Síndrome de Sjögren

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Síndrome de Sjögren
Orientación MIR
Es un tema muy poco preguntado, y seguramente el menos importante 
para el MIR. Hay que aprender a diferenciar una forma primaria de una 
secundaria, y recordar su clínica más característica.
El síndrome de Sjögren es una exocrinopatía autoinmunitaria, en la que se 
produce una insuficiencia de las glándulas exocrinas originada por la infiltra-
ción de éstas por linfocitos CD4. Las glándulas más comúnmente afectadas 
son las salivales y las lacrimales, por lo que las manifestaciones caracterís-
ticas de la enfermedad son la xerostomía y xeroftalmía. Puede presentarse 
de forma aislada (síndrome de Sjögren primario) o asociado a otras enfer-
medades autoinmunitarias como la AR, el LES o la ES (síndrome de Sjögren 
secundario). Afecta fundamentalmente a mujeres de mediana edad (9:1). La 
prevalencia del síndrome de Sjögren primario es del 0,5-4%, mientras que 
hasta un 20% aproximadamente de los pacientes con enfermedad autoin-
mune sistémica presentan un síndrome de Sjögren secundario.
12.1. Etiopatogenia
Se desconoce la etiología de la enfermedad. Se cree que un agente ambien-
tal, probablemente una infección viral, desencadena la enfermedad en un 
individuo genéticamente predispuesto. La alteración de la respuesta inmu-
nitaria, innata y adaptativa, conlleva autoinmunidad e inflamación crónica, 
ambas determinantes de la enfermedad.
Histológicamente, la alteración fundamental es el infiltrado de las glándulas 
por una población de linfocitos T con fenotipo CD4 que secretan citoqui-
nas proinflamatorias como interleucina 2 e interferón a. También existe 
una hiperreactividad de las células B que se traduce en la presencia de 
autoanticuerpos. Las propias células del epitelio glandular parecen jugar un 
papel importante en el origen del proceso inmunológico, demostrándose 
un aumento de la expresión de moléculas del complejo mayor de histocom-
patibilidad (CMH) tipo II y de otras moléculas de coestimulación por parte 
de las mismas, que contribuirían a la activación de los linfocitos.
12.2. Manifestaciones clínicas
Manifestaciones glandulares
El cuadro clínico está dominado por la afectación glandular. La xerostomía 
o sequedad bucal está causada por la hipofunción de las glándulas salivares 
(Figura 12.1), produciendo dificultad para masticar alimentos secos, sensación 
urente, alteración en la percepción del sabor de los alimentos e incluso dificul-
tad para hablar de forma prolongada. Se trata de manifestación más frecuente. 
El aumento de tamaño de las glándulas salivares (sobre todo las parótidas) se 
produce hasta en el 60% de los casos de Sjögren primario y, sin embargo, no es 
frecuente en las formas secundarias. Para objetivar la hiposecreción se puede 
realizar una sialometría (medición del flujo salival, ya sea basal o estimulado), 
una gammagrafía con tecnecio o una sialografía (esta última cada vez menos 
empleada). La biopsia de glándulas salivales menores (labiales) es una técnica 
poco cruenta que, aunque no permite demostrar xerostomía, sirve para dife-
renciar el síndrome de Sjögren de otras causas de sequedad oral.
Recuerda
 ➔ La manifestación más frecuente del síndrome de Sjögren es la se-
quedad de boca.
Figura 12.1. Xerostomía
La xeroftalmía o sequedad ocular produce la queratoconjuntivitis seca 
(QCS). Se manifiesta por la sensación de “arenilla” en los ojos, enrojeci-
miento, ardor y picor conjuntival, fatiga ocular y fotosensibilidad. Para deter-
minar la hiposecreción lagrimal se puede utilizar el test de Schirmer (Figura 
12.2) (que únicamente diagnostica hiposecreción lacrimal) o el examen con 
lámpara de hendidura tras tinción con rosa de Bengala (que demuestra ero-
siones puntiformes corneales), fluoresceína y verde lisamina.
