1 -informefisiopatologico

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CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A 
DISTANCIA 2009-2010 
ACTUALIZACIONES EN EL 
 LABORATORIO CLÍNICO 
 Nº 7 
 
 
EL INFORME FISIOPATOLÓGICO 
DEL LABORATORIO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I.S.S.N.- 1988-7477 
Título: Actualizaciones en el Laboratorio Clínico 
Editor: Asociación Española de Biopatología Médica 
Maquetación: AEBM 
Fecha de Distribución: Mayo de 2010 
 
 
 
 
 
462 
 
El informe fisiopatológico del laboratorio 
 
Dr. Santiago Prieto Menchero.-Facultativo Especialista en Análisis Clínicos y 
Bioquímica Clínica(*). 
Dra. María Santiaga Pacheco Delgado.-Facultativo Especialista en Análisis 
Clínicos (*). 
Dra. Adela Castañeda de la Mata.- Facultativo Especialista en Hematología 
Clínica y Hemoterapia (*). 
(*) Servicio de Laboratorio Clínico. Hospital Universitario de Fuenlabrada 
(Madrid). 
 
 
 
 
1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 463 
2 LA MISIÓN DEL LABORATORIO CLÍNICO. EL INFORME DE LABORATORIO COMO 
SOPORTE ................................................................................................................................... 465 
2.1 El proceso diagnóstico ............................................................................................. 468 
2.2 La productividad inefectiva ..................................................................................... 469 
3 EL INFORME FISIOPATOLÓGICO ................................................................................... 471 
3.1 Verificar y validar ...................................................................................................... 472 
3.2 Informe en capas o niveles .................................................................................... 474 
CAPA 1 (Nivel de complejidad básica): Informe Implícito ......................................... 474 
CAPA 2 (Nivel de complejidad intermedia): Informe Esporádico .............................. 475 
CAPA 3 (Nivel de alta complejidad): Informe Explícito ............................................. 476 
3.3 ¿ES RECOMENDABLE LA REALIZACIÓN DEL INFORME SISTEMÁTICO? ......... 482 
3.4 DESCRIPCIÓN DE LAS NECESIDADES DE INFRAESTRUCTURA NECESARIA 
PARA ELABORAR EL INFORME ........................................................................................... 482 
4 DISTRIBUCIÓN DEL INFORME. INFORME ELECTRÓNICO ......................................... 483 
5 CONCLUSIONES ................................................................................................................ 485 
 
463 
 
1 INTRODUCCIÓN 
El informe es el soporte de la actividad realizada en el Laboratorio Clínico. 
Podemos distinguir en él una serie de aspectos formales, una serie de características 
estructurales que lo constituyen. Diversas sociedades científicas e instituciones de 
normalización definen dichas características. En la tabla 1 se enumera la estructura del 
informe1,2,3. 
Tabla 1. Elementos del informe de laboratorio 
Identificación del laboratorio clínico 
Código de laboratorio que identifica al informe 
Fecha de obtención de los especímenes 
Hora de obtención de los especímenes 
Solicitante 
Destino 
Paciente 
Sexo 
Fecha de nacimiento 
Informe fisiopatológico 
Magnitudes 
Procedimientos de medida 
Resultados 
Unidades 
Límites de referencia y/o valores discriminantes 
Comentarios a la prueba 
Fecha de emisión 
 
Pero embarcados en dicho proceso de construcción del informe podemos olvidar su 
esencia: transmitir información. El informe de laboratorio tiene un nivel de 
trascendencia mayor: representa el principal mecanismo de comunicación entre los 
profesionales del laboratorio y los clínicos. Además de la estructura es esencial la 
función: (Figura 1). 
 
464 
 
 
 
Figura 1. El informe como un conjunto de capas integradas que trasmite información 
 
 
El informe fisiopatológico diferencia al laboratorio clínico de otros tipos de laboratorios. 
A través de él, ya sea de manera implícita o explícita (definiendo una prueba llamada 
así: informe de laboratorio), los datos medidos se trasforman en información de utilidad 
para mejorar la salud de los pacientes. El proceso de generación de dicho informe es 
amplio y puede abarcar desde decidir antes de la extracción de la muestra si la prueba 
es procedente, hasta incluir recomendaciones de interpretación o sugerencias de 
seguimientos futuros, pasando por la ampliación y/o anulación de pruebas durante el 
proceso de análisis a la vista de los resultados que van obteniéndose. 
Las nuevas tecnologías añaden importantes desafíos y oportunidades en la gestión de la 
información desde el laboratorio. 
La apuesta por la inclusión de comentarios interpretativos y la opción de integrarlo, no 
sólo como una parte sino como la base del informe, en el laboratorio, es la llamada 
capacitación clínica. Es en estos momentos el mayor desafío al que se enfrentan los 
 
465 
 
facultativos de los laboratorios clínicos y se trata de un criterio decisivo a incluir en la 
formación de nuevos especialistas4,5,6,7,8,9. 
 
2 LA MISIÓN DEL LABORATORIO CLÍNICO. EL INFORME DE 
LABORATORIO COMO SOPORTE 
 
 El papel del laboratorio clínico es producir información que sirva para 
diagnosticar, clasificar, prevenir, monitorizar o tratar al individuo, para promocionar la 
salud y para identificar factores o poblaciones de riesgo. 
Dicha información debe ser: 
• Exacta (con un nivel de incertidumbre definido) y trazable (inequívoca). 
• Efectiva: clínicamente útil (inteligible para el clínico, integrable en la historia del 
paciente). 
• Ajustada en el tiempo (la información está disponible en el tiempo pactado). 
• Coste-efectiva (los costes están definidos y pactados y son los costes necesarios 
para generar una información exacta, útil y con un tiempo de respuesta 
adecuado). 
La prestación del servicio debe realizarse: 
• En un entorno planificado y garantizado de calidad. 
• Para pruebas/servicios de eficacia probada y cuya efectividad pueda ser 
demostrada en nuestro medio. 
• Con el máximo nivel de eficiencia. 
Podemos distinguir tres niveles de componentes en la actividad del laboratorio, que son 
trazables a los niveles de calidad clásico, de estructura, de proceso y resultado. El 
informe estaría incluido en resultados sobre la salud de los pacientes. (Tabla 2) 
 
 
466 
 
Tabla 2. Componentes de la actividad del laboratorio 
Componente Ejemplo de elementos Trazable a aspectos 
de 
NIVEL LOGÍSTICO/ 
DE GESTIÓN 
Cartera de Servicios 
Volante de petición 
Organización de la actividad 
Preanalítica 
Acceso a los resultados (papel, fax, 
HCE,..) 
ESTRUCTURA 
 
NIVEL 
METROLÓGICO: EL 
ACTO PURO DE LA 
MEDICIÓN. 
 
