com parten hom ología de secuencia
parcial con fosfoproteínas de tej idos
m ineralizados, tales com o la dent ina y el
hueso. Las proteínas ricas en prolina
funcionan en una m anera sim ilar a la
estaterina, y se unen a la superficie de los
cr istales de fosfato de calcio para im pedir su
crecimiento. Junto con el cit rato, estas
proteínas unen una considerable porción del
total de calcio en la saliva, ayudando a
m antener una proporción correcta de calcio-
fosfato iónico. El cit rato, com o ingrediente
en varias bebidas carbonatadas y bebidas
deport ivas/ energét icas, plantea un gran
riesgo de erosión dental al unir el calcio y
rebajar la concent ración de iones calcio
libres en la saliva.
Las proteínas ricas en prolina son un
com ponente clave de la película, y se unen
fuertem ente al esm alte por su am ino-
terminal. El carboxilo-terminal que se
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arrastra, es el sit io de adhesión para algunas
bacterias en las fases tem pranas de
form ación de placa, y es tam bién el sit io de
unión para los taninos en la dieta.
Rem inera lización
La saliva cont rola el equilibrio ent re aumento
y pérdida de m ineral en un am biente oral
erosivo o cariogénico. La im portancia de esta
función de la saliva, está dem ostrada
gráficam ente en pacientes con disfunción
salival y en anim ales desalivados.
Las propiedades de la saliva que
aum entan con la est im ulación del flujo
salival incluyen despeje salival, fuerza
am ort iguadora, y grado de saturación en
referencia al mineral del diente. Estos
beneficios son m axim izados cuando la saliva
es est imulada después del consum o de
carbohidratos fermentables, al dism inuir la
caída en el pH de la placa que lleva a
desmineralización, y al aum entar el potencial
de remineralización. Com o se dem uest ra en
los estudios de Edgar y colegas en Liverpool,
cuando se m ast ica chicle para est im ular la
saliva después del consum o de
carbohidratos, se neut raliza la producción de
ácido de la placa y se rem ineralizan las
lesiones incipientes en el esm alte.
El sit io de dist r ibución de las lesiones
de caries y erosión dental, demuest ra el
nivel de protección ofrecida por la película
salival. Los sit ios de predilección para caries
y erosión dental son aquellos en donde la
exposición a la saliva es lim itada, tales com o
fisuras y sit ios proxim ales, seguidos por
superficies cervicales para caries dental.
La saliva proporciona tanto efectos
estát icos protectores que actúan
cont inuam ente, com o efectos dinámicos que
actúan durante el curso de t iem po de un
reto. La am ort iguación salival y despeje de
azúcar son efectos dinám icos im portantes de
la saliva que previenen la desm ineralización.
De estos dos efectos, la am ort iguación de
ácidos es el m ás im portante puesto que está
relacionado directam ente con el aum ento de
la rem ineralización.
El fluoruro en la saliva (proveniente
de dent ífr icos y m ateriales dentales, y
derivado de com idas y bebidas ingeridas)
puede fom entar la remineralización e inhibir
la desmineralización4. El fluoruro de la saliva
se acumula en la placa dental. Los niveles
bajos a m oderados de fluoruro (hasta 40
ppm ) inhiben la ferm entación glicolít ica de
azúcares de las bacter ias de la placa dental.
Esto ha sido dem ost rado m ediante estudios
in vivo de bloques de esm alte, cuando se
añadió fluoruro a la sacarosa en niveles de
hasta 5 ppm . Adem ás, los niveles de fluoruro
en la saliva en reposo se correlacionan bien
con la detención e inversión o regresión de
las caries ( la conversión o desaparición de
lesiones de puntos blancos en el esm alte
sano) 5.
Los m ateriales dentales que liberan
fluoruro, tales com o los cem entos de
ionóm ero de vidr io, pueden cont ribuir a
niveles de fluoruro en la placa dental y
(potencialm ente) en la saliva per se. Sin
em bargo, parece que tales m ateriales
reducen o previenen las caries secundarias,
pr incipalmente m ediante los efectos del
fluoruro sobre la est ructura del diente
circundante.
La remineralización puede ocurr ir en
el cuerpo de las lesiones cariosas del
esm alte natural, especialm ente cuando la
capa superficial es fina o ésta se ha perdido.
Un punto clave es que el fluoruro debería
llevarse, en concent raciones m oderadas, a
las lesiones de puntos blancos en esm alte
cariado para conseguir una m ayor
rem ineralización. Las aplicaciones tópicas de
productos con concentración m uy altade
fluoruro, fom entan la form ación de una capa
superficial ext rem adam ente densa sobre
dichas lesiones, ‘encerrando’ los
com ponentes de la superficie de m anera
efect iva. Una vez form ada, la baja
perm eabilidad de esta capa dificulta una
reparación natural posterior.
Con la notable excepción de los
fosfopépt idos, todos los agentes tópicos de
fluoruro ut ilizados en la actualidad depositan
fluoruro soluble, com o el fluoruro de calcio
(CaF2) , sobre la superficie de la est ructura
dental o dent ro de las lesiones. Este fluoruro
de calcio sirve com o una fuente de fluoruro
para la form ación poster ior de fluorapat ita
cuando el pH dism inuye. Ot ras fuentes de
fluoruro incluyen fluoruro no absorbido
específicam ente, fluorapat ita, y
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f luorhidroxiapat ita. Es im portante recordar
que la fluorapat ita se form a del CaF2 cuando
el pH disminuye, pero no se form a durante
la aplicación tópica. El efecto de depósito
obtenido de la form ación del fluoruro de
calcio, es sem ejante al que ocurre en
productos de fosfopépt ida porque su sistem a
de dist ribución es dependiente tam bién del
pH. El uso tópico de fosfopépt idos que
cont ienen fluoruro, refuerza la capacidad del
depósito de fluoruro intraoral. La capacidad
de este depósito para sum inistrar iones
durante un período prolongado, es crucial
para el éxito de t ratam ientos tópicos en la
prevención y detención de las caries y la
erosión dental.
Despeje de sustratos y ácidos
El término “despeje oral” se refiere al t iem po
t ranscurrido ent re la introducción de una
sustancia a la cavidad oral y el m omento
cuando su presencia allí no se puede
detectar m ás. Hay varias m aneras de
expresar el despeje oral, incluyendo m edia
vida (50% de la concentración original) y
um bral de detección (el t iem po que tom a
para llegar a una concentración en que la
sustancia no se detecta m ás) .
