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•

Teodoro Olivares

Luisiana Rodriguez

2/2/2024

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TRABAJO DE FIN DE GRADO

IMPACTO DE LAS COMPLICACIONES
UROLÓGICAS EN LA SUPERVIVENCIA DEL
TRASPLANTE RENAL

Maria Àngels Florit Ferriol

Grado en Medicina
Facultad de Medicina

Año Académico 2022-23

IMPACTO DE LAS COMPLICACIONES
UROLÓGICAS EN LA SUPERVIVENCIA DEL
TRASPLANTE RENAL

Maria Àngels Florit Ferriol

Trabajo de Fin de Grado
Facultad de Medicina
Universitat de les Illes Balears
Año Académico 2022-23

Palabras clave del trabajo:
Kidney Transplantation, Graft Survival, Thrombosis, Aneurysm, Hemorrhage, Renal
Artery Obstruction, Renal Artery Stenosis, Surgical Wound Infection, Surgical Wound
Deshicence, Ureteral Stenosis, Urinary Fistula, Vesico-Ureteral Reflux, Lithiasis.

Pieras Ayala, Enrique Carmelo

Martínez Moreno, Ana Isabel

Se autoriza a la Universidad a incluir este trabajo en el Repositorio
Institucional para su consulta en acceso abierto y difusión en línea,
con fines exclusivamente académicos y de investigación
Autor/a Tutor/a
Sí No Sí No
☒ ☐ ☒ ☐

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El trasplante renal es actualmente la mejor opción terapéutica
en los pacientes con enfermedad renal crónica. Sin embargo, se asocia
frecuentemente a una serie de complicaciones que pueden influir en la
supervivencia del injerto.

OBJETIVOS: Principal: determinar el impacto que tienen las diferentes
complicaciones urológicas sobre la supervivencia del injerto en los pacientes
trasplantados renales.

METODOLOGÍA: Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura
relacionada con las complicaciones urológicas descritas en el trasplante renal.
Para ello se han utilizado como motor de búsqueda PubMed y SCOPUS.

RESULTADOS: Los linfoceles son complicaciones muy frecuentes después del
trasplante renal, pero sin relación con la supervivencia del injerto. Las
complicaciones vasculares influyen negativamente sobre la supervivencia del
injerto si no se tratan precozmente. La fístula urinaria y el reflujo vesico-ureteral
no representan un riesgo para la vida del paciente, aunque la primera sí que
podría influir sobre la supervivencia del injerto, tal y como las infecciones y
deshicencias de herida quirúrgica. La litiasis no influye sobre esta variable
estudiada.

CONCLUSIONES: Las complicaciones vasculares son las más influyentes en la
supervivencia renal; otras complicaciones de la vía urinaria (fístula, estenosis) y
de la herida quirúrgica también pueden tener impacto sobre la supervivencia de
éste. Los linfoceles y la litiasis no se relacionan con el funcionalismo renal del
injerto.

PALABRAS CLAVE: Kidney Transplantation, Graft Survival, Thrombosis,
Aneurysm, Hemorrhage, Renal Artery Stenosis, Surgical Wound Infection,
Surgical Wound Deshicence, Ureteral Stenosis, Urinary Fistula, Vesico-Ureteral
Reflux, Lithiasis.

1. ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN. ............................................................................................ 6
2. OBJETIVOS. .................................................................................................... 6
3. METODOLOGÍA. ............................................................................................. 6
4. RESULTADOS. ............................................................................................... 8
5. DISCUSIÓN. .................................................................................................. 21
6. CONCLUSIONES. ......................................................................................... 33
7. REFERENCIAS. ............................................................................................ 35

1. INTRODUCCIÓN.

El trasplante renal se considera en la actualidad el tratamiento de elección en los
pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT), cuyo número ha
aumentado significativamente en todo el mundo en paralelo con el aumento de la
esperanza de vida promedio en las últimas décadas. Esta preferencia sobre otras
opciones se debe a las mayores tasas de supervivencia global y la mejor calidad
de vida asociadas a este procedimiento (1). Sin embargo, como cualquier
procedimiento quirúrgico, se asocia a una serie de complicaciones médicas y
quirúrgicas. Las complicaciones urológicas representan un problema muy común
en este tipo de cirugías, y, según la literatura, su incidencia oscila de un 3 a un
30%, representando un factor importante para la supervivencia del injerto, así
como una causa de morbilidad y mortalidad para el paciente (2).

Existen factores de riesgo asociados a los pacientes sometidos a trasplante renal
que se asocian a un aumento de las complicaciones. Algunos de ellos son:
existencia de múltiples arterias renales, edad del donante y del receptor,
enfermedades preexistentes como la diabetes o la hipertensión arterial, la
obesidad, tiempo de isquemia fría, lugar de la anastomosis vascular, episodios
de rechazo agudo, alteraciones de la función vesical y terapia inmunosupresora
elegida (3).

El objetivo de este trabajo es determinar la incidencia de complicaciones
urológicas post trasplante renal y el impacto que estas presentan sobre la
supervivencia del injerto, realizando un metaanálisis de la literatura existente
hasta la actualidad sobre el tema.

2. OBJETIVOS.

Objetivo principal: determinar el impacto que tienen las diferentes
complicaciones urológicas sobre la supervivencia del injerto en los pacientes
trasplantados renales.

Objetivo secundario: determinar la frecuencia de la complicaciones urológicas
asociadas al trasplante renal, así como el tratamiento de estas y los factores de
riesgo que favorecen su aparición.

3. METODOLOGÍA.

3.1. Estrategia de búsqueda.

Se ha realizado una amplia búsqueda para identificar estudios que evalúen la
relación entre la aparición de una complicación urológica y la supervivencia del
injerto renal. Se ha utilizado como herramientas de búsqueda MEDLINE
(PubMed) y SCOPUS. Para la búsqueda en PubMed, se han realizado cinco
búsquedas diferentes, clasificando las complicaciones post-trasplante en cinco
grupos diferentes dependiendo de la etiología de estas: linfocele, complicaciones
vasculares, complicaciones de la vía urinaria, complicaciones de la herida
quirúrgica y complicaciones litiásicas. Las búsquedas son las siguientes:

- Linfocele: ((Graft Survival[Mesh]) AND (Kidney Transplantation[Mesh]))
AND (Lymphocele"[Mesh])

- Complicaciones vasculares: ((((Kidney Transplantation[Mesh]) AND (Graft
Survival[Mesh])) AND (Thrombosis[Mesh])) OR (Aneurysm[Mesh])) OR
(Hemorrhage[Mesh]) OR (Renal Artery Obstruction[Mesh])

- Complicaciones de la vía urinaria: ((((Kidney Transplantation[Mesh]) AND
(Graft Survival[Mesh])) AND (Ureteral Obstruction[Mesh])) OR (Urinary
Fistula[Mesh])) OR (Vesico-Ureteral Reflux[Mesh])

- Complicaciones de la herida quirúrgica: (((Graft Survival[Mesh]) AND
(Kidney Transplantation[Mesh])) AND (Surgical Wound Infection[Mesh]))
OR (Surgical Wound Dehiscence[Mesh])

- Complicaciones litiásicas: ((Graft Survival[Mesh]) AND (Kidney
Transplantation[Mesh])) AND (Lithiasis[Mesh])

Una búsqueda similar se ha realizado en SCOPUS. Además, también se ha
realizado una búsqueda a partir de la bibliografía de artículos seleccionados.

3.2. Selección de estudios.

Se han seleccionado un total de 45 artículos teniendo en cuenta los siguientes
criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión Criterios de exclusión
- Estudios que evalúen la
supervivencia del injerto renal.
- Artículos que evalúen las
complicaciones del trasplante
renal.
- Artículos de habla inglesa y
española.
- Estudios de habla no inglesa ni
española.

4. RESULTADOS.

4.1. LINFOCELE.

Hemos analizado 3028 trasplantes renales de los cuales 182 han desarrollado linfocele, lo que supone unaprevalencia media del 6,01%.
El tiempo de seguimiento medio es de 2,3 años. No hay impacto en la supervivencia del injerto. Según la mayoría de autores, la edad del
receptor, el número de trasplantes previos, el tiempo de isquemia caliente y el tipo de inmunosupresión son factores de riesgo para su
aparición.

