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Javier Mandil
ACT para niñas y niños
TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO PARA CONSULTANTES JÓVENES Y SUS
FAMILIAS
 
 
ACT PARA NIÑAS Y NIÑOS
Javier Mandil
Ilustraciones
Juan del Prado 
Edición
Marcos Bruzzoni (EDULP)
Diseño
María Reboredo (EDULP)
EDITORIAL DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA (EDULP)
47 N.º 380 / La Plata B1900AJP / Buenos Aires, Argentina
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Primera edición, 2022
Edición en formato digital: junio de 2022
ISBN 978-987-8475-44-8
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Agradecimientos
A Sole, por el amor, el cuidado, la ternura.
A Paula José Quintero, por las risas, las charlas inspiradoras y la idea de “El buda que
observa”.
A Pablo Gagliesi: editor, visionario, amigo.
A Pablo Sapia por sus hermosos dibujos originales y aportes inspiracionales.
A Patricia Zurita Ona, por su amabilidad y apoyo.
A mis compas de Fundación ETCI, como siempre y para siempre.
Al círculo de amigues de la profesión, por la locura y la terapia grupal.
A les niñes, por cada una de esas miradas creadoras de mundos.
Índice
Cubierta
Portada
Créditos
Agradecimientos
Prólogo
Introducción
Desafíos y propuestas para un abordaje ACT con consultantes en edad escolar
Capítulo 1. Una mirada terapéutica desde la ciencia contextual: los tres principios centrales
ACT
Nuevos desafíos, diferentes miradas
El “motor conceptual”: introducción a la Teoría de los Marcos Relacionales (RFT)
De la teoría a la práctica en tres estrategias
a- Análisis funcional: asistir al consultante a discriminar la clase funcional de
respuestas problemáticas
b- Desarrollo de perspectiva: discriminar las propias respuestas enmarcándolas en
jerarquía con el deíctico yo
c- Especificar funciones augmental apetitivas que orienten repertorios de acciones
más flexibles
Una aplicación a la clínica infanto juvenil: el triángulo VOI-VOI
Capítulo 2. Evaluación y formulación clínica con niñas y niños en edad escolar
Una Perspectiva Contextual y Evolutiva
Evaluación y recopilación de datos
Variables generales de una formulación clínica integral
El centro de la escena: el análisis funcional de las conductas con niñas, niños y adultos
significativos
Capítulo 3. El trabajo con las figuras parentales desde la perspectiva ACT
Desafíos para una parentalidad flexible
Tres principios centrales en la orientación a las figuras parentales
Análisis funcional de las conductas públicas y privadas
Distinción Yo como contexto-Yo conceptual
Parentalidad basada en valores
Recursos generales para la promoción de la parentalidad flexible
Herramientas para el análisis y la modificación de las conductas problemáticas de niñas y
niños
Información sobre los principios básicos de la crianza efectiva
Juego libre e interacciones orientadas por las niñas y los niños
Comunicación efectiva
Economía de fichas y otras estrategias para el manejo de contingencias
Otras herramientas para el desarrollo de la flexibilidad psicológica de los adultos
responsables
Prácticas de mindful parenting
Compasión y autocuidado
Capítulo 4. Procedimientos para el desarrollo de la flexibilidad psicológica junto a niñas y
niños
Desafíos, propuestas y recursos
Tres principios evolutivamente adecuados
Investigar: el análisis funcional junto a las figuras parentales
Investigar y valorar: el análisis funcional y la identificación de cualidades valiosas y
metas junto a la consultante joven
Observar y valorar: el desarrollo de la observación en perspectiva y la identificación
de valores que orientan la crianza junto a las figuras parentales
Observar: el desarrollo de la observación en perspectiva junto a la consultante joven
Epílogo a la parte teórica: una vez más, terapia jugando en el suelo
Anexo. Instrucciones para el uso de las herramientas y fichas prácticas
Los tres principios centrales. Puentes entre teoría y práctica
Los tres principios centrales y su implementación clínica con niñas y niños
Los tres principios centrales y su implementación clínica con madres y padres
Uso de las herramientas en relación al hexaflex, la matrix y otras metodologías de
formulación clínica
Fichas. Terapia de Aceptación y compromiso. Para niñas y niños en edad escolar
1. Investigar. El análisis funcional
Caminos, caminos, caminos
¡¡El fantástico TUTUBE!!
Investiga tus problemas en el TUTUBE
2. Observar. Desarrollando perspectivas flexibles
La historia de las mentes
Aceptación, ¿lo qué?
Aceptación ¿¿qué??
Aceptación ¿¿para qué??
Y ahora pensemos juntos…
Si te gusta el durazno…
¡Nombre clave del problema!
Lo que pienso, lo que veo, lo que siento
TELE-MENTAL
¡Muchas veces somos diferentes personajes!
Pero hay alguien que siempre podemos ser…
Mirando los globos
Un invento re bueno para entender lo que nos pasa: ¡el casco mentatrón!
¿Te atreves a ponerte el casco mentatrón?
El mapamente
¿Quién es más grande?
3. Valorar. Definiendo objetivos y cualidades que importan
Direcciones valiosas
La brújula de las acciones
Completa tu propia brújula
Mensaje al universo
Recursos para madres y padres
Consecuencias
Juego e interacciones guiadas por niñas y niños
Registro de conductas parentales
Parentalidad consciente
Autocompasión
Valores que orientan la crianza
Valores, metas y acciones
Referencias bibliográficas
Sobre este libro
Prólogo
La vida está llena de decisiones que tenemos que tomar. Algunas de ellas son grandes –el
matrimonio, tener hijos, el lugar donde uno vive– y otras decisiones son pequeñas –el desayuno,
la ropa que uno viste, ir al gimnasio–.
Pero estas decisiones son difíciles cuando una persona adulta, una niña, un niño o un
adolescente sufre por ansiedad, miedos y stress, porque todas las decisiones, aunque parezcan
muy simples, se vuelven grandes.
En el otoño del 2021, yo y mi amigo y colega Michael Twohig estábamos coordinando un
taller online sobre la aplicación de la Terapia de Aceptación y Compromiso para niños y
adolescentes que tienen dificultades con la ansiedad, miedos y obsesiones. Los participantes eran
profesionales en salud mental de diferentes partes del mundo (ventajas del mundo virtual). A
medida que cubríamos el material que habíamos preparado para este taller, escuchábamos las
preguntas, curiosidades y dudas de los participantes.
Uno de los participantes, con mucha curiosidad preguntaba sobre intervenciones específicas
para niños y de vez cuando comentaba sus observaciones en su propio trabajo con ellos. Así fue
que conocí a Javier Mandil. Su dedicación, esfuerzo y compromiso para contener y ayudar a sus
consultantes era evidente y sigue siendo indiscutible.
Los principios y procesos de la Terapia de Aceptación y del Compromiso se puedenaplicar en
el trabajo con niñas y niños. Cuando leas este libro, encontrarás la experiencia de un psicólogo
que ha trabajado por años con este grupo etario, y consecuentemente, una voz dedicada a ellos y
ellas, y a la vez una voz de apoyo para los padres.
Javier Mandil comparte principios teóricos y ejercicios prácticos para aprender y vivir la
terapia de Aceptación y del Compromiso de manera que, aunque las familias estén súper-
ocupadas, puedan encontrar momentos para practicar esos ejercicios y al mismo tiempo crear
oportunidades para conectarse y cultivar la relación con sus hijas e hijos.
El tiempo pasa demasiado rápido, así que sólo tengo un consejo para los lectores de este libro:
“make the best of it” o como dicen en español, “haz lo mejor que puedas con este libro”. Javier
Mandil ha dado lo mejor de sí mismo creándolo y escribiéndolo.
Sé paciente. Completa junto a tus consultantes los ejercicios. Deja que los ejercicios
transmitan a madres y padres lo que necesitan aprender para apoyar a sus niñas y niños. Y
acuérdate de que los consultantes jóvenes no vienen con un manual de instrucciones, así que una
guía de apoyo no le viene mal a nadie.
 
Patricia E. Zurita Ona, Psy.D.1
1 Autora de ACT for Perfectionistic Actions and High Achieving Behaviors, Living beyond OCD, The ACT workbook for Teens
with OCD, Parenting a Troubled Teen, Escaping the emotional Rollercoaster.
INTRODUCCIÓN
Desafíos y propuestas para un abordaje ACT con consultantes en
edad escolar
Desde la segunda década de lo que va del siglo, a la par que la Terapia de Aceptación y
Compromiso (ACT) fue presentando una notable cantidad de estudios de eficacia que la
acreditaban como una alternativa psicoterapéutica de base científica y cuya diseminación entre
profesionales curiosos crecía en todo el mundo, comenzaron a difundirse diversas adaptaciones a
la población infanto juvenil. Tanto la dirección de los esfuerzos de investigación como los
avances y la difusión de los marcos conceptuales se orientaron a dos áreas principales: la
promoción de la flexibilidad psicológica en las figuras parentales de niñas y niños con
problemáticas complejas y el trabajo con los consultantes adolescentes, cuyos motivos de
consulta tienden a suscitarse en contextos que involucran el desarrollo de la identidad, las
relaciones, los valores y proyectos vitales.