La función de despeje oral de la saliva
puede ser dem ost rada ut ilizando el despeje
de un sustrato tal com o la sacarosa o la
glucosa. Un sencillo e inform at ivo
procedim iento clínico para evaluar el despeje
oral por saliva, es evaluar el despeje de
glucosa ut ilizando el m étodo de detección
um bral/ concentración m ínim a. La técnica
involucra el uso de un react ivo enzim át ico,
im pregnado en una t ira de papel ( t ira de
análisis de glucosa en urea) , la cual
reacciona con la presencia de cualquier
glucosa. El desafío de la glucosa puede ser
proporcionado por una solución de glucosa o
un caram elo sólido de glucosa ( tal com o un
caram elo de gom a) . La t ira de prueba
cont iene glucosa oxidasa, peroxidasa y una
sustancia crom ogénica. Si se presenta
glucosa, la t ira cam bia de color com o
resultado de la oxidación de la glucosa y de
la producción de peróxido hidrogenado.
El despeje oral de substratos y ácidos
ferm entables se ve altamente afectado por la
tasa del flujo salival est im ulado. Esta
influencia depende de la ubicación, de tal
m anera que el despeje m ás rápido ocurre en
sit ios inm ediatam ente adyacentes a los
canales de las glándulas salivales m ayores.
La evaluación del despeje de glucosa en
diferentes sit ios de prueba, com o por
ejem plo el piso anter ior de la boca (lingual a
31) y el vest íbulo m axilar ( labial del diente
11) , durante periodos de m edición variados,
revelará que el despeje lingual a 31 ocurre
en la m ayoría de los individuos dent ro de
los 30 segundos. En cont raste, el sit io labial
m axilar cercano a la línea m edia, requiere
t ípicam ente de 20 m inutos para despejar la
glucosa por com pleto.
Puesto que los efectos protectores de
la saliva ( incluyendo el despeje) aum entan
considerablem ente debido a est imulación, se
deberían de considerar est rategias para
est imulación salival com o parte de un
régimen prevent ivo general para un paciente
de riesgo. Éstas pueden incluir pat rones
alim ent icios que llevan a la est im ulación de
saliva, así com o el uso de chicle sin azúcar.
En lo que a pat rones alim ent icios se refiere,
el t rabajo de Geddes en Glasgow ha
dem ostrado que si una “com ida” incluye un
producto que cont iene carbohidratos, tal
com o sacarosa, glucosa, o fructosa, que
pueden ser ferm entadas rápidam ente por los
m icroorganism os acidogénicos en la placa
dental, habrá una producción rápida de ácido
y el pH de la placa dism inuirá. Adem ás, si
un producto azucarado es seguido por ot ro,
se puede intensificar el potencial
desmineralizador.
Ot ros productos ingeridos
inm ediatam ente antes, durante o después
del consum o del producto azucarado, pueden
influir en el pH de la placa. Si el producto
libre de azúcar est im ula el flujo salival, éste
tendrá un efecto elevador del pH. El
potencial rem ineralizador puede ser
aum entado si, por ejem plo, los alim entos
liberan calcio o fluoruro. Esto se aplica no
solam ente a los alim entos, sino tam bién a
los productos dentales derivados de ellos
tales com o los fosfopépt idos. Por ejem plo,
cuando se consum e leche o quesos al final
de una com ida, las proteínas que éstos
cont ienen pueden am ort iguar los cam bios de
pH inducidos por los alim entos acídicos o
acidogénicos (fermentables) , y pueden
ejercer tam bién un efecto tópico a t ravés de
los fosfopépt idos. El finalizar una cena con
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una fuente de queso bajo en grasas, o
ingerir barras de queso bajo en grasas com o
bocadillo ent re las com idas, son ejem plos de
cóm o se puede alterar un pat rón dietét ico
para aum entar las acciones prevent ivas
naturales de estos alim entos cont ra la
form ación de caries.
Mast icación de chicle y función saliva l
Mast icar chicle est imula el flujo salival, y por
ende aumenta sus propiedades protect ivas
(por ejem plo, despeje, am ort iguación, pH, y
sobresaturación con minerales) . Mast icar
chicle libre de azúcar eleva el pH en la placa
favoreciendo la m ineralización. Esta
reparación natural puede ser m ejorada
m ediante la inclusión de fosfopépt idos en el
chicle, com o lo han dem ost rado Reynolds y
sus colegas quienes evaluaron rodajas de
esm alte desmineralizado m ontadas en
inst rumentos int raorales6,7.
Durante la m ast icación de chicle, la
tasa del flujo llega a su m áxim o durante el
pr im er m inuto. Más allá de este punto, se
puede m antener una tasa alta de flujo a
t ravés de m ast icación cont inua.
Sorprendentem ente, la tasa del flujo no
aum enta dram át icam ente por una
m ast icación m ás veloz: con una tasa del
flujo similar sobre frecuencias de
m ast icación que varían entre 35 y 130
acciones m ast icadoras por minuto, se
presenta una tasa del flujo sim ilar, com o
fuera dem ost rado por Dong y colaboradores.
Debido a que un hábito regular de
m ast icación de chicle causa un aumento
prolongado en la tasa del flujo salival no
est imulado, m ast icar chicle libre de azúcar
es un im portante com portam iento prevent ivo
de la salud oral. Es im portante recalcar que
se deben evitar los chicles que cont ienen
azúcar (sacarosa) , y que son m enos
est imulantes del flujo salival que los chicles
libres de azúcar. Los chicles que cont ienen
azúcar no est imulan la mineralización, pero
pueden m ás bien ser directam ente
cariogénicos a t ravés de la em isión sostenida
de sacarosa.
La inclusión de polioles (com o el
xilit ol) en chicles, m ejora los beneficios de la
salud oral, los que pueden obtenerse por
m ast icación regular de chicles. Estos polioles
no pueden ser ferm entados, y pueden inhibir
directamente la form ación de placa mediante
efectos bioquímicos en los m icroorganism os
de la placa dental.
Fosfopépt idos y saliva
La saliva hum ana cont iene bajos niveles de
fosfoproteínas, y la función principal de
estabilización del ACP es ejecutado por la
estaterina. La leche bovina (vaca) es la
fuente m aterial ut ilizada para preparar
productos fosfopépt idos para uso dental en
hum anos, tales com o el Recaldent TM y GC
ToothMousse.
Los productos de fosfopépt idos incluyen t res
t ipos:
Fosfopépt idos sólo de caseína (CPP) ;
Fosfopépt idos con fosfato de calcio
am orfo (CPP-ACP) , que cont ienen 18%
de ión calcio y 30% de ión fosfato, sobre
la base de peso;
Fosfopépt idos con fosfato de fluoruro de
calcio am orfo (CPP-ACFP) .
Este últ im o está diseñado para
proporcionar todos los elem entos esenciales
de remineralización (calcio, fosfato, fluoruro,
agua) localizada a nivel de la superficie del
diente y dent ro de la placa dental. Más
im portante aún, a m edida que las enzim as
de la placa, tales com o fosfatasas y
pept idasas, degradan lentamente los
productos CPP, el efecto neto es un aumento
del pH causado por liberación de am oníaco.