AUTOR
NÚMERO
DE
CASOS
(N)
PREVALENCIA
COMPLICACIÓN
TIEMPO DE
SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO DE LA
COMPLICACIÓN
IMPACTO SOBRE LA
SUPERVIVENCIA
DEL INJERTO
OBSERVACIONES
Jänigen B.
(4)
264 43: (9,85%)
Estudio de cohortes
retrospectivo (abril 2004
– setiembre 2015).
Tiempo de seguimiento
12 meses.
Conservador: 1/3;
intervención quirúrgica:
2/3.
Sin impacto en la
supervivencia renal.
El grupo ABOc, > 8 sesiones
inmunoadsorción son factores de
riesgo para el linfocele.
Giuliani S.
(5)
241 14 (5,81%)
Estudio de cohortes
retrospectivo (enero
2000 – enero 2013).
Tiempo de seguimiento
posterior mínimo de un
año.
Aspiración-drenaje: 57;
intervención quirúrgica:
43%.
Peor supervivencia en
el primer año del
linfocele. Sin
diferencias a 5 años.
Los factores de riesgo
significativos para desarrollar
linfocele fueron: edad al trasplante
> 11 años, género masculino. IMC
≥ 95% para la edad, múltiples
trasplantes y donante
emparentado fallecido.
Sansalone
C. (6)
280 15 (5%)
Estudio de cohortes
prospectivo (setiembre
1993 – junio 1999).
Tiempo de seguimiento
superior a 4 meses.
Punción – aspiración –
drenaje: 11; quirúrgico:
8.
No hay diferencias en
supervivencia.
Grupo C: sometidos a KTx con
técnica estándar: implantación del
riñón en la fosa ilíaca contralateral
con anastomosis vasculares en
los vasos ilíacos externos.

Grupo M: técnica modificada con
implantación cefálica del injerto en
la fosa ilíaca ipsilateral y
anastomosis vasculares en los
vasos ilíacos comunes.
Zagdoun
E. (7)
269 49 (18,2%)
Estudio de cohortes
retrospectivo (enero
2003 – septiembre
2008). Tiempo de
seguimiento medio de
3,5 años (rango de 1-6
años).
Tratamiento quirúrgico
abierto: 51; drenaje:
40%; punción simple:
9%.
No hay diferencias en
supervivencia.
La edad del receptor, el tiempo de
isquemia caliente y las dosis
elevadas de mofetil micofenolato
MMF se asociaron con la
aparición de linfocele.
Smyth G.
(8)
1289 27 (0,02%)
Estudio de cohortes
retrospectivo (enero
1993 – diciembre 2002).
Tiempo de seguimiento
medio de 63 meses.
Marsupialización
abierta: 12;
marsupialización
laparoscópica: 3;
aspiración: 7; drenaje:
1.
No hay impacto sobre
la supervivencia del
injerto
La marsupialización quirúrgica es
el tratamiento primario preferido
para el linfocele sintomático y se
asocia con un excelente resultado
del aloinjerto a largo plazo.
Bailey S.
(9)
685 34 (5%)
Estudio de cohortes
retrospectivo (enero
1993 – agosto 2002).
Tiempo de seguimiento
mínimo de 37 meses.
Drenaje laparoscópico:
25 (74%); drenaje
abierto: 9 (26%).
No hay impacto en la
supervivencia del
injerto.

Tabla 1. Tabla resumen del linfocele.

4.2. COMPLICACIONES VASCULARES.

Hemos analizado 63988 trasplantes renales de los cuales 1342 han desarrollado complicaciones de tipo vascular, lo que supone una
prevalencia media del 2,09%. Se incluyen trombosis arteriales y venosas, formación de aneurismas, hematomas peritrasplante, roturas
de la arterial renal por arteritis micótica, pseudoaneurisma de la arteria renal, sangrado incontrolado postquirúrgico y estenosis arteriales.
El tiempo de seguimiento medio es de 45,56 meses. Hay impacto en la supervivencia del injerto. Según la mayoría de autores, las
dificultades técnicas durante el procedimiento quirúrgico, la inestabilidad hemodinámica en el período perioperatorio, la hipertensión del
receptor y los factores que predisponen a un riesgo protrombótico son factores de riesgo para la aparición de complicaciones vasculares.

AUTOR
NÚMERO
DE
CASOS
(N)
PREVALENCIA
COMPLICACIÓN
TIEMPO DE
SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO DE LA
COMPLICACIÓN
IMPACTO SOBRE LA
SUPERVIVENCIA DEL
INJERTO
OBSERVACIONES
Dimitroulis
D. (10)
1367
57 (4,2%): 27 trombosis
arterial (2%); 4 trombosis
venosa (0,3%); 4
formación de aneurisma
(0,3%); 3 sangrado
incontrolado
postquirúrgico (0,2 %);
19 estenosis arterial
(1,4%).

Estudio de
cohortes
retrospectivo
(setiembre 1980 –
abril 2005). Tiempo
medio de
seguimiento de
65,28 meses (1 -
276 meses.
Trombosis arterial - cirugía,
nefrectomía del injerto;
trombosis venosa - cirugía;
formación de aneurisma -
tratamiento inicial con
embolización guiada por
catéter; sangrado
incontrolado postquirúrgico -
nefrectomía del injerto;
estenosis arterial -
angiografía transluminal
percutánea con dilatación
con balón del segmento
estenótico y aturdimiento.
La aparición de
complicaciones
vasculares repercute
negativamente sobre la
supervivencia del
injerto.
Las dificultades técnicas
durante la cirugía o la
inestabilidad
hemodinámica en el
período perioperatorio se
consideraron las causas
principales de sufrir
complicaciones
vasculares.

Giustacchini
P. (11)
370
6 (1,6%): trombosis
venosa renal.
Estudio de
cohortes
prospectivo.
Tiempo de
seguimiento medio
de 1 mes.
Exploración quirúrgica
urgente: 3/6 nefrectomía
inmediata, 3/6 reposición del
injerto.
Sí que impacta en la
supervivencia del
injerto.
Los factores que
predisponen un riesgo
aumentado de padecer la
trombosis de la vena renal
son: sexo masculino,
diabetes y diálisis
peritoneal.
Wang C.
(12)
14640
No se evalúa. Trombosis
de la vena renal.
Estudio de
cohortes
retrospectivo (1995
– 2004, 2005 –
2014). Tiempo de
seguimiento medio
de 11 años.
No se evalúa.
Sí que impacta en la
supervivencia del
injerto.
El mayor riesgo de pérdida
de aloinjerto por TVR se
asoció al trasplante renal
en bloque y al tiempo de
isquemia fría ≥ 12 h.

Ammi M.
(13)
312
50 (16%): 23 (7,4%)
mayores (estenosis de la
arteria renal la más
frecuente); 15 (4,8%); 12
(3,8%) menores.
Estudio de
cohortes
retrospectivo
(enero 2008 –
diciembre 2014).
Tiempo de
seguimiento medio
de 37,4 +/- 24
meses.
12 (3,8%) seguimiento, 38
(12,2%) tratamiento
quirúrgico, entre ellos, 6
(4,7%) transplantectomía.
Sí que impacta en la
supervivencia del
injerto.
Los factores que
predisponen a padecer
complicaciones
vasculares son los
siguientes: hipertensión
del receptor, trasplante de
riñón derecho, necesidad
de transfusión
preoperatoria, presencia
de hilio renal que
comprenda al menos 2
arterias.
Pawlicki J.
(14)
67
17 (25,4%): hematomas
peritrasplante
Estudio de
cohortes
prospectivo (2006 –
2008). Tiempo de
seguimiento 14
días.
3/17: tratamiento quirúrgico;
14/17: conservador.
Se produjeron 2
pérdidas del injerto (2/3
riñones intervenidos).
Una peor función del
injerto no se ha
demostrado en pacientes
con hematoma
peritrasplante ni con un
riesgo incrementado de
padecer complicaciones
trombóticas debido a una
estrecha o a múltiples
arterias renales.
Willicombe
M. (15)
999
137 (13,7%): TRAS
(estenosis de la arteria
renal).

Estudio de
cohortes
retrospectivo (2005
– 2012). Tiempo de
seguimiento medio
después del
tratamiento
angiográfico de 2.7
+/- 1.8 años.
18/137 (13,1%) conservador
debido a complejidad de la
lesión. 113/137 (82,5%)
stent intraarterial. 6/137
(4,4%) angioplastia.
Los pacientes con TRAS
mostraron una menor
supervivencia del
injerto.
En los DSA (donor specific
antibodies) -, TRAS + la
supervivencia del injerto
fue mejor en la
intervención comparado
con la no intervención,
diferencia no encontrada
en los DSA +.
Ghazanfar
A. (16)
1727
183 (10,59%): TRAS (67
incluidos en el estudio).
Estudio de
cohortes
retrospectivo
(enero 1990 –
44 PTRA primarias; 9
intervenciones quirúrgicas;
14 tratamientos
conservadores.
La supervivencia global
del injertofue de un
87,7%, comparada con
Después de este estudio
se recomienda la
angioplastia primaria
como tratamiento de

diciembre 2005).
Seguimiento
mínimo de 5 años.
un 73% de los pacientes
con TRAS.