En contrapartida, el nivel de abstracción aparente de algunos de los principios en los que
parecía sustentarse el desarrollo de flexibilidad psicológica, sumado a ciertas dificultades
encontradas en estudios de componentes referentes a la implementación de ACT con los
consultantes más jóvenes, parecían dificultar el desarrollo de modalidades de implementación del
marco terapéutico en manera directa con niñas y niños en edad escolar. Por fortuna, la siempre
productiva comunidad ACBS ha facilitado el desarrollo y la difusión en esta última década de
diversos avances de la investigación en ciencia básica y en las metodologías terapéuticas que
hacen posible la identificación de las bases conceptuales y las formas de adecuación de los
procedimientos con los consultantes más pequeños. En particular, los desarrollos en la aplicación
clínica de la Teoría de los Marcos Relacionales (RFT) y en la comprensión del desarrollo
evolutivo del SELF desde la perspectiva contextual funcional, han hecho posible que numerosos
clínicos a nivel mundial difundieran, en manera más o menos informal una serie de principios e
intervenciones que harían posible acercar a las niñas y niños en edad escolar un abordaje
psicoterapéutico sustentado en los avances en ciencia básica y que se orienta, más allá de la
mejoría sintomática registrable en los estudios de eficacia, hacia el desarrollo de la flexibilidad
psicológica y el funcionamiento global.
En sintonía con estas propuestas, esta obra apunta entonces a ofrecer, en manera organizada:
En el capítulo 1, un acercamiento a la base conceptual de la Terapia de Aceptación y
Compromiso, sustentada en la Teoría de los Marcos Relacionales (RFT) y una descripción de las
Tres Estrategias Centrales para el abordaje clínico que se derivan de dicho marco, en pos de
adecuar evolutivamente los procedimientos y de facilitar los recorridos terapéuticos junto a los
consultantes más jóvenes y los adultos significativos
En el capítulo 2, una exposición de las bases metodológicas para la Evaluación y la
Formulación Clínica con Niños y Familias, desde una perspectiva informada por la ciencia
contextual y los aportes contemporáneos en psicología evolutiva
En el capítulo 3, una descripción de la implementación de las Tres Estrategias Centrales de la
Terapia de Aceptación y Compromiso para el desarrollo de la flexibilidad psicológica en madres
y padres, una revisión de los procedimientos con mayor evidencia para el manejo de las
contingencias conductuales, la toma de perspectiva, la autocompasión y el autocuidado parental
en las situaciones de crisis.
En el capítulo 4, se provee una guía general para la adaptación evolutiva y cultural de los
procedimientos en el trabajo directo con los consultantes jóvenes, ilustrada a partir del análisis de
dos entrevistas clínicas realizadas junto a una niña que enfrenta dificultades relativas a la
ansiedad, así como en base a otras dos entrevistas llevadas a cabo junto a su madre y su padre.
En el anexo dedicado a las instrucciones para el uso de las fichas prácticas, se ofrecen guías y
ejemplificaciones desarrolladas a partir de un lenguaje práctico y basadas en extractos clínicos,
acerca de posibles formas de implementar las herramientas y ejercicios. Dichas instrucciones y
ejemplos pueden ser utilizados, o bien como puerta de entrada a la implementación de los
materiales de trabajo por parte de profesionales con formación previa en ACT y en clínica con
niños y adolescentes, o bien por profesionales noveles, a modo de resumen integrador de los
conceptos y principios metodológicos abordados en la parte teórica del libro.
Finalmente, en la parte práctica del libro se proveen una serie de herramientas y ejercicios
orientados a la implementación de los Tres Principios Centrales ACT junto a los consultantes
jóvenes, así como algunas herramientas centrales y resúmenes recordatorios para el trabajo con
madres y padres.
Tal como hemos señalado en otras ocasiones, la difusión de propuestas terapéuticas sensibles
al desarrollo evolutivo y a la idiosincrasia de las niñas y niños tiene la intención de favorecer el
aprendizaje de los profesionales especializados en el área y de promover la multiplicación de
recursos para la puesta en práctica de procesos terapéuticos efectivos. Así mismo, en la medida
de lo posible, de inspirar a otros profesionales en el desarrollo de sus propias herramientas en
una construcción comunitaria del conocimiento disciplinario, a cuyo servicio nos entregamos y
cuyo devenir nos trasciende.
CAPÍTULO 1
Una mirada terapéutica desde la ciencia contextual: los tres
principios centrales ACT
Nuevos desafíos, diferentes miradas
El interés por desarrollar adaptaciones de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) para
asistir a los consultantes más jóvenes y sus familias ha crecido en la última década. La creación
de procedimientos que promuevan la flexibilidad psicológica con apoyo en los hallazgos de la
investigación en ciencia básica han sido, sin lugar a dudas un importante factor motivacional
para estos emprendimientos (Ruiz, Luciano, Vizcaíno Torrez y Sánchez Martin, 2012). Así
mismo, prometedores reportes de estudios, que parecen augurar una eficacia similar a los
tratamientos tradicionales basados en la evidencia, en relación a la mejoría de problemáticas
relacionadas con la ansiedad en jóvenes de 7 a 18 años, sumados a mejores resultados respecto al
desarrollo del funcionamiento global en la condición de tratamiento basada en ACT, parecen
justificar la utilidad de desarrollos que apuntan al tratamiento de los niños afectados en edad
escolar (Hancock et al., 2016).
Sin embargo, podría ser necesario resolver ciertosdesafíos teórico-prácticos. Algunos reportes
de estudios de componentes con población infanto juvenil parecen sembrar dudas respecto a la
viabilidad de procedimientos como la elucidación de valores o el desarrollo del yo-contexto con
anterioridad a la adolescencia (Swain, Hancock, Hainsworth, y Bowman, 2015). En principio
esta dificultad podría explicarse en base a que la capacidad de establecer relaciones y
transformaciones lingüísticas más complejas se articula con el desarrollo evolutivo (Villatte,
Villatte y Hayes, 2015).
En este sentido, la dependencia instrumental y afectiva de los consultantes más jóvenes,
parece determinar en etapas más tempranas una mayor sujeción a las normativas familiares e
institucionales y una determinación más amplia de las preferencias y contingencias directas en la
organización de sus repertorios conductuales. Será a partir del progreso en el desarrollo evolutivo
y en particular a partir de la adolescencia, que se registrará un mayor impacto de la
autorregulación de los comportamientos en base a los valores, definidos a la manera de
reforzadores lingüísticos cada vez más generales y abstractos (Wittingham y Coyne, 2019;
Villatte, 2020).
Así mismo, la evolución del SELF y de las capacidades de auto-observación dependen de los
niveles de complejidad verificables en los repertorios relacionales, que tienden a desarrollarse
progresivamente con la edad, a partir de las oportunidades de aprendizaje prodigadas por la
comunidad verbal a cada sujeto (McHugh, Stewart y Hooper, 2012; Luciano, Törneke y Ruiz,
2021).
Posiblemente, muchas de estas dificultades podrían presentarse a la manera de dilemas
difícilmente resolubles al conceptualizar predominantemente el desarrollo de la flexibilidad
psicológica en un tratamiento ACT a partir de términos teóricos de nivel medio. Entendiendo a la
Teoría de los Marcos Relacionales (RFT) a la manera de un “motor conceptual” sustentado en
ciencia básica, que nos permite analizar los principios y procedimientos que orientan los
recorridos terapéuticos, podría facilitarnos la comprensión de las problemáticas a abordar y las
intervenciones adecuadas en base a los procesos psicológicos básicos definidos desde una
perspectiva contextual funcional.
En este sentido, consideramos que semejantes refinamientos conceptuales nos permitirían una
comprensión evolutiva y culturalmente sensible de las necesidades y posibilidades de los
consultantes de 7 a 11 años en un recorrido terapéutico ACT.
Con el propósito de compartir con los colegas este tipo de consideraciones teóricas y
metodológicas en el desarrollo de las herramientas que luego abordaremos en la parte práctica
del libro, es que en este primer capítulo nos proponemos analizar el desarrollo de procedimientos
sustentados en el marco ACT, para niñas y niños en edad escolar, en base a una serie de puntos
que expondremos a continuación:
Una Introducción a la Teoría de los Marcos Relacionales (RFT) y su pertinencia en la clínica
infanto juvenil.
Una Descripción de los “Tres Principios Centrales” que organizan los tratamientos ACT de
acuerdo a consensos actuales basados en la ciencia contextual.
La Articulación de estos Tres Principios Centrales en un esquema de nivel medio, capaz de
esquematizar estrategias de tratamiento plausibles de involucrar a los adultos responsables y a
los jóvenes que consultan.
El “motor conceptual”: introducción a la Teoría de los Marcos Relacionales
(RFT)
Es amplia la bibliografía especializada a la que el lector puede recurrir para acceder a un
conocimiento más preciso de la Teoría de los Marcos Relacionales –RFT- (Hayes, Barnes-
Holmes y Roche, 2001; Törneke, 2010). Sin embargo, vale la pena en este apartado realizar una
breve sinopsis de sus propuestas teóricas centrales para contextualizar sus aportes prácticos a la
clínica contextual-funcional con niños y adolescentes. La Teoría de los Marcos Relacionales es
un desarrollo contemporáneo de las teorías de Skinner (1957) respecto al lenguaje. Desde esta
perspectiva se entiende que las conductas verbales constituyen la cognición y que esta es
producto de las interacciones lingüísticas (Coyne y Cairns, 2016). Hayes, Barnes-Holmes y
Roche (2001) proponen que los seres humanos tenemos la capacidad de aprender, no sólo en
forma directa, sino también de manera indirecta relacionando estímulos.
El “enmarcar” (frame) refiere al proceso de relacionar estímulos, de manera arbitraria y en
función del contexto verbal. Esta capacidad específicamente humana es la que determina el
desarrollo de la cognición y el lenguaje (Törneke, 2010).