El uso de CPPs con fluoruro, o la inclusión de
fluoruro, puede perjudicar la act iv idad de las
enzim as fosfatasas, m anteniendo la duración
de la acción del com plejo m olecular.
Los productos CPP (en part icular (CPP-
ACFP) se desarrollan sobre la base cient ífica
de los com ponentes de la leche en la
prevención de las caries. Existe un
considerable volum en de literatura respecto
a com puestos de fluoruro sum inistrados con
alim entos ricos en calcio que ayudan en la
prevención de caries dental. Sin em bargo, es
im portante dist inguir ent re leche fluorada
(en donde la biodisponibilidad del fluoruro es
baja) , y CPP-ACPF, en donde la
biodisponibilidad del fluoruro es alta.
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Las acciones ant icar iogénicas de los
productos de CPP son mediadas por efectos
tópicos, incluyendo:
Modulación de niveles de calcio y fosfato
biodisponibles, m ediante la localización
de ACP en la placa dental para m antener
la sobresaturación de las act ividades de
calcio libre y de ión fosfato;
Am ort iguación de los cam bios en pH de
la placa;
Rem ineralización m ejorada y proporción
reducida de disolución de hidroxiapat ita;
Debilit ación de la adherencia y
crecimiento de estreptococo mutans y
est reptococo sobrinus.
El CPP puede unir hasta 25 iones calcio,
15 iones fosfato y 5 iones fluoruro por
m olécula, y puede estabilizar el fosfato de
calcio en solución. De lo cont rario, en
condiciones de pH neut ral o alcalino, se
form an grupos y núcleos de fosfato de calcio
am orfo (ACP) los cuales se precipitan
fácilm ente fuera de la solución. Por m edio
de sus múlt iples residuos de fosfoseril, el
CPP puede aislar su propio peso en fosfato
de calcio para form ar com plejos coloidales.
Al unirse a los grupos de ACP en form ación,
por vía de residuos de fosfoseril, el CPP
im pide que estos grupos crezcan al tam año
crít ico necesario para nucleación y
precipitación7. Se ha dem ost rado que los
com plejos de fosfoproteína de caseína y los
com plejos de fosfato de calcio am orfo (CPP-
ACP) ejercen efectos ant icariogénicos en
m odelos de caries in situ de laborator io,
anim ales y hum anos. Estos com plejos
localizan ACP en la placa dental y aum entan
substancialmente el nivel de fosfato de
calcio, el cual sirve a su vez com o depósito
para iones calcio e iones fosfato libres. El
efecto neto es que el fluido de placa (y de
saliva) se m ant iene en una condición de
sobresaturación con respecto al esm alte del
diente, tanto para los iones calcio com o para
los iones fosfato. Esto suprim e la
desmineralización y aum enta la
rem ineralización, y por ello puede ser
explotado clínicam ente para prevenir las
caries y erosión dental.
Saliva com o un flu ido de diagnóst ico
La saliva es un fluido ideal para el
diagnóst ico de una variedad de condiciones,
puesto que puede ser recogida fácilm ente y
no invasivam ente. La gam a de analitos
incluye:
Microorganism os, tales com o el
est reptococo m utans;
Marcadores de dest rucción periodontal;
Virus, tales com o hepat it is C;
Ant icuerpos a los virus, com o VIH;
Substancias de grupos sanguíneos;
Drogas terapéut icas;
Alcohol y drogas ilícitas;
Horm onas esteroides, tales com o
cort isol, est rógeno, progesterona,
testosterona y aldosterona;
Metales pesados, tales com o m ercurio,
bismuto y plom o.
La concent ración de saliva relat ivam ente
baja en proteína asegura que las drogas y
horm onas, norm alm ente unidas a las
proteínas portadoras en el plasm a, estén
presentes en la form a no unida ( libre) . En la
saliva se pueden encont rar varias horm onas
lípido-solubles, en cant idades
proporcionales a sus concent raciones en el
plasm a. El análisis de saliva permite
m onitorear con regular idad los niveles
sistem át icos de estas horm onas.
En pacientes con diabetes m ellit us no
cont rolada, el nivel de glucosa (que es
norm alm ente muy bajo) es substancialm ente
elevado, ya que ocurre un desborde de
glucosa desde el plasm a. Estos pacientes
t ienden a sufrir de disfunción salival con una
reducción en las tasas del flujo salival en
reposo y est im ulado y, algunos pacientes, de
aum ento de la glándula parót ida bilateral.
Los m ecanism os fundamentales incluyen
equilibr io de fluido negat ivo y sialoadenit is
linfocít ica autoinm une. Desde el punto de
vista de las ciencias forenses, existen
diversos com ponentes de la saliva que son
analitos im portantes. Las sustancias del
grupo de sangre ABO (que son com plejos de
hidrato de carbono-proteína) se encuent ran
en la saliva del 80% de la población, y son
conocidas com o “secretoras” . Los niveles de
sustancias del grupo de sangre en la saliva
aum entan con la proporción de la secreción.
La presencia de sustancias de grupo de
sangre ha perm it ido ut ilizar residuos de
saliva para ident ificación forense del t ipo de
sangre de su fuente. Con el reciente
desarrollo de la im presión dact ilar de la
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célula única de DNA, las células descam adas
de epitelio m ucoso, los neut rófilos y otros
leucocitos en la saliva, proveen el DNA que
es una clave invalorable de ident if icación.
Prueba clín ica de los parám et ros de la
saliva
Mient ras que la com posición de la saliva es
com pleja, sus propiedades respecto a
protección de los tej idos duros orales pueden
ser evaluadas de lado de la silla de una
m anera relat ivam ente sim ple, usando el
equipo GC Saliva Check Buffer8. Durante la
m ism a consulta se puede llevar a cabo una
evaluación de la caducidad de la placa dental
y de la ferm entación de placa, ut ilizando el
equipo de prueba GC Saliva Check + la
prueba de pH, dando enfoque exhaust ivo a
la evaluación del paciente9.
Un m étodo sistem át ico am pliam ente
ut ilizado para evaluar los parám etros
salivales, es una secuencia que exam ina las
propiedades físicas y quím icas de la saliva
fuertem ente relacionadas con el r iesgo de
erosión dental y caries dental. La secuencia
de la prueba es dividida en dos partes, la
pr im era que evalúa los parám et ros en
reposo, y la segunda que evalúa los
parám etros est imulados.
Saliva en reposo
La primera etapa de la prueba se realiza
para evaluar la producción de saliva en
reposo. Mient ras que se ha desarrollado un
núm ero de tecnologías sensibles que pueden
m edir la producción total de glándulas
salivales m enores individuales, un método
de auscultación visual es rápido y efect ivo, y
produce un resultado, lo que es de valor
inm ediato para el m édico. Después de secar
con cuidado la superficie inter ior del labio
inferior, se puede examinar la superficie del
labio evert ido en busca de got itas de saliva.