Técnica 
Calibración 
Trazabilidad 
Control de calidad 
Interferencias 
Unidades de medida 
PROCESO 
NIVEL DE UTILIDAD 
CLÍNICA 
Se validan las pruebas frente al 
paciente según su edad, sexo, raza 
y problema médico y aportamos 
―información que sirva‖, 
trasformando datos en información 
clínica. 
El nivel de utilidad clínica añade un 
valor propio y específico de los 
laboratorios clínicos: estamos 
entonces ante un informe 
fisiopatológico. 
RESULTADOS SOBRE 
LA SALUD DE LOS 
PACIENTES 
 
Existe una discusión reiterativa sobre si el laboratorio debe hacer estrictamente 
―metrología‖ (medir concentraciones de analitos o células o presencia de sustancias o 
microorganismos) o ser un laboratorio con criterios clínicos. Así por ejemplo, hay 
profesionales que defienden que hay que hacer lo que el médico solicita, sólo lo que 
solicita y nada más que lo que solicita. Una norma ISO que se ha usado hasta hace 
poco tiempo para acreditar laboratorios (no necesariamente clínicos), la norma ISO 
 
467 
 
1702510, indicaba que la interpretación de los resultados no era una actividad 
acreditable. Es másfácil no tratar de interpretar (es menos trabajo y menor posibilidad 
de error) y se trata de una actividad que habitualmente no se factura aparte11. Es por 
tanto comprensible la postura de no añadir valor desde este enfoque, pero tiene un 
defecto, desde nuestro punto de vista: estos laboratorios serían laboratorios 
básicamente metrológicos, pero no clínicos. 
La norma ISO 1518912 (específica de laboratorios clínicos) ya incluye la opción de 
acreditar comentarios y de criterios de interpretación clínica, si bien requiere un alto 
nivel de evidencia y una variabilidad controlada para incluirlos en la acreditación. 
También el esquema de la Clinical Pathology Accreditation (CPA-UK, Ltd) incluye la 
opción de acreditar comentarios interpretativos13. 
La parte más significativa de la actividad del facultativo especialista del laboratorio es, a 
nuestro juicio, la toma de decisiones clínicas: si procede o no la realización de la 
técnica, de decidir entre distintas técnicas o la secuencia en que van a realizarse, de 
añadir, modificar o suprimir peticiones y, finalmente, de interpretar los resultados, en el 
entorno de los datos clínicos del paciente, para trasformar los datos analíticos en 
información clínica. 
No hay demasiados estudios al respecto de cómo se interpreta por parte del clínico la 
información que procede del laboratorio, pero los que hay son contundentes: la 
transmisión literal del dato relacionado con el valor de referencia puede no ser 
adecuadamente interpretada por el clínico14,15,16,17. 
Una reciente revisión sitúa el nivel de interpretación inadecuada en algo más de un 
30%18. 
Muchos clínicos confunden sensibilidad del test con valor predictivo positivo y tienden a 
sobreestimar los resultados ―patológicos‖ de los test frente a la historia clínica. La 
presentación de resultados ―patológicos‖ solamente (asteriscos) hace que se 
sobreestime su valor. Añadiendo a la información numérica la interpretación (por 
ejemplo como likelihood ratio)19,20 se consigue que la estimación se aproxime más a la 
situación real del paciente. 
Se hace necesario que el laboratorio defina una metodología concreta para poder 
disponer de toda la información de manera que el informe fisiopatológico de laboratorio 
sea una actividad rutinaria y no siempre excepcional. El diseño al acceso de los datos 
del laboratorio y datos clínicos disponibles del paciente, el proceso de validación de 
 
468 
 
resultados y la posibilidad de una elaboración multidisciplinaria del mismo, son 
herramientas a desarrollar en el Sistema Informático del Laboratorio (SIL). 
Podemos decir que el informe del laboratorio representa el registro final de la actividad 
realizada al paciente. En él están definidos todos los datos relevantes. Cuando además 
recoge interpretación y valoración clínica desde el laboratorio, hablamos de informe 
fisiopatológico del laboratorio. Esta no es una realidad dicotómica (informes frente a 
informes fisiopatológicos) sino una variable continua en la que un laboratorio responde 
de manera diversa frente a diversas situaciones. En un estudio21 realizado sobre 
informes con comentarios fisiopatológicos de laboratorio en relación a las pruebas de 
CK, CK-MB y troponina, un 9% de los laboratorios indicó que realizaba de manera 
habitual el comentario sobre los resultados de las pruebas, un 11% no incluía 
comentarios. El resto los incluía de manera no sistemática ante dudas del clínico, 
discordancia entre datos clínicos y de laboratorio, en solicitudes concretas, etc. 
El informe no es por tanto un documento aséptico, sino el reflejo de la manera en la 
que el laboratorio y los profesionales que lo componen realizan su ejercicio profesional. 
2.1 El proceso diagnóstico 
El proceso diagnóstico representa la esencia de la actividad médica. (Figura 2). 
 