Figura 12.2. Test de Schirmer
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12. Síndrome de Sjögren. RM
Aunque de forma menos característica, también pueden resultar 
afectadas otras glándulas exocrinas, que producen manifestaciones 
clínicas variables, como la aparición de infecciones del árbol traqueo-
bronquial (por disminución de la producción de secreciones respi-
ratorias), la atrofia de la mucosa esofágica, la gastritis atrófica y la 
pancreatitis subclínica (por disminución de la producción de secrecio-
nes del tracto gastrointestinal), la dispareunia (debida a la sequedad 
vaginal) o la xerosis cutánea.
Manifestaciones extraglandulares
Las manifestaciones extraglandulares 
(o sistémicas) son propias del sín-
drome de Sjögren primario y no suelen 
aparecer en las formas secundarias. 
Son las que marcan el pronóstico. 
Las manifestaciones más frecuentes 
son astenia, artralgias, mialgias y 
fenómeno de Raynaud. En caso de 
presentar artritis, ésta es caracte-
rísticamente no erosiva (excepto en 
las formas de Sjögren secundario a 
artritis reumatoide, en las que puede 
ser erosiva y deformante). De forma 
menos frecuente, puede producirse 
afectación pulmonar (con enfer-
medad pulmonar intersticial difusa), 
renal (con nefritis intersticial o acido-
sis tubular), neurológica (típicamente neuropatía periférica aunque tam-
bién se puede afectar el sistema nervioso central) o vasculitis de pequeño 
o mediano vaso (Figura 12.3).
Recuerda
 ➔ Si la artritis es erosiva, se habla de formas de Sjögren secundario a 
artritis reumatoide.
En los individuos con síndrome de Sjögren se produce una mayor incidencia 
de linfomas (más frecuentemente linfomas no Hodgkin de células B de 
tipo MALT, seguido del linfoma difuso de células B grandes). La incidencia 
acumulada es de hasta el 10% a los 15 años. La presencia de un linfoma 
debe sospecharse específicamente cuando un paciente con síndrome de 
Sjögren presente tumefacción parotídea de forma prolongada. Asimismo, 
la presencia de adenopatías periféricas, nódulos pulmonares y adenopa-
tías hiliares o mediastínicas, obliga a descartar esta complicación. Desde el 
punto de vista analítico, la negativización del FR previamente positivo, de 
los autoanticuerpos o de la hipergammaglobulinemia, así como la elevación 
de la b2 microglobulina o de la LDH, o el desarrollo de crioglobulinemia, 
linfopenia o hipocomplementemia C4 deben hacer pensar en el desarrollo 
de un linfoma.
Recuerda
 ➔ Los individuos con síndrome de Sjögren tienen más tendencia a de-
sarrollar linfomas no Hodgkin de células B, siendo el más frecuente el 
linfoma MALT.
12.3. Diagnóstico (Figura 12.4)
El diagnóstico se realiza principalmente por la detección de signos y sín-
tomas de sequedad oral y ocular, junto con la presencia de anticuerpos 
característicos (anti-Ro y/o anti-La) y hallazgos histológicos de la biopsia 
glandular.
 • Pruebas de laboratorio. Es habitual la hipergammaglobulinemia poli-
clonal, la elevación de la VSG y la presencia de anemia de trastornos 
crónicos. La mayoría de los pacientes tienen ANA pero no anti-ADN. 
El factor reumatoide (FR) aparece en el 80% de ellos. Los anticuer-
pos más característicos de la enfermedad son los anti-Ro (SS-A) y 
anti-La (SS-B), que aparecen en torno al 50% de los casos, respecti-
vamente. Se presentan con más frecuencia en las formas primarias, 
y su presencia se asocia a un comienzo más precoz, mayor duración 
de la enfermedad, afectación extraglandular, tumefacción parotídea y 
aumento del riesgo de linfoma.
 • Histología. La biopsia de glándula salival menor confirmará el diag-
nóstico mediante la identificación de infiltrado linfocitario. En general, 
se reserva para casos dudosos o en los que predominen las manifes-
taciones extraglandulares.
Los principales diagnósticos diferenciales se deben establecer con aquellos 
cuadros clínicos que pueden producir tumefacción de las glándulas sali-
vares, principalmente enfermedades infiltrativas como enfermedad rela-
cionada con IgG4, amiloidosis, sarcoidosis o linfomas. Algunas infecciones 
víricas de curso crónico, como la hepatitis C y, sobre todo, la infección por 
VIH, también pueden producir un síndrome secosimilar.
