labio paladar hendido

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Tratamiento primario del labio
leporino y del paladar hendido
N. Teissier, S. Bennaceur, T. Van Den Abbeele
El tratamiento quirúrgico de las hendiduras labiales y velopalatinas está en la frontera
entre varias especialidades: la cirugía maxilofacial, la cirugía plástica y la otorrinolaringo-
logía (ORL). Por tanto, requiere una colaboración multidisciplinaria durante las distintas
etapas. Dependiendo del momento del desarrollo embriológico en el que se haya produ-
cido la interrupción de la fusión de los procesos, la hendidura puede ser más o menos
compleja y afectar al labio, el paladar, el velo o incluso la arcada dental. La distinta exten-
sión de las malformaciones determina la necesidad de tiempos quirúrgicos diferentes. La
cirugía primaria tiene un objetivo doble: debe permitir una reconstrucción estética y una
rehabilitación funcional del labio y del velo. En este artículo, se presentan los principios
anatómicos y quirúrgicos de la queiloplastia primaria y de la veloplastia, así como sus
ventajas y sus inconvenientes.
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Palabras clave: Labio leporino; Hendidura velopalatina; Queiloplastia; Veloplastia;
Embriología
Plan
■ Introducción 1
■ Formas anatomoclínicas 2
Reseña embrionaria 2
Formas clínicas 2
■ Anatomía quirúrgica de las hendiduras 2
Hendidura labial unilateral 2
Hendidura labial bilateral 5
Hendidura velar 5
■ Técnicas quirúrgicas 6
Calendario quirúrgico 6
Principios de la reconstrucción del labio leporino 7
Bloqueos locorregionales 8
Labio leporino unilateral 8
� Introducción
Las hendiduras orofaciales son unas de las malforma-
ciones más frecuentes [1] y engloban el labio leporino,
las hendiduras labiopalatinas y las hendiduras velopa-
latinas. Pueden aparecer de forma aislada, debido a
una interacción entre los factores genéticos y ambien-
tales, o asociadas a otras malformaciones congénitas
en el contexto de síndromes genéticos o teratógenos
(Cuadros 1 y 2) [2–7].
En Francia, por ejemplo, la prevalencia de las hen-
diduras es de 2,1/1.000 nacimientos, englobando juntos
todos los tipos. En el 64% de los casos, la hendi-
dura es labial, con una posible participación palatina
(1,3/1.000 nacimientos) y en el 36% es velopalatina
(0,8/1.000 nacimientos) [8]. La susceptibilidad para desa-
rrollar una hendidura labiovelopalatina varía en función
de la etnia, con cifras de 2,1/1.000 en asiáticos y de
1/1.000 en la raza caucásica. Esta heterogeneidad no se
observa en las hendiduras labiopalatinas aisladas, donde
la incidencia es de 0,5/1.000 nacimientos. En las formas
no sindrómicas, la recurrencia familiar se produce en el
25% de los casos.
El riesgo de hendidura aumenta con la edad de los
progenitores, en particular la del padre, pero es significa-
tivamente más elevada cuando los dos progenitores son
mayores de 30 años.
Dependiendo del lado, en el 60% de los casos la hen-
didura es unilateral izquierda, en el 30% es unilateral
derecha y en el 10% es bilateral. Dependiendo de la
forma clínica, el lado afectado de forma preferente puede
variar. En las hendiduras labiales y labiopalatinas, existe
un predominio masculino, con una proporción de 1,9
varones por cada mujer. Las hendiduras son labioal-
veolares en el 37% de los casos. En este subgrupo, la
hendidura es unilateral en el 80% de los casos, con un
predominio de las hendiduras derechas. Sin embargo,
cuando existe una participación palatina, sólo es uni-
lateral en el 60% de los casos, con un predominio
izquierdo.
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 1
Volume 17 > n◦1 > mayo 2016
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E – 46-220 � Tratamiento primario del labio leporino y del paladar hendido
Cuadro 1.
Factores ambientales que influyen en la aparición de una
hendidura.
Factores favorecedores
Labio leporino y
paladar hendido
Alcohol, tabaco
Anticomiciales (difenilhidantoína,
valproato sódico)
Isotretinoína
Corticoides
Metotrexato
Infección del primer trimestre
(rubéola, toxoplasmosis)
Hendiduras aisladas Difenilhidantoína
Labio leporino Tabaco
Las hendiduras labiales o labiopalatinas son aisladas en
dos tercios de las ocasiones. En los demás casos, se asocian
a anomalías cerebrales, renales, cardíacas u oftalmológi-
cas. Las anomalías cromosómicas que se asocian con más
frecuencia a las hendiduras son las trisomías 13 o 18. Exis-
ten otros síndromes que pueden asociarse a ellas, como
el síndrome de Van der Woude y el síndrome CHARGE
(acrónimo en inglés de coloboma, malformación cardíaca,
atresia de coanas, retraso del crecimiento y del desarrollo,
hipoplasia genital, anomalías del pabellón auricular).
En lo que respecta a las hendiduras velopalatinas, afec-
tan por igual a ambos sexos y la recurrencia familiar es
algo menor del 20%. La afectación es exclusivamente velar
en el 57% de los casos. La secuencia de Robin, que con-
siste en la asociación de hendidura velar, micrognatia y
glosoptosis se observa en el 20% de los casos.
El paladar hendido se observa de forma aislada en el
40% de los casos. Cuando existe una asociación, las ano-
malías más frecuentes son las malformaciones cardíacas y
las de las extremidades, cerebrales y renales. La anomalía
genética que se asocia con más frecuencia es la microde-
leción 22q11. Existen numerosos síndromes que pueden
asociarse.
� Formas anatomoclínicas
Reseña embrionaria
La hendidura se debe a un defecto de fusión de los dife-
rentes procesos de la cara, bien por hipoplasia de dichos
procesos (en particular, del proceso nasal interno), o bien
por defecto de ausencia de apoptosis de los procesos nor-
males. La hipoplasia de los procesos puede asociarse a un
trastorno del crecimiento maxilofacial y, en ocasiones, del
desarrollo psicomotor.
El labio es el resultado de la fusión del proceso maxilar
lateralmente con los procesos nasal lateral y nasal medial,
que proceden a su vez del proceso frontal tras la invagina-
ción de la placoda nasal alrededor de la 4.a-5.a semanas de
gestación. La fusión de los distintos procesos se produce
entre el 30.◦ y el 45.◦ día y tiene lugar en sentido descen-
dente, de la narina hacia el labio. Asimismo, la fusión
de los procesos maxilares y mandibulares se realiza del
exterior hacia el interior de la cara (Fig. 1).