Figura 2. El proceso diagnóstico 
Posibilidades 
 (diagnostico 
 diferencial) 
Probabilidades 
(diagnostico 
de sospecha) 
Pruebas 
diagnósticas 
 Laboratorio 
 Imagen 
 Otros 
Problema 
de salud: 
 - Síntomas 
 - Signos 
conocimiento 
Disminución de la incertidumbre 
DATOS NFORMACION 
experiencia 
 
469 
 
Durante el mismo, el médico a partir de su conocimiento y experiencia previa, investiga 
una serie de posibles diagnósticos. En general, precisa de pruebas adicionales para 
disminuir la incertidumbre diagnóstica. En ese momento puede y suele entrar en juego 
el laboratorio como fuente adicional de datos y de información. 
A menudo es difícil manejar un número, a veces muy elevado, de datos. En ocasiones, 
con un criterio de interpretación complejo. El laboratorio, además de suministrar dichos 
datos, puede presentarlos, organizarlos y trasmitirlos de manera que facilite al máximo 
la labor de interpretación 22. Es crítico analizar la manera en que el clínico entiende los 
resultados, si la información tiene el mismo significado para el emisor que para el 
receptor de la misma, si existe interoperabilidad de la información. En el proceso de 
comunicación lo que queda es el final del mensaje: cómo el receptor (el clínico en este 
caso) ha interpretado la información trasmitida. 
El ―resultado‖ de una prueba de laboratorio, debe ser considerado como cualquier otro 
aspecto de la toma de decisiones del clínico. Es decir, como información que conduce a 
la mejora de la salud del paciente. En esos términos, el resultado (información) del 
laboratorio tiene que plantear mejoras operacionales o económicas sobre los resultados 
en la salud del paciente. 
2.2 La productividad inefectiva 
Estudios relativos a la idoneidad de las peticiones indican que, en términos generales, 
un 25% de las determinaciones solicitadas al laboratorio son innecesarias (información 
redundante o ruido) 23. Por otro lado, al estudiar retrospectivamente historias clínicas, 
se encuentra que sería necesario realizar del orden de un 20 % adicional de pruebas a 
la vista de los datos diagnósticos y/o los resultados de las determinaciones (son los 
―silencios‖ del laboratorio), que no se han realizado en el momento adecuado, sino más 
tarde o nunca, porque no estaban incluidos en la petición. 
En la figura 3 se clasifica la información del laboratorio como efectiva o inefectiva. La 
inefectiva como ruido (información que no aporta valor) o silencio (información que 
debería haberse aportado y no se ha hecho) 
 
470 
 
 
Figura 3. Información, Ruidos y Silencios 
 
Otro enfoque23 distingue entre subutilización (no realizar las pruebas que deberían 
hacerse) y sobreutilización (del 8 al 30 % de las peticiones), clasificando, en este caso, 
la sobreutilización como: 
- Sin impacto sobre la salud del paciente: se trata de información redundante que 
no genera beneficios clínicos ni riesgos adicionales, sólo un impacto financiero 
(coste del test) y los costes/molestias para el paciente. 
- Con impacto negativo: porque pone en marcha seguimientos o terapias caras o 
peligrosas y puede ocurrir una complicación evitable, y por lo tanto el 
paciente no se beneficia del servicio. Un falso positivo genera test 
adicionales innecesarios. 
En un entorno en el que el número de determinaciones posibles cada vez es mayor, son 
necesarios laboratorios capaces de asumir el liderazgo de la selección y realización de 
las pruebas idóneas. 
En la tabla 3 (tomada de la referencia22 modificada) se muestran como ejemplo dos 
enfoques de solicitud de pruebas de coagulación: como cartera de servicios orientada a 
problemas o como solicitud de pruebas aisladas. 
Laboratorio efectivo 
Costes efectivos 
 
 
 GGeenneerraa 
IINNFFOORRMMAACCIIÓÓNN 
 
 
Laboratorio inefectivo 
Costes evitables 
(en el laboratorio y en el sistema) 
 
 GGeenneerraa 
RRUUIIDDOO 
 
 
Errores del LAB 
IATROGENIA 
Laboratorio inefectivo 
 
Costes evitables (en el sistema) 
 
GGeenneerraa SSIILLEENNCCIIOOSS 
Laboratorio efectivo 
 
Ahorroefectivo 
(en el laboratorio y en el sistema) 
 
Determinación 
realizada 
Útil 
para la mejora de la salud del paciente 
No útil 
para la mejora de la salud del paciente 
Determinación 
 no realizada 
 
471 
 
 
Tabla 3. Ejemplo de petición gestionada por el laboratorio orientada a sospechas 
clínicas versus solicitud de test aislados 
ESTUDIOS DE COAGULACIÓN 
(Como cartera de servicios) 
 Evaluación de alargamiento de tiempo de protrombina 
 Evaluación de alargamiento de APTT 
 Estudio de hipercoagulabilidad 
 Sospecha de enfermedad de von Willebrand 
 Valoración de anticuerpos antifosfolípidos 
 Estudios de agregación plaquetaria 
 Otros test de coagulación 
TEST DE COAGULACIÓN QUE PUEDE REALIZAR EL LABORATORIO 
 (Como pruebas aisladas. Listado no completo) 
Activador del plasminógeno tisular 
Actividad Antitrombina en plasma /suero 
Actividad de factores (II, V, VII, VIII, IX, 
X, XI, XII, XIII) 
Actividad de factores (VII, IX X) 
Anti-Xa 
Anticuerpos anticardiolipina 
Anticuerpos antiplaquetarios 
Anticuerpos antifosfatidil serina 
Anticuerpos inducidos por la heparina 
Beta tromboglobulina 
Beta-2 glicoproteína 
Cofactor II de la heparina 
D-dímero 
Factor de von Willebrand (actividad, 
antígeno, multímeros) 
Factor plaquetario 4 
Factor V Leiden 
Factor VIIIa 
Factor X cromogénico 
Fibrinógeno 
Fibrinopeptido A 
HMWK 
Inhibidores de factores (V, IX, VIII) 
Monómeros de fibrina 
MTHFR (metilen tetrahidrofolato 
reductasa) 
Plaquetas, agregación con diferentes 
agonistas 
Plasminógeno (actividad, antígeno) 
Proteína C actividad 
Proteína S actividad 
Protrombina (estudio de mezclas) 
Protrombina G20210A 
PTT (estudio de mezclas) 
Resistencia a la proteína C activada 
Test de inhibición de la tromboplastina 
tisular 
Test de la desmopresina 
Test de Russell 
Tiempo de reptilase 
Tiempo de trombina 
Tiempo parcial de tromboplastina (APTT) 
Tiempo de lisis de euglobulinas 
…………. 
3 EL INFORME FISIOPATOLÓGICO 
Un grupo de trabajo de la American Association of Clinical Chemistry (AACC)4 identificó 
como habilidad esencial del especialista de laboratorio la ―capacitación clínica‖, que 
consiste en ―servir como consultores y educadores de la comunidad médica, 
especialmente como consejeros en la selección de pruebas, la lógica de éstas y su 
interpretación, actuar como recurso para los profesionales sanitarios sobre el uso 
apropiado de las pruebas de laboratorio, centrándose en la mejora de los resultados de 
los pacientes‖. En su actuación como consultores, ―los profesionales del laboratorio 
aconsejarían sobre la pertinencia de los test, la utilidad clínica de las diferentes pruebas 
 
