aos_da_n1m8t3_OchoaSegura_esp

Vista previa del material en texto

Programa de Formación Continua AOSpine
Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas
Osteopatías: Enfermedad 
de Paget y osteopetrosis
Autores
Dr. Germán Ochoa Amaya 
Dr. Jaime Enrique Segura Durán
Editor
Dr. Néstor Fiore
ÍNDICE
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 2ÍNDICE
OBJETIVOS
Describir las manifestaciones 
clínicas, los aspectos diagnósticos y el 
tratamiento de la enfermedad de Paget.
Describir las manifestaciones clínicas, 
aspectos diagnósticos y el tratamiento 
de la osteopetrosis.
Programa de Formación Continua AOSpine
Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas
Osteopatías: Enfermedad
de Paget y osteopetrosis
Autores
Dr. Germán Ochoa Amaya 
Dr. Jaime Enrique Segura Durán
Editor
Dr. Néstor Fiore
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 3ÍNDICE
ÍNDICE
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Conceptos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
2. Enfermedad de Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Etiología, fisiopatología e histopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
Estudios complementarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
La columna vertebral y la enfermedad de Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
Otras condiciones asociadas a la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Síntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
3. Osteopetrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Etiología, fisiopatología e histopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Estudios complementarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
La columna vertebral y la osteopetrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Síntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 19
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 4ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
Conceptos generales
La remodelación ósea se basa en el delicado equilibrio entre la 
reabsorción realizada por los osteoclastos y la formación por los 
osteoblastos.
Las alteraciones en la actividad de estos grupos celulares 
conllevarán cambios metabólicos que modificarán el aspecto 
histológico, la biomecánica y la apariencia radiográfica del hueso, 
mostrando osteopenia en algunos casos, o, por el contrario, 
revelando osteoesclerosis.
Adicionalmente, los pacientes consultarán por fracturas patológicas, 
dolor articular o, en algunos casos, deformidad.
El objetivo de este material es ofrecer la información suficiente 
para reconocer y tratar al paciente que presenta enfermedad 
de Paget u osteopetrosis. Se describirán desde los aspectos 
básicos hasta las formas actuales de tratamiento.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 5ÍNDICE
Descripta en 1877 por Sir James Paget (Paget, 1966), la osteitis 
deformans es un desorden osteometabólico no hormonal, que puede 
ser mono o poliostótico. 
Etiología, fisiopatología e histopatología
Las causas de la enfermedad de Paget (EP) aun se desconocen. 
Ramussen y Bordier (1973) postularon que podría tratarse de una 
neoplasia benigna de células mesenquimales osteoprogenitoras. 
Por otra parte, los hallazgos de microscopía electrónica han 
hecho pensar que se pueda tratar de una infección viral, pues se 
han encontrado inclusiones citoplasmáticas en los osteoclastos 
que recuerdan la infección por paramixovirus (Baslé, Rebel, 
Fournier, Russell y Malkani, 1987). Sin embargo, estudios 
recientes no han demostrado la existencia de anticuerpos virales 
específicos en los pacientes con enfermedad de Paget (Helfrich et 
al., 2000).
También se ha postulado que la exposición a factores 
medioambientales (arsénico, contacto con ganado, perros, 
gatos u otras mascotas) podrían desencadenar la alteración; sin 
embargo, no se ha logrado encontrar mayor incidencia de EP 
entre sujetos dueños de gatos o perros (Holdaway, Ibbertson, 
Wattie, Scraggy Graham, 1990; Siris, Kelsey, Flaster y Parker, 
1990).
La mayor prevalencia de la enfermedad entre familiares de 
pacientes con EP ha sugerido la posibilidad de un origen genético. 
De hecho, en familias con historia de EP, se ha localizado en el 
cromosoma 18q, cerca a locus D, un área de probable mutación 
genética relacionada con la enfermedad (Haslam et al., 1998). Es 
posible que una infección viral desencadene la enfermedad en 
sujetos genéticamente predispuestos. 
En el hueso pagético se encuentran osteoclastos anormales, de 
mayor tamaño, multinucleados (con hasta 100 núcleos). Producen 
un incremento de la reabsorción ósea, en gran número y en forma 
muy activa, generando grandes cavitaciones de reabsorción en la 
matriz ósea (Baslé et al., 1987). Esto crea una respuesta acelerada 
2. ENFERMEDAD DE PAGET
Se caracteriza por un 
aumento de la reabsorción, 
formación y remodelación 
óseas que conduce a 
debilidad estructural y 
deformidades óseas, 
alterando la biomecánica, 
y produciendo finalmente 
enfermedad degenerativa 
articular (Hadjipavlou, 
Gaitanis, Katonis y Lander, 
2001).
La enfermedad de 
Paget se caracteriza 
histopatológicamente por 
lesiones óseas y fibrosis de 
la médula ósea.
de los osteoblastos que son de diversos tamaños y, a su vez, 
generan hueso arquitectónicamente inmaduro, menos resistente y 
más elástico que el hueso lamelar, siendo proclive a la deformación 
y a fracturas, especialmente en los huesos de carga (Klein y Parvizi, 
2006).
Vista histológica del patrón de EP (Klein y Parvizi, 2006, 579)
Vista microscópica del patrón de EP (Kaplan y Singer, 1995, 337)
Apariencia histológica del 
hueso en la enfermedad 
de Paget: osteoclastos con 
múltiples núcleos resultan 
en la reabsorción del hueso. 
Se observa el ancho de 
los canículos con matriz 
desorganizada, un patrón de 
mosaico del hueso lamelar 
pobremente organizado.
Vista con el 
microscopio 
electrónico de 
los osteoclastos 
multinucleados 
con inclusiones 
nucleares que 
pueden ser virus.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 6ÍNDICE
El proceso cursa 3 fases histológica y radiográficamente 
diferenciables (Klein y Parvizi, 2006):
Manifestaciones clínicas
La EP puede ser monostótica o poliostótica.
La EP se localiza más frecuentemente en las siguientes zonas:
• pelvis, 
• columna lumbosacra, 
• fémur,
• tibia. 
Es poco frecuente su presencia en las manos o en la cara.
Según Kaplan y Singer (1995), en ocasiones, los pacientes pueden 
presentar diferentes síntomas.
Usualmente la enfermedad 
de Paget cursa asintomática, 
por lo que buena parte 
de los casos se detectan 
incidentalmente en 
radiografías o exámenes 
de laboratorio séricos, 
indicados dentro del estudio 
de alguna otra condición.
Fase I
Fase II
Fase III
En el inicio, se observa osteolisis por gran actividad 
osteoclástica.
Se observa una fase mixta en la cual hay gran recambio 
con reabsorción y depósito por formación de nuevo hueso.
Al final, se observa una fase de esclerosis donde la 
formación supera a la reabsorción.
Poliostótica:
75%
Monostótica:
25%
75%
25%
Porcentaje de presentación de tipos de EP
Pueden tener dolor óseo moderado a severo, sin relación con la 
actividad física. 
También pueden presentar dolor agudo por fractura patológica, 
o acudir a la consulta por deformidad asociada al exceso de 
crecimiento óseo. 
Algunos sujetos se presentan con hipertermia local debida al 
aumento del flujo vascular óseo bajo la piel.
En algunos otros casos, la primera manifestación de la EP puede 
ser de tipo neurológico incluyendo los siguientes signos: 
• sordera, secundaria a la compresión del nervio auditivo por 
petrificación del hueso temporal;
• vértigo;
• parálisis de pares craneanos;
• ompresión radicular y/o medular.
