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I. MECANISMOS GENERALES 1. Concepto y características generales Cuando los fármacos penetran en el organismo, la ma- yoría de ellos son transformados parcial o totalmente en otras sustancias. Las enzimas encargadas de realizar es- tas transformaciones se encuentran fundamentalmente en el hígado, aunque también se hallan en menor pro- porción en otros órganos, como riñón, pulmón, intestino, glándulas suprarrenales y otros tejidos, así como en la pro- pia luz intestinal (mediante acción bacteriana). Existe una minoría de fármacos que no sufren transformación alguna y son excretados sin modificar. Los fármacos no innovan el material enzimático de un organismo, sino que son transformados por sistemas en- zimáticos ya existentes que metabolizan compuestos en- dógenos. En este sentido, resulta muy ilustrativo analizar comparativamente la capacidad metabolizante de com- puestos exógenos a partir de los organismos más senci- llos e inferiores, y estudiar su evolución de acuerdo con las necesidades nutritivas y con la exigencia de enfren- tarse con los productos del ambiente, en principio ad- versos. En lo que a los fármacos se refiere, es fácil com- probar su capacidad para modificar la síntesis de algunas de las enzimas e, incluso, para desreprimir o generar al- gunos de los sistemas ligados al proceso de metaboliza- ción. Las reacciones involucradas en el proceso de metabo- lización son múltiples y diversas, y en general puede con- siderarse que tienen lugar en dos fases (tabla 5-1). Las reacciones de fase I o de funcionalización consisten en reacciones de oxidación y reducción, que alteran o crean nuevos grupos funcionales, así como reacciones de hi- drólisis, que rompen enlaces ésteres y amidas liberando también nuevos grupos funcionales. Estos cambios pro- ducen en general un aumento en la polaridad de la mo- lécula y determinan algunos o varios de estos resultados: a) inactivación; b) conversión de un producto inactivo en otro activo, en cuyo caso el producto original se deno- mina profármaco; c) conversión de un producto activo en otro también activo, cuya actividad aprovechable con fi- nes terapéuticos puede ser cualitativamente similar o dis- tinta de la del fármaco original, y d) conversión de un pro- ducto activo en otro activo, pero cuya actividad resulta tóxica. Las reacciones de fase II son reacciones de con- jugación, en las cuales el fármaco o el metabolito proce- dente de la fase I se acopla a un sustrato endógeno, como el ácido glucurónico, el ácido acético o el ácido sulfúrico, aumentando así el tamaño de la molécula, con lo cual casi siempre se inactiva el fármaco y se facilita su excreción; pero en ocasiones la conjugación puede activar el fármaco (p. ej., formación de nucleósidos y nucleótidos). En la fase I, por lo tanto, se introducen grupos –OH, –NH2 –COOH, que permiten después las reacciones de 73 5 Metabolismo de los fármacos C. del Arco Tabla 5-1. Clasificación de las reacciones metabólicas Reacciones de fase I (reacciones de funcionalización) Oxidación (sistema microsómico hepático) Oxidación alifática Hidroxilación aromática N-desalquilación O-desalquilación S-desalquilación Epoxidación Desaminación oxidativa Formación de sulfóxidos Desulfuración N-oxidación y N-hidroxilación Oxidación (mecanismos no microsómicos) Oxidaciones de alcohol y aldehídos Oxidación de purinas Desaminación oxidativa (monoaminooxidasa y diaminooxidasa) Reducción Azorreducción y nitrorreducción Hidrólisis Hidrólisis de ésteres y amidas Hidrólisis de enlaces peptídicos Hidratación de epóxidos Reacciones de fase II (reacciones de conjugación) Glucuronidación Acetilación Formación de ácido mercaptúrico Conjugación con sulfato N, O y S-metilación Transulfuración conjugación, de las que resultan ácidos y bases orgánicos fuertes. En definitiva, los productos resultantes tienden a ser compuestos polares, hidrosolubles y, por lo tanto, más fácilmente expulsables por la orina y por la bilis. Los tipos de reacciones correspondientes a ambas fases están indicados en la tabla 5-1 y sus mecanismos se detallan más adelante. Las reacciones de oxidación se producen pre- ferentemente en la fracción microsómica del hígado y de otros tejidos y, en menor grado, en la mitocondrial, las de reducción en la fracción microsómica, las de hidrólisis en el plasma y en diversos tejidos, y las de conjugación en el hígado y otros tejidos. Una molécula determinada puede ser transformada simultáneamente en varios sitios o bien sufrir diversas transformaciones en sucesivos pasos a través del hígado. Como resultado, es frecuente que un fármaco origine un número elevado de metabolitos; unos pueden ser inacti- vos, otros activos desde un punto de vista terapéutico y otros activos desde un punto de vista tóxico (carcinógeno, teratógeno o simplemente tóxico: v. cap. 9). La variedad de metabolitos y la concentración de cada uno de ellos dependerán de la dotación enzimática de cada individuo. De lo expuesto se desprende que los procesos de me- tabolización, junto con los de excreción, tienden a re- ducir la concentración del fármaco en el plasma y en la biofase de manera que sus respectivas constantes contri- buyen a definir la constante de eliminación (Ke). Como se ve en el capítulo 4, esta constante influye de manera decisiva en el nivel plasmático alcanzable en estado de equilibrio, pero dado que la biotransformación está so- metida a una gran variación individual, es ella la que más contribuye a que dosis iguales consigan niveles plasmáti- cos distintos en individuos diferentes. 2. Sistema oxidativo del microsoma hepático: sistema de monooxigenasas u oxidasas de función mixta 2.1. Funcionamiento Este sistema es, con mucho, el más utilizado en el me- tabolismo de fármacos, tanto por la variedad de reaccio- nes oxidativas a que da lugar como por el número de fár- macos que lo utilizan. El sistema se encuentra en la fracción microsómica del hígado, que corresponde a las membranas que conforman el retículo endoplásmico liso; por lo tanto, para llegar hasta estas membranas e inter- actuar con los elementos que en ellas asientan, los fár- macos deben tener cierto grado de lipofilia. Las enzimas que intervienen son oxigenasas que se en- cuentran adosadas a la estructura membranosa del retículo. Utilizan una molécula de O2,pero sólo emplearán un átomo para la oxidación del sustrato (por ello se denominan mo- nooxigenasas), mientras que el otro será reducido para for- mar agua (por ello se designan oxidasas mixtas), merced a la presencia de un donante externo de electrones. Las actividades del sistema monooxigenasa requieren la integridad de un flujo de electrones que es canaliza- do por la NADPH-citocromo P-450-reductasa desde el NADPH hasta un complejo formado por el sustrato o fár- maco con una hemoproteína denominada citocromo P-450 (fig. 5-1). En ocasiones, los electrones son cedidos por el NADH mediante la actividad de la NADH-cito- cromo b5-reductasa que transfiere el NADH al citocromo b5. El fármaco en forma reducida se une, en primer lugar, al