La hendidura labial o labiopalatina se debe a un defecto
de fusión total o parcial del proceso maxilar con el proceso
nasal interno [8]. La hendidura puede ser uni o bilateral,
y puede causar todo un espectro de formas clínicas dife-
rentes en función de la extensión de la hendidura y del
momento en el que se produce el defecto de fusión, osci-
lando de la simple muesca de la porción roja del labio
a la forma completa de hendidura labio-alvéolo-palatina.
La existencia de una intercepción alveolar y nasal indica
la presencia de una deformación del cartílago alar. Tras
la fusión de los procesos faciales, existe una migración
secundaria de la cresta neural que da lugar a las yemas
dentales.En las hendiduras con un componente alveolar,
esto puede provocar una duplicación del diente late-
ral o, por el contrario, una agenesia de este diente que
depende del lugar de paso de la cresta neural respecto a la
hendidura.
Asimismo, las apófisis palatinas se desarrollan a partir
de los procesos maxilares y se horizontalizan progresi-
vamente para fusionarse en la línea media después del
descenso lingual entre la 7.a y la 10.a semana de gestación.
Este movimiento se realiza impulsado por el tronco del
encéfalo. Un tabique sagital medial desciende a partir del
techo de las fosas nasales, separa progresivamente ambas
fosas y se fusiona con las apófisis palatinas. La fusión se
realiza de forma centrífuga a partir de la zona de la papila
retroincisiva hacia la úvula por una parte y hacia la arcada
dental por otra.
Formas clínicas
El defecto de fusión que da lugar a la aparición de un
paladar hendido se produce entre la 7.a y la 12.a semanas,
es decir, varias semanas después de la fusión de los proce-
sos constitutivos del labio y del paladar anterior. También
en este caso, existen distintas formas clínicas secundarias
a estos defectos de fusión, que oscilan de la hendidura
velopalatina completa a la hendidura velar simple por una
parte, y de la hendidura labiomaxilar a la simple muesca
en la arcada dental por otra. La hendidura también puede
consistir exclusivamente en una úvula bífida o en una
división submucosa del velo (Fig. 2).
Dependiendo del momento embriológico en el que se
produzca el defecto de fusión y de su carácter más o menos
completo, se han descrito distintas formas anatomoclíni-
cas:
• la hendidura labial pura;
• la hendidura labioalveolar;
• la hendidura labio-alvéolo-palatina unilateral;
• la hendidura labial bilateral;
• la hendidura labiopalatina bilateral;
• la hendidura velar;
• la hendidura velopalatina;
La clasificación internacional de las hendiduras labiales,
alveolares y palatinas se basa en estos principios embrio-
lógicos [9]:
• grupo 1: paladar hendido anterior (primario):
◦ labio (derecha ± izquierda),
◦ alvéolo (derecha ± izquierda);
• grupo 2: paladar hendido anterior y posterior (primario
y secundario):
◦ labio (derecha ± izquierda),
◦ alvéolo (derecha ± izquierda),
◦ alvéolo (derecha ± izquierda);
• grupo 3: paladar hendido posterior:
◦ paladar duro (derecha ± izquierda),
◦ paladar duro (velo).
Las hendiduras también se pueden esquematizar según
la «Y» de Kernahan [10] (Fig. 3). Las ramas derecha e
izquierda de la «Y» se dividen en tres secciones que
representan el labio (3), el alvéolo (4) y el paladar duro
retroalveolar (5) hasta el agujero incisivo. El paladar pos-
terior se divide a continuación en paladar duro (6) y
paladar blando (7). Dependiendo de la malformación,
se sombrean los sectores afectados. Algunos autores [11, 12]
describen incluso 11 o 12 sectores, incluyendo la defor-
mación nasal.
� Anatomía quirúrgica
de las hendiduras
Hendidura labial unilateral
En este tipo de hendidura, se observa una oblicuidad
del tabique que provoca una deformación del eje medial
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Cuadro 2.
Formas sindrómicas y genéticas de las hendiduras.
Formas sindrómicas Frecuencia Genética Signos asociados
Van der Woude 1-2/100.000 Autosómico dominante con
penetrancia variable IRF6 (locus
1q32-q41)
Fístulas del labio inferior
Hipodoncia
Anomalías cardíacas
Sindactilias
Anquiloglosias
Labio leporino ± paladar hendido
Síndrome velocardiofacial,
DiGeorge, CATCH 22
1/5.000 Autosómico dominante (22q11.2) Dismorfia facial
Anomalías cardíacas conotroncales
Hipocalcemia
Retraso mental
Anomalías renales
Sordera (neurosensorial y de transmisión)
Trastornos inmunitarios
Anomalías laríngeas
Hendidura velopalatina, insuficiencia velar
Síndrome CHARGE 1/8.500 Autosómico dominante
CHD7 (8q12.1)
Coloboma, microftalmía
Anomalía cardíaca (tetralogía de Fallot, etc.)
Atresia de coanas
Retraso del crecimiento
Anomalías genitales
Anomalías de los pabellones auriculares, dilatación
vestibular
Trastornos de conducta, déficit intelectual
Anomalías de los pares craneales (parálisis facial,
sordera, agenesia de los bulbos olfatorios)
Labio leporino ± paladar hendido
Disostosis mandibulofacial
con microcefalia
EFTUD2 (17q21.31) Microcefalia progresiva
Anomalías craneofaciales (hipoplasia malar y del
tercio medio facial)
Paladar hendido
Sordera de transmisión, aplasia mayor,
encondromas
Retraso del crecimiento
Atresia de coanas
Anomalías cardíacas
± Atresia de esófago
Stickler 1/7.500 Tipo 1: COL2A1 (12q13.11-q13.2)
Tipo 2: COL11A1 (1p21)
Tipo 3: COL11A2 (6p21.3)
Autosómico dominante
Secuencia de Robin
Miopía magna, catarata juvenil, estrabismo
Platispondilia, afectaciones epifisarias, artrosis,
hiperlaxitud
Ectrodactilia, displasia
ectodérmica, hendidura
labiopalatina
Autosómica dominante con
penetrancia variable
Tipo 1: (7q21)
Tipo 3: TP63 (3q27)
Displasia ectodérmica:
– hipopigmentación, hiperqueratosis, piel seca
– cabellos ralos y finos
– anomalías dentales
– distrofia ungueal
– anomalías de las glándulas exocrinas
Sindactilia
Síndrome del pterigion
poplíteo
Autosómico dominante
IRF6
Fositas del labio inferior, quiste mucoso del labio
Anomalías de las extremidades
Anomalías genitales
Brida poplítea
Hendidura labiopalatina
Formas no sindrómicas BCL3
MSX-1
OFC1(6p23-24)
OFC2(2q13)
OFC3(19q13.2)
(4q25-4q31.3)
(17q21)
(2q32)
y del arco de Cupido respecto a la normalidad (Fig. 4). Esto
es secundario a dos fenómenos: por una parte, los fascícu-
los inferiores y superiores del músculo orbicular del labio
traccionan del pie del tabique hacia el lado sano y, por
otra, los fascículos superiores del orbicular del labio que
se insertan en el maxilar en los dos bordes de la hendidura
provocan un ensanchamiento del diastema óseo (Fig. 5).