La EP puede también asociarse a ataques de gota por hiperuricemia, 
inducida por incremento del recambio de ácidos nucleicos en 
el hueso subyacente. En pacientes con enfermedad poliostótica 
avanzada, se pueden encontrar hipercalcemia e hipercalciuria.
Estudios complementarios
La historia clínica y el examen físico 
completos, asociados a un alto grado 
de sospecha, son fundamentales en el 
diagnóstico de la enfermedad de Paget. 
Radiografía
En las radiografías se pueden observar las siguientes características:
Areas de osteolisis, con mayor frecuencia en el cráneo, y huesos 
largos, especialmente en etapas tempranas. Estas lesiones 
redondeadas en el cráneo se conocen como osteoporosis 
circunscrita. En los huesos largos, se observa una lesión en V 
o punta de flecha en la porción metafisiaria (Kaplan y Singer, 
1995; Klein y Parvizi, 2006).
A pesar de la importancia 
de la historia y el 
examen físico, la imagen 
radiográfica del hueso 
afectado suele ser la piedra 
angular del diagnóstico.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 7ÍNDICE
Posteriormente se observa el remplazo de estas lesiones por 
hueso escleroso y, con el transcurso de los años, el hueso llega a 
verse blanco, engrosado y aun aumentado de tamaño. 
En ocasiones, en los huesos largos, se encuentran fracturas 
transversas, que también se pueden producir en la osteomalacia 
o en la displasia fibrosa. 
En la columna vertebral, además de las lesiones líticas y 
esclerosas, es característico el aumento de tamaño del cuerpo 
vertebral que puede llevar a sospechar sobre la existencia de un 
linfoma o una metástasis (Klein y Parvizi, 2006). 
Centellograma óseo
Una vez identificada una imagen radiográfica compatible con la 
EP, la realización de uncentellograma óseo con hidroximetilen 
bisfosfonato permitirá determinar la extensión de la enfermedad. 
Cabe recordar que, en fases muy tempranas, debido a la osteolisis 
se observa baja captación del isótopo, y el estudio puede resultar 
negativo. Lo mismo sucede en las fases tardías caracterizadas 
por lesiones esclerosas inactivas metabólicamente (Whitehouse, 
2002). En la fase mixta, cuando la actividad metabólica del hueso 
aumenta, se observa la hipercaptación en los estudios de medicina 
nuclear.
Tomografía computada y resonancia magnética (RMN)
La tomografía computada y la RMN son útiles para evaluar la 
transformación maligna, que se puede presentar en un pequeño 
porcentaje de los casos o en pacientes con dolor espinal, solo o 
acompañado de déficit neurológico. 
Laboratorio
Las pruebas sanguíneas juegan un papel importante en el estudio 
de los pacientes con problemas óseos metabólicos. 
Se deben solicitar marcadores inespecíficos (Kaplan y Singer, 
1995): 
• velocidad de sedimentación globular, 
• proteína C reactiva, 
• calcio sérico,
• fósforo sérico, 
• 25 hidroxivitamina D,
• pruebas de función hepática. 
La fosfatasa alcalina que se encuentra en la membrana plasmática 
de los osteoblastos es un buen indicador de la actividad blástica y 
la formación ósea. Sus valores suelen estar elevados en pacientes 
con EP; sin embargo, hasta el 15% de los pacientes pueden tener 
valores normales, en cuyo caso, la fosfatasa alcalina específica 
del hueso puede ser más sensible para realizar el diagnóstico. 
Las pruebas de función hepática sirven para descartar 
hepatopatía como causa de elevación de la fosfatasa alcalina. 
La 25 hidroxivitamina D es normal en sujetos con EP, pero baja 
en los pacientes con osteomalacia, quienes pueden tener dolor 
óseo y elevación de la fosfatasa alcalina. 
La elevación de la velocidad de sedimentación en un paciente 
con enfermedad de Paget puede indicar transformación maligna. 
Por otra parte, la hipercalcemia es infrecuente y se puede 
encontrar en pacientes que han guardado reposo por períodos 
prolongados, o en aquellos que presentan hipertiroidismo, 
hiperparatiroidismo o transformación maligna.
La excreción urinaria de puentes de piridinolina en orina de 24 
horas, es un marcador específico de la reabsorción de la matriz 
ósea de colágeno que se correlaciona bien con la actividad del 
proceso pagético, y puede ser útil en el seguimiento de la respuesta 
al tratamiento farmacológico de los pacientes con EP (Delmas, 
Gineyts, Bertholin, Garnero y Marchand, 1993).
A continuación se muestran, a modo de ejemplo, imágenes de un 
paciente con la enfermedad de Paget (Kaplan y Singer, 1995, 340 
tomadas de Netter, 1987, 237).
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 8ÍNDICE
Puede observarse el desarrollo de la enfermedad
a través de la pelvis y de los fémures proximales
con participación de las articulaciones.
Centellograma óseo
Radiografía de pelvis
Radiografía de cadera
Resonancia magnética de columna lumbosacra
Radiografía de hombro
Radiografía de perfil de columna lumbar
Muestra zona de 
mayor captación 
del isótopo.
Se observa 
húmero 
proximal 
engrosado, 
trabeculación 
grosera y 
rarefacción 
irregular.
Se muestra el cuerpo de L3 agrandado,
con densidad aumentada.
Se observa 
el fémur 
proximal con 
manifestaciones 
típicas de la 
enfermedad, 
incluyendo áreas 
osteocleróticas 
y osteolíticas, 
aumento 
del hueso e 
involucramiento 
metafiseal con 
trabeculación 
grosera.
Muestra 
obstrucción del 
canal vertebral 
en L3.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 9ÍNDICE
La columna vertebral y la enfermedad de Paget
En la columna vertebral, que es el segundo sitio más afectado, se 
produce aumento del crecimiento óseo que lleva a artrosis facetaria 
y, posteriormente, a estenosis del canal vertebral.
Esquema anatómico de los cambios en las vértebras con
enfermedad de Paget (Hadjipavlou y Lander, 1991)
Tomografía computada de una vértebra lumbar
(Hadjipavlou et al., 2001)
En este modelaje del hueso de la vértebra representado gráficamente,
se demuestra la tendencia de expansión del hueso en todas las direcciones,
llevando a osteoartropatía de faceta hipertrófica y estenosis espinal.
Se observa el conducto estrecho lumbar.
Dentro de la población con EP se ha reportado la presencia de 
dolor lumbar hasta en un 43% de los casos, a pesar de que no es 
clara la relación causal entre la EP y el dolor lumbar. Este último 
es atribuido, generalmente, a las siguientes causas (Hadjipavlou et 
al., 2001):
• cambios degenerativos segmentarios, incluyendo la artrosis 
facetaria;
• combinación entre la EP y cambios degenerativos;
• EP exclusivamente.
Cambios 
degenerativos 
segmentarios:
50%
Combinación entre la EP y 
cambios degenerativos: 26%
EP exclusivamente: 24%
50%
26%
24%
Porcentajes de presentación de posibles causas del dolor lumbar
Sin embargo, también se observan casos de pacientes asintomáticos 
con artrosis facetaria severa.
