Beneficiosdelusodelasnuevasterapiasconácidoascórbicoenlospacientesconsepsis

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Autor corresponsal: rsayegh@unibe.ac.cr 
 
Palabras clave: Sepsis, shock séptico, vitamina C. 
Resumen 
Múltiples estudios preclínicos han encontrado en modelos animales, que la vitamina C 
puede tener efectos beneficiosos sobre la presión arterial, broncoconstricción y el 
tratamiento de infecciones. Sin embargo, el significado práctico de estos hallazgos sigue 
sin ser claro. El propósito de este metaanálisis fue recopilar información sobre si la 
vitamina C tiene efectos prácticos en el tratamiento de pacientes con sepsis, tales como: 
la duración del paciente en la unidad de cuidados intensivos, la duración de la ventilación 
mecánica, la morbilidad y mortalidad. Se identificaron 8 estudios clínicos relevantes, 
publicados entre 2000 y 2019 que cumplieron con los criterios de inclusión y fueron 
adecuados para el metaanálisis. De estos 8 estudios clínicos analizados, cinco 
Artículo 
 Beneficios del uso de las nuevas terapias con ácido ascórbico en los pacientes con sepsis 
Benefits of the new therapies with ascorbic acid in patients with sepsis 
Autores: 
Dr. Razek Sayegh Kabbabe, Dr. Michael Schachter Reyes 
Médicos del Centro de simulación de la UNIBE 
DOI: 10.54376/rcmui.v2i2.131 
 
 
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correspondieron a ensayos controlados aleatorizados y los 3 restantes a estudios 
retrospectivos. En 8 de los estudios, la vitamina C redujo considerablemente la duración 
de la estancia en la UCI en promedio en un 7,8% (4,5% a 12,3%; p = 0,00003). En tres 
ensayos en los que los pacientes necesitaron ventilación mecánica durante más de 24 
horas, la vitamina C redujo la duración de la ventilación mecánica en un 18,2% (7,9% a 
27,2%; p = 0,001). En cuatro estudios, con administración de dosis de vitamina C 
superiores a 250mg/kg, hubo una reducción en la mortalidad de entre un 5-35%. Dado 
el costo insignificante de la vitamina C, concluimos que vale la pena explorar incluso una 
reducción del 8% en la estadía en la UCI. Los efectos de la vitamina C en pacientes de 
UCI deben investigarse con más detalle. 
Abstract 
Multiple preclinical studies have found in animal models that vitamin C can have 
beneficial effects on blood pressure, bronchoconstriction, and treatment for infections. 
However, the practical significance of these findings remains unclear. The purpose of 
this meta-analysis was to collect information about vitamin C and its practical effects in 
the treatment of patients with sepsis, such as the duration of the patient in the intensive 
care unit, the duration of mechanical ventilation, morbidity and mortality. Eight relevant 
clinical studies were identified, published between 2000 and 2019 that met the 
inclusion criteria and were used in this meta-analysis. Of the eight clinical studies 
analyzed, five corresponded to randomized controlled trials and the remaining three to 
retrospective studies. In eight of the studies, vitamin C reduced the length of stay in 
the ICU on average by 7.8% (4.5% to 12.3%; p = 0.00003). In three trials, in which 
patients needed mechanical ventilation for more than 24 hours, vitamin C reduced the 
duration of mechanical ventilation by 18.2% (7.9% to 27.2%; p = 0.001). In four 
studies, with the administration of doses of vitamin C greater than 250 mg/kg, there 
was a reduction in mortality of between 5-35%. Given the negligible cost of vitamin C, 
we concluded that it is worth exploring even an 8% reduction in statistics in the ICU. 
The effects of vitamin C in ICU patients should be investigated in more detail. 
Introducción 
Tan solo en los Estados Unidos, las admisiones por sepsis han superado a las 
de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Las tasas de incidencia de sepsis 
son tan altas como 535 casos por cada 100 000 habitantes y continúan en aumento. 
La mortalidad hospitalaria, por otro lado, se mantiene en un promedio de 25-30% 
desde hace décadas. (Fleischmann, Scherag, et al., 2016) 
La sepsis es una condición potencialmente mortal que surge cuando la respuesta 
del cuerpo a una infección lesiona sus propios tejidos y órganos. Ha sido descrita por 
múltiples autores como “uno de los síndromes más antiguos y elusivos en medicina" 
debido a que no existe un Gold Standard para su diagnóstico y debido al hecho que 
 
