La_medicina_clinica_preventiva_el_futuro

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Introducción
Tradicionalmente la medicina ha sido definida como el arte y
la ciencia de prevenir y curar las enfermedades1-3. La medi-
cina tendría pues dos vertientes o apartados: la medicina
preventiva, que incluiría el conjunto de actuaciones y conse-
jos médicos dirigidos específicamente a la prevención de la
enfermedad, y la medicina curativa, que comprendería el con-
junto de actuaciones médicas dirigidas específicamente a la
curación de la enfermedad 1-3.
La medicina preventiva es, pues, una parte de la medicina.
Su campo de acción es mucho más restringido que el de la
salud pública la cual, en su concepción más moderna, com-
prende el «conjunto de actividades organizadas de la comu-
nidad dirigidas al fomento, defensa y restauración de la sa-
lud de la población »3-10. Se trata de los esfuerzos organiza-
dos de la comunidad para fomentar y defender la salud de
sus ciudadanos y para recuperarla en los casos en que se
haya perdido. Uno de estos esfuerzos es el que aporta la
medicina en sus dos vertientes, preventiva y asistencial3,4.
Concepto actual de medicina clínica preventiva
Para comprender el concepto actual de medicina preventiva
es fundamental analizar antes una serie de conceptos rela-
cionados con la vertiente «preventiva» de la salud pública,
es decir, con las actividades organizadas de la comunidad
para la defensa y fomento de la salud de la población.
Las acciones de los Sistemas de Salud dirigidas al fomento y
defensa de la salud se acostumbran a clasificar en dos gran-
des grupos (fig. 1), según incidan sobre el medio ambiente
(«Protección de la salud») o sobre el individuo («Promoción
de la salud y prevención de la enfermedad»)3,4.
Las acciones de protección de la salud están dirigidas al con-
trol sanitario del medio ambiente, en su sentido más amplio.
A nivel operativo se acostumbra a realizar una distinción en-
tre las dirigidas a la vigilancia y control de la contaminación
del agua, del aire y del suelo (control sanitario del medio
ambiente o saneamiento ambiental) y las dirigidas a la vigi-
lancia y control de la contaminación de los alimentos (con-
trol sanitario de los alimentos o higiene alimentaria)4,8. Se
trata de prevenir los riesgos para la salud humana derivados
de la contaminación física, química o biológica del medio
ambiente donde el hombre vive y trabaja, y de los alimentos
que consume. Estas acciones se basan en conocimientos
científicos aportados por ciencias distintas de la medicina
(veterinaria, farmacia, biología, bromatología o ingeniería sa-
nitaria) y son llevadas a cabo por profesionales sanitarios no
médicos (veterinarios, biólogos, farmacéuticos, bromatólogos
o ingenieros sanitarios).
Las acciones de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad tienen por objetivo el fomento y defensa de la
salud y la prevención de las enfermedades, mediante actua-
ciones que inciden sobre las personas. Se trata de incre-
mentar los niveles de salud de los individuos y colectividades
y de prevenir las enfermedades específicas cuya historia na-
tural sea conocida y se disponga de instrumentos de preven-
ción primaria o secundaria efectivos y eficientes
(inmunizaciones, quimioprofilaxis y quimioprevención, edu-
cación sanitaria, cribados)3,4.
Algunos autores llevan a cabo una distinción clara entre las
acciones de promoción de la salud y las de prevención de la
enfermedad. Las primeras pretenderían fomentar la salud de
los individuos y colectividades promoviendo que adopten es-
tilos de vida saludables, lo que se podría conseguir mediante
intervenciones de información y educación sanitaria desa-
rrolladas en las escuelas, a través de los medios de comuni-
cación de masas y en los centros de atención primaria. Como
es lógico, para que sean efectivas estas acciones deben reci-
bir el soporte de los grupos organizados de la comunidad y
ser apoyadas por las medidas políticas y legislativas que se
estimen necesarias11-16. Con la prevención de la enfermedad»,
en cambio, se trataría de reducir la incidencia de enferme-
dades específicas mediante intervenciones concretas y pun-
tuales basadas en los conocimientos científicos aportados
por las ciencias médicas (vacunaciones, quimioprofilaxis y
quimioprevención, cribados), aplicadas por el médico o su
equipo, en general, en el marco de la atención primaria, aun-
que en algunos casos también se pueden llevar a cabo en
otros ámbitos (escuelas, fábricas, etc.).
Esta separación de la promoción de la salud y de la preven-
ción de la enfermedad fue defendida por el gobierno ameri-
cano en su famoso informe «Healthy People: Health
Promotion and Disease Prevention »17. También ha recibido
el soporte de los profesionales no médicos (sociólogos o psi-
cólogos) que trabajan en los servicios de salud o en las orga-
nizaciones internacionales (OMS)18.