elección en los sujetos con
TRAS. El tratamiento
conservador se ha
asociado a una mayor
riesgo de pérdida de
injerto.
Hurst F. (17) 41867 823 (1,9%): TRAS Estudio de
cohortes
retrospectivo (1
enero de 2002 – 31
julio 2005). Tiempo
de seguimiento
máximo de 3 años.
145 (17,6%) angioplastia. Los pacientes tratados
con angioplastia no
mostraron una mayor
supervivencia del injerto
comparado con el otro
grupo.
Los factores que se
asociaron a TRAS fueron
pacientes donantes o
receptores más añosos,
criterios de donantes
extendidos,
inmunosupresión, función
retrasada del injerto y
enfermedad isquémica
miocárdica.
Patel U. (18) 1476 41 (2,77%): TRAS
Estudio de
cohortes
retrospectivo
(diciembre 1995 –
diciembre 2012).
Tiempo medio de
seguimiento de
10,6 años (rango, 1
– 21 años).
24 angioplastia percutánea
primaria; 17 endoprótesis
renal primaria.
La supervivencia a largo
plazo del aloinjerto y del
paciente tras el
tratamiento
endovascular de la
estenosis de la arteria
renal del trasplante
(ERA) fue
estadísticamente similar
a la de los pacientes sin
estenosis arterial.
Los resultados a diez años
del injerto y de los
pacientes tras el
tratamiento endovascular
del TRAS fueron
comparables a los de los
pacientes de control
emparejados sin TRAS.
Adani G.
(19)
961 25 (2,6%): 5 trombosis
de la arteria renal (0,5%),
4 trombosis de la vena
renal (0,4%), 4 trombosis
de la vena y la arteria
renal combinadas
(0,3%), 3 roturas de la
arteria renal por arteritis
micótica (0,3%), 1
Estudio de casos y
controles
retrospectivo (1993
– 2017).
Seguimiento
máximo de 3
meses.
Nefrectomía del injerto. Todos los pacientes con
complicación vascular
aguda (2,6%)
requirieron nefrectomía
del injerto.
Se identificaron como
factores de riesgo
significativos las
infecciones del torrente
sanguíneo, el rechazo
agudo, las hemorragias de
origen no macrovascular y
las reintervenciones
múltiples por

pseudoaneurisma de
arteria renal (0,1%).
complicaciones no
vasculares.
Tabla 2. Tabla resumen de las complicaciones vasculares.

4.3. COMPLICACIONES DE LA VÍA URINARIA.

Hemos analizado 8745 trasplantes renales de los cuales 607 han desarrollado complicaciones de la vía urinaria, lo que supone una
prevalencia media del 6,94%. Se incluyen estenosis ureterales, fístulas ureterales y reflujo vesico-ureteral. El tiempo de seguimiento medio
es de 5 años. Posible impacto sobre la supervivencia del injerto. Según la mayoría de autores, la edad del donante, las complicaciones
relacionadas con la técnica quirúrgica y la inmunosupresión son factores de riesgo de padecer este tipo de complicaciones.

AUTOR
NÚMERO
DE
CASOS
(N)
PREVALENCIA
COMPLICACIÓN
TIEMPO DE
SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO DE LA
COMPLICACIÓN
IMPACTO SOBRE LA
SUPERVIVENCIA DEL
INJERTO
OBSERVACIONES
Kumar S.
(20)
1476
57 (3,9%): estenosis
ureteral.
Estudio de cohortes
retrospectivo (enero
1990 – diciembre
2012). Tiempo
medio de
seguimiento de 5,9
años (rango entre
0,4 – 18,9 años).
52 (91,22%): uretroplastia
percutánea con balón; 5
(8,77%): intervención
quirúrgica.
Parece impactar
negativamente en la
supervivencia del
trasplante renal.
El tratamiento de la estenosis
ureteral en pacientes
trasplantados renales con una
técnica mínimamente invasiva
es seguro y efectivo.
Mazzucchi
E. (21)
1046
31 (2,9%): fístula
ureteral.
Estudio de cohortes
retrospectivo (enero
1994 – diciembre
2003). Tiempo de
seguimiento entre
21 y 118 meses.
17 (54,8%): uretero-
ureterostomía con el uréter
del receptor; 7 (25,8%):
drenaje vesical; 3 (9,7%):
reimplante ureteral; 2
(6,4%): nefrectomía
percutánea; 1 (3,2%):
ligadura ureteral +
nefrostomía; 1 (3,2%):
Parece impactar
negativamente en la
supervivencia del
trasplante renal.
La fístula urinaria es más
común en los pacientes que
han recibido el trasplante de
un donante fallecido o en los
pacientes diabéticos.

ligadura ureteral + catéter
doble J.
Kaskarelis
I. (22)
250
21 (8,4%): 6 fístulas
urinarias, 6 estenosis
ureterales, 6 estenosis
precedidas de fístula.
Estudio de cohortes
retrospectivo (enero
1995 – enero 2002).
Tiempo medio de
seguimiento 57
meses.
Nefrostomía percutánea
bajo monitorización
radiológica + colocación
anterógrada de
endoprótesis ureteral. En
los casos de obstrucción
ureteral, dilatación ureteral
con balón + colocación de
stent.
Ninguna pérdida o fallo
del injerto se atribuyó a
complicaciones
ureterales.
La radiología intervencionista
es muy útil para resolver
complicaciones ureterales.
Mano R.
(23)
1004
31 (3,1%): estenosis
ureterales (26 de ellas
de la anastomosis).
Estudio de cohortes
retrospectivo (enero
2000 – mayo 2010).
Tiempo medio de
seguimiento 44,4
meses (rango entre
2,4 – 68,6 meses).
4/26 – cirugía abierta;
21/26 – balón de dilatación
anterógrado; 1/26 –
endoureterotomía.
No impacto sobre la
supervivencia del
injerto.
Los resultados del estudio
sugieren que después del
fracaso del tratamiento con el
balón de dilatación
anterógrado, una
endoureterotomía retrógrada
con bisturí frío bajo visión
directa es un método efectivo
para tratar pacientes bien
seleccionados con una
estenosis corta de la
anastomosis ureterovesical.
Nie Z. (24) 1287
94 (7,3%): 44 (3,4%)
fístulas vesicales o
ureterales, 36 (2,8%)
estenosis ureterales,
14 (1,1%) reflujo
vesicoureteral.
Estudio de casos y
controles
retrospectivo.
Tiempo de
seguimiento mayor
a un año.
Fístulas vesicales -
tratamiento conservador
con un stent y con una
sonda Foley de drenaje
durante 1-2 semanas.
Fístulas ureterales -
inserción de catéter doble
J. Necrosis distales
ureterales - repetir la U-C o
la U-U utilizando el uréter
nativo.
Estenosis ureterales -
drenaje quirúrgico,
No impacto sobre la
supervivencia del
injerto.
La utilización de la técnica
extravesical en lugar de la
intravesical ha permitido
reducir las tasas de
complicaciones.

reemplazando el stent
ureteral o ESWL o
mediante endourología con
dilatación con balón o
nefrostomía percutánea y
cirugía abierta con
repetición de la U-C o de la
U-U.
Reflujo vesicoureteral
sintomático - tratamiento
médico aislado o recirugía
con reconversión a U-U.
Guardiola
A. (25)
250
46 (1,84%): 29
(11,6%) fistulas, 21
(8,4%) estenosis.
Estudio de cohortes
retrospectivo (julio
1985 – octubre
1998).
Fístula - sutura vesical,
reimplante urétero-vesical,
punción percutánea
nefrostomía, sutura de
Boari, anastomosis pielo-
piélica, …

Estenosis – punción
percutánea nefrostomía,
cateterismo endoscópico
con dilatación, reimplante
urétero-vesical,
anastomosis pielo-piélica,
anastomosis pielo-
ureteral, …
La presencia de fístula
urinaria o de estenosis
no influye
negativamente de
manera significativa en
la supervivencia del
injerto ni del paciente
La presencia de estenosis se
correlaciona con el aumento
de la edad de los donantes. La
técnica de reimplante ureteral
no influyó en los resultados
significativamente.
Rigg K.
(26)
1016
143 (14,1%): 54
(5,3%) fístulas
urinarias, 104 (10,2%)
estenosis ureteral.
Estudio de cohortes
retrospectivo
(octubre 1900 –
enero 1976).
Tiempo medio de
seguimiento de 6
meses – 16 años).
Fugas de orina – 30/54
cirugía reconstructiva,
10/54 nefrectomía
percutánea con o sin stent,
6/54 tratamiento
conservador, 8/54
nefrectomía.

Obstrucción ureteral –
10/104 tratamiento
Como consecuencia
directa de una fuga
urinaria, 10 pacientes
perdieron el injerto.
Como consecuencia
directa de una
obstrucción ureteral
solamente se perdió un
injerto.
Los niños presentan una
incidencia significativamentemayor de obstrucción ureteral
mientras que los varones
presentan una mayor
incidencia de pérdidas
urinarias. No se ha identificado
ninguna causa que aumente la
incidencia de obstrucción
ureteral.

quirúrgico, 1/104
tratamiento conservador,
88/104 nefrectomía
percutánea, 5/104
reimplante ureteral.
Rossi V.
(27)
121
28 (13%): 34%
estenosis ureterales,
10% fuga urinaria; 7%
reflujo vesico-ureteral
Estudio de cohortes
retrospectivo (enero
2008 – diciembre
2014). Media de
seguimiento de 3
años.
Obstrucciones ureterales -
3 meatotomía ureteral
transvesical y meatoplastia
con colocación de doble J,
3 a reanastomosis vesico-
ureteral con o sin resección
de la parte distal del uréter,
1 derivación urinaria al
uréter nativo y 2 reimplante
intravesical.