Desde esta perspectiva nuestras categorías cognitivas, nuestras evaluaciones, valoraciones,
juicios y reglas actitudinales son conductas aprendidas a partir de la relación y transformación
lingüística entre estímulos.
Estos procesos se desarrollan de acuerdo a tres propiedades:
 
Vinculación mutua: es decir que la relación arbitraria entre estímulos se genera de manera
bidireccional. Por ejemplo, si los padres desarrollan la relación “un niño obediente es sano”,
esta podrá dar lugar a la relación inversa “los niños sanos son obedientes”
Vinculación múltiple: las derivadas arbitrarias tienden a establecer relaciones múltiples
entre estímulos y estas relaciones son multidireccionales. Es decir que si se establecen las
relaciones “un niño que respeta a su padre es un niño sano” y “un niño sano es obediente”,
es probable que en consecuencia se desarrollen las vinculaciones arbitrarias “un niño sano
es obediente y respeta a su padre”
Transformación en las funciones de los estímulos: al relacionarse de manera arbitraria los
estímulos tienden a transformar sus funciones perceptuales y psicológicas entre sí. Las
características que tienen más incidencia en la clínica psicológica son el valor apetitivo o
aversivo arbitrario que en base a los enmarcados relacionales se adjudica a los estímulos: la
“obediencia es buena”. “Ser introvertido es malo”.
 
En pos de considerar el nivel de arbitrariedad de este tipo de transformación de las funciones,
basta pensar que en diversos contextos culturales los grados de introversión o extraversión de un
niño suelen adquirir diferentes valoraciones.
Así mismo, todo contexto integra estímulos que suscitan en el ser humano la capacidad de
aprender relaciones entre los mismos. Sus formas de operar como claves, es decir como
indicadores del tipo de operaciones posibles de ser desarrolladas se dividen en dos tipos:
C rel: se trata de estímulos que por su valor lingüístico ejercen el papel de claves respecto al
tipo de relación que la persona puede establecer entre ellos. Es decir que gobiernan el desarrollo
de diferentes tipos de relaciones: estas pueden ser de coordinación (X es como Y), diferencia u
oposición (X no es Y), temporales (X ocurre antes que Y), espaciales (X está cerca de Y),
causales (si ocurre X, ocurre Y) y deícticas (relativas a la posición del observador), entre otras.
C func: los estímulos tienen al mismo tiempo el potencial de operar como claves para la
especificación de la función y la transformación de las funciones de otros estímulos. En otras
palabras, una serie de estímulos pueden gobernar el desarrollo de transformaciones en la función
psicológica o perceptual de otros estímulos. En este sentido, una de las funciones más
importantes es la especificación de características apetitivas o aversivas respecto a los mismos.
Por ejemplo: Ante estímulo “X”, entonces estímulo “Y” es aversivo. Ante estímulo “A”,
entonces estímulo “B” es apetitivo.
Intentaremos ilustrarlas en base a un ejemplo:
Imaginemos que el padre de un niño de 6 años considera que es saludable que su hijo realice
berrinches de tanto en tanto, como una natural expresión de su carácter. Al concurrir a una
primera reunión de padres en la escuela elemental, los directivos comentan que este niño
manifiesta berrinches reiterados cada vez que el maestro le ordena que haga silencio en clase.
Así mismo, el maestro a cargo del curso considera que sus padres deben tomar medidaspara
controlar el comportamiento del alumno. Otro de los docentes presentes, algo más conciliador y
empático, comenta un caso aparentemente similar que había ocurrido el año anterior con otro
pequeño. Aquel niño, a consecuencia de este tipo de comportamientos, fue enviado a un
psicólogo, quien le diagnosticó un trastorno oposicionista desafiante. El niño realizó tratamiento
psicoterapéutico durante 6 meses y al finalizar el mismo se mostraba más obediente y había
disminuido sus berrinches. Podríamos especular a modo de ejemplo el potencial que los
estímulos provistos por este contexto tienen para favorecer el desarrollo de diversas relaciones y
transformaciones arbitrarias: el padre asistente a su primer reunión en la escuela elemental podría
desarrollar una relación de coordinación entre los berrinches de su hijo y los berrinches del niño
anterior (el contexto verbal favorece el establecimiento de equiparaciones arbitrarias), los
berrinches así mismo podrían participar en relaciones jerárquicas (pasarían a formar parte de la
categoría “problemas psicológicos” y aún más, posiblemente del “trastorno oposicionista
desafiante”), se podrían favorecer relaciones de causa y efecto (“ante los berrinches el niño debe
realizar una psicoterapia”) y por supuesto, la valoración de las conductas del niño se verían
transformadas: los berrinches, a los que el padre consideraba naturales, podrían adquirir a partir
de este evento funciones de carácter aversivo (“Es malo que mi hijo realice berrinches”).
El ejemplo anterior destaca cómo a partir del desarrollo de relaciones y transformaciones
lingüísticas se tienden a establecer reglas verbales que gobiernan los comportamientos humanos:
“Los berrinches son problemas psicológicos que deben ser tratados en psicoterapia”.
En este sentido, las regulaciones verbales permiten una interacción organizada entre las
personas y el contexto verbal. Sin embargo, el potencial generativo del lenguaje muestra en
múltiples circunstancias su contratara dolorosa: una interfaz directa con la rigidez psicológica y
el sufrimiento humano (Törneke, 2010).
Para analizar en detalle este fenómeno, a continuación distinguiremos los tres tipos de reglas
verbales que inciden en el gobierno de las conductas humanas (Luciano y Wilson, 2002):
Reglas Pliance: son regulaciones verbales que especifican conductas cuya ejecución es
reforzada por la comunidad lingüística: “Un buen padre no debe enojarse con sus hijos”. “Los
hijos sanos son obedientes”.
Trackings: son regulaciones verbales que especifican conductas dirigidas a la consecución de
reforzadores o a la evitación de consecuencias aversivas. Es decir, este tipo de conductas se
mantienen, más allá de la aprobación por parte de la comunidad lingüística, por su relación
funcional con los reforzadores directos en los contextos de la experiencia: “A un niño angustiado
hay que brindarle contención para tranquilizarlo”. “Si un hijo desafía la autoridad, hay que
aplicarle límites para que obedezca”.
Augmentals: son transformaciones lingüísticas en las funciones de los estímulos. Dicho en
otras palabras, el augmenting es la determinación cultural de qué estímulos, en qué grado y en
qué manera serán reforzantes: “La obediencia es buena”. “La tristeza es mala”.
Se destacan dos subtipos:
los augmentals formativos les adjudican valor apetitivo o aversivo a estímulos que en otro
contexto socio-lingüístico carecerían de estas funciones: “Ser sociable es bueno”.
los augmentals motivacionales especifican la probabilidad de que un estímulo funcione
como reforzador en un contexto determinado. Es decir, aumentan arbitrariamente su valor
reforzante: “Los límites, tras su ejercicio constante, dan buenos resultados”.
 
A la vez que estas reglas permiten al ser humano predecir y gobernar relativamente sus
conductas en función del contexto, su seguimiento rígido o contraproducente podría acarrear
sufrimiento psicológico.
Podemos ofrecer algunos ejemplos:
Reglas Pliance determinadas por el grupo cultural de referencia, pero insensibles a los
reforzadores directos provistos por el contexto. Por ejemplo, para los padres de un niño con
gusto y aptitudes para otro tipo de actividades, el seguimiento rígido de la regla “A mi hijo
debería gustarle el fútbol” podría afectar la sensibilidad parental respecto a otros gustos y
aptitudes del pequeño.
Trackings inaplicables o pobremente definidos: “Mi hijo debería portarse bien” (es decir,
efectivamente el acuerdo entre padres e hijos respecto a ciertas normativas básicas podría
favorecer el bienestar familiar. Sin embargo, la generalización de este tipo de reglas podría
promover rigidez en los repertorios y por otra parte establecer reglas sobre factores que no
podemos controlar suele ser poco efectivo). “Un fuerte castigo es lo único que calma a mi hijo”
(desgraciadamente este tipo de reglas suelen ser sensibles al contexto inmediato, aunque no
especifican consecuencias aversivas a mediano plazo, como el posible daño emocional para el
niño y la escasa probabilidad de que a partir de estos métodos aprenda repertorios conductuales
constructivos).
Augmentals contraproducentes en relación al contexto: “el dolor emocional de un hijo es
horrible” (especificación arbitraria de funciones que podría minimizar el valor de las emociones
dolorosas en los procesos de aprendizaje), “Ser deportista es bueno” (nuevamente, la
especificación rígida de funciones, podría dificultar la toma de contacto con otras características
personales saludables del pequeño).
Una de las grandes potencias de este modelo teórico es que el acto del habla y del pensar son
conductas que se interrelacionan y transforman en manera bidireccional y múltiple. Así mismo,
las emociones también son conceptualizadas como conductas con capacidad de generar y de ser
afectadas por relaciones y transformaciones arbitrarias.
De acuerdo a Kohlenberg, Tsai y Kanter (2009): el acto de hablar, nuestras acciones, nuestras
emociones, nuestras reglas y pensamientos, son conductas con la capacidad de establecer
relaciones y transformaciones entre sí y en base al análisis funcional, se podría delimitar a su
manera de vincularse como objetivo de la intervención clínica.