Por otra parte, se ha argumentado que el dolor espinal puede deberse 
a congestión vascular dentro del cuerpo vertebral, secundario al 
proceso acelerado de remodelación. También se ha postulado que 
el dolor puede deberse a invasión del disco intervertebral por la 
enfermedad o a microfracturas del cuerpo vertebral, especialmente 
en las fases osteolítica y mixta de la evolución (Hadjipavlou et al., 
2001; Lander y Hadjipavlou, 1991).
La estenosis del canal puede localizarse en cualquier segmento, 
dando lugar a los siguientes cuadros:
• mielopatía cervical o torácica;
• síndrome de cono medular; 
• síndrome de cola de caballo;
• compresión radicular en los niveles bajos. 
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 10ÍNDICE
Cerca de un 1/3 de los 
pacientes con EP cursa con 
síntomas de estenosis, que 
puede ser lateral o central.
En algunos pacientes se pueden encontrar 
signos de alteración de la neurona motora 
superior; en este caso, la localización de la 
estenosis asociada a EP será torácica o cervical. 
En estos segmentos, la relación canal vertebral-
médula hace que los síntomas se presenten en 
forma más temprana que cuando la estenosis 
ocurre en la región lumbar (Hadjipavlou et al., 
2001).
Sin embargo, hallazgos como la falta de 
concordancia entre el sitio anatómico de la 
estenosis y los signos clínicos, la alteración 
de la función medular sin señales de bloqueo 
del canal en los estudios de imágenes, y la gran mejoría de los 
síntomas medulares a la aplicación de calcitonina (que no ocurre 
cuando se trata de síntomas radiculares), llevan a pensar que, en 
algunos casos, la disfunción neurológica puede deberse al deterioro 
del flujo sanguíneo secundario al fenómeno de “arresto vascular”, 
descripto en el hueso pagético (Herzberg y Bayllis, 1980). 
En resumen, son múltiples los mecanismos involucrados en la 
disfunción neurológica de los pacientes con EP (Hadjipavlou et al., 
2001): 
• compresión neural por sobrecrecimiento óseo o de tejidos 
blandos pagéticos; 
• osificación de la grasa epidural, similar a lo que ocurre en la 
espondilitis anquilosante;
• isquemia neural por el fenómeno de arresto vascular que 
acompaña al proceso metabólico;
• isquemia medular por compresión directa por hueso pagético;
• fractura o subluxación atlantoaxial;
• compresión medular por platibasia;
• compresión medular por sangrado espontáneo con hematoma 
epidural;
• formación de siringomielia secundaria al asentamiento craneal;
• compresión neurológica por degeneración sarcomatosa.
Otras condiciones asociadas a la enfermedad
La enfermedad de Forestier (hiperostosis 
i d i o p á t i c a d i s e m i n a d a ) s e p u e d e 
superponer a la EP entre el 14% y el 
30% de lospacientes (Altman, Brown 
y Gargano, 1987). El proceso pagético 
puede invadir el tejido hiperostótico y 
transformarlo en exostosis que luego 
produzca anquilosis. También se ha 
visto asociación de la EP con la artritis 
psoriásica, la espondilitis anquilosante, la 
gota y la pseudogota (Hadjipavlou et al., 
2001).
Al parecer, la asociación entre EP y 
osteosarcoma se deriva de alteraciones del 
cromosoma 18q. La presentación clínica suele mostrar incremento 
severo del dolor asociado a deterioro neurológico y, posteriormente, 
a la muerte. En estos pacientes la máxima sobrevida reportada 
no supera los 5 meses y la descompresión quirúrgica no aporta 
mayor alivio de los síntomas. Es destacable que, infrecuentemente, 
se pueden observar “pseudosarcomas” que se caracterizan por 
expansión perióstica extracortical o presencia de masa abultada de 
los tejidos blandos yuxtacorticales, dando una imagen de “hueso 
pomes” que puede confundirse con la transformación sarcomatosa 
de la enfermedad (Hadjipavlou et al., 2001).
Tratamiento
Es muy importante recordar que no todos los pacientes con EP 
requieren tratamiento, especialmente si están asintomáticos. Por 
otra parte, aun en presencia de síntomas, es necesario evaluar la 
coexistencia de problemas articulares degenerativos que, en sujetos 
en fases tardías de la enfermedad y con niveles bajos de fosfatasa 
alcalina, podrían manejarse con medicamentos antiinflamatorios 
Estenosis lateral Estenosis central
Cuadro de dolor, que sigue
el trayecto de una raíz,
asociado a parestesias.
Empeora con la marcha y
cede con reposo.
Síntomas más inespecíficos:
• calambres;
• sensación de debilidad en las 
piernas;
• claudicación neurogénica.
La disfunción 
neurológica se 
relaciona con 
los cambios 
morfológicos 
secundarios 
al exceso de 
crecimiento 
que produce la 
enfermedad de 
Paget.
La transformación 
maligna de la EP ósea 
es la complicación 
más temida dentro 
del curso de la 
enfermedad, 
presentándose en 
cerca del 0,7% de los 
casos. El 7% de los 
mismos se encuentra 
localizado en la 
columna vertebral.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 11ÍNDICE
Es fundamental explicar al paciente y su familia sobre la 
naturaleza, curso y posibles complicaciones de la enfermedad, 
así como los objetivos del tratamiento a implementar.
Se ha visto que los bisfosfonatos tienen mayor capacidad de 
disminuir la actividad bioquímica y los cambios histológicos 
que la calcitonina. También han demostrado tener un efecto 
más prolongado, libre de recaída en el tiempo.
no esteroides (AINES). Medidas como el uso de un bastón, o el 
análisis del entorno del paciente adulto mayor, también pueden 
prevenir complicaciones derivadas de fracturas patológicas. 
Por lo general, el tratamiento procura alcanzar los siguientes 
objetivos:
• detener la progresión de la enfermedad; 
• aliviar el dolor; 
• restaurar la función;
• prevenir complicaciones. 
Es igualmente importante hacer un plan de seguimiento con 
controles clínicos, radiográficos y bioquímicos anuales, o, con 
anterioridad, si aparecen síntomas dolorosos, neurológicos o 
deformidad.
Las indicaciones de tratamiento de la enfermedad de Paget incluyen 
los siguientes síntomas (Klein y Parvizi, 2006; Kaplan y Singer, 
1995):
• dolor óseo o articular;
• deformidad ósea;
• síntomas neurológicos secundarios a compresión;
• cefalea, sordera, radiculopatía, compresión medular y parálisis 
de nervios craneanos;
• enfermedad asintomática en sitios de riesgo;
• riesgo de fractura de huesos largos de carga;
• riesgo de osteoartritis periarticular;
• riesgo de compresión neurológica espinal;
• riesgo de pérdida auditiva por afección de la base del cráneo;
• tratamiento de la hipercalcemia;
• preparación para cirugía electiva ortopédica;
• disminución del flujo sanguíneo por dolor o riesgo de sangrado.
Tratamiento farmacológico
El objetivo del tratamiento farmacológico de la EP es aliviar los 
síntomas y prevenir las complicaciones, llevando a la normalización 
de la fosfatasa alcalina sérica, porque se ha visto mejor desenlace 
y control de la enfermedad en pacientes con niveles bajos de dicha 
enzima (Papapoulos y Frolich, 1996). Desde el punto de vista 
radiológico, se pretende revertir las lesiones osteolíticas (Klein y 
Parvizi, 2006).
Existen varios medicamentos útiles para el tratamiento de la 
enfermedad de Paget: 
• bisfosfonatos, 
• calcitonina, 
• mitramicina, 
• nitrato de galio,
• ipriflavona. 