Stacthenko y Jenicek han efectuado recientemente un análi-
sis exhaustivo de las diferencias entre la «promoción de la
salud» y la «prevención de la enfermedad», tanto desde el
punto de vista conceptual como en el enfoque
epidemiológico19.
En la práctica, no obstante, es difícil realizar la distinción
entre ambos tipos de medidas. Si bien las acciones de pre-
vención específica (vacunaciones, quimioprofilaxis o criba-
dos) no contribuyen, por lo general, al fomento de la salud,
es indudable que las acciones dirigidas a modificar los esti-
Correspondencia: Dr. L. Salleras.
Dirección General de Salud Pública.
Travessera de Les Corts, 131-159
Pavelló Ave Maria. 08028 Barcelona.
Med Clin (Barc) 1994; 102 Supl 1: 5-12
La medicina clínica preventiva:
el futuro de la prevención
L. Salleras
Dirección General de Salud Pública. Departamento de Sanidad
y Seguridad Social. Generalidad de Cataluña.
medicina preventiva, promoción de la salud, educación sanitaria, quimioprofilaxis, vacunación, inmunización
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MEDICINA CLÍNICA VOL. 102. SUPLEMENTO. 1. 1.994
los de vida insanos (alimentación desequilibrada, falta de ejer-
cicio físico, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, con-
sumo de drogas) contribuyen también a prevenir todo un
conjunto de enfermedades y problemas de salud (enferme-
dades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias
crónicas, accidentes), cuyos factores de riesgo son precisa-
mente estos hábitos insanos.
Es por ello que en nuestro medio, por lo general, no se hace
distinción entre uno y otro concepto y se usan asociados,
normalmente, bajo el epígrafe de «promoción de la salud»,
el cual incluye todas las acciones de fomento de la salud y
prevención de la enfermedad que se ejecuten en las perso-
nas. Las acciones de «protección de la salud» (saneamiento
ambiental e higiene de los alimentos) se ejecutan, siempre,
sobre una base colectiva (potabilización del agua de bebida,
evacuación higiénica de excretas, higienización de la leche,
fluoración del agua de bebida). Las acciones de «promoción
de la salud», en cambio, pueden ejecutarse tanto sobre una
base colectiva (campañas de información y educación sani-
taria de la población, campañas de vacunaciones, cribados
masivos) como individual (consejo médico, vacunaciones
personalizadas, quimioprofilaxis y quimioprevención, criba-
dos en la modalidad de búsqueda activa de casos, en el
ámbito clínico asistencial).
Estas dos modalidades de ejecución de las actividades de
«promoción de la salud» nos introducen en el concepto ac-
tual de medicina preventiva, mejor dicho, en los conceptos
actuales de medicina preventiva, porque no hay uno solo sino
dos, el amplio y el restringido (fig. 1).
Tal como señala Hoggarth 20, en los ámbitos de la adminis-
tración sanitaria se tiende a adoptar un concepto amplio de
medicina preventiva, aplicando este término a las activida-
des sanitarias organizadas de la colectividad para el fomento
y defensa de la salud de la población mediante acciones que
inciden sobre los individuos de esta colectividad. Los que
aceptan este criterio amplio de la medicina preventiva la ha-
cen equivalente a la promoción de la salud. Para ellos, la
medicina preventiva incluiría todas las actividades preventi-vas de los servicios de salud pública que inciden sobre las
personas, tanto si se realizan en una base individual (vacu-
nación de un niño en una consulta médica, búsqueda activa
de casos en una adulto sano en el consultorio, educación
sanitaria mediante el diálogo de la entrevista) como colectiva
(campañas masivas de vacunaciones, cribados de población,
campañas de información y educación sanitaria a través de
los medios de comunicación de masas). En última instancia
todas estas acciones inciden sobre el individuo y son ejecu-
tadas por los servicios médicos y de enfermería según cono-
cimientos científicos aportados por la ciencia médica. Con-
trariamente, las acciones de fomento y defensa de la salud
que inciden sobre el medio ambiente (sanidad ambiental e
higiene alimentaría), es decir, lo que hoy día se conoce como
protección de la salud, no las ejecuta el médico sino los otros
profesionales de la salud pública (farmacéuticos, veterina-
rios, biólogos, ingenieros sanitarios), y sus bases científicas
no son aportadas por la medicina sino por otras ciencias (in-
geniería sanitaria, arquitectura, tecnología de los alimentos)3.