472 
 
de laboratorio, el valor relativo de un determinado conjunto de pruebas en un entorno 
concreto y la significación clínica de exámenes complejos‖. Más recientemente, la 
Association for Clinical Biochemistry y el Royal College of Pathologists7 ha publicado un 
documento sobre Consultoría en Química Clínica en la misma línea. 
3.1 Verificar y validar 
En el vocabulario de la ISO 9000:200024 se define verificación como la ―confirmación 
mediante el examen y la aportación de evidencia objetiva de que se han cumplido los 
requisitos especificados‖. La validación se define como la ―confirmación mediante el 
examen y la aportación de evidencia objetiva de que se han cumplido los requisitos 
particulares para una utilización específica prevista‖. 
La verificación: En el laboratorio a menudo se usan como sinónimo ―validación 
técnica‖ y verificación, pero el termino correcto es verificación, ya que la validación 
describe una actividad facultativa. La verificación está dirigida por tanto a lotes de 
trabajo concretos en los que se comprueba que han cumplido requisitos técnicos (por 
ejemplo, en una serie analítica se comprueba que la calibración es correcta, que los 
controles de calidad están dentro de los rangos fijados y que no hay problemas de 
linealidad en ningún dato). Se trata de una actividad de carácter técnico (que puede ser 
realizada por personal técnico o facultativo) que da por buenos los resultados medidos 
a partir de criterios de control. 
La validación, en cambio, es una actividad plenamente facultativa. En ella se integran 
los datos verificados y se les da coherencia clínica. Se contrastan los resultados con 
datos preanalíticos, datos clínicos del paciente y con la indicación concreta de la 
petición (diagnóstica, seguimiento, monitorización, etc.). Con esto transformamos los 
resultados del laboratorio en información clínica dirigida a solucionar el problema de 
salud del paciente. 
Trasladar la actividad de validación al informe debe implica la adición de comentarios. 
Estos comentarios interpretativos podemos clasificarlos en: 
 Comentarios ligados a pruebas o grupos de pruebas. 
 Comentarios ligados a una sección. 
 Creación de una prueba específica (informe de laboratorio/informe 
fisiopatológico) donde transcribimos, con diferentes grados de complejidad, los 
 
473 
 
resultados del estudio (alteraciones analíticas relevantes, recomendaciones, 
sugerencias diagnósticas, etc.) 
 
Algunos autores25 reflexionan sobre cuándo aplicar dichos informes o comentarios 
interpretativos: 
- Siempre en caso de pruebas que no pueden ser interpretadas simplemente como 
datos. 
- En situaciones específicas de pacientes asociadas a pruebas complejas. 
- Cuando se solicita por parte del clínico. 
Nuestra propuesta es una clasificación más sistemática por capas o niveles de 
complejidad (Tabla 4). El elemento diferenciador es la presencia o no del informe 
fisiopatológico del laboratorio, sistemático o no, ligado a pruebas o con entidad propia. 
Dentro de cada nivel se matizan distintas capas de complejidad. 
Se exponen dos ejemplos en la tabla 5 del proceso de enriquecimiento progresivo que 
aporta el sistema de capas. 
 
Tabla 4. Clasificación del informe de laboratorio por capas/niveles de complejidad 
NIVEL/CAPA 1. Informe Implícito 
Capa 1.0 Verificación técnica 
Capa 1.1 Validación asistida (informática) o manual 
Capa 1.2 Generación de pruebas reflejas 
Capa 1.3 Generación de pruebas por el facultativo 
NIVEL/CAPA 2. Informe Esporádico 
Capa 2.1 Coherencia interna de resultados 
Capa 2.2 Identificación de datos significativos: 
- Valores críticos 
- Valores no críticos 
 
474 
 
NIVEL/CAPA 3. Informe Explícito 
Capa 3.1 Datos comentados 
Capa 3.2 Datos versus pregunta clínica 
Capa 3.3 Recomendaciones y estudios complementarios 
Capa 3.4 Validación de la petición antes de la cita/extracción de la muestra 
Capa 3.5 Informe sistemático 
Capa 3.6 Función de consultoría 
 
3.2 Informe en capas o niveles 
Entendemos por informe fisiopatológico, el resultado final de un proceso continuo, que 
incluye, desde la ausencia del mismo hasta la realización de un informe sistemático en 
todos los pacientes. 
En un mismo laboratorio puede haber distintos niveles según la sección/área o el 
ámbito de procesamiento (extrahospitalario, consultas externas, hospitalización, 
urgencias) 
CAPA 1 (Nivel de complejidad básica): Informe Implícito 
Hace referencia a un informe estándar, a menudo automatizable. No está definida la 
prueba ―Informe de laboratorio/Informe fisiopatológico‖ 
 