El mecanismo de acción de los bisfosfonatos fue descripto en base 
a sus efectos inhibitorios sobre la formación y disolución de los 
cristales de hidroxiapatita in vitro, infiriendo, entonces, que tienen 
amplio efecto sobre la actividad celular. Se ha postulado que tienen 
los siguientes efectos:
• efecto directo en el reclutamiento y actividad de los osteoclastos;
• efecto indirecto, mediado por macrófagos y precursores de 
osteoclastos capaces de inhibir el reclutamiento de osteoclastos y 
acortar la vida de los mismos induciendo apoptosis. 
Se utilizan con frecuencia las siguientes drogas:
• alendronato 40 mg vía oral, por día, por 6 meses;
• etidronato 200-400 mg vía oral, por día, por 6 meses;
• pamidronato 30 mg endovenoso, durante 4 horas; a repetir por 
3 días consecutivos (60 mg en enfermedad severa);
• risedronato 30 mg vía oral, por día, por 2 meses;
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 12ÍNDICE
• tiludronato 400 mg, vía oral, por día, por 3 meses;
• calcitonina 50-100 UI subcutánea, 3 veces por semana o 
diariamente.
El seguimiento de los pacientes con EP tratados farmacológicamente 
se basa en la respuesta clínica, los estudios de imágenes y los 
marcadores bioquímicos.
El centellograma óseo de 24 horas puede ser de utilidad 
cuantificando la captación en la zona pagética. Se recomienda 
hacerlo antes del tratamiento, a los 6 y 12 meses, dependiendo 
del comportamiento clínico del paciente. 
Las imágenes radiográficas se deben hacer antes del tratamiento 
y cada 1 a 2 años para monitorizar la remodelación ósea. 
La RMN es útil para evaluar algunas complicaciones: 
• invaginación basilar, 
• estenosis espinal, 
• neoplasias secundarias.
El control de la respuesta metabólica se realiza mediante el uso 
de marcadores bioquímicos en suero: 
• fosfatasa alcalina y fosfatasa alcalina específica para hueso; 
• polipéptido N terminal de procolágeno tipo 1;
• telopéptido beta carboxiterminal del colágeno tipo 1;
• osteocalcina;
• sialoproteína ósea. 
Se cuenta, también, con marcadores en orina:
• hidroxiprolina;
• telopéptido amino;
• beta carboxiterminal de colágeno tipo 1;
• piridinolina total;
• deoxipiridinolina.
Los marcadores de reabsorción ósea que reflejan deterioro del 
colágeno tipo I son los siguientes: 
• telopéptidos N y C;
• hidroxiprolina;
• puentes cruzados de piridinolina y dexopiridinolina;
• calcio urinario. 
La fosfatasa ácida resistente a tartrato es un marcador de 
actividad osteoclástica. 
Los marcadores de formación ósea son los siguientes: 
• fosfatasa alcalina específica de hueso;
• péptidos C y N de procolágeno;
• osteocalcina.
Tratamiento del dolor lumbar
Cuando se atribuye el dolor a la enfermedad de Paget, el uso 
de etidronato disódico es útil solo en el 36% de los pacientes, 
sugiriendo que la terapia antipagética no es exitosa en el manejo 
del dolor lumbar, excepto en casos de lesiones bien definidas en la 
columna.
Los marcadores de reabsorción responden en 1 a 3 meses luego 
de la intervención farmacológica, mientras que los marcadores 
de formación tardan en responder entre 6 y 9 meses. Los 
marcadores séricos son más sensibles que los urinarios, como 
índice de actividad de la enfermedad (Hadjipavlou et al., 2001; 
Kaplan y Singer, 1995).
Si la medicación no funciona en un lapso de 3 meses, se 
debeadicionar algún esquema complementario con AINES 
u otros analgésicos, especialmente si el dolor lumbar es de 
características mecánicas (Hadjipavlou et al., 2001).
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 13ÍNDICE
Tratamiento de la estenosis espinal
En general la enfermedad de Paget responde favorablemente 
al tratamiento farmacológico, y la estenosis pagética no es la 
excepción, existiendo reportes de mejoría, o aun con remisión 
completa de los síntomas de estenosis con los siguientes 
medicamentos:
• calcitonina, 
• mitramicina, 
• etidronato de sodio, 
• pamidronato disódico 
• clodronato. 
Especialmente durante la fase lítica, se ha observado que la 
administración de calcio y vitamina D pueden incrementar la 
eficacia de los bisfosfonatos. 
Con alguna frecuencia se pueden presentar recaídas, siendo 
necesario reiniciar la medicación y hacer un seguimiento cercano 
hasta observar la normalización de los marcadores bioquímicos. 
Aunque no siempre los procedimientos quirúrgicos logran revertir 
el deterioro neurológico en los pacientes con EP, es importante 
destacar que aquellos que se presentan de forma paulatina y 
progresiva tienen mejor respuesta al tratamiento quirúrgico que 
quienes desarrollan paresias o plejias súbitas. 
Otras razones para indicar cirugía pueden ser las siguientes: 
• compresión neurológica por fractura patológica; 
• luxación; 
• hematoma epidural; 
• siringomielia;
• platibasia;
• transformación sarcomatosa. 
Al igual que en las patologías degenerativas, los procedimientos 
quirúrgicos ofrecen cerca del 85% de mejoría, presentándose con 
frecuencia recaídas que requieren el reinicio de medicamentos 
antipagéticos, los cuales hacen sostenible el buen resultado en el 
tiempo (Hadjipavlou et al., 2001). 
Las complicaciones asociadas al tratamiento quirúrgico de 
pacientes con EP no son despreciables, e incluyen sangrado 
masivo y mortalidad hasta en el 11% de los casos (Sadar, Walton y 
Grossman, 1972). Por tal razón, se ha recomendado la evaluación 
del flujo vascular de la región afectada por medio del centellograma 
óseo que, de ser positivo, indicaría tratamiento farmacológico hasta 
normalizar el flujo sanguíneo, pudiendo tardar 2 a 3 semanas con el 
uso de mitramicina o entre 2 y 3 meses cuando se usa calcitonina. 
Otras alternativas para disminuir el sangrado son las siguientes 
(Hadjipavlou et al., 2001): 
• administración de bisfosfonatos;
• embolización por radiología invasiva;
• uso intraoperatorio del recuperador celular. 
La vía de abordaje debe ser definida por el área causante de la 
compresión, interviniendo quirúrgicamente por vía anterior 
con corpectomía y artrodesis, en casos de exceso de crecimiento 
del cuerpo vertebral con estenosis. Por el contrario, en casos de 
engrosamiento de las láminas y facetas, se elegirá la descompresión 
posterior.
En algunos casos los 
síntomas pueden persistir, 
a pesar de una adecuada 
evolución bioquímica. En 
estos casos, es pertinente la 
descompresión quirúrgica 
inmediata, pues de otra 
forma podrían desarrollarse 
mielopatía o radiculopatía 
irreversibles (Lander y 
Hadjipavlou, 1991). 
 Síntesis: ENFERMEDAD DE PAGET
La enfermedad de Paget u osteitis deformans, es un trastorno no 
hormonal del metabolismo óseo caracterizado por el incremento de 
la reabsorción, formación y remodelación óseas.