citocromo P-450 oxidado (Fe3+); posteriormente, el ci- tocromo P-450 es reducido por la reductasa a citocromo P-450-Fe2+, y el complejo fármaco-citocromo P-450 re- ducido interactúa con el O2 molecular para formar un complejo terciario, el oxicitocromo P-450 (O2-P-450- Fe2+-FH); dicho complejo puede disociarse, dando lugar a un anión peróxido (O2 –· ), regenerándose la hemopro- teína férrica, citocromo P-450-Fe3+–FH. Además, el com- plejo recibe un segundo electrón para formar sucesiva- mente otros complejos, de modo que en definitiva un átomo de oxígeno es transferido al sustrato para oxidarlo y el otro reacciona con dos protones para formar H2O; el sustrato oxidado queda liberado y el citocromo P-450 se regenera en forma férrica. Es importante resaltar que en este proceso de oxida- ción por el citocromo P-450 está involucrado también el proceso de formación de radicales libres, es decir, la libe- ración de productos de reducción del oxígeno que no es- tán acopladosa sustratos de hidroxilación, como son el anión superóxido (O2 –· ), el peróxido de hidrógeno (H2O2) y, en el caso de la reacción 4, el agua. Este anión super- óxido se origina a partir del dioxígeno, compuesto con una gran capacidad de formar radicales libres. La secuencia de reacciones que sufre el dioxígeno es la siguiente: En el esquema de la figura 5-1 se indica también el llamado «shunt de peróxidos», en el cual un peróxido, como puede ser un alquilper- óxido o un perácido (XOOH en el esquema) dona el átomo de oxígeno necesario para la hidroxilación del sustrato sin necesidad de otros do- nadores de átomos de oxígeno, como son el propio oxígeno molecular o la NADPH. La formación, por tanto, de anión superóxido, peróxido de hidrógeno y, en especial, el radical hidroxilo altamente reactivo, tanto de una manera individual como por la acción conjunta de todos ellos, conlleva un alto potencial tóxico para células y tejidos a los que lesiona, bien por acción directa (p. ej., inactivación de sistemas enzimáticos) o de manera indirecta por estimulación de la peroxidación lipídica. Es cierto que los tejidos tienen normalmente mecanismos de defensa que les protegen de la acción tóxica de estos oxirradicales, como por ejemplo, superóxido-dismutasa, catalasa y glutatión-peroxidasa. Sin em- bargo, si alguno de dichos sistemas enzimáticos se encuentra sobresatu- rado, se acumularán los oxirradicales en los tejidos y los lesionarán. 2.2. Formas de citocromos P-450 Con el término citocromo P-450 se denomina a un grupo de hemoproteínas que, al combinarse con el mo- nóxido de carbono en su estado reducido, forma un com- plejo que absorbe la luz a 450 nm. En su mayor parte son 74 Farmacología humana O2 O2 ← ← H2O2 ←·OH ← H2O e– e– e– e– –· monooxigenasas. En la actualidad ya se han caracterizado más de 150 formas diferentes, que constituyen una su- perfamilia genética. Casi todos los tejidos de mamíferos, especialmente el hígado e intestino delgado, poseen uno o más de estos citocromos que se localizan en varias or- ganelas, aunque principalmente lo hacen en el retículo endoplásmico y en las mitocondrias. Aunque algunas de las formas de citocromo P-450 son específicas de un de- terminado sustrato, la mayoría de ellas y en particular las del retículo citoplásmico catalizan gran número de reac- ciones metabólicas a la vez. Asimismo, un mismo sustrato puede ser metabolizado por más una de estas formas. Obviamente, los citocromos P-450 participan en el me- tabolismo de numerosas sustancias endógenas, como los esteroides, los eicosanoides, los ácidos grasos, los hidro- peróxidos lipídicos, los retinoides y la acetona, pero su importancia ha aumentado al conocer que una inmensa mayoría de los más de 250.000 productos químicos am- bientales son sustratos potenciales de las enzimas cito- cromo P-450: fármacos, disolventes orgánicos, pesticidas, tintes, hidrocarburos, alcoholes, antioxidantes, sustancias carcinógenas y multitud de sustancias naturales, como los alcaloides. Estas monooxigenasas representan, pues, una primera línea de defensa contra las sustancias xenobióti- cas, potencialmente tóxicas, a las que, al incrementar su hidrofilia, facilitan su excreción, como se ha comentado anteriormente. En ocasiones, sin embargo, los metaboli- tos producidos en las vías metabólicas en que participan los citocromos P-450 tienen mayor toxicidad, incluida la carcinógena, por lo que habrá que considerar la potencia relativa de su poder detoxificador frente a su capacidad de generar compuestos tóxicos, potencia que será factor determinante de su potencial toxicidad. Las diversas formas de citocromo P-450 se encuentran ampliamente representadas en la naturaleza, desde las plantas hasta los mamíferos, por lo que se considera que provienen de un gen de gran antigüedad y muy conservado. Se agrupan en familias y subfamilias dependiendo de su analogía en las secuencias de aminoácidos, de tal manera que los ci- tocromos P-450 que presentan una analogía en el 40 % de sus secuen- cias forman una familia y cuando su analogía es superior al 55 % for- man una subfamilia. Se nombran con el prefijo CYP seguido del número que designa la familia, una letra que indica la subfamilia y un número que marca la forma individual. De las 30 familias descritas, 10 corres- ponden a los mamíferos. En cuanto a las formas individuales, se han ca- racterizado entre 25 y 30 citocromos P-450 en la especie humana. Las enzimas presentan ciertamente una similitud en el mecanismo de las reacciones que catalizan y en la secuencia de aminoácidos, pero cada una de ellas posee su especificidad catalítica respecto a: a) los sustratos cuya oxidación regula, b) la selectividad regional para un mismo sus- trato y c) la estereoselectividad referida tanto a cuál de los dos enan- tiómeros es oxidado como al sitio de oxidación del enantiómero. Por ello, no deben considerarse propiamente «isozimas». Desde un punto de vista funcional, las familias de ci- tocromo P-450 se dividen en dos tipos: a) las involucra- das en la síntesis de esteroides y ácidos biliares y b) las que fundamentalmente metabolizan sustancias xenobió- ticas (tabla 5-2). La mayoría de los procesos metabólicos de los fármacos utilizan sólo unas pocas formas de cito- cromo P-450, siendo las formas CYP2D6 y CYP3A4 las 5. Metabolismo de los fármacos 75 FOH FH P-450 Fe3+ Fe3+ Fe3+ Fe2+ P-450-FOH P-450-FH P-450-F (Fe-OH )3+ P-450-FH P-450-FH P-450-FH P-450-FH P-450-FH (Fe-O )3+ (Fe3+(O2=) (Fe3+(O2–) (Fe2+(O2 ) . H2O2 H2O H2O H2O2 RLOOH RH+LO e– O2 XOOHXOH NADPH NADP+ FPao FPar 2e– 2H+ 1 2 3 4 5 6 7 8 e– e– O2 –. Fig. 5-1. Esquema del mecanismo de acción del citocromo P-450. Fe: átomo de hierro en el sitio activo; FH: fármaco en forma re- ducida; FOH: fármaco en forma oxidada; FP: NADPH-citocromo P-450-reductasa; XOOH: compuesto peróxido que sirve como donador alternativo de oxígeno al O2 molecular; RLOOH: hidroperóxido lipídico; RH: alcano; LO: oxácido (estos dos, productos de reducción), y O2: anión superóxido. más usadas; de hecho, el CYP3A4 representa el 60 % del total de citocromo P-450. Es útil conocer la forma re- querida por un determinado fármaco para prever la in- fluencia de otros compuestos sobre su metabolismo; por ejemplo, la implicación del CYP3A4 significa que el me- tabolismo podrá ser provocado por barbitúricos y dexa- metasona e inhibido por los macrólidos, anticipando de este modo la existencia de interacciones con repercusión clínica. 