La deformación maxilar puede aumentarse por la presión
lingual durante la succión.
En la porción roja del labio, una mucosa labial «estéril»
sustituye parcialmente a la mucosa normal; se relaciona
con la aplasia regional del borde interno, recubierto de
una mucosa delgada, seca y escamosa.
En lo que respecta al déficit tisular, no existe una hipo-
plasia de longitud del labio ni de la cresta supralabial,
sino sólo una hipoplasia de la altura del labio, que puede
quedar reducido a tan sólo el 75% o el 50% de la altura
del labio sano. En este caso no hay una hipoplasia de las
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5431 2
91 6
976 1 976 1 8710
 8710 Figura 1. Embriogénesis en los días 34 (A), 40 (B) y 42-43 (C) de la cara y del paladar (A a I). Sentido
de cierre (flechas) (D, G). Sentido de desplazamiento (H) (flecha). 1. Proceso maxilar; 2. proceso naso-
frontal; 3. proceso nasal externo; 4. proceso nasal interno; 5. proceso mandibular; 6. láminas palatinas;
7. tabique nasal; 8. lengua; 9. proceso premaxilar;10. fosas nasales.
distintas estructuras de la nariz, sino simplemente un des-
plazamiento y una deformación de la arquitectura nasal.
Sin embargo, el cartílago alar puede estar deformado por
las tracciones ejercidas por los fascículos inferiores del
músculo nasal, el músculo elevador del ala nasal y el mús-
culo cigomático.
Se pueden observar otras anomalías anatómicas en la
cara lateral de una hendidura unilateral [13–15]:
• existe una rotación y una proyección del premaxilar,
mientras que el maxilar lateral está situado en sentido
medial;
• la parte inferior del pilar lateral del cartílago alar es más
fina y el pilar medial está situado más bajo en la colu-
mela. La bóveda alar del lado hendido está separada de
su homóloga contralateral;
• la base del cartílago alar está girada hacia el exterior.
Su borde libre está deformado por una lámina cutánea
carente de cartílago;
• el revestimiento vestibular está ausente en los bordes
de la hendidura.
En la cara medial, se observa:
• un philtrum y una columela cortos;
• una preservación de los dos tercios del arco de Cupido;
• una hipoplasia muscular entre el philtrum y la hendi-
dura.
Consecuencias técnicas
Por tanto, el principio de reconstrucción quirúrgica
se basa en la corrección de los tres defectos principales
secundarios a la hendidura: la recolocación de la banda
muscular del umbral nasal, el reposicionamiento del car-
tílago alar y del pie del tabique, así como la corrección del
defecto de altura labial:
• la deformación nasal puede requerir una rinoplastia pri-
maria, que se realiza durante la queiloplastia, lo que
permite corregir la deformación nasal y reposicionar
el cartílago alar a nivel lateral y medial. McComb ha
propuesto una movilización del extremo distal del car-
tílago alar tras la liberación de sus inserciones a lo
largo del orificio piriforme, así como de su bóveda
y del pilar medial [16–19]. El cartílago se avanza y la
bóveda se reinserta, lo que permite armonizar la narina
y proyectar la punta. Se pueden efectuar dos contrain-
cisiones en la cara mucosa de la narina para favorecer
el deslizamiento. Aunque esta técnica no parece afec-
tar al crecimiento nasal, la rinoplastia primaria según
una técnica abierta no proporciona resultados estéticos
satisfactorios en los niños pequeños [13]. Sin embargo,
con independencia de la técnica utilizada, es indispen-
sable colocar conformadores [20, 21];
• la queiloplastia debe corregir la insuficiencia de altura
de la columela. Para ello, debe utilizarse un col-
gajo de avance y de rotación según la técnica de
Millard o un alargamiento mediante plastias en Z
y un colgajo de interposición, por ejemplo, con
la técnica de Tennison-Randall (Figs. 6 y 7). Estas
dos técnicas son contrapuestas pero también pueden
complementarse;
• por último, la alveoloplastia permite devolver la con-
tinuidad a la mucosa gingival después de realinear el
premaxilar con el maxilar lateral. Esto implica que
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Figura 2. Formas anatomoclínicas en función de la embriología.
Correlación anatomoclínica: el punto de partida del defecto de fusión
determina la importancia de la hendidura. Sentido del cierre del pro-
ceso.
A. Labio leporino: 1. Hendidura completa; 2. hendidura que afecta a
las porciones blanca y roja del labio; 3. hendidura que afecta a la por-
ción roja.
B. Hendidura velopalatina. 1. Hendidura completa; 2. hendidura velar;
3. úvula bífida.
C. Hendidura alveolar. 1. Hendidura labial; 2. hendidura labioalveolar;
3. hendidura labiopalatina.
los dos segmentos de la arcada dental sean contiguos.
Puede ser necesario un tratamiento ortodóncico para
corregir los defectos de rotación de los distintos seg-
mentos maxilares y premaxilares. Por último, puede
estar justificado realizar un injerto óseo para rellenar
un defecto alveolar.
Hendidura labial bilateral
En una hendidura bilateral, los bordes externos son
parecidos al borde externo de una hendidura unilateral.
Sin embargo, la columela es más corta. La parte medial
está libre, unida a la punta nasal por la columela, sin
banda muscular medial. Los dos cartílagos alares están
desenrollados por la tracción ejercida sobre la parte lateral
de las narinas.