 
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su definición ha variado con el paso del tiempo. A pesar de los avances en su atención, 
los estudios epidemiológicos existentes sugieren que la sepsis sigue representando 
una carga enorme en los sistemas de salud de todo el mundo (Martin et al 2013). 
Las estrategias actuales para el manejo de pacientes con sepsis incluyen cuatro 
principales propuestas detalladas por las guías más recientes de Campaña “Sobrevivir 
a la Sepsis” del año 2016: Una resucitación agresiva con fluidos, suministración 
temprana y apropiada de antibióticos, soporte hemodinámico con vasopresores, y la 
identificación y control de los focos infecciosos. 
Aunque los resultados han mejorado desde el despliegue conjunto de estas 
guías por primera vez en 2004, la mortalidad mundial sigue siendo inaceptablemente 
alta. Es de aquí, que surge la necesidad de una búsqueda continua por enfoques 
terapéuticos rentables y de bajo riesgo para reducir la morbilidad y mortalidad de la 
sepsis. 
Es precisamente por ese motivo, que la reducción de un 32% en la mortalidad 
observada Marik et al, en un estudio realizado el 2017, toma relevancia. En dicho 
estudio se propone la utilización de una terapia combinada, incluyendo vitamina C 
(1,5g cada 6 horas), tiamina (200mg cada 12 horas) e hidrocortisona (50mg cada 
6horas) para el tratamiento de pacientes con sepsis. Esos resultados tan prometedores 
han atraído la atención y entusiasmo de la prensa, fundaciones privadas y algunos 
clínicos (Marik, Khangoora, Rivera, Hooper, & Catravas, 2017). 
A pesar de los resultados obtenidos por Marik, su estudio sufre de muchas 
limitaciones. Pequeño tamaño de muestra, corto periodo de intervención, el hecho de 
no medir los niveles de ascorbato en los pacientes durante la duración de el mismo. 
Eso, sumado a la novedad de la propuesta, que algunos autores como Tae Gun Shin 
han tildado de “cura milagrosa”, ha causado que gran parte de la comunidad científica 
mire el hallazgo con escepticismo. La mayoría de los proveedores de salud esperaran 
una evaluación más rigurosa de dicho régimen de tres medicamentos antes de adoptar 
su uso. 
Kalil et al, en su artículo “Vitamin C is not ready for prime time in sepsis but a 
solution is close.”, menciona que, aunque no se han completado pruebas controladas 
aleatorizadas bien diseñadas del régimen de vitamina C, tiamina y cortisona, los efectos 
biológicos informados por Marik son biológicamente plausibles. 
La vitamina C es un micronutriente esencial no sintetizado por los seres 
humanos, es un cofactor enzimático en la síntesis endógena de norepinefrina y es un 
antioxidante bien conocido. De hecho, el estrés oxidativo es parte del síndrome de 
sepsis, donde una sobreproducción de especies reactivas de oxígeno causa la 
peroxidación lipídica, la alteración endotelial, la disminución del tono vascular y el 
aumento de la permeabilidad vascular (Hager et al., 2019). 
Durante muchos años, se ha apreciado que los pacientes críticamente enfermos, 
incluidos aquellos con sepsis, tienen concentraciones plasmáticas muy bajas de 
 