2.3. Regulación de la expresión de citocromos P-450 Puesto que existen múltiples formas de citocromo P-450, existen también muy diversos mecanismos de re- gulación de su expresión. El más común actúa a la altura de la transcripción de la proteína. Algunas formas se ex- presan en el individuo de manera constitucional, pero otras lo hacen de acuerdo con el sexo o el tejido en que se encuentran, o según la fase de desarrollo, y finalmente la transcripción de algunos puede ser provocada por otras sustancias químicas (fármacos, hormonas o productos ambientales). Por todos estos motivos, existe una enorme variación interindividual en el modo e intensidad con que tanto los sustratos endógenos como los xenobióticos son metabolizados. Los cambios de actividad transcripcional que sufren ciertos citocromos durante el desarrollo, en función del sexo o por causa de inducción, tendrán una repercusión clínica evidente. 2.4. Polimorfismo genético de los citocromos P-450 La farmacogenética estudia las diferencias en las ac- ciones de los fármacos por causas genéticas; la mayo- ría depende de la variabilidad metabólica. Numerosos sistemas enzimáticos presentan variantes, habiéndose es- tablecido en muchos de ellos la existencia de un poli- morfismo genético, es decir, un determinado rasgo mo- nogénico para el cual existen dos fenotipos diferentes. Los citocromos P-450 presentan numerosos casos de po- limorfismo, lo cual tiene gran importancia, dada la fre- cuencia con que uno de ellos metaboliza un amplio grupode sustratos farmacológicos. El CYP1A1 metaboliza gran cantidad de hidrocarburos policíclicos aromáticos, los cuales actúan previa fijación a un receptor AH (v. más adelante), que es un activador transcripcional del gen Cyp1A1. Existe una diferencia genética en la inducibilidad de este citocromo por una diferencia estructural en el receptor AH. Se ha asociado este polimor- fismo a la susceptibilidad carcinógena frente a estos hidrocarburos. El citocromo CYP1A2 es el responsable de la activación metabó- lica de numerosas sustancias mutágenas y carcinógenas: aflatoxina B1, aminas y arilaminas heterocíclicas, y presenta gran heterogeneidad de expresión en el hígado humano; es rápidamente provocado en fuma- dores. La sonda metabólica que se utiliza para su detección es la metil- xantina-cafeína, distinguiéndose dos poblaciones distintas, metaboliza- dores rápidos y lentos; el interés clínico reside en el hecho de que participa en el metabolismo de las metilxantinas, entre ellas la teofilina, siendo responsable de sus interacciones con varios fármacos. Numero- sos fármacos, como el omeprazol y el fenobarbital, generan esta enzima. El citocromo CYP2D6 ha sido estudiado con gran profundidad por- que es el responsable del polimorfismo genético que existe en el meta- bolismo de debrisoquina/esparteína, y que implica cerca de 30 fárma- cos (tabla 5-3). Una importante característica de este sistema es que no es inducido, pero sí es inhibido. Su actividad enzimática muestra una distribución bimodal que corresponde a la presencia en la población de dos alelos del gen. El alelo que determina la forma funcionante de la enzima es de carácter dominante, de forma que a los individuos homo- cigotos y heterocigotos para este alelo les corresponde el fenotipo de metabolizadores rápidos (60-80 % de la población); se ha descrito la existencia de metabolizadores «ultrarrápidos». Cuanto más rápido sea el metabolismo, mayor será el riesgo de que haya un fallo terapéutico o de que se forme un metabolito tóxico; en los lentos, será mayor el riesgo de toxicidad por acumulación de su nivel plasmático. El CYP2E1 interviene en la metabolización de numerosos produc- tos, pudiendo activar metabólicamente toxinas y sustancias carcinóge- nas. Se expresa de modo constitutivo en el hígado humano y es induci- 76 Farmacología humana Tabla 5-2. Citocromos P-450 humanos Induci- P-450 Tejido bilidad Sustratos CYP1A1 Varios Sí Benzo[a]pireno CYP1A2 Hígado Posible Aflatoxina B1 Cafeína Arilaminas heterocíclicas Fenacetina CYP2A6 Hígado Posible Cumarina Dietilnitrosamina CYP2A7 Hígado CYP2B6 Hígado Posible Ciclofosfamida CYP2B7 Pulmón CYP2C8 Hígado Tolbutamida Intestino R-Mefentoína CYP2C9 Hígado R-Mefentoína Intestino Tolbutamida Warfarina CYP2C17 Hígado CYP2C18 Hígado CYP2C19 Hígado CYP2D6 Hígado Bufuralol Intestino Debrisoquina Riñón Esparteína CYP2E1 Hígado Sí Tetracloruro de carbono Intestino Etanol Leucocitos Dimetilnitrosamina CYP2F1 Pulmón — CYP3A3 Hígado Sí Aflatoxina B1 Ciclosporina Nifedipino Testosterona CYP3A4 Tracto gas- Sí Aflatoxina B1 trointes- Ciclosporina tinal Nifedipino Hígado Testosterona CYP3A5 Hígado Ciclosporina Nifedipino Testosterona CYP3A7 Hígado Aflatoxina B1 (fetal) Testosterona CYP4B1 Pulmón ble por varias sustancias, entre ellas el alcohol. La existencia de un po- limorfismo en la regulación de este citocromo se puso de manifiesto en un estudio de la población europea en la que se apreció ausencia del genotipo en la mayoría de los alcohólicos que habían desarrollado ci- rrosis hepática. La subfamilia CYP3A metaboliza un amplio abanico de fármacos (p. ej., eritromicina, midazolam, dapsona, cortisol, nifedipino, lido- caína, ciclosporina y dextrometorfán), así como aflatoxina B1 y benzo- pireno. Se conoce la existencia de polimorfismo para varios de sus genes, así como la de numerosos fármacos inductores (p. ej., la rifam- picina que provoca el metabolismo de la ciclosporina, teofilina y feni- toína) e inhibidores (p. ej., el ketoconazol). 2.5. Reacciones oxidativas Son muy variadas y pueden afectar diversos radicales. Las principales son: a) Hidroxilación de cadenas laterales alifáticas; el producto formado es un alcohol que posteriormente po- drá convertirse en aldehído: R—CH2—CH3 → R—CHOH—CH3 b) Hidroxilación de un anillo aromático: c) Desalquilación oxidativa de grupos alquilos aso- ciados a grupos N, O y S; se suprimen radicales alquilo, que se convierten en sus respectivos aldehídos: R—NH—CH3 → R—NH2 + HCHO R—O—C2H5 → R—OH + CH3—CHO R—S—CH3 → R—SH + HCHO d) Desaminación oxidativa: el O sustituye a un grupo —NH2; no debe confundirse con la monoaminación oxi- dativa, que es una oxidación mitocondrial. CH3 * R—CH2—CH—NH2 → R—CH2—CO—CH3 + NH3 e) Formación de sulfóxidos: introducción de O en un radical tioéter: f) Desulfuración: sustitución de S por O: g) Oxidación e hidroxilación de aminas: h) Epoxidación: adición enzimática de oxígeno a tra- vés de un doble enlace. Probablemente es el método ini- cial del ataque oxidativo sobre un sistema aromático, ya que el epóxido (cuya existencia puede ser brevísima) puede ser convertido en fenol, en un dihidrodiol, o ser conjugado con glutatión: 5. Metabolismo de los fármacos 77 Tabla 5-3. Sustratos