En el ámbito de los servicios de asistencia sanitaria, en don-
de interesan las actividades de medicina preventiva que se
pueden llevar a cabo en el marco de los servicios de aten-
ción primaria, se adopta, en general, el concepto más clási-
co y restringido de medicina preventiva: «actuaciones y con-
sejos médicos ejecutados por el médico o sus colaboradores
más cercanos en pacientes individuales, en el marco de los
servicios clínicos asistenciales y según conocimientos cientí-
ficos aportados por la medicina». Este concepto está muy
próximo al de medicina clínica preventiva, adoptado recien-
temente por la «Association of Teachers in Preventive Medi-
cine Foundation» (ATPHF): «La medicina clínica preventiva
la constituyen aquellos servicios personales de salud propor-
cionados en el contexto de la medicina clínica, el objetivo de
los cuales es el mantenimiento de la salud y la reducción del
riesgo de enfermedad y, en definitiva, de muerte.»21
En definitiva, tal como señala Last22, el término «medicina
preventiva» aun en su versión más amplia implica un en-
cuentro más personal (inmunizaciones, cribados, educación
sanitaria) entre el individuo y el personal sanitario médico
que el que comportan las actividades de protección de la
salud. En este caso, el personal sanitario no médico no entra
en contacto en ningún momento con el paciente. En la figura
1 se esquematizan todos los conceptos citados de forma fá-
cilmente comprensible.
A principios de siglo, cuando la patología predominante era
de naturaleza infecciosa, el saneamiento ambiental era prác-
ticamente inexistente y el nivel de renta y de instrucción de
la población eran bajos, la mejora de la salud de la población
dependía fundamentalmente de las medidas de «protección
de la salud» desarrolladas por personal sanitario no médico
(saneamiento ambiental e higiene alimentaria)23,24. En la ac-
tualidad, en los países occidentales desarrollados en los que
la contaminación del medio ambiente (agua, aire o alimen-
tos) está ya en gran medida controlada, y en los que los pro-
blemas de salud predominantes son las enfermedades cró-
nicas y los accidentes, la mejora de la salud de la población
Fig. 1.
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L. SALLERAS.- LA MEDICINA CLÍNICA PREVENTIVA. EL FUTURO DE LA PREVENCIÓN
depende principalmente de medidas preventivas del área de
la «promoción de la salud», es decir, de las actividades pre-
ventivas que se ejecutan sobre las personas 25-29. De ellas,
las que los profesionales sanitarios pueden aplicar directa-
mente a sus pacientes (consejo médico, vacunaciones, cri-
bados, quimioprofilaxis y quimioprevención) son las más
importantes y lo serán cada vez más en el futuro30-35. Spitzer
y Mann expresan muy claramente este cambio cuando afir-
man que «hoy día la salud de la población está más en ma-
nos de los médicos clínicos que de los sanitarios», a diferen-
cia de lo que ocurría en el pasado36. De ahí que el futuro de
la prevención esté claramente en la medicina clínica preven-
tiva.
De hecho, el mayor potencial para la mejora de la expectati-
va de vida en buena salud de la población de Cataluña, igual
que en los demás países desarrollados, está actualmente en
las actividades preventivas que pueden aplicar los profesio-
nales sanitarios a sus pacientes en el curso de su labor diaria
profesional. De aquí que una parte importante de las activi-
dades preventivas propuestas en el Documento marco para
la elaboración del Plan de Salud de Cataluña, y en el Plan de
Salud de Cataluña, 1993-1995, publicados en mayo de 1991
y enero de 1993, respectivamente por el Departamento de
Sanidad y Seguridad Social de la Generalidad de Cataluña,
pertenezcan al área de la medicina clínica preventiva37,38. Las
de mayor potencial de incremento de la expectativa de vida
en buena salud han sido incorporadas al Llibre blanc. Bases
per a la integració de la prevenció a la pràctica assistencial,
publicado recientemente por el Departamento39.
Niveles de prevención
Cualquier enfermedad o condición mórbida es el resultado
de un proceso dinámico. Los agentes causales o factores de
riesgo presentes en el medio ambiente interaccionan, des-
pués de un período de incubación variable (en general, corto
en las enfermedades infecciosas transmisibles y los acciden-
tes, y largo en las enfermedades crónicas no transmisibles),
con el huésped (cuya mayor o menor susceptibilidad a la
enfermedad viene condicionada en gran medida por su car-
ga genética) dando lugar a la enfermedad 40,41. En ausencia
de tratamiento, ésta sigue su curso, que puede llevar a la
curación, a la cronicidad, a la invalidez o a la muerte. Con
tratamiento, si es efectivo, el curso se modifica favorable-
mente hacia la curación. La enfermedad no es, pues, estáti-
ca, sino dinámica y sigue un curso o historia natural40.
La historia natural o curso que sigue la enfermedad a lo largo
del tiempo es muy importante en medicina preventiva.
Leavell y Clark distinguen tres períodos más o menos bien
definidos en la historia natural de la enfermedad:
prepatogénico, patogénico y de resultados (fig. 2)41.
El período prepatogénico o de susceptibilidad se caracteriza
porque están presentes los factores que favorecen o deter-
minan el desarrollo de la enfermedad. Estos factores pueden
ser ambientales (agentes de naturaleza infecciosa, física, quí-
mica), conductuales (consumo excesivo de grasas o
hidrocarbonados, tabaquismo, consumo excesivo de alco-
hol, uso de drogas ilegales) o endógenos (sexo, edad, predis-
posición familiar). En algunos casos los factores son de ori-
gen mixto (obesidad, hipertensión, hipercolesterolemia) ya
que en su eclosión influyen los factores ambientales y
conductuales actuando sobre una predisposición endógena
de origen genético42.