 
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vitamina C (<15 μmol/L). Incluso cuando circulan concentraciones de vitamina C que 
reflejan una adherencia a la ingesta recomendada (~50 μmol/L), autores como Hager 
señalan que la activación de la inflamación mediada por el complementopuede 
conducir a concentraciones intracelulares inadecuadas. 
Es a partir de dichas interrogantes que surge el objetivo del presente artículo. 
Método 
Selección de estudios: 
Se realizaron búsquedas en las bases de datos Medline, EBSCO y Cochrane. Se 
busco en dichas bases de datos por artículos publicados desde el 2000 hasta junio de 
2019 utilizando las siguientes palabras clave como términos de búsqueda: sepsis, 
sepsis severa, shock séptico, vitamina C, ácido ascórbico, mortalidad y antioxidante. 
También se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de todos los 
artículos recuperados para obtener estudios adicionales. 
Extracción de información: 
Dos revisores se encargaron de extraer de forma independiente los siguientes 
parámetros de cada estudio: autor, año de publicación, características de la población 
del estudio, diseño del estudio, número de pacientes, edad aproximada de los 
pacientes y tasa de mortalidad. 
Los desacuerdos entre los dos revisores se resolvieron por consenso. 
Resultados 
A pesar de que en múltiples estudios se han explorado los efectos combinados 
del uso de antioxidantes y corticoides en los pacientes críticamente enfermos, pocos 
suelen enfocarse exclusivamente en el rol de la vitamina C. En lo que respecta a 
estudios clínicos que estudien el impacto de la administración de Vitamina C en 
pacientes con sepsis, sepsis grave y choque séptico, existen ocho estudios clínicos 
relevantes detallados a continuación: 
 
 
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El principal resultado del análisis de los ocho estudios fue que no se encontró 
un consenso sobre el hecho de si la administración de Vitamina C reduce la mortalidad 
en los pacientes con sepsis o no. Se encontraron discrepancias marcadas entre los 
resultados, pudiendo dividirlos básicamente en tres tipos: 
1. Los que reportan una reducción significativa de la mortalidad. 
2. Los que reportan una ausencia de cambios significativos en la mortalidad. 
3. Los que reportan cambios de la mortalidad limitados a subgrupos de pacientes. 
Marik et al., 2017, en el estudio “Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for 
the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock” reportó un descenso de la mortalidad 
de un 32% comparado con su grupo de control, por otro lado, autores como T. G. Shin 
et al., 2019 en el estudio “Early Vitamin C and Thiamine Administration to Patients with 
Septic Shock in Emergency Departments” reportaron una ausencia de beneficios 
significativos. 
 
 
 
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Los hallazgos recopilados de los distintos estudios se pueden resumir en el 
siguiente cuadro: 
 
 
 
Entre las posibles causas que se encontraron para la discrepancia de los 
resultados en lo que respecta a la mortalidad, se enumeraron las siguientes: 
1. Alta variabilidad en las características basales de los pacientes entre los distintos 
estudios. Por ejemplo, en el estudio de Zabet, Mohammadi, Ramezani, & Khalili, 
2016, los pacientes provenían de UCI postquirúrgicos, con focos infecciosos 
principalmente abdominales, mientras que en estudios como el de Kahn, Beers, & 
Lentz, 2011, los pacientes con sepsis provenían de una unidad de quemados. 
2. La no existencia de un protocolo claro de administración de vitamina C genera 
mucha variabilidad entre las dosis usadas; pasando de cantidades bajas como 450 
mg/día utilizado por Torres-Valdez, Ramírez-Campaña, Vázquez-Rodríguez, López, 
& Soto-Acevedo, 2017, hasta llegar a dosis tan altas como 1584 mg/ kg/día, una 
diferencia de 250 veces en sujetos con peso aproximado de 70 kg. 
 
 
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3. La falta de medición de los niveles de ascorbato fue una constante en la mayor 
parte de los estudios. Los únicos estudios encontrados que determinaron los 
valores de ascorbato fueron el Fowler et al y Zabek et al. Así pues, se generan las 
dudas sobre si los beneficios reportados podrían atribuirse o no a la terapia con 
vitamina C o a otros factores. 
4. La administración de la vitamina C como paliativo, como se observó en el estudio 
de Shin et al, donde se dejó como último recurso cuando todos los demás 
tratamientos fracasaron. 
Independientemente de las metodologías usadas en los estudios, un detalle muy 
interesante en cuanto a la mortalidad que obtuvieron los autores fueron la concordancia 
de resultados positivos en los que se administró dosis de vitamina C superiores a los 
200mg/kg, mientras que la mayoría de los que tuvieron resultados negativos 
coincidieron en el uso de dosis inferiores a los 50mg/Kg (Ver cuadro 2). La excepción 
fue el estudio de Shin et al, donde no se observó cambios significativos entre el grupo 
de control y los pacientes pertenecientes al grupo experimental a pesar de utilizar dosis 
superiores a los 200mg/Kg. 
Pese a la variabilidad observada en cuanto a la mortalidad, todos los estudios 
analizados concordaron en otras tres variables, como en una disminución en el uso de 
los vasopresores, en la duración de la ventilación asistida y en los requerimientos de 
líquidos. 
 