En sintonía con estas perspectivas, la Terapia de Aceptación y Compromiso, aplicación clínica
de la Teoría de los Marcos Relacionales, provee instrumentos útiles para el abordaje de la fusión
cognitiva y el seguimiento rígido de regulaciones verbales que pudiesen entorpecer el desarrollo
psicológico flexible de los consultantes jóvenes.
De la teoría a la práctica en tres estrategias
El lenguaje y la cognición constituyen, entonces, pináculos de la evolución humana que nos
permiten organizar en manera compleja el entorno, las relaciones con el prójimo y por supuesto,
nuestra propia conducta. Esta capacidad de generar y responder a regulaciones verbales
constituye medios para desarrollar cierto margen de predictibilidad en relación a nuestro entorno
y para otorgar coherencia a nuestras actitudes, motivaciones y justificaciones de lo que hacemos.
La manera integrada de organizar verbalmente nuestras acciones y experiencias privadas,
progresivamente reforzada por la comunidad lingüística es, desde la perspectiva contextual
funcional, lo que entendemos como SELF (Kohlenberg y Tsai, 1991). Dicho de otra forma,
aquello a lo que coloquialmente y aun en diversas teorías psicológicas se denomina SÍ MISMO
podemos pensarlo como la interacción entre complejos marcos relacionales que le dan
coherencia a las interpretaciones de nuestra historia, a nuestras interacciones con el entorno, a
nuestras predicciones sobre los acontecimientos futuros y, en especial, a aquellas reglas
necesarias para organizar nuestro comportamiento en pos de mantener un margen importante de
gobierno y predicción de los resultados de nuestras conductas (Luciano, Valdivia Salas y Ruiz,
2012).
Pero esta versión conceptual del sí mismo (habitualmente referida en ACT como YO-
CONTENIDO), quizás uno de los puntos más importantes del aprendizajerelacional en el
desarrollo evolutivo, a la par que multiplica las posibilidades de organización, interacción y
predicción en relación al entorno también da lugar, invariablemente, a grados diversos de rigidez
psicológica y a una interfase directa con el sufrimiento humano a partir del lenguaje (Törneke,
2010).
Desde esta perspectiva, se entiende entonces a la rigidez psicológica como el desarrollo de
repertorios conductuales en coordinación con las regulaciones verbales que organizan al sí
mismo, desafortunadamente en numerosas circunstancias en contradicción con la disposición de
las contingencias directas en el entorno (Törneke, Luciano, Barnes-Holmes y Bond, 2016). En
otras palabras, la necesidad de coherencia esencial inherente a la identidad humana construida
lingüísticamente podría contraponerse a los desafíos del entorno que requerirían de modalidades
de encaje efectivas. Vale decir: el sufrimiento humano podría suscitarse en la infinidad de
situaciones en las que sería útil responder de acuerdo a la manera en que el mundo y la
disposición de los estímulos directos se organiza y no tanto en base a los presupuestos
sustentados a partir de esa ficción de identidad que constituye el SELF (Villatte, Villatte y Hayes,
2016).
Podríamos ilustrar este fenómeno con un ejemplo:
Imaginemos a un niño de 8 años sometido a un inesperado cambio de colegio a mitad del año
lectivo. Como parte de su repertorio, el niño ha evidenciado previamente el seguimiento de
regulaciones verbales del tipo “hay que ser un niño tranquilo para hacer amigos y que te
quieran”. Sin embargo, como sería esperable, al ser incorporado en un grupo novedoso de pares,
el niño se expone a amplios rangos de incertidumbre relacionados a qué esperar de sus
compañeros nuevos, al desconocimiento respecto a las formas de interacción valoradas en este
grupo y, por supuesto, a la gama de resultados posibles de sus intentos para entablar nuevas
relaciones. Imaginemos que el niño, en esta situación, toma contacto con sus esperables
sensaciones de ansiedad a las que califica como aversivas, de acuerdo a las regulaciones verbales
antedichas y de las que se derivan otras reglas cuyo seguimiento rígido podría limitar aún más el
repertorio vincular útil para esta etapa: “si te pones nervioso, te trabas”, “si te trabas, pareces
torpe”, “los niños torpes no hacen amigos”. Se podría dar lugar, de esta forma, a la fusión con
CONTENIDOS DEL YO como “estoy nervioso”, “soy torpe”, “no puedo hacer nuevos amigos” y
al actuar en coordinación, en manera rígida y más o menos automática en relación a estas
regulaciones verbales, evitando en manera progresiva diversas oportunidades para entablar
nuevas relaciones.
En un lenguaje más coloquial podríamos evaluar que este niño se ha guiado en otros entornos
de acuerdo a autodefiniciones del tipo “soy un niño relajado”, “mis amigos me quieren porque
soy tranquilo” y regulaciones del tipo “si me mantengo tranquilo, seguiré haciendo amigos”. Sin
embargo, ante la mudanza escolar, podría ser conveniente cierta toma de perspectiva respecto a
la adecuación de estas reglas al nuevo entorno y una flexibilización en el seguimiento de estas
regulaciones verbales. Aunque estas implicasen una toma de contacto gradual con la ansiedad
inherente a este tipo de situaciones novedosas, el desarrollo de la flexibilidad psicológica (en
manera espontánea o, si esto no es posible, asistida a partir de un recorrido terapéutico) podría
favorecer la inserción escolar del niño.
En este sentido, con el propósito de entender el desarrollo terapéutico de la flexibilidad
psicológica en base a la Teoría de los Marcos relacionales, Törneke (2017) propone el análisis
funcional junto a los consultantes de los repertorios conductuales relacionados con la evitación
experiencial, favorecer el desarrollo de distancia observacional respecto a los pensamientos,
emociones y sensaciones dolorosas, y reorientar los repertorios de acciones en relación a
cualidades valiosas que promuevan el desarrollo personal flexible. Consideramos oportuno
entonces, describir a continuación en manera organizada estos tres principios terapéuticos
centrales derivados de la Teoría de los Marcos Relacionales (Törneke, Luciano, Barnes-Holmes
y Bond, 2016):
a. Ayudar al consultante a discriminar la relación entre la clase funcional de respuestas
actuales y las consecuencias problemáticas generadas por las mismas
b. Ayudar al consultante a tomar contacto y discriminar sus propias respuestas
(pensamientos, emociones, sensaciones, acciones) enmarcándolas en jerarquía con el
deíctico yo y asistiéndolo a ejercitar este tipo de repertorio a la manera de alternativas
terapéuticas
c. Distinguir nuevos repertorios de acciones más flexibles, especificando funciones augmental
apetitivas, es decir identificar cualidades valiosas para el consultante y favorecer el
desarrollo de repertorios conductuales efectivos orientados por las mismas.
a-Análisis funcional: asistir al consultante a discriminar la clase funcional de
respuestas problemáticas
Se podría argumentar que el desarrollo de algún tipo de reconocimiento de los patrones
conductuales problemáticos por parte del consultante debería constituir uno de los pilares
metodológicos de casi cualquier modelo de psicoterapia. Sin embargo, en el marco ACT, como
en toda terapia conductual, se hace necesaria la elucidación precisa de los repertorios
problemáticos, las circunstancias que los contextualizan y su propósito.
En este sentido, el análisis funcional de las conductas (Skinner, 1953) es la base a partir de la
cual se asiste a los consultantes a considerar los estímulos que determinan los comportamientos
problemáticos y la relación de los mismos con las consecuencias que, generalmente a mediano o
largo plazo, adquieren características negativas.
Existen diversas maneras de realizar un análisis funcional y más adelante, de hecho, veremos
otros ejemplos concernientes a la orientación a padres de niños con comportamientos
disruptivos. Suele ser habitual en esas circunstancias elegir una conducta problemática y
representativa de las dificultades a trabajar (por ejemplo, los berrinches en lugares públicos),
evidenciar los antecedentes de las mismas (por ejemplo, estímulos discriminativos, como el
cartel de una dulcería en la acera) y las consecuencias de la conducta en cuestión (por ejemplo, el
hecho de que la figura parental ceda, propiciando el reforzador requerido por el niño mediante
berrinches).
Sin embargo, frecuentemente desde el marco ACT se focaliza el análisis funcional en relación
a los eventos privados dolorosos experimentados por los consultantes, sus maneras
idiosincrásicas de enfrentarlos y los resultados obtenidos a corto, mediano y largo plazo
(Törneke, 2010).
Este tipo de análisis funcional aplicado, que constituye el primer principio central del
tratamiento, involucra entonces en su modalidad más habitual a los pensamientos, las emociones
y sensaciones dolorosas (vale decir, las experiencias privadas que son tratadas desde la
perspectiva contextual funcional como conductas), así como las acciones orientadas a
enfrentarlos, de las cuales serán de particular importancia para este marco de trabajo los intentos
infructuosos de control y/o evitación de las mismas. Vale decir, las clases funcionales de
conductas que el modelo suele asociar con patrones de evitación experiencial.
Podemos esquematizar un ejemplo de este tipo de análisis con una niña de 9 años afectada por
temores nocturnos.
 
A: (Antecedentes): pensamientos referentes a la posible irrupción de extraños a su hogar de
noche, sensaciones de ansiedad, tensión, náuseas.
B: (Conductas problemáticas): llamados a los padres para que le hagan compañía.
C: (Consecuencias): los padres acuden a consolarla, la ansiedad se alivia a corto plazo, pero su
repertorio general orientado por sus intereses personales (por ejemplo, jugar sola antes de
dormir, ir a un pijama party con las amigas), se reduce.