Capa 1.0 Verificación técnica: no se trata de un verdadero informe, ya que se 
refiere a aspectos metrológicos más que clínicos. A menudo es elaborado por los 
técnicos del laboratorio en base a protocolos (―valor comprobado‖, ―muestra diluida‖, 
―posible interferencia por hemólisis‖…) 
 
Capa 1.1 Validación asistida (informática) o manual: 
Plantea ya mecanismos de validación facultativa. Se realiza de manera más o menos 
automática mediante el uso de sistemas informáticos. Existen diversos sistemas 
expertos (VALAB; LabRespond, LabWizard26…), aunque lo habitual es utilizar las 
distintas herramientas de que dispone el Sistema Informático del Laboratorio. Los 
criterioso reglas utilizados en la validación incluyen: valores de referencia, cambios de 
valor de referencia con respecto a valores previos del paciente (reference change/delta 
check), resultados de valores de control de calidad, alarmas de los analizadores, 
 
475 
 
procedencia del paciente, en algunos casos determinadas pruebas o motivos de petición 
retienen las peticiones para revisión manual. En otros casos, en función del resultado, 
se pueden incluir comentarios fijos con la prueba. 
Los resultados relevantes o patológicos se informan con un texto estándar o un signo 
(asteriscos, flechas…) 
 
Capa 1.2 Generación de pruebas reflejas 
Se establece un consenso a partir de reglas estándar de la no realización, adición o 
eliminación de pruebas a partir de resultados previos. Este proceso se puede realizar de 
manera más o menos automatizada utilizando las herramientas del sistema informático 
del laboratorio (SIL). La labor facultativa es muy importante en el diseño de estas 
reglas. 
 
Capa 1.3 Generación de pruebas por el facultativo 
A la vista de los resultados, datos clínicos o demográficos, y de manera no automática, 
el facultativo añade o elimina pruebas. Se realiza a partir de valoraciones más 
complejas donde pueden incluirse datos clínicos o datos de otros informes previos del 
paciente. 
CAPA 2 (Nivel de complejidad intermedia): Informe Esporádico 
El informe no es automático, pero tampoco sistemático (no se hace en todos los casos). 
Puede estar parcialmente automatizado, pero exige acción facultativa. No está definida 
necesariamente en la cartera de servicios del laboratorio la prueba ―Informe de 
laboratorio/Informe fisiopatológico‖, pero sí tienen que estar definidos comentarios o 
informes por secciones. 
 
Capa 2.1 Coherencia interna de resultados 
Se valoran y explicitan relaciones entre pruebas que pueden ser de áreas o secciones 
distintas y se pueden añadir pruebas para completar el estudio. 
Ejemplo: 
 Hb disminuida, VCM disminuido…: se amplía ferrocinética 
 PT elevadas, Igs elevadas……: se amplía estudio electroforético 
 
 
476 
 
Capa 2.2 Identificación de datos significativos 
- Valores críticos26,27: resultados que implican un riesgo real para el paciente y que 
requieren una acción rápida por parte del médico responsable del mismo. Es 
recomendable definir un protocolo de notificación y recoger en el informe qué se 
notificó, cuándo, por parte de quién y a quién. 
- Valores con significación clínica que deben ser notificados: no requieren una 
acción inmediata pero el laboratorio considera necesario destacar su importancia. 
Incluimos en este punto: 
* Valores patológicos en pacientes que pueden tardar en ser vistos por el clínico 
(valores críticos potenciales) 
* Delta check o cambio del valor del paciente respecto a valores previos, superior 
a lo esperable en función de la variación analítica del sistema, combinada con la 
variación biológica intraindividual. Este tipo de datos puede sugerir una posible 
patología del paciente. Ambos valores consecutivos pueden estar dentro del rango de 
referencia, pero la diferencia (aumento o disminución) entre ambos puede tener 
significación. 
CAPA 3 (Nivel de alta complejidad): Informe Explícito 
Hace referencia a un informe estandarizado, sistemático y definido como una prueba 
independiente: ―Informe de laboratorio/Informe fisiopatológico‖. No está incluido en 
ningún área sino que tiene una propia (habitualmente la primera del informe), de 
manera que lo primero que lee el clínico es el informe del laboratorio. A continuación 
figuran cada uno de los resultados de los test realizados. Puede estar parcialmente 
automatizado, pero exige acción facultativa. 
En él se integran los resultados de todas las áreas de conocimiento del laboratorio y los 
datos clínicos del paciente. 
El servicio puede acordar que ―todos‖ (>95%) los informes de laboratorio incluyan la 
prueba informe del laboratorio con un resumen en unas líneas de los aspectos más 
relevantes de la información obtenida. En el caso de hospitalización, la edición del 
informe sistemático (en todos los casos) puede ser repetitiva. En el caso de la urgencia 
habitualmente van a estar incompletos los datos clínicos y además puede retrasar el 
tiempo de respuesta. En estos casos, se desaconseja la realización sistemática del 
informe; en cambio es muy útil utilizar los informes esporádicos de complejidad 
 
477 
 
intermedia, comprobando coherencia interna de resultados e identificación de datos 
significativos. Es posible realizar informes de alta complejidad (capa 3) si las peticiones 
se han definido como perfiles sindrómicos (―dolor precordial de más de 6 horas de 
duración‖, etc.). 
 
Capa 3.1 Datos comentados 
Se trata de un informe descriptivo de los resultados analíticos de interés. En caso de 
que se haya optado por un informe sistemático en un determinado ámbito, se pueden 
tener automatizados determinados comentarios: ―Datos compatibles con diagnóstico 
principal‖, ―Sin hallazgos analíticos de interés‖, ―Patrón serológico compatible con 
paciente inmunizado VHB‖, ―Datos compatibles con inmunoprofilaxis anti-D‖, etc. 
- Significación del resultado: transcribir los resultados con significación patológica. 
- Tendencia del resultado: se informan resultados añadiendo datos del histórico del 
paciente. 
- Relación entre áreas de validación: se elabora teniendo en cuenta todos los 
resultados de las distintas áreas de conocimiento, valorando la coherencia interna de 
los mismos. En este proceso se pueden añadir o eliminar pruebas de otras áreas 
técnicas. 
 
