COLECISTITIS AGUDA

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necesidad del paciente, antibióticos preoperatorios (cefalosporina 
3º generación + antianaerobio). Los antibióticos deben 
mantenerse por 5 a 7 días en apendicitis agudas complicadas 
(gangrenosas o perforadas), mientras que para apendicitis agudas 
simples no existe beneficio en mantener antibióticos después de 
24 horas. 
 
II. COLECISTITIS AGUDA 
 
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Es la complicación más común de la litiasis 
biliar. 
Coledocolitiasis asociada debe 
sospecharse en presencia de ictericia y 
coluria. 
 
✓ Inflamación aguda de la vesícula biliar, principalmente debido a 
colelitiasis como factor causal principal. 
✓ La colecistitis aguda puede ser de etiología litiásica (> 90%) o 
alitiásica (10%), generalmente de curso más grave ya que se 
presenta en pacientes más comprometidos, intubados, sedados a 
diferencia de la litiasica. 
✓ La colecistitis aguda litiásica: Complicación más común de la 
litiasis biliar, originándose en la impactación de un cálculo biliar en 
bacinete o conducto cístico. 
✓ La obstrucción lleva al aumento de la presión intravesicular, 
comprometiéndose en primer lugar el retorno venoso y circulación 
linfática, lo que produce edema; y posteriormente la irrigación 
arterial, llevando a isquemia. 
✓ La isquemia afecta las uniones estrechas entre las células epi-
teliales, permitiendo la invasión bacteriana e infección (Escherichia 
coli, Klebsiella, enterococos). 
 
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Aproximadamente el 90% de las colecistitis 
agudas son causadas por colelitiasis. La 
colecistitis acalculosa representa el 10% 
restante. 
 
CLÍNICA 
✓ Dolor en el cuadrante superior derecho 
o Típicamente más severo y prolongado (> 6 horas) que 
en el cólico biliar 
o Radiación a la escápula derecha (debido al dolor 
referido por irritación del nervio frénico) 
✓ Signo de Murphy positivo: pausa repentina durante la inspiración 
tras la palpación profunda del hipocondrio derecho debido al dolor 
o El signo de Murphy puede ser falso negativo en 
pacientes > 60 años. 
✓ Fiebre, malestar, anorexia. 
✓ Náuseas y vómitos 
 
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Sospeche colecistitis acalculosa en 
cualquier paciente crítico con fiebre y dolor 
a la palpación de cuadrante superior 
derecho. 
El diagnóstico es clínico e imagenológico. 
 
✓ El paciente típico con dolor tipo cólico prolongado en hipocondrio 
derecho (> 4-6 horas) y que cede sólo parcial o temporalmente con 
analgésicos comunes. 
✓ Náuseas y vómitos que no alivian el dolor, anorexia. 
✓ Fiebre moderada (37,5°C – 38,5°C). 
✓ Masa dolorosa en hipocondrio derecho, con tope inspiratorio 
(signo de Murphy). 
✓ Signos de irritación peritoneal localizados leves. 
✓ La ictericia, si bien se presenta hasta en un 25% de los casos, no 
es propia de la colecistitis aguda, traduciendo compromiso de la 
vía biliar. 
 
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE COLECISTITIS AGUDA 
Signos locales de inflamación. Signo de Murphy 
Dolor en hipocondrio derecho, sensibilidad o masa 
Signos sistémicos de inflamación. Fiebre 
↑ PCR 
Leucocitosis 
Hallazgos de imagen Cualquier hallazgo de imagen característico de la colecistitis aguda 
Interpretación 
Diagnóstico de sospecha: ≥ 1 signo local de inflamación MÁS ≥ 1 signo sistémico de inflamación 
Diagnóstico definitivo: ≥ 1 signo local de inflamación MÁS ≥ 1 signo de inflamación sistémica MÁS cualquier hallazgo de imagen característico 
 
Coledocolitiasis asociada, síndrome de Mirizzi o colestasis por 
endotoxinas bacterianas deben sospecharse en su presencia. La 
intensificación del dolor en forma súbita junto a un aumento de la 
irritación peritoneal y fiebre (mayor a 39°C) deben hacer sospechar una 
perforación vesicular. 
 