Fístula urinaria - resección
del uréter y reimplante
intravesical, reparación de
la dehiscencia y revisión
del reimplante.

Reflujo vesico-ureteral –
inyecciones endoscópicas.
No hubo ninguna
pérdida de injerto a
causa de una
complicación urológica.
Estudio realizado en población
pediátrica. Las
malformaciones urológicas
fueron la primera causa de
enfermedad renal crónica.
Shoskes
D. (28)
1000
71 (7,1%): 36
estenosis ureterales,
25 fugas ureterales o
vesicales, 7 estenosis
del flujo de salida de la
vejiga, 2 cálculos, 1
reflujo vesicoureteral
Estudio de cohortes
retrospectivo (enero
1975 – junio 1991).
Seguimiento mínimo
de 1 año (hasta junio
1992).
La mayoría de las
complicaciones ureterales
se trataron mediante una
operación abierta, aunque
en los últimos años se han
generalizado las técnicas
endoscópicas.
No hubo ninguna
pérdida de injerto a
causa de
complicaciones
urológicas.
El uso de dosis elevadas de
corticoides en los primeros
años se asoció a una tasa de
complicaciones urológicas del
10%, que disminuyó al 4% en
los pacientes tratados con
corticoides que disminuyó al
4% en los pacientes que
recibieron dosis bajas de
corticoides combinadas con
azatioprina o ciclosporina.

Jaskowski
A. (29)
600
43 (7%): 26 (4,3%)
estenosis, 17 (2,8%)
fístula
Estudio de cohortes
retrospectivo (enero
1975 – setiembre
1986). Tiempo de
seguimiento entre 4
meses – 12 años.
Obstrucción: revisión
quirúrgica.
Fístula: manejo
conservador, drenaje con
catéter ureteral,
tratamiento quirúrgico
Obstrucción, fuga de
orina: ninguna pérdida
de injerto relacionada
con esta complicación.

Herman
Van Roijen
J. (30)
695 42 (6%)
Estudio de cohortes
retrospectivo (enero
1985 – enero 1997).
Tiempo de
seguimiento medio
9,1 años (rango 3,2
– 15 años).
Revisión quirúrgica.
La supervivencia del
injerto a largo plazo no
se ve influida por una
complicación urológica
bien tratada.
La mayoría de complicaciones
de la vía urinaria ocurren en el
tercio distal del uréter.
Tabla 3. Tabla resumen de las complicaciones de la vía urinaria.

4.4. COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA.

Hemos analizado 5011 trasplantes renales de los cuales 437 han desarrollado complicaciones de la vía urinaria, lo que supone una
prevalencia media del 8,72%. Se incluyen infecciones superficiales y profundas de la herida quirúrgica, deshicencias y hernias. El tiempo
de seguimiento medio es de 2 años. Impacta sobre la supervivencia del injerto. Según la mayoría de autores, un elevado IMC, un mayor
tiempo de isquemia fría y el tratamiento con Sirolimus son factores de riesgo para la aparición de este tipo de complicaciones.

AUTOR
NÚMERO
DE
CASOS
(N)
PREVALENCIA
COMPLICACIÓN
TIEMPO DE
SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO DE
LA
COMPLICACIÓN
IMPACTO SOBRE LA
SUPERVIVENCIA DEL
INJERTO
OBSERVACIONES
Wong
R. (31)
1501 61 (4%)
Cohorte (2005 – 2015).
Mínimo 1 año de
seguimiento
No se evalúa.
Impacta en la
supervivencia del injerto.
Los factores de riesgo para
predisponen a la aparición de las
complicaciones de la herida son:
un mayor IMC del receptor,
mayor tiempo de isquemia fría y

el periodo de trasplante 2010 -
2012.
Dean P.
(32)
125

35 (38%)
Estudio de cohortes
retrospectivo (abril 2001
– marzo 2003). Tiempo
de seguimiento medio
de 21 meses (rango, 6 –
31 meses).
Cambio de Sirolimus
a Tacrolimus,
recirugía, …
No afecta a la
supervivencia del injerto.
El tratamiento con Sirolimus y el
aumento del IMC predisponen a
la aparición de complicaciones
de la herida quirúrgica
Humar
A. (33)
2013

97 (4,8%): 76 (3,8%)
infección superficial,
21 (1%) infección
profunda

73 (3,6%)
deshicencias
tempranas de la
fascia o hernia tardía
de la incisión
Estudio de cohortes
retrospectivo (enero
1984 – setiembre 1998).
Tiempo de
seguimiento > 1 año.

No se evalúa.
La supervivencia del
injerto fue
significativamente menor
en los receptores con
infección de la herida.

Alonso
M. (34)
503
39 (7,8%):
deshicencias de la
herida quirúrgica
Estudio de cohortes
retrospectivo (enero
2015 – junio 2020).
Tiempo medio de
seguimiento 23 meses.
Curas locales,
terapia VAC,
reintervención
quirúrgica.
No afecta a la
supervivencia del injerto.
La DM y el IMC > o igual a 30
kg/m2 son los principales
factores relacionados con su
aparición.
Lynch
R. (35)
869
162 (18,6%)
infecciones de la
herida quirúrgica
Revisión retrospectiva
(setiembre 2003 – abril
2008). Tiempo de
seguimiento > 3 años.
Recirugía,
dispositivos de cierre
de heridas asistidos
por vacío
Los pacientes que
desarrollan infecciones de
la herida después del
trasplante renal tienen una
supervivencia inferior del
injerto.
La obesidad es un factor de
riesgo para la aparición de este
tipo de complicaciones.
Tabla 4. Tabla resumen de las complicaciones de la herida quirúrgica.

4.5. COMPLICACIONES LITIÁSICAS.

Hemos analizado 7184 trasplantes renales de los cuales 90 han desarrollado complicaciones litiásicas, lo que supone una prevalencia
media del 1,25%. El tiempo medio de seguimiento es de 10 años. No impacta sobre la supervivencia del injerto. Según la mayoría de
autores, el tipo de anastomosis urinaria y el órgano receptor se asociaron con el riesgo de urolitiasis.

AUTOR
NÚMERO
DE
CASOS
(N)
PREVALENCIA
COMPLICACIÓN
TIEMPO DE
SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO DE LA
COMPLICACIÓN
IMPACTO SOBRE
LA SUPERVIVENCIA
DEL INJERTO
OBSERVACIONES
Verrier C.
(36)
3000
31 (1,03%): 4 litiasis
del injerto del donante
y 27 formaciones “de
novo” (7 renales, 16
ureterales y 4
vesicales).
Estudio de cohortes
retrospectivo (1978 -
2010). Tiempo de
seguimiento > 10
años.
3 cálculos renales < 1,5 cm -
LEOC (litotripsia
extracorpórea por ondas de
choque). Un cálculo renal de
más de 1,5 cm y el caso
fallido de LEOC -
nefrolitotomía percutánea.

Cálculos ureterales -
ureteroscopia flexible
anterógrada o retrógrada con
una cesta de Dormia o
fragmentación con láser. Si
fracaso – cirugía abierta.

4 cálculos vesicales –
fragmentación mediante
cistoscopia con
endolitotripsia.

12 pequeños cálculos
calicáceos – seguimiento
estrecho.

Ningún paciente
perdió el injerto renal
por litiasis.

El tipo de anastomosis
urinaria y el órgano
receptor se asociaron
significativamente con el
riesgo de urolitiasis.
Ben
Challacombe
B. (37)
2085 21 (1,01%)
Estudio de cohortes
retrospectivo (1997 –
2003). Tiempo de
Expulsión espontánea sin
necesidad de intervención
(2), drenaje por nefrostomía
Ningún injerto fracasó
como consecuencia
de una urolitiasis.
La mayoría de los
receptores de aloinjertos
renales presentaban

seguimiento > 18
años.
percutánea (1), LEOC (13),
endoprótesis ureteral JJ (5),
nefrolitotomía percutánea
(NLPS) (2), extracción
ureteroscópica (2), cirugía
abierta (2).

factores de riesgo
predisponentes para la
formación de cálculos.
Harraz A. (38) 574 31 (4,4%)
Estudio de cohortes
retrospectivo. Tiempo
de seguimiento 55 +/-
53 meses.
No se evalúa.
La nefrolitiasisno
tiene ningún efecto
significativo sobre la
supervivencia del
injerto renal.

Stravodimos
K. (39)
1525 7 (0,46%)
Estudio de cohortes
retrospectivo (enero
1983 – marzo 2007).
Tiempo de
seguimiento medio de
8 años (rango 4 – 15
años).
Nefrolitotricia percutánea
(NLPS) (3), litotricia por
ondas de choque (LEOC) (3),
vigilancia con expulsión
espontánea (1).
Ningún paciente
perdió el injerto renal
a causa de esta
complicación.

Tabla 5. Tabla resumen de las complicaciones litiásicas.

