Pre print estrategias futuro enf

Vista previa del material en texto

1 
1
Carmen de la Cuesta Benjumea, DUE, PhD. 
Estrategias de futuro de la Enfermería en la Comunidad 
Profesora Titular. Facultad de Enfermería. Universidad de Antioquia 
AA 1226. Medellín, Colombia. 
 
Resumen. 
En el articulo se proponen tres estrategias para el desarrollo de la enfermería de la 
comunidad estas van dirigidas hacia la formación de los profesionales, hacia un ejercicio 
centrado en los grupos, naturales-que no medical izados-de la comunidad y hacia un 
ejercicio que active, estimule a la comunidad para que generen y movilicen recursos. Estas 
estrategias tienen sus raíces en los orígenes de la enfermería de la comunidad, mientras que 
nos conectan con nuestro pasado nos permiten construir un futuro posible. No obstante, la 
manera de pensar biomédica, es una de las cuestiones que más dificulta que la enfermería 
en la AP se centre en la comunidad, en sus grupos naturales y que movilice sus 
capacidades. 
Palabras clave: Enfermería de Atención Primaria, Enfermería de la Comunidad, desarrollo 
de Enfermería comunitaria. 
 
Abstract 
This paper suggest three strategies to develop community nursing. They address nursing 
education; a practice focused on natural community groups as opposed to medicalized 
groups; and a practice that stimulates the community to generate and mobilize resources. 
These strategies have their roots on the origins of community nursing, while they connect 
us with our past, they enable us to build a possible future. However, the biomedical way of 
thinking is one of the mayor barriers for nursing to focus on the community, on its natural 
groups and to mobilize community’s capabilities. 
 
 
1 Este articulo fue publicado en Metas de Enfermería. 7, 60-63. DAE. España. 2004 
 2 
Key words: Primary health care nursing; community nursing; community nursing 
development. 
Este articulo surge de una invitación para hablar de las estrategias de futuro de la 
enfermería en el ámbito rural2
 
; la invitación fue todo un desafío, que suscitó este artículo 
que espero contribuya a esclarecer ideas y lo que es más importante ha construir un futuro 
posible en la enfermería de la comunidad. 
 Estrategias de presente 
De la misma manera que los sujetos necesitamos de un sentido de continuidad en nuestra 
biografía1
 
, las profesiones también. Las estrategias por ello deben estar conectadas a 
nuestros orígenes. De estos quiero señalar tres cuestiones: una que el trabajo de la 
enfermería en la comunidad se desarrollaba en los domicilios y se centraba en el grupo 
familiar, dos que la enfermería comunitaria fue el resultado de la profesionalización del 
cuidado y tres que desde los inicios de la Salud Publica la comunidad es clave para resolver 
las cuestiones de salud. Por ello las estrategias propuestas van dirigidas hacia la formación 
de los profesionales, hacia un ejercicio centrado en los grupos, naturales-que no medical 
izados-de la comunidad y hacia un ejercicio que active, estimule a la comunidad para que 
generen y movilicen recursos. 
Primero presento la formación, que es una estrategia central y requisito de las que siguen, y 
luego las cuestiones de la atención de enfermería centrada en la comunidad: en atender sus 
grupos naturales y en movilizar sus capacidades. 
 
2 Articulo basado en la Conferencia presentada en las Jornadas Socio-Sanitarias, Jijona, 
Alicante; 27 Marzo 2003. 
 
 3 
 
Formación. 
Por razones históricas, se ha tendido a considerar el ejercicio clínico, que está en contacto 
con la población, como un ejercicio poco complejo, que requiere formación básica o de pre-
grado reservándose la educación superior para el trabajo en la gestión y en la educación. El 
desarrollo de enfermeras especialistas clínicas y de las practicantes en los EE UU y en 
Inglaterra, esta ultimas con funciones ampliadas como las de prescripción, son ejemplos de 
que la práctica de la enfermería se ha hecho compleja. Ser generalista hoy en día significa 
la necesidad de tener una formación avanzada o superior, lo generalista ha dejado de ser 
básico en el sentido de sencillo. La comunidad no es un lugar idílico o armonioso. 
 