✓ Ecografía abdominal: Examen imagenológico inicial de elección. 
o Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar > 3-5 
mm 
o Distensión de la vesícula biliar (8-10 x 4 cm) 
o Edema de la pared de la vesícula biliar (signo de la 
pared doble): las capas más interna y externa parecen 
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hiperecoicas; El tejido edematoso aparece como una 
capa hipoecoica en el medio. 
o Signo de Murphy ecográfico 
o Líquido libre pericolecístico 
o Presencia de cálculos biliares y / o lodos biliares 
o En la colecistitis enfisematosa, el aire mural aparece 
como sombras hiperecoicas dentro de la pared 
de la vesícula biliar. 
✓ Gammagrafía con ácido hepatoiminodiacético (exploración HIDA) 
o Indicaciones: prueba de confirmación preferida para 
la sospecha de colecistitis aguda no 
complicada si los hallazgos ecográficos no son 
concluyentes 
o Procedimiento: El marcador radiactivo Tc99- ácido 
iminodiacético hepático se inyecta por vía intravenosa → 
captación selectiva por los hepatocitos → excreción 
posterior en la bilis → la bilis con el radiotrazador entra 
en la vesícula biliar si el conducto cístico es permeable 
→ visualización del marcador dentro de la vesícula 
biliar mediante una cámara gamma 
o Hallazgos característicos 
▪ Normal: vesícula biliar visualizada dentro de 
las 4 horas posteriores a la administración del 
marcador radiactivo 
▪ Colecistitis aguda: la vesícula biliar no se 
visualiza en 4 horas. 
 
Calificación de gravedad de colecistitis aguda 
Grado de gravedad de la colecistitis aguda 
 
Grados de severidad Criterio de evaluación 
Grado I 
(Colecistitis aguda leve) 
Sin evidencia de disfunción orgánica o enfermedad grave de la vesícula biliar 
No cumple con ningún criterio de colecistitis aguda de grado II o colecistitis aguda de grado III 
 
Grado II 
(Colecistitis aguda 
moderada) 
Sin evidencia de disfunción orgánica 
Presencia de al menos uno de los siguientes signos de enfermedad grave de la vesícula biliar: 
Duración de los síntomas > 72 horas 
Recuento de leucocitos > 18.000 / mm 3 
Masa en hipocondrio derecho palpable 
Signos de inflamación local significativa en estudios de imagen. 
 
 
Grado III 
(Colecistitis aguda severa) 
Disfunción de al menos un sistema de órganos 
Cardiovascular: hipotensión que requiere tratamiento con dopamina ≥ 5 mcg / kg / minuto o cualquier dosis 
de norepinefrina 
Neurológico: alteración de la conciencia 
Respiratorio: Relación PaO2 / FiO2 <300 
Renal: oliguria, creatinina sérica > 2 mg / dl 
Hepático: INR > 1,5 
Hematológico: recuento de plaquetas <100.000 / mm 3 
 
TRATAMIENTO 
Resumen para el tópico de cirugía en tu rotación: 
✓ Corrección Volumen extracelular, alteraciones hidroelectrolíticas si 
fuese necesario 
✓ Uso de antibióticos en caso de signos de infección asociado a 
imágenes compatibles con colecistitis aguda. 
✓ Colecistectomía en agudo o diferida si el paciente tiene alto riesgo 
operatorio (ASA>III), en ese caso puede realizarse drenaje por 
colecistostomia percutánea asociada a Antibióticos. 
✓ Laparoscopía: Menor dolor, menor estadía hospitalaria, Pronta 
recuperación a sus actividades diarias. 
✓ Colecistitis alitiásica: Antibióticos que cubra Bacilos Gram (-), 
Pseudomonas, anaerobios. 
✓ Colecistectomía y drenaje de abscesos 
 
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Cobertura gramnegativa: Escherichia coli 
(más común), Klebsiella spp., Enterobacter 
spp., Pseudomonas spp. 
Cobertura anaeróbica: Se recomienda si se 
sospecha o se identifica una fístula biliar- 
entérica. 
 
