planilla_abm_afiliaciones

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SI NO 
1
2
3
4
si no
1
2
3
4
Obs:
Nº NOMBRES SEXO NO DNI O CUIL
discapacidad
PACIENTE CRÓNICO (POR SI): PATOLOGÍA
Solicita la Afiliación / Baja de los siguientes familiares a su cargo:
VENCIMIENTONº DE CUD
DNASS-Dirección de Afiliaciones
Firma titular de PNC o Apoderado Firma y sello de autoridad competente
Conste: Se ha verificado la correspondencia de fotocopias y originales por el agente afiliador. Sujeto a revisión y aprobación por ANDIS, Dirección de 
Afiliaciones de Incluir Salud.Firma y sello del agente receptor
1. El presente formulario reviste carácter de Declaración Jurada, debiendo ser completado sin omitir ni falsear ningún dato, sujetando los infractores a las penalidades previstas en los artículos 172 y 292 del Código Penal para los delitos de Estafa y 
falsificación de documentos. 2.Los familiares a afiliar no son beneficiarios de ninguna Obra Social ni perciben beneficio previsional ó pensión no contributiva de ninguna naturaleza. 3.Notificaré en un plazo no mayor a diez (10) días cualquier circunstancia 
modificatoria de la situación que en este acto declaro.
Nº
Padrón
OSC1
SSS
convive Si no convive con el titular, indicar domicilio/ localidad /provincia/Código Postal OSBERVACIONES Reservado para el personal de Dir. De Afiliaciones
dia mes año
TIPO 
MOV.
Vinc 
c/titul APELLIDO
MOVIMIENTO:
SI
F.NACIMIENTO
DOMICILIO PARTIDO LOCALIDAD C.POSTAL
F.NACIMIENTO
SOLICITUD
ALTA MODIF. BAJA E-MAIL
TEL.
PROVINCIA
20__
APELLIDO NOMBRES
UGP:
ESTADO CIVIL
Nº DE BENEFICIO
FECHA DE PRESENTACIÓN
Nº CUIL TIPO DOCUMENTO SEXO
LEY APLI.
ALTA
BAJA
MODIF
Datos adicionales sobre las personas a afiliar, por Nº de orden:
RU00
	Hoja1
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	TEL: 
	EMAIL: 
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	LEY APLI: 
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	APELLIDO1: 
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	SEXO1: 
	dia mes año FNACIMIENTO1: 
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	NO1: 
	SI1: 
	DNI O CUIL1: 
	TIPO MOV2: 
	Vinc ctitul2: 
	APELLIDO2: 
	NOMBRES2: 
	SEXO2: 
	dia mes año FNACIMIENTO2: 
	dia mes año FNACIMIENTO2_2: 
	dia mes año FNACIMIENTO2_3: 
	dia mes año FNACIMIENTO2_4: 
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	NO2: 
	SI2: 
	DNI O CUIL2: 
	TIPO MOV3: 
	Vinc ctitul3: 
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	NOMBRES3: 
	SEXO3: 
	dia mes año FNACIMIENTO3: 
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	dia mes año FNACIMIENTO3_3: 
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	dia mes año FNACIMIENTO3_6: 
	NO3: 
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	DNI O CUIL3: 
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	Vinc ctitul4: 
	APELLIDO4: 
	NOMBRES4: 
	SEXO4: 
	dia mes año FNACIMIENTO4: 
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	NO4: 
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	DNI O CUIL4: 
	1: 
	2: 
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	4: 
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