del citocromo P-450 CYP2D6 Fármacos con actividad cardiovascular Antiarrítmicos Antihipertensores Propafenona Indoramina Encainimida Debrisoquina Flecainimida Guanoxán Esparteína Antianginosos N-Propilajmalina Perhexilina Mexiletina b-bloqueantes Metoprolol Timolol Propranolol Bufuralol Fármacos psicoactivos Antidepresivos Neurolépticos Nortriptilina Perfenazina Amitriptilina Tioridazina Clomipramina Trifluperidol Desipramina Flufenazina Imipramina Clozapina Tomoxetina Remoxiprida Paroxetina Otros Citalopram Metoxianfetamina Amiflamina Éxtasis Minaprina Derivados de morfina Analgésicos Antitusígenos Codeína Dextrometorfán Varios Fenformina 3. Oxidaciones extramicrosómicas Se producen intracelularmente, por lo general en las mitocondrias. a) Alcohol y aldehído-deshidrogenasas: son enzi- mas poco específicas que oxidan diversos alcoholes y al- dehídos, por ejemplo, el alcohol etílico, los aldehídos for- mados tras la acción de la monoaminooxidasa sobre las aminas biógenas (v. fig. 16-4). Su coenzima es la NAD. R—CH2OH → R—COOH b) Oxidación de purinas: a este grupo pertenecen la xantinooxidasa y otras oxidasas que oxidan purinas me- tiladas. c) Monoaminooxidasas (MAO): son flavoproteínas mitocondriales entre las que destacan las que oxidan la noradrenalina, 5-hidroxitriptamina y otras aminas bió- genas (v. figs. 16-4 y 21-3). R—CH2—NH2 → R—CHO + NH3 d) Deshalogenación. 4. Reducciones Se llevan a cabo en la fracción microsómica hepática, en otros tejidos y en las bacterias intestinales. a) La nitrorreducción en el hígado puede realizarse mediante, por lo menos, cuatro procesos enzimáticos: ci- tocromo P-450-reductasa, NADPH-citocromo c-reduc- tasa, xantinooxidasa y una reductasa no identificada. La reacción puede tener lugar en otros tejidos y en bacterias intestinales. Ejemplos: cloranfenicol, niridazol, nitroben- ceno: b) La azorreducción actúa sobre diversos colorantes azoicos, entre los que destaca, por su importancia histó- rica, el prontosil; su transformación por azorreducción produjo la sulfanilamida, primera sulfamida: La azorreducción se puede realizar en el microsoma hepático, con intervención del citocromo P-450 o sin ella, en otros tejidos y en las bacterias intestinales. c) Algunos aldehídos son reducidos a alcoholes por alcohol-deshidrogenasas: hidrato de cloral → tricloro- etanol. 5. Hidrólisis Las reacciones de hidrólisis son producidas por hidro- lasas que se encuentran ampliamente distribuidas en el plasma y los tejidos. Según el carácter del enlace hidroli- zado pueden ser: a) esterasas (enlace éster), b) amidasas (enlace arnido), c) glucosidasas (enlace glucosídico) o d) peptidasas (enlace peptídico: aminopeptidasa o carboxi- peptidasas). La riqueza de distribución de algunas de estas enzimasinfluye en la rápida inactivación de los compuestos que posean estos enlaces; por ejemplo, la ace- tilcolina, péptidos con función autacoide (cininas) o con otra función (met-encefalina). 6. Reacciones de conjugación Existen varios tipos de moléculas pequeñas, presentes en el organismo, que pueden reaccionar con fármacos o con sus metabolitos. El ácido glucurónico se combina con fenoles, alcoholes, aminas aromáticas y ácidos carboxíli- cos para formar los glucurónidos correspondientes. La adición de ribosa y fosfato convierte los análogos de pu- rina y pirimidina en nucleósidos y nucleótidos. Las ami- nas y los ácidos carboxílicos también pueden ser acilados. Otros ejemplos son la síntesis de ésteres del ácido sulfú- rico, así como metilaciones y transulfuraciones. Estas re- acciones de conjugación son debidas a enzimas denomi- nadas transferasas. 6.1. Glucuronidación La fracción soluble del hígado contiene enzimas que catalizan la síntesis del ácido uridindifosfato glucurónico (UDPGA) a partir de la glucosa: Glucosa-1-P + UTP → UDPG + P-P UDPG + 2NADP+ + H2O → UDPGA + 2NADH + 2H + El UDPGA sirve como donador del ácido glucurónico para varios aceptores, ya que se combina con el fármaco o con el metabolito. Las enzimas de este proceso se de- nominan UDP-glucuroniltransferasas (UDPGT) y se en- cuentran en los microsomas del hígado y de otros tejidos: UDPGT UDPGA + R—OH →UDP + R—O—glucurónido La transferencia enzimática de la molécula de carbo- hidrato del UDPGA puede ocurrir con aquellos com- 78 Farmacología humana puestos que contengan en su estructura grupos —OH, —NH2,—COOH y —SH. Si el fármaco o su metabolito posee un grupo alcohólico (fenólico o alifático), se for- mará un glucurónido hemiacetal, y si posee un grupo car- boxílico, el enlace será éster. Puede conjugarse también con aminas aromáticas y grupos sulfhidrilo; en todas es- tas reacciones hay un ataque nucleófilo por el átomo rico en electrones (oxígeno, nitrógeno o azufre) sobre el C-1 del ácido glucurónico del UDPGA. Los fármacos parti- cipan de los mismos mecanismos de glucuronidación que los sustratos fisiológicos (p. ej., esteroides, bilirrubina o tiroxina). La capacidad para glucuronizar una gran cantidad de sustancias estructuralmente diferentes se debe, en parte, a la existencia de distintas formas de UDPGT que son re- guladas, como ocurre con los citocromos P-450, de forma independiente. Las UDPGT forman una superfamilia genética que comprende al menos dos familias diferentes ya que entre ellas hay más del 50 % de divergencia en sus secuencias de aminoácidos. Los miembros de la familia UDPGT1 metabolizan fenoles y bilirrubina, y son provoca- das por dioxina. Los de la familia UDPGT2 son generados por feno- barbital y están involucrados en la conjugación de esteroides y ami- nas biógenas. La mayoría de las transferasas catalizan un amplio espectro de sustratos y varias son específicas para algunos de ellos. Al igual que ocurre con los citocromos P-450, existe una superposi- ción en la especificidad de sustratos catalizados por estas enzimas, de modo que una forma de esta familia metaboliza varios sustratos di- ferentes y un mismo sustrato puede ser metabolizado por más de una UDPGT. En general, los glucurónidos son más solubles en agua que el compuesto del que proceden y más fácilmente ex- cretados por la orina o por la bilis. A menudo son poco o nada activos, pero en ocasiones pueden ser farmacológi- camente más activos que el fármaco original (p. ej., la morfina-6-glucurónido es un analgésico más potente que la propia morfina). Asimismo, la reacción de glucuroni- dación puede originar un aumento en la toxicidad del fár- maco original, ya que los glucurónidos formados pueden ser compuestos electrófilos ya que se unen de manera co- valente al ADN o ARN, produciendo respuestas inmu- nológicas o procesos de teratogénesis y/o carcinogénesis. Aunque la glucuronidación puede considerarse una de las vías más importantes en la eliminación de los fárma- cos del organismo, no puede olvidarse su potencial toxi- cidad debida a niveles altos de ciertos glucurónidos, for- mados tanto a partir de sustancias xenobióticas como endobióticas. En la tabla 5-4 se indican fármacos que en la especie humana son glucuronizados intensamente. 