Guaclnicasobreelcncerdetestculo-ActasUrolEspan-2012

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Actas Urol Esp. 2012;36(3):127---145
Actas Urológicas Españolas
www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ESPECIAL
Guía clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU: actualización
de 2011�
P. Albersa,∗, W. Albrechtb, F. Algabac, C. Bokemeyerd, G. Cohn-Cedermarke,
K. Fizazi f, A. Horwichg y M.P. Lagunah
a Departamento de Urología, Universidad de Düsseldorf, Düsseldorf, Alemania
b Departamento de Urología, Rudolfstiftung, Viena, Austria
c Departamento de Patología, Fundacio Puigvert, Barcelona, España
d Departamento de Oncología Médica, Universitätskliniken Eppendorf, Hamburgo, Alemania
e Departamento de Oncología, Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia
f Departamento de Medicina, Universidad de Paris XI, Villejuif, Francia
g Unidad Académica de Radioterapia y Oncología, Royal Marsden NHS Trust & The Institute of Cancer Research, Sutton, Reino
Unido
h Departamento de Urología, Centro Médico de Amsterdam, Universidad de Amsterdam, Amsterdam, Países Bajos
Recibido el 28 de junio de 2011; aceptado el 28 de junio de 2011
Accesible en línea el 20 de diciembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Guía de la EAU;
Cáncer de testículo;
Evaluación;
Diagnóstico;
Tratamiento;
Seguimiento
Resumen
Contexto: La Asociación Europea de Urología (EAU) estableció la guía clínica para el diagnós-
tico, la terapia y el seguimiento del cáncer de testículo.
Objetivo: Este artículo es una versión abreviada de la guía clínica del cáncer de testículo de la
EAU y resume las conclusiones principales de la guía sobre el tratamiento del cáncer testicular.
Obtención de evidencia: Un equipo multidisciplinar de guías clínicas compiló esta guía. Se llevó
a cabo una revisión sistemática mediante Medline y Embase, tomando también datos Cochrane
e información del European Germ Cell Cancer Consensus Group. Un grupo de expertos valoró
las referencias y se asignó un nivel de evidencia y grado de recomendación.
Resultados: La bibliografía, especialmente con respecto al seguimiento a más largo plazo, es
escasa y los resultados de varios ensayos en curso están a la espera. La elección del centro
de tratamiento es de suma importancia y el tratamiento en centros de referencia en ensayos
clínicos, especialmente en tumores de células germinativas no seminomatosos, proporciona
mejores resultados. En los pacientes con seminoma en estadio clínico I, en base a información
publicada recientemente sobre toxicidad a largo plazo, ya no se recomienda la radioterapia
cargado de http://zl.elsevier.es el 17/01/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
adyuvante como tratamiento adyuvante de primera línea. Se recomienda la clasificación TNM
del 2009.
Conclusiones: Esta guía contiene información para el tratamiento normalizado de los pacientes
con cáncer de testículo en base a las apreciaciones científicas más recientes. Las tasas de
� La traducción y publicación de este artículo se ha llevado a cabo con el permiso de la Asociación Europea de Urología.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: Peters.albers@med.uni-duesseldorf.de (P. Albers).
0210-4806/$ – see front matter © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.acuro.2011.06.017
dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2011.06.017
http://www.elsevier.es/actasuro
mailto:Peters.albers@med.uni-duesseldorf.de
dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2011.06.017
128 P. Albers et al
curación son generalmente excelentes, pero como el cáncer de testículo afecta principalmente
a hombres en su tercera o cuarta década de vida, los efectos del tratamiento en la fertilidad
requieren ayuda psicológica para los pacientes. Además, el tratamiento debe ser individualizado
teniendo en cuenta las circunstancias individuales y las preferencias del paciente.
Mensaje a principal: Aunque el cáncer de testículo presenta unas tasas de curación excelentes,
la elección del centro de tratamiento es de capital importancia. Los centros expertos logran
mejores resultados tanto para el cáncer testicular en estadio inicial (tasas de recidiva más
bajas) como para la supervivencia global (estadios más altos en los ensayos clínicos). En los
pacientes con seminoma en estadio clínico I, ya no se recomienda la radioterapia adyuvante
como tratamiento adyuvante de primera línea.
© 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
EAU Guidelines;
Testicular cancer;
Assessment;
Diagnosis;
Treatment;
Follow-up
EAU Guidelines on Testicular Cancer: 2011 Update
Abstract
Context: On behalf of the European Association of Urology (EAU), guidelines for the diagnosis,
therapy, and follow-up of testicular cancer were established.
Objective: This article is a short version of the EAU testicular cancer guidelines and
summarises the main conclusions from the guidelines on the management of testicular
cancer.
Evidence acquisition: Guidelines were compiled by a multidisciplinary guidelines working
group. A systematic review was carried out using Medline and Embase, also taking Cochrane
evidence and data from the European Germ Cell Cancer Consensus Group into consideration. A
panel of experts weighted the references, and a level of evidence and grade of recommendation
were assigned.
Results: There is a paucity of literature especially regarding longer term follow-up, and results
from a number of ongoing trials are awaited. The choice of treatment centre is of the utmost
importance, and treatment in reference centres within clinical trials, especially for poor-
prognosis nonseminomatous germ cell tumours, provides better outcomes. For patients with
clinical stage I seminoma, based on recently published data on long-term toxicity, adjuvant
radiotherapy is no longer recommended as first-line adjuvant treatment. The TNM classification
2009 is recommended.
Conclusions: These guidelines contain information for the standardised management of patients
with testicular cancer based on the latest scientific insights. Cure rates are generally excellent,
but because testicular cancer mainly affects men in their third or fourth decade of life, treat-
ment effects on fertility require careful counselling of patients, and treatment must be tailored
taking individual circumstances and patient preferences into account.
Take Home Message: Although testicular cancer has excellent cure rates, the choice of treat-
ment centre is of the utmost importance. Expert centres achieve better results for both early
stage testicular cancer (lower relapse rates) and overall survival (higher stages within clini-
cal trials). For patients with clinical stage I seminoma, adjuvant radiotherapy is no longer
recommended as first-line adjuvant treatment.
© 2011 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
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ntroducción
l cáncer de testículo es un tumor relativamente raro que
epresenta alrededor del 1-1,5% de los cánceres masculinos
 afecta principalmente a hombres jóvenes en la tercera
 cuarta década de la vida1---3. Se puede clasificar en tres
ategorías: tumores de células germinativas (90-95%),tumo-
es de la médula del estroma y tumores variados de células
erminativas / de los cordones sexuales (tabla 1)4.
Las tasas de curación de los tumores testiculares de
iesgo bajo e intermedio son excelentes, lo cual se
ebe principalmente a una estadificación cuidadosa en
l momento del diagnóstico; un tratamiento precoz ade-
uado a base de combinaciones quimioterápicas, con o sin
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adioterapia y cirugía, así como un seguimiento muy estricto
 tratamientos de rescate.
En el cáncer de testículo, la elección del centro en que
a a administrarse el tratamiento es de capital importancia.
unque los estadios iniciales pueden tratarse con éxito en
n centro que no sea de referencia, la tasa de recidiva es
uperior5. En tumores de células germinativas no seminoma-
osos de mal pronóstico (TCGNS), la supervivencia global en
l contexto de un ensayo clínico dependió del número de
acientes tratados en el centro participante (peor supervi-
6
encia con menos de cinco pacientes incluídos) . Del mismo
odo, la probabilidad de resección del tumor residual des-
ués de la quimioterapia se ha asociado con la mortalidad
erioperatoria y la supervivencia global7,8.
Guía clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU: actualización de 2011 129
Tabla 1 Clasificación patológica recomendadaa
Tumores de células germinativas
• Neoplasia intratubular de células germinativas, tipo sin
clasificar
• Seminoma (incluidos los casos con células
sincitiotrofoblásticas)
• Seminoma espermatocítico (mencionar en caso de
existir un componente sarcomatoso)
• Carcinoma embrionario
• Tumor del saco vitelino
• Coriocarcinoma
• Teratoma (maduro, inmaduro, con componente
maligno)
• Tumores con más de un tipo histológico (especificar el
porcentaje de componentes individuales)
Tumores de los cordones sexuales/ estroma gonadal
• Tumor de células de Leydig
• Tumor maligno de células de Leydig
• Tumor de células de Sertoli (variante rica en lípidos,
esclerosante, de células grandes calcificante)
• Tumor maligno de células de Sertoli
• Granulosa (adulto y juvenil)
• Grupo de tumores del tecoma/fibroma
• Otros tumores de los cordones sexuales/estroma
gonadal (incompletamente diferenciado, mixto)
• Tumores que contienen células germinativas y cordones
sexuales/estroma gonadal (gonadoblastoma)
Tumores diversos del estroma inespecífico
• Tumores epiteliales del ovario
• Tumores de los conductos colectores y rete testis
• Tumores (benignos y malignos) del estroma inespecífico
Tabla 2 Factores de riesgo de cáncer testicular
Factores de riesgo epidemiológicos
• Historial de criptorquidia
• Síndrome de Klinefelter
• Cáncer testicular en familiares de primer grado
• Tumor contralateral
• TIN o infertilidad
Factores de riesgo anatomopatológicos pronósticos de
enfermedad metastásica oculta (estadio I)
Seminomatoso
• Tamaño del tumor (≥4 cm)
• Invasión de la rete testis
• No seminomatoso
• Invasión vascular/linfática o peritumoral
• Tasa de proliferación (MIB-1) >70%
• Porcentaje de carcinoma embrionario >50%
Factores de riesgo clínicos (enfermedad metastásica)
• Localización primaria
• Elevación de los niveles de los marcadores tumorales
• Metástasis visceral no pulmonara
TIN: neoplasia intraepitelial testicular.