Resumen para la rotación en piso de hospitalización en tu internado: 
 
Primero debemos tener en cuenta: 
Colecistectomía laparoscópica 
✓ Indicación: tratamiento estándar de oro para la colecistitis 
calculosa aguda 
✓ Tiempo: depende de los riesgos quirúrgicos y de la anestesia, la 
gravedad de la enfermedad y la duración de los síntomas. 
o Colecistectomía laparoscópica temprana: realizada 
dentro de los 10 días posteriores al inicio de los 
síntomas; preferiblemente dentro de las primeras 24 a 
72 horas 
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▪ Indicación: duración delos síntomas de ≤ 10 
días en pacientes con bajo riesgo quirúrgico y 
anestésico 
▪ Contraindicaciones 
• Riesgos elevados de cirugía o 
anestesia 
• Duración de los síntomas > 10 días 
o Colecistectomía laparoscópica a intervalos: se 
realiza 45 días después de la resolución de los 
síntomas. 
▪ Indicaciones 
• Alto riesgo quirúrgico o de 
anestesia 
• Duración de los síntomas > 10 días 
Drenaje de la vesícula biliar 
o Indicación: medidas temporales mínimamente invasivas 
en pacientes de alto riesgo quirúrgico que no responden 
al tratamiento conservador 
o Contraindicación: Alteración del perfil de coagulación 
que no controla con soporte 
o Opciones 
▪ Colecistostomía percutánea 
• Procedimiento: colocación guiada 
por imágenes de un catéter (tubo 
de colecistectomía) en la vesícula 
biliar con anestesia local a través 
de la pared abdominal para 
proporcionar drenaje biliar 
• Consideración importante: el 
beneficio de 
la colecistostomía percutánea frent
e a la terapia conservadora inicial 
sola o la colecistectomía 
laparoscópica 
temprana en pacientes de alto 
riesgo no está claramente definido 
y es un área de investigación clínica 
en curso. 
o Colocación de endoprótesis endoscópica en la vesícula 
biliar: puede ser preferible a la colecistostomía 
percutánea si se dispone de la experiencia del operador 
de endoscopia, ya que es menos invasiva. 
 
Enfoque de manejo: 
Colecistitis aguda de grado I 
✓ Riesgo quirúrgico bajo: colecistectomía laparoscópica temprana 
✓ Alto riesgo quirúrgico 
o Inicie antibióticos y cuidados de apoyo generales. 
o Una vez que la condición del paciente haya mejorado, 
realice una colecistectomía laparoscópica temprana (si 
es posible) o una colecistectomía laparoscópica 
retrasada 
Colecistitis aguda de grado II 
✓ Los pacientes con colecistitis aguda de grado II deben ser tratados 
en un centro médico especializado / avanzado con cirujanos 
expertos capacitados en colecistectomía laparoscópica difícil. 
✓ Inicie antibióticos y cuidados de apoyo generales. 
✓ Mejora con la terapia con antibióticos: 
o Riesgo quirúrgico bajo: colecistectomía laparoscópica 
temprana 
o Al irto riesgo quirúrgico: colecistectomía laparoscópica 
tardía 
✓ Sin mejoría con la terapia con antibióticos: drenaje urgente de 
la vesícula biliar seguido de una colecistectomía de 
intervalo electiva 
o Continúe con los antibióticos durante un total de 7 días. 
Colecistitis aguda de grado III 
Los pacientes con colecistitis aguda de grado III deben tratarse en 
un centro de atención médica avanzada con atención en la UCI y 
cirujanos laparoscópicos expertos. 
✓ Inicie antibióticos y cuidados de apoyo generales. 
✓ Brindar soporte hemodinámico y respiratorio. 
✓ Riesgo quirúrgico bajo: colecistectomía laparoscópica temprana si 
hay una respuesta adecuada a la atención de apoyo inicial 
o Continúe con los antibióticos durante 4 a 7 
días después de la cirugía. 
✓ Alto riesgo quirúrgico: drenaje urgente de la vesícula biliar, 
seguido de una colecistectomía de intervalo electivo U 
observación 
o Continúe con los antibióticos durante un total de 7 días. 
 