Efectos y beneficios de las terapias con ácido ascórbico sobre sus valores plasmáticos. 
El ser humano es el uno de los pocos mamíferos que no es capaz de sintetizar 
ácido ascórbico, esto proporciona una susceptibilidad importante a padecer ante 
situaciones donde existe altos niveles de estrés oxidativo. La carencia de vitamina C 
posee consecuencias metabólicas, como se muestra en el estudio de Berger & 
Oudemans-van Straaten, 2015 recientemente en conejillos de indias jóvenes los cuales 
carecen de la capacidad para sintetizar la vitamina C. 
Como se observó con anterioridad, los niveles de ácido ascórbico fueron 
anormales en todos los estudios y se encontró una relación causal entre la sepsis y los 
niveles reducidos de ácido ascórbico, concluyendo que los valores de ácido ascórbicos 
son inversamente proporcionales a la morbilidad y mortalidad presentada en paciente 
en UCI. En el estudio de Zabet et al. 2016, se encontró valores promedio de ácido 
ascórbico plasmática en todos los pacientes sépticos de 17.9 ± 2.4 μM en comparación 
con los niveles plasmático humanos normales de 50 - 70 μM. 
Efectos de las terapias con ácido ascórbico sobre el uso de sueros y vasopresores. 
Existe pocos estudios donde se revise los beneficios que las terapias con ácido 
ascórbico poseen sobre las terapéuticas de reanimación con líquidos IV. Sin embargo, 
se encontró una franca disminución del uso de sueros en el curso de los ensayos 
 
 
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clínicos realizados en los diferentes hospitales. Esto es debido a que durante todos los 
estudios verdaderamente se encontraron reducción del tiempo de estadía en UCI, 
reducción del uso de sustancias vasoactivas, y por lo tanto mejoría en los niveles de la 
PAM. 
Respecto al uso de vasopresores, si se encontró un beneficio importante, varios 
estudios demostraron una reducción en la utilización de la norepinefrina en los 
pacientes con sepsis debido a que hubo mejorías en la PAM y por lo tanto hubo mejoría 
en el estado basal de los pacientes. “En el estudio, la administración de ácido ascórbico 
en dosis altas disminuyó significativamente el requisito y la duración de los 
vasopresores en pacientes críticamente enfermos con choque séptico” (Zabet et al., 
2016). En la investigación realizada por Marik et al. 2017, se encontró que todos los 
pacientes del grupo tratado con la triple terapia necesitaron solo 18.3 ± 9.8 horas de 
vasopresores, en contraste con el grupo de control que necesito 54.9 ± 28.4 horas; 
nueve pacientes del grupo de control tuvieron que recibir dosis escalonadas 
ascendentes y aun así murieron por choque séptico refractario. Se predice quecon la 
primera dosis de ácido ascórbico se redujo entre dos y cuatro horas las necesidades 
de vasopresores en el grupo tratado con la triple terapia. 
No obstante, el estudio realizado en Korea del sur por Shin et al., 2019 no 
presentó los mismos resultados beneficiosos que presentaron el resto de los ensayos 
clínicos. Se encontró que los pacientes de ambos grupos (tratados y no tratados) 
usaron de vasopresores de forma proporcional. Además en el estudio Sadaka et al., 
2019, se encontró que los pacientes tratados con triple terapia requirieron de una 
mayor duración de los vasopresores en comparación con el grupo control. 
Efectos de las terapias con ácido ascórbico sobre el Sequential Organ Failure 
Assessment o SOFA. 
Los estudios revisados evaluaron el SOFA al inicio, durante y al final de los 
mismos. A lo largo de los ensayos clínicos se encontraron mejorías en los valores del 
SOFA en todos los pacientes que recibieron dosis de ácido ascórbico y no se demostró 
el mismo resultado en los pacientes que recibieron el placebo. También se demostró 
que a mayores dosis de ácido ascórbico más significativamente mejoran los valores de 
la escala SOFA. “Los pacientes con dosis altas de ácido ascórbico mostraron descensos 
significativamente más rápidos en las pendientes de regresión de las puntuaciones 
SOFA totales a lo largo del tiempo en comparación con el placebo (−0.043 vs. 0.003, 
p <0.01)” (Fowler et al., 2014). 
Sin embargo, en el estudio realizado en Korea del sur, los resultados 
encontrados fueron contrarios a lo anteriormente visto y se halló que los pacientes con 
SOFA menor a diez puntos no presentaron grandes beneficios con la terapia con ácido 
ascórbico. Pero si tuvieron beneficios los pacientes que mostraron SOFA mayores a 
 