A los enfermeros que trabajan en Atención Primaria (AP) y claramente los de las zonas 
rurales, se les exigirá cada vez más tener una base clínica amplia. Las hospitalizaciones a 
domicilio, la introducción en las casas de una tecnología terapéutica cada vez más 
compleja; el cuidado de los pacientes crónicos, de los discapacitados, de los enfermos 
mentales y los ancianos presentan situaciones de cuidados que no se resuelven con 
formación de diplomado. Además, la exigencia actual de una práctica basada en la 
evidencia, implica un nivel de formación que permita evaluar, interpretar e implementar, 
los resultados de las investigaciones. 
 
Por otro lado, nos enfrentamos a una sociedad cada vez más diversa, multicultural. Esto 
para los que trabajan en el nivel primero de atención quiere decir que presenciaran y harán 
frente a creencias y practicas en salud ajenas y desconocidas, que ni se mencionaban en los 
libros de la carrera. Además, deberán poder comunicarse, entenderse y relacionarse con 
 4 
personas de otras culturas, algunas de ellas muy distantes. Los métodos de trabajo deberán 
por tanto cambiar, ajustarse para hacer frente a esta pluralidad cultural; al fin y al cabo, 
promover la salud, prevenir enfermedades y auto-cuidarse2 son practicas atadas a la cultura. 
Como nos enseña Leininger3, la salud no es solo un punto en el continuo salud-enfermedad, 
sino que se refiere a las creencias, los valores y las formas de actuar que son culturalmente 
conocidas y utilizadas por un grupo, lo que es salud varía de una cultura a otra. 
Proporcionar un cuidado de salud que sea culturalmente congruente es un requisito en la 
atención de salud hoy en día4
 
. 
Las desigualdades en salud, la marginación o exclusión en la que viven algunos grupos, los 
conflictos sociales y la pobreza requerirán de un profesional de enfermería políticamente 
consciente y sensible socialmente. A la formación avanzada en el campo clínico se 
requerirá una formación orientada al desarrollo humano del estudiante, a su formación 
política y social. 
 
La enfermería de AP y en especial que se ejerce en el medio rural, tiende a ser una practica 
independiente, a veces audaz. Esta es una autonomía que se da muchas veces por defecto, 
esto es: por sencillamente no haber nadie más para hacerlo5. La cuestión es que la 
enfermería de las zonas rurales, es una enfermería que se desarrolla con menos recursos 
humanos, técnicos, materiales o menos accesibles que en las zonas urbanas; en algunos 
lugares es una enfermería que se desenvuelve en la adversidad. Esta autonomía de facto, se 
debe acompañar de una buena capacitación, una avanzada que supere el nivel de 
diplomatura. Parece que es el momento de que los profesionales que trabajan en la 
 5 
comunidad, y máxime los que trabajan en zonas remotas, con dificultades de acceso a 
servicios de salud, accedan a una educación superior, avanzada. 
Se debe aprender del error de otros países en los que la educación superior sirvió para alejar 
a las enfermeras de la comunidad y de los pacientes. Poner a los mejores profesionales, los 
más capacitados en el primer nivel de atención es un verdadero desafío. La enfermería es 
un trabajo humano que implica una relación6
 
 sin ésta el cuidado no es posible. Por otro 
lado, no se puede exigir una práctica de excelencia, de calidad sin proporcionar una 
educación superior que ha de ser relevante para los que practican y no solo para los que 
dirigen y enseñan. 
Al ser la enfermería es una disciplina que se practica7, es lógico que desde sus orígenes se 
haya luchado por la formación de sus profesionales. Mientas que la formación de ayer era 
una formación vocacional, esto es de un aprendizaje en el lugar de trabajo, al lado de un 
maestro, hoy, en el siglo XXI es universitaria. La enfermería que trabaja en las 
comunidades rurales ha de integrarse en este movimiento de educación superior y desde las 
escuelas de Enfermería se han de ofrecer programas relevantes para este ámbito de trabajo. 
Pero esto solo no basta, los servicios han de reconocer esta formación superior. Aunque 
varios estudios de investigación muestran que los enfermeros con educación superior 
prestan una atención más eficaz en función de los costos, no siempre se logra que 
permanezcan en la clínica o en la salud publica8. El último informe de expertos de 
enfermería de la OMS, indica que, y cito: “es imprescindible que haya una estructuración 
de la carrera”, que incluya condiciones para un ejercicio autónomo y una remuneración 
adecuada, para que los profesionales con educación superior permanezca en la atención 
directa 9. 
 6 
 