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les o retroperitoneales o una concentración sérica elevada
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a Modificado de la Organización Mundial de la Salud (2004).
Obtención de evidencia
Un equipo multidisciplinar de urólogos, oncólogos médi-
cos, radioterapeutas y un anatomopatólogo participó en
la elaboración de este texto, que se basa en una revisión
estructurada de la bibliografía desde enero de 2008 hasta
diciembre de 2010 en el caso de los tumores de células ger-
minativas y de partes ajenas a estas. También se han incluido
datos procedentes de estudios metaanalíticos, datos Coch-
rane y las recomendaciones de la reunión del European Germ
Cell Cancer Consensus Group celebrada en Ámsterdam en
noviembre de 20069---11. Se buscaron artículos originales y
de revisión en Medline y Embase en la plataforma Dialog-
DataStar. La sección de células no germinativas de la guía
sobre el cáncer de testículo no está incluida en este resu-
men. La versión completa de la guía de 2011 está disponible
en la Oficina Central de la Asociación Europea de Urología
(EAU) y el sitio web de la EAU (www.uroweb.org).
Se han evaluado las referencias de acuerdo a su nivel de
evidencia científica y las recomendaciones de la guía han
sido clasificadas de acuerdo a un sistema modificado del
Centro de Medicina Basado en la Evidencia de Oxford12. El
objetivo de las recomendaciones de clasificación es la trans-
parencia entre la evidencia esencial y la recomendación
ofrecida.
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a Único factor predictivo clinico de enfermedad metastásica
en seminoma.
iagnóstico de cáncer de testículo
os factores epidemiológicos, anatomopatológicos y clíni-
os de riesgo de cáncer de testículo son ya conocidos13,14
tabla 2). El diagnóstico de cáncer testicular se basa en
1) examen clínico del testículo; (2) examen general para
xcluir agrandamiento de ganglios o masas abdominales, y
3) ecografía para confirmar una masa testicular.
xamen general y clínico
l cáncer de testículo normalmente aparece como una masa
nilateral indolora en el escroto o como el hallazgo casual
e una masa intraescrotal. En el 7% de los casos aparece
inecomastia, que es más frecuente en los tumores no semi-
omatosos. Hay dolor de espalda y en el flanco en cerca del
1% de los casos1.
studio por imagen del testículo
n la actualidad, la ecografía diagnóstica sirve para confir-
ar la presencia de una masa testicular y para explorar el
estículo contralateral. Su sensibilidad en la detección de
n tumor testicular es prácticamente del 100% y desempeña
na función importante a la hora de determinar si la masa es
ntra o extratesticular33. La ecografía es una prueba econó-
ica, pero resulta innecesaria cuando la presencia de un
umor testicular es clínicamente evidente34. Ha de reali-
arse una ecografía testicular en los varones jóvenes sin
na masa testicular palpable que presentan masas viscera-
e gonadotropina coriónica humana (hCG) o AFP35---38. La
cografía se recomienda para controlar el testículo contra-
ateral en el seguimiento de los pacientes con riesgo.
http://www.uroweb.org/
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Tabla 3 Examen anatomopatológico del testículo
Características macroscópicas
• Lado testicular
• Tamaño del testículo
• Tamaño máximo del tumor
• Epidídimo
• Cordón espermático
• Túnica vaginal
Muestras
• Un corte de 1 cm2 por cada centímetro de diámetro
máximo del tumor, incluido el parénquima macroscópico
normal (en su caso), la albugínea y el epidídimo, con
selección de las zonas sospechosas
• Al menos un corte proximal y otro distal del cordón
espermático junto con toda zona sospechosa
Características microscópicas y diagnóstico
Tipo histológico
• Especificar los componentes individuales y calcularla
cantidad en porcentaje
• Presencia o ausencia de invasión venosa o linfática
peritumoral
• Presencia o ausencia de invasión de la albugínea, túnica
vaginal, rete testis, epidídimo o cordón espermático
• Presencia o ausencia de una neoplasia intratubular de
células germinativas (TIN) en parénquima no tumoral
• Neoplasia intratubular de células germinativas
Categoría Pt
• Según TNM de 2009
Estudios inmunohistoquímicos
• En caso de seminoma y tumores de células germinativas
mixtos, AFP y hCG.
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La ecografía diagnóstica confirma la presencia de una
asa testicular y se utiliza para explorar el testículo con-
ralateral. La ecografía testicular es económica y debe
ealizarse incluso si hay un tumor clínicamente evidente15.
a de realizarse siempre en los varones jóvenes sin una
asa escrotal palpable que presentan masas viscerales
 retroperitoneales o una elevación de los marcado-
es tumorales séricos, o en hombres con problemas de
ertilidad16,17.
arcadores tumorales séricos
os marcadores tumorales séricos son factores de pronóstico
tilizados en el diagnóstico y la estadificación, que inclu-
en la alfafetoproteína (AFP), la gonadotropina coriónica
umana (hCG) y la lactato deshidrogenasa (LDH). Los nive-
es de los marcadores aumentan en el cáncer de testículo;
in embargo, la ausencia de aumento no excluye el cáncer
e testículo18. Los niveles de LDH son elevados en el 80%
e los pacientes con cáncer de testículo avanzado y, por
o tanto, deben ser siempre medidos en estados de cáncer
vanzado19.
xploración inguinal y orquiectomía
odo paciente con una posible masa testicular debe some-
erse a una exploración inguinal con exteriorización del
estículo dentro de sus túnicas. Si se detecta un tumor
aligno, ha de practicarse una orquiectomía con sección
el cordón espermático a la altura del anillo inguinal
nterno. Si el diagnóstico no está claro, debe obtenerse
na biopsia testicular (enucleación del tumor intraparen-
uimatoso) para efectuar un examen histológico de cortes
ongelados.
En caso de enfermedad diseminada y metástasis pul-
onares potencialmente mortales, debe administrarse la
uimioterapia inmediatamente y retrasarse la orquiectomía
asta la estabilización clínica.
irugía con conservación del órgano
a cirugía con preservación del órgano se puede llevar a
abo en tumores testiculares bilaterales sincrónicos, tumo-
es contralaterales metacrónicos o un tumor en un testículo
olitario con concentraciones preoperatorias normales de
estosterona, cuando el volumen tumoral es <30% y se res-
etan las normas quirúrgicas. Sin embargo, hay una alta
asa (hasta el 82%) de neoplasia intraepitelial testicular
TIN) asociada y finalmente todos los pacientes reciben
adioterapia adyuvante (16---20 Gy). La radioterapia puede
etrasarse en los pacientes fértiles que desean engen-
rar. La opción debe comentarse detenidamente con el
aciente y la intervención ha de practicarse en un centro con
xperiencia.
xamen anatomopatológico del testículo
ras la orquiectomía, el examen anatomopatológico del tes-
ículo incluye las investigaciones listadas en la tabla 3 4,20.
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TIN: neoplasia intraepitelial testicular; AFP: alfafetoproteína;
hCG: gonadotropina coriónica humana.
eoplasia intraepitelial testicular
e ha recomendado una biopsia contralateral para descartar
IN, una práctica habitual en algunos países. Sin embargo,
o se puede recomendar una biopsia contralateral sistemá-
ica en todos los pacientes debido a la baja incidencia de
IN (hasta el 9%) y la morbilidad del tratamiento de los
IN, además de la baja incidencia de tumores testicula-
es metacrónicos contralaterales (alrededor del 2,5%), cuya
ayoría se encuentra en estadio bajo en el momento de
resentación21,22. En cambio, ha de ofrecerse una biopsia
esticular contralateral a los pacientes con un riesgo ele-
ado de TIN contralateral y un volumen testicular <12 ml,
ntecedentes de criptorquidia o espermatogenia deficiente.
na biopsia contralateral no resulta necesaria en pacien-
es mayores de 40 años. Una biopsia doble aumenta la
ensibilidad23.