5. DISCUSIÓN.

5.1. LINFOCELE.

Palabras clave: Kidney Transplantation, Graft Survival, Lymphocele.

Los linfoceles son una complicación frecuente y bien conocida que se produce
entre el 1% y el 26% de los receptores de trasplante renal. La causa de formación
del linfocele no está clara, pero se cree que es el resultado de la transección de
los vasos linfáticos que acompañan a los vasos ilíacos externos durante la
cirugía, y la subsiguiente acumulación de linfa en una cavidad no epitelizada en
el plano extraperitoneal adyacente al riñón trasplantado (40). Dentro de los
factores de riesgo para su aparición se incluyen la cirugía en banco con ligadura
o no de vasos linfáticos y el uso de Sirolimus como terapia inmunosupresora
(8,9). El uso de diuréticos después del trasplante renal aumenta el flujo linfático
predisponiendo a la formación de linfoceles. La incidencia del linfocele en los
pacientes trasplantados renales, coincide con la literatura, variando entre un
0,02% según Smyth G. y un 25,3%, según Jänigen B (4,8). Estos resultados
pueden variar dependiendo de muchos factores, entre ellos, el tamaño muestral,
los criterios de inclusión o de exclusión de los pacientes en el estudio, o la propia
definición de linfocele.

En la mayoría de los estudios analizados, no se demostró ninguna diferencia
estadísticamente significativa sobre la supervivencia del injerto en los pacientes
que habían presentado linfocele después del trasplante renal con aquellos que
no. Así pues, según el artículo publicado por Jänigen B., los receptores del injerto
renal con formación de linfocele, mostraron una supervivencia a los 3 años post-
trasplante similar a aquellos pacientes sin formación de linfocele (4). Además, en
este artículo, se evaluó y se comparó la incidencia de esta complicación entre
aquellos pacientes con un trasplante ABO donante-receptor incompatible, con
aquellos con un trasplante ABO donante-receptor compatible, demostrando una
incidencia significativamente superior en el grupo primero, siendo de un 25,2% y
un 10,6%, respectivamente. El tratamiento utilizado para el tratamiento de la
complicación fue: en un tercio de los pacientes, se optó por un utilizar un
tratamiento conservador hasta la remisión espontánea del linfocele, pero, en el
resto de linfoceles, independientemente de la pertenencia al grupo ABO
compatible o ABO incompatible, fue necesaria la intervención quirúrgica.

Estos resultados son comparables con el artículo publicado por Smyth G.,
aunque mostró una incidencia del linfocele mucho menor con una muestra de
estudio mucho más grande, siendo esta de un 0,02% (8). En este estudio, se
trataron los linfoceles con marsupialización abierta o laparoscópica como
tratamientos de inicio. Así pues, después de un seguimiento de 5 años de los

pacientes en el estudio, tampoco se encontraron diferencias significativas en la
tasa de fracaso del injerto renal entre los grupos linfocele y control, no
registrándose ningún fallo del aloinjerto renal a causa del linfocele. Los resultados
concuerdan con el artículo publicado por Bailey S., el cual no registró ningún
paciente con fallo renal irreversible a causa del linfocele (9). Esta observación
también fue consistente con el estudio de Zagdoun E., que mostró una
supervivencia del injerto similar entre el grupo linfocele y el grupo no linfocele y
con el estudio de Sansalone C., durante el cual no se registró ninguna pérdida
del injerto renal a causa del linfocele, demostrando que la supervivencia global
del injerto no se ve afectada por la aparición de esta complicación (6,7).

En contra de estos resultados, un estudio realizado en población pediátrica
concluye que existe un riesgo significativo de pérdida de injerto en el primer año
post-trasplante en los pacientes que desarrollan linfocele, comparando las tasas
de supervivencia de este al año y a los cinco años. Las razones de pérdida de
injerto en los pacientes que desarrollaron linfocele fueron la compresión ureteral
asociada a infecciones recurrentes y la compresión de la vena renal del injerto
con la subsecuente trombosis meses después de la cirugía (5).

Los factores que predisponen a la formación del linfocele, según los artículos
revisados, son: la edad del receptor, el tiempo de isquemia caliente y las dosis
elevadas de mofetil micofenolato (MMF) (7). Además, la incompatibilidad de
grupo ABO entre el donante y el receptor de injerto, aumenta la posibilidad de
padecer esta complicación, así como el haber recibido ≥ 8 sesiones
preoperatorias de inmunoadsorción y/o de plasmaféresis (4). En la población
pediátrica, los factores de riesgo hallados para la aparición de esta complicación
fueron la edad al trasplante superior a los 11 años, el género masculino, el índice
de masa corporal ≥ 95% para la edad, los trasplantes múltiples, y el trasplante de
donante emparentado fallecido (5).

Por el contrario, algunos autores describen que no existen diferencias
significativas en los factores de riesgo para la formación de linfocele, aunque se
intuye que la prednisona sí que podría tener un papel en la formación de este,
aunque no se concluye y se necesitan más estudios para establecer este factor
como de riesgo para el desarrollo de dicha complicación (41). La diálisis
postoperatoria, el retrasplante o la nefrectomía simultánea no mostraron
influencia sobre la formación del linfocele, así como tampoco afectó la
inmunoadsorción y/o la plasmaféresis postoperatorias (4).

En cuanto a la técnica óptima para el tratamiento del linfocele, la mayoría de
autores optaron por la aspiración con aguja o el drenaje percutáneo del linfocele,
y la intervención quirúrgica abierta o laparoscópica en aquellos linfoceles
sintomáticos que no se resolvieron con las técnicas mencionadas anteriormente,
o incluso en algunos pacientes, se trataron quirúrgicamente como primera

opción. Los linfoceles asintomáticos no precisan tratamiento. (4–9). La
marsupialización quirúrgica es el tratamiento primario más frecuentemente
utilizado para el linfocele sintomático y se asocia con un excelente resultado del
aloinjerto a largo plazo (8).

5.2. COMPLICACIONES VASCULARES.

Palabras clave: Kidney Transplantation, Graft Survival, Thrombosis, Aneurysm,
Hemorrhage, Renal Artery Stenosis.

Las complicaciones vasculares siguen siendo complicaciones frecuentes en los
pacientes trasplantados renales, con una incidencia de entre un 3 y un 15% (42).
Estas complicaciones, pueden comprometer la función del injerto, con unas tasas
de pérdida de este que varían entre el 12,6% y el 66,7%. La gran mayoría de
estas complicaciones son estenosis y trombosis de las arterias y venas del injerto,
junto con fístulas arteriovenosas y pseudoneurismas. Antes de la década de
1980, el rechazo del injerto era la causa dominante de fracaso de este. Sin
embargo, con la introducción de agentes inmunosupresores los episodios de
rechazo han disminuido drásticamente. Esto ha hecho que se preste más
atención a las complicaciones vasculares como causa de pérdida del injerto, ya
que son la causa principal de pérdida temprana de este en los pacientes
trasplantados renales.

La estenosis de la arteria renal es la complicación vascular más frecuente en este
grupo de pacientes, presentando una incidencia de entre un 1,9% según Hurst F.
y un 13,7% según Willicombe M. (15,17). Esta complicación, aparece
mayoritariamente durantelos 12 primeros meses post-trasplante. Los factores de
riesgo que se han asociado a la aparición de esta complicación son: donantes o
receptores más añosos, criterios de donantes extendidos, tiempo de isquemia
frío prolongado, rechazo agudo, inmunosupresión, función retrasada del injerto,
enfermedad isquémica miocárdica e infección por citomegalovirus.

El tratamiento quirúrgico de la estenosis de la arteria renal está reservado para
aquellos pacientes con estenosis anastomótica o post-anastomótica innacesibles
o malos candidatos a la angioplastia transluminal percutánea. Así pues, en el
estudio realizado por Ghazanfar A., la gran mayoría de pacientes se trataron con
angioplastia transluminal percutánea, mientras que una minoría fueron
intervenidos quirúrgicamente (16). Las cifras concuerdan con el estudio realizado
por Patel U., donde la mayoría también fueron resueltos con angioplastia primaria
percutánea, y al resto, se optó por la colocación de un stent intraarterial (18). Por
el contrario, en el estudio realizado por Willcombe M., un porcentaje muy elevado

de los pacientes se trataron con la colocación de un stent intraarterial, mientras
que solamente en 4,4% se trataron con angioplastia primaria percutánea (15).

En cuanto a la supervivencia del injerto, los pacientes con estenosis de la arteria
renal post-anastomótica mostraron, en general y coincidiendo en la mayoría de
las series estudiadas, una menor supervivencia del injerto.

En el primer estudio analizado, la supervivencia del injerto en los pacientes que
presentaron la complicación y fueron tratados con angioplastia +/- stent, aquellos
que no fueron intervenidos y aquellos que no presentaron la complicación fue de
80,4%, 71,3% y 83,1% respectivamente (15). Comparando los subgrupos vemos
que no existe diferencia significativa en la supervivencia del injerto entre aquellos
que no presentaron estenosis de la arteria renal post-anastomótica y aquellos
que sí que presentaron la complicación, y fueron tratados quirúrgicamente de
forma precoz, mientras que sí que existe esta diferencia entre los que no
presentaron la complicación y los que sí la presentaron y no fueron intervenidos.