6.2. Acilación Consiste en la incorporación de un radical acilo (a me- nudo, acetilo) a los radicales amino o carboxilo de los fár- macos, por la influencia de aciltransferasas y la interven- ción de derivados de la coenzima A (CoA-SH). a) Acetilación de aminas a partir del acetil-S-CoA (para aminas alifáticas y aromáticas, sulfamidas, hidrazi- nas e hidrazidas): N-acetiltransferasa CH3CO-S-CoA + R-NH2 → → CoA-SH + R-NH-COCH3 El proceso requiere la acetilación previa de la N-ace- tiltransferasa. b) Acilación de ácidos carboxílicos: Enzima activadora CoA-SH + R-COOH → R-CO-S-CoA + H2O Aciltransferasa R-CO-S-CoA + H2NCH2COOH → → CoA-SH + R-CO-HNCH2COOH Las N-acetiltransferasas se encuentran en muchos te- jidos: hígado (tanto hepatocitos como células reticuloen- doteliales), células de mucosas (p. ej., gastrointestinal), etc. Las reacciones de acetilación dependen en alto grado de factores genéticos, que dan origen a acetiladores rá- pidos y acetiladores lentos; por ejemplo, acetilación de la isoniazida. 5. Metabolismo de los fármacos 79 Tabla 5-4. Ejemplos de algunos de los fármacos en que se lleva a cabo el proceso de glucuronidación en la especie humana Fármaco Glucurónido Ácido clofíbrico Acilglucurónido Ácido salicílico Glucurónido fenólico Acilglucurónido Alclofenac Acilglucurónido Alprenolol Hidroxiglucurónido Amitriptilina N-glucurónido Cloranfenicol Hidroxiglucurónido Codeína Hidroxiglucurónido Diflunisal Acilglucurónido Fenoprofeno Acilglucurónido Ketoprofeno Acilglucurónido Ketorolaco Acilglucurónido Ketotifeno N-glucurónido Lamotrigina N-glucurónido Lorazepam Hidroxiglucurónido Morfina Glucurónido fenólico Hidroxiglucurónido Naloxona Glucurónido fenólico S-naproxeno Acilglucurónido Oxazepam Hidroxiglucurónido Oxprenolol Hidroxiglucurónido Paracetamol Glucurónido fenólico Probenecid Acilglucurónido Propofol Glucurónido fenólico Temazepam Hidroxiglucurónido Valproato Acilglucurónido Zidovudina Hidroxiglucurónido 6.3. Conjugación con glutatión La mayor parte del tripéptido glutatión (glutamil-cis- teinil-glicina) intracelular existe en la forma tiol (GSH). El GSH es un fuerte nucleófilo que inactiva fármacos electrófilos y carcinógenos mediante la formación de conjugados catalizados por las glutatión-transferasas (GST). Existen muchas formas de GST que se encuen- tran localizadas principalmente en el citosol aunque al- gunas se hallan en las mitocondrias. Las diversas for- mas se agrupan en cuatro clases: a, m, p y q. Las formas individuales de estas enzimas están formadas por su- bunidades que pueden ser idénticas o diferentes, origi- nando por lo tanto formas homodímeras o heterodí- meras. Cada subunidad tiene actividad catalítica que es independiente de las otras subunidades, si bien los mo- nómeros en estado disociado carecen de actividad al- guna. Cada una de las glutatión-transferasas es activa para un espectro diferente de sustancias electrófilas y las distintas isozimas desempeñan un papel diferente en la destoxificación de carcinógenos y contaminantes am- bientales. Aunque la actividad funcional de las GST es la destoxificación de xenobióticos, incluidos los fárma- cos y productos cancerígenos, en ocasiones provocan la producción de metabolitos activos capaces de reaccio- nar con el ADN e iniciar la carcinogénesis. Estas enzi- mas son también inducibles por diferentes sustancias xenobióticas. 6.4. Conjugación con radicales sulfato La conjugación con sulfato es una vía importante de la biotransformación de grupos fenólico y de grupos hi- droxilo alifáticos, así como de ciertos neurotransmisores, ácidos biliares e hidroxilaminas orgánicas. Las enzimas responsables de la conjugación con sulfato son las sulfo- transferasas. La reacciónse lleva a cabo en el hígado y re- quiere una activación previa del SO2–4 : 2 ATP + SO2–4 → 3'-fosfoadenosil-5'-fosfosulfato + + ADP + P—P R—OH + FAFS → R.OSO–3 + FAF Los fármacos sulfoconjugados poseen radicales diver- sos: fenoles, esteroides fenólicos, esteroides alcohólicos, cloranfenicol, aminas aromáticas, etc. 6.5. Metilación Consiste en la adición de radicales metilo a moléculas farmacológicas, mediante la intervención de las metil- transferasas que se encuentran en muchos tejidos: hígado, glándulas suprarrenales, cerebro, etc. El grupo metilo ha de ser previamente activado en forma de S-adenosilme- tionina (S-AM). Metionina + ATP → S-adenosilmetionina + P-Pi + Pi Al ceder el grupo metilo, la S-AM se convierte en sul- foadenosilhomocisteína que se hidroliza en adenosilcis- teína y homocisteína. Los principales grupos de metil- transferasas son: a) O-metiltransferasas: sirven para metilar las cate- colaminas y los fenoles (p. ej., en la molécula esteroide del estradiol), y para sintetizar melatonina a partir de la N-acetilserotonina. b) N-metiltransferasas: la feniletanolamina-N-metil- transferasa convierte la noradrenalina en adrenalina; otras sirven para metilar la histamina, y diversas aminas naturales (triptamina, tiramina, dopamina, etc.) y exóge- nas (anfetamina, efedrina, etc.). c) S-metiltransferasa: por ejemplo, para la metila- ción del tiouracilo. d) C-metiltransferasas: intervienen en la síntesis de productos endógenos. 6.6. Conjugación con ribósidos y ribósido-fosfatos Se forman ribonucleósidos y ribonucleótidos con fár- macos análogos de las purinas y pirimidinas. La reacción es indispensable para que el compuesto adquiera activi- dad biológica. 6.7. Otras conjugaciones La glucosidación consiste en la conjugación con glu- cosa. La glicocola forma conjugados con ácidos aromáti- cos para formar ácidos hipúricos, previa formación de aril-CoA; otros donadores son el radical glutamil y la or- nitina. II. FACTORES QUE MODIFICAN EL METABOLISMO DE LOS FÁRMACOS 1. Concepto De los cuatro procesos cinéticos, es la biotransforma- ción la que más sometida se encuentra a la acción modi- ficadora de factores muy diversos: a) temporales, como la edad; b) genéticos, como el sexo y el control genético de la dotación enzimática; c) fisiológicos, como el emba- razo; d) ambientales, en función de la exposición a con- taminantes ambientales; e) dietéticos, en función del tipo de dieta consumida y de los contaminantes alimentarios; f) estados patológicos, como la insuficiencia hepática, y g) interacciones con otros fármacos capaces de modificar el metabolismo. Así se explica que sean los procesos de biotransfor- mación los principales responsables de las variaciones in- terindividuales en los niveles plasmáticos tras una misma 80 Farmacología humana dosis y de las variaciones en el curso del tratamiento en un mismo enfermo. 