 
A partir de esta metodología de estudio podemos ubicarentonces como antecedentes de las
conductas problemáticas a los eventos privados dolorosos que funcionan a la manera de claves
que orientan diversos repertorios de evitación experiencial, como los pedidos de reaseguro de la
niña y por último las consecuencias habituales a este tipo de conductas, vale decir un alivio del
malestar a corto plazo sumado, desafortunadamente a el empobrecimiento del repertorio vital en
diferentes gradientes.
En el punto en que identificamos una clase funcional de conductas particularmente rígida y
generalizada, es probable que consideremos el papel activo de las regulaciones verbales en el
gobierno de los repertorios en cuestión. Usualmente estas interactúan con los antecedentes
directos de las conductas, tienden a orientar los comportamientos y a generar una alteración
verbal en las funciones de los estímulos.
Volviendo al ejemplo del niño de 8 años, podríamos ubicar en un análisis funcional más
completo la función de los estímulos directos y del seguimiento de reglas en el gobierno de los
comportamientos, como se ilustra a continuación:
 
A: Suena la campana del recreo, señalando que es el momento para conversar entre pares.
Eventos privados dolorosos: pensamientos de rechazo, sensaciones de ansiedad.
Regulaciones verbales: “sólo estando tranquilo puedo hacer amigos”.
B: se queda en un lugar apartado tratando de desfocalizarse de la situación problemática.
C: alivio de la ansiedad a corto plazo, empobrecimiento del repertorio vincular.
 
Vale la pena señalar que en el recorrido terapéutico es habitual acompañar este trabajo con
metáforas y ejercicios experienciales que cumplen diversas funciones: proveer al consultante de
una notable cantidad de información en manera compacta, favorecer la comprensión de procesos
complejos, facilitar la toma de contacto experiencial mediante el establecimiento de relaciones
arbitrarias entre redes de relaciones y, más que nada, la promoción del aprendizaje a partir de
diversos ejemplos y en relación a múltiples situaciones (Törneke, 2017).
De hecho, son habituales en el marco conceptual de la Terapia de Aceptación y Compromiso
el uso de términos de nivel medio de evidente carácter metafórico para referirse a esta estrategia
crucial, la cual terapeuta y consultante habrán de transitar en pos de abordar los repertorios
problemáticos: nos referimos a la DESESPERANZA CREATIVA, orientada a deconstruir la
agenda de evitación experiencial de quienes consultan como antesala al desarrollo de diversas
competencias psicológicas flexibles.
En este sentido el análisis funcional constituye para esta práctica una estrategia central a la
cual retornaremos junto a los consultantes en manera recurrente, en pos de asistir a la
discriminación de los repertorios conductuales poco útiles, a la elucidación de relaciones
causales entre los mismos y sus consecuencias destructivas y finalmente establecer enmarcados
de coordinación y jerarquía que permitan la identificación de estos repertorios en el marco de
diversas clases funcionales problemáticas (Törneke, Luciano, Barnes-Holmes y Bond, 2016).
Usualmente se tratarán de patrones relacionados con la evitación experiencial que, más allá de
los posibles efectos de alivio a corto plazo, tenderán a empobrecer el repertorio vital de los
jóvenes que consultan. Y a medida que logremos favorecer esta toma de contacto y el desarrollo
de este tipo relaciones lingüísticas útiles, podremos reconducir el tratamiento en relación al
segundo principio central.
b-Desarrollo de perspectiva: discriminar las propias respuestas enmarcándolas
en jerarquía con el deíctico yo
Este principio o estrategia central destaca la importancia que adquiere en la dinámica terapéutica
el asistir al consultante en la ejercitación del contacto con “otra forma del SÍ MISMO”, más allá
de los contenidos verbales, las autodefiniciones, autonarrativas y autorreglas. Se trataría de una
forma de identidad estable y trascendente como observador, que nos acompaña a lo largo de
nuestra existencia, más allá de los cambios en el entorno y en nuestras experiencias. Esta forma
de identidad trascendental se denomina en ACT “YO COMO CONTEXTO” y a nivel de la
ciencia básica refiere a las conductas orientadas a la toma de perspectiva, inherentes ya sea en
forma explícita o implícita, a cada acto lingüístico. En este sentido, seguimos a Törneke,
Luciano, Barnes-Holmes y Bond (2016) cuando expresan:
 
La flexibilidad psicológica es la habilidad de notar y reaccionar a los propios pensamientos, sentimientos y respuestas
para darse a uno mismo la oportunidad de realizar acciones guiadas por fines que importan. Esto implica responder a la
propia conducta (sean acciones explícitas o eventos privados) enmarcándola en jerarquía con el DEÍCTICO YO.
 
Si realizamos una lectura pormenorizada de esta rica definición, podríamos comprenderla de la
siguiente manera: la rigidez psicológica implica actuar en coordinación con las regulaciones
verbales que gobiernan la propia conducta o, dicho de otra forma: fusionarnos con los contenidos
del yo. El desarrollo de flexibilidad psicológica requiere, por su parte, de una serie alternativa de
repertorios verbales plausibles de ser entrenados a partir de medios diversos (metáforas,
ejercicios, preguntas reflexivas) en situaciones diversas (diferentes situaciones en las que el
consultante se encuentra entrampado, eventos deparados a partir de ejercicios terapéuticos,
situaciones de crisis, etc.). En este sentido, se trataría de desarrollar relaciones jerárquicas (o sea
de continente y contenido, de pertenencia a un conjunto) con el DEÍCTICO YO, vale decir con
ese SELF que va más allá de los roles, las definiciones y las reglas. Se trataría de un YO
EXPERIMENTADO COMO PERSPECTIVA PURA, implícito en cada acto en el que el lenguaje
y la cognición intervienen.
Coincidiría con los procesos denominados YO CONTEXTO en oposición al YO CONTENIDO
en la Terapia de Aceptación y Compromiso y que, al ejemplificarlos en base a las experiencias
de nuestro pequeño héroe de 8 años que ha cambiado de escuela, podrían ilustrarse de la
siguiente manera:
El camino de la rigidez psicológica implicaría para este niño el actuar más o menos
automáticamente en coordinación con las autorreglas que regulan su propia conducta, vale decir,
a partir de la fusión con los CONTENIDOS DEL YO, por ejemplo, evitando las experiencias que
involucran las interacciones con pares. En cambio, un camino orientado hacia la flexibilidad
psicológica implicaría el establecer cierta distancia que posibilite una observación desapegada de
sus propias experiencias privadas dolorosas, como la ansiedad y las regulaciones verbales del
tipo “Si estoy ansioso, pareceré raro y no haré amigos”, favoreciendo que sean experimentadas
como eventos integrados a la propia perspectiva.
Si se nos permite la analogía, el desarrollo de relaciones jerárquicas arbitrarias con el YO
como PERSPECTIVA PURA, implicaría que aquel niño pueda tomar contacto con ciertas
funciones discriminativas que, de ser descriptas en manera figurada señalarían: “ATENCIÓN,
SIENTO ANSIEDAD Y PIENSO QUE SOY TONTO. ESTO PERTENECE AL DOMINIO DE
LAS EXPERIENCIAS QUE COLOQUIALMENTE DENOMINAMOS ‘MENTALES’.
PUEDO ENTONCES TOMARME UN MOMENTO Y UN ESPACIO PARA DECIDIR LA
MANERA EN LA QUE VOY A REACCIONAR A LAS MISMAS”.
Y, en efecto, esta distancia observacional, este espacio perceptivo que permite decidir, abre el
camino para reorientar las acciones en relación a cualidades valiosas o, si nos circunscribimos al
ejemplo de nuestro pequeño héroe: “participar de a poco en las conversaciones con mis
compañeros, aun pensando que soy torpe y sintiendo ansiedad”.
Por ese motivo, a continuación focalizamos en la descripción de este tercer principio central
para la psicoterapia.
c-Especificar funciones augmental apetitivas que orienten repertorios de
acciones más flexibles
Una vez que los consultantes han podido establecer la toma de contacto abierta y la observación
en perspectiva de las experiencias privadas dolorosas,se abre camino a la tercera gran estrategia
o principio central en un tratamiento ACT. En manera tradicional, el marco conceptual suele
referir a este grupo de procedimientos como “elucidación de VALORES”, es decir de cualidades
lingüísticas globales que operarían a la manera de reforzadores abstractos del desarrollo personal,
la especificación de metas terapéuticas asociadas a los mismos y de ACCIONES
COMPROMETIDAS, es decir de repertorios conductuales consecutivos orientados por este tipo
de direcciones.
Un aspecto central a estos procedimientos es que, a partir de los mismos, se asiste al
consultante a recuperar un sentido de vitalidad y propósito en base al direccionamiento de sus
conductas, ya no por una agenda determinada por la evitación del malestar psicológico, sino por
la sintonía con apetitivos cruciales en la definición de la identidad, su relación con el mundo y
sus proyectos, es decir “aquello que para cada consultante importa verdaderamente” (Polk y
Schoendorff, 2014).
Así mismo, el carácter global e intrínsecamente reforzante de este tipo de regulaciones
verbales permite, por una parte, que sus cualidades apetitivas motiven y a la vez trasciendan el
logro de metas específicas guiadas por las mismas. Por otra, la posibilidad de desarrollar
repertorios múltiples y diversos que podrían alternarse en caso de necesidad.
Por poner un ejemplo, un niño de 11 años orientado por preferencias relacionadas a diversas
actividades creativas podría, llegado el caso, interrumpir un curso de dibujo artístico si no se
sintiese a gusto y probar en cambio otro curso de acciones creativas en un taller de teatro, si este
fuera su deseo en determinado tramo del recorrido terapéutico.