Estos resultados sobre supervivencia del injerto coinciden con Patel U. y con
Ghazanfar A., quien concluye que, en general, la supervivencia del injerto en
aquellos pacientes que presentan estenosis de la arteria renal post-anastomótica
es significativamente menor comparada con los pacientes que no presentan esta
complicación, con una incidencia de supervivencia de injerto del 87,7% y del 73%,
respectivamente (16)(18). Los resultados se corresponden con los de Dimitroulis
D., en cuyo estudio un 5,3% de los pacientes que presentaron la complicación
acabaron con una pérdida del injerto. El resto (28,1%) se beneficiaron de un
tratamiento mediante angiografía transluminal percutánea con dilatación con
balón y colocación de stent, con una tasa global de éxito del 90%, aunque un
15% de ellos tuvieron una recurrencia de la anastomosis durante el primer año
post-trasplante (10).

Ghazanfar A. concluye en su estudio que la angioplastia primaria muestra una
mayor supervivencia del injerto en comparación con la cirugía o el tratamiento
médico, los cuales muestran tasas de supervivencia inferiores al año y a los cinco
años post-trasplante. De esta manera, indica que se recomienda la angioplastia
primaria como tratamiento de elección en aquellos sujetos con estenosis de la
arteria renal, ya que el tratamiento conservador se ha asociado a un mayor riesgo
de pérdida de injerto (16). No obstante, Hurst F. pone de manifiesto en su estudio,
que los pacientes tratados con angioplastia no presentan una mayor tasa de
supervivencia del injerto comparados con aquellos tratados con otra
procedimiento (17).

La ausencia de tratamiento de la estenosis de la arteria renal puede conducir a
una HTA de carácter refractario y a la disfunción crónica del injerto, impactando
en la supervivencia tanto del injerto como del receptor. Además, es muy

importante el diagnóstico temprano de la complicación ya que un diagnóstico
tardío se asocia a una mayor tasa de pérdida del injerto (42)(17).

Otra de la complicaciones vasculares importantes a destacar es la aparición de
trombosis arterial y/o venosa renal. La frecuencia de aparición de la trombosis
arterial y venosa varía del 0,5%-3,5% y del 0,5%-4%, respectivamente, siendo,
por lo tanto, algo mayor para la trombosis venosa (19).

Los factores de riesgo que predisponen un riesgo aumentado de padecer
trombosis venosa renal son los siguientes: sexo masculino, diabetes mellitus, la
diálisis peritoneal, la edad avanzada, la aterosclerosis vascular, la obesidad, la
nefropatía diabética, la hipertensión arterial, la insuficiencia renal, la nefropatía
hipertensiva, antecedentes de tromboembolismo y lupus eritematoso sistémico
(43). Además, Wüthrich P. demostró que la presencia de la mutación para el
factor Von Leiden, presente en el 2-5% de la población, también predispone un
riesgo aumentado de padecer trombosis venosa renal (11,44). Todos estos
factores, a pesar de la diversificación clínica, comparten directa o indirectamente
algunas características patogénicas: aterosclerosis y/o estado protrombótico
(19). La sepsis se ha identificado como un factor de riesgo independiente para la
supervivencia del injerto a largo plazo, pero no se ha descrito una correlación
directa con las complicaciones vasculares.

Se ha descrito que existe una asociación entre el trasplante de riñón y el estado
protrombótico, ya que análisis de pacientes con trasplante renal con seguimiento
a largo plazo, encontró evidencia de la presencia de un estado inflamatorio
persistente y protrombótico crónico en este grupo de pacientes. Los receptores
del trasplante renal tenían niveles significativamente más altos de fibrinógeno,
dímero D, fragmento de activación de la protrombina F1+2 y IL-6 que los
controles. Algunos de estos factores adquiridos mejoran después de un
trasplante exitoso (43).

Aunque el resultado de la trombosis arterial del injerto es desfavorable, no existe
ningún consenso que defina las investigaciones pretrasplante necesarias y la
profilaxis óptima peritrasplante. En un estudio realizado en población pediátrica,
ninguno de los 24 pacientes que recibieron profilaxis con heparina de bajo peso
molecular seguida de aspirina desarrollaron trombosis del injerto, en
comparación con 5 de 63 pacientes del grupo control que no recibieron
tratamiento profiláctico (45). Murphy G. también describe una tasa
significativamente menor de trombosis temprana del injerto en los pacientes
trasplantados tratados con aspirina en comparación con el grupo no tratado (46).
De esta manera, con el uso de anticoagulación profiláctica, la supervivencia tanto
del injerto como del paciente podría mejorar, sin embargo, son necesarios más
estudios para identificar una estrategia terapéutica adecuada para reducir la
aparición de trombosis en este grupo de pacientes (43).

En cuanto a la supervivencia del injerto sí que se ha demostrado que la aparición
de esta complicación conlleva a un riesgo aumentado de perder el injerto renal.
En el estudio de Wang C., un 3,1% de las pérdidas de injerto se asociaron a esta
complicación, y, en el estudio de Giustacchini P., la pérdida de injerto fue de un
6,7% total, de las cuales un 20% correspondían a la aparición de esta
complicación (11). Adani G. presentó en sus series que un 2,6% de los pacientes
estudiados presentaron complicaciones vasculares agudas, los cuales
requirieron nefrectomía (12). Un estricto control clínico y con la ecografía Doppler
en la primera semana tras el trasplante, seguido de una rápida intervención,
puede dar lugar a un tratamiento exitoso y a una menor tasa de pérdida de injerto.

Un estudio realizado en población pediátrica demuestra que el riesgo de pérdida
del injerto renal a causa de estacomplicación se ve aumentado en el trasplante
renal en bloque y a un mayor tiempo de isquemia fría ≥ 12 horas, siendo, en este
subgrupo poblacional, la trombosis venosa renal la causa más frecuente de
pérdida de injerto (12).

Otra complicación vascular es la aparición de hematomas peritrasplante, con una
incidencia aproximada de un 25% de los pacientes trasplantados renales. La
mayoría se resuelven de manera conservadora, pero una minoría requieren
intervención quirúrgica, pudiendo conducir a una pérdida del injerto (14).

5.3. COMPLICACIONES DE LA VÍA URINARIA.

Palabras clave: Kidney Transplantation, Graft Survival, Ureteral Obstruction,
Urinary Fistula, Vesico-Ureteral Reflux.

La incidencia global de las complicaciones urinarias después de un trasplante
renal es muy variable entre los diferentes estudios, variando entre un 1,8% y un
14,1%. Dentro de estas, las más frecuentes son la fístula urinaria, el reflujo
vesico-ureteral y la estenosis de la anastomosis ureterovesical. (25,26).

Aunque son muchos los factores que pueden influir en la aparición de estas
complicaciones, hay algunos de gran importancia que merecen una mención
especial. En primer lugar, complicaciones urológicas relacionadas con la técnica
quirúrgica y, en segundo lugar, la inmunosupresión ha demostrado que puede
favorecer la aparición de este tipo de complicaciones, en particular, el uso de
esteroides. Shoskes D. afirma que el uso de dosis elevadas de corticoides en los
primeros años post-trasplante se asocia a unas tasa de complicaciones
urológicas del 10%, comparado con un 4% en los pacientes que recibieron dosis
bajas de corticoides (47).

Según algunos autores como Mazzuchi E., la fístula urinaria es más común en
los pacientes que han recibido trasplante renal de donante fallecido respecto a
aquellos que han sido trasplantados con injerto procedente de donante vivo, con
una incidencia de aparición de la complicación de un 3,22% y un 2,63%,
respectivamente (21). También se ha demostrado que la aparición de la fístula
urinaria es más común en los pacientes diabéticos, con una incidencia de un
6,4%, respecto a los no diabéticos, con una incidencia de un 2,6%. La necrosis
ureteral es la causa más frecuente de fístula urinaria y puede ser ocasionada
durante la extracción del órgano o durante la implantación cuando la disección
del uréter es extensa (47)

Otras causas severas para la aparición de fístulas urinarias son: la edad del
receptor, el número de arterias renales, el sitio de la anastomosis, el tipo de
donante, episodios de rechazo agudos, tipo de reconstrucción urinaria,
problemas relacionados con la vejiga urinaria o esquema de inmunosupresión
utilizado. Por el contrario, el uso de catéter doble J no demostró una reducción
significativa de la incidencia de fugas urinarias (21).

Por el contrario, Rossi V. no corrobora el hallazgo mencionado, describiendo que
no existe un aumento de la incidencia de este tipo de complicaciones en injertos
de donantes fallecidos, ni tampoco se correlaciona con procedimientos
quirúrgicos adicionales durante la cirugía o el tipo de reimplante realizado (27).
En algunos artículos se ha descrito que la estenosis podría estar relacionado con
el aumento de la edad de los donantes (25).