Una vez que se diagnostica un TIN, la radioterapia
ocal (16-20 Gy en fracciones de 2 Gy) es el tratamiento de
24
lección en el testículo solitario . Dado que se puede pro-
ucir infertilidad, la alteración de la función de las células
e Leydig y la reducción en la producción de testoste-
ona, el paciente debe ser asesorado detenidamente. La
Guía clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU: actualización de 2011 131
Tabla 4 Clasificación TNM del cáncer de testículo
pT Tumor primarioa
pTX No se puede evaluar el tumor primario
pT0 Ausencia de datos de tumor primario (por ejemplo, cicatriz histológica en el testículo)
pTis Neoplasia intratubular de células germinativas (neoplasia intraepitelial testicular)
pT1 Tumor limitado al testículo y epidídimo sin invasión vascular/linfática: el tumor puede invadir la túnica
albugínea pero no la túnica vaginal
pT2 Tumor limitado al testículo y epidídimo con invasión vascular/linfática, o tumor que se extiende por la túnica
albugínea con afectación de la túnica vaginal
pT3 El tumor invade el cordón espermático con o sin invasión vascular/linfática
pT4 El tumor invade el escroto con o sin invasión vascular/linfática
N --- Ganglios linfáticos regionales Clasificación clínica
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales
N1 Metástasis con una masa ganglionar de ≤ 2 cm en su eje mayor o varios ganglios regionales, ninguno de ellos
>2 cm en su eje mayor
N2 Metástasis con una masa ganglionar >2 cm, pero sin superar los 5 cm en su eje mayor, o varios ganglios
regionales, cualquier masa >2 cm pero sin superar los 5 cm en su eje mayor
N3 Metástasis con una masa ganglionar > 5 cm en su eje mayor
pN --- Ganglios linfáticos regionales anatomopatológicos
pNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
pN0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales
pN1 Metástasis con una masa ganglionar ≤ 2 cm en su eje mayor y ≤5 ganglios positivos, ninguno de ellos >2 cm en
su eje mayor
pN2 Metástasis con una masa ganglionar >2 cm, pero <5 cm en su eje mayor, o >5 ganglios positivos, ninguno de
ellos >5 cm, o datos de extensión extraganglionar del tumor
pN3 Metástasis con una masa ganglionar >5 cm en su eje mayor
M --- Metástasis a distancia
MX No se pueden evaluar las metástasis a distancia
M0 Ausencia de metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
M1a Ganglio(s) linfático(s) no regionales o pulmón
M1b Otros lugares
pM --- Metástasis a distancia anatomopatológicas
MX No se pueden evaluar las metástasis a distancia
M0 Ausencia de metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
M1a Ganglio(s) linfático(s) no regionales o pulmón
M1b Otros lugares
S --- Marcadores tumorales séricos
Sx Estudios de marcadores séricos no disponibles o no realizados
S0 Concentraciones de marcadores séricos dentro de los límites normales
LDH, U/l hCG, mlU/ml AFP, ng/mlS1 <1,5 × N and <5.000 and <1.000
S2 1,5---10 × N o 5.000---50.000 o 1.000---10.000
S3 >10 × N o >50.000 o >10.000
AFP: alfafetoproteína; hCG: gonadotropina coriónica humana; LDH: lactato deshidrogenasa; N: límite superior de la normalidad para el
análisis de LDH.
a Salvo en el caso de pTis y pT4, en los que no siempre es necesaria una orquiectomía radical con fines de clasificación, la extensión
pT. E
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del tumor primario se clasifica tras la orquiectomía radical; véase 
orquiectomía radical.
radioterapia puede retrasarse en los pacientes fértiles que
desean engendrar. Los pacientes deben ser informados de
que puede existir un tumor testicular pese a una biopsia
negativa25.
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n otras circunstancias se utiliza TX cuando no se ha realizado una
Si se diagnostica un TIN y el testículo contralateral
stá sano, las opciones son la orquiectomía o la obser-
ación detenida (50% de riesgo de cáncer testicular a los
 años).
132 P. Albers et al
Tabla 5 Sistema de estadificación basado en el pronóstico del cáncer de células germinativas
Metastático
Grupo de buen pronóstico
No seminomatoso (56% de los casos) Todos los criterios siguientes:
SSP a los 5 años del 89% Primario de testículo/retroperitoneal
Supervivencia a los 5 años del 92% Ausencia de metástasis viscerales extrapulmonares
AFP <1.000 ng/ml
hCG <5.000 IU/l (1.000 ng/ml)
LDH <1,5 × LSN
Seminomatoso (90% de los casos) Todos los criterios siguientes:
SSP a los 5 años del 82% Cualquier localización primaria
Supervivencia a los 5 años del 86% Ausencia de metástasis viscerales extrapulmonares
AFP normal
Cualquier hCG
Cualquier LDH
Grupo de pronóstico intermedio
No seminomatoso (28% de los casos) Todos los criterios siguientes:
SSP a los 5 años del 75% Primario de testículo/retroperitoneal
Supervivencia a los 5 años del 80% Ausencia de metástasis viscerales extrapulmonares
AFP 1.000---10.000 ng/ml, o
hCG 5.000---50.000 IU/l, o
LDH 1,5---10 × LSN
Seminomatoso (10% de los casos) Cualquiera de los criterios siguientes:
SSP a los 5 años del 67% Cualquier localización primaria
Supervivencia a los 5 años del 72% Metástasis viscerales extrapulmonares
AFP normal
Cualquier hCG
Cualquier LDH
Grupo de mal pronóstico
No seminomatoso (16% de los casos) Cualquiera de los criterios siguientes:
SSP a los 5 años del 41% Primario mediastínico
Supervivencia a los 5 años del 48% Metástasis viscerales extrapulmonares
AFP >10.000 ng/ml, o
hCG >50.000 IU/l (10.000 ng/ml), o
LDH >10 × LSN
Seminomatoso
Ningún paciente clasificado como de mal pronóstico
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AFP: alfafetoproteína; hCG: gonadotropina coriónica humana; LDH
supervivencia sin progresión.
stadificación de los tumores testiculares
ara determinar la presencia de metástasis o enfermedad
culta, ha de evaluarse la cinética de la semivida de los
arcadores tumorales séricos, evaluar la vía ganglionar y
escartar la presencia de metástasis viscerales10,11.
inética de la semivida de los marcadores
umorales séricos tras una orquiectomía
a semivida sérica media de la AFP y hCG es de 5-7 y
-3 días, respectivamente. Los marcadores tumorales deben
eevaluarse tras la orquiectomía para determinar la cinética
e la semivida. La persistencia de unos marcadores tumora-
es séricos elevados 3 semanas después de la orquiectomía
uede indicar la presencia de enfermedad, mientras que
u normalización no indica necesariamente la ausencia de
umor. Los marcadores tumorales deben evaluarse hasta su
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tato deshidrogenasa; LSN: límite superior de la normalidad; SSP:
ormalización, siempre que sigan su cinética de semivida y
o aparezcan metástasis.
Los marcadores tumorales deberían medirse antes de
a quimioterapia para clasificar al paciente según la cla-
ificación del riesgo del International Germ Cell Cancer
ollaborative Group (IGCCCG)26. Durante la quimioterapia,
os marcadores deberían disminuir; su persistencia tiene un
alor pronóstico adverso.
valuación de ganglios retroperitoneales,
ediastínicos y vísceras
os ganglios linfáticos retroperitoneales y mediastínicos se
aloran mejor mediante una tomografía computarizada (TC)
 los supraclaviculares, mediante exploración física.
Una TC de tórax es la forma más sensible de evaluar el
órax y los ganglios mediastínicos y debe recomendarse en
odos los pacientes con cáncer de testículo porque hasta el
ación de 2011 133
Tabla 6 Pautas para el diagnóstico y la estadificación del
cáncer de testículo
GR
La ecografía testicular es imprescindible. B
La orquiectomía y el examen anatomopatológico
del testículo son necesarios para confirmar el
diagnóstico y definir la extensión local
(categoría pT). Ante una situación
potencialmente mortal debida a metástasis
pulmonares extensas, la quimioterapia debe
iniciarse antes que la orquiectomía
B
Ha de realizarse una determinación sérica de
marcadores tumorales (AFP, hCG y LDH en caso
de enfermedad metastásica) antes y después de
la orquiectomía con fines de estadificación y
pronóstico
A
El estado de los ganglios retroperitoneales,
mediastínicos, supracaviculares y las vísceras
debe evaluarse en el cáncer de testículo
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un ciclo de carboplatino es una alternativa a la radioterapia
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Guía clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU: actualiz
10% de los casos presentan pequeños ganglios subpleurales
que no son visibles radiológicamente27.
No hay pruebas suficientes para utilizar la tomografía
por emisión de positrones con fluorodesoxigulosa (FDG-PET)
en la estadificación28. Sin embargo, esta se recomienda
en pacientes con seminoma que tengan cualquier masa
residual al menos 6 semanas después de la quimiotera-
pia a fin de decidir entre una actitud expectante o un
tratamiento activo29. La FDG-PET no se recomienda en la
reestadificación de pacientes con TCGNS después de
la quimioterapia30.