Capa 3.2 Datos versus pregunta clínica: resultados del laboratorio integrados 
con la historia clínica del paciente 
Se realiza un informe relacionando los resultados obtenidos con el motivo de la petición 
y los datos recogidos en la historia clínica. Se establece un algoritmo diagnóstico con el 
objetivo de emitir un posible juicio clínico o diagnóstico diferencial. 
Para ello podemos ampliar determinaciones en las muestras existentes, solicitar desde 
el laboratorio nuevos estudios o recomendar la realización de pruebas complementarias 
que se realicen dentro y fuera del laboratorio con el fin de ayudar a la consecución de 
un diagnóstico definitivo para el paciente. 
 
Capa 3.3 Recomendaciones y estudios complementarios 
En el informe se incluyen recomendaciones de pruebas o valoraciones adicionales 
(pueden ser o no de laboratorio). Deben basarse en guías de evidencia o protocolos 
consensuados con el servicio o el área. 
 
478 
 
Capa 3.4 Validación de la petición antes de la cita/extracción de la muestra 
Deberá existir un mecanismo mediante el cual una petición al laboratorio no pueda 
hacerse efectiva hasta que un facultativo no la haya revisado y autorizado, bien por que 
la prueba sea compleja en su realización, porque requiera una preparación preanalítica 
específica, deba ser realizada en días determinados, enviada a otros centros, etc., o 
bien, porque no proceda su realización después de la revisión de los datos clínicos y 
pueda eliminarse o sustituirse por otras determinaciones más adecuadas para llegar al 
diagnóstico. Si se realiza tendrá su correspondiente informe, pero el informe del 
laboratorio puede ser ―No procede la realización de dicha petición por….‖ o ―Se 
sustituye la solicitud de la prueba…. por la realización de…..‖ 
 
Capa 3.5 Informe sistemático final 
Consiste en la elaboración de un informe de alta complejidad, resultado de la 
integración de todos los datos analíticos, evaluación clínica del paciente y conocimiento 
generado en todas las áreas del laboratorio implicadas, que responda a la consulta que 
se ha realizado al laboratorio. 
El resultado del informe de laboratorio interviene de forma real en las actitudes tanto 
diagnósticas como terapéuticas del paciente. De este modo, trasformamos la 
información, en una probabilidadde cambio real en el proceso de salud del paciente. 
 
Capa 3.6 Función de consultoría 
Integración del informe de laboratorio en la historia clínica como nota específica 
generada desde el laboratorio, en respuesta a una consulta interpuesta por otro servicio 
clínico. En este caso integraremos el informe como una nota clínica en la propia historia 
del paciente.
 
479 
 
Tabla 5. Ejemplos de enriquecimiento en capas del informe 
 Ejemplo 1 Ejemplo 2 
CAPA 1 (Nivel de complejidad básica): Informe Implícito 
Verificación técnica K: 2.7 mEq/L (Valor comprobado) APTT: 56‖ (Resultado comprobado) 
Validación asistida 
(informática) o manual 
*K: 2.7 mEq/L *APTT: 56‖ 
Generación de pruebas 
reflejas 
K: 2.7 mEq/L 
[genera comprobación por otro método o sistema 
analítico]. 
APTT: 56‖ 
 [genera la prueba de mezcla con plasma normal] 
Generación de pruebas 
por el facultativo 
K: 2.7 mEq/L 
[genera MDRD e iones en orina] 
APTT: 56‖ 
[genera dosificación de factores] 
CAPA 2 (Nivel de complejidad intermedia): Informe Esporádico 
Coherencia interna de 
resultados 
No se aplica en el ejemplo No se aplica en el ejemplo 
Identificación de datos 
significativos 
Aviso de valor crítico: 
potasio inferior a 3 mEq/L en paciente ambulatorio. 
Ver informe 
No se aplica en el ejemplo 
 
480 
 
 
CAPA 3 (Nivel de alta complejidad): Informe Explícito 
Datos comentados *K: 2.7 mEq/L 
Informe de laboratorio: hipopotasemia 
*APTT: 56‖ 
Informe de laboratorio: tiempo de cefalina alargado 
Tendencias *K: 2.7 mEq/L 
Informe de laboratorio: hipotasemia mantenida 
*APTT: 56‖ 
Informe de laboratorio: tiempo de cefalina alargado con 
estudios previos de coagulación sin alteraciones. 
Relación entre áreas de 
validación 
*K: 2.7 mEq/L Informe de laboratorio: hipotasemia 
mantenida con estimación de filtrado glomerular 
normal y excreción de K en orina elevada. Se amplia 
determinación de bicarbonato en sangre. 
*APTT: 56‖ Informe de laboratorio: tiempo de cefalina 
alargado con estudios previos de coagulación sin 
alteraciones, que no corrige con plasma. Se amplia 
determinación de anticoagulante lúpico y 
anticardiolipinas. 
Resultados del 
laboratorio integrados 
con la historia clínica del 
paciente 
*K: 2.7 mEq/L. Datos clínicos: HTA refractaria a 
tratamiento. Informe de laboratorio: hipopotasemia 
mantenida. Excreción de K en orina elevada. Alcalosis 
metabólica. Se gestionará desde el laboratorio la 
solicitud de estudio mineralocorticoide para descartar 
hiperaldosteronismo. 
*APTT: 56‖ Datos clínicos: TVP. Informe de laboratorio: 
APTT alargado que no corrige con plasma, sospecha de 
inhibidor circulante. Dado los antecedentes clínicos del 
paciente, se amplia anticoagulante lúpico, 
anticardiolipinas y estudio de autoinmunidad completo 
para descartar Síndrome Antifosfolípido. 
Datos versus pregunta 
clínica 
No se aplica en el ejemplo No se aplica en el ejemplo 
 