La mucosa del prolabio carece de glándulas salivales
accesorias y no se puede transformar en mucosa húmeda.
Consecuencias técnicas
De forma similar a la estrategia quirúrgica de una hen-
didura unilateral, los grupos musculares deben liberarse
a ambos lados de la hendidura. Se suturan medialmente
para compensar la ausencia de fibras musculares en el
prolabio.
La mucosa del prolabio se voltea e, idealmente, se utiliza
para reconstruir un vestíbulo premaxilar.
La deformación de las narinas es bilateral, por lo que
algunos autores asocian un procedimiento de rinoplastia
primaria para limitar la impresión de narinas amplias.
Hendidura velar
En la hendidura velar, los distintos elementos constitu-
tivos velopalatinos están presentes, pero su orientación
es anormal: los músculos del velo son transversales en
condiciones normales y constituyen el esfínter muscular
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Figura 3. Esquema en Y de
Kernahan. 1. Nariz, 2. piso
nasal; 3. labio; 4. alvéolo;
5. paladar duro retroalveolar;
6. paladar duro; 7. paladar
blando.
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Figura 4. Deformación clínica de una hendidura labioalveolar.
1. Defecto de enrollamiento (flecha); 2. basculación de la válvula
nasal. 3. migración de los miocitos: esferoide de enrollamiento
muscular; 4. oblicuidad del tabique; 5. cortedad de la posición
del philtrum de la hendidura (flechas).
con sus homólogos contralaterales; en caso de hendidura
velar, los fascículos faringoestafilinos (palatofaríngeos) y
elevador del paladar (palatoglosos) se insertan en el borde
posterior de las láminas palatinas o se prolongan hasta
el borde de la hendidura, por lo que se orientan en un
eje posteroanterior. En algunas hendiduras, la aponeurosis
palatina puede estar ausente (Fig. 8).
Consecuencias técnicas
Por consiguiente, el principio quirúrgico consiste en
liberar las inserciones aberrantes situadas en las láminas
palatinas para devolver la continuidad con sus homólogos
contralaterales y reconstruir el esfínter velar.
� Técnicas quirúrgicas
Calendario quirúrgico
Dependiendo de los equipos, los protocolos de tra-
tamiento varían, sin que un protocolo particular haya
demostrado su superioridad sobre los resultados estéti-
cos finales. No existe ningún consenso a pesar de muchos
años de congresos, conferencias, publicaciones y estadís-
ticas [22].
Talmant y Lumineau[22] han propuesto un calenda-
rio quirúrgico en el que el primer tiempo consiste en
un tratamiento quirúrgico de la hendidura labiovelopa-
latina hacia los 6 meses de edad: consiste en el cierre velar
mediante una veloplastia intravelar de Sommerlad [23] y
una queiloplastia según el trazado de Millard [24]. El repo-
sicionamiento de las fibras de los músculos elevadores
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Figura 5. Anatomía de la hendidura labioalveolar. 1. Músculo
prócer; 2. músculo elevador del labio superior y del ala
nasal; 3. músculo nasal; 4. músculo elevador del labio superior;
5. músculo cigomático menor; 6. músculo cigomático mayor;
7. músculo buccinador; 8. músculo orbicular de la boca (fas-
cículo depresor del tabique nasal); 9. músculo orbicular de la
boca (fascículo medio); 10. músculo risorio; 11. músculo depre-
sor del ángulo de la boca; 12. músculo depresor del labio inferior;
13. músculo mentoniano.
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Figura 6. Consecuencias técnicas de la hendidura labioalveo-
lar (A-D). 1. Defecto cutaneomucoso de la hendidura: defecto de
altura del philtrum entre el lado sano y el lado hendido; 2. línea
entre las porciones seca y húmeda del labio; 3. defecto corregi-
ble mediante movilización de colgajos; 4. defecto que requiere
un aporte cutáneo.
permite el alargamiento del velo en los meses posteriores
a la intervención, lo que limita el riesgo de insuficiencia
velar. El cierre labionasal se produce mediante el reposi-
cionamiento del cartílago alar. El cierre palatino se efectúa
secundariamente, hacia los 18 meses de edad, cuando
los macizos palatinos se han aproximado. Esta técnica
permitiría cerrar el paladar sin dejar zonas óseas denu-
dadas y limitar así los defectos de crecimiento maxilar. A
continuación, se realiza la gingivoperiostioplastia con un
injerto óseo hacia los 4 o 5 años.
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La mayoría de los autores, y en particular Millard [24],
proponen una queiloplastia hacia los 3 meses de edad,
seguida de un cierre velopalatino en un tiempo hacia los
6-9 meses de edad. Otros asocian a la queiloplastia una
rinoplastia primaria, lo que no modificaría, según ellos, el
crecimiento nasal [16, 17, 25–27].
En un estudio realizado en 2009 sobre las prácticas de
los cirujanos estadounidenses miembros de la American
Cleft Palate-Craniofacial Association [28], se observó que el
promedio de edad del tratamiento quirúrgico de las hen-
diduras velopalatinas era de 6-12 meses en el 74% de los
casos, mientras que sólo el 20% de los cirujanos esperaban
a los 12-15 meses. En el 88% de los casos, la reconstruc-
ción se realizaba en un tiempo, según la técnica de doble
colgajo de Bardach [29] o según la técnica de Furlow [30].
Algunos equipos proponen la utilización de una placa
palatina pre y postoperatoria. Puede ser una prótesis que
sustituya la parte ausente de la bóveda palatina en caso de
hendidura velopalatina o una ortesis que ayude a devol-
ver una morfología normal a las crestas alveolares y a la
A
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C
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D
Figura 7. Modelización quirúrgica de una hendidura labial
unilateral. Millard (A, B), Tennison-Randal (C, D). 1. Rotación glo-
bal del philtrum (flechas) e interposición superior; 2. rotación por
sección a través del philtrum e interposición inferior (flecha).
bóveda palatina en caso de hendidura labioalveolar [31].
Estas placas permiten normalizar la posición de la len-
gua, obtener una deglución más fisiológica y facilitar la
alimentación del niño. Guían el crecimiento maxilar y
aceleran la obtención de una arcada alveolar armoniosa.
Los resultados estéticos finales no parecen diferentes, pero
esta técnica permite optimizar la recuperación de la con-
tinuidad de la arcada dental [32, 33].