Han de realizarse otros estudios, como TC cerebral o
vertebral, gammagrafía ósea o ecografía hepática, si existe
sospecha de metástasis en estos órganos. Una TC o resonan-
cia magnética del cráneo es aconsejable en los pacientes
con TCGNS, metástasis pulmonares diseminadas y factores
de riesgo del IGCCCG de mal pronóstico.
Sistema de estadificación
Se recomienda el sistema de estadificación TNM de 2009
(tabla 4)20. En series poblacionales amplias, el 75-80% de los
pacientes con seminomas y en torno al 55% de aquellos con
TCGNS tienen una enfermedad en estadio I en el momento
del diagnóstico31. Un estadio IS real (concentraciones séricas
elevadas de forma persistente o crecientes de marcadores
tras la orquiectomía) se identifica en el 5% de los pacientes
con TCGNS32.
En 1997, el IGCCCG definió un sistema de estadificación
basado en factores pronósticos del cáncer de células germi-
nativasmetastásico basado en la identificación de algunos
factores adversos independientes clínicos. Este sistema de
estadificación se ha incorporado a la clasificación TNM y
emplea la histología, la localización del tumor primario, la
localización de las metástasis y las concentraciones séri-
cas de marcadores antes de la quimioterapia como factores
pronósticos para clasificar a los pacientes en grupos de pro-
nóstico «bueno», «intermedio» o «malo»20 (tabla 5).
Recomendaciones de la guía para
el diagnóstico y la estadificación
La tabla 6 enumera las pautas para el diagnóstico y la esta-
dificación del cáncer de testículo.
Tratamiento del cáncer de testículo de células
germinativas en estadio I
Seminoma en estadio I
Según los procedimientos de estadificación modernos en
torno al 15-20% de los pacientes con seminomas en esta-
dio I presentan metástasis subclínicas, normalmente en el
retroperitoneo, y recidivas tras la orquiectomía aislada33.
Vigilancia
En pacientes de bajo riesgo (tamaño del tumor de menos de
4 cm, sin invasión de la rete testis), la tasa de recidiva bajo
vigilancia es de sólo el 6%.
o
c
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o
AFP: alfafetoproteína; GR: grado de recomendación; hCG: gona-
dotropina coriónica humana; LDH: lactato deshidrogenasa.
Según la clasificación del IGCCCG, la quimioterapia es
na opción para la recidiva del seminoma bajo vigilancia.
in embargo, el 70% de los pacientes con recidivas son
dóneos para recibir tratamiento con radioterapia aislada
ebido a la existencia de una enfermedad de bajo volu-
en en el momento de la recidiva. Los pacientes que
resentan recidivas nuevamente pueden ser tratados de
orma eficaz con quimioterapia34. La tasa de supervivencia
lobal específica del cáncer calculada por centros con
xperiencia es del 97---100% para el seminoma en estadio
34,35. El principal inconveniente es la necesidad de un
eguimiento más intensivo, especialmente de los ganglios
infáticos retroperitoneales, durante al menos 5 años
espués de la orquiectomía. Esto contrasta con un riesgo
uy bajo de recidiva subdiafragmática tras la radioterapia
dyuvante.
En el seminoma en estadio I hay un riesgo pequeño, pero
línicamente significativo, de recidiva más de 5 años después
e la orquiectomía que respalda la necesidad de vigilancia
 largo plazo36.
uimioterapia adyuvante
n un ensayo conjunto del Medical Research Council (MRC)
 la European Organisation for Research and Treatment of
ancer (EORTC, Organización Europea para la Investigación
 el Tratamiento del Cáncer) (estudio MRC TE 19), en el que
e comparó un ciclo de carboplatino (área bajo la curva
AUC] de 7) con radioterapia adyuvante, no se apreciaron
iferencias significativas en cuanto a la tasa de recidiva, el
iempo hasta la recidiva y la supervivencia tras una mediana
e seguimiento de 6,5 años37---39. La terapia adyuvante con
 la vigilancia en el seminoma en estadio I35,40. Dos ciclos de
arboplatino adyuvante redujeron la tasa de recidiva hasta
l 1---3%, aunque se requiere una mayor experiencia y más
bservaciones a largo plazo40,41.
134 P. Albers et al
Tabla 7 Pautas para el tratamiento del cáncer de testículo
en estadio I
GR
La vigilancia es la opción de tratamiento
recomendada (si se dispone de instalaciones y
de cumplimiento del paciente)
Aa
La quimioterapia a base de carboplatino (un ciclo)
puede ser recomendada
B
El tratamiento adyuvante no se recomienda para
pacientes con riesgo bajo
A
La radioterapia no se recomienda como
tratamiento adyuvante
A
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Tabla 8 Tratamientos adaptados al riesgo para estadio clí-
nico I basados en invasión vascular
Tratamientos adaptados al riesgo para ES1
basados en invasión vascular
GR
EC1A (pT1, sin invasión vascular): riesgo bajo
Si el paciente se muestra de acuerdo y está
capacitado para cumplir una política de
vigilancia, debe recomendarse un seguimiento
estrecho a largo plazo (al menos 5 años)
Aa
La quimioterapia adyuvante o la LRP con
conservación nerviosa en los pacientes de bajo
riesgo siguen siendo opciones para los que no
desean someterse a vigilancia. La quimioterapia
adyuvante o la LRP con conservación nerviosa
son opciones de tratamiento en los pacientes de
bajo riesgo que no desean (o no son adecuados)
para someterse a la vigilancia
Cuando la LRP revela una enfermedad PN+
(afectación ganglionar) debe contemplarse la
quimioterapia con dos ciclos de PEB
A
EC1B (pT2---pT4): riesgo alto
Debe recomendarse la quimioterapia primaria con
dos ciclos de PEB (un ciclo de PEB en un ensayo
clínico o registro)
A
La vigilancia o la LRP con conservación nerviosa
en los pacientes de alto riesgo siguen siendo
opciones para los que no deseen someterse a
quimioterapia adyuvante
Cuando se identifica un estadio
anatomopatológico II en la LRP, debe
contemplarse la administración de más
quimioterapia
A
EC 1: estadio clínico I; GR: grado de recomendación; LRP:
linfadenectomía retroperitoneal; PEB: cisplatino, etopósido,
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GR: grado de recomendación.
a Actualizado siguiendo el consenso del equipo de expertos.
adioterapia adyuvante
as células seminomatosas son extremadamente radiosensi-
les. La radioterapia adyuvante sobre un campo paraaórtico
PA) o un campo en palo de hockey (ganglios paraaórti-
os e ilíacos ipsolaterales) en dosis moderadas (total de
0---24 Gy) reduce la tasa de recidiva hasta el 1---3%37,38. Des-
ués de la radioterapia moderna, casi todas las recidivas
e producen fuera del campo irradiado (ganglios linfáti-
os, supradiafragmáticos o pulmones). Basándose en los
esultados de un ensayo aleatorizado extenso del MRC, Fosså
t al recomendaron la radioterapia sobre un campo PA como
ratamiento de referencia para los pacientes con seminoma
esticular en estadio I, T1---T3, y con un drenaje linfático no
nterrumpido37,38. Se redujo la toxicidad aguda y el recuento
e espermatozoides en los 18 primeros meses fue conside-
ablemente mayor después de la irradiación PA que después
e la irradiación del tradicional campo en «pata de perro».
in embargo, la tasa de recidiva de los ganglios linfáticos
líacos fue de aproximadamente el 2% (en el lado derecho)
espués de la irradiación PA y 0% después de la irradiación
n pata de perro. Otra localización posible del fracaso es
l hilo renal izquierdo. La irradiación PA debe adaptarse en
unción de la localización del tumor primario. La irradiación
dyuvante de los ganglios linfáticos supradiafragmáticos no
stá indicada en el seminoma en estadio I.
En cuanto a la dosis de radiación, el MRC finalizó un
nsayo aleatorizado extenso sobre la irradiación PA con 20 o
0 Gy en el seminoma en estadio I que reveló la equivalen-
ia de ambas dosis en cuanto a tasas de recidiva38. La tasa
e toxicidad intensa a largo plazo inducida por la radiación
ue inferior al 2%. La principal preocupación en torno a la
adioterapia adyuvante es el aumento del riesgo de malig-
idades secundarias de células no germinativas inducidas
or la radiación42---44. Un protectorescrotal puede resul-
ar útil durante la radioterapia adyuvante para prevenir la
oxicidad por radiación dispersada43. En vista de la informa-
ión publicada acerca de la toxicidad a largo plazo, ya no
e recomienda la radioterapia adyuvante como tratamiento
dyuvante de primera línea para los pacientes con seminoma
n estadio clínico I.
infadenectomía retroperitoneal (LRP)
n estudio prospectivo no aleatorizado de radioterapia
rente a la linfadenectomía retroperitoneal (LRP) sugirió una
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bleomicina.
a Actualizado siguiendo el consenso del equipo de expertos.
ayor incidencia de recidiva retroperitoneal (9,5%) después
e la LRP45. No se recomienda la LRP como tratamiento
rimario en el seminoma en estadio I.
ratamiento adaptado al riesgo
e puede subdividir a los pacientes con seminoma en estadio
 utilizando el tamaño del tumor >4 cm y la invasión de la rete
estis en grupos de bajo y alto riesgo de metástasis ocultas.
l riesgo de enfermedad oculta es del 32% en pacientes con
mbos factores de riesgo, frente al 12% en los pacientes sin
stos factores de riesgo9. Un ensayo prospectivo basado en
stos factores de riesgo (sin factores de riesgo: vigilancia;
mbos factores de riesgo: dos ciclos de carboplatino AUC
e 7) demostró la viabilidad de una estrategia adaptada al
iesgo. Datos iniciales con un seguimiento limitado indican
ue los pacientes sin ningún factor de riesgo tienen un riesgo
e recidiva a los 5 años del 6,0%. Los pacientes de alto riesgo
ratados con carboplatino presentaron una tasa de recidiva
41
el 3,3% .