 
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diez puntos, es decir, que los pacientes que sacaron mayor provecho de la terapia con 
ácido ascórbico fueron los que tuvieron mayores riesgos de desarrollar falla orgánica. 
Efectos de las terapias con ácido ascórbico sobre el Acute Physiology And Chronic 
Health Evaluation o APACHE. 
En los estudios se utilizó la escala APACHE II y se encontró una franca mejoría 
en los valores previamente tomados al inicio del ensayo clínico en los pacientes que 
recibieron terapias con ácido ascórbico, especialmente en los que recibieron las dosis 
mayores. Los pacientes que se les administró el placebo, no mejoraron tan rápidamente 
los valores de la escala APACHE II, lo que refleja los riesgos que posee los pacientes 
en sepsis. 
El estudio realizado en Korea del sur, no se presentaron los mismos resultados 
encontraron en los otros ensayos clínicos y se detectó que el uso del ácido ascórbico 
como terapias coadyuvantes no presentó ningún beneficio extra a las terapias ya 
establecidas para la sepsis y el choque séptico. En el estudio revisado que fue realizado 
en Missouri, Estados Unidos, fue el uno donde se usó la escala APACHE III como método 
de edificación del riesgo de los pacientes y se halló similitud en los resultados visto 
tanto en el grupo tratado con la triple terapia como en el grupo de control. 
Efectos de las terapias con ácido ascórbico sobre los biomarcadores (proteína C 
reactiva o PCR y procalcitonina o PCT). 
Los estudios revisados comprobaron que una mejoría de la PCR a lo largo del 
tratamiento y se encontró una reducción en los niveles de esta a lo largo de toda la 
investigación. Sin embargo, la PCR no es un marcador tan sensible como la PCT, y no 
es adecuado para valorar respuesta terapéutica debido a que “el hígado continuo 
varios días sintetizando PCR a pesar de haber cesado la agresión bacteriana tras un 
adecuado tratamiento y resolución del cuadro clínico” (Jiménez, Candel, & Castillo, 
2017). 
El estudio de Marik et al, 2017 fue fundamental para esta investigación, en él 
se valoró el uso de la triple terapia (Vitamina C, esteroides y tiamina), en el cuadro 3 
se muestra una comparación de diversos puntos clave de este estudio. Los resultados 
más relevantes alcanzados en toda la investigación previamente realizada demostraron 
la reducción de la mortalidad de los pacientes tratados con la triple terapia, con una 
diferencia entre ambos grupos de estudio del 31.90% (con un CI del 95%: 14.76% a 
47.04 P = 0.0003). 
Con respecto al uso de vasopresores, se vio una reducción importante del uso 
de esto en casi todos los estudios, los cuadro 3, 4 y 5 donde se encuentran en cada 
una analizados tres estudios distintos, el estudio de Zabet et al. 2016 revisado en el 
cuadro 4 fue uno de los más importantes en este tema, debió a que su punto principal 
de escudriñó fue el uso de las terapias vasopresores y se encontró una reducción en 
 
 
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todos los sentidos la administración de estos. En el cuadro 17 donde se examinó el 
estudio de Marik, se demostró una diferencia entre los dos grupos del 36.6% (con un 
CI del 95%: 27.90% a 45.30% P = < 0.0001; en el cuadro 19 se analizó el estudio 
de Shin et al., 2019 se encontró una desigualdad entre ambos grupos del 12.90% 
(con un CI del 95%: 8.52% a 16.33% P = <0.0001). 
 