Algunos de estos factores son necesarios (pero no suficien-
tes) para que se produzca la enfermedad. El ejemplo más
claro es el de los agentes productores de enfermedades in-
fecciosas (bacterias, virus)42.
Otras veces el factor no es absolutamente necesario para que
se produzca la enfermedad, que puede ocurrir en su ausen-
cia, pero su presencia comporta una probabilidad
incrementada de aparición de la afección. Este es el caso de
los factores de riesgo de las enfermedades crónicas
(hipertensión, tabaquismo, hipercolesterolemia, obesidad)42.
Los factores de riesgo pueden ser inmutables o susceptibles
de cambio. La edad, el sexo y la historia familiar son factores
inmutables que no pueden ser modificados pero ayudan a
identificar a los grupos de personas que requieren mayor vi-
gilancia y supervisión. Otros factores, por el contrario, son
susceptibles de modificación. Por ejemplo, el tabaquismo
puede ser eliminado y la hipertensión, controlada con un buen
tratamiento1-3.
Fig. 2. La historia natural de la enfermedad. Fuente: Leavell HR y Clark EG. Preventive Medicine for the doctor in his community. 2.ª ed. Nueva York, Mc
Graw Hill, 1958,(modificado).
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MEDICINA CLÍNICA VOL. 102. SUPLEMENTO. 1. 1.994
Hay que señalar que la presencia de una fuerte asociación
estadística entre un factor de riesgo y una enfermedad no
significa que todos los individuos con el factor de riesgo de-
ban desarrollar necesariamente la enfermedad, ni que la
ausencia de dicho factor de riesgo asegure que ésta no apa-
rezca. Ello se debe a que hasta el momento la epidemiología
ha sido incapaz de identificar todos los factores que contri-
buyen al desarrollo de las enfermedades, lo que limita la ca-
pacidad de predecir la ocurrencia de una determinada afec-
ción en pacientes individuales42.
En la mayoría de enfermedades la interacción de todos estos
factores con el huésped acaba desencadenando el estímulo
productor de la enfermedad (comienzo biológico), momento
en que se inicia el período patogénico.
El período patogénico tiene dos estadios: el estadio
presintomático y el de enfermedad clínica. Durante el perío-
do presintomático no hay signos clínicos de la enfermedad,
pero como consecuencia del estímulo causal citado el co-
mienzo biológico ya se ha producido y se han iniciado ya los
cambios anatomopatológicos responsables de la enfermedad
(arteriosclerosis en las arterias coronarias o alteraciones
premalignas en los tejidos)42,43. En el estadio clínico los cam-
bios en los órganos y tejidos son ya suficientemente impor-
tantes como para que aparezcan signos y síntomas de la
enfermedad en el paciente 42,43.
El último período de la historia natural de la enfermedad re-
fleja el resultado del proceso: muerte, incapacidad, estado
crónico o recuperación de la salud.
Para comprender los objetivos y las actividades de la medici-
na preventiva es fundamental el estudio de los niveles de
prevención.
La definición más amplia de prevención es la formulada por
la «Canadian Task Force on Periodic Health Examination»
(1979): «Cualquier medida que permita reducir la probabili-
dad de aparición de una afección o enfermedad, o bien inte-
rrumpir o aminorar su progresión»30. Se trata, pues, no sólo
de evitar la ocurrencia de la enfermedad o afección, que es
lo que clásicamente se ha entendido como prevención sino
también de, una vez aparecida la enfermedad, detener su
curso hasta conseguir la curación o, en caso de imposibili-
dad, retardar su progresión el máximo posible.
La aplicación del concepto de niveles de prevención es posi-
ble porque, tal como se acaba de mencionar, todas las enfer-
medades presentan en su «historia natural» unos períodos
más o menos bien definidos, en cada uno de los cuales es
posible la aplicación de algún tipo de medidas preventivas41.
Aunque los expertos en epidemiología y medicina preventiva
no están del todo de acuerdo en los límites precisos entre
cada uno de los niveles que se pueden establecer, las dife-
rencias son más semánticas que sustanciales21. En general,
en la actualidad las actividades preventivas se clasifican en
tres niveles: prevención primaria, secundaria y terciaria 21.
Las dos primeras son las únicas de interés en medicina clíni-
ca preventiva.
La prevención primaria tiene por objeto disminuir la probabi-
lidad de ocurrencia de las afecciones y enfermedades. Des-
de un punto de vista epidemiológico pretende reducir su in-
cidencia22.