Sin embargo, es probable que los pacientes estén reci-
iendo tratamiento excesivo, como lo sugiere el éxito de
a curación en casi el 100% de los pacientes con seminoma
Guía clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU: actualización de 2011 135
Tumor no seminomatoso en estadio clínico I
Riesgo alto
Presencia de in vasión vascular
Recidiva
Riesgo bajo
Sin invasión vascular
Opción en caso de
circunstancias en
contra de la vigilancia
y la quimioterapia
Opción en caso de
circunstancias en
contra de la vigilancia
Opción en caso
de circunstancias
en contra de la
quimioterapia
Opción
habitual
Opción
habitual
Vigilanci a
Tratamiento con arreglo a la clasificación del IGCCCG
(3-4 ciclos de PEB [o VIP] seguidos de resección en caso de
tumor residual)
VigilanciaLRP-CN
LRP con
conservación
nerviosa (CN)
Quimioterapia
adyuvante con
2 ciclos de PEB
Quimioterapia
adyuvante
con 2 ciclos
de PEB
O BIEN
Figura 1 Algoritmo de tratamiento tras la orquiectomía según los factores de riesgo individuales en pacientes con TCGNS no
seminomatosos en EC1.
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PEB: cisplatino, etopósido, bleomicina; EC: estadio clínico; IG
linfadenectomía retroperitoneal; VIP: etopósido, cisplatino, ifo
en estadio I, independientemente del tratamiento que se
utilice (radioterapia adyuvante, quimioterapia adyuvante o
vigilancia), y una tasa de recaída del 15-20% en las grandes
series de vigilancia sin tener en cuenta los factores de riesgo.
Por lo tanto, la decisión terapéutica debería ser compartida
con un paciente informado.
La tabla 7 enumera las recomendaciones de la guía para
el tratamiento del seminoma en estadio I.
Tumor de células germinativas no seminomatoso
en estadio 1
Hasta el 30% de los pacientes con TCGNS en estadio clínico I
(EC1) tienen metástasis subclínicas y presentarán recidivas
si sólo se aplica vigilancia tras la orquiectomía.
Vigilancia
Las mejoras en los métodos de estadificación clínica y
seguimiento y la disponibilidad de un tratamiento de res-
cate eficaz con quimioterapia a base de cisplatino y cirugía
Q
V
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G: International Germ Cell Cancer Collaborative Group; LRP:
ida.
osterior a la quimioterapia han dado lugar a estudios
obre el uso exclusivo de una vigilancia estrecha tras la
rquiectomía en pacientes con TCGNS en EC1. Los trabajos
ás extensos indican una tasa acumulada de recidivas de
proximadamente el 30%, de modo que el 80% de las mismas
parecen durante los 12 primeros meses de seguimiento, el
2% durante el segundo año y el 6% durante el tercer año,
educiéndose al 1% durante el cuarto y el quinto año y, en
casiones, incluso más tarde46,47. A pesar de un seguimiento
uy estrecho, el 11% de recidivas fueron de gran volumen.
En base a los datos de supervivencia global específica
el cáncer, puede ofrecerse vigilancia en el contexto de un
rograma competente a los pacientes con TCGNS en EC1
in estratificación del riesgo siempre que muestren cumpli-
iento y sean informados de la tasa prevista de recidivas,
sí como del tratamiento de rescate48.
uimioterapia primaria
arios estudios han empleado dos ciclos de quimiotera-
ia con cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB) como
136 P. Albers et al
EC IIA, marcadores –IIA, marcadores +
LRP-CN
LRP-CN
o quimio
terapia
LRP-CN
Marcadores+o
o
o
o
–
Regresión
Resección
Segui-
miento
Segui-
miento
adicional
2 ciclos
de PEB
3 ciclos de
PEB +/- re-
sección del
tumor residual
Seguimiento
independiente
de la invasión
vascular
SCPEEAP IIA/BEAP ITumor residual
Quimioterapia
PEB X 3
Seguimiento después
de 6 semanas
Figura 2 Opciones terapéuticas en los pacientes con tumores no seminomatosos en estadio clínico IIA (23).
PEB: cisplatino, etopósido, bleomicina; CN: conservación nerviosa; LRP: linfadenectomía retroperitoneal; EAP: estadio anatomopa-
tológico; PE: progresión de la enfermedad; SC: sin cambios.
tratamiento primario en pacientes de alto riesgo (con un
riesgo de recidiva aproximado del 50%)49. En estas series,
con más de 200 pacientes, algunas con una mediana de
seguimiento de prácticamente 8 años, se comunicó una tasa
de recidiva del 2,7%; sin afectar negativamente a la ferti-
lidad ni a la actividad sexual49---51. Sin embargo, los efectos
secundarios a muy largo plazo (> 20 años) de la quimiote-
rapia adyuvante en este contexto no se conocen, lo cual
debe ser considerado durante la toma de decisiones, a raíz
de la preocupación por los efectos cardiovasculares a largo
plazo de la quimioterapia en los supervivientes de cáncer
testicular52. Es importante tener en cuenta los teratomas
retroperitoneales de crecimiento lento después de la qui-
mioterapia primaria53.
Los resultados de análisis de costes en los que se com-
paró la vigilancia, la LRP y la quimioterapia primaria revelan
diferentes resultados entre los estudios publicados, posi-
blemente debido a diferencias en la intensidad. Con una
frecuencia baja de TC de seguimiento (tal como ha resul-
tado eficaz en la estrategia de vigilancia para los TCGNS
en EC1) pueden reducirse en gran medida los costes del
seguimiento54.
Tratamiento adaptado al riesgo
El tratamiento adaptado al riesgo se basa en el factor de
riesgo de invasión vascular. La estratificación de los pacien-
tes con TCGNS en EC1 según su supuesto riesgo de recidiva se
Tabla 9 Régimen PEB: cisplatino, etopósido, bleomicina
(intervalo: 21 días)
Medicamento Posología Duración de
los ciclos
Cisplatino 20 mg/m2 Días 1---5a
Etopósido 100 mg/m2 Días 1---5
Bleomicina 30 mg Días 1, 8, 15
a Más hidratación.v
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e apoyada por varios estudios con tasas similares de super-
ivencia y una tasa de curación final próxima al 100% con
odas las opciones terapéuticas disponibles al emplear una
strategia de estratificacion del riesgo49,50,55,56.
Utilizando esta estrategia, los pacientes con invasión vas-
ular se someten a quimioterapia adyuvante con dos ciclos
e PEB, mientras que en aquellos sin invasión vascular se
plica la vigilancia. Únicamente si los pacientes o los médi-
os no están dispuestos a aceptar el tratamiento adaptado
l riesgo subsiguiente o si existen circunstancias que van en
ontra de la opción de tratamiento adaptado al riesgo ha
e considerarse el resto de tratamientos. El paciente debe
star plenamente informado.
infadenectomía retroperitoneal
uando se practica una LRP, alrededor del 30% de los
acientes presenta metástasis en los ganglios linfáticos
etroperitoneales, lo que corresponde a una enfermedad
n estadio anatomopatológico II (EAP2)57. Cuando no se
dentifican metástasis retroperitoneales en la LRP (EAP1),
proximadamente el 10% de los pacientes en EAP1 presenta
ecidivas en focos distantes58.
El principal factor predictivo de recidivas en los TCGNS en
C1 tratados mediante vigilancia, en caso de enfermedad en
AP2 y de recidiva en EAP1 tras la LRP, son los datos histopa-
ológicos de invasión vascular por las células tumorales en el
umor primario o cerca del mismo59---61. La invasión vascular
ue el factor más predictivo del estadio en un análisis mul-
ifactorial. La ausencia de invasión vascular tiene un valor
redictivo negativo del 77%, lo que permite la vigilancia en
os pacientes cumplidores de bajo riesgo59,60.
Los pacientes sin invasión vascular constituyen alrededor
el 50---70% de la población en EC1 y estos pacientes sólo
ienen un riesgo de recidiva del 15---20% con la vigilancia, en
omparación con el 50% en aquellos con invasión vascular.
l riesgo de recidiva en los pacientes en EAP1 es inferior al
0% en caso de no haber invasión vascular y en torno al 30%
n caso de invasión vascular59,62.