 
Enfermería centrada en los grupos naturales de la comunidad. 
La atención de enfermería centrada en la familia se remonta a los orígenes de la enfermería 
profesional y ha seguido vigente a lo largo de su desarrollo10. Hoy en día esta estrategia se 
representa con la idea de la enfermería de familia, pero quiero poner el énfasis que la 
cuestión no es la familia per se, sino una atención centrada en los grupos que se conforman 
naturalmente en la comunidad ; estos son grupos que nos los conforma la intervención en 
salud como es el caso de grupo de pacientes diabéticos. Uno de estos grupos (socialmente) 
natural y que hasta ahora es el mas importante para la enfermería, es la familia, pero no es 
el único grupo que hay en la comunidad, ni tampoco es la familia tradicional. La definición 
de familia ha cambiado de tal suerte que, por ejemplo se dice de ella que es “un grupo de 
allegados que tienen fuertes lazos emocionales, que comparten una historia y un futuro”. En 
este contexto los miembros de la familia por lo general viven juntos o geográficamente muy 
próximos11
 
. Así, el concepto de familia se amplía, los lazos de sangre y la convivencia no 
son asuntos exclusivos o primordiales. 
Si bien el movimiento de la enfermería de familia tiene sus raíces en los programas de 
atención materno infantil o pediatría, hoy en día se muestra relevante para las dolencias 
crónicas, el envejecimiento y las enfermedades asociadas con el comportamiento de 
riesgo12. Por ejemplo, con base en estudios de investigación se ha mostrado el efecto 
negativo que tiene para las enfermedades crónicas las relaciones familiares adversas tales 
como la crítica, la hostilidad, el conflicto, el asilamiento y la falta de apoyo por parte de 
miembros de la familia . Es evidente que los miembros de la familia crean una realidad 
 7 
compartida que influye en la salud del paciente crónico; a su vez, la enfermedad crónica a 
su vez influye en la salud de los miembros de la familia. Por ejemplo, se ha indicado que 
tener a un anciano enfermo en la casa afecta la salud y el bienestar de los miembros 
familiares de tres generaciones, incluso aquellos que viven en la distancia13
 
. 
Si consideremos a los cuidadores de, por ejemplo, pacientes con demencia, queda clara la 
importancia que tiene la familia. Hay evidencia abundante de la importancia del apoyo 
familiar para aliviar la carga del cuidado y del efecto negativo que tienen, en el proceso de 
cuidados, los problemas y conflictos familiares14. Así, estudios de investigación han 
mostrado que las intervenciones centradas en la familia que cuida a un paciente con 
demencia mejoran significativamente el bienestar del cuidador15. La familia no solo es un 
recurso sino también es un cliente de los servicios de enfermería16
 
. 
La atención de enfermería centrada en los grupos, no es simplemente que los enfermeros de 
adscriban a familias, que se organicen en la Atención Primaria según los grupos naturales y 
no según el número de médicos o programas orientados por procesos patológicos. Este es 
un paso necesario pero no es suficiente ya la cuestión es el abordaje que haga el 
profesional, este ha de ser hacia el grupo y no solo hacia el individuo enfermo o 
supuestamente sano, el grupo se constituye en cliente de la enfermería y este no es la suma 
de sus miembros individuales17
 
. Una formación superior, avanzada en enfermería 
contribuirá a adquirir esta perspectiva. 
 Enfermería que genere y movilice los recursos de la comunidad. 
 8 
Se ha hablado mucho de la participación de la comunidad en la atención primaria; este fue 
uno de los elementos novedosos de la declaración de Alma Ata, pero tendió a interpretarse 
como una estrategia adecuada para países pobres que, a falta de recursos, debían de echar 
mano de la comunidad. A fin de marcar distancias con políticas sanitarias paternalistas que 
promuevan dependencia en servicios sociales o de salud recientemente se está usando la 
idea de co-participación de la población en las cuestiones de salud. Esta idea reconoce una 
capacidad de la comunidad en cuestiones de salud; un ejemplo de esto son los cuidadores, 
su papel como agentes de salud está cada vez más reconocido. Por ejemplo en Inglaterra la 
ley de Cuidadores de 1995 establece el derecho de los cuidadores a que se le haga una 
valoración de su habilidad para proporcionar cuidados y las estrategias del Ministerio de 
Salud reconocen el papel crucial de los cuidadores en la comunidad y enfatiza la necesidad 
de servicios de apoyo para ellos18
 