Su etiología no es clara, pero parece obedecer a la respuesta ante 
una infección viral por paramixovirus en sujetos genéticamente 
susceptibles, con mutaciones en el cromosoma 18. Produce 
exceso de crecimiento óseo en la columna vertebral que lleva a 
estenosis, con riesgo de producir déficit neurológico severo, que no 
siempre es secundario a la compresión, sino que puede deberse a 
fenómenos de arresto vascular.
Su tratamiento está indicado por el dolor, síntomas neurológicos 
o deterioro, y situaciones traumáticas. En general, tiene buena 
respuesta al tratamiento farmacológico con bisfosfonatos y puede 
requerir cirugía cuando los síntomas persisten. El tratamiento 
quirúrgico tiene alto porcentaje de complicaciones, en especial 
sangrado masivo.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 14ÍNDICE
Intercambiadores CL y HCO 3
Anhidrasa
carbónica ll
Bomba de
protones H –
ATPasa
+
Hueso
Borde
rugoso
Laguna de
Howship
Zona de
sellado
Osteoclasto
Canal
de cloro 
CLON7
Descripta en 1904 por el radiólogo alemán Albers-Schönberg en 
un paciente que tenía osteoesclerosis generalizada y fracturas 
múltiples, se la conoce también como enfermedad del hueso de 
mármol (Landa, Margolis y Di Cesare, 2007).
Etiología, fisiopatología e histopatología
Fisiológicamente los osteoclastos son células multinucleadas que 
degradan y reabsorben el hueso durante la remodelación. Se 
originan en las células madre hematopoyéticas, fijándose al hueso 
por los podosomas que cierran la zona sellada. A través de su 
borde rugoso, en el lado que se enfrenta al hueso, secretan ácido 
clorhídrico y enzimas que degradan los minerales y la matriz ósea 
orgánica formando bolsillos conocidos como lagunas de Howship.
3. OSTEOPETROSIS
Se caracteriza por ser una 
condición hereditaria que 
se manifiesta como una 
alteración en la reabsorción 
ósea, y que tiene como 
resultado un hueso 
excesivamente fuerte y a 
la vez quebradizo (Tolar, 
Teitelbaum y Orchard, 
2004).
El proceso químico de disolución del hueso se realiza mediante la 
introducción de hidrogeniones dentro de la laguna de Howship, por 
medio de la bomba de protones que los impulsa contra el gradiente 
de concentración. Estos protones se generan en el citoplasma de 
la célula por acción de la anhidrasa carbónica II. Los canales de 
cloro liberan los aniones de cloro dentro de la laguna de Howship, 
procurando mantener la neutralidad eléctrica. Dentro del ambiente 
ácido de la laguna, la hidroxiapatita se disuelve en calcio, fosfato y 
agua (Tolar et al., 2004).
Desde el punto de vista genético, se han encontrado defectos en el 
gen 7 de canales de cloro que son responsables de osteopetrosis. Las 
alteraciones de los genes de la bomba de protones, como el TCIRG1, 
son otra causa. Por último, las mutaciones de la anhidrasa carbónica 
son poco frecuentes, con patrón autosómico recesivo en la forma 
intermedia de la enfermedad (Frattini et al., 2000; Tolar et al., 2004).
En la osteopetrosis, los osteoclastos nunca reabsorben la 
esponjosa primaria, el hueso inmaduro y el cartílago calcificado. 
Debido a la persistencia del hueso esponjoso a través de la vida, 
se produce la apariencia esclerosa en los rayos X. El cartílago 
calcificado y las trabéculas ensanchadas permanecen en las 
diáfisis, otorgándoles características biomecánicas inferiores 
a las del hueso normal y tornándolas propensas a fracturas 
patológicas. A pesar de una reabsorción ósea disminuida, existe 
un incremento en el número de osteoclastos, probablemente como 
respuesta a la falta de reabsorción. Los estudios de microscopía 
electrónica han demostrado ausencia del borde rugoso de los 
osteoclastos, explicando por qué no son capaces de acidificar el 
hueso. La esclerosis del hueso no se debe a un incremento en la 
mineralización, sino a desorganización y engrosamiento, tanto de 
la porción cortical como de la esponjosa. Se han encontrado, en 
densitometrías óseas de los cuerpos vertebrales, valores 4 a 5 veces 
mayores de densidad ósea que en sujetos normales (Kovanlikaya et 
al., 1997; Milgram y Jasty, 1982).
Esquema de la fisiología de los osteoclastos
(Landa et al., 2007, 656)
Se muestra la fisiología de un osteoclasto. Los defectos conocidos por causar
osteopetrosis están presentados en forma inversa.
La osteopetrosis altera la capacidad de acidificación de 
la laguna de Howship que, a su vez, impide la reabsorción 
ósea, llevando a esclerosis generalizada (Kovanlikaya,Loro y 
Gilsanz, 1997).
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 15ÍNDICE
Manifestaciones clínicas 
A continuación se describen tres tipos de manifestaciones.
Osteopetrosis maligna autosómica recesiva
Esta osteopetrosis es también conocida como osteopetrosis 
congénita u osteopetrosis infantil. Se presenta generalmente 
durante el primer año de vida. 
Cursa con alteración de la hematopoyesis secundaria a la invasión 
del hueso cortical dentro de la medula ósea, por lo que los pacientes 
desarrollan anemia. Esta situación es compensada incrementando 
la hematopoyesis extramedular, llevando a hepatoesplenomegalia. 
Es común que los pacientes tengan déficit neurológico, 
especialmente de los nervios óptico y auditivo, por compresión en 
los forámenes del cráneo. Los pacientes pueden sufrir los siguientes 
síntomas y signos clínicos: 
• ceguera, 
• nistagmos, 
• sordera, 
• parálisis facial, 
• hidrocefalia, 
• microcefalia,
• convulsiones. 
También son parte del cuadro clínico las frecuentes fracturas 
metafisiarias y diafisiarias de los huesos largos (Shapiro, 1993).
Osteopetrosis intermedia autosómica recesiva 
Se diferencia de la forma maligna 
p o r u n i n i c i o m á s t a r d í o y 
manifestaciones menos severas. 
En los estudios de laboratorio se 
pueden encontrar anemia moderada 
y elevación de la fosfatasa alcalina. 
La mayoría de pacientes llega a 
la edad adulta y en algunos se 
observa que la esclerosis ósea se 
resuelve tardíamente. En los casos 
secundarios a la alteración de la 
anhidrasa carbónica, se encuentran 
calcificaciones cerebrales y acidosis 
tubular renal (Frattini et al., 2000; 
Tolar et al., 2004).
Osteopetrosis autosómica dominante benigna
Esta osteopetrosis es también conocida como 
tardía o adulta. 
 
Se ha reportado, en diferentes series, una 
prevalencia de fracturas entre un 40% y un 
66%. Las fracturas se caracterizan por ser 
perpendiculares a las corticales y, con frecuencia, 
se observa retardo de la consolidación como 
reflejo de la alteración metabólica. 
Se puede encontrar elevación de los siguientes 
marcadores:
• fosfatasa ácida,
• calcitriol,
• creatinfosfoquinasa.
Manifestaciones 
clínicas
Osteopetrosis maligna
autosómica recesiva
Osteopetrosis intermedia
autosómica recesiva
Osteopetrosis autosómica
dominante benigna
Con frecuencia, la 
neutropenia favorece la 
presencia de infecciones, y 
la trombocitopenia causa 
sangrado masivo que, 
generalmente, lleva a la 
muerte del paciente. De 
hecho, solo el 30% de los 
pacientes llega a los 6 años 
de edad, y la mayoría no 
sobrepasa la primera década 
de la vida (Kaplan et al., 
1993; Landa et al., 2007; 
Shapiro, 1993).