Guía clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU: actualización
Tabla 10 Quimioterapia con PEI/VIP, TIP y VelP habitual
(intervalo de 21 días)
Quimioterápicos Posología Duración de los
ciclos
PEI/VIP
Cisplatinoa 20 mg/m2 Días 1---5
Etopóside 75---100 mg/m2 Días 1---5
Ifosfamidab 1,2 g/m2 Días 1---5
TIP
Paclitaxel 250 mg/m2,c Infusión continua
durante 24 h el día
1
Ifosfamidab 1,5 g/m2 Días 2---5
Cisplatinoa 25 mg/m2 Días 2---5
VeIP
Vinblastina 0,11 mg/kg Días 1 + 2
Ifosfamidab 1,2 g/m2 Días 1---5
Cisplatinoa 20 mg/m2 Días 1---5
PEI/VIP: cisplatino, etopósido, ifosfamida; TIP: paclitaxel, ifos-
famida, cisplatino; VeIP: vinblastina, ifosfamida, cisplatino.
a Más hidratación.
b Más protección con mesna.
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Un programa del Consejo de Investigación Médica utiliza
paclitaxel 175 mg/m2 en infusión de 3 horas.
Un total del 30% de pacientes en EC1 con EAP2 se
sometió a seguimiento sin tratamiento adicional después
de que una LRP presentase recidiva, principalmente en
focos fuera del abdomen y la pelvis. El riesgo de reci-
diva depende del volumen de enfermedad retroperitoneal
resecada63. Si se administran dos ciclos (o más) de quimio-
terapia a base de cisplatino de forma adyuvante tras la
LRP en los casos en EAP2, la tasa de recidiva desciende
por debajo del 2%, incluida la recidiva del teratoma64. El
riesgo de recidiva retroperitoneal después de una LRP con
conservación nerviosa correctamente realizada es muy bajo
(inferior al 2%)63.
El seguimiento tras la LRP es mucho más sencillo y más
barato que el que se realiza durante la vigilancia después
de la orquiectomía debido a la menor necesidad de TC
abdominales61. Si hay indicación de realizar una LRP, se
puede hacer mediante LRP laparoscópica o asistida por robot
pero sólo en un centro laparoscópico especializado65.
Investigaciones han demostrado que un ciclo de PEB
adyuvante es superior a la LRP en cuanto a tasas de recidiva
en pacientes que no son estratificados según los factores de
riesgo. También se ha constatado que un ciclo de PEB adyu-
vante redujo el número de recidivas a 3,2% en pacientes con
alto riesgo y a 1,4% en pacientes de bajo riesgo66.
Seminoma en estadio clínico I con marcadores
tumorales séricos elevados (de manera persistente)
Los marcadores tumorales séricos han de ser vigilados estre-
chamente hasta que las concentraciones desciendan a los
valores de referencia con arreglo a los valores previstos de
semivida de la AFP y hCG. Cuando el valor de los marcado-
res se incrementa tras la orquiectomía, el paciente presenta
l
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 de 2011 137
nfermedad residual. Cuando se practica una LRP, hasta el
7% de estos pacientes tiene ganglios en el retroperitoneo
onfirmados en un estudio anatomopatológico67. Ha de rea-
izarse una ecografía del testículo contralateral, en caso de
o haberse efectuado inicialmente.
El tratamiento de los pacientes en EC1S real sigue siendo
ontrovertido. Pueden ser tratados con tres ciclos de qui-
ioterapia primaria con PEB y con seguimiento como en
os pacientes con EC1B (alto riesgo, tabla 8) después de
a quimioterapia primaria68 o mediante LRP54. La presencia
e invasión vascular puede reforzar la indicación de la qui-
ioterapia primaria ya que la mayoría de los pacientes en
C1S con invasión vascular finalmente tendrán que recibir
uimioterapia.
En conclusión, las opciones de tratamiento recomenda-
as para TCGNS son los tratamientos adaptados al riesgo en
C1 basados en la invasión vascular o la vigilancia sin utili-
ar los factores de riesgo (tabla 8). En la figura 1 se ofrece
n algoritmo de tratamiento de los pacientes con TCGNS en
C111.
arcinoma testicular de células germinativas
etastásico
l tratamiento de los tumores de células germinativas
etastásicos depende de la histología del tumor primario
 de los grupos pronósticos según lo definido por el IGCCCG
tabla 5).
nfermedad metastásica de bajo volumen (estadio
IA/B)
eminoma en estadio IIA/B
l tratamiento de referencia del seminoma en estadio
IA y IIB ha sido la radioterapia. La dosis de radiación
dministrada en el estadio IIA y IIB es de 30 y 36 Gy,
espectivamente. El campo de irradiación habitual, en
omparación con el estadio I, se amplía desde la región
A hasta el campo ilíaco ipsolateral (campo en palo de
ockey). En el estadio IIB, los bordes laterales también
ncluyen los ganglios linfáticos metastásicos (con un margen
e seguridad de 1,0---1,5 cm). La supervivencia sin recidivas
s del 90% en el estadio IIA y del 92% en el estadio IIB. La
upervivencia global es de casi el 100% (61, 89)69.
En el estadio IIB, la quimioterapia (cuatro ciclos de eto-
ósido y cisplatino [EP] o tres dePEB en caso de buen
ronóstico) es una alternativa a la radioterapia, con un
ontrol de la actividad similar70. No se debe probar el car-
oplatino en monoterapia.
umores no seminomatosos en estadio IIA/B
l tratamiento debe iniciarse con quimioterapia inicial en
odos los casos avanzados de TCGNS, salvo en la enfermedad
n estadio II sin marcadores tumorales elevados que puede
ratarse mediante LRP primaria o vigilancia.
Si se opta por vigilancia, se necesita un seguimiento a
as 6 semanas para confirmar si la lesión está creciendo,
ermanece estable o está disminuyendo. Es probable que
na lesión que disminuye de tamaño sea de origen no
aligno y debe seguir observándose. Una lesión estable o en
138 P. Albers et al
Tabla 11 Interpretación de la puntuación IGCCCG-2 (Lorch-Beyer)
Puntos/ Variable −1 0 1 2 3
Histología Seminomatoso No seminomatoso
Localización primaria Gonadal Retroperitoneal Mediastínico
Respuesta RC/RPm− RPm+/EE EP
SSP > meses ≤3 meses
Rescate de AFP Normal <1000 ≥1000
Rescate de hCG <1000 ≥1000
LBB No Sí
AFP: alfafetoproteína; EE: enfermedad estable; hCG: gonadotropina coriónica humana; IGCCCG: International Germ Cell Cancer Colla-
: rem
 SSP:
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borative Group; LBB: metástasis de hígado, hueso y cerebro; RC
negativa; RPm+: respuesta del marcador tumoral parcial positiva;
recimiento indica un teratoma o un tumor maligno indife-
enciado. Si los niveles de los marcadores tumorales no han
umentado, un cirujano experimentado debe realizar una
RP por sospecha de teratoma. Una lesión en crecimiento
on un aumento de los marcadores tumorales precisa qui-
ioterapia con PEB, según el algoritmo terapéutico para los
acientes con enfermedad metastásica y las recomendacio-
es del IGCCCG (fig. 2)10,11,71.
Una biopsia (guiada por CT) es una alternativa a la vigi-
ancia en el marcador negativo IIA / B TCGNS con sospecha
e tumor maligno indiferenciado.
Los pacientes que no deseen recibir quimioterapia pri-
aria tienen la opción de una LRP con conservación
erviosa primaria con quimioterapia adyuvante (dos ciclos
e PEB). La quimioterapia primaria y la LRP primaria tie-
en resultados similares y una tasa de curación próxima al
0%64,72.
nfermedad metastásica avanzada
uimioterapia primaria
l tratamiento primario de elección de la enfermedad
vanzada consiste en tres o cuatro ciclos de poliquimio-
erapia PEB (tabla 9), en función de la clasificación del
iesgo del IGCCCG (tabla 5). Este régimen ha demostrado
uperioridad respecto a cisplatino, vinblastina y bleomicina
PVB) en pacientes con enfermedad avanzada73. Los datos
espaldan que un régimen de 3 días de administración de
oliquimioterapia es tan eficaz como uno de 5 días, pero
on mayor toxicidad cuando se utilizan cuatro ciclos26.
h
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h
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Tabla 12 Estimaciones de supervivencia sin progresión y supervi
tional Germ Cell Cancer Collaborative Group-2
Puntuación
(n = 1435)
N % 
Muy bajo 76 5,30 
Bajo 257 17,9 
Intermedio 646 45,0 
Alto 351 24,5 
Muy alto 105 7,3 
Sin clasificar 159
HR: cociente de riesgos instantáneos; SG: supervivencia global; SSP: su
isión completa; RPm−: respuesta del marcador tumoral parcial
 supervivencia sin progresión.