Las medidas de prevención primaria actúan en el período
prepatogénico de la historia natural de la enfermedad, antes
del comienzo biológico, es decir, antes de que la interacción
de los agentes y/o factores de riesgo con el huésped dé lugar
a la producción del estímulo provocador de la enfermedad
41. Hoy día se suelen distinguir dos tipos de actividades de
prevención primaria: las de protección de la salud, que se
ejecutan sobre el medio ambiente, y las de promoción de la
salud y prevención de la enfermedad, que se ejecutan sobre
las personas (fig. 3)3.
La prevención secundaria actúa sólo cuando la primaria no
ha existido o si ha existido pero ha fracasado.
Una vez se ha producido y ha actuado el estímulo productor
de la enfermedad, la única posibilidad preventiva es la inte-
rrupción de su progresión mediante el tratamiento precoz y
oportuno, en la etapa presintomática, lo que en algunos ca-
sos mejora el pronóstico de la afección en relación al trata-
miento efectuado después del diagnóstico habitual. Median-
te la aplicación de procedimientos de selección a personas
sanas (cribados) se puede efectuar la detección precoz de
Fig. 3. Niveles de prevención. Fuente: Leavell HR y Clark EG. Preventive Medicine for the doctor in his community. 2.ª ed. Nueva York, Mc Graw Hill, 1958,
(modificado).
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L. SALLERAS.- LA MEDICINA CLÍNICA PREVENTIVA. EL FUTURO DE LA PREVENCIÓN
algunas enfermedades crónicas en la etapa presintomática y
una vez confirmado el diagnóstico efectuar el tratamiento
precoz43-45. Desde un punto de vista epidemiológico, la pre-
vención secundaria pretende reducir la prevalencia de la
enfermedad preclínica.
Cuando las lesiones patológicas son irreversibles y la enfer-
medad está bien establecida y ha pasado a la cronicidad,
hayan aparecido o no secuelas (limitación funcional somática
o psíquica) interviene la prevención terciaria20. Su objetivo es
retrasar el curso de la enfermedad y atenuar las incapacidades
cuando existan 22.
Cualquier medida que evite la progresión de la enfermedad
hacia la invalidez y mejore las funciones residuales en el caso
de invalideces ya establecidas se considera como preven-
ción terciaria. En todos estos casos la rehabilitación y
reinserción social del enfermo con objeto de que se pueda
valer y cuidar por sí solo y se pueda integrar a su vida normal
en la sociedad son fundamentales.
Los métodos de la medicina clínica preventiva
La medicina clínica preventiva, es decir, la promoción de la
salud y la prevención de la enfermedad mediante acciones
que inciden sobre las personas, ejecutadas en el ámbito clí-
nico, se lleva a cabo mediante cuatro grandes grupos de ac-
ciones preventivas, tres de prevención primaria (educación
sanitaria, inmunizaciones preventivas y quimioprofilaxis-
quimioprevención) y una de prevención secundaria (criba-
dos)30-35,46,47.
Inmunizaciones preventivas
Las inmunizaciones son el instrumento más clásico de la me-
dicina preventiva. La inmunización activa se inició a finales
del siglo XVIII con la vacuna antivariólica (Jenner, 1798 )48.
La pasiva, a finales del XIX, con los sueros antidiftérico y
antitetánico (Behring y Kitasato, 1890)48.
Mediante la «inmunización activa» (vacunación) se adminis-
tra al huésped susceptible antígenos preparados a partir del
agente infeccioso, con el fin de estimular una respuesta
inmunitaria específica de tipo humoral o celular, que le pro-
teja en el futuro contra el agente virulento correspondiente
49,50. Mediante la «inmunización pasiva» (suero o
inmunoglobulina profilaxis), se administra al sujeto sano sus-
ceptible anticuerpos preformados en otros huéspedes, con
objeto de proporcionarle de forma inmediata una protección
específica pasiva frente al agente infeccioso al que haya es-
tado expuesto o esté en riesgo de exposición49,50. La protec-
ción conferida con este tipo de inmunización, como es lógi-
co, es corta, de unas semanas a unos meses, a diferencia de
la protección vacunal que es de duración variable, pero que
puede llegar a ser de toda la vida en las vacunas virales ate-
nuadas. Lo que justifica que, siempre que sea posible, se
prefiera la inmunización activa a la pasiva 50.
Las vacunas han sido en el pasado, lo son en el presente y lo
serán aún más en el futuro un instrumento fundamental de
la medicina clínica preventiva51-57. Muchas enfermedades
infecciosas de interés actual en salud pública (sarampión,
rubéola congénita, hepatitis B, poliomielitis) no disponen de
un tratamiento específico para su curación, pero pueden ser
prevenidas eficazmente mediante la vacunación50. Otras en-
fermedades infecciosas de la misma trascendencia sanitaria
disponen de algún medio de tratamiento específico a base
de antitoxinas (difteria, tétanos) o antibióticos (tos ferina),
pero su eficaciano es absoluta (la letalidad del tétanos toda-
vía se mantiene alrededor del 30-40 % y la tos ferina de los
lactantes tiene un cierto potencial de letalidad a pesar del
tratamiento antibiótico), lo que refuerza el papel de las
vacunaciones50. Por último, no hay que olvidar que la prime-
ra enfermedad infecciosa erradicada mundialmente, la vi-
ruela, fue también la primera en disponer de una vacuna
eficaz. Esta enfermedad no tenía un tratamiento específico,
y todo el mérito de la erradicación debe ser atribuido a la
vacunación antivariólica 48-51.