La hospitalización dura menos de 2 días en el 43% de
los casos y un día en el 39% de los casos. En lo que
respecta al postoperatorio, dos tercios de los cirujanos
permiten reanudar la lactancia; el consenso es menor en
cuanto al biberón: un tercio de los cirujanos prefieren el
biberón-cuchara o la jeringa, el 16% propone el biberón
de Haberman y un 20% varían su recomendación según
el tipo de hendidura. Estas medidas de precauciones ali-
mentarias suelen mantenerse durante 1-3 semanas.
Principios de la reconstrucción del labio
leporino
El objetivo de la reconstrucción quirúrgica del labio
leporino se basa en la reconstitución de una altura y de
una longitud labiales satisfactorias. El neolabio debe ser
simétrico respecto al lado sano y tener una proyección
adecuada, en particular a nivel de la unión cutaneomu-
cosa. Los umbrales nasales deben ser simétricos y los tres
grupos musculares deben recuperar su lugar anatómico
habitual. Desde el punto de vista funcional, la queilo-
plastia debe permitir que se consiga una oclusión labial
satisfactoria, una ausencia de trastornos de crecimiento,
así como una ventilación nasal correcta relacionada con
la restitución de la posición adecuada del tabique y de la
válvula nasal.
Un elemento importante que debe tenerse en cuenta
durante la reconstrucción es la obtención de una línea
armoniosa de unión entre las porciones seca y húmeda del
labio, con conservación de las alturas respectivas a ambos
lados de la hendidura. Esto puede justificar una plastia en
Z mucosa para simetrizar el labio.
El resultado estético y funcional de una queiloplas-
tia depende también de la calidad del cierre mucoso: es
importante limitar las bridas retráctiles mucosas que pue-
den repercutir sobre el aspecto final del labio. Por tanto,
esto implica realizar unos despegamientos mucosos en
ocasiones amplios, para permitir un deslizamiento de los
colgajos sin tensión y un cierre mucoso que respete una
profundidad vestibular suficiente. Los colgajos mucosos
de ambos lados del borde de la hendidura se utilizan para
la reconstrucción vestibular.
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Figura 8. Anatomía de una hendi-
dura velopalatina. Disposición de los
músculos en una hendidura velopala-
tina (B), respecto a la inserción normal
(A). 1. Aponeurosis palatina; 2. gancho
pterigoideo; 3. rafe medio; 4. músculo
palatogloso; 5. músculo palatofaríngeo;
6. músculo de la úvula.
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Bloqueos locorregionales
El control del dolor postoperatorio de una queilo-
plastia puede facilitarse por la adición de una anestesia
locorregional infraorbitaria [34–36]. Permite una analgesia
del territorio de V2: labio superior, ala nasal, párpado
inferior y territorio dental incisivo. El bloqueo infraor-
bitario se realiza por vía oral o por vía transcutánea
después de identificar la salida del nervio infraorbitario:
se suelen inyectar 1-3 ml de anestésico, idealmente de
acción prolongada, como lalidocaína o la bupivacaína
sin adrenalina, en baja concentración (1% y 0,25%), res-
pectivamente) hasta una dosis máxima de 5 y 2 mg/kg,
respectivamente [37], sin penetrar en el conducto para no
lesionar el nervio. Por vía oral, se libera el labio y se intro-
duce la aguja en la fosa canina en dirección al agujero
infraorbitario identificado con el índice. Por vía transcu-
tánea, se identifica el agujero infraorbitario, en la vertical
de la pupila centrada, 8 mm bajo el borde orbitario, a 1 cm
del ala nasal. La aguja se dirige hacia arriba y lateralmente
en dirección al ángulo externo del ojo.
Asimismo, la utilización postoperatoria de morfínicos
tras la veloplastia puede disminuirse si se asocia el pro-
cedimiento a un bloqueo del nervio maxilar inferior [34].
Este nervio sale del cráneo por el agujero redondo mayor
y penetra en la fosa pterigomaxilar dando varios ramos;
en particular, recoge la sensibilidad de la bóveda palatina
y del velo. El acceso al nervio en su salida no es fácil:
por vía cigomática, se identifica el ángulo formado por el
borde externo de la órbita y el arco cigomático, y se intro-
duce la aguja en dirección caudal y posterior, hacia la fosa
pterigomaxilar.
Labio leporino unilateral
Trazado de Millard
La técnica de Millard presenta la ventaja de ocultar la
zona de incisión de la columna del philtrum en el pie
de la narina, pero tiene el inconveniente el riesgo de una
cicatriz retráctil vertical con un ascenso de la porción roja
del labio o un descenso de la base del cartílago alar, así
como de una cicatriz horizontal retráctil que puede causar
una narina estrecha.
Originalmente, Millard describió esta técnica en dos
tiempos: un primer tiempo de adhesión labial con 1 o
2 meses de edad, y después la queiloplastia propiamente
dicha hacia los 3-4 meses. Esto permite disminuir la defor-
mación maxilar y nasal relacionada con la hendidura al
realizar una primera aproximación de los dos bordes.
Trazado cutaneomucoso
El trazado de Millard se basa esencialmente en el diseño
del philtrum. Implica el respeto de las marcas de los cua-
tro puntos cardinales definidos durante el trazado inicial:
el arco de Cupido, que corresponde al vértice de la por-
ción roja del labio; el vértice de la cresta del philtrum del
lado sano; el punto de simetría en el vértice del arco de
Cupido; y el punto en el labio externo situado a la distan-
cia entre la comisura y la cresta del philtrum del lado sano.
Este trazado conlleva una incisión curvilínea y un colgajo
triangular de avance y de rotación. La punta del triángulo
se insinúa en la incisión curvilínea del borde interno, lo
que permite proyectar la unión cutaneomucosa y com-
pensar una insuficiencia de altura del labio.
La incisión del lado sano comienza bajo la cara interna
de la narina sana, se prolonga siguiendo un trazado cur-
vilíneo hacia el philtrum sin sacrificarlo y desciende a lo
largo de la porción blanca del labio para unirse al neo-
punto de referencia del arco de Cupido, simétrico al punto
del arco de Cupido del lado sano respecto al eje del phil-
trum. El colgajo triangular de la cara interna de la narina
hendida liberado de este modo corresponde al colgajo C
(Fig. 9).
Figura 9. Queiloplastia de Millard [28] (A, B).
Muchos autores se han inspirado en este trazado y han
modificado el trazado del borde externo y de las zonas
de despegamiento para mejorar el enrollamiento de la
narina, la altura labial y la proyección del labio [38–40].
