Formulario Reclamación Médico

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FORMULARIO DE RECLAMACIÓN
FAVOR CONSERVAR ESTE TALONARIO
PARA REALIZAR LA CONSULTA DEL ESTADO DEL PRESENTE RECLAMO A TRAVÉS DE NUESTRA PÁGINA WEB
SECCIÓN B: PARA SER COMPLETADA POR EL MÉDICO ENCARGADO (VEASE DORSO)
palig.com
***Esta funcionalidad está disponible únicamente para asegurados con el nuevo carné de
Pan-American Life Insurance de Costa Rica, S.A. que se ilustra en la esquina superior derecha de este talonario***
SOLO SE ACEPTAN DOCUMENTOS ORIGINALES
PARA EVITAR DEMORAS EN EL PROCESO DE SU RECLAMO CONTESTE CADA PREGUNTA DETALLADAMENTE
PARA USO DE LA COMPAÑÍA
No:
Reclamo No.:
1. COMPLETAR SECCIÓN A
2. Solicite a su médico COMPLETE SECCIÓN B
3. Si es reclamo médico de Seguro Colectivo o Accidentes Personales, entregar éste con el detalle y originales de facturas, recibos de médicos, clínicas, laboratorios y medicinas
(con recetas) que correspondan al diagnóstico.
4. Si la reclamación es producto de una incapacidad deberá adjuntarse el informe del patrono con el respectivo sello de la empresa junto con el Certificado de Incapacidad.
T: (506) 2204-6300 F: (506) 2204-7365
No:
SECCIÓN A: INFORMACIÓN SOBRE EL ASEGURADO RED (COPAGO) REGULAR
1. Nombre completo del asegurado 2. Compañía 3. No. de Póliza
5. Nombre del Reclamante 6. Fecha de Nacimiento
10. Lugar del empleo, colegio o universidad del Reclamante
14. Reclamo a causa de enfermedad. Describa la enfermedad
15. Reclamo a causa de accidentes
16. ¿Ha recibido anteriormente tratamiento por esta incapacidad o
cualquier otra incapacidad relacionada a ésta?
17. ¿Estuvo hospitalizado por esta lesión?
Nombre del Hospital:
Totalmente incapacitado:
Detalle de la Cuenta:
FIRMA DEL ASEGURADO:
NO. DE CÉDULA:
TEL:. RESIDENCIA 
FECHA / CIUDAD:
CORREO ELECTRÓNICO:
TEL:.OFICINA 
CEL.:
Consulta:
Medicina:
Laboratorios:
Tratamientos:
Rayos X:
Otros:
TOTAL:
Parcialmente incapacitado:
Desde:
Desde:
Hasta:
Hasta:
En caso afirmativo, indique:
Fecha de Ingreso
SÍ NO
¿Dónde ocurrió?
¿Cómo ocurrió?
¿La persona responsable es un tercero?
Nombre del Tercero Responsable:
Teléfono: Compañía de Seguro:
En caso afirmativo, indique:SÍ NO
SÍ Fecha de primera visita:NO
¿Cuándo ocurrió?
Fecha de
primeros síntomas
11. Indique otras pólizas que el reclamante posea, colectivas, individuales o auto
COMPAÑÍA DE SEGURO No. DE PÓLIZA
DÍA MES AÑO
DÍA MES AÑO
DÍA MES AÑO
DÍA MES AÑO HORA
a.m. p.m.
(Póliza de auto, si el reclamo es por accidente)
día / mes / año
7. Edad 8. Sexo 9. País o Lugar de Atención
4. No. de Certificado
NOMBRE DEL PRIMER MÉDICO CONSULTADO CLÍNICA
NOMBRE DE OTROS MÉDICOS QUE ASISTEN EN ESTA LESIÓN CLÍNICA
Por este medio certifico las respuestas anteriores son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento.
Autorizo a cualquier médico, enfermera, hospital, proveedores, intermediarios de seguros y otras Compañías de 
Seguro que posean información concerniente al reclamante para que suministren información completa a 
Pan-American Life Insurance de Costa Rica, S.A. Igualmente, autorizo a Pan-American Life Insurance de 
Costa Rica, S.A. y a cualquier persona que tenga calidad de intermediario de seguros o tenedor de póliza, para 
el manejo de la información que reposa en el presente formulario.
12. Cuenta bancaria IBAN del asegurado principal para reembolsos
(Bajo su consentimiento cada reembolso se transferirá a esta cuenta.
Favor consigne su cédula en el campo al final de esta página)
13. El reclamo se hace a causa de
ENFERMEDAD ACCIDENTE
F M
COLONES DÓLARES
CR
Reciba el pago de sus reclamos directamente a su cuenta bancaria, más rápida y eficientemente, a través del sistema SINPE. Consulte a su tenedor de póliza, intermediario
de seguros o contáctenos directamente al 2204-6300.
La documentación contractual y la nota técnica que integra este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por 
el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653, bajo el (los) registro (s) número P14-26-A06-155 de fecha 9 de noviembre del 2012, y los 
registros números P16-35-A06-204 de fecha 4 de octubre de 2010 y P16-35-A06-212 de fecha 9 de diciembre de 2010.
DÍA MES AÑO
SECCIÓN B: PARA SER COMPLETADA POR EL MÉDICO O PROVEEDOR DE LA RED
1. Código de Diagnóstico 2. ¿Cuando inició la causa básica de esta
condición:
Descripción de Diagnóstico
3. ¿Se trata de embarazo? Fecha de Inicio:SÍ NO
4. ¿Ha recibido el paciente previamente algún tratamiento por ésta condición o alguna condición relacionada a ésta? En caso afirmativo favor indicar detalles.
5. Favor brindar detalle del CUADRO CLÍNICO y HALLAZGOS FÍSICOS que apoyen el diagnóstico arriba indicado
6. Favor indique los exámenes de LABORATORIO, RAYOS X que se necesitan
7. Favor detallar tratamiento u operación
8. ¿Se presentó alguna complicación?
9. ¿Cuánto tiempo estuvo o estará el paciente continua y completamente incapacitado para efectuar todas y cada una de sus labores?
10. ¿Cuánto tiempo estuvo o estará el paciente parcialmente incapacitado para efectuar todas y cada una de sus labores?
Detalle de Honorarios: (Para ser llenado si el asegurado no está dentro del plan o el médico no es proveedor de la red)
Desde: Hasta:
Desde:
Fecha de Atención Código CPT del
Servicio
Nombre del Servicio o Procedimiento
(Según Addéndum)
TOTALES
LUGAR DE ATENCIÓN (Coloque una X)
1. Consultorio Médico
4. Laboratorio / Rayos X
Firma del Médico o Proveedor y Cédula
Nombre del Médico o Proveedor
Confeccionar Chequera nombre de Dirección Teléfono
Sello del Médico, Clínica u Hospital y Número de Registro MédicoFecha:
día / mes / año
Certifico que las respuestas anteriores son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento y que corresponden a los servicios que he prestado a este paciente.
2. Paciente Hospitalizado
5. Sala de Urgencia
3. Centro Ambulatorio
6. Hogar del Paciente
Tarifa Total por
Servicio
Contribución por el
Asegurado
Cargo a pagar
por PalicDesde
D M A D M A
Hasta
Hasta:
Consulta:
Tratamientos:
Cirugía:
Otros:
TOTAL:
En caso de Accidente
En caso afirmativo, favor descríbala.SÍ NO
APLICANLE SOLO A PROVEEDORES DE LA RED. Informe de servicios o procedimientos brindados:
Talonario para Médico Proveedor de la Red
Nombre del Paciente Asegurado
Fecha de Atención
Firma del Asegurado
Código CPT del Servicio
GRAN TOTAL
Tarifa Total por Servicio Co-pago por el Asegurado Cargo a pagar por Palic
No. de Póliza No. de Certificado
	No: 
	Reclamo No: 
	2 Compañía: 
	3 No de Póliza: 
	5 Nombre del Reclamante: 
	6 Fecha de Nacimiento día mes año: 
	7 Edad: 
	9 País o Lugar de Atención: 
	10 Lugar del empleo colegio o universidad del Reclamante: 
	11 Indique otras pólizas que el reclamante posea colectivas individuales o auto Póliza de auto si el reclamo es por accidente: 
	COMPAÑÍA DE SEGURO 1: 
	COMPAÑÍA DE SEGURO 2: 
	COMPAÑÍA DE SEGURO 3: 
	No DE PÓLIZA 1: 
	No DE PÓLIZA 2: 
	No DE PÓLIZA 3: 
	Dónde ocurrió: 
	Cómo ocurrió: 
	Nombre del Tercero Responsable: 
	Teléfono: 
	Compañía de Seguro: 
	NOMBRE DEL PRIMER MÉDICO CONSULTADO: 
	CLÍNICA: 
	NOMBRE DE OTROS MÉDICOS QUE ASISTEN EN ESTA LESIÓN: 
	CLÍNICA_2: 
	Nombre del Hospital: 
	Desde: 
	Hasta: 
	Desde_2: 
	Hasta_2: 
	Consulta: 
	Medicina: 
	Laboratorios: 
	Tratamientos: 
	Rayos X: 
	FIRMA DEL ASEGURADO: 
	Otros: 
	NO DE CÉDULA: 
	TOTAL: 
	TEL RESIDENCIA: 
	TELOFICINA: 
	FECHA CIUDAD: 
	CORREO ELECTRÓNICO: 
	CEL: 
	No_2: 
	Descripción de Diagnóstico: 
	2 Cuando inició la causa básica de esta condición: 
	3 Se trata de embarazo Fecha de Inicio SÍ NO: 
	4 Ha recibido el paciente previamente algún tratamiento por ésta condición o alguna condición relacionada a ésta En caso afirmativo favor indicar detalles: 
	5 Favor brindar detalle del CUADRO CLÍNICO y HALLAZGOS FÍSICOS que apoyen el diagnóstico arriba indicado: 
	6 Favor indique los exámenes de LABORATORIO RAYOS X que se necesitan: 
	7 Favor detallar tratamiento u operación: 
	8 Se presentó alguna complicación En caso afirmativo favor descríbala SÍNO: 
	Desde_3: 
	Desde_4: 
	Consulta_2: 
	Tratamientos_2: 
	Cirugía: 
	Otros_2: 
	TOTAL_2: 
	Código CPT del ServicioRow1: 
	Nombre del Servicio o Procedimiento Según AddéndumRow1: 
	Tarifa Total por ServicioRow1: 
	Contribución por el AseguradoRow1: 
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	Nombre del Servicio o Procedimiento Según AddéndumRow2: 
	Tarifa Total por ServicioRow2: 
	Contribución por el AseguradoRow2: 
	Código CPT del ServicioRow3: 
	Nombre del Servicio o Procedimiento Según AddéndumRow3: 
	Tarifa Total por ServicioRow3: 
	Contribución por el AseguradoRow3: 
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	Nombre del Servicio o Procedimiento Según AddéndumRow4: 
	Tarifa Total por ServicioRow4: 
	Contribución por el AseguradoRow4: 
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	Nombre del Servicio o Procedimiento Según AddéndumRow5: 
	Tarifa Total por ServicioRow5: 
	Contribución por el AseguradoRow5: 
	Tarifa Total por ServicioTOTALES: 
	Contribución por el AseguradoTOTALES: 
	Nombre del Médico o Proveedor: 
	Confeccionar Chequera nombre de: 
	Nombre del Paciente AseguradoRow1: 
	No de PólizaRow1: 
	No de CertificadoRow1: 
	Fecha de AtenciónRow1: 
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	Tarifa Total por ServicioRow1_2: 
	Copago por el AseguradoRow1: 
	Cargo a pagar por PalicRow1: 
	Fecha de AtenciónRow2: 
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	Tarifa Total por ServicioRow2_2: 
	Copago por el AseguradoRow2: 
	Cargo a pagar por PalicRow2: 
	Fecha de AtenciónRow3: 
	Código CPT del ServicioRow3_2: 
	Tarifa Total por ServicioRow3_2: 
	Copago por el AseguradoRow3: 
	Cargo a pagar por PalicRow3: 
	Fecha de AtenciónRow4: 
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	Tarifa Total por ServicioRow4_2: 
	Copago por el AseguradoRow4: 
	Cargo a pagar por PalicRow4: 
	Tarifa Total por ServicioGRAN TOTAL: 
	Copago por el AseguradoGRAN TOTAL: 
	Cargo a pagar por PalicGRAN TOTAL: 
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	COLONES: Off
	DOLARES: Off