Aproxim adamente, cada cent ím et ro
cuadrado del labio infer ior contendrá el canal
de una glándula salival m enor, y cada una
de éstas produce una got ita visible cada
m inuto mient ras funcionen al índice norm al
del flujo salival en reposo. Los pacientes
pueden ser auscultados por presencia o
ausencia de estas got itas. Es posible que los
pacientes m ás jóvenes tengan got itas
evidentes sobre el labio después de tan sólo
veinte o t reinta segundos. No im porta cual
sea la edad del paciente, si después de
sesenta segundos no se puede ver ninguna
got ita,el flujo salival en reposo se encuentra
por debajo de la tasa norm al, y esto debería
de ser invest igado. Por ejem plo, el equilibrio
del flujo del paciente puede ser negat ivo
debido a poco consum o de agua o a
consum o excesivo de agentes que causan
pérdida de fluido, tales com o bebidas
alcohólicas o cafeína proveniente de té y
café.
La segunda etapa de la prueba
consiste en examinar la viscosidad de la
saliva en reposo. Éste ut iliza tam bién un
m étodo visual sencillo en lugar de com plejos
aparatos de prueba. Cuando la saliva en
reposo es disfuncional, su apariencia cam bia
dram át icam ente y comienza a verse
burbujeante, espum osa y pegajosa. La saliva
norm al en reposo t iene una apariencia
acuosa clara. Estos cam bios reflejan
organizaciones de m ucinas y glicoproteínas
en la saliva a medida que varía la cant idad
de agua. Al examinar la saliva en reposo en
el piso bucal y en el vest íbulo, se puede
hacer una sencilla evaluación subjet iva en
cuanto a si esta saliva es (a) clara y acuosa,
(b) burbujeante o (c) blanca y espum osa. Se
observará que en el últ im o caso, la saliva
tendrá tam bién una característ ica pegajosa
glut inosa.
La tercera etapa de la prueba
consiste en evaluar el pH en la saliva en
reposo. Esto se realiza pidiendo al paciente
que expectore el residuo de saliva en su
boca dent ro de la taza provista con el equipo
de prueba. Se sum erge en ésta un solo
t rozo del papel de prueba de pH; una vez
m ojado, se ret ira inm ediatam ente y se
com para su color con el cuadro referencial.
Esta evaluación debe realizarse mient ras el
papel se m ant iene m ojado para conseguir el
resultado m ás exacto. La saliva que t iene un
pH neut ro en reposo, dará una lectura verde
de la prueba. Los valores por debajo del pH
neut ro se m ost rarán en naranja y am arillo, y
los valores que están cerca del pH crít ico de
los tej idos duros dentales se m ost rarán de
naranja a rojo.
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Saliva est im ulada
Habiendo evaluado la saliva en reposo del
paciente, el odontólogo puede proceder a
examinar las propiedades de la saliva
est imulada. Es necesario obtener una
m uest ra lo suficientem ente grande de saliva
est imulada haciendo que el paciente
m ast ique un t rozo pequeño de cera de
parafina. La saliva, que es recogida en la
taza, es entonces ut ilizada para las
evaluaciones.
La prim era de éstas es la cant idad de
saliva producida en un período de t iem po, lo
que permite calcular la tasa del flujo salival
est imulado. Un paciente con proporciones
norm ales del flujo, producirá en dos minutos
una m uestra lo suficientem ente grande com o
para perm it ir m edición. Cuando la tasa del
flujo est imulado del paciente está suprimida,
se ut ilizará un período de recolección de
cinco m inutos. Es im portante dar pr ivacidad
al paciente cuando se recoge esta m uest ra.
El volum en puede entonces ser evaluado y
se puede determinar la tasa del flujo por
m inuto. Índices del flujo por debajo de
0.7m L/ m inuto indican disfunción en la
producción de saliva est im ulada. Ello puede
deberse a deshidratación severa o, m ás
frecuentem ente, a daño de las glándulas
(por ejem plo, por infilt ración de células del
sistem a inm une) . Esto puede ocurrir en un
núm ero de condiciones, incluyendo la
infección crónica hepat it is C, infección de
VIH y una gam a de condiciones autoinm unes
com o el síndrom e de Sjogren.
La quinta prueba m ide el pH de la
saliva est imulada. Se realiza sum ergiendo en
la muest ra una pequeña hoja de papel de
prueba pH y com parando el color con el
cuadro referencial mient ras que el papel esté
aún m ojado. En general, el pH de la saliva
est imulada debe ser, por lo m enos, una
unidad com pleta de pH por encim a de
aquella de la saliva restante. Esto se debe a
la concent ración aum entada de iones
bicarbonato presentes en saliva parót ida,
que es el com ponente dominante de los
pozos est imulados de saliva que se ha
recogido.
El sexto y últ im o com ponente del
program a de prueba, es la evaluación de la
capacidad am ort iguadora de la saliva
est imulada. Esto se lleva a cabo ut ilizando
una serie de alm ohadillas de prueba de
am ort iguación. Se saca la t ira de prueba de
am ort iguación de su em paquetadura de
alum inio, y se usa una pequeña pipeta
desechable para ret irar saliva de la taza de
recolección. Luego se coloca una gota de
saliva sobre cada una de las t res
alm ohadillas de prueba, y se seca cualquier
exceso de saliva colocando la t ira, de lado,
sobre papel absorbente o pañuelo de papel
desechable. Transcurridos cinco m inutos, se
puede com parar el color de la alm ohadilla de
prueba con la tabla referencial, y se calif ica
com o verde, azul, o rojo, o con resultados
parciales ent re estos colores. Se calcula
entonces una puntuación, siendo el color
verde el de puntuación m ás alta, y el rojo la
m ás baja. Los pacientes cuyas capacidades
de am ort iguación son norm ales, muest ran
una puntuación bastante alta. Cuando los
pacientes m uest ran una capacidad rebajada
de am ort iguación, es necesario revisar
cuidadosam ente los ot ros resultados, ya que
los pacientes con glándulas salivales
inflam adas o dañadas t ienden a m ostrar,
cuando est imulados, una tasa dism inuida del
flujo, un pH rebajado, y tam bién una
capacidad rebajada de am ort iguación. Una
situación en que la capacidad de
am ort iguación puede estar dism inuida, pero
donde otros parám et ros son norm ales, es en
las etapas iniciales de em barazo.