Desarrollo de la intervención
Después de la infiltración mediante lidocaína al 0,5-1%
con adrenalina, la incisión se inicia en el borde interno,
englobando la piel y la mucosa labial. Los músculos se
identifican y se liberan progresivamente de sus insercio-
nes aberrantes en el macizo maxilar. A continuación, el
colgajo se desciende, lo que permite la horizontalización
del arco de Cupido. El colgajo C se despega del plano
muscular.
En la cara mucosa, la incisión de prolonga hasta 2-3 mm
por encima del límite de adherencia de la mucosa gin-
gival. El trazo se prosigue en paralelo a la línea gingival
lateralmente. La mucosa se despega del plano muscular
en su cara profunda. El colgajo mucoso obtenido de este
modo debe permitir un deslizamiento del colgajo muscu-
lar sin tensión, ayudándose en ocasiones de una incisión
de descarga (back cut) en cada lado.
Millar asocia a esta intervención un tiempo de sep-
torrinoplastia. La incisión del borde interno permite
identificar la espina nasal anterior y el despegamiento
subpericóndrico del tabique en sus dos caras hasta los
cartílagos alares. Esto permite la liberación hasta el pilar
lateral del cartílago alar, hasta el pie del orificio piriforme.
El cartílago alar se libera en su cara superficial hasta el
plano del cartílago triangular, sin liberación de la mucosa
nasal.
El tabique se moviliza y se realinea según el eje medial
después de un despegamiento subpericóndrico.
Cierre
El umbral nasal del lado hendido se reposiciona al
mismo nivel que el lado sano. Los distintos fascículos,
nasolabial o superior, del orbicular, se suturan con su
homólogo mediante hilo monofilamento no reabsorbi-
ble 4/0.
El fascículo marginal del músculo orbicular se despega
a lo largo de 1-2 mm en un plano subcutáneo en los
bordes internos y externos, y se sutura junto mediante
un monofilamento 4/0. La mucosa se cierra con puntos
reabsorbibles 5/0 o 6/0 en las caras labial y vestibular des-
pués de resecar el posible excedente. El cierre cutáneo se
realiza con puntos dermodérmicos invertidos no reab-
sorbibles 6/0 o con puntos no reabsorbibles dérmicos del
mismo grosor.
Trazado de Tennison-Randall
La técnica de reconstrucción labial de Tennison-
Randall [41] se basa en el principio de alargamiento del
borde interno mediante una contraincisión situada por
encima de la unión cutaneomucosa. Esta incisión per-
mite acoger un triángulo equilátero diseñado en el borde
externo. Por tanto, el resultado estético de la interven-
ción depende esencialmente de principios matemáticos y
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Tratamiento primario del labio leporino y del paladar hendido � E – 46-220
Figura 10. Queiloplastia de Veau (A, B).
de las dimensiones del colgajo [42]. Esta técnica deja poco
espacio a la flexibilidad quirúrgica y a la improvisación.
La principal ventaja de esta técnica es el alargamiento
que se logra del labio entre la base del cartílago alar y el
arco de Cupido. Sin embargo, su inconveniente principal
es la alteración de la unidad estética de la columna del
philtrum en su tercio inferior. El aspecto plano del phil-
trum puede compensarse por el entrecruzamiento de los
distintos fascículos musculares.
La elección de esta técnica respecto a la de Millard se
basa, según algunos autores, en el defecto de altura [42]
entre el ala nasal y el vértice del labio, así como entre
el lado sano y ellado hendido: si la diferencia es superior
a 2-3 mm, se prefiere la técnica de Tennison-Randall.
Trazado cutaneomucoso
Las referencias cutáneas son:
• a nivel nasal, la base de la columela y del ala del
lado sano y del lado hendido: estas referencias deben
situarse en posición similar, tanto a la derecha como a
la izquierda, para lograr la simetría. Estas marcas deben
estar próximas al cartílago para permitir un enrolla-
miento máximo de la base del cartílago alar;
• a nivel de la porción roja del labio: el vértice del arco de
Cupido en el lado sano y el vértice del arco de Cupido
contralateral a nivel de la porción roja del labio en el
lado del philtrum;
• en el labio hendido, se transpone la distancia entre la
comisura y el vértice del arco de Cupido del lado sano
a nivel de la comisura del lado hendido en el vértice
de la porción roja del labio: este punto corresponde al
vértice del arco de Cupido;
• en la porción roja del labio, los puntos del vértice del
arco de Cupido en el lado hendido se marcan 1,5 mm
por debajo para permitir recuperar la continuidad final
de la unión entre las porciones blanca y roja del labio
sin que quede un escalón;
• en la porción blanca del labio sano, se mide la altura
desde el vértice del arco de Cupido a la base de la colu-
mela y se transpone esta distancia al lado hendido: la
diferencia corresponde a la altura que falta (x), es decir,
la medida de la base del triángulo necesario diseñado
en el borde hendido y que se transpone perpendicular-
mente al vértice del arco de Cupido del lado hendido.
El triángulo realizado de este modo se insinúa en la
incisión realizada por encima de la unión entre las por-
ciones blanca y roja del labio a nivel del vértice del arco
de Cupido.
Otras técnicas
La técnica de Veau [43] es una de las primeras que se
describieron para la reparación de la hendidura labial
(Fig. 10). Consiste en el reavivamiento directo de los
bordes de la hendidura con una reconstrucción en tres
planos (cutáneo, muscular y mucoso). Sin embargo, la
hipoplasia de la porción blanca del labio no se corrige,
y el labio queda demasiado corto. En ocasiones, el alar-
gamiento puede conseguirse con una incisión oblicua
Figura 11. Queiloplastia de Onizuka [34] (A, B).
con amputación del arco de Cupido y/o de una parte
de la porción blanca del labio. Por tanto, el labio queda
fijado, lo que puede provocar trastornos de crecimiento
maxilofacial.
La técnica de Onizuka [44] consiste en una asociación
de una rotación-avance de Millard con un colgajo de
interposición de Tennison (Figs. 11 y 12). El trazado se
interrumpe por un trazo oblicuo, la incisión de descarga
o back cut, cuya longitud depende del déficit de altura. Éste
permite también mejorar la proyección de la parte baja del
labio.
