Patologías del Sistema Tegumentario I

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Patologías del Sistema Tegumentario
Desde el punto de vista de la evaluación clínica, el sistema tegumentario es uno de los sistemas más fáciles de evaluar, porque durante el examen físico se puede visualizar cualquier cambio en su integridad. También se reflejan alteraciones metabólicas o sistémicas que no son propias de este sistema, como desbalances nutricionales, enfermedades inmunológicas, procesos neoplásicos que cursan con tumores, entre otras enfermedades que permiten correlacionar. Es también el primer sistema que se encuentra a la hora de hacer contacto con un paciente para el examen físico, además que “cambios en la piel” es un motivo de consulta muy común, siendo afectado por múltiples variables como cambios climáticos o raza, por lo que es importante conocer las etapas de muda de la piel y del pelaje según estos factores a la hora de evaluar. Actualmente, existe la especialización en dermatología veterinaria, ya que es un área con alta casuística.
PIEL: Es el órgano más extenso del cuerpo y constituye una barrera anatómica-fisiológica entre el animal y el ambiente. Aunque se conoce como el órgano más extenso, hoy en día se sabe que el más extenso es el endotelio. 
FUNCIONES DE LA PIEL
1. Barrera circundante.
2. Protección Ambiental.
3. Movimiento y forma del cuerpo. 
4. Producción de anexos: que corresponde a las glándulas del aparato pilo-sebáceo, detectores de estímulos nerviosos.
5. Regulación de la temperatura.
6. Almacenamiento: a través del depósito de grasa en el tejido subcutáneo.
7. Indicador de la salud: tras una buena observación se puede evaluar el estado del pelo del paciente.
8. Inmunorregulación: tiene funciones inmunológicas por la presencia de células captadoras de antígeno que estimulan la respuesta inmunológica a través de la piel.
9. Pigmentación: por la presencia de melanina.
10. Acción antimicrobiana: por células que detectan agentes extraños. 
11. Percepción sensitiva: del componente neurológico, que puede aumentar o disminuir la sensibilidad, cambios de temperatura, roces, etc.
12. Secreción.
13. Excreción.
14. Control de la presión sanguínea: como el hecho de que haya un enrojecimiento de la piel o vasodilatación puede generar cambios en la presión de la sangre.
15. Producción de vitamina D: por efecto de los rayos del sol.
FACTORES EXOGENOS: Son aquellos que están fuera de la piel, pero que pueden ejercer un efecto sobre la piel, pueden ser infecciosos, nutricionales, físicos, químicos, alérgicos. O
FACTORES ENDOGENOS: Aquellos que son propios del individuo y que se pueden manifestar en la piel, como adherencias, emoción, estrés, congénitos, metabólicos, edad, enfermedades internas, etc.
La interrelación de todos estos factores es lo que va a permitir que haya una piel en buenas condiciones, y un desbalance en alguno de ellos va a generar un cambio en la estructura, color o alteración en los mecanismos defensa.
Desde el punto de vista histopatológico, es importante conocer cómo está conformada la piel: en la capa más externa esta la epidermis. Luego, una unión dermo-epidermica, que es una línea separa la epidermis de la dermis. Y luego se observa la dermis, la cual es vascularizada. De manera que, cuando se tiene una lesión en la piel se debe determinar si es superficial o profunda, esto depende no solo de la medición de la cantidad de capas que se hayan perdido, sino también de los cambios de color. Por ej., que haya enrojecimientos o sangramientos permite ubicarnos, indica que se está exponiendo la dermis y ya no está la epidermis, entonces se puede pensar que es un tipo de lesión ya ulcerativa que afecta la estructura vascular de la piel y es una puerta de entrada a microorganismo.
CAPAS DE LA PIEL 
Clínicamente no es habitual describir la lesión según las capas o estratos, sin embargo, como médicos debemos conocerlo para interpretar informes del histopatologo y explicar al propietario.
· Epidermis
· Estrato basal
· Estrato espinoso
· Estrato granuloso
· Estrato lucido
· Estrato corneo 
· Dermis: que se puede dividir en 2, una superficial que se encuentra subyacente a la unión dermoepidérmica y una profunda.
· Hipodermis: generalmente acumula el tejido graso de las células adiposas.