Sin embargo, tal como mencionamos en la introducción de este capítulo, la recurrencia a
términos de nivel medio como los VALORES en la manera en que habitualmente son referidos en
Terapia de Aceptación y Compromiso podría depararnos algunas dudas respecto a la sensibilidad
evolutiva de este tipo de procesos y los correspondientes procedimientos orientados a su
evaluación y abordaje (Swain et al., 2015; Wittingham y Coyne, 2019).
En este sentido, al analizar estos constructos en base a la Teoría de los Marcos Relacionales,
entendemos junto a Törneke, Luciano, Barnes-Holmes y Bond (2016), que el trabajo
fundamental del terapeuta en relación a esta área consistiría en especificar funciones augmental
apetitivas que pudiesen gobernar el desarrollo de repertorios novedosos. Es decir, evaluar junto
al consultante el tipo de consecuencias apetitivas verbalmente construidas que podrían motivar el
desarrollo de clases funcionales de conductas efectivas, promotoras de la flexibilidad
psicológica.
Tal como veremos en capítulos subsiguientes, quizás un punto crucial para la aplicación de
este tercer principio a la clínica con jóvenes, sea asistir al desarrollo de repertorios conductuales
orientados por reforzadores verbales elegidos por los propios consultantes adecuando, de acuerdo
al desarrollo evolutivo el grado de complejidad, globalidad y nivel jerárquico de abstracción
(Villatte, 2020).
Una aplicación a la clínica infanto juvenil: el triángulo VOI-VOI
Una vez que hemos desmontado el marco conceptual que organiza un tratamiento ACT en base a
tres principios centrales sustentados en la Teoría de los Marcos Relacionales (Törneke, 2017)
podríamos proceder a esquematizar la sinergia recurrente en un tratamiento en base a un
triángulo de tres vértices, donde el primero (I) correspondería a la sigla “Investigar”, vale decir
realizar junto al pequeño consultante el análisis funcional de los repertorios problemáticos; el
vértice superior (O) correspondería a la sigla de Observar, referente a las diversas prácticas
orientadas a favorecer la toma de perspectiva respecto a los eventos privados problemáticos; y
(V) correspondiente a la operatoria “Valorar”, a partir de la cual asistiríamos al joven consultante
en la identificación de cualidades valiosas y objetivos terapéuticos asociados que pudiesen
orientar una gama de repertorios conductuales flexibles.
Retomando el anterior ejemplo, podríamos ilustrar un extracto de esta dinámica terapéutica:
I: elucidamos a partir del análisis funcional los pensamientos de rechazo, las conductas de
evitación, la disminución del malestar a corto plazo, sumada al empobrecimiento de los vínculos
y la falta de relaciones con pares a mediano plazo.
O: favorecemos la toma de contacto con los pensamientos de rechazo y se realizan las
primeras prácticas de toma de perspectiva. El niño se detiene y observa “delante suyo a la
manera de una barrera”, pensamientos del tipo “no querrán jugar conmigo”.
V: El niño identifica como objetivo valioso el acercarse gradualmente a algún compañero
accesible.
Correlativamente a estos procedimientos, el terapeuta propone al consultante joven
“investigar” en los ámbitos cotidianos la manera en que aparecen estos “Pensamientos-Barrera”,
cada vez que se presenta una oportunidad de sociabilización con los compañeros y lo que el niño
decide hacer en relación a los mismos: “quedarse de este lado de la barrera o saltarla para seguir
por el camino de lo que quiero lograr”.
El resultado de sus investigaciones constituirá, en la entrevista siguiente, una oportunidad para
reiniciar el trabajo en relación a los vértices I-O-V en el orden que se estime necesario,
favoreciendo de esta forma el entrenamiento de repertorios más flexibles en base a ejemplares
múltiples (Törneke, Luciano, Barnes-Holmes y Bond, 2016).
Dada la dependencia afectiva e instrumental de los consultantes más jóvenes, se hará necesario
evaluar, en manera paralela, la capacidad de los padres para la toma de contacto con sus propias
experiencias dolorosas relacionadas al motivo de consulta, para la práctica de la toma de
perspectiva y la capacidad para fomentar repertorios parentales efectivos promotores del
desarrollo flexible del niño (Coyne, 2009). Será en los casos en los que se registre una
acomodación familiar de importancia y/o la fusión con barreras cognitivas y emocionales para
favorecer la autonomía del pequeño que un proceso de análisis funcional de las conductas
problemáticas parentales, el desarrollo de la toma de perspectiva por parte de los adultos y la
identificación de los valores que orientarían accionares parentales más efectivos se harían
necesarios (Wittingham y Coyne, 2019). En otras palabras, el desarrollo de la evaluación e
intervención con los adultos en un proceso guiado por un triángulo VOI-parental favorecería a su
vez la efectividad de un proceso terapéutico guiado por un triángulo VOI-niños en relación al
consultante joven, como se grafica en el siguiente ejemplo:
Desde esta óptica, un proceso terapéutico ACT dirigido a niños en edad escolar será orientado
por una formulación del caso adecuada para organizar la sinergia de los principios terapéuticos
centrales en relación a los padres, en interacción con las tres estrategias nucleares vehiculizadas
en manera evolutiva y culturalmente sensible con los consultantes jóvenes. Se trataría, en suma,
de una dinámica esquematizada en un DOBLE TRIÁNGULO VOIx2 (Valorar-Observar-
Investigar en relación a los padres y a los consultantes jóvenes) o como lo solemos denominar en
manera lúdica al compartir la guía gráfica del recorrido terapéutico con los niños y sus familias:
un “triángulo VOI-VOI”.
Una vez delimitadas las bases teóricas generales de nuestra propuesta, en los capítulos
subsiguientes profundizaremos en los aspectos prácticos de la evaluación, la formulación clínica
y la intervención terapéutica con los adultos responsables, las niñas y los niños que consultan.
CAPÍTULO 2
Evaluación y formulación clínica con niñas y niños en edad
escolar
Una Perspectiva Contextual y Evolutiva
La Perspectiva Contextual Funcional promueve el estudio ideográfico de las conductas públicas
y privadas de niñas y niños en función de los contextos en que se desarrollan. Desde esta
concepción, el análisis funcional es la metodologíacentral para una evaluación y formulación
clínica orientadas a elucidar las particularidades del aprendizaje de cada consultante joven, en
relación a sus ámbitos familiares e institucionales de referencia y las características de sus
repertorios relacionales, determinadas por las oportunidades que la comunidad verbal les ofrece
(Luciano, Törneke y Ruiz, 2021).
En este sentido, en base a la óptica de las ciencias contextuales es posible desarrollar una
predicción y control probabilístico de los comportamientos en función de sus antecedentes, sus
consecuencias, su modalidad de seguimiento de las regulaciones verbales y el impacto de las
operaciones motivadoras que inciden en la función de los estímulos. Así mismo se consideran a
las variables disposicionales como a las demás condiciones ambientales y del organismo que co-
determinan en manera amplia las características de los patrones de aprendizaje.
Entre estas se incluyen una variedad de factores que suelen considerarse complementarios a la
esfera de estudio e injerencia del analista de la conducta. Participan de esta amplia gama los
estresores y el nivel de conflicto familiar, los recursos instrumentales y comunitarios, las
habilidades adquiridas, las predisposiciones neurocognitivas y biológicas del individuo, su
historial previo de aprendizaje, su entorno socio-cultural, entre otras.
En el contexto de las diversas tradiciones conductuales se suele considerar que estas podrían
alterar las contingencias en maneras diversas como: aumentando o disminuyendo el valor
discriminativo de los estímulos, alterando el valor reforzante o aversivo de los mismos y/o
haciendo más o menos probable, dadas ciertas condiciones, determinadas morfologías de
respuesta.
Las perspectivas conductistas más radicales suelen señalar que el intento de realizar una
clasificación detallada de este tipo de variables conlleva el riesgo de alterar la naturaleza
eminentemente ideográfica del análisis funcional, debido a que se entiende que cada uno de estos
factores en su diversidad adquiere una incidencia particular en el desarrollo de los repertorios de
cada individuo de acuerdo a sus circunstancias (Froxán Parga et al., 2020).
Sin embargo, la literatura con base en la evidencia parece señalar que, al menos en el tránsito
entre las investigaciones en ciencia básica y la clínica con niños y adolescentes, parece necesaria
una articulación minuciosa de esta información.
Por poner ejemplos, tanto el contexto comunitario en el que una familia se sitúa, como sus
modalidades de interacción con las instituciones de enseñanza, así como la posible incidencia de
diversidades neurocognitivas y/o alteraciones en el desarrollo y características particulares de los
vínculos de apego parecen ejercer un impacto de importancia, tanto en el aprendizaje de los
repertorios conductuales públicos y privados, como en las características de los motivos de
consulta y las estrategias de tratamiento viables para cada configuración clínica (Hayes y
Ciarrochi, 2015; Turrell y Bell, 2016; Wittingham y Coyne, 2019).
En este sentido, antes que considerar desde un enfoque contextual la discutible pertinencia de
categorías nosográficas estadísticas, coincidimos con Hayes, Hofmann y Ciarrochi (2020) al
entender que sería deseable que la práctica psicoterapéutica con base en la evidencia se sustente
progresivamente en formulaciones clínicas integrales, centradas en el análisis funcional a la vez
que informadas respecto a los hallazgos científicos trans-teóricos y trans-disciplinarios, que
darían cuenta del desarrollo esperable de los procesos psicológicos centrales al funcionamiento
humano y su modalidad de encaje en relación al contexto2.