481 
 
Recomendaciones Se recomienda pruebas de imagen para el 
diagnostico diferencial de hiperaldosteronismo 
primario (adenoma e hiperplasia suprarrenal). 
Recomendamos la repetición de antifosfolípidos pasadas 
12 semanas para confirmar el diagnóstico, siguiendo los 
criterios de Sapporo. 
Validación de la petición 
antes de la cita/ 
extracción de la muestra 
Se gestiona desde el laboratorio la solicitud de 
estudio mineralocorticoide para descartar 
hiperaldosteronismo primario. 
No se aplica en el ejemplo 
Informe sistemático 
final 
 
*K: 2.7 mEq/L. Datos clínicos: HTA refractaria a 
tratamiento. Informe de laboratorio: hipopotasemia 
mantenida. Excreción de K en orina elevada. Alcalosis 
metabólica. Aldosterona basal muy elevada con ARP 
basal suprimida. Todo ello es compatible con 
Hiperaldosteronismo primario. Se recomienda 
pruebas de imagen para el diagnostico diferencial 
entre adenoma e hiperplasia suprarrenal. En el caso 
de que las pruebas de imagen no fueran 
concluyentes, completaríamos el estudio de 
funcionalidad para intentar establecer el diagnóstico 
diferencial desde el punto de vista bioquímico. 
*APTT: 56‖ Datos clínicos: TVP. Informe de laboratorio: 
APTT alargado que no corrige con plasma. 
Determinación de antifosfolípidos positiva: 
Anticoagulante lúpico circulante, Anticardiolipina y 
AntiB2GPI positivas a títulos elevados. Resto de estudio 
de autoinmunidad negativo. Dado que el paciente 
únicamente presenta antecedente trombótico y ninguna 
otra clínica, los datos son compatibles con Síndrome 
Antifosfolípido Primario. Recomendamos la repetición de 
antifosfolípidos pasadas 12 semanas para confirmar el 
diagnóstico siguiendo los criterios de Sapporo. 
Función de consultoría Motivo de consulta: HTA refractaria a tratamiento en 
paciente joven 
Motivo de consulta: TVP, primer episodio, en paciente 
joven sin factores de riesgo. 
 
482 
 
3.3 ¿ES RECOMENDABLE LA REALIZACIÓN DEL INFORME SISTEMÁTICO? 
En un estudio realizado en el año 200428, se revisó la calidad de los comentarios 
interpretativos en informes de química clínica. Se agruparon en frases que después 
fueron interpretadas por expertos. Se comprobó una gran diversidad en los 
comentarios utilizados, aunque la mayoría de ellos se consideraron útiles. Algunos, 
sin embargo, resultaban confusos o podían inducir a error, por lo que se recomienda 
desarrollar las capacidades de expertización y validación de los resultados en 
sesiones o, en un futuro, mediante esquemas de aseguramiento de la calidad. 
Existen otros autores que también previenen sobre posibles problemas, en el uso de 
comentarios interpretativos, si no se estructuran adecuadamente. 29 
 
3.4 DESCRIPCIÓN DE LAS NECESIDADES DE INFRAESTRUCTURA 
NECESARIA PARA ELABORAR EL INFORME 
Para conseguir desarrollar un informe de laboratorio sistemático, con un alto nivel 
de complejidad, es necesario introducir cambios en los sistemas de revisión y 
validación de las pruebas de laboratorio. 
Los aspectos más relevantes son: 
- El laboratorio debe estar organizado con áreas de conocimiento integradas 
- Debe tomarse la decisión de generar un informe de laboratorio único para todas 
las áreas/laboratorio del centro: el sistema informático debe contener toda la 
información analítica del laboratorio 
- Debe definirse un área común a todo el laboratorio que incluya el área de 
validación del informe. Durante el proceso de validación de cada área debe ser 
accesible además dicha área común. 
- Cada uno de los facultativos tiene que tener la posibilidad de editar la prueba 
informe de laboratorio. Si se generan informes parciales, el informe (en el estado 
parcial en que éste) debe estar disponible para el clínico. 
- Es recomendable, en esta área común, poder incluir otras pruebas o información 
tales como aviso de valores críticos, áreas pendientes de validar, alarmas de delta-
check, códigos de determinados perfiles consensuados con los clínicos, etc. 
- Disponer de historia clínica informatizada que permita acceder a datos clínicos 
adicionales del paciente. 
 
483 
 
- Disponer de un histórico del laboratorio sólido, que permita fácilmente revisar los 
datos previos del paciente. 
- Capacitación facultativa en distintas áreas clínicas de conocimiento y del 
laboratorio, unificando los criterios y tipología de los comentarios utilizados. La 
realización de sesiones dentro del laboratorio revisando determinados informes 
ayuda a disminuir la variabilidad de la información suministrada desde el laboratorio. 
- La interrelación facultativo de laboratorio y el clínico debe ser fluida y consensuada 
para trasmitir la información de acuerdo a criterios concretos. La relación entre el 
laboratorio y la clínica tiene una importancia fundamental para garantizar una 
atención de calidad, mejorar la adecuación de las solicitudes y el intercambio de 
información sobre los resultados de las pruebas. 
4 DISTRIBUCIÓN DEL INFORME.INFORME ELECTRÓNICO 
Una vez la información esta disponible debe ser distribuida. El proceso de 
distribución debe estar controlado por el laboratorio para asegurar que los informes 
se reciben en el tiempo definido por el/los destinatarios finales de los mismos. 
Dicho proceso es distinto dependiendo de cómo esté establecida la emisión de los 
informes. 
1- Se envían desde el laboratorio: informes en papel (remitidos mediante correo 
corporativo o público) o por circuitos informáticos (impresión a distancia, fax, envío 
por correo electrónico al destinatario) 
2- Quedan listos para consulta en un soporte informático accesible por el 
usuario, página web, sistema informático corporativo…. 
En el primer caso, una vez recibido el informe, el destinatario tiene que tener 
definida su organización para revisión y archivo de los informes. En el segundo, el 
destinatario consulta los resultados cuando prepara la consulta/visita con el 
paciente. Es evidente que valores críticos o valores que requieren una acción antes 
de la visita prevista pueden quedar ignorados más tiempo del que sería 
recomendable. En la tabla 6 se muestra el resultado de un estudio que comprobó la 
consulta del resultado vía web en tiempo real frente al resultado en papel al día 
siguiente. Un 3 % de los casos que requerían acción inmediata no se consultaron 
hasta el día siguiente al recibir el dato en papel.30 
 