Las dosis de norepinefrina realmente se redujeron a lo largo de los estudios, en 
el cuadro 4 se encontró una discrepancia entre ambos grupos analizados, la dosis 
media durante las 72 horas de ensayo tuvo una diferencia del 6.35% (con un CI del 
95%: 2.26% a 10.44% P = 0.0037) y la duración de la terapia también disminuyó en 
ambos grupos, encontrándose una discordancia del 21.93% (con un CI del 95%: 
7.80% a 36.06% P = 0.0037). 
También hubo reducción del uso de terapias de ventilación mecánica en todos 
los estudios, en los cuadro 5 y 6 donde se analizó el estudio de Shin et al. 2019, se 
encontró una reducción del uso de esta terapia produciendo una diferencia del 10.80% 
(con un CI del 95%: 4.00% a 17.85% P = 0.0015). 
 
 
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Los biomarcadores también fueron descendiendo en la mayoría de los estudios, 
en el cuadro 3 del estudio de Marik se demostró que gracias a la triple terapia el 
aclaramiento de la PCT aumento importantemente en el grupo tratado, siendo que la 
diferencia entre los dos grupos de estudio fue del 52.50% (con un 95%: 
33.48% a 66.30 P = <0.0001). 
 
Con respecto a las terapias de remplazo renal, los estudios en su mayoría fueron 
congruentes y se halló una reducción del uso de las terapias de remplazo renal como 
se pudo observar en el cuadro 17 donde se encontró una diferencia de 23% (con un 
CI del 95%: 6.38 a 38.39 P = 0.0069) entre los dos grupos analizados; el cuadro 19 
y 20 también se mostró una reducción de las necesidades de terapia de remplazo renal, 
aunque no fue tan marcada como la vista en el primer cuadro mencionado. 
 
 
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Por último, es importante resaltar que las nuevas terapéuticas con ácido 
ascórbico han demostrado mejoría en los pacientes con sepsis, como se pudo observar 
previamente en las diferentes fases de esta investigación, donde se revisó los estudios 
más recientes y con criterios de investigación diferentes, como por ejemplos el 
momento en que se decidió iniciar las terapias, periodos de administración, dosis 
empleadas o el momento en que se decidió finalizar la misma. Es debido a todas las 
variables anteriores, que los resultados vistos en unos estudios discreparon de con los 
obtenidos en otros. Sin embargo, hubo mejoras reales en el pronóstico de los pacientes 
valorados por los diversos estudios, incluso en aquellos donde los resultados no fueron 
tan extraordinarios. 
Conclusión 
En todos los estudios donde se inició las terapias con ácido ascórbico en el 
momento que se realizó el diagnóstico de la sepsis o en el instante en que se ingresóal paciente a la UCI, se demostraron los mejores resultados en todos los aspectos. 
El periodo de tratamiento fue bastante variado en los diversos estudios y existe 
muchas discrepancias entre estos. En general a pesar de la discrepancia vista en los 
periodos, todos concluyeron que quizás el mejor tiempo de tratamientos fuera 
aproximadamente 72 horas o más de terapia con ácido ascórbico. 
Otro punto contradictorio es el momento en que el tratamiento debe ser 
suspendido, y eso debido a que todos los estudios estipularon sus tiempos análisis de 
forma aleatoria y con base en criterios propios del investigador. Los más relevante es 
que todos promediaron que el límite inferior fuera 72 horas de tratamiento y a su vez 
se plantearon una serie de criterios suspensión que no están basado en el tiempo, sino 
 
 
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más bien en la evolución del paciente, como sería el egreso de la UCI, la mejora de los 
biomarcadores (PCR y PCT), la reducción de los valores en las escalas de riesgo como 
el SOFA y el APACHE II y la mejora o ausencia de la clínica cardial de sepsis o del 
choque séptico. 
Finalmente, uno punto que no se debe dejar nunca de lado es la función renal 
de los pacientes y es importante aclarar que a pesar de que el ácido ascórbico es una 
sustancia bastante inocua, existe la posibilidad de que se acumule si no se cuenta con 
una función renal adecuada. Es por esto que se podría concluir que las terapias con 
vitamina C no posee efectos adversos o secundarios como tal, sin embargo, se observó 
que cuando se administraron dosis grandes (Ej: 10 g/d) estas pueden precipitar en 
forma de oxalato de calcio a nivel renal y favorecer la formación de cálculos renales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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