Y es desde esta perspectiva contextual, evolutiva, sensible a la cultura y al desarrollo, que
describiremos a continuación las estrategias de evaluación y formulación clínica con niñas, niños
y familias consultantes.
Evaluación y recopilación de datos
La evaluación de los motivos de consulta en la clínica infanto juvenil precisa de una efectiva
recopilación de datos, al menos con base en tres grandes fuentes de información.
En primer lugar, nos referimos a los padres, tutores y/o cuidadores, quienes generalmente son
las personas demandantes de tratamiento, testigos de la manifestación cotidiana de las
dificultades y del impacto de estas en el funcionamiento global. Así mismo, suelen ser los más
capacitados para proveer información imprescindible, desde la perspectiva de un adulto que
brinda en manera estable soporte afectivo, cuidado y orientación al niño.
A sus vez, el acompañamiento provisto a lo largo de la vida al consultante joven les posibilita
ofrecer un panorama de los entornos más amplios en los que el niño se desarrolla y una
cronología de su historia evolutiva, incluyendo hitos significativos como el inicio de la marcha
independiente, el comienzo del habla, el control de esfínteres, la adquisición de paulatina
autonomía, la aceptación progresiva de las reglas convivenciales, el control de los impulsos y la
toma de contacto con los temores y desafíos esperables en cada momento evolutivo.
Por su parte, los docentes ofrecen una mirada del niño que involucra su incorporación a los
ámbitos institucionales reglados, la exposición a los diferentes desafíos implicados en la
inserción escolar, como la consideración de los requerimientos de las figuras de autoridad, la
socialización con pares, la recepción y articulación de la información académica, así como la
posibilidad de organizarse y mantener cierta constancia en el cumplimiento de las tareas
escolares.
En cuanto a los consultantes jóvenes en sí mismos, aun siendo esperables ciertas limitaciones,
sesgos e inconsistencias de acuerdo con la edad, en casos de niñas y niños que enfrentan
problemáticas relacionadas con la toma de contacto con las propias experiencias privadas,
pueden facilitar al clínico impresiones del impacto personal de sus modalidades de relación con
las mismas y de las limitaciones que estas podrían ocasionar en su repertorio vital.
Respecto a los niños con conductas disruptivas, dados sus estilos explicativos y percepción de
control externo en relación a las dificultades, resulta habitual poder intercambiar con ellos en
mayor medida impresiones sobre la manera en que los motivos de consulta afectan sus
relaciones, su inserción educativa y su participación en actividades de interés.
Principalmente, la evaluación y recopilación clínica de la información es orientada en la
clínica infanto juvenil a partir de entrevistas semi-estructuradas (Coyne, 2009; Wittingham &
Coyne, 2019). Este tipo de organización de los intercambios permite, por una parte, evaluar la
morfología y el funcionamiento de las conductas implicadas en el motivo de consulta, las
características generales del joven y su familia, aspectos significativos de la historia evolutiva y
de los contextos más amplios en los que niñas y niños se desarrollan. Así mismo, los márgenes
relativos de flexibilidad propios de esta modalidad inicial de intercambio favorecen el desarrollo
de una relación de confianza con quien evalúa, posibilitando por parte de los participantes una
expresión más abierta de las expectativas, temores, preocupaciones, molestias y percepciones
dolorosas asociadas a las dificultades.
Las entrevistas iniciales de evaluación se orientan a desarrollar las primeras hipótesis clínicas,
que progresivamente se irán rectificando, ratificando y/o reconfigurando a lo largo del
tratamiento.
Algunas de las competencias más importantes de quienes evalúan implican, por una parte, la
capacidad de orientar la búsqueda de información hacia aspectos cruciales para la definición del
motivo de consulta, la realización de preguntas abiertas que favorezcan un intercambio fluido de
información, así como la puesta en juego del criterio clínico orientado a distinguir ritmos y
modalidades respetuosas para la recogida de datos sensibles, referentes a áreas como el cuidado
de la seguridad e integridad del consultante joven, el nivelde conflicto registrado en el ambiente
familiar y el estilo de crianza desarrollado por los adultos responsables, como se ejemplifica en
preguntas del tipo: “¿Qué personas cuidan a la niña cuando Uds. no están?”; “¿Qué manera tiene
de contactarlos en caso de necesidad?”; “¿Qué características de ese cuidador posibilitan que
Uds. depositen en el mismo vuestra confianza?”; “¿De qué manera enfrentan los berrinches en
lugares públicos?”; “¿De qué manera le gusta al niño que le reconozcan un logro?”; ”¿De qué
manera manejan uds. los desacuerdos en relación a la crianza?”.
Tal como señalamos con anterioridad, si bien la Terapia de Aceptación y Compromiso orienta
el diseño de las estrategias a partir de la formulación clínica, prescindiendo de los diagnósticos
tipificados, resulta importante en psicoterapia infanto juvenil considerar la injerencia en la
configuración del motivo de consulta de posibles trastornos del desarrollo, del aprendizaje y/o
posibles diversidades neurocognitivas.
En este sentido, podría ser de utilidad el uso complementario de inventarios y escalas, como
por ejemplo el Child Behavior Check List o CBCL, un screening global de posible
sintomatología internalizante y externalizante, el SNAP IV o el Conners, orientados a la
evaluación de posibles dificultades relativas a la atención, la hiperactividad y/o al control de
impulsos o la Escala Australiana y el Test Infantil del Síndrome de Asperger (CAST), orientados
a la detección de indicadores compatibles con el autismo de alto funcionamiento.
Dichos instrumentos facilitan la determinación de posibles necesidades de interconsulta con
profesionales del área, la redefinición de la intensidad, objetivos y expectativas del tratamiento,
así como la toma de medidas orientadas a favorecer el aprendizaje, la sociabilización y por
supuesto el desarrollo flexible de los consultantes más vulnerables (Ollendick y King, 2012).
En relación con el área específica de la evaluación de la flexibilidad psicológica con
consultantes jóvenes y sus familias, podemos destacar en este apartado instrumentos como el
Inventario de Mindfulness para Niños y Adolescentes de 10 a 16 años (CAMM), cuestionario
que se orienta a verificar la capacidad de contacto con el momento presente, que cuenta con una
adaptación al español (Guerra Bustamante et al., 2019).
Así mismo, cabe señalar la utilidad de otros cuestionarios, dirigidos a evaluar la flexibilidad
psicológica de los adultos responsables, su incidencia en la salud integral de los mismos y en las
prácticas de crianza. El Cuestionario de Aceptación Parental –6-PAQ– (Flujas Contreras, García
Palacios y Gómez, 2020) y el Cuestionario de Aceptación y Acción Parental (PAAQ), orientado
evaluar los estilos de crianza y la evitación experiencial en las figuras parentales, son excelentes
ejemplos al respecto (Wong Cheng, 2018).
Dado que las figuras parentales frecuentemente acuden a la consulta terapéutica con
importantes grados de autocrítica y culpabilización o exhibiendo estilos interpersonales rígidos
y/o defensivos, orientados al manejo de sus propias experiencias psicológicas dolorosas, la
postura compasiva de quien evalúa incidirá en la calidad y cantidad de la información recogida,
así como en el desarrollo de un vínculo caracterizado por la confianza necesaria para la
construcción colaborativa de la formulación clínica y en caso de evaluar la adecuación del
dispositivo, el posterior desarrollo de un tratamiento psicoterapéutico.
Variables generales de una formulación clínica integral
La formulación clínica es un mapa integral que organiza la información recogida a partir de las
entrevistas, la administración de las técnicas y demás vías para la consecución de datos. Se
orienta a identificar las variables que inciden en la configuración de un motivo de consulta en
relación con una niña o niño particular en un contexto específico. Así mismo, apunta a explicar
por qué, cómo y de qué manera se suscita la interacción dinámica entre los factores de desarrollo
y manutención de las problemáticas.
Tal como señalamos más arriba, el estado del arte en clínica infanto juvenil promueve, por
parte del profesional tratante, la identificación de una serie de factores clave que podrían incidir
en la configuración de los motivos de consulta, así como en la delimitación de los dispositivos,
posibilidades y expectativas para el cambio terapéutico. Sin la pretensión de ser exhaustivos,
podemos distinguir algunos de los más consensuados por los especialistas en el área en el
apartado a continuación (Hayes y Ciarrochi, 2015; Turrell y Bell, 2016; Wittingham y Coyne,
2019).
Motivo de consulta, quiénes consultan y por qué ahora: algunos aspectos importantes del
motivo de consulta van a estar dados por su morfología, vale decir la descripción de las
conductas que preocupan a los consultantes, la determinación de las circunstancias en que
ocurren, así como su frecuencia e intensidad. Por una parte, dichas características tendrán
incidencia en el funcionamiento del consultante joven, así como en relación con los adultos
responsables de su educación y cuidado. Por poner un ejemplo, no es lo mismo que un niño
presente ansiedad y repertorios de evitación solamente en los momentos de sueño nocturno que
en las diversas situaciones en las que se espera la puesta en práctica de repertorios
independientes acordes a su edad, como ir al baño solo, compartir festividades con el grupo de
pares, quedarse al cuidado de un adulto que no sean sus padres durante el día o poder concurrir a
clases e integrarse en manera autónoma a las actividades escolares. Por otra parte, la adecuada
distinción del impacto de las problemáticas podrá aportar al diseño, modalidad y al pronóstico
del tratamiento terapéutico.