2. Edad Ya a las 8 semanas de la concepción se aprecia la pre- sencia del P-450 y los procesos de oxidación en el mi- crosoma hepático del embrión humano. La capacidad biotransformante del feto va aumentando a lo largo de la vida intrauterina y es susceptible de ser influida por agen- tes estimulantes o inhibidores. Este aumento sigue un curso irregular, no sólo en relación con el tipo de reacción metabólica, sino, dentro de una misma reacción, con el tipo de sustrato y el órgano estudiado. En el momento del parto, la capacidad biotransfor- mante es todavía claramente inferior a la del adulto, aun- que las diferencias varían según el tipo de reacción y el tipo de sustrato estudiado. En el prematuro, la inmadurez metabólica es todavía mayor, pero las enzimas son ya in- ducibles. En las primeras semanas de vida extrauterina continúa aumentando la capacidad biotransformante, pero, de nuevo, el aumento no es homogéneo para todos los sis- temas. A la inmadurez metabólica se debe sumar la in- madurez renal, por lo que el riesgo de intoxicación es evi- dente (p. ej., kernicterus por insuficiente glucuronidación de la bilirrubina, síndrome del niño gris por insuficiente glucuronidación del cloranfenicol). En el anciano hay también una menor capacidad bio- transformante debida, en parte, a la disminución de la do- tación enzimática en el hígado y, en parte, a la reducción del flujo hepático. A ello se debe sumar la clara reduc- ción en la función renal que existe en la mayoría de los ancianos. Ambos factores contribuyen a aumentar la vida media biológica del fármaco y el riesgo de acumulación tóxica. En el capítulo 7 se analiza la influencia de estos facto- res sobre las respuestas de los fármacos. 3. Sexo y factores genéticos Aunque las diferencias no llegan a tener un valor cla- ramente práctico, se advierten cada vez con mayor fre- cuencia diferencias en los niveles plasmáticos y las semividas de fármacos entre varones y mujeres. Esta variabilidad se debe a las peculiaridades de los diver- sos procesos farmacocinéticos. Por lo que al metabo- lismo se refiere, el estado hormonal influye sobre la ac- tividad de ciertas enzimas microsómicas, a las cuales puede provocar o inhibir (v. más adelante). Algunos ejemplos: la testosterona reduce la vida media de la an- tipirina por provocar su metabolismo; los anabolizan- tes aumentan los niveles de oxifenbutazona por inhibi- ción de la glucuronidación; los anticonceptivos orales inhiben el metabolismo de la antipirina y de la fenilbu- tazona; los gestágenos provocan el metabolismo de la testosterona. Al igual que sucede con otras proteínas, el conjunto de enzimas biotransformantes depende de la dotación ge- nética del individuo. Los estudios realizados con geme- los homocigotos demuestran que el metabolismo de los fármacos está bajo la influencia predominante de la ge- nética. En el capítulo 7 se analiza la influencia de estos facto- res sobre las respuestas de los fármacos. 4. Alteraciones patológicas Los procesos de metabolización son profundamente alterados en situaciones en que el hígado se ve intensa- mente afectado, si bien el grado de alteración varía según el tipo de reacción metabólica. En el capítulo 8 se analiza extensamente este problema. 5. Dieta La influencia de la dieta sobre el metabolismo de fár- macos depende de varias causas: a) la presencia de con- taminantes que tengan capacidad de provocar o de in- hibir enzimas biotransformantes (insecticidas o benzopi- reno: v. más adelante); b) el equilibrio de los principios inmediatos en la dieta que puede influir sobre la flora di- gestiva y su capacidad de metabolizar ciertos fármacos, y c) el tipo o hábito de dieta, que influye sobre la capaci- dad biotransformante de una particular dotación enzi- mática de un individuo (v. cap. 7). 6. Estimulación del metabolismo de los fármacos: inducción enzimática En el curso de la evolución, el hombre y otras especies de mamíferos han ido desarrollando la capacidad de me- tabolizar gran cantidad de sustancias químicas, de modo que la exposición crónica a un contaminante ambiental o a un fármaco provoca en diversos tejidos un incremento en la actividad metabolizante de la fracción microsómica. Este aumento es consecuencia de una estimulación es- pecífica de la síntesis de ciertos sistemas enzimáticos, fe- nómeno denominado inducción enzimática. Las enzimas cuya síntesis es inducible pertenecen a las familias de las monooxigenasas citocromo P-450, las glucuroniltransfe- rasas y las glutatión-transferasas. Las sustancias inductoras alteran la expresión de en- zimas individuales, aumentando de manera selectiva la capacidad de metabolizar los fármacos. Aunque este aumento del metabolismo de determinadas sustancias es una respuesta del organismo para facilitar su destoxifi- cación y eliminación, algunas sustancias químicas son me- tabolizadas produciendo compuestos tóxicos, por lo que el proceso de inducción enzimática puede aumentar la to- xicidad de dichas sustancias. Aunque el fenómeno de in- ducción enzimática tiene lugar fundamentalmente en el hígado, no está restringida únicamente a este órgano; la inducciónextrahepática es especialmente importante 5. Metabolismo de los fármacos 81 para los inductores del tipo hidrocarburos aromáticos po- licíclicos, especialmente los relacionados con el 3-metil- colantreno. 6.1. Mecanismos Son muy numerosos los fármacos y, en general, las sus- tancias químicas capaces de causar inducción enzimática. Pero esta inducción es selectiva, de modo que diferentes isozimas son provocadas por inductores específicos. En el caso de las monooxigenasas del citocromo P- 450, los inductores se agrupan en cinco categorías depen- diendo de la forma enzimática que resulta afectada de manera preferente por el inductor: a) hidrocarburos aro- máticos policíclicos, b) fenobarbital o tipo barbitúrico, c) etanol, d) esteroides y e) clofibrato. La mayoría de los inductores (especialmente los de tipo hidrocarburos aromáticos, barbitúricos y etanol) son capaces de estimular su propio metabolismo (lo que puede originar fenómenos de tolerancia), además de pro- vocar el metabolismo de otros fármacos. Puesto que las diversas formas de citocromo P-450 presentan gran ver- satilidad en los sustratos que catabolizan, un inductor puede provocar un aumento en el metabolismo de varias sustancias y, a su vez, una reacción catabólica puede ser inducida por más de una sustancia inductora. Además, la mayoría de las sustancias inductoras de citocromo P-450 inducen también los sistemas enzimáticos propios de la fase II de metabolización. Por ejemplo, el fenobar- bital y el 3-metilcolantreno son inductores de algunas for- mas de glucuronil-transferasa y glutatión-transferasa. A menudo, el grado de inducción de los citocromos P-450 es superior al de las enzimas de los procesos de conjuga- ción, por lo que puede ocurrir que se produzca un des- equilibrio entre la generación de metabolitos producidos en reacciones de fase I (algunos de ellos, tóxicos) y la ve- locidad a la cual dichos metabolitos reactivos pueden ser inactivados por las reacciones de conjugación. Se ha demostrado que la inducción de citocromo P-450 requiere una síntesis de novo de proteínas, es decir, que el proceso de inducción consiste en un aumento en la sín- tesis de la enzima y no en una activación de la enzima la- tente. El aumento en la síntesis de proteína depende de la concentración de los ARNm que codifican dicha pro- teína, lo cual es, a su vez, un reflejo de la velocidad de transcripción del gen, así como de la velocidad de degra- dación del ARNm. En la mayoría de los casos, la in- ducción de las enzimas