 
Dos estudios de investigación, uno sobre cuidado familiar19 y otro sobre enfermería de la 
comunidad20 muestran que los cuidadores, tanto los profesionales como los que no lo son, 
son artesanos en el sentido de que inventan, construyen y movilizan recursos. Esto no es 
nuevo, se encuentra en los orígenes de la enfermería profesional; por ejemplo en la historia 
de la enfermería Norte Americana21 se documenta que en el Siglo 19 las enfermeras 
generaban recursos para el cuidado al, por ejemplo, adaptar enseres domésticos para cuidar 
de sus pacientes. Considero que esta capacidad en los profesionales está latente, favorecida 
por el desarrollo tecnológico y por la concepción de la enfermería como una práctica en la 
que solo se aplica un conocimiento y no como una practica que lo construye22
 
. 
 9 
El estudio sobre cuidado familiar, desarrollado en Medellín (Colombia) deja claro que esta 
capacidad de crear cuidado, forma parte de ser un verdadero cuidador. El estudio sobre 
enfermería comunitaria realizado en Liverpool (Inglaterra) constata que algunas enfermeras 
de la comunidad movilizan y generan recursos para la atención de la comunidad. Hacen, 
como los cuidadores de pacientes con demencia en Medellín, cosas extra-ordinarias, fuera 
de lo común. Con ello llenan vacíos de atención del sistema, suplen deficiencias y dan 
respuesta a asuntos de los que el sistema de salud se desentendía. Estas enfermeras de 
Liverpool, como sus antepasadas que entonces se les llamaba “reformadoras sociales”; 
hacen un trabajo que resuelve necesidades y problemas de salud, por lo general detectados 
por ellas, y para los que no había un servicio o una respuesta formal. Este trabajo es 
innovador lo hacen en los bordes, en la periferia de su desempeño formal, es un trabajo 
frontera 23
 
 . Las acciones que emprenden van desde incentivar la formación de grupos de 
voluntariado o de auto ayuda, a conformarlos ellas mismas y a apoyarlos participando en 
sesiones de educación para la salud; desde poner en contacto personas de la comunidad 
para que puedan ayudarse mutuamente a movilizar la opinión publica y la solidaridad en 
cuestiones tales como mejoras en las viviendas de interés social. En suma, lo que algunas 
de estas enfermeras hacen en los márgenes, sin que sea reconocido, es catalizar, generar, 
apoyar, defender y promover el potencial de la gente para cuidarsea sí misma y cuidar de 
otros; promueven que las personas sean verdaderos actoras, con participación efectiva en 
las cuestiones de salud. De hecho, con estas intervenciones construyen y desarrollan 
dispositivos comunitarios. 
El estudio de cuidadores muestra que en épocas de recesión, de escasez o de recortes en los 
gastos de salud, poder generar y movilizar recursos puede ser lo que marque la diferencia 
 10 
en el cuidado en la casa, de un familiar dependiente. El estudio de las enfermeras 
comunitarias de Liverpool reveló la gran capacidad sinérgica que los profesionales 
podemos tener; ambos estudios sustentan con evidencia empírica la estrategia de generar 
recursos en la comunidad opuesta a la de proporcionarlos para que simplemente los 
consuman. Como las otras, es una estrategia que nos conecta con el pasado y posibilita un 
futuro que mejore la salud de la población. 
 
Hay barreras para que esto sea posible y creo que entre las más importantes están las que 
provienen de una manera de pensar. El pensamiento biomédico, es una de las cuestiones 
que más dificulta que la enfermería en la AP se centre en la comunidad, en sus grupos 
naturales y que movilice sus capacidades. Una de las consecuencias del avance de la bio-
medicina ha sido la de producir un retroceso en las cuestiones de salud de la comunidad. 
Pasamos del modelo colectivista y participativo de Salud Publica de principios del siglo 19, 
a uno pasivo, de salud individual en el que aun estamos atrapados a pesar de los esfuerzos 
de la “Nueva Salud Publica”24
 
 Un modelo individualista de salud publica, descarta 
obviamente cualquier tipo de acción colectiva, de organización de la comunidad. Mientras 
que ésta se siga considerando algo inapropiado o que excede la competencia de los 
profesionales de la salud, estaremos desaprovechando las capacidad de las personas y los 
recursos que tiene la propia comunidad. Las políticas en salud y la llegada de profesionales 
con gran experiencia hospitalaria a los centros de salud bien puede estar reforzando la 
mirada biomédica en la Atención Primaria. Si no se desmantela esta la manera de pensar, 
creo que seguiremos por muchos años más hablando de un futuro que aun no logramos 
hacer posible. La educación es clave, cambia la manera de pensar y por tanto de actuar. 
 11 
 