En cuanto a la localización de estas complicaciones urológicas, todos los autores
coinciden en señalar la unión urétero-vesical como la más frecuente, tanto en las
fístulas como en la estenosis de la vía urinaria. Este hecho se podría interpretar,
entre otras muchas causas, por la precariedad vascular del uréter distal
producida en la extracción (48).

Existen varias técnicas de tratamiento de las distintas complicaciones urológicas.
En la serie de Kumar S., la mayoría de los pacientes que desarrollaron estenosis
ureteral fueron tratados con dilatación endoscópica con balón, aunque un 19%
de ellos sufrieron una reestenosis, la cual tuvo que ser intervenida
quirúrgicamente o precisaron la colocación de un catéter doble J (20). Así pues,
se demostró que el tratamiento de esta complicación con una técnica
mínimamente invasiva es seguro y efectivo. Los resultados coinciden con el
estudio de Mano R., en el cual la mayoría de los pacientes también fueron
tratados con balón de dilatación anterógrado y una pequeña minoría fue
intervenida quirúrgicamente. Aquellos pacientes con tratamiento fallido con balón
de dilatación anterógrado fueron tratados con endoureterotomía retrógrada. Así
pues, los resultados del estudio sugieren que después del fracaso del tratamiento

con balón de dilatación anterógrado, una endoureterotomía retrógrada con bisturí
frío bajo visión directa, es un método efectivo para tratar pacientes bien
seleccionados con una estenosis corta de la anastomosis ureterovesical (23).

El grupo de Kaskarelis I. trató las estenosis ureterales con nefrostomía
percutánea, seguida de una colocación anterógrada de endoprótesis ureteral,
con dilatación ureteral con balón previa colocación del stent, concluyendo que el
tratamiento de las complicaciones ureterales mediante técnicas de radiología
intervencionista tiene un efecto positivo inmediato en la función del injerto renal
(22).

Por el contrario, aunque muchas series incluidas las mencionadas anteriormente
han defendido la dilatación percutánea con balón en determinadas
circunstancias, el resultado a largo plazo de esta medida sigue siendo incierto,
incluso si se consigue un éxito inicial. En el estudio de Jaskowski A., la estenosis
se ha tratado en general mediante cirugía, que siempre ha ido asociada a cierta
mejoría de la función renal. No obstante, si la obstrucción es de larga duración,
la recuperación funcional puede ser mínima y es probable que sea menos
pronunciada que la observada en el caso de la dilatación con balón (48).

Las fístulas ureterales también se han tratado de diversas maneras según las
características que presente. Mazzuchi E. describe en su serie que la
anastomosis primaria del uréter o la pelvis del injerto renal al uréter del receptor
es un buen método para tratar las fístulas urinarias cuando las condiciones
locales y sistémicas son favorables. Cuando estas no lo son, se puede utilizar la
ligadura ureteral asociada a la nefrostomía (21). En el estudio de Nie Z. las
fístulas se trataron según la causa que las provocaba o el lugar en el que se
encontraban: en las fístulas vesicales se optó por un tratamiento conservador con
un stent y con una sonda Foley de drenaje durante 1-2 semanas; en las fístulas
ureterales se insertó un catéter doble J (24).

Otra complicación de la vía urinaria a destacar es la aparición de reflujo vesico-
ureteral, con una incidencia aproximada de un 1%, variable entre las distintas
series. En su mayoría, fueron tratados exitosamente mediante técnicas
endoscópicas (27,28).

En cuanto al impacto de estas complicaciones sobre la supervivencia del injerto,
la mayoría de los estudios revelan que las complicaciones de la vía urinaria no
ejercen ̧un impacto significativo sobre la supervivencia del trasplante, aunque la
aparición de fístulas urinarias sí que podría tener una repercusión levemente
significativa sobre la supervivencia del injerto. Nie Z. describe que la
supervivencia del trasplante a largo plazo no se ve afectada si se realiza un
tratamiento óptimo (24). Herman Van Roijen J., basándose en una serie de 695
trasplantes y con un seguimiento medio de 9,1 años, concluyó que la aparición

de una complicación urológica tratada durante el primer año tras el trasplante no
afecta a la supervivencia del trasplante a largo plazo (30). Los estudios de otros
autores como Kumar S., Kaskarelis I. o Mano R. también coinciden con esta
afirmación, entre otros muchos otros (20,22,23).

En la serie de Rigg K. 10 pacientes perdieron el injerto renal como consecuencia
directa de una fístula urinaria y 1 paciente a causa de una estenosis ureteral. Este
último artículo hasido realizado en población pediátrica, y, aunque otras series
realizadas sobre la misma población, como la de Rossi V. no han demostrado
estas diferencias significativas y han mostrado unos resultados parecidos a las
series mencionadas anteriormente, los resultados de Rigg K. podrían explicarse
por la diferencia existente entre los dos tipos de poblaciones (26,27).

La gran diferencia existente entre el trasplante renal pediátrico y el del adulto es
la causa que ha conducido al paciente a sufrir la enfermedad renal. En general,
el trasplante renal pediátrico se caracteriza por una elevada incidencia de
anomalías del tracto urinario, encontrándose varias malformaciones en más del
50% de los casos. Se reconoce universalmente que la tasa de supervivencia del
injerto es menor en niños que en adultos. Uno de los factores de riesgo más
importantes para el desarrollo de complicaciones urológicas tras el trasplante
renal es la presencia de una malformación urológica preexistente (26).

En general, los autores coinciden en que tanto la aparición de fístulas como de
estenosis de la vía urinaria no representan un factor de riesgo para la vida del
paciente, salvo en los casos en los que aparece una complicación secundaria
como una infección o sepsis (26)(28). Sin embargo, la aparición de fístulas
urinarias sí que podría tener un impacto directo sobre la supervivencia del injerto,
disminuyéndola entre un 0,5% y un 6,1%., siendo, esta repercusión, muy variable
entre las distintas series estudiadas. De esta manera, para algunos autores como
Jaskowski A. la aparición de esta complicación no tiene apenas repercusión
sobre la supervivencia del injerto. Otras series, señalan que repercutiría de forma
no despreciable en la evolución del injerto hasta en un 75% de los pacientes a
largo plazo, aunque podría estar asociado a cuadros dudosos de rechazo crónico
(25). No obstante, la mayoría de autores no han encontrado diferencias
significativas en la supervivencia de injerto entre el grupo que presentó
complicaciones de la vía urinaria y el que no (26–29,49).

5.4. COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA.

Palabras clave: Graft Survival, Kidney Transplantation, Surgical Wound
Infection, Surgical Wound Dehiscence.

En la literatura, existen muy pocos artículos que evalúen las complicaciones de
la herida quirúrgica después de un trasplante renal, sin embargo, constituyen el
tipo más común de complicaciones post-trasplante. Aunque en la mayoría de los
estudios se concluye que es poco probable que estas pongan en peligro la vida
del paciente o del injerto renal, sí que pueden provocar una morbilidad
significativa y, en ciertas ocasiones, también pueden estar asociadas con tasas
inferiores de supervivencia del injerto. Las podemos clasificar en complicaciones
infecciosas y no infecciones.

Los factores de riesgo para la aparición de complicaciones de las heridas
quirúrgicas están bien definidos en la literatura en general. En varias series se ha
identificado la obesidad como factor de riesgo para la aparición de este tipo de
complicaciones. En la serie de Humar A. la incidencia de las complicaciones de
la herida quirúrgica fue del 10,1% en los receptores con un IMC  30 kg/m2 frente
a una incidencia del 2,5% en los receptores con un IMC < 30 kg/m2 (33). Los
resultados concuerdan con la serie de Lynch R., quien expone que el riesgo de
desarrollar una infección en la herida quirúrgica está determinado por el IMC del
paciente, presentando los pacientes obesos una tasa de infecciones de la herida
quirúrgica muy superior a los no obesos (35). Dean P. en su serie expone que,
por cada aumento de 1 punto en el IMC del receptor, hubo un aumento del 19%
de las complicaciones de la herida (32). Otro factor que se ha asociado a la
aparición de infecciones de la herida quirúrgica es la presencia de fugas de orina
y, según Wong R., un mayor tiempo de isquemia fría (31).

Los receptores renales presentan varios factores de riesgo adicionales que
predisponen a la aparición de este tipo de complicaciones, entre los que destaca
la inmunosupresión. El uso de Micofenolato de Mofetilo (MFF), en comparación
con la Azatioprina, para la inmunosupresión de mantenimiento es un factor de
riesgo significativo. El MMF es un potente fármaco inmunosupresor que inhibe la
proliferación de las células T y B, y es probable que proporcione un mayor grado
de inmunosupresión asociado, el cual podría estar contribuyendo a un mayor
riesgo de complicaciones, como infecciones de la herida. Este hallazgo podría
ser clínicamente relevante: los receptores con un alto riesgo de complicaciones
de la herida (por ejemplo, pacientes obesos o diabéticos), pero con un bajo riesgo
de rechazo agudo (receptores de edad avanzada o receptores con
incompatibilidad de antígeno 0), podrían beneficiarse con un esquema de
inmunosupresión que evite el MMF (33).