En el lado de la hendidura, el trazado sigue la línea de la
unión cutaneomucosa para detenerse a 1 mm por encima
del punto correspondiente al futuro punto externo del
arco de Cupido. Se continúa con el diseño de un triángulo
de base inferolateral. La longitud de sus lados depende de
la longitud de la incisión de descarga. El trazado se pro-
longa a continuación en perpendicular al arco de Cupido
en la porción roja del labio.
Técnica de queiloplastia bilateral
La reconstrucción de una hendidura bilateral se basa en
una plastia de philtrum bilateral y la creación del arco de
Cupido [45]. Se han descrito distintos trazados cutaneomu-
cosos (Fig. 13): al igual que las hendiduras unilaterales,
derivan de los principios de Millard o de Tennison. Las
plastias en Z son labiales superiores bilaterales en el caso
de Millard, o inferiores en las técnicas derivadas de Ten-
nison. También pueden asociarse las dos.
La técnica de Manchester modificada [46], descrita más
adelante, consiste en utilizar la mucosa del prolabio para
crear el fondo de un neovestíbulo. Al igual que sucede
en la hendidura unilateral, los grupos musculares se libe-
ran a ambos lados de la hendidura y se llevan a la línea
media.
Trazado cutaneomucoso. En el prolabio, el arco de
Cupido se marca en la unión entre la porción blanca
del labio y la mucosa, y el trazado se prolonga lateral-
mente hasta el pie de la columela a ambos lados para
definir el philtrum. Esto libera dos colgajos cutáneos
triangulares A.
En los bordes externos, los puntos de referencia son la
base del cartílago alar y el vértice de la porción roja del
labio; la distancia entre estos dos puntos corresponde a
la altura del prolabio desde el vértice del arco de Cupido.
La incisión se prosigue perpendicularmente sobre el labio
hacia la mucosa y, después, horizontalmente a nivel de
la mucosa vestibular a 1 mm por encima de la mucosa
adherida, lo que libera en la cara cutánea externa los
colgajos B.
Desarrollo de la intervención. En los bordes exter-
nos, después del despegamiento subperióstico premaxilar,
los nervios infraorbitarios se identifican y se conservan.
Esto permite una translación horizontal del hemila-
bio y de la hemimejilla para lograr una sutura sin
tensión.
El colgajo medial de pedículo superior se despega en
monobloque a nivel del prolabio, incluyendo la piel
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Figura 12. Otros trazados de queiloplastia.
A. Trazado recto de Rose y Thompson.
B. Trazado recto de Mirault, Blair, Brown y McDowell.
C. Plastia en T del labio inferior de Randall-Tennison.
D. Plastia en T del labio inferior de Le Mesurier.
E. Plastia en T del labio inferior, modificación por Wang de Le Mesurier.
F. Plastia en Z del labio superior de Millard.
G. Plastia en Z del labio superior de Wynn.
H. Plastia en Z de los labios superior e inferior de Trauner.
I. Plastia en Z de los labios superior e inferior de Skoog.
Figura 13. Trazados de queiloplastia bilateral.
A. Trazado recto de Veau.
B. Trazado recto de Veau y Barsky.
C. Plastia en Z del labio inferior, adaptación de Tennison (Cronin, Berkeley, Marcks).
D. Plastia en Z del labio inferior de Bauer, Trusler y Tondra.
E. Plastia en Z del labio superior de Millard.
F. Plastia en Z del labio superior de Wynn.
G. Plastia en Z del labio superior, modificación de Manchester.
H. Plastia en Z del labio superior de Skoog.
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Tratamiento primario del labio leporino y del paladar hendido � E – 46-220
Figura 14. Velopalatoplastia de Veau, Wardill y Kilner para la hendidura unilateral (A-D).
y el tejido subcutáneo, hasta la espina nasal. A conti-
nuación, se accede al tabique tras realizar una incisión
interseptocolumelar. El tabique se despega en un plano
subpericóndrico hasta los cartílagos triangulares, lo que
permite disecar su cara superior. El despegamiento se
realiza a partir del orificiopiriforme, lo que permite iden-
tificar el pilar caudal. Por último, se identifican las fibras
musculares del fascículo transverso y el fascículo nasola-
bial.
Cierre. El cierre mucoso en primer lugar permite
garantizar una profundidad adecuada del vestíbulo. El col-
gajo mucoso del prolabio puede fijarse con un punto al
periostio situado en la vertical de la espina nasal.
Los colgajos B se interponen en las contraincisiones
nasales, en la vertical de los cornetes inferiores, mientras
que los colgajos A se suturan en el piso nasal.
Los fascículos nasolabiales del orbicular derecho e
izquierdo se suturan con hilo no reabsorbible, en ocasio-
nes incluyendo el periostio con los puntos.
Los umbrales nasales se reposicionan, al igual que el
neophiltrum. Las suturas cutáneas se realizan con hilo 6/0
mediante puntos dermodérmicos invertidos a nivel de la
cresta del philtrum. Las suturas cutaneomucosas se reali-
zan con hilo 6/0 reabsorbible o no.
Principios de reconstrucción velopalatina
Los objetivos de la reconstrucción velopalatina son [47]:
• cerrar la hendidura anatómica;
• reconstituir el aparato que permite la producción nor-
mal del lenguaje;
• limitar los trastornos de crecimiento maxilar y las defor-
maciones alveolodentales.
Los principios en los que se basa son:
• el cierre del defecto velopalatino;
• la corrección de la posición anormal de la musculatura
del velo, en particular el elevador del paladar (mús-
culo palatogloso): por tanto, hay que liberarlo de sus
inserciones palatinas aberrantes;
• la reconstitución de la banda muscular con reconstruc-
ción de la continuidad de los músculos velares;
• la recolocación del velo para que contacte con la pared
posterior de la faringe durante la fonación;
• una exposición ósea mínima;
• unas suturas sin tensión;
• un cierre en dos planos a nivel del paladar y en tres
planos a nivel velar. En particular, la mucosa nasal se
despega de la cara nasal de la apófisis palatina y se sutura
al pericondrio del tabique nasal para reconstruir un piso
nasal sobre el que se apoyará el colgajo mucoperióstico.
Desde el punto de vista anatómico, se procura en
particular conservar los pedículos palatinos, que son
indispensables para la vitalidad de los colgajos palatinos.