Aplicaciones clín icas de las pruebas
saliva les
El equipo de pruebas Saliva Check Buffer se
puede ut ilizar en una variedad de situaciones
clínicas. En pacientes que presentan una
hipersensibilidad dent inal cervical, se pueden
observar varias áreas en donde existe
pérdida de dientes cervicales debido a
erosión dental. Es posible que dicho paciente
tenga un pH salival en reposo de 5.6, es
decir , cerca del nivel crít ico para
desmineralización, m ient ras que el pH
est imulado a 7.6 es norm al, así com o lo es
su capacidad de am ort iguación. Los niveles
de hidratación de dicho paciente deberán ser
observados cuidadosam ente.
En un paciente que t iene desgaste
dental acelerado, el pH en reposo puede ser
m ás bien bajo, cerca a 5.4. Si el pH
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est imulado fuera tam bién bajo (por ejem plo
5.8) , y la capacidad de am ort iguación
estuviera por debajo de lo norm al, ello
indicaría un problem a m ás com plejo que
afecta los tej idos glandulares, tal com o la
enferm edad orgánica de la glándula salival.
Si existe una pérdida dram át ica de la
est ructura dental, esto puede deberse a
desgaste de la est ructura ablandada del
diente. El pH salival en reposo puede ser
bajo, y estar cerca del nivel crít ico. Si el pH
est imulado fuera norm al, y tam bién lo fuese
la capacidad de am ort iguación, se deberá
indicar en prim er lugar la concent ración
durante t rabajo, recreación y medicación.
Un exam en m ás concienzudo de los incisivos
m axilares facilit aría un indicio en cuanto a la
presencia o ausencia de la enfermedad de
reflujo.
En un paciente con caries incipiente
en la superficie de la raíz, la tasa del flujo en
reposo puede ser baja y el pH en reposo
puede tam bién ser bajo (por ejem plo, de
5.6) , m ient ras que el pH est im ulado podría
estar m ás cerca de la tasa norm al (de 6.8) .
En dicho paciente, una m enor capacidad de
am ort iguación sugerir ía una enfermedad
seria de la glándula salival, com o el
síndrom e de Sjogren que es común en
pacientes m ujeres ancianas.
I gualm ente, en pacientes con lesiones
cervicales que rodean los dientes, no sería
de ext rañar encont rar una tasa baja del
flujo, alta viscosidad, y bajo pH en reposo
(com o 5.8) . Se hubiera tam bién un resultado
bajo de la prueba de am ort iguación, ello
im plicaría daño a la capacidad funcional de
las glándulas salivales. Una causa de esto es
la sialoadenit is linfocít ica asociadacon
diabetes m ellitus.
Aún en los pacientes m ás jóvenes, la
evaluación de la saliva puede proporcionar
inform ación im portante para asist ir en su
m anejo clínico. En los pacientes
veinteañeros, quienes muest ran un aumento
del índice de caries, com o una mujer de 25
años de edad, las lesiones envolventes en
los dientes caninos y prem orales significan
un am biente salival acídico en reposo. Un
perfil salival puede m ost rar un bajo pH
salival en reposo, apenas por encim a del
nivel crít ico, y una capacidad de
am ort iguación m ás baja de lo norm al. Estos
problem as pueden reflejar el uso de
m edicinas lícitas o ilícitas, incluso
ant idepresivos o m etadona.
El examinar la saliva ayuda a dir igir al
m édico clínico hacia ciertas direcciones y a
alejarse de ot ras, y provee un m edio para
evaluar cam bios que ocurren con el t iem po a
m edida que se alteran varios factores del
m odo de vida del paciente.
Reconocim iento de disfunción saliva l
La disfunción salival es un problem a común,
y es un desorden orodental com únm ente no
diagnost icado. Es im portante notar que los
síntom as del paciente no son un indicador
com pletamente fiable de la función de la
glándula salival. Es decir , la ausencia de
síntom as no indica necesariam ente una
función norm al de la glándula salival, ya que
es posible que algunos pacientes no estén
conscientes de la producción disminuida
hasta que la tasa del flujo es m enos de la
m itad de lo norm al.
Varios desórdenes m édicos serios
están relacionados con la xerostomía (boca
seca) , y por lo general son reconocidos por
los profesionales de la salud. No obstante, a
m enudo se pasan por alto ot ros factores m ás
com unes en la et iología de la xerostomía,
part icularm ente el uso de m edicamentos.
Mient ras que se reconocen cientos de
m edicinas com o inducidoras de xerostomía,
esto no siem pre figura com o un efecto
adverso en las guías de recetas. Las
m edicinas auto-administ radas y las que se
obt ienen sin receta médica, com o los
expectorantes y descongest ionantes, son de
part icular im portancia dentro de este
contexto.
Puesto que el uso de múlt iples
m edicam entos (polifarm acia) es común ent re
los pacientes com prom et idos m édicamente y
pacientes ancianos, es prudente realizar en
dichos pacientes un reconocim iento m édico
rut inar io para detección de disfunción salival.
Adem ás, la disfunción salival com o efecto
secundario de m edicam entos es m ás común
en los ancianos, debido a un metabolism o
retardado y despeje de drogas por el hígado
y el riñón respect ivam ente.
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La capacidad de ident if icar un factor
et iológico en part icular (com o por ejem plo
un medicam ento, o consum o inadecuado de
fluidos) puede a su vez sugerir un enfoque
para el t ratam iento del problem a desde su
raíz.
Se debe tener cuidado de no excluir
un diagnóst ico de xerostom ía sim plem ente
porque la tasa del flujo se encontró dent ro
del nivel norm al en un determ inado
m om ento. Se puede realizar la m edición de
la tasa del flujo salival en reposo ut ilizando
sim plem ente parám et ros visuales, com o se
resum e m ás adelante. Alternat ivam ente, se
puede calcular el flujo por recolección
cronom et rada de saliva no est imulada dent ro
de un receptáculo graduado. Un índice del
flujo en reposo por debajo de 0.3 m L/ m in.
puede ser considerado com o indicat ivo de
xerostom ía. Se debe tener cuidado de
ident ificar los factores que pueden
influenciar un registro en part icular ( fum ar,
ejercicio, una comida reciente u otra
act iv idad oral) . Esto es de gran im portancia
cuando se t rata de medicam entos, ya que
habrá fluctuaciones periódicas en el flujo
salival en reposo de acuerdo con la
farm acocinét ica de la m edicación. De esta
m anera, la xerostomía puede ser m ás
m arcada en el período posterior a la
absorción y dist r ibución de la droga, y los
índices del flujo en reposo pueden volver a
los niveles norm ales antes de tom ar la
próxim a dosis.