La serie de Dean P. expone una mayor incidencia de este tipo de complicaciones
en los receptores que están en tratamiento inmunosupresor basado en Sirolimus
en comparación con los que están con Tacrolimus (32).

Los factores de riesgo de las complicaciones no infecciosas son diferentes,
siendo, la más significativa, el antecedente de una recirugía a través de la incisión

inicial del trasplante. La obesidad también fue un factor de riesgo importante,
como lo fue para las complicaciones no infecciosas. Además, el uso de MMF fue
también un factor de riesgo significativo para complicaciones de heridas no
infecciosas, de hecho, su uso fue el segundo factor de riesgo más importante
para la aparición de una hernia incisional o de una deshicencia fascial. Podría
explicarse por el hecho de que se ha demostrado que el MMF tiene un efecto anti
proliferativo, por lo que puede interferir con la cicatrización (31–33,35).

Los receptores con infecciones de la herida quirúrgica presentaron tasas
inferiores de supervivencia, tanto del injerto como del propio paciente. Así pues,
este tipo de complicaciones conllevan un riesgo sustancial para el paciente y para
el injerto. Sin embrago, en el estudio de Lynch R. se concluye que la obesidad
no se asocia con una supervivencia inferior del paciente y del injerto, aunque sí
a un aumento de la incidencia para la aparición de complicaciones (35).

En cuanto a la supervivencia del trasplante renal en los receptores que presentan
deshicencia de la herida quirúrgica, Alonso M. demuestra que su aparición es un
factor de riesgo independiente para la supervivencia del injerto renal (34).
Además, confirma que la Diabetes Mellitus y un IMC elevado son factores de
riesgo para padecer esta complicación, ambos factores están fuertemente
asociados con una mayor incidencia de complicaciones de la herida. El estudio
también demostró que la presencia de deshicencia quirúrgica estaba relacionada
con una función retrasada del injerto, lo que es un factor de riesgo para la
supervivencia del injerto. Sorprendentemente, la edad del receptor, el tipo de
donante y la duración de la cirugía no resultaron ser factores de riesgo
significativos (31,50).

Wong R. afirma que la aparición de una complicación en el sitio de la herida
quirúrgica aumenta el riesgo de pérdida rápida de función del injerto después de
un periodo de estabilidad y del fallo total del injerto, pero no de la muerte del
receptor del injerto que había conservado su función sin la necesidad de diálisis
o de retrasplante (31). Por el contrario, en la serie de Dean P. no se encontró
ninguna pérdida de injerto relacionada con complicaciones de la herida quirúrgica
(32). En la serie de Humar A. la supervivencia del injerto es significativamente
menor en los receptores con infección de la herida, igual que en la serie de Lynch
R. pero respecto a los receptores con complicaciones no infecciosas, no se
encontraron diferencias significativas en la supervivencia del injerto (33,35).
Alonso M. sí que describe que la aparición de deshicenciade la herida quirúrgica
influye negativamente en la supervivencia del injerto (34).

En cuanto al tratamiento de este tipo de complicaciones, la mayoría de los
autores optaron por un tratamiento conservador con curas locales, aunque
algunos precisaron de terapia de vacío o cierre quirúrgico, siendo, la terapia de
vacío, efectiva en una cantidad limitada de pacientes, acabando la mayoría de

estos precisando una reintervención quirúrgica, aunque resulta una buena opción
como tratamiento de inicio (32,34,35).

5.5. COMPLICACIONES LITIÁSICAS.

Palabras clave: Graft Survival, Kidney Transplantation, Lithiasis.

La incidencia de las complicaciones litiásicas después de un trasplante renal es
muy baja, variando entre un 0,46% y un 4,4% en las diferentes series (38,39).
Además, es la menos descrita de todas las complicaciones urológicas post-
trasplante renal y existen muy pocos estudios que evalúen el impacto de esta
sobre la supervivencia del injerto.

Las etiología de la litiasis del trasplante renal incluyen la existencia de anomalías
metabólicas y factores mecánicos. Las anomalías metabólicas que con más
frecuencia contribuyen a la formación de cálculos renales son el
hiperparatiroidismo, ya que deriva a una hipercalciuria y la hiperuricemia, con la
consecuente hiperuricosuria, derivada del tratamiento inmunosupresor con
ciclosporina (36–38). El tipo de anastomosis urinaria y el órgano receptor se
asociaron significativamente con el riesgo de aparición de urolitiasis, las
anastomosis en una neovejiga o un conducto ileal tenían un alto riesgo de
urolitiasis en un 18%. En el estudio de Verrier C., se describió que las
anastomosis con la técnica de Gregoir presentaba una tasa baja de cálculos,
apareciendo solamente en un 0,5% de los pacientes con los que se utilizó esta
técnica quirúrgica (36).

Las opciones de manejo para el cálculo incluyen tratamiento conservador,
litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), abordajes endourológicos,
percutáneos (NLP) y abiertos, dependiendo la elección de los tratamientos de la
composición del cálculo, el tamaño y la ubicación de este.

Para los pacientes con cálculos de menos de 4 mm y que no presenten síntomas
ni obstrucción urinaria, tienen más probabilidad de expulsión con tratamiento
médico expulsivo, y se pueda optar por un tratamiento conservador con un
seguimiento estrecho. Se puede recomendar un fármaco alcalinizante para
algunos pacientes seleccionados que presenten cálculos radiolúcidos y orina con
pH más bajo durante el seguimiento. La LEOC se recomienda para pacientes con
litiasis de menos de 15 mm, y la NLP es muy utilizada para pacientes con litiasis
de más de 2 cm o cuando la LEOC no es efectiva. Con el desarrollo de las
técnicas endoscópicas para el manejo de la litiasis urológica, la importancia de la
cirugía abierta es muy baja, así pues, esta solo se considere cuando los pacientes
con estenosis ureteral o cálculos de tamaño muy grande no pueden resolverse
con otros métodos de tratamiento (36–39).

En conclusión, parece que la aparición de litiasis renales en los pacientes
trasplantados no tiene un efecto significativo sobre la supervivencia del injerto,
aunque son necesarios otros estudios que evalúen otras variables
potencialmente importantes que podrían afectar a este problema, tales como la
composición, el número o el tamaño de los cálculos (36–39). Además, la
obstrucción urinaria causada por una litiasis del trasplante renal, sin un
tratamiento adecuado, puede conducir a una pérdida devastadora del injerto, tal
y como se describe en la serie de Stradivomos K. (39)

6. CONCLUSIONES.

Las complicaciones urológicas no son una entidad poco frecuente después de un
trasplante renal y su desarrollo es multifactorial. Su aparición se asocia con las
comorbilidades del receptor, así como de la edad, del estado nutricional, del
tratamiento inmunosupresor utilizado, la presencia de inflamación, infección, falla
en la cicatrización del tejido o variaciones en la técnica quirúrgica utilizada.

Las complicaciones más comunes después del trasplante son las que se
relacionan con la herida quirúrgica, siendo la obesidad un factor de riesgo para
la aparición de estas, influyendo negativamente sobre la supervivencia del injerto
renal según las series analizadas.

Los linfoceles también son muy frecuentes en la población estudiada, aunque, a
diferencia de las complicaciones sobre la herida quirúrgica, las series estudiadas
no han mostrado diferencias significativas entre la supervivencia del injerto en los
pacientes que presentaron esta complicación en comparación con los que no,
aunque parece que en pacientes pediátricos sí que existe un riesgo aumentado
de pérdida de injerto durante el primer año post-trasplante. Su incidencia
aumenta en aquellos pacientes con un trasplante ABO donante-receptor
incompatible.

Las complicaciones vasculares también son frecuentes y se ha demostrado que
pueden comprometer en gran medida a la función del injerto, considerándose la
estenosis de la arteria renal, la cual es la complicación vascular más frecuente,
la trombosis arterial o venosa renal. Es fundamental su diagnóstico temprano ya
que un tratamiento precoz se asocia a una mayor supervivencia del injerto,
aproximándose a las tasas de supervivencia de aquellos pacientes que no
padecen la complicación. La aparición de hematomas peritrasplante, aunque son
muy frecuentes, no tienen repercusión sobre la supervivencia del injerto.

Con una frecuencia menor, aparecen complicaciones en la vía urinaria, como
fístulas urinarias o estenosis, especialmente en la unión urétero-vesical, las
cuales no ejercen un impacto significativo sobre la supervivencia del trasplante,
aunque la aparición de fístulas parece que sí que podría influir levemente en esta.

La incidencia de las complicaciones litiásicas después de un trasplante renal es
muy baja y su aparición no tiene un efecto significativo sobre la supervivencia del
injerto, aunque son necesarios otros estudios que evalúen otras variables
potencialmente importantes que podrían afectar a este problema, tales como la
composición, el número o el tamaño de los cálculos.

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