484 
 
Tabla 6. Consulta de resultados de peticiones urgentes 
ACCESO POR VIA WEB EN EL MOMENTO DE ESTAR DISPONIBLE Y AL DÍA SIGUIENTE 
EN PAPEL 
DATO CONSULTADO 
POR VIA WEB 
URGENCIAS 
N=3228 
PLANTA 
N=1386 
< 1 HORA 25 % 22% 
1-3 HORAS 15 % 19 % 
> 3 HORAS 15 % 30 % 
 
NUNCA POR ESA VÍA 
45 % 
3% REQUERÍAN ACCION INMEDIATA 
 
29 % 
 
La Historia Clínica Electrónica favorece además la capacidad de ―romper‖ el informe 
en una serie de elementos individuales que pueden ser reconstruidos de nuevo en 
función de las necesidades del usuario (tomando sólo una parte de los datos o 
mezclándolos con otros datos procedentes de otras áreas). Esta atomización del 
informe representa una gran ventaja en el manejo del paciente, pero presenta 
algunos riesgos de seguridad: 
- La interoperabilidad semántica es el proceso que permite la comunicación entre 
bases de datos diferentes garantizando que el mensaje (información) se trasmite 
sin error desde el SIL al sistema de información hospitalario o al repositorio de 
información sanitaria del área de salud. El laboratorio debe conocer y colaborar 
en la definición del proceso. 
- Debe estar garantizada la trazabilidad al 100% a la historia del paciente. Los 
sistemas de comunicación tipo internet/intranet deben tener un sistema 
inequívoco de identificación (Tarjeta Sanitaria, datos adicionales). 
- Cualquier error o corrección previa debe estar correctamente identificada y 
corregida31. En ocasiones hay errores puntuales que se subsanan en el informe 
pero pueden quedar sin corregir en el registro acumulado que después se 
consultará. 
- La consulta de parámetros aislados dejar fuera del informe acumulado algún 
dato relevante. En este sentido, si el laboratorio genera una ―prueba‖ definida 
como informe fisiopatológico con los datos relevantes, la consulta acumulada 
debería incluir de manera sistemática dicho ―informe‖. De esta manera, el clínico 
consultaría los datos que tiene interés y el laboratorio le indicaría qué otros datos 
además de los consultados son significativos. 
 
485 
 
5 CONCLUSIONES 
La conversión de resultados en información válida para el paciente debe ser el 
objetivo principal de un informe de laboratorio. 
Requiere que los facultativos de laboratorio, como equipo, tengan conocimiento de 
varias especialidades médicas y su organización, con capacidad de liderazgo para 
conseguir equipos multidisciplinarios. 
Los profesionales del laboratorio combinan la experiencia en el desempeño de la 
parte técnica con los conocimientos especializados, por lo que tienen alta capacidad 
de asesoramiento tanto en la selección de las pruebas adecuadas, como en la 
interpretación, fundamentalmente cuando los clínicos solicitan pruebas de 
laboratorio fuera de su campo de especialidad. 
El conocimiento de las variaciones analíticas y biológicas, la influencia del estado 
fisiológico, de los tratamientos recibidos por el paciente y las comorbilidades son 
fundamentales a la hora de interpretar los resultados del laboratorio. 
El facultativo de laboratorio debe asumir la responsabilidad de garantizar una 
información de laboratorio fiable y educar a los médicos en aceptar los resultados 
del laboratorio como una información que describe y colabora en el diagnóstico. 
La participación de facultativos de laboratorio en la selección e interpretación de las 
pruebas, puede disminuir significativamente el riesgo de algunos errores médicos y 
es un modelo coste-efectivo si se realiza una evaluación global del sistema. 
Deben existir protocolos internos del servicio consensuados para la validación y 
adición de comentarios. 
El moderno laboratorio clínico debe ofertar una visión no sólo metrológica, sino 
esencialmente médica y orientada a resultados sobre la salud del paciente y no a 
simples datos-resultados de laboratorio. Para ello el conjunto de especialistas que 
conforma un laboratorio clínico debe formar parte del equipo clínico que diagnóstica 
y trata al paciente. 
La alternativa es un modelo de datos simples, generados de datos a partir de las 
muestras recibidas. Es un modelo generalizado y externalizable, puede parecer más 
sencillo, pero que no ha demostrado que sea efectivo ni que mejore la salud de los 
pacientes a ninguno de los siguientes niveles: 
 
486 
 
- Disminución del tiempo diagnóstico global del proceso en un paciente visto por 
distinto especialistas. 
- Disminución del número de consultas o pruebas adicionales innecesarias sugeridas 
por unos datos que provienen de muestras inadecuadas o de interpretaciones 
equívocas. 
- Disminución del tiempo del clínico a la hora de alcanzar el diagnóstico final. 
- Mejora del uso adecuado de los recursos. 
 
En resumen, la generación simple de datos por parte del laboratorio, sin actividad 
facultativa adicional, genera un uso inadecuado en más del 25 % de los resultados, 
con unos niveles de interpretación inefectiva, que se han cifrado en más de un 
30%18. La adición de ―comentarios interpretativos‖, cuando se ha consultado, es 
considerada como útil entre el 70 y el 80 %17, 32 de los clínicos receptores. La 
realización de dicha actividad es claramente un aspecto que define y da sentido a 
nuestra actividad facultativa. Un paso adicional es darle entidad propia, definiendo 
una prueba específica que integre todos esos comentarios: el informe 
fisiopatológico. 
La pregunta sería entonces: ¿Por qué un porcentaje elevado de laboratorios 
no realiza dicha actividad? … 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
487 
 
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