Además, las vacunaciones preventivas también son muy efi-
cientes. Su coste, con algunas excepciones (p. ej., la vacuna
antihepatitis B y la antineumocócica), es bajo y perfectamente
soportable por el sistema de salud. En todas las vacunas de
aplicación sistemática, y en muchas de las de aplicación no
sistemática, la razón beneficio-coste es superior a la unidad,
siendo considerable el beneficio económico marginal52.
En la actualidad hay disponibles más de 20 vacunas que
han resultado ser eficaces y seguras, y constituyen un ins-
trumento fundamental de la medicina clínica preventiva. Pro-
bablemente no exista en medicina preventiva ninguna medi-
da que sea tan eficaz y efectiva como las vacunaciones y
cuya relación beneficio/coste y beneficio/riesgo se incline tan
favorablemente al numerador 51.
Desde el punto de vista sanitario, las vacunaciones se clasi-
fican en sistemáticas y no sistemáticas50.
Las vacunaciones sistemáticas son de interés individual y co-
munitario, ya que además de proteger a los individuos vacu-
nados también protegen a los no vacunados a través de la
inmunidad de grupo. La excepción es la vacuna antitetánica
que sólo es de interés individual, ya que únicamente protege
a los individuos vacunados. Se aplican de forma rutinaria a
toda la población de acuerdo con una pauta preestablecida
o calendario vacunal. En Cataluña son de aplicación siste-
mática las vacunas contra la difteria, el tétanos, la tos ferina,
la poliomielitis, el sarampión, la rubéola y la parotiditis. Re-
cientemente (1990), se ha incorporado a este grupo la vacu-
na antihepatitis B37,38.
Las vacunaciones no sistemáticas, en cambio, sólo son de
interés individual, ya que sólo están indicadas en las perso-
nas con riesgo de contraer la enfermedad. Las principales
vacunaciones no sistemáticas que se aplican en Cataluña,
previa prescripción médica, en ciertas circunstancias indivi-
duales o ambientales son la antigripal, la antineumocócica,
la antihepatitis B (en la indicación de grupos de alto riesgo),
la antirrubeólica, la antirrábica, la antit ifoidea, la
antipoliomielítica intramuscular, la antimeningocócica tipo A
y C, la anticolérica, la antifiebre amarilla y la antihepatitis A.
La vacuna antitetánica puede considerarse también como
no sistemática cuando se aplica en personas no vacunadas
como profi laxis postexposición juntamente con la
inmunoglobulina específica. Las vacunas antigripal,
antineumocócica, antihepatitis B, antirrubeólica y antitetánica
son las únicas incluidas en el Plan de Salud de Cataluña, por
el hecho de ser intervenciones prioritarias que contribuyen a
la prevención de problemas de salud prioritarios y están indi-
cadas en amplios colectivos de la población adulta 37,38.
Las vacunaciones se han venido aplicando clásicamente en
nuestro país en los servicios sanitarios municipales, es decir,
independientes de los servicios de asistencia sanitaria. Hoy
día nadie discute la necesidad de la integración de estas me-
didas preventivas con las asistenciales a nivel primario. En
algunos casos, no obstante, por razones operativas, es con-
veniente aplicar las vacunas en otros ámbitos como el ejérci-
to, las escuelas (vacunación triple vírica de los niños de 11
años y antihepatitis B de los de 12 años) y hospitales (vacu-
nación antineumocócica )50.
Quimioprofilaxis y quimioprevención
Esta profilaxis consiste en la administración de fármacos
(antibióticos o aspirina) o productos biológicos (estrógenos o
antiestrógenos) a personas asintomáticas como prevención
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MEDICINA CLÍNICA VOL. 102. SUPLEMENTO. 1. 1.994
primaria para reducir el riesgo de desarrollar una enferme-
dad50,58-61. En general se utiliza el término quimioprofilaxis
cuando el objetivo es la prevención de una enfermedad in-
fecciosa y el de quimioprevención si se trata de prevenir una
enfermedad crónica.
La quimioprofilaxis ha sido utilizada ampliamente en la pre-
vención de las enfermedades transmisibles (isoniacida para
prevenir la tuberculosis, rifampicina para la prevención de la
enfermedad meningocócica y de la infección por
Haemophillus influenzae tipo b, cloroquina para la preven-
ción del paludismo, etc.)11. Más reciente es la introducción
de la quimioprevención para la prevención de las enferme-
dades crónicas no transmisibles (aspirina para la prevención
del infarto de miocardio en los sujetos varones asintomáticos
de más de 40 años de edad en alto riesgo de padecer la
enfermedad, estrógenos en mujeres posmenopáusicas
asintomáticas pero en alto riesgo de desarrollar
osteoporosis)58,59.