En los pacientes de «buen pronóstico», según la clasifi-
ación del IGCCCG, el tratamiento de referencia consiste
n tres ciclos de PEB26,74, o en los casos en que el uso
e bleomicina está contraindicado, cuatro ciclos de EP.
a administración profiláctica de factores de crecimiento
ematopoyético, por ejemplo, el factor estimulante de
olonias de granulocitos, sólo se recomienda si se han pro-
ucido complicaciones infecciosas en ciclos anteriores de
uimioterapia75.
El grupo de «pronóstico intermedio» según el IGCCCG está
ormado por pacientes con una tasa de supervivencia a los
 años de alrededor del 80% y deberían recibir cuatro ciclos
e PEB26.
En los pacientes de «mal pronóstico», el tratamiento de
eferencia consiste en cuatro ciclos de PEB, con una supervi-
encia sin progresión a los 5 años del 45---50%. Los pacientes
on una reducción lenta de los marcadores después del pri-
er o segundo ciclo podrían constituir un subgrupo inferior
esde el punto de vista pronóstico, con un papel potencial
ara la quimioterapia en dosis intensificadas76. También se
uede investigar una quimioterapia más agresiva para los
acientes de muy mal pronóstico (por ejemplo, tumores de
élulas germinativas primarios del mediastino o metástasis
erebral sincrónica).
Los pacientes de mal pronóstico deberían ser tratados
n ensayos prospectivos en curso que investigan la qui-
ioterapia en dosis intensificadas o en dosis altas. No
ay recomendaciones generales para los pacientes con un
stado general deficiente (Karnofsky <50%) o infiltración
epática extensa (>50%). Los pacientes con infiltración pul-
onar extensa corren el riesgo de padecer síndrome de
vencia global según la puntuación de pronóstico del Interna-
HR SSP 2 años SG 3 años
1 75,1 77,0
2,07 52,6 69,0
2,88 42,8 57,3
4,81 26,4 31,7
8,95 11,5 14,7
pervivencia sin progresión.
Guía clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU: actualización
Tabla 13 Recomendaciones para el tratamiento de los
tumores de células germinativas metastáticos
GR
El TCGNS de bajo volumen en estadio IIA/B con
marcadores elevados debe ser tratado como un
TCGNS avanzado de «pronóstico bueno o
intermedio», con tres o cuatro ciclos de PEB
A
En estadio IIA/B sin elevación de marcadores, la
LRP o biopsia pueden ganar a la histología. Se
puede realizar una estadificación repetida
después de 6 semanas de vigilancia antes de la
decisión final sobre el tratamiento adicional
B
En el TCGNS metastásico (estadio IIC o mayor) de
buen pronóstico, tres ciclos de PEB son el
tratamiento primario de elección
A
En el TCGNS metastásico de pronóstico
intermedio o malo, el tratamiento primario de
elección consiste en cuatro ciclos de PEB
convencional; la inclusión en ensayos clínicos se
recomienda encarecidamente
A
La resección quirúrgica de masas residuales
después de la quimioterapia en el TCGNS está
indicada en el caso de masas residuales visibles
y cuando las concentraciones séricas de
marcadores tumorales son normales o se están
normalizando
A
El seminoma en ECII A/B puede ser tratado
inicialmente con radioterapia. En caso
necesario, puede utilizarse quimioterapia como
tratamiento de rescate con la misma pauta que
para los grupos pronósticos correspondientes de
TCGNS
A
En el seminoma en EC IIB, la quimioterapia
(cuatro ciclos de EP o tres de PEB, en caso de
buen pronóstico) es una alternativa a la
radioterapia. Parece que cuatro ciclos de EP o
tres de PEB consiguen un grado parecido de
control de la enfermedad
B
El seminoma en estadio IIC o superior debe ser
tratado con quimioterapia primaria siguiendo
los mismos principios utilizados en caso de
TCGNS
A
EC: estadio clínico; EP: etopósido y cisplatino; GR: grado
de recomendación; LRP: linfadenectomía retroperitoneal; PEB:
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cisplatino, etopósido, bleomicina; TCGNS: tumor de células ger-
minativas no seminomatoso.
insuficiencia respiratoria aguda. Se ha propuesto adaptar las
dosis del régimen PEB en el primer ciclo de quimioterapia
(sólo 3 días de EB sin bleomicina) para reducir el riesgo de
mortalidad precoz77.
Reestadificacion y tratamiento adicional
Reestadificación
La reestadificacion se realiza mediante pruebas de imagen
y reevaluación de los marcadores tumorales. Si se pre-
senta reducción de los marcadores y manifestación estable o
regresiva del tumor, ha de administrarse quimioterapia26,78.
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 de 2011 139
i hay descenso de los marcadores pero con metástasis cre-
ientes, el tratamiento de inducción va seguido de resección
el tumor.79.
Un cruzamiento precoz del tratamiento está indicado sólo
on un aumento documentado de los marcadores después de
os ciclos de quimioterapia. Los pacientes con una estabi-
ización de la hCG en una concentración baja después de
a quimioterapia deben ser observados para comprobar si se
roduce una normalización completa. Los pacientes con una
stabilización de la AFP en una concentración baja deben
ometerse a cirugía de las masas residuales, con control de
a AFP después de la operación80. La quimioterapia de res-
ate sólo está indicada en caso de elevación confirmada de
os marcadores.
esección del tumor residual
na masa residual de seminoma no debe ser resecada prima-
iamente, independientemente del tamaño, sino controlada
ediante estudios de imagen, incluyendo FDG-PET, y mar-
adores tumorales81. En caso de progresión, está indicado
l tratamiento de rescate82. En caso de TCGNS y remi-
ión completa tras la quimioterapia (sin tumor visible) no
stá indicada la resección del tumor residual83,84. La tasa
e recidivas a largo plazo es del 6---9%, aunque un tercio
e pacientes con recidivas tardías no sobrevive84. En caso
e encontrarse masa residual visible y normalización de
os marcadores está indicada la resección quirúrgica. Si es
écnicamente viable, debería realizarse un tratamiento de
onservación nerviosa85.
En general, tras la quimioterapia de inducción con
EB, tan solo el 10% de las masas residuales contiene
áncer viable, el 50% teratoma maduro y el 40% tejido
ecrótico---fibrótico. Hasta ahora, ningún estudio de imagen,
ncluida la PET o un modelo pronóstico, puede predecir la
iferenciación histológica del tumor residual no seminoma-
oso. Por tanto, la resección del tumor residual es obligatoria
n todos los pacientes con enfermedad residual mayor de
 cm86.
El grado de cirugía debe basarse en el riesgo de reci-
iva del paciente individual y la calidad de vida85. La
reciente evidencia sugiere que las resecciones «patrón» en
acientes seleccionados dan resultados a largo plazo equi-
alentes a resecciones bilaterales sistemáticas en todos los
acientes87. Sin embargo, la resección simple del tumor resi-
ual («mastectomía parcial») no debe realizarse.
La cirugía después de la quimioterapia es muy exigente
 requiere a menudo intervenciones vasculares ad hoc (por
jemplo, la vena cava o una prótesis aórtica). Los pacientes
eferidos a centros especializados capacitados para ciru-
ía interdisciplinaria muestran una reducción significativa
n la mortalidad perioperatoria; los cirujanos urológi-
os especializados tienen una mayor tasa de resecciones
ompletas7.
uimioterapia de consolidación tras la cirugía secundaria
ras la resección de necrosis o teratoma maduro/inmaduro,
o se requiere tratamiento adicional. En caso de resec-
ión incompleta de otras patologías de tumor de células
erminativas, pueden administrarse dos ciclos adyuvantes
e quimioterapia a base de cisplatino en dosis conven-
ionales en ciertos subgrupos (por ejemplo, pacientes de
140 P. Albers et al
Tabla 14 Cáncer de testículo no seminomatoso en estadio I: calendario de seguimiento mínimo para la vigilancia y tras la
linfadenectomía retroperitoneal o la quimioterapia adyuvante
Procedimiento Año 1, n.◦
seguimientos
Año 2, n.◦
seguimientos
Años 3---5, n.◦
seguimientos
Años 6---10, n.◦
seguimientos
Calendario de seguimiento mínimo para la práctica de la vigilancia
Exploración física 4 4 1 al año 1 al año
Marcadores tumorales 4 4 1 al año 1 al año
Radiografía de tórax 2 2
TC Abdominopélvica 2 (a los 3 y 12 meses)
Calendario de seguimiento mínimo después de la LRP o quimioterapia adyuvante
Exploración física Cuatro veces Cuatro veces Una vez al año Una vez al año
Marcadores tumorales Cuatro veces Cuatro veces Una vez al año Una vez al año
Radiografía de tórax Dos veces Dos veces
TC abdominopélvica Una vez Una vez
eal.