Cuando ocurren procesos tumorales en la epidermis, comunes en animales (pequeños y grandes) que están expuestos al sol, el histopatologo determina si ese aumento de volumen tiene relación con un incremento de la epidermis y si hay una…¿? de la dermis, qué tanto ha crecido, si presenta células malignas o benignas, si es de fácil remoción, etc., y dependiendo de eso se instaura el tratamiento y pronostico. 
UNION DERMOEPIDÉRMICA: tiene una gran cantidad de estructuras que son importantes a la hora de evaluar. Se observan las ultraestructuras a detalle en microscopia electrónica. Se observan los hemidesmososmas (HD) en la membrana plasmática de los queratinocitos basales que están unidos a la lámina densa (LD) por medio de los filamentos de anclaje (AF) vía lamina lucida (LL). La lámina densa se une a las fibras de colágena dérmicas por medio de las fibras de anclaje que forman un asa con ambos extremos en la lámina densa.
Mientras la piel este sana, estos elementos van a estar en su lugar y en proporciones adecuadas. Cuando hay una alteración de la estructura de la piel, estos elementos se van a perder, su estructura y soporte van a estar debilitados y macroscópicamente se observaran como vesículas o ampollas. Entonces, en un paciente con lesiones de piel, cuya superficies esta generalmente preservada, pero hay un cambio en la textura de la piel con formación de ampollas, se debe realizar una evaluación más profunda y microscópica, teniendo en cuenta todas estas estructuras de la unión para ver donde está ocurriendo el cambio y comprender la patogenia.
DERMAHISTOPATOLOGIA
Actualmente, no se habla solo de dermatólogos, existe un área de la medicina que se especializa en patologías de piel desde el punto de vista histológico.
Dermatólogo Clínico Veterinario: no solo diagnostica alteraciones microscópicas relacionadas a cambios a nivel de la piel, sino que también correlaciona
· Aspectos anamnesicos
· Físicos
· Laboratorio
· Pruebas complementarias y otras evaluaciones que el clínico tratante haya solicitado realizar en función del examen físico inicial. 
· Pronostico
Una vez enviada la biopsia y obtenido el diagnóstico de la Enfermedad Cutánea, se debe Establecer correlaciones Histopatológicas en un informe clínico multidisciplinario con los hallazgos macro, el examen físico y pruebas complementarias, es por ello que la interrelación clínico-patólogo es muy importante.
HISTORIA CLINICA de consulta especializada
En los textos y a nivel internacional, se utiliza como protocolo esta figura o patrón como modelo de referencia para poder ubicar las lesiones. Es tan importante que puede incluso cambiar el enfoque del patólogo, a pesar que al microscopio se observe características propias de una lesión, no puede estar aislado al patrón macroscópico. Recordando que es un estudio sistemático, que inicia con la consulta y se va complementando con la información de los exámenes de laboratorio y microscópicos. 
Existe un extenso glosario que corresponde a patologías de piel, importante conocerlo. Luego, se describe el patrón de distribución de la lesión, si es simétrica, bilateral, difusa, áreas del cuerpo involucradas (cara, región dorsal, ventral, etc.); el 80-90% del diagnóstico de lesiones de piel se puede dar estudiando el patrón de distribución y los diagnósticos presuntivos pueden reducirse de 3 a 2. Ser lo más específico posible en cuanto a la ubicación. Colocar el diagnóstico clínico/presuntivo/diferencial, es de utilidad para el patólogo así sea solo una sospecha.
TERMINOLOGIA
· Hiperqueratosis
· Disqueratosis
· Hiperpigmentacion
· Acantosis
· Papilomatosis
· Acantólisis
· Alopecia
· Atrofia
· Apoptosis
· Foliculitis, Furunculosis 
· Dermatitis, Vasculitis, Paniculitis
CICLO BIOLOGICO DEL PELO
Se debe manejar, ya que se hacen evaluaciones al microscopio de la estructura del pelo(tricograma), para determinar en qué fase del ciclo está un determinado porcentaje del pelo para correlacionarlo con las lesiones y exámenes clínicos, debido a la existencia de patologías que frenan o mantienen el ciclo del pelo en reposo, sin estimulo de la fase de crecimiento y se empieza a caer, mostrando alopecia, por ej. Sigue 3 fases:
1. FASE ANAGENICA o ANAGENA: es la fase de crecimiento activo (Crecimiento Pelo >80%).
2. FASE CATAGENICA o CATAGENA: es una fase de reposo (Transicional o Degenerativa del Pelo. <7%).
3. FASE TELOGENICA o TELOGENA: es una fase de muerte capilar ya que el pelo cae, pero aún queda la raíz que generará otro cabello comenzando el ciclo biológico (Arresto o Descanso del Crecimiento del pelo, 15%).
ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES DE LA PIEL
Se clasifican de acuerdo a:
· Patrón macroscópico: lo que se puede observar, su distribución, su profundidad (erosivo, ulcerativo). Es muy importante observar e interpretar y generalmente no lo realizan bien.
· Especie, raza, edad, sexo, hábitat: correlacionar esta información.
· Área(s) afectada(s): las enfermedades no afectan a todas o las mismas zonas, por lo que se debe correlacionar esta información y descartar las que no cumplan con el patrón. 
· Forma, color, bordes, olor: si existen cambios de colores, olores ácidos, rancios, piel untuosa al tacto, seca o áspera, presencia de costras. Palpar y observar.
· Alopecias.
· Bilateralidad o no, simetría o no.
· Progresión de la lesión: dónde y cómo inició. El tiempo de evolución, por ej., si el propietario dice que comenzó hace 3 meses, pero el paciente presenta cambios de color, ennegrecimiento de las axilas, engrosamiento de epidermis, da a saber que no fue en 3 meses. Por ello, es importante conocer la terminología, a qué se refiere una hiperpigmentación, cuando se produce, el tiempo en que se produce cada lesión. 
Imagen. En la flecha de arriba se observa área de Alopecia (interrupción en la fase de crecimiento del pelo) más intensa debido al rascado, donde se reporta que hay prurito. En la flecha de abajo, hay una desuniformidad de la capa piel, zonas con menos cantidad de pelo o Hipotricosis (disminución en la producción de pelo). Si se toma una muestra de pelo, probablemente en la evaluación se muestre que está en fase catagenica o telogénica. Evaluar si la lesión es simétrica y bilateral, se puede relacionar a factores sistémicos o metabólicos del animal, no a factores externos. Si calidad del pelo es buena o si es hirsuto.
· Capa(s) de piel afectada(s): por medio de una biopsia o biopsias seriadas. Hay patologías que solo afectan a la epidermis, o que dependiendo del tiempo de instauración, si es aguda o crónica, pueda avanzar a la dermis. A grosso modo, lo importante es saber que hay patologías propias que pueden estar presentes en cada capa o que pueden involucrarlas a todas dependiendo de la severidad. 
· Enfermedades de la epidermis: va a ser la capa de piel más afectada por efecto ambiental de radiación solar por ser la más expuesta al medio externo.
· Enfermedades de la dermis: va ser la más afectada cuando hay vasculitis por procesos alérgicos, porque acá se ubican los vasos sanguíneos. 
· Enfermedades de los anexos cutáneos:
· Enfermedades de los panículos:
Por ej., en enfermedades inmunomediadas, hay una clasificación de acuerdo al área de estas capas en que se presenta la formación de vesículas, las cuales se generan por mecanismos de antígeno-anticuerpo que lesionan y separan las uniones entre células epiteliales. Las vesículas pueden ubicarse a nivel de la córnea, subcorneal, intraepidermica, cerca de la unión dermoepidermica, etc., y esto se relaciona con un tipo de enfermedad inmunomediada particular, que es lo que conoce como complejo pénfigo; si por ej., la vesícula se ubica subcorneal es más común en pénfigo bulloso.
· Agente causal: se vale de la realización de cultivos bacterianos, cultivos micológicos, histopatologías (parásitos como el Demodex en folículos pilosos), etc.
· Congénitas y hereditarias: hay patologías que se presentan al momento de nacer que se pueden observar por una alteración en la formación de las diferentes capas de piel en un área de cuerpo en particular.
· Dermatosis ambientales
· Dermatosis endocrinas
· Origen nutricional (metabólico) 
· Enfermedades inmunológicas 
· Origen infeccioso: bacteriano, parasitario, micótico, viral…
· Otras:
· Trastornos de la queratinización: hay alteraciones propias de la producción de queratina (sustancia proteica protectiva de la superficie, que es parte del proceso de regeneración cíclico de la piel)
· Trastornos de la pigmentación: de la melanina, como vitíligo (es inmunomediado, no contagioso)
· Idiopático: aquellas que se estudian, pero no se llega a un diagnóstico.
· Neoplasias.
GRUPOS DE ALTERACIONES
CONGÉNITAS Y HEREDITARIAS: son muchas, pero se mencionaran 5.
1. Acantosis Nigricans: es una enfermedad primaria idiopática congénita, de Dachshund jóvenes. No se sabe la causa.
· MACRO: 
· Pigmentación bilateral y simétrica de área axilar
· Liquenificación y alopecia (en las axilas)
· Seborrea y pioderma secundario: la piel se debilita, se erosiona y entran las bacterias. Casi en cualquier lesión de piel se presenta. 
· MICRO
· Hiperqueratosis paraqueratótica y ortoqueratótica, de ambas formas, porque la producción de queratina puede ser con núcleos o sin núcleos. Es un aumento en la producción de queratina.
· Acantosis
· Hiperpigmentación: aumento en la producción de melanina
Nota: congénita y hereditaria son distintas. Congénita, se presenta y es observable al momento del nacimiento pudiendo ser hereditaria o no. Y nada de lo que es congénito tiene cura.
2. Alopecia/Hipotricosis: Ausencia total (alopecia) o parcial de los pelos (hipotricosis). Se presenta en todas las especies. En Bovinos relacionados a otras patologías, como deficiencias nutricionales, de vitaminas. Puede ser un estándar racial en algunas especies, como por ej., el gato esfinge o el crestado chino.
· MACRO:
· Ausencia total de pelos, puede ser multifocal.
· Hipotricosis: menor número de unidades pilosas. Para decir que hay hipotricosis, debe evaluarse microscópicamente en un segmento de piel particular cuya cantidad de folículos pilosos es menor en comparación con otro (comparar dos hermanos de una camada, por ej.).
Puede observarse o no pelos.
· MICRO:
· Alopecia: ausencia de folículos pilosos.
· Hipotricosis: ausencia de pelos. Tricohialina defectuosa, la cual es una estructura que conforma el pelo. Col de Altman, es una coloración especial para visualizar la tricohialina defectuosa.Hipotricosis congénita en el becerro, completamente alopécico. 
Coloración de altman. Acá se observan los gránulos de tricohialina defectuosos, los cuales se tiñen de rojo.
Acá se ve el pelo en su estructura normal y cuando presenta defectos, como disminución en la tricohialina
La falta de pelo se puede observar, la falta de uniformidad. También se puede palpar el grosor de la capa de pelo. 
	En el gato, aparte de tener alopecia/hipotricosis, se evidencian también cambios en la pigmentación de la piel
3. Displasia del colágeno o dermatoparexis: alteración en la formación o crecimiento durante la fase embrionaria del colágeno.
Defecto en la síntesis de colágeno. Hay una Hiperelastosis del subcutis, que es una hiperelastisidad del tejido subcutáneo. Dermatoparexis (una extremada fragilidad y laxitud de la piel).
· MACRO:
· Hiperelasitisidad: aumento en la elasticidad. Puede haber soluciones de continuidad, es decir, puede haber erosiones, ulceraciones
· MICRO:
· Fibras de colágeno gruesas, por lo tanto, el colágeno va a estar alterado en su estructura.
· Fragmentado 
4. Epiteliogénesis Imperfecta: falla en el desarrollo o genesis del epitelio Malpigiano (piel) y sus anexos. Ocurre en piel y mucosas, puede ser total o parcial. Es congénito, pudiendo estar relacionado a alteraciones genéticas.
· MACRO y MICRO: áreas ausentes de epidermis con exposición de la dermis
En la imagen: se observa la falta de piel en el cerdo.
5. Ictiosis:dermatosis caracterizada por defecto en el proceso de queratinización (queratinocito viable a escama aplanada). “Ictios”, significa pez, hace referencia a la semejanza con las escamas de un pez.
· MACRO: 
· Formación intensa de costras
· Pioderma secundaria: en lo que haya una erosión en la piel va a haber pioderma secundario, el detalle es saber su causa.
· Inflamación: eritema y prurito.