En la actualidad se están efectuando numerosos ensayos con-
trolados para evaluar la eficacia y seguridad de la
quimioprevención con diferentes fármacos (betacarotenos,
vitamina A, retinoides) en la prevención primaria de diferen-
tes tipos de cáncer. En el Instituto Nacional del cáncer de
Estados Unidos se llevan a cabo 23 de estos estudios60. Para
la prevención del cáncer de mama se ha propuesto reciente-
mente la realización de ensayos controlados de
quimioprevención con tamoxifeno, en las mujeres
posmenopáusicas, estando en este momento en curso de
realización varios estudios piloto61. Si se demuestra su efica-
cia y seguridad, el papel de estos agentes en la medicina
clínica preventiva del futuro será muy importante.
Educación sanitaria
La educación sanitaria impartida mediante el consejo médi-
co en el ámbito asistencial es el instrumento que presenta
un mayor potencial preventivo de la medicina clínica preven-
tiva3,4.
Los comportamientos y estilos de vida insanos constituyen el
principal de los determinantes de la salud en los países
industrializados en la actualidad 4. En estos países, la pro-
moción de la salud es principalmente una cuestión de com-
portamientos (conductas en relación con la alimentación,
ejercicio físico, sueño, reposo, recreación, relaciones
interpersonales)4. Del mismo modo, la prevención de la en-
fermedad está también relacionada en gran medida con el
control de los factores conductuales ya que, en la actuali-
dad, los estilos de vida son una de las causas más significa-
tivas de las enfermedades crónicas (cardiovasculares, cán-
cer, enfermedades respiratorias crónicas, cirrosis hepática)
de los accidentes (sobre todo de los de tráfico) y de otros
muchos problemas de salud (enfermedades venéreas,
drogodependencias, embarazo no deseado)4. Por último, la
participación activa (autoexamen) o pasiva (cribados) de la
población en el diagnóstico precoz de las enfermedades cró-
nicas depende en gran medida de la educación sanitaria3,4.
La escuela, los medios de comunicación de masas y los ser-
vicios clínicos asistenciales, en especial los de atención pri-
maria, son los principales ámbitos donde se desarrollan las
actividades de educación sanitaria 4. En este último, el ámbi-
to clínico, los responsables de su aplicación, los profesiona-
les sanitarios (médicos, profesionales de enfermería), ade-
más de tener un importante papel educativo activo como res-
ponsables de la ejecución del consejo médico, tienen tam-
bién un importante papel pasivo o ejemplar como «modelos»
en el caso de hábitos muy extendidos entre la población (p.
ej., tabaco y alcohol)62-65.
Desde hace años, los expertos en medicina preventiva y los
comités que han emitido informes sobre las intervenciones
preventivas a aplicar a los pacientes asintomáticos de los mé-
dicos generales vienen llamando la atención sobre la impor-
tancia de la modificación de los hábitos insanos en la pre-
vención delos problemas de salud actuales y sobre la nece-
sidad de la inclusión de la educación sanitaria, en la modali-
dad del «consejo médico», entre las actividades preventivas
a proporcionar a los pacientes asintomáticos, de forma pe-
riódica y escalonada, en el marco de la práctica asistencial,
cualquiera que sea el motivo de la consulta30-36.
El primer paquete preventivo institucional que incluyó la edu-
cación sanitaria entre las actividades preventivas a ofrecer a
la población adulta fue el del Institute of Medicine de la
National Academy of Sciences de los Estados Unidos, elabo-
rado en 197866. Todos los informes emitidos posteriormente
(el informe canadiense30, el del American College of
Physicians67, el de la American Medical Association68 y el de
la US Preventive Services Task Force)32, han insistido en la
importancia del consejo médico. Precisamente el último
emitido, el informe de la US Preventive Services Task Force
de los Estados Unidos, publicado en 1989, destaca entre
sus conclusiones que entre las medidas preventivas disponi-
bles por los clínicos, para la promoción de la salud y la pre-
vención de las enfermedades que mayor impacto sanitario y
social causan en aquel país, las más importantes son las di-
rigidas a modificar los estilos de vida insanos de sus pacien-
tes. El informe citado llama la atención sobre este punto y
destaca que las actividades de la medicina convencional (p.
ej., las diagnosticas o los chequeos) pueden ser de menos
valor para los pacientes que otras actividades, por ejemplo la
educación sanitaria de personas asintomáticas que tradicio-
nalmente se ha considerado que no formaban parte del pa-
pel de médico práctico32.