Evaluación de las manifestaciones glandulares
Xerostomía Xeroftalmia
Evaluar secreción salival:
· Sialometría (basal y/o estimulada)
· Gammagrafía glándula salival
· Sialografía
Evaluar secreción lagrimal:
· Test Schirmer
· Examen con lámpara de hendidura
• Biopsia glándula salival menor
• Eco/RM como prueba adicional
Figura 12.4. Diagnóstico del síndrome de Sjögren
12.4. Tratamiento (Figura 12.5)
La primera medida consiste en modificar factores ambientales (emplear 
humidificadores, evitar el aire acondicionado o la excesiva calefacción), 
asegurar una correcta hidratación, evitar el uso de lentillas, así como, en 
la medida de lo posible, los fármacos que puedan empeorar la sequedad 
como aquellos con efectos anticolinérgicos, algunos psicofármacos como 
los ISRS o los diuréticos.
El tratamiento depende de las manifestaciones clínicas que aparezcan. La 
xeroftalmía se trata con lágrimas artificiales. El tratamiento de la xeros-
tomía se basa principalmente en la hidratación oral abundante y en estí-
mulos mecánicos que promuevan la secreción salival (chupar o masticar 
caramelos o chicles de sabores ácidos no azucarados), además de el uso 
Figura 12.3. Vasculitis cutánea 
en paciente con síndrome 
de Sjögren primario
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
de enjuagues con clorhexidina o bicarbonato para evitar las infecciones 
bucodentales favorecidas por la hiposialia. En caso de sequedad ocular o 
bucal muy invalidante, pueden utilizarse fármacos procolinérgicos por vía 
oral estimulantes de la secreción, como la pilocarpina.
Las manifestaciones articulares pueden responder a la hidroxicloroquina o 
el metotrexato. El empleo de corticoides se debe reservar para la afecta-
ción visceral grave, como son la vasculitis sistémica, la afectación pulmonar 
con repercusión clínica o la afectación renal. En casos de afectación visce-
ral refractaria a corticoides, pueden utilizarse inmunosupresores como la 
ciclofosfamida o el rituximab (fuera de ficha técnica).
Preguntas MIR
 ➔ No hay preguntas MIR representativas
Tratamiento síndrome Sjögren
XeroftalmiaXerostomía
Evitar ambientes secos/fármacos xerogénicos
· Higiene bucal
· Caramelos sin azúcar
· Saliva arti�cial
· Pilocarpina
· Lágrimas arti�ciales
· Pilocarpina
· Oclusión conducto
 nasolagrimal
Manifestaciones extraglandulares
Leves:
artralgias/artritis, mialgias, fatiga
· AINE
· Hidroxicloroquina
Moderadas o graves:
pulmonar, renal, SN, vasculitis sistémica
Corticoides + inmunosupresores
(micofenolato, azatioprina, ciclofosfamida,
rituximab*)
* Fuera de �cha técnica
Figura 12.5. Diagnóstico y tratamiento del síndrome de Sjögren
 ✔ El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmunitaria caracteri-
zada por el infiltrado inflamatorio (predominantemente linfocitos CD4) 
de las glándulas exocrinas. Produce sequedad oral y conjuntival, con 
aumento del tamaño de las glándulas afectadas.
 ✔ En la forma primaria, es característica la presencia de anticuerpos an-
ti-Ro y anti-La.
 ✔ La causa más frecuente de síndrome de Sjögren secundario es la AR.
Conceptos Clave
En un paciente que consulta por xerostomía y xeroftalmia, ¿cuál de 
los siguientes resultados de las exploraciones complementarias NO 
es concordante con un diagnóstico de síndrome de Sjögren primario?
1) Presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La positivos en suero.
2) Test de Schirmer patológico que demuestra la presencia de hiposecre-
ción lacrimal.
3) Ulceraciones orales con apariencia de aftas.
4) Biopsia de glándula salival menor con presencia de acúmulos focales 
linfoplasmocitarios.
RC: 3
Casos Clínicos
Recursos de la asignatura