El diagnóstico 
generalmente 
se hace luego 
de alguna 
fractura de 
huesos largos, 
aunque cerca 
del 40% de 
los pacientes 
pueden 
permanecer 
asintomáticos 
(Armstrong, 
Newfield y 
Gillespie, 1999).
Se caracteriza por 
fracturas frecuentes que 
generalmente hacen pensar 
en el diagnóstico. Los 
pacientes pueden tener 
manifestaciones de los 
nervios óptico, trigémino, 
facial y auditivo, de menor 
intensidad que en la forma 
maligna. Es común que 
estos pacientes desarrollen 
osteomielitis del maxilar 
inferior. 
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 16ÍNDICE
Diagnóstico diferencial
Algunas displasias óseas esclerosantes son también producto de 
alteraciones de la función de los osteoclastos.
Tal es el caso de la picnodisostosis, causada por una deficiencia de 
la catepsina k (enzima que degrada los componentes orgánicos 
del hueso). Los pacientes suelen ser de talla baja, con las suturas 
craneanas abiertas y espacios medulares óseos normales (Hofbauer 
y Heufelder, 1999). 
También se ha descripto la osteomalacia asociada a osteopetrosis y 
la osteopetrosis secundaria al consumo de bisfosfonatos en niños 
(Kaplan, August, Fallon, Gannon y Haddad, 1999).
Estudios complementarios 
Los hallazgos radiológicos patognomónicos de la osteopetrosis son 
los siguientes: 
• esclerosis generalizada, 
tanto en el esqueleto 
axial como en el 
apendicular;
• “endohueso” (formación 
de hueso dentro del 
hueso) que se observa en 
la pelvis, huesos largos y 
falanges;
• engrosamiento de los 
platillos vertebrales, 
que da un aspecto de 
vértebra en sándwich.
Otros hallazgos comunes son los siguientes (Butteriss, Clarke y 
Birchall, 2006; Landa et al., 2007; Milgram y Jasty, 1982):
• formación de bandas transversas en las metáfisis, tanto en niños 
como en adultos;
• ensanchamiento de las metáfisis (conocido como deformidad en 
matraz de Erlenmeyer), característico de la forma maligna de la 
enfermedad; 
• esclerosis de la base del cráneo que se asocia con parálisis de 
pares craneanos.
La columna vertebral y la osteopetrosis
Son escasos los reportes de pacientes con osteopetrosis que tienen 
alteraciones espinales. Se ha estimado que cerca del 25% de 
pacientes con osteopetrosis sufren de dolor lumbar; sin embargo, 
las alteraciones estructurales son poco frecuentes, encontrándose 
diferentes casos: 
• espondilosis lumbar y cervical;
• mielopatía cervical;
• fracturas de pedículos;
• fractura de odontoides y escoliosis.
Las primeras descripciones sobre espondilosis asociada a 
osteopetrosis aparecieron en los años 50’, mostrando casos de 
fracturas de la pars interarticularis en la región lumbar, en una 
o dos vértebras, generalmente entre L3 y L5, asociándose a 
espondilolistesis grado I. De la observación de estos pacientes 
que mostraron algunas veces la aparición de nuevos focos 
de espondilosis, se infirió que las fracturas se deben a estrés 
mecánico y no a una alteración congénita (Szappanos, Szepesi y 
Thomazy, 1988). 
También hay publicaciones de espondilosis confinada a la región 
cervical, en C2 y C3, en pacientes con la forma maligna de la 
enfermedad. De igual forma, se han visto casos que cursaron 
tanto con espondilosis cervical como lumbar (Martin, Deane y 
Collett, 1997). 
Columna vertebral con imagen de vértebras en 
sándwich (Ruiz-Palomo, 2006, 349)
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 17ÍNDICE
Recientemente, Mohapatra Kishen y Diwan (2010) publicaron 
el caso de una mujer de 73 años con osteopetrosis y dolor 
lumbar en cuya tomografía computada se encontraron 
múltiples fracturas de los pedículos consolidadas y asociadas 
a espondilólisis. En una nueva admisión al hospital por dolor 
lumbar agudo, 8 meses después, se encontró una fractura del 
pedículo izquierdo de L4 que no estaba presente en la primera 
tomografía computada. No se reconoce el mecanismo de 
fractura, pero el patrón característico del trazo es transverso en 
dirección perpendicular a las corticales, similar a lo que ocurre 
en los huesos largos (Sadiq, 2006). 
En general, la mayoría de los pacientes con asociación entre 
espondilolisis y osteopetrosis presentan dolor y son tratados en 
forma conservadora con ortesis por períodos de 3 o 4 años, hasta 
la resolución de los síntomas (Martin et al., 1997; Szappanos et 
al., 1988). 
Hay pocos reportes de pacientes con osteopetrosis tratados 
quirúrgicamente. Armstrong et al . (1999) reportaron 
el tratamiento quirúrgico de una mujer de 29 años con 
espondilolistesis grado IV, utilizando injerto óseo de fíbula 
e instrumentación de Harrington. Adicionalmente, Martin 
et al. (1997) publicaron el tratamiento de una espondilolisis 
cervical multisegmentaria asociada a inestabilidad, demostrada 
en radiografías dinámicas, que requirió artrodesis posterior 
con alambres con una modificación de la técnica de Gallie. 
El seguimiento radiológico de los pacientes ha mostrado 
pseudoartrosis con frecuencia, aun en casos tratados 
quirúrgicamente; sin embargo, la mayoría de los pacientes 
cursaron asintomáticos. 
Laescoliosis se puede asociar muy infrecuentemente con 
osteopetrosis. Benichou, Laredo y de Varnejoul (2000) 
encontraron una escoliosis torácica o lumbar asociada en 24% 
de los pacientes.
Westerlund, Blanco y Chhabra (2000) publicaron un caso de 
una mujer de 22 años, con inmadurez mental, espasticidad y 
osteopetrosis, con una curva neuromuscular progresiva a pesar 
del tratamiento con ortesis, que la llevó al colapso del tronco, 
requiriendo corrección quirúrgica. Debido a las características 
del hueso en la osteopetrosis, se recomienda el uso de sistemas 
de corrección segmentaria con alambres sublaminares y barras. 
Soultanis et al. (2007) reportaron el caso de un adolescente de 17 
años con osteopetrosis, problemas auditivos y múltiples cirugías 
por paladar hendido, con una curva torácica derecha de 45° 
corregida con artrodesis e instrumentación posterior. Aunque no 
se aportan detalles sobre el tipo de técnica de instrumentación 
utilizada, se sabe que no hubo dificultades técnicas secundarias a 
la calidad ósea del paciente, consiguiendo un excelente resultado 
luego de 8 años de seguimiento.
Por último, Auerbach et al. (2007) publicaron el tratamiento 
quirúrgico exitoso de una fractura tipo II de odontoides, en 
una mujer de 21 años con osteopetrosis. Se utilizaron tornillos 
transarticulares asociados a una lazada de alambre, e injerto 
óseo autólogo de cresta iliaca mezclado con matriz ósea 
desmineralizada. Posteriormente se inmovilizó al paciente con 
collar por 3 meses.
Tratamiento
En general las complicaciones médicas se tratan farmacológicamente 
y algunas alteraciones esqueléticas requieren tratamiento quirúrgico, 
que es demandante técnicamente por las características del hueso.