citocromo P-450 por inductores prototipo lleva consigo un aumento en la velocidad de transcripción del gen. En algunos casos, también están in- volucrados mecanismos no transcripcionales, como pue- den ser cambios en la velocidad de traducción de los ARNm ya existentes o en la estabilización de la proteína por el propio agente inductor (caso del etanol). En el caso de los inductores de tipo hidrocarburos aro- máticos policíclicos, se conoce el mecanismo por el cual es- tos compuestos alteran la transcripción de determinados genes específicos del citocromo P-450. El inductor pene- tra en la célula por difusión pasiva, donde interactúa con un receptor que, por mediar la inducción de los hidrocar- buros aromáticos, se denomina receptor AH. El complejo inductor-receptor provoca un cambio en la estructura del receptor, favoreciendo que el complejo formado sea trans- locado hacia el núcleo donde es capaz de interactuar con algún elemento nuclear, dado que el complejo inductor-re- ceptor se comporta como una proteína fijadora de ADN (fig. 5-2). De dicha interacción se deriva un aumento in- mediato en la velocidad de transcripción de los genes que regulan la síntesis de determinadas isozimas citocromos P-450. Puede considerarse que este complejo actúa como un «interruptor genómico» localizado cerca del sitio donde comienza la transcripción del gen citocromo P-450 provo- cado. Se ha demostrado que en este gen existen al menos tres elementos reguladores, limítrofes con el extremo 5': a) un promotor transcripcional que activa la expresión del gen, aun en ausencia del inductor; b) un elemento regula- dor negativo o inhibidor que bloquea la función del pro- motor cuando es ocupado por una proteína represora, y c) elementos activadores (enhancers) que, actuando en «cis», son los que provocan el aumento de la transcripción de una manera receptor- dependiente. Por ser elementos regulados por las drogas o dioxinas, o sustancias xenobió- ticas se denominan DRE o XRE. El complejo inductor-re- ceptor interactúa directamente con los DRE. El receptor citosólico AH es una proteína compleja de unos 280 kD que posee todas las propiedades de un receptor. Los mecanismos por los cuales los DRE provocan la activación transcripcional no están bien definidos, pero todos aquellos genes que son activados como resultado de la interacción entre receptor AH y DRE se incluyen dentro de lo que se conoce como «batería de genes AH» (fig. 5-3). La presencia o ausencia de este receptor es un carácter que se he- reda de forma autosómica dominante dependiente del gen codificador de la proteína receptora, conocido con el nombre de «locus Ahr» de- nominándose Ahrb y Ahrd a los alelos correspondientes a la presencia o ausencia de dicho receptor. Realmente, en la actualidad se han iden- tificado hasta tres alelos variantes (Ahrb-1, Ahrb-2, Ahrb-3), y aunque los tres tipos correspondientes de receptor presentan afinidad por los ago- nistas, son estructuralmente distintos. Existen genes adicionales implicados en la vía de señalización del receptor AH; uno de ellos codifica una proteína denominada ARNT que está relacionada con la traslocación del complejo ligando-receptor hasta el núcleo, si bien ella misma no es capaz de fijar los agonistas del receptor. Sin embargo, AH y ARNT tienen una afinidad estructural, sugiriéndose que ambas proteínas forman un complejo de unión al ADN, y si el papel de la ARNT es el de introducir el receptor AH en el núcleo, la dimerización de este receptor con la ARNT podría facili- tar la formación del complejo con el ADN. El complejo formado por el ligando-receptor AH-ARNT puede regular la expresión de los genes de promotores diferentes, de modo que un modelo del proceso de in- ducción enzimática tendría los siguientes pasos: a) unión del agonista al receptor AH; b) activación/transformación del receptor; c) trasloca- ción del receptor hacia el núcleo celular; d) dimerización del receptor AH con la ARNT; e) interacción con los elementos DRE, y f) modifi- cación de la cromatina y activación transcripcional. La heterogeneidad existente en las propiedades del receptor AH en- tre los distintos tejidos, combinada con la heterogeneidad de los genes que pueden derivarse por la diferente organización de los DRE, explica, entre otras razones, las distintas respuestas biológicas que pueden ori- ginar los hidrocarburos aromáticos policíclicos. Pueden producir meta- 82 Farmacología humana bolitos inactivos inocuos, que son eliminados del organismo, pero tam- bién metabolitos intermedios tóxicos y/o sustancias carcinógenas. Hay individuos dentro de cada especie que carecen de receptor citosólico; en ellos, por tanto, los hidrocarburos policíclicos no provocan la sínte- sis de isozimas P-450. No todas las familias de inductores actúan por el mismo mecanismo; las posibilidades de influir en la transcripción y la translación son múltiples, pudiendo intervenir meca- nismos diferentes. La inducción del citocromo P-450 por fenobarbital en el hígado se acompaña de un aumento sustancial en el contenido de retículo endoplásmico liso dentro de las células hepáticas, así como de un aumento en el peso del hígado, pero la hipertrofia de este órgano no es esencial en el mecanismo de inducción. No se co- noce exactamente el mecanismo por el que aumenta la velocidad de transcripción de los diferentes genes que co- difican los distintos citocromos P-450. Se sabe que no exis- ten ARNm correspondientes a los citocromos P-450 in- ducidos por este tipo de inductoresen ausencia del inductor. 5. Metabolismo de los fármacos 83 Inductor tipo hidrocarburo aromático policíclico Receptor CITOPLASMA DRE3' Gen codificador citocromo P-450 Transcripción de los ARNm inducidos 5' Carcinogénesis Fijación del reactivo intermedio al sitio crítico Translocación de proteínas enzimáticas Fijación de proteínas a membranas Metabolito intermedio NÚCLEO Complejo inductor-receptor Formación de productos tóxicos Formación de productos inactivos Acción sobre otras células. Formación de productos activos Fig. 5-2. Diagrama correspondiente al mecanismo de inducción de los P-450 regulado por el receptor Ah. El inductor interactúa con el receptor formando un complejo inductor-receptor citosólico que es translocado al núcleo, donde interactúa con elementos de éste, alterando los mecanismos transcripcionales correspondientes a los citocromos P-450 inducidos. Muchas de las sustancias inductoras, tanto de tipo hi- drocarburo policíclico como fenobarbital, que inducen el aumento de monooxigenasas de función mixta cito- cromo P-450, también inducen otras enzimas de las fa- milias glucuroniltransferasas y glutatión-transferasas, y puesto que muchas de estas formas metabolizan sus- tancias originadas en la fase I del metabolismo, el des- equilibrio en la inducción de las enzimas que participan en ambas fases del metabolismo puede originar un des- equilibrio entre el proceso de destoxificación y el au- mento de toxicidad por la presencia de metabolitos tó- xicos. 