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En pacientes con coledocolitiasis 
concurrente sospechada / confirmada, se 
debe realizar una extracción de cálculos 
preoperatoria o postoperatoria 
 
COMPLICACIONES 
Colecistitis gangrenosa 
✓ Definición: necrosis isquémica de la vesícula biliar 
✓ Etiología: complicación más común de la colecistitis aguda 
✓ Características clínicas: difícil de distinguir de la colecistitis aguda 
no complicada 
✓ Imagen 
o Eco abdominal: características 
de colecistitis aguda más membranas ecogénicas que 
flotan dentro de la luz de la vesícula biliar 
✓ Tratamiento: colecistectomía laparoscópica 
de emergencia y antibioticoterapia empírica para la infección 
biliar. 
 
Perforación de la vesícula biliar 
✓ Definición: ruptura de la continuidad de la pared de la vesícula 
biliar, típicamente como consecuencia de la necrosis isquémica. 
✓ Manifestaciones clínicas: variable; los síntomas generalmente 
progresan rápidamente 
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o Puede ser indistinguible de la colecistitis aguda no 
complicada. 
o Potencialmente acompañado de una masa palpable en 
hipocondrio derecho y / o signos 
de peritonitis generalizada 
✓ Imagen 
o Defecto focal en la pared de la vesícula biliar; se puede 
visualizar piedra extraluminal 
✓ Tratamiento: colecistectomía laparoscópica 
de emergencia y antibioticoterapia empírica para la infección 
biliar. 
 
Fístula colecistoentérica 
✓ Definición: una comunicación anormal entre la luz de la vesícula 
biliar y la luz del intestino 
adyacente (generalmente estómago o duodeno) 
✓ Etiología: perforación de la vesícula biliar o necrosis 
por presión por un cálculo biliar grande 
✓ Características clínicas 
o Potencialmente asintomático 
o Diarrea de ácidos biliares 
o Puede manifestarse como colangitis 
o Íleo biliar, que puede manifestarse como: 
▪ Obstrucción intestinal mecánica 
▪ Obstrucción de la salida gástrica (síndrome 
de Bouvouret) 
✓ Imagen 
o Aire dentro del árbol biliar (neumobilia) 
o Tracto fistuloso entre la vesícula biliar (generalmente el 
fondo de vesícula) y el intestino adyacente: Duodeno 
más frecuente 
✓ Tratamiento 
o Pacientes con colangitis: antibioterapia empírica para 
infección biliar (régimen combinado) y colecistectomía 
laparoscópica con cierre de la fístula. 
o Pacientes con íleo por cálculos 
biliares: enterolitotomía con o sin colecistectomía y 
cierre de la fístula 
 
Empiema de la vesícula biliar (colecistitis supurativa) 
✓ Definición: vesícula biliar llena de pus distendida 
✓ Características clínicas: similar a la colecistitis aguda no 
complicada 
✓ Imágenes: distensión de la vesícula biliar con material 
hiperecogénico (en la ecografía) 
✓ Tratamiento 
o Terapia antibiótica empírica para la infección biliar 
o Evaluación del riesgo quirúrgico 
▪ Riesgo quirúrgico bajo: colecistectomía 
laparoscópica 
▪ Alto riesgo quirúrgico: drenaje percutáneo del 
empiema guiado por imágenes seguido 
de colecistectomía laparoscópica de intervalo 
 