La evaluación visual de saliva en
reposo es una m anera sencilla y de t iem po
eficaz de exam inar pacientes para detección
de disfunción salival. La evidencia visual
subjet iva de xerostomía, tal com o form ación
de pozos y espum a salivales (apariencia de
“espum a de cerveza” ) en las regiones
sublinguales, y aparición de filam entos
blancos mucosos de residuos de saliva sobre
la mucosa oral, es inform at iva al hacer el
diagnóst ico. Puesto que la saliva se torna de
naturaleza m ás viscosa y mucosa a m edida
que disminuye el flujo en reposo, una prueba
sencilla de viscosidad salival es út il. La
viscosidad puede estar clasificada mediante
la prueba llam ada “ red” . En este
procedim iento, se ut iliza una paleta lingual o
un espejo dental para recoger saliva
em pozada del piso de la boca o la m ucosa
bucal. Al ret irar el inst rum ento, se form a una
red, la cual se rom perá eventualm ente al ser
est irada. La saliva norm al puede m antener
una red vert ical salival a una pequeña
distancia (2-5 cm .) , mient ras que la
distancia de la red para la saliva viscosa del
paciente xerostómico puede llegar hasta los
15 cm .
Un protocolo clín ico para la evaluación
sistem át ica del paciente
1 . Escuche los síntom as
Sequedad oral durante horas en que se
está despierto;
Sequedad oral al despertarse;
Falta de lubricación al comer, hablar o
t ragar;
Form ación de red salival al t ragar;
Percepción alterada del gusto;
Retención pobre de dentaduras post izas
superiores com pletas;
Lubricación dism inuida de dentaduras
post izas infer iores;
I rr it ación de la mucosa por alim entos y
productos dentales de uso en el hogar;
Ot ras dolencias potencialm ente afines,
com o la halitosis.
2 . Escuche la histor ia
Duración y gravedad de los síntom as;
Factores conocidos exarcerbantes y
m it igadores;
Condiciones m édicas asociadas con
disfunción salival;
Ot ras condiciones médicas;
Medicamentos recetados;
Medicamentos adquir idos sin receta;
Tratam ientos médicos previos;
Tratam iento dental previo;
Uso de productos dentales en el hogar
3 . Escuche el m odo de vida del paciente
Pat rones de ingesta de fluido;
Pat rones dietét icos para hidratos de
carbono ferm entables;
Pat rones preferidos para bocadillos;
Consum o de cafeína;
Consum o de alcohol;
Consum o de alim entos y bebidas
acídicos;
Consum o de nicot ina;
Consum o de sustancias ilícitas;
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Ocupación del paciente;
Hábitos recreat ivos del paciente;
Grandes acontecim ientos est resantes en
la vida del paciente
4 . Busque señales
Cam bios en el tej ido blando:
Sequedad del borde berm ejo del labio;
Sequedad de la mucosa oral;
Pérdida de papilas filiform es de la
lengua;
Aum ento en la form ación de placa sobre
la lengua;
Patología mucosa afín, tal com o
infecciones cándidas orales;
Ausencia de saliva en respuesta a
palpación de glándula.
Cam bios en el tej ido duro
Aum ento en el índice de caries
(part icularm ente caries cervicales) ;
Aum ento en el índice de pérdida de
est ructura dental no cariosa por erosión
dental;
Múlt iples dientes con hipersensibilidad
dental cervical por erosión dental;
Fracaso en form ar cálculo supragingival a
part ir de placa, en la región del incisivo
inferior;
Aum ento en la acum ulación de placa
sobre los dientes y aplicaciones dentales.
5 . I dent if ique los factores de Causalidad
Deshidratación
I ngesta inadecuada de fluido
Act ividad física enérgica
Natación
Ocupación al aire libre
Am biente laboral deshidratador
Conducir / viajar distancias largas
Cafeína ( refrescos negros de cola,
bebidas energét icas, café, té, etc.)
Alcohol
Poliur ia en diabetes m ellitus no
cont rolada
Patología de glándula salival
I rradiación de cabeza y cuello, o de
cuerpo com pleto
Sialoadenit is linfocít ica en VIH,
hepat it is C, y diabetes mellit us
Síndrom e prim ario de Sjogren
Síndrom e secundario de Sjogren
asociado con enferm edadesde tej ido
conect ivo incluso:
Artr it is reum atoide
Sarcoidosis
Lupus eritem atoso sistémico
Escleroderm ia
Derm atom iosit is
Polim iosit is
Enferm edad injerto cont ra huésped
en receptores de t ransplantes de
m édula ósea.
Condiciones médicas
Est rés psicológico
Enferm edades depresivas
Fallo renal crónico
Desequilibrio horm onal en
m enopausia
Talasem ia m ayor
Desnut rición crónica de proteína-
energía
Efecto secundario de drogas recreacionales
Nicot ina
Alcohol (deshidratación, cirrosis
hepát ica)
Canabis
Opiatos (heroína, m etadona,
narcót icos, etc.)
Anfetam inas
Medicaciones
Ant iconvulsivos
Ant iem ét icos
Ant inauseosos
Agentes ant i Parkinson
Ant isicót icos
Ant idepresivos (TCA, SSRI )
Ant iprurito
Ant ihistam ínicos
Ant ihipertensión
Ant iespasm ódicos
Agentes ant ineoplásicos
Ansiolít icos
Ant iarrítm icos cardíacos
Expectorantes
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Descongest ionantes
Diurét icos
Analgésicos narcót icos
I nhibidores de la m onoam ino oxidasa
Sedat ivos
Bronquio dilatadores sistem át icos
Relajantes músculoesqueletales
Tranquilizantes
Con respeto a los m edicam entos, centenas
de ellos han sido reconocidos com o
inducidores de disfunción salival, y este
significat ivo efecto secundario no siem pre
figura en la lista com o efecto secundario en
las guías de recetas. Las m edicaciones
adquiridas sin receta m édica (com o los
expectorantes y descongest ionantes) son
part icularm ente im portantes. Puesto que el
uso de múlt iples m edicinas (polifarm acia) es
com ún ent re los pacientes ancianos y los
com prom et idos m édicam ente, es prudente
examinar rut inariamente a dichos pacientes
para detección de disfunción salival, aún en
ausencia de caries evidente u ot ra patología.
Es sensato anotar las horas en que se tom an
las m edicaciones que se sospecha
cont ribuyen a la xerostomía, ya que los
efectos salivales estarán t ípicam ente m ás
m arcados en el período siguiente a la
absorción y dist r ibución de la droga,
m ientras que la tasa del flujo en reposo
puede regresar a niveles casi norm ales antes
de ingerir la siguiente dosis. Se debe tener
cuidado de no excluir un diagnóst ico de
xerostom ía sim plem ente porque en un
m om ento dado la tasa del flujo estuviera
dentro del rango norm al. Este diagnóst ico
negat ivo falso es m ás probable que ocurra
cuando los pacientes son atendidos en horas
del día cuando el flujo es m ás alto (m edia
tarde) debido al r itm o circadiano.
6 . Mida Parámet ros
Flujo salival en reposo
Evalúe visualm ente la secreción de la
glándula labial del labio inferior;
Evalúe el volumen salival en reposo en la
cavidad oral (em pozada) ;
I nspeccione la viscosidad salival
(espum osa, burbujeante, pegajosa) ;
Mida el pH salival en reposo ut ilizando
papel indicador de pH o pH-m etro.