Algunos cirujanos [22, 48, 49] han observado un defecto
de crecimiento maxilar tras el despegamiento mucope-
rióstico palatino, por lo que aconsejan una reparación
velopalatina en dos tiempos con un cierre inicial del velo,
seguido, de forma secundaria, de un cierre palatino, hacia
los 4-5 años. Entre ambas intervenciones, el niño utiliza
una férula consistente en una placa de resina. Esta técnica
permitiría en las hendiduras velopalatinas amplias aproxi-
mar los macizos palatinos gracias al cierre velar y facilitar
el cierre palatino al limitar las tensiones y las zonas óseas
denudadas. Sin embargo, esta técnica puede comprometer
los resultados fonatorios si el tiempo palatino es dema-
siado tardío.
El método de reconstrucción de Veau, Wardill y Kil-
ner [50], descrito en 1931, es una de las técnicas más usadas
en países como Francia para la reparación del paladar
(Fig. 14). Se basa en la reparación del velo en tres planos
según un principio de plastia en V-Y que permite recolo-
car el colgajo mucoperióstico y el velo hacia atrás, lo que
alarga el velo:
• el plano nasal: la mucosa nasal se sutura delante sobre
el pericondrio del tabique y sobre la mucosa vomeriana.
Detrás, la mucosa nasal se sutura a su homóloga en la
parte móvil del velo;
• el plano muscular: después de la liberación de las inser-
ciones aberrantes en el borde libre del paladar, las fibras
se recolocan y se suturan con las fibras contralaterales
para obtener una reconstrucción del diafragma velar.
Sin embargo, esta técnica provoca una exposición ósea
del paladar anterior y retroalveolar responsable de un
acortamiento palatino y de deformaciones alveolares,
pese a la cicatrización secundaria [47].
La técnica de Von Langenbeck [51] fue una de las pri-
meras descritas: consiste en la utilización de colgajos
mucoperiósticos para la reparación palatina conservando
la inserción anterior retroalveolar (Fig. 15). Los bordes
libres de la hendidura se inciden, los colgajos se movi-
lizan y, por último, el plano muscular velar se diseca y
después se sutura.
La técnica de Bardach [29] corresponde a una modifica-
ción de la de Von Langenbeck, en la que se realiza una
incisión a lo largo de los bordes de la hendidura y a nivel
retroalveolar: esto permite el despegamiento de los col-
gajos fibromucosos (Fig. 16). El velo se repara de forma
rectilínea. El músculo elevador del paladar se diseca y la
banda muscular se reconstruye mediante una veloplastia
intravelar.
En la técnica de veloplastia intravelar de Sommerlad [23]
(Fig. 17), los músculos elevadores y tensores del velo se
disecan a partir de una incisión del borde libre de la hen-
didura velar. Se liberan de la mucosa palatina y nasal, y se
desinsertan del borde posterior de las láminas palatinas.
De este modo, la banda del elevador del paladar puede
reconstruirse girando este músculo hacia su posición nor-
mal. Una incisión corta de la fibromucosa a nivel de la
apófisis pterigoides permite la fractura del gancho de su
lámina medial. Esta técnica permite un alargamiento del
velo y es muy anatómica.
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E – 46-220 � Tratamiento primario del labio leporino y del paladar hendido
Figura 15. Velopalatoplastia de
Von Langenbeck (A-C).
Figura 16. Veloplastia de Bardach para una hendidura bilateral (A-D).
Figura 17. Veloplastia intravelar de Sommerlad.
A. Incisión del borde libre de la hendidura.
B. Despegamiento del paquete miomucoso.
C. Liberación de las inserciones palatinas del músculo palatofaríngeo.
D. Reconstrucción de la continuidad muscular. Cierre medial.
La técnica de Furlow [30] se basa en una doble plastia en
Z de oposición: una en el plano nasal y otra en el plano
oral (Figs. 18 y 19). El músculo elevador del paladar se
inserta a cada lado a nivel de un colgajo triangular de base
posterior, en un lado en el plano nasal y en el otro lado en
el plano bucal; se reorientan en una posición transversa y
se superponen en la línea media.
Esta técnica es particularmente adecuada para las hen-
diduras velares puras y estrechas. Alarga el velo y la sutura
es horizontal. Sin embargo, se puede utilizar en caso
de paladar hendido asociado: en tal caso, el paladar se
cierra realizando incisiones a lo largo de los bordes de la
hendidura, gracias a un despegamiento mucoperióstico
medial.
Según algunos cirujanos, los resultados fonatorios de
esta técnica serían mejores, pero esta impresión no se ha
confirmado en ningún estudio. No obstante, los detrac-
tores subrayan que el posicionamiento muscular no es
anatómico tras la veloplastia de Furlow. Además, esta téc-
nica es difícil de realizar en menores de 1 año.
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Figura 18. Veloplastia en doble Z de Furlow. 1. Borde derecho; 2. borde izquierdo.
A. Incisión del borde libre del velo. Incisión de la mucosa (línea de puntos). En el borde derecho: despegamiento mucoso. En el borde
izquierdo: despegamiento miomucoso.
B. Incisión de la mucosa nasal (línea de puntos) liberando un colgajo miomucoso en el borde derecho y mucoso en el borde izquierdo.
C. Sutura tras la rotación de los colgajos triangulares.
D. Sutura del segundo plano muscular y del segundo plano mucoso.
Figura 19. Veloplastia de Furlow para una hendidura unilateral (A-D).
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Service d’oto-rhino-laryngologique pédiatrique, Hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Teissier N, Bennaceur S, Van Den Abbeele T. Tratamiento primario
del labio leporino y del paladar hendido. EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 2016;17(1):1-14 [Artículo E – 46-220].
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	Tratamiento primario del labio leporino y del paladar hendido
	Introducción
	Formas anatomoclínicas
	Reseña embrionaria
	Formas clínicas
	Anatomía quirúrgica de las hendiduras
	Hendidura labial unilateral
	Consecuencias técnicas
	Hendidura labial bilateral
	Consecuencias técnicas
	Hendidura velar
	Consecuencias técnicas
	Técnicas quirúrgicas
	Calendario quirúrgico
	Principios de la reconstrucción del labio leporino
	Bloqueos locorregionales
	Labio leporino unilateral
	Trazado de Millard
	Trazado cutaneomucoso
	Desarrollo de la intervención
	Cierre
	Trazado de Tennison-Randall
	Trazado cutaneomucoso
	Otras técnicas
	Técnica de queiloplastia bilateral
	Trazado cutaneomucoso
	Desarrollo de la intervención
	Cierre
	Principios de reconstrucción velopalatina