En nuestro país la situación es similar. Igual que en los Esta-
dos Unidos, la prevención primaria mediante el consejo mé-
dico de factores de riesgo tan importantes como el consumo
de tabaco, la falta de actividad física, la alimentación des-
equilibrada, el consumo excesivo de alcohol, el consumo de
drogas ilegales o la falta de uso del cinturón de seguridad
para conducir vehículos a motor, etc., tienen mucha mayor
importancia para la promoción de la salud y la prevención de
las enfermedades que afligen a los ciudadanos que la pre-
vención secundaria, mediante el cribado de las enfermeda-
des crónicas y factores de riesgo seguido de su tratamiento
precoz.
El Departamento de Sanidad y Seguridad Social así lo ha re-
conocido en el recientemente publicado Documento marco
para la elaboración del Plan de Salud de Cataluña37 y en el
Llibre blanc. Bases per a la integració de la prevenció a la
pràctica assistencial38. En este último que contiene una pro-
puesta de actividades preventivas a aplicar a la población
adulta asintomática de Cataluña, en los diferentes ámbitos
asistenciales (vacunaciones, quimioprofilaxis, educación sa-
nitaria y cribados), el consejo médico en materia de alimen-
tación y nutrición, ejercicio físico, tabaco, enfermedades de
transmisión sexual, accidentes, enfermedades bucodentales
y consumo excesivo de alcohol, ocupa un lugar destacado.
Cribados (screenings)
Al estudiar los niveles de prevención, se ha definido la pre-
vención secundaria y ha quedado claro que la aplicación a
personas sanas de procedimientos de selección (cribados)
con objeto de detectar precozmente la presencia de enfer-
medades o factores de riesgo, para así poder someterlas a
tratamiento precoz, es la estrategia fundamental de la pre-
vención secundaria.
De las dos modalidades posibles de cribado, el «masivo»
(mass screening) y la «búsqueda activa de casos» (case
finding), este último es el que más se ajusta a las necesida-
11
L. SALLERAS.- LA MEDICINA CLÍNICA PREVENTIVA. EL FUTURO DE LA PREVENCIÓN
des y conveniencias de los servicios de salud, de los médi-
cos prácticos y de los pacientes, ya que permite llevar a cabo
la detección precoz en el marco de los servicios clínicos
asistenciales69.
Mediante la búsqueda activa de casos, el médico de aten-
ción primaria busca, a través del interrogatorio, la explora-
ción física y las pruebas complementarias pertinentes, enfer-
medades o problemas de salud no relacionados con los sig-
nos o síntomas que han llevado al paciente a su consulta.
Según un calendario y un esquema de trabajo preestablecido,
el médico investiga la posible presencia de un factor de ries-
go o enfermedad en su paciente y, si lo encuentra, procede,
una vez confirmado el diagnóstico, a tomar las medidas opor-
tunas para su corrección44,69.
Según Gray y Fowler, la asistencia primaria es el marco ideal
para las actividades de cribado mediante la búsqueda activa
de casos, porque proporciona acceso a toda la población,
permite la integración de las actividades preventivas con las
curativas, y los problemas descubiertos son diagnosticados y
tratados en los mismos servicios, lo que favorece el segui-
miento del problema hasta su solución69.
No obstante, es preciso reconocer que, hasta muy reciente-
mente (años setenta), los cribados se efectuaban
mayoritariamente fuera del ámbito clínico: en las escuelas,
fábricas, ejército y centros de reconocimiento médicos priva-
dos (exámenes de salud para la obtención del carnet de con-
ducir, para la suscripción de una póliza de seguro de vida,
chequeos para ejecutivos) en la modalidad de cribado masi-
vo. En los años veinte, la American Medical Association y la
Metropolitan Life lnsurance Company habían recomendado
la práctica del examen médico anual (exámenes periódicos
de salud multifásicos o chequeos) a todas las personas adul-
tas, por considerarlo beneficioso a largo plazo para la salud
de los examinados70,71. Desde entonces hasta muy reciente-
mente, el chequeo anual fue considerado, junto con las
vacunaciones, el paradigma de la medicina preventiva por
los médicos prácticos de todo el mundo.
Hacia los años setenta el coste creciente de estos exámenes,
las expectativas cambiantes de los pacientes y la puesta en
marcha de métodos refinados para el estudio de la eficacia y
de la efectividad de los cribados, pusieron en duda el valor
de los chequeos anuales72,74. Hoy día, la mayoría de expertos
y sociedades científicas recomiendan el abandono de los
«exámenes periódicos de salud multifásicos» (chequeos
anuales) y su sustitución por «intervenciones preventivas es-
calonadas», programadas según un calendario y un paquete
de intervenciones preestablecido, de acuerdo con los pro-
blemas de salud prevalentes en la comunidad y la edad y el
sexo del paciente30-36. Es de destacar que el paquete incluye
algunos de los cribados clásicos de los chequeos, pero tam-
bién intervenciones de prevención primaria (vacunaciones,
educación sanitaria , etc.)30-36.
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