(Nota: es im portante tener en cuenta la
influencia de factores que pueden afectar la
tasa del flujo en reposo, tales com o posición
[ sentada o supina] , proximidad a
com idas/ com er, hora del día [ var iación
diurna, consum o de m edicamentos] , nivel de
ansiedad, fum ar, y act ividad física reciente)
Flujo salival est im ulado
Calcule el índice del flujo por volum en
recogido durante un período definido;
Mida el pH salival est imulado ut ilizando
papel indicador de pH o pH-m etro;
Determ ine la capacidad am ort iguadora
ut ilizando t iras est imuladoras con ácidos
débiles;
Evalúe los niveles de patógenos
m ediante inm unoprueba en fase sólida.
7 . Trate los problem as
Asegure hidratación adecuada
Lim ite el consum o de cafeína, alcohol y
ot ros diurét icos;
Asegure la ingest ión adecuada de agua;
Ut ilice un gel de hidratación oral;
Aplique con regular idad bálsam o para
labios;
Duerm a de lado para evitar respirar por
la boca de noche;
Const ruya una dentadura post iza con
depósito interno.
Aum ente la capacidad de pH y
am ort iguadora de la saliva
Gane bicarbonato extrínseco vía
enjuague de boca o dent ífrico
Aum ente bicarbonato int rínseco vía
m ast icación de chicle libre de azúcar
Enjuague a fondo después de ingerir
alim entos y bebidas acídicos.
8 . Fom ente la rem inera lización
Utilice en casa un chicle fosfopépt ido
(Recaldent ) o un gel tópico (Tooth
Mousse Plus o Tooth Mousse)
Ut ilice un dentífr ico de fluoruro (1000
o 5000 ppm ) al cepillarse los dientes
Proteja la superficie dental (superficie
de raíces expuestas) con Fuj i VI I
Ut ilice un dent ífr ico com o agente
tópico de auto aplicación para
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lesiones cervicales y proxim ales
tem pranas
Ut ilice gel de fluoruro en el hogar
(1.23% NaF neut ro) en pacientes de
alto riesgo
Aplique barniz de fluoruro en citas
posteriores
Ut ilice enfoques de mínim a
intervención para elim inación de
caries (com o el ART)
Ut ilice CI V (Fuj i I X, Fuj i VI I ) para
restaurar lesiones com o parte de la
est rategia general para el control de
caries
Suprim a microorganism os cariogénicos
Modificación dietét ica
Reduzca la frecuencia de bocadillos
cariogénicos ent re com idas
Reduzca los niveles de alim entos y
bebidas acídicos ent re comidas
Ut ilice un chicle con contenido de
xilit ol
Aplique intermitentemente gel de
clorexidine (por ejem plo,
sem analm ente)
Mejore la higiene oral
Cepillar los dientes regularm ente (dos
veces al día)
Usar hilo interdental regularm ente
(por lo m enos diar iam ente)
Ut ilizar un dentífr ico libre de
detergente ( lauril sulfato de sodio) si
ocurre quem adura de m ucosidad
Evalúe los resultados
Analice los parám et ros salivales en
citas posteriores
Monitoree los niveles salivales de
est reptococos mutans
Monitoree el aum ento de caries
Examine el detenimiento y reversión
de caries
Examine cam bios en el potencial
m ineralizador de la saliva
Programas prevent ivos de cuidado en el
hogar para pacientes con disfunción
saliva l
El uso frecuente de enjuagues blandos
(salinos o bicarbonato de sodio) y productos
rehidratantes o protectores de la m ucosa
(com o el gel Laclede Oral Balance) puede
proveer alivio de síntom as de sequedad oral.
Algunos pacientes con xerostomía profunda
sufren de irrit ación de la m ucosa, y no
toleran el uso de algunos enjuagues
com erciales, que pueden contener alcohol o
agentes saborizantes. El gel GC Dry Mouth
estabiliza el pH oral a nivel neutro y m it iga
los síntom as de sequedad oral. Otros
productos ut ilizados para sequedad oral
t ienen un pH acídico, lo que presenta un
riesgo de erosión en los pacientes
xerostóm icos.
Tam bién se pueden ut ilizar
est imulantes salivales, com o la pilocarpina,
pero éstos pueden ejercer efectos
secundarios problem át icos gast rointest inales
(Edgar& Higham , 1995) .
Es esencial desalentar el uso de
dulces con contenido de azúcar o acídicos
(cít r icos) com o est imulantes salivales,
puesto que éstos acelerarán la caries dental
en estado de hipersalivación. Se debe
anim ar a los pacientes al uso de un
lubricante labial en intervalos regulares.
El uso de chicles sin azúcar (com o el
Recaldent ) es de significat iva im portancia
para fom entar la función salival. Las
cualidades ant ibacteriana, de am ort iguación
y lubricante de la saliva mejoran con tasas
del flujo crecientes; de la mism a form a, la
est imulación del flujo con chicles m ejora la
protección ofrecida a la cavidad oral por las
secreciones salivales (I mfeld, 1999) .
Ot ros ingredientes en los chicles,
tales com o xilit ol y fosfopépt idos,
proporcionan beneficios prevent ivos
adicionales y ayudan en m antener la salud
oral.
El uso diario en el hogar de un gel de
fluoruro de sodio neut ro o dentífrico con alto
volum en de fluoruro, m antendrá las
concentraciones de fluoruro salival e inhibirá
la pérdida de m ineral de los tej idos duros
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dentales. El gel de fluoruro neut ro puede ser
aplicado en casa con un cepillo de dientes.
En general, los productosde fluoruro
acidulado están cont raindicados para
pacientes con disfunción salival, puesto que
pueden causar erosión dental,
hipersensibilidad de la dent ina, o irrit ación
m ucosal.
El xilit ol y los fosfopépt idos de
caseína ejercen efectos represivos m odestos
sobre los est reptococos m utans; sin
em bargo, vale la pena considerar
ant im icrobianos adicionales cuando se t rata
de pacientes con una act iv idad muy elevada
de caries.
El gel de gluconato de clorhexidina
(0.2% ) es el agente predilecto para el
cont rol de placa quím ica en pacientes con
disfunción salival, puesto que este agente
posee una probada act ividad ant iplaca,
ant igingivit is y ant icaries. Causa adem ás una
m arcada inhibición del est reptococos
m untans cariogénico. Se prefiere la fórmula
gel puesto que no cont iene alcohol. El
contenido de alcohol en algunos enjuagues
de clorhexidina es problem át ico pues puede
causar quem adura de la mucosa. El gel de
clorhexidina (0.2% ) no causa quem adura de
la mucosa, y puede aplicarse fácilm ente con
un cepillo de dientes.