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TC: tomografía computarizada; LRP: linfadenectomía retroperiton
mal pronóstico»)88. Tras la resección completa de un tumor
vital» < 10% del volumen total, especialmente en pacien-
es con un grupo de pronóstico inicialmente bueno según el
GCCCG, la tasa de recidiva es muy baja y la quimiotera-
ia adyuvante no es beneficiosa. El pronóstico se deteriora
uando se identifica neoplasia maligna en las muestras de
esección después de la quimioterapia de segunda y tercera
ínea. En esta última situación, la quimioterapia postopera-
oria no está indicada y no puede mejorar el pronóstico89.
ratamiento de rescate sistémico en caso de recidiva
 enfermedad rebelde
a quimioterapia de rescate combinada a base de cisplatino
rovoca remisiones a largo plazo en aproximadamente el 50%
e recidivas después de la quimioterapia de primera línea90.
l tratamiento consiste en cuatro ciclos de etopósido, ifos-
amida, cisplatino, cuatro ciclos de paclitaxel, ifosfamida,
isplatino, o cuatro ciclos de vinblastina, ifosfamida, cispla-
ino (VeIP) (tabla 10).
En la actualidad, no se sabe si la intensificación tem-
rana del primer tratamiento de rescate con quimioterapia
n dosis altas es preferible a la quimioterapia combinada
 base de cisplatino administrada en dosis convencionales.
e ha planeado un ensayo aleatorizado internacional de qui-
ioterapia en altas dosis frente a dosis convencionales en
acientes con recidivas de primera línea. Por consiguiente,
s de capital importancia que estos pacientes excepcionales
ean tratados en el contexto de ensayos clínicos y en centros
on experiencia.
La quimioterapia de rescate a dosis convencionales logra
na remisión a largo plazo en el 15---40% de los pacientes, en
unción de los factores de riesgo individuales80,91.
La puntuación de pronóstico del IGCCCG-2 está formada
or siete factores importantes (tabla 11)92. Utilizando estos
actores, se identificaron cinco grupos de riesgo (riesgo muy
ajo, −1 punto; riesgo bajo, 0 puntos; riesgo intermedio,
---2 puntos; riesgo alto, 3---4 puntos y riesgo muy alto, ≥5
untos) con diferencias importantesen supervivencia sin
rogresión (SSP) y supervivencia global. La tabla 12 mues-
ra los cinco grupos de riesgo y las correspondientes SSP de
 años y tasas de supervivencia en general de 3 años.
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El tratamiento de rescate con VeIP probablemente no sea
uperior a otros regímenes combinados con base de cispla-
ino en dosis convencionales88,90. Paclitaxel y gemcitabina
e han mostrado activos en tumores de células germina-
es refractarios y ambos medicamentos son sinérgicos con
l cisplatino93.
La quimioterapia en dosis altas como primer trata-
iento de rescate no tiene ningún beneficio adicional en los
acientes con buen pronóstico, que deben recibir primer tra-
amiento de rescate en dosis convencionales. Sin embargo,
os pacientes con mal pronóstico han mostrado una super-
ivencia mejorada con quimioterapia en dosis altas como
rimer tratamiento de rescate en ensayos clínicos tempra-
os y deben ser derivados a centros con experiencia en
a asistencia de los pacientes con recidivas o rebeldes al
ratamiento94.
ecidiva tardía (≥2 años después del final
el tratamiento de primera línea)
as recidivas tardías deben tratarse únicamente en centros
on experiencia. En caso de ser técnicamente posible, todos
os pacientes con tumores no seminomatosos y recidivas tar-
ías deben someterse a resección inmediata de todos los
umores de células germinativas indiferenciadas, teratomas
aduros o cáncer secundario de células no germinativas95.
os pacientes con hCG de crecimiento rápido son una excep-
ión y se pueden beneficiar de la quimioterapia de rescate
e inducción antes de la resección. Si la resección total no
s posible, debe iniciarse la quimioterapia de rescate. Si el
aciente responde a esta, debe practicarse cirugía secun-
aria. En caso de enfermedad rebelde irresecable, pero
ocalizada, puede contemplarse la radioterapia.
irugía de rescate
n caso de progresión según los marcadores tras el tra-
amiento de rescate y ausencia de otras opciones de
uimioterapia, ha de plantearse la resección («cirugía a la
esesperada») cuando la resección completa parece viable.
uede lograrse una supervivencia a largo plazo del 25% de
os casos aproximadamente89,96.
Guía clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU: actualización de 2011 141
Tabla 15 Cáncer de testículo seminomatoso en estadio I: calendario de seguimiento mínimo para la vigilancia tras la orquiec-
tomía, la radioterapia o la quimioterapia
Procedimiento Año 1, n.◦ de
seguimientos
Año 2, n.◦ de
seguimientos
Año 3, n.◦ de
seguimientos
Años 4---5, n.◦ de
seguimientos
Exploración física 3 3 1 al año 1 al año
Marcadores tumorales 3 3 1 al año 1 al año
Radiografía de tórax 2 2 --- ---
TC abdominopélvica 2 2 1 al año 1 al año
TC: tomografía computarizada.
Tabla 16 Cáncer de testículo avanzado (metastásico): calendario de seguimiento mínimo
Procedimiento Año 1, n.◦ de
seguimientos
Año 2, n.◦ de
seguimientos
Años 3---5, n.◦ de
seguimientos
En adelante, n.◦
de seguimientos
Exploración física 4 4 2 al año 1 al año
Marcadores tumorales 4 4 2 al año 1 al año
Radiografía de tórax 4 4 2 al año 1 al año
TC abdominopélvicaa,b 2 2 Como se indica Como se indica
TC de tóraxb,c Como se indica Como se indica Como se indica Como se indica
TC de cerebrod Como se indica Como se indica Como se indica Como se indica
TC: tomografía computarizada.
a Debe realizarse una TC abdominal de forma anual, como mínimo, cuando se identifica teratoma en el retroperitoneo.
b Si la evaluación posterior a la quimioterapia en un paciente con seminoma revela una masa > 3 cm, debe repetirse la TC pertinente
al cabo de 2 y 4 meses para garantizar que la masa sigue reduciéndose. Si se encuentra disponible, puede efectuarse una tomografía por
emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa.
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c Una TC de tórax está indicada cuando se detectan anomalías e
d En los pacientes con cefaleas, signos neurológicos focales o cu
Metástasis cerebrales
La supervivencia a los 5 años de pacientes con metásta-
sis cerebrales es escasa (30---40%) y sólo del 2---5% en una
metástasis cerebral como recidiva97. La quimioterapia es el
tratamiento inicial y algunos datos respaldan el uso de la
radioterapia de consolidación98. La cirugía puede ser ade-
cuada en caso de una metástasis solitaria persistente, en
función del estado sistémico, la histología del tumor prima-
rio y la localización. La tabla 13 resume las recomendaciones
para el tratamiento de los tumores de células germinales
metastáticos.
Seguimiento tras el tratamiento curativo
Los objetivos del seguimiento son detectar la recidiva del
cáncer de testículo lo antes posible y controlar el testículo
contralateral. Se deberían seguir los principios siguientes
durante el tratamiento con el fin de curar la enfermedad o
prolongar la vida:
• Asegurar que el intervalo entre las exploraciones y la
duración del seguimiento es coherente con el momento
de máximo riesgo de recidiva.
• La elección de las pruebas de seguimiento dependerá de
las segundas complicaciones malignas, tanto en el foco
primario como en otros tejidos que podrían haber estado
expuestos a los mismos carcinógenos, o en los que existen
datos epidemiológicos de un mayor riesgo.
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radiografía de tórax y tras la resección pulmonar.
er síntoma del sistema nervioso central.
 Las pruebas deben centrarse en los lugares más probables
de recidiva y deben presentar un valor predictivo elevado.
 Han de tenerse en cuenta las complicaciones no malignas
del tratamiento.
nfermedad seminomatosa y no seminomatosa
n estadio 1
a tabla 14 proporciona el calendario de seguimiento
ínimo para la vigilancia del cáncer de testículo no semi-
omatoso en estadio I y tras la LRP o la quimioterapia
dyuvante.
La tabla 15 proporciona el calendario de seguimiento
ínimo para el cáncer de testículo seminomatoso en
stadio I tras la orquiectomía, la radioterapia o la quimio-
erapia.
nfermedad en estadio II y avanzada (metastásica)
a tabla 16 resume el calendario de seguimiento mínimo
ara el cáncer de testículo de células germinativas avanzado
metastásico).
utoría
eter Albers tuvo pleno acceso a toda la información del
studio y asume la responsabilidad por la integridad de los
atos y la exactitud de los análisis de la información.
Concepto y diseño de estudio: Albers, Albrecht, Algaba,
okemeyer, Cohn-Cedermark, Fizazi, Horwich, Laguna.
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Obtención de información: Albers, Albrecht, Algaba,
okemeyer, Cohn-Cedermark, Fizazi, Horwich, Laguna.
Análisis e interpretación de la información: Albers.
Redacción del manuscrito: Albers, Albrecht, Algaba,
okemeyer, Cohn-Cedermark, Fizazi, Horwich, Laguna.
Revisión crítica del manuscrito de importante contenido
ntelectual: Albers, Albrecht, Algaba, Bokemeyer, Cohn-
edermark, Fizazi, Horwich, Laguna.
Análisis