En la clínica infanto juvenil la identificación de los actores que vehiculizan la demanda de
atención es fundamental (Hayes y Ciarrochi, 2015). No es lo mismo, llegado el caso, que una
niña o niño perciba afectado su repertorio vital por sentimientos de tristeza y de desgano a que
sean solamente los padres quienes muestren preocupación al respecto.
Así mismo, puede ser muy diferente el estado de situación en el que solamente los maestros y
el personal académico vehiculizan la consulta, a la par que tanto las figuras parentales como los
consultantes jóvenes acuden a terapia respondiendo a las antedichas demandas institucionales.
En este sentido, entender para QUIÉN el motivo de consulta implica un problema y DE QUÉ
MANERA suscita un impacto en las interacciones, asistirá en la identificación de las personas
más dispuestas a colaborar con el dispositivo y las prácticas terapéuticas.
A su vez, evaluar si resulta viable fomentar la participación activa, sea a partir de la provisión
terapéutica de información sobre las posibles consecuencias de la problemática, sea a partir del
abordaje de la ambivalencia motivacional (Miller y Rollnick, 1991) o a partir de la puesta en
práctica de operaciones motivadoras que inciden en el carácter reforzante del cambio terapéutico
(Froxán Parga et al., 2020). Un ejemplo usual de este tipo de procedimientos es el requerimiento
por parte de los directivos de una escuela de que la familia de un consultante joven con
conductas disruptivas acuda a tratamiento psicoterapéutico como condición necesaria para que la
niña o niño pueda seguir asistiendo en manera regular al establecimiento educativo.
Dificultades del desarrollo, del aprendizaje y/o de base neuro-cognitiva: mucho se ha
avanzado en los últimos años en la detección, diagnóstico y abordaje de los trastornos del
espectro autista y el área de la integración sensorial, de los relacionados al aprendizaje del
cálculo y la lecto-escritura, del déficit de atención e hiperactividad, otras afecciones neuro-
cognitivas y/o en relación con las problemáticas de la regulación emocional con base biomédica.
Realizar una detección temprana respecto a la posible incidencia de estas problemáticas, así
como vehiculizar la derivación a especialistas en el diagnóstico y abordajeinterdisciplinario de
esta gama de dificultades, podría constituir un aporte crucial a la integración social y académica,
a la mejoría de los vínculos de apego e inclusive en las circunstancias más comprometidas, a la
preservación de la integridad física de las niñas y los niños afectados.
Por otra parte, la inclusión de estas variables en la formulación clínica, en caso de ser
necesaria, promueve el establecimiento de expectativas y modalidades de abordaje adecuadas a
la configuración particular de los motivos de consulta (Ollendick y King, 2012).
Por poner ejemplos, es sabido que los beneficios de los programas de orientación a padres
tienen efectos acotados en la desatención y en la hiperactividad de los niños con TDAH, sólo
mientras los adultos mantienen las modificaciones ambientales y el manejo de las contingencias
conductuales. O que la ansiedad experimentada por muchos jóvenes con TEA de alto
funcionamiento tiende a correlacionar con los déficits en la teoría de la mente, la falta de
habilidades interpersonales y las dificultades para la integración sensorial.
En este sentido, suele ser útil que los profesionales en salud mental podamos tomar distancia
de las filiaciones escolásticas rígidas y las visiones polares inconducentes.
En la clínica contextual infanto juvenil evolutivamente informada, es posible abordar junto a
niñas, niños y familias la aceptación de posibles vulnerabilidades de base biomédica, la toma de
perspectiva respecto a regulaciones verbales inconducentes en relación a las posibles
implicancias de estas diversidades y la promoción del accionar consecuente orientado por
valores, promotor del desarrollo del repertorio vital de los jóvenes que consultan (Wittingham y
Coyne, 2019).
En este sentido, una formulación clínica comprensiva que posibilite el diseño de abordajes
interdisciplinarios y la comunicación transteórica es, dados los avances de la investigación en
psicología clínica en lo que va del siglo XXI, un acto de ética profesional que apunta a asistir y a
proteger en manera adecuada a aquellos jóvenes más vulnerables.
Modalidad relacional familiar, estilos de crianza y estilos de apego: de particular importancia
en la formulación clínica son la modalidad relacional familiar, el nivel de conflicto, emoción
expresada y cómo estos factores impactan en el desarrollo y el aprendizaje del joven. Que el
grupo familiar tenga la posibilidad de interactuar con una comunidad caracterizada por la
provisión de soporte, recursos instrumentales y una disposición compasiva, tiende a promover
los repertorios parentales flexibles (Wittingham y Coyne, 2019).
Así mismo, clasificaciones de los estilos de crianza como la descrita por Baumrind (2013)
podrían ser de utilidad para identificar vulnerabilidades y fortalezas en el ejercicio de la
parentalidad. Con este objetivo, la autora diferencia cuatro tipologías:
El estilo autoritario, propenso a favorecer el máximo control comportamental y un bajo
soporte afectivo por parte de los adultos, tendiendo a limitar de esta forma la autonomía de las
niñas y los niños.
El estilo permisivo, a partir del cual se tiende a minimizar el control, al tiempo que se provee
un alto soporte afectivo, dificultando en este sentido el aprendizaje de repertorios útiles al
desarrollo, la autorregulación y la convivencia.
El estilo desinvolucrado o negligente, puesto en práctica por figuras parentales que proveen
bajo soporte afectivo y bajo control conductual, incidiendo negativamente en el desarrollo de
competencias para el autocontrol y la autovaloración de niñas y niños.
El estilo autoritativo, caracterizado por el alto soporte afectivo, la implementación del
razonamiento y la comunicación efectiva para organizar el comportamiento y la tendencia a
desarrollar cierto equilibrio entre el control comportamental y la necesaria apertura de los
adultos, con el propósito de favorecer la progresiva exploración autónoma de las niñas y los
niños en situación de aprendizaje.
En manera complementaria, es importante evaluar la posible existencia de conflicto crónico
entre los cuidadores y/o de altos niveles de emoción expresada, que tienden a impactar
negativamente en la evolución de los motivos de consulta.
En este sentido, el posible desarrollo de alianzas y coaliciones rígidas, orientadas al manejo de
los conflictos intra-familiares, tendería a perturbar la coherencia y consistencia de los adultos en
la provisión de contingencias de refuerzo y en la vehiculización de regulaciones verbales útiles
en relación al contexto.
Otro tanto podría señalarse respecto a la importancia del establecimiento de saludables canales
de comunicación facilitadores del accionar consistente entre los integrantes de la familia y los
representantes del ámbito escolar.
De acuerdo a Wittingham (2015), semejantes características de los entornos en los que los
jóvenes se desarrollan, sumadas a los recursos y vulnerabilidades psicológicas de los cuidadores,
tienden a correlacionar con los diferentes estilos de apego conceptualizados en la literatura
especializada.
Al respecto, destaca que, en el contexto del apego ansioso o ambivalente, la falta de confianza
del niño en la respuesta inconsistente mostrada por sus cuidadores tiende a limitar su exploración
autónoma.
Así mismo, a partir del estilo de apego evitativo, la distancia y falta de disponibilidad de los
cuidadores tiende a generar dificultades en el desarrollo de relaciones de intimidad o confianza.
En base al apego desorganizado, caracterizado por las conductas erráticas y aun negligentes
de los cuidadores, tienden a suscitarse reacciones intensas de ira, frustración y explosiones
conductuales en las niñas y niños.
Finalmente, la literatura especializada señala como un factor promotor del desarrollo flexible
al llamado estilo de apego seguro. Este se caracteriza por la incondicionalidad percibida por
parte de los niños respecto a sus cuidadores y a la sincronía, por una parte, entre las conductas de
soporte y acercamiento por parte de los adultos y, por otra, entre la flexibilización de las medidas
de cuidado y las necesidades de exploración autónoma de las niñas y niños en desarrollo.
De acuerdo a la autora, perspectivas contemporáneas tienden a reinterpretar la teoría del apego
desde conceptualizaciones sustentadas en la teoría del aprendizaje. Sobre esta base, la sincronía
entre las necesidades de autonomía o soporte y las conductas de cuidado de los adultos estaría
regulada a partir del intercambio de estímulos y contingencias de refuerzo, que posibilitan el
desarrollo de las clases funcionales de conductas que caracterizan a los patrones estables de
crianza.
Por estos motivos, tal como señalan Wittingham y Coyne (2019), el cultivo del contacto con el
momento presente y otras competencias relacionadas a la flexibilidad psicológica de las figuras
parentales favorecen la presencia integral compartida y una sintonía emocional adecuada para la
promoción del desarrollo constructivo.
Variables culturales: en las últimas décadas, la integración de las características culturales de
los consultantes jóvenes, sus familias y grupos de referencia en la formulación clínica ha
adquirido un notable sustento en la literatura especializada (Friedberg y McClure, 2016).
Que el terapeuta muestre conocimiento, respeto y sintonía en relación a las particulares
normativas, creencias y valores de niñas, niños y adultos significativos favorece el desarrollo de
la alianza terapéutica y las expectativas positivas en relación al tratamiento.
Es importante que el profesional sea sensible a la distinción, por ejemplo, entre los mayores
grados de observancia a la autoridad propios de las familias de origen oriental, a diferencia de la
relativa tendencia hacia la permisividad propia de las familias anglosajonas, así como al impacto
de ciertas creencias propias de determinadas tradiciones religiosas que equiparan el acto de
pensar en manera pecaminosa a la acción concreta.
Gran parte del desafío al tomar contacto con las familias culturalmente