6.2. Consecuencias clínicas de la inducción enzimática a) Cuando el metabolito de un fármaco es inactivo, la inducción enzimática produce una disminución en la intensidad y/o la duración del efecto del fármaco cuyo metabolismo es inducido. Si la inducción es sobre su pro- pia enzima biotransformante, aparece la tolerancia far- macocinética (p. ej., barbitúricos). Además, si se dan con- juntamente dos fármacos, A y B, y A es el inductor del metabolismo de B, cuando se suspenda la administración de A aparecerá un aumento de la actividad farmacoló- gica de B (v. los ejemplos con importancia clínica en la tabla 11-1). b) Si el metabolito es la forma activa terapéutica del fármaco, su inducción enzimática provocará un aumento de dicha actividad, y si el metabolito produce un efecto tóxico, la inducción aumentará su toxicidad (tabla 5-5). Incluso algunos metabolitos pueden tener capacidad mu- tagénica y carcinogénica. c) Un fármaco inductor puede incrementar el meta- bolismo de una sustancia endógena (p. ej., glucuronida- ción de la bilirrubina que facilita su eliminación en el re- cién nacido). Puede también inducir la producción de una enzima sintetizante (p. ej., los barbitúricos generan la sín- tesis de d-aminolevulínico-sintetasa, enzima clave en la síntesis de grupos hem, por lo que en enfermos con por- firia desencadenarán una crisis de porfiria, v. cap. 9, 5.2). 7. Inhibición enzimática Las enzimas biotransformantes pueden ser inhibi- das por diversos productos, incluidos los fármacos, de acuerdo con las leyes de la inhibición de enzimas: a) Inhibición competitiva. El agente inhibidor reduce la velocidad de metabolización del sustrato porque: a) es un compuesto que se comporta también como otro sus- trato de la enzima (p. ej., metacolina y colinesterasa) o bien b) es un compuesto que ocupa los centros activos de la enzima aunque no llega a ser metabolizado por ésta (p. ej., la anfetamina no es metabolizada por la monoami- nooxidasa pero inhibe la acción metabolizante de ésta so- bre la tiramina). Este tipo de inhibición puede ser supe- rada, aumentando la concentración del sustrato. b) Inhibición no competitiva. El agente inhibidor forma un complejo con la enzima mediante el cual hace imposible (parcial o totalmente) la interacción de la en- zima con su sustrato. La formación del complejo puede ser reversible o irreversible, pero, en todo caso, la inhi- 84 Farmacología humana Locus Ahr Receptor AH ARNT G sta1 U gt1*06 A hd 4 N m o1 C yp 1A 1 C yp 1A 2 Fig. 5-3. Los seis genes definidos como miembros de la «ba- tería AH» son inducidos por hidrocarburos aromáticos policí- clicos. Los seis son activados transcripcionalmente por el com- plejo receptor AH, lo cual incluye a la proteína fijadora de ADN responsable de la translocación del receptor AH al núcleo (ARNT). Además de los dos genes correspondientes a los dos citocromos P-450 inducidos (Cyp1A1 y Cyp1A2) se inducen los correspondientes a: NADPH menadiona-oxidorreductasa (Nmo1), una aldehído-deshidrogenasa (Ahd4), una glucuronil- transferasa (Ugt1*06) y una glutatión-transferasa (Gsta1). Tabla 5-5. Ejemplos de fármacos con metabolitos activos clínicamente importantes Fármaco Metabolito Ácido acetilsalicílico Ácido salicílico Amiodarona Desetilamiodarona Amitriptilinaa Nortriptilina Carbamazepina 10,11-Epoxi-carbamazepina Cefotaxima Desacetilcefotaxima Clordiazepóxido Desmetilclordiazepóxido Clorpromazina 7-Hidroxi-clorpromazina Codeínaa Morfina Diazepam Desmetildiazepam Diltiazema Desacetildiltiazem Dinitrato de isosorbidaa 5-Mononitrato de isosorbida Enalapril Enalaprilat Encainidaa O-desmetilencainida Fluoxetina Norfluoxetina Imipraminaa Desimipramina Lidocaína Desetillidocaína Morfinaa Morfina-6-glucurónido Pentoxifilinaa 5-Hidroxi-pentoxifilina Petidinaa Norpetidina Prazepam Desmetildiazepam Prednisona Prednisolona Primidona Fenobarbital Procainamida N-acetil-procainamida Propranolola 4-Hidroxi-propranolol Quinidinaa 3-Hidroxi-quinidina Verapamiloa Norverapamilo Zidovudina Zidovudina-trifosfato a Tienen primer paso hepático importante. bición no es vencible, aun cuando aumente la concentra- ción de sustrato. La consecuencia clínica es un incremento en la semi- vida del fármaco cuyo metabolismo es inhibido: en la ma- yoría de los casos comportará un aumento de la actividad farmacológica. La inhibición cobrará mayor importancia en los fármacos que presenten una cinética de inactiva- ción de orden 0 por saturación de la enzima (p. ej., la fe- nitoína) (v. cap. 7). Debido a la escasa especificidad por sus sustratos, el sistema monooxigenasa del microsoma hepático se ve so- metido a múltiples casos de inhibición por parte de los propios fármacos, en general competitiva, siendo difícil definir qué fármaco actúa como sustrato y cuál es el in- hibidor. El SKF525A es un inhibidor clásico de este sis- tema enzimático que se caracteriza por ocupar el sitio ac- tivo del citocromo P-450, inhibiendo la ocupación de otro, y ser metabolizado, y porque uno de sus metabolitos forma complejo con el citocromo P-450 comportándose como inhibidor no competitivo. Los principales ejemplos de inhibición metabólica con repercusión clínica se en- cuentran en la tabla 10-1. La inhibición del metabolismo de productos endógenos o de fármacos relacionados con ellos constituye un caso especial en el que los fármacos inhiben las enzimas me- tabolizantes de sustancias endógenas activas. Por lo tanto, la administración del fármaco inhibidor produce las res- puestas farmacológicas correspondientes a la acumula- ción de tales productos endógenos (p. ej., inhibidores de la acetilcolinesterasa, de la monoaminooxidasa, de la dopa-descarboxilasa) o las correspondientes a la falta de formación del producto final (p. ej., inhibidores de la xan- tinooxidasa). Sus acciones se detallan en los capítulos co- rrespondientes. BIBLIOGRAFÍA Awasthi YC, Sharma R, Singhal SS. Human glutathione S-transferase. Int J Biochem 1994; 26: 295-308. Batt AM, Magdalau J, Vincent-Viry M, et al. 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Pharmacol Ther 1991; 49: 21-42. 5. Metabolismo de los fármacos 85 Índ. Capítulos Índ. Alfabético Metabolismo de los fármacos I. MECANISMOS GENERALES 1. Concepto y características generales 2. Sistema oxidativo del microsoma hepático: sistema de monooxigenasas u oxidasas de función mixta 2.1. Funcionamiento 2.2. Formas de citocromos P- 450 2.3. Regulación de la expresión de citocromos P-450 2.4. Polimorfismo genético de los citocromos P-450 2.5. Reacciones oxidativas 3. Oxidaciones extramicrosómicas 4. Reducciones 5. Hidrólisis 6. Reacciones de conjugación 6.1. Glucuronidación 6.2. Acilación 6.3. Conjugación con glutatión 6.4. Conjugación con radicales sulfato 6.5. Metilación 6.6. Conjugación con ribósidos y ribósido- fosfato 6.7. Otras conjugaciones II. FACTORES QUE MODIFICAN EL METABOLISMO DE LOS FÁRMACOS 1. Concepto 2. Edad 3. Sexo y factores genéticos 4. Alteraciones patológicas 5. Dieta 6. Estimulación del metabolismo de los fármacos: inducción enzimática 6.1. Mecanismos 6.2. Consecuencias clínicas de la inducción enzimática 7. Inhibición enzimática
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