 
 
 
1 Corbin J y Strauss A. Unending work and Care-Managing Chronic Illness at Home. San Francisco: Jossey-
Bass, 1988. 
2 Lipson J G y Steiger N J Self.care Nursing in a multicultural context. Thousand Oaks, California: SAGE, 
1996. 
3 Kerouac S, Pepin J, Ducharme F, Duquette A, Major F E. El pensamiento enfermero. Barcelona: Masson, 
1996. 
4 Douglas M. Providing Culturally Congruente Health Care: issues, strategies and priorities for research. 
Libro de ponencias, VI Encuentro de Investigación en Enfermeria. Investén-isciii, 20-23 Noviembre 2002 
paginas 14-20. 
5 Organización Mundial de la Salud. El ejercicio de la enfermería. Serie de informes técnicos numero 860. 
Ginebra:OMS 1996. 
6 Peplau H. Relaciones interpersonales. Barcelona: Salvat, 1990. 
7 Dean H Science and Practice. En: Omery A, Kasper C E y Page G G. In Search of Nursing Science; 
Thousand Oaks, California: SAGE, 1995; paginas 275-290. 
8 1996 Organización Mundial de la Salud. El ejercicio de la enfermería. Serie de informes técnicos numero 
860. Ginebra:OMS 1996. 
9 Organización Mundial de la Salud. El ejercicio de la enfermería. Serie de informes técnicos numero 860. 
Ginebra:OMS 1996. 
10 Colliére M F Cuidar...A primeira arte da vida. Lusociencia: Loures, Portugal, 2003. 
11 Wheis K, Fisher L y Macaran A B Families and the management of chronic disease. Family and Health 
Report IOM2.23.99. Informe sin publicar The working group on family based interventions in chronic 
disease. 1999. 
12 Figueiredo M C. Contirbutos para a Clarificao do Conceito de Enfermagem de Familia. Sinais Vitais, 45, 
Noviembre 2002; 31-41 
13 Wheis K, Fisher L y Macaran A B Families and the management of chronic disease. Family and Health 
Report IOM2.23.99. Informe sin publicar The working group on family based interventions in chronic 
disease. 1999. 
14 Wheis K, Fisher L y Macaran A B Families and the management of chronic disease. Family and Health 
Report IOM2.23.99. Informe sin publicar The working group on family based interventions in chronic 
disease. 1999. 
15 Wheis K, Fisher L y Macaran A B Families and the management of chronic disease. Family and Health 
Report IOM2.23.99. Informe sin publicar The working group on family based interventions in chronic 
disease. 1999. 
16Twigg J. Models of Carers: How do Social care Agencies Conceptualize their Relationship with Informal 
Carers?. Journal of Social Policy 1989; 18(1): 53-66. 
17Figueiredo M C. Contirbutos para a Clarificao do Conceito de Enfermagem de Familia. Sinais Vitais, 45, 
Noviembre 2002; 31-41 
18 Arksey H (2003) Scoping the field: services for carers of people with mental health problems. Health and 
Social Care in the Community, 11 (4); 335-344. 
19 De la Cuesta C. Trabajo artesanal: un estudio cualitativo sobre el cuidado familiar de pacientes con 
demencia avanzada. Informe de investigación sin publicar. Facultad de Enfermería, Universidad de 
Antioquia, Medellín, Colombia; 2003. 
20 De la Cuesta C. Marketing the Service: Basic Social Process in Health Visiting. Tesis de doctorado sin 
publicar. Departamento de Enfermería, Universidad de Liverpool, Inglaterra; 1992. 
21 Sandeloswki M Devices and Desires. Gender, Technology and American Nursing. Chapell-Hill, North 
Carolina: The University of North Carolina; 2000. 
22 Medina JL La Pedagogía del cuidado: saberes y prácticas en la formación universitria en enfermería. 
Barcelona: Alertes, 1999. 
 12 
 
23 De la Cuesta C. Fringe Work: pheripheral work in health visiting. Sociology of Health and Illness, 15 (5); 
1993: 665-682. 
24 Ashton J y Seymour H .Nueva salud publica. Barcelona: Masson, 1988. 
	Palabras clave: Enfermería de Atención Primaria, Enfermería de la Comunidad, desarrollo de Enfermería comunitaria.
	Abstract
	Estrategias de presente