El uso prolongado de interferón gamma (γ) ha incrementado la 
reabsorción ósea, la hematopoyesis y la función leucocitaria. Se 
cree que su acción sobre los osteoclastos aumenta la producción 
de superóxidos, que aumentan la degradación ósea. En biopsias 
óseas de sujetos tratados con interferón, y luego de 6 meses, se 
ha observado disminución del hueso trabecular y aumento de 
la medula ósea. Adicionalmente el uso de interferón ha logrado 
disminuir las infecciones que requieren tratamiento antibiótico en 
un 96% (Armstrong et al., 1999; Key et al., 1995).
Otro medicamento útil en el manejo de estos pacientes es la 
prednisona, que incrementa en recuento de glóbulos rojos 
y plaquetas circulantes, comportándose de forma semejante 
a una esplenectomía, la cual disminuye la remoción de células 
hematopoyéticas del torrente sanguíneo (Key y Ries, 1993).
La combinación de una dieta baja en calcio y calcitriol, usando 
dosis de 5 a 10 veces mayores que el valor plasmático normal, 
genera los siguientes beneficios (Key y Ries, 1993; Shapiro, 1993): 
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 18ÍNDICE
• aumenta la reabsorción de calcio,
• estimula la activación de los osteoclastos,
• induce su diferenciación desde los precursores granulocitos 
macrófagos. 
El trasplante de médula ósea es un tratamiento curativo de la 
forma maligna de la osteopetrosis en niños, que normaliza la 
reabsorción ósea y revierte los síntomas. Tiene como limitación 
que solo en el 40% de los casos se consigue un donador aceptable, 
y como complicación dramática, la hipercalcemia severa 
inmediatamente después del trasplante (Armstrong et al., 1999; 
Shapiro, 1993).
Las fracturas de huesos largos no desplazadas o con poco riesgo de 
deformidad, pueden ser tratadas en forma eficiente con aparatos de 
yeso; sin embargo, en algunos pacientes, el tiempo de consolidación 
puede ser un poco más prolongado de lo normal.
 Síntesis: OSTEOPETROSIS
La osteopetrosis es una condición hereditaria 
caracterizada por la disminución de la 
reabsorción ósea por alteración de la función 
de los osteoclastos que lleva a esclerosis, 
produciendo un hueso rígido y quebradizo. 
Existen 3 tipos diferentes de osteopetrosis.
La forma maligna autosómica recesiva, 
qua causa la muerte generalmente en la 
primera década de vida. En las radiografías, 
se observa aumento de la densidad 
ósea con ausencia de la cavidad medular 
ósea y metáfisis anormales. Se presenta 
tempranamente en la infancia con los 
siguientes síntomas: 
• severa osteoesclerosis, 
• ceguera, 
• sordera, 
• anemia, 
• trombocitopenia, 
• hepatoesplenomegalia,
• susceptibilidad a infecciones.
En la forma intermedia con patrón de 
herencia autosómica recesiva se observa 
radiográficamente aumento de la densidad 
ósea menor que en la forma maligna. Se 
presenta con los siguientes síntomas: 
• fracturas frecuentes, 
• parálisis de nervios craneanos, 
• anemia leve a moderada,
• osteomielitis del maxilar inferior. 
Por último, se ha observado una 
forma benigna, que se caracteriza 
radiográficamente por engrosamiento 
de la base del cráneo y de los platillos 
vertebrales. Su patrón es autosómico 
dominante. Clínicamente se manifiesta por 
los siguientes síntomas: 
• fracturas frecuentes, 
• coxa vara, 
• espondilolisis, 
• dolor lumbar, 
• osteomielitis, 
• parálisis de nervios craneanos, 
• osteoartritis. 
Las alteraciones estructurales de la columna 
vertebral son poco frecuentes, encontrándose 
los siguientes casos: 
• espondilolisis lumbar y cervical; 
• mielopatía cervical; 
• fracturas transversas de pedículos;
• fractura de odontoides;
• escoliosis. 
El tratamiento farmacológico busca 
incrementar la actividad de los osteoclastos 
y la reabsorción ósea por medio del uso 
de interferón, prednisona y calcitriol. El 
tratamiento quirúrgico constituye un reto 
por las características óseas que tienden a 
producir falla de los anclajes de los implantes 
y pseudoartrosis.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 19ÍNDICE
BIBLIOGRAFÍA
Altman, R. D., Brown, M. y Gargano, F. (1987) Low back pain in 
Paget’s disease of bone. Clin Orthop, 217, 152–161.
Armstrong, D. G., Newfield, J. T. y Gillespie, R. (1999) Orthopedic 
management of osteopetrosis: Results of a survey and review of the 
literature. J Pediatr Orthop, 19, 122-132.
Auerbach, J. D., McCormick, F. L., Mehta, S., Brummett, S. y 
Rushton, S. A. (2007) Posterior cervical arthrodesis for subacute 
odontoid fracture in a patient with osteopetrosis: case report. Spine, 
32, E34–E38.
Baslé, M. F., Rebel, A., Fournier, J. G., Russell, W. C. y Malkani, K. 
(1987) On the trail of paramyxoviruses in Paget’s disease of bone. 
Clin Orthop, 217, 9–15.
Benichou, O. D., Laredo, J. D. y de Vernejoul, M. C. (2000) Type 
II autosomal dominant osteopetrosis (Albers-Schonberg disease): 
Clinical and radiological manifestations in 42 patients. Bone, 26, 
87–93.
Butteriss, D. J., Clarke, M. y Birchall, D. (2006) The angel in the 
marble. Br J Radiol, 79, 359-361.
Delmas, P. D., Gineyts, E., Bertholin, A., Garnero, P. y Marchand, F. 
(1993) Immunoassay of pyridinoline crosslink excretion in normal 
adults and in Paget’s disease. J Bone Miner Res, 8, 643-648.
Frattini, A., Orchard, P. J., Sobacchi, C., Giliani, S., Abinun, M., 
Mattson, J. P. et al. (2000) Defects in TCIRG1 subunit of the 
vacuolar proton pump are responsible for a subset of human 
autosomal recessive osteopetrosis. Nat Genet, 25, 343-346.
Hadjipavlou, A. G. y Lander, P. (1991) Paget’s disease of the spine. 
J Bone Joint Surg, 73, 1376-81.
Hadjipavlou, A. G., Gaitanis, L. N., Katonis, P. G. y Lander, P. (2001) 
Paget’s disease of the spine and its management. Eur. Spine J, 10, 
370-384.
Haslam, S. I., Van Hul, W., Morales-Piga, A., Balemans, W., San-
Millan, J. L., Nakatsuka, K. et al. (1998) Paget’s disease of bone: 
evidence for a susceptibility locus on chromosome 18q and for 
genetic heterogeneity. J Bone Miner Res, 13, 911–917.
Helfrich, M. H., Hobson, R. P., Grabowski, P. S., Zurbriggen, A., 
Cosby, S. L., Dickson, G. R. et al.(2000) A negative search for 
a paramyxoviral etiology of Paget’s disease of bone: molecular, 
immunological, and ultrastructural studies in UK patients. J Bone 
Miner Res, 15, 2315-2329.
Herzberg, L. y Bayllis, E. (1980) Spinal cord syndrome due 
to compressive Paget’s disease of bone: a spinal artery steal 
phenomena reversible with calcitonin. Lancet, 2, 13–15.