Preparados tópicos de CPP-ACP (GC
Tooth Mousse y Tooth Mousse Plus) están a
disponibilidad com o pastas espesas tópicas
para uso clínico en portadores de bandeja o
para cepillado directo sobre los dientes.
Adem ás de su uso para prevenir car ies
dental o erosión dental, estas preparaciones
son muy apropiadas para el m anejo de
hipersensibilidad de la dent ina cervical, una
condición que a m enudo es asociada con
flujo salival o pH disminuidos.
La consistencia espesa crem osa de
los productos de CPP-ACP se ajusta bien
para la auto-aplicación por el paciente
m ism o. Lo que es m ás, el CPP-ACP es
com pletamente seguro si se ingiere, lo que
es una consideración im portante para
productos que serán ut ilizados por los
pacientes en sus hogares.
La terapia ant ifungosa debería ser
considerada en pacientes xerostóm icos con
historia de candidosis oral recurrente.
El gel de clorhexidina ejerce efectos
ant ifungosos leves, y puede ser ut ilizado
junto con enjuagues bucales alcalizadores
(com o el bicarbonato sódico) para suprim ir
niveles de especies de cándida en la cavidad
oral.
Si se ut ilizan agentes tópicos
ant ifungosos dedicados, es m enester tener
cuidado que la preparación no contenga
sacarosa u otros sustratos ferm entables. Las
suspensiones o past illas de nistat ina o
am foter icina se ut ilizan comúnm ente para
t ratam iento de candidiasis. Las superficies
de los tej idos debajo de las dentaduras, y la
superficie de la dentadura mism a, se
encuent ran norm almente altam ente
contam inadas con organism os fungosos. Las
superficies de dentaduras pueden lim piarse y
la dentadura puede después ser sum ergida
durante un corto período de t iem po en
hipoclor ito de sodio diluido para reducir la
carga fungosa. Adem ás, las crem as (com o
m iconazole) o suspensiones ant ifungales,
pueden aplicarse directam ente a la superficie
de colocación de una dentadura, y la
dentadura puede ser colocada luego en la
boca para dar un efecto cont inuo. Las
infecciones fungosas severas relacionadas a
dentaduras post izas necesitan atención de
un experto.
Es im portante hacer una revisión
dental regular (por lo menos t res al m es)
para asegurarse de que la higiene oral se
m ant iene a un estándar adecuado, y que las
caries dentales y ot ras condiciones estén
cont roladas. Las sesiones para
m antenim iento dental deberían incluir el
refuerzo de la higiene oral, la elim inación de
placa, y t ratam ientos de superficie con
barniz de fluoruro o fosfopépt idos. Un
adecuado m onitoreo asegurará que el estado
de salud oral sea m antenido, y que se
m inim ice la necesidad de un t rabajo
restaurador extensivo.
Renuncia
LJ Walsh desem peñó un papel im portante en
el desarrollo del equipo de prueba GC Saliva-
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De
Mínima Inte rvenc ión En Odontolog ía
J Minim I nterv Dent 2008; 1 (1) - Español
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Check Buffer ; sin em bargo, no t iene interés
com ercial en este producto.
I nt Dent S Afr ic 2 0 0 7 ; 9 : 2 2 - 4 1
Abst ract
Saliva as a f lu id is a com posite of the
secret ions of m ajor and m inor sa livary
glands. Saliva also conta ins m ater ia l
der ived from the gingiva l sulcus, a point
that has diagnost ic re levance in terms
of sa livary m arkers of per iodonta l
dest ruct ion. The com posit ion of sa liva
var ies from site to site w ith in the m outh
of each individual, and changes
according to the t im e of day and
prox im ity to mealt im es. I ts proper t ies
are affected by the level of hydrat ion
and genera l health of the individual.
Saliva per form s a m ult iplicit y of roles
w ith in the ora l cavity, and like m any
things in life , it s im por tance is usually
not apprecia ted unt il it is absent . First
published in I nt Dent S Afr ic 2 0 0 7 ; 9 : 2 2 - 4 1 .
Resumo
A saliva como um flu ido é um com posto
das secreções dos glândulas salivares
m ajores e m enores. A saliva contem
tam bém um m ater ia l der ivado do sulco
gengiva l, um ponto que tem relevança
diagnóst ica nos term os de m arcadores
salivares da dest ru ição per iodonta l. A
com posição da saliva var ia de sít io a
sít io dent ro da boca dum indivíduo, e
m uda segunda a hora do dia e da
prox im idade às refe ições. As suas
propr iedades são afetadas pelo nive l de
hidratação e da saúde gera l do
indivíduo. A saliva faz um a
m ult iplicidade de papeis dent ro da
cavidade ora l, e com o m uitas coisas na
vida, a sua im por tância não está
percebida norm alm ente até que fa lta .
Publicado pr im eiro em I nt Dent S Afr ic 2 0 0 7 ; 9 :
2 2 - 4 1 .
Referencias
1. Walsh LJ. Prevent ive dent ist ry for the
general dental pract it ioner. Aust Dent
J 2000; 45: 76-82.
2. Edgar WM, Higham SM. Role of saliva
in caries m odels. Adv Dent Res 1995;
9: 235-8.
3. Brostek AM, Bochenek AJ, Walsh LJ.
Minim ally invasive dent ist ry: A review
and update. Shanghai J Stom atol
2006; 15: 225-49.
4. Edgar WM, Higham SM, Manning RH.
Saliva st imulat ion and caries
prevent ion. Adv Dent Res 1994; 8:
239-45.
5. Woltgens JH, Etty EJ, Gruythuysen
RJ, Geraets WG. I nfluence of fluor ide
in saliva during the early cariogenic
changes in the enam el of boys and
gir ls. ASDC J Dent Child 1995; 62:
192-6.
6. Reynolds EC. The prevent ion of sub-
surface demineralisat ion of bovine
enam el and change in plaque
com posit ion by casein in an int ra-oral
m odel. J Dent Res 1987; 66: 1120-7.
7. Reynolds EC. Ant icar iogenic
com plexes of am orphous calcium
phosphate stabilized by casein
phosphopept ides: a review. Spec
Care Dent ist 1998; 18: 8-16.
8. Walsh LJ. Saliva test ing: good
pract ice, good sense. Singapore, GC
Asia dental Pte Ltd, 2001.
9. Walsh LJ. Dental plaque ferm entat ion
and it s role in caries risk assessment .
I nt Dent Aust ralasia 2006; 1: 4-13.
10. I m feld, T. Chewing gum - facts and
fict ion: a review of gum -chewing and
oral health. Crit Rev Oral Biol Med
1999; 10: 405-19.
Revista
De
Mínima Inte rvenc ión En Odontolog ía
J Minim I nterv Dent 2008; 1 (1) - Español
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