COLECISTITIS CRÓNICA 
 
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El término corresponde a un diagnóstico 
histopatológico. 
Se asocia a colelitiasis en más del 90%. Es 
la complicación más frecuente de la 
colelitiasis. 
4 formas de presentación: Vesícula 
escleroatrófica, hidrops vesicular, vesícula 
en porcelana y vesícula 
xantogranulomatosa. 
A largo plazo se puede relacionar con cáncer 
de vesícula biliar. 
Tratamiento: colecistectomía. 
 
Alteración histopatológica caracterizada por inflamación crónica de la 
vesícula biliar, de comienzo silencioso y evolución prolongada, o bien, 
puede ser secundaria a crisis repetidas de obstrucción leve de la 
vesícula que determinan traumatismo recurrente de la mucosa. 
 
ETIOLOGÍA 
Se asocia a colelitiasis en más del 90%, lo que generaría irritación 
mecánica o cuadros recurrentes de colecistitis aguda que conllevan a 
la fibrosis y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. 
✓ Factores de riesgo: mujer, obesidad, hipertrigliceridemia, baja de 
peso rapida, Diabetes mellitus. 
✓ Formas de presentación histopatológicas: 
o Vesícula escleroatrófica: Pequeña, de lumen estrecho y 
pared fibrosa, amoldada sobre los cálculos del lumen 
que aparecen fuertemente adheridos a ella (General-
mente cálculo único). 
o Hidrops vesicular: Vesícula aumentada de volumen, pá-
lida. Al corte, muy distendida por un líquido incoloro de 
aspecto sero-mucoso; un cálculo enclavado en el baci-
nete; pared fibrosa convertida en una delgada lámina. 
o Colecistitis xantogranulomatosa: Pared con infiltrado 
inflamatorio crónico, formación de granulomas no 
caseosos con fibrosis y severa reacción histocitaria con 
macrófagos ricos en lípidos vacuolados (foams cells: 
celulas espumosas)o Vesícula en porcelana: vesícula de pared fibrosa y 
calcificada, su superficie interna es blanca y lisa. Mayor 
riesgo de cáncer vesicular (10%). 
 
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO 
✓ La colecistitis crónica puede evolucionar de forma completamente 
silente, pero a menudo suele tener síntomas inespecíficos y leves, 
como distensión abdominal y dolor sordo en hipocondrio derecho 
o epigastrio, con o sin irradiación ipsilateral a dorso, que aumenta 
durante la primera hora y característicamente puede durar 4-5 hrs. 
Signo de Murphy (+). 
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✓ Los estudios de laboratorio principales ante la sospecha de 
patología biliar son: Hemograma, pruebas hepáticas y enzimas 
pancreáticas. 
✓ Hemograma: informa leucocitosis además descarta hemolisis y 
esferocitosis como causa de litiasis. 
✓ Pruebas hepáticas y Enzimas pancreáticas: se usan para des-
cartar una obstrucción de la vía biliar. 
✓ El diagnóstico es histopatológico, sin embargo, generalmente se 
asocia a litiasis, cursando esta de forma asintomática o con crisis 
repetidas de colecistitis aguda. La ecografía abdominal es el 
estudio inicial de elección, permite el diagnóstico de litiasis 
vesicular, donde se encuentran: imágenes ecogénicas con 
“sombra acústica” que se desplazan con los cambios de posición 
del paciente, lumen vesicular indetectable, reemplazado por una 
gran “sombra acústica” que corresponde a uno o varios cálculos 
que lo ocupan totalmente. Sensibilidad 95% para diagnosticar la 
presencia de cálculos en la vesícula. 
✓ La colecistectomía permite el estudio histopatológico diagnóstico. 
 
TRATAMIENTO 
✓ El tratamiento de elección es la colecistectomía. 
 
III. ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA 
 
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La principal complicación es la diverticulitis 
(75%). 
El diagnóstico es clínico y se complementa 
con imágenes. 
La hemorragia no coexiste con diverticulitis. 
El tratamiento depende de la edad, 
condiciones del paciente y tipo de 
complicación. 
 
Serie de complicaciones que se presentan durante el curso de la 
diverticulosis. Incluye: diverticulitis, absceso, fístulas, obstrucción, 
perforación y hemorragia. 
 
CONCEPTOS 
✓ Divertículos: bolsas ciegas que sobresalen de la pared 
gastrointestinal y se comunican con la luz. 
o Divertículo verdadero: un tipo de divertículo que afecta 
a todas las capas de la pared intestinal. 
▪ Raras (excepto divertículo de Meckel) 
▪ Típicamente congénito 
▪ Ocurren con mayor frecuencia en el intestino 
delgado. 
▪ Ocurren con menos frecuencia en el colon 
o Divertículo falso o pseudodivertículo: tipo de divertículo 
que involucra solo la mucosa y submucosa y no 
contiene capa muscular ni adventicia. 
▪ Tipo más común de divertículos 
gastrointestinales 
▪ Habitualmente adquirido 
✓ Diverticulosis: presencia de divertículos colónicos múltiples sin 
evidencia de infección 
✓ Diverticulitis: inflamación o infección de divertículos colónicos. 
 
ETIOLOGÍA 
✓ La principal complicación es la diverticulitis (75%), ocurre en un 
15-25 % de pacientes con diverticulosis. 
✓ Fisiopatológicamente corresponde a la perforación microscópica o 
macroscópica de un divertículo. 
**Etiología seria por la erosión de la pared diverticular por presión 
intraluminal o partículas de alimentos que ocasionan inflamación, 
necrosis o incluso perforación que puede complicarse además con 
un absceso, fístula u obstrucción. 
✓ La hemorragia diverticular se presenta en el 5-15% de los 
pacientes con diverticulosis, siendo la causa más frecuente de 
hemorragia digestiva de origen colónico. Ocurre típicamente en 
ausencia de diverticulitis. 
**Es de origen arterial en la vasa recta del cuello del divertículo, 
por lo que compromete rápidamente la hemodinamia del paciente, 
existe mayor incidencia de hemorragia en divertículos de lado 
derecho. 
 
CLÍNICA 
I. Diverticulitis: 
✓ La clínica dependerá de: 
o Localización del divertículo afectado 
o Gravedad del proceso inflamatorio 
o Presencia de complicaciones. 
✓ Síntomas más frecuentes: dolor cuadrante inferior izquierdo 
(70%), cambio de hábito intestinal, constipación 50%, diarrea 25-
35%, náuseas y vómitos, distención abdominal, síntomas urinarios 
secundario a inflamación adyacente de estructuras del tracto 
urinario. 
✓ Signos: sensibilidad flanco izquierdo y sensibilidad generalizada 
(peritonitis). 
✓ Complicaciones: 
o Absceso (15-20%): Sospecha en fiebre alta, escalofríos 
y compromiso del estado general a pesar del tratamiento 
antibiótico. 
o Fístula 2%: La más común es la Colovesical (65%). Esta 
se presenta con neumaturia, fecaluria, hematuria, 
disuria y urgencia miccional. También puede ser 
Colovaginal. 
o Obstrucción 5%: Cuadro de constipación, distensión 
abdominal y deposiciones acintadas. 
o Perforación: Genera peritonitis purulenta o fecaloidea. 
Se caracteriza por un cuadro de irritación peritoneal con 
resistencia abdominal, dolor de inicio súbito e 
hipotensión, poco frecuente, se presenta con mayor 
frecuencia en inmunocomprometidos, aumenta 
mortalidad (20-30%)