Hofbauer, L. C. y Heufelder, A. E. (1999) Osteopetrosis in 
cathepsin K-deficient mice. Eur J Endocrinol, 140, 376-377.
Holdaway, I. M., Ibbertson, H. K., Wattie, D., Scragg, R. y Graham, 
P. (1990) Previous pet ownership and Paget’s disease. J Bone Miner 
Res, 8, 53–58.
Kaplan, F. S. y Singer, F. R. (1995) Paget’s disease of bone: 
pathophysiology, diagnosis, and management. J Am Acad Orthop 
Surg, 3, 336-344.
Kaplan, F. S., August, C. S., Dalinka, M. K., Karp, J., Fallon, M. 
D. y Haddad, J. G. (1993) Bone densitometry observations of 
osteopetrosis in response to bone marrow transplantation. 
Clin Orthop Relat Res, 294, 79-84.
Kaplan, F. S., August, C. S., Fallon, M. D., Gannon, F. y 
Haddad, J. G. (1999) Osteopetrorickets: The paradox of plenty. 
pathophysiology and treatment. Clin Orthop Relat Res, 294, 64-78.
Key, L. L., Rodriguiz, R. M., Willi, S. M., Wright, N. M., 
Hatcher, H. C., Eyre, D. R. et al. (1995) Long-termtreatment of 
osteopetrosis with recombinant human interferon gamma. 
N Engl J Med, 332, 1594-1599.
Key, L. L. y Ries, W. L. (1993) Osteopetrosis: The pharmaco-
physiologic basis of therapy. Clin Orthop Relat Res, 294, 85-89.
Klein, G. R. y Parvizi, J. (2006) Surgical manifestations of Paget’s 
disease. J Am Acad Orthop Surg, 14, 577-586.
Kovanlikaya, A., Loro, M. L. y Gilsanz, V. (1997) Pathogenesis of 
osteosclerosis in autosomal dominant osteopetrosis. 
Am J Roentgenol, 168, 929-932.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=2951047
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=9890301
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=17202878
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=3549098
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=10617161
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=16585734
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=8511992
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=10888887
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1833408
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=11718191
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=9626621
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=11127197
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=6104224
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=10229899
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=2306554
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=10790672
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=8358948
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=7753137
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=8358949
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17030591
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=9124142
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8395371
Programa de Formación 
Continua AOSpine Afecciones Inflamatorias, Metabólicas y Genéticas–Osteopatías: Enfermedad de Paget y osteopetrosis 20ÍNDICE
Landa, J., Margolis, N. y Di Cesare, P. (2007) Orthopaedic 
management of the patient with osteopetrosis. J Am Acad Orthop 
Surg, 15, 654-662.
Lander, P. y Hadjipavlou, A. (1991) Intradiscal invasion of Paget’s 
disease of the spine. Spine, 16, 46–51.
Netter, F. H. (1987) The CIBA Collection of Medical Illustrations. 
Volume 8. Summit, NJ: CIBA-Geigy Corp.
Martin, R. P., Deane, R. H. y Collett, V. (1997) Spondylolysis 
in children who have osteopetrosis. J Bone Joint Surg Am, 79, 
1685–1689.
Milgram, J. W. y Jasty, M. (1982) Osteopetrosis: A morphological 
study of twenty-one cases. J Bone Joint Surg Am, 64, 912-929.
Mohapatra, B., Kishen, S. y Diwan, A. D. (2010) Multiple lumbar 
pedicle fractures in osteopetrosis. A case report. Spine, 35, E311–
E315.
Paget, J. (1966) On a form of chronic inflammation of bone 
(osteitis deformans). Clin Orthop Relat Res, 49, 3-16.
Papapoulos, S. E. y Frolich, M. (1996) Prediction of the outcome 
of treatment of Paget’s disease of bone with bisphosphonates from 
short-termchanges in the rate of bone resorption. J Clin Endocrinol 
Metab, 81, 3993-3997.
Ramussen, H. y Bordier, P. (1973) The physiological cellular basis 
of metabolic bone disease. N Engl Med J, 184, 25–29.
Ruiz-Palomo, F. (2006) Images in clinical medicine. 
Osteopetrosis type II. N Engl Med J, 354(8), 849.
Sadar, S. E., Walton, R. J. y Grossman, H. H. (1972) Neurological 
dysfunction in Paget’s disease of the vertebral column. J Neurosurg, 
37, 661–665.
Sadiq, M. Z. (2006) Bilateral pedicle stress fracture in the lumbar 
spine of a sedentary office worker. Eur Spine J, 15(17), 653–655.
Shapiro, F. (1993) Osteopetrosis: Current clinical considerations. 
Clin Orthop Relat Res, 294, 34-44.
Siris, E. S., Kelsey, J. L., Flaster, E. y Parker, S. (1990) Paget’s 
disease of bone and previous pet ownership in the United States: 
dogs exonerated. Intern J Epidemiol, 19, 455–458.
Soultanis, K. C., Payatakes, A. H., Chouliaras, V. T., Mandellos, 
G. C., Pyrovolou, N. E., Pliarchopoulou, F. M. et al. (2007) Rare 
causes of scoliosis and spine deformity: experience and particular 
features. Scoliosis 2, 15, 1-10.
Szappanos, L., Szepesi, K. y Thomazy, V. (1988) Spondylolysis in 
Osteopetrosis. J Bone Joint Surg Br, 70(B), 428-430.
Tolar, J., Teitelbaum, S. L. y Orchard, P. J. (2004) Osteopetrosis. 
N Engl J Med, 351, 2839-2849.
Westerlund, L. E., Blanco, J. S. y Chhabra, A. (2000) Posterior 
spinal instrumentation and fusion of a neuromuscular scoliosis in 
a patient with autosomal dominant osteopetrosis. Spine, 25, 
265-267.
Whitehouse, R. W. (2002) Paget’s disease of bone. 
Semin Musculoskelet Radiol, 6, 313-322.
N1.M8.T3
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=17989416
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=1825894
http://books.google.com.ar/books?id=nAP2qXMbISwC&q=The+CIBA+Collection+of+Medical+Illustrations+8&dq=The+CIBA+Collection+of+Medical+Illustrations+8&hl=es&sa=X&ei=2yTpT4mnO4uo8ATI8uXjDQ&ved=0CDQQ6AEwAQ
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=9384428
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=7085720
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=20308947
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5962623
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=8923849
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=16495397
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=4511088
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=16896839
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=8358940
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=2376461
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=17956633
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3372566
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=15625335
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=10685493
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12541188
https://books.google.com.br/books/about/The_physiological_and_cellular_basis_of.html?id=2OlpAAAAMAAJ&redir_esc=y
	1+: 
	index: 
	2-: 
	2+: 
	1: 
	cg: 
	2: 
	a1: 
	a2: 
	4: 
	c1: 
	c2: 
	5: 
	3-: 
	3+: 
	a3: 
	a4: 
	a5: 
	a6: 
	a7: 
	c3: 
	c4: 
	c5: 
	c6: 
	c7: 
	4-: 
	4+: 
	5-: 
	5+: 
	6-: 
	6+: 
	7-: 
	7+: 
	8-: 
	8+: 
	9-: 
	9+: 
	10-: 
	10+: 
	11-: 
	11+: 
	12-: 
	12+: 
	13-: 
	13+: 
	14-: 
	14+: 
	15-: 
	15+: 
	16-: 
	16+: 
	17-: 
	17+: 
	18-: 
	18+: 
	19-: 
	19+: 
	20-: