Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar

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Orientación MIR
Es un tema poco preguntado en los últimos años. Es conveniente 
centrarse fundamentalmente en el algoritmo diagnóstico de las 
colestasis.
Es importante repasar, aunque tan sólo sea con un esquema, la anatomía 
del hígado (Figura 25.1).
Lobulillo
Vena
centrolobulillar
Vena
hepática
Conductillo 
biliar
Vena
porta
Arteria
hepática
Conductillo 
biliar
Figura 25.1. Anatomía del hígado
25.1. Pruebas de función hepática
Transaminasas
Se utilizan sobre todo la GOT (glutamato-oxalacetato-transaminasa) o AST 
(aspartato-transaminasa) y la GPT (glutamato-piruvato-transaminasa) o ALT 
(alanina-transaminasa).
En general, son marcadores de citólisis, aunque no existe una correlación 
absoluta ante la actividad enzimática y el grado de lesión histológica.
En los individuos sanos, los niveles de GOT y GPT son similares, mientras 
que, en la mayoría de las hepatopatías, el cociente GOT/GPT es menor de 1 
(MIR 11-12, 137). Una excepción es la hepatopatía alcohólica, en la que la 
GOT suele ser 2 veces superior a la GPT.
Proteínas séricas
Una disminución de la albúmina sérica se debe a un descenso en su síntesis 
hepática; es un buen marcador de la gravedad de una hepatopatía crónica. 
También lo es el alargamiento del tiempo de protrombina, ya que el hígado 
sintetiza factores de la coagulación.
Amoniemia
La amoniemia está elevada en sangre en muchos pacientes con hepatopa-
tías agudas y crónicas favoreciendo la encefalopatía hepática.
Bilirrubina
La bilirrubina que se encuentra en sangre es una mezcla de bilirrubina indi-
recta (o no conjugada) y de bilirrubina directa (o conjugada). El aumento 
de bilirrubina indirecta es debido, o bien a un trastorno de la conjugación 
o un trastorno de la captación, o bien a un aumento de la producción de 
bilirrubina.
El aumento de la directa (más del 50% de la total) se debe a una alteración 
en la secreción de la célula hepática en algún nivel de los conductos bilia-
res. La bilirrubina directa es hidrosoluble y, por tanto, es la única fracción 
que aparecerá en orina.
25.2. Estudio del paciente con 
colestasis
Se manifiesta clínicamente por la presencia de ictericia, coluria, acolia y 
prurito. En la bioquímica se elevan las enzimas de colestasis, las sales bilia-
res y la bilirrubina conjugada fundamentalmente.
Enzimas de colestasis
Se utilizan sobre todo la fosfatasa alcalina, la 5-nucleotidasa y la GGT (γ-glu-
tamiltransferasa).
La elevación conjunta de GGT y fosfatasa alcalina indican enfermedad 
colestásica.
Ecografía hepatobiliar
Es la primera exploración a realizar ante un paciente con colestasis (MIR 
13-14, 77). Permite valorar con alta fiabilidad la existencia de dilatación del 
árbol biliar o colelitiasis (MIR 18-19, 86).
Estudio del paciente 
con enfermedad 
hepatobiliar
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Tomografía computarizada
En general, permite definir mejor la anatomía de las estructuras y tiene una 
sensibilidad similar a la ecografía para detectar dilatación de la vía biliar, 
pero es más cara. Es más útil en el hígado que en la vía biliar.
Colangiografía
Puede realizarse mediante dos técnicas:
 • Colangiografía transparietohepática (CTPH). Consiste en la inyec-
ción percutánea de un contraste en el árbol biliar. Se emplea poco 
para el diagnóstico.
 • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (Figura 
25.2). Consiste en canular la ampolla de Vater endoscópicamente e 
inyectar un contraste que permite visualizar los conductos biliares 
y pancreáticos. Aunque tiene buena sensibilidad para el diagnóstico, 
al ser un procedimiento invasivo con riesgo de complicaciones, y al 
haber pruebas no invasivas igualmente sensibles, suele reservarse 
para una intención terapéutica.
Vesícula biliar
Hepático derecho Hepático izquierdo
ColédocoPapila Conducto de Wirsung
Figura 25.2. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
Colangiorresonancia magnética
Presenta una sensibilidad y especificidad para la patología de la vía biliar 
similar a la CPRE, no siendo cruenta. Por el contrario, no permite realizar 
maniobras terapéuticas.
Ecoendoscopia
Es útil en el estudio del área pancreatobiliar. Posee eficacia similar en la 
visualización de la vía biliar extrahepática que la colangioRM, pero con 
mejor valoración del área papilar.
Se resume el manejo del paciente con colestasis en la Figura 25.3.
Ictericia
Ecografía abdominal
Colelitiasis Coledocolitiasis
Colangio-RM
o ecoendoscopia
Dilatación vía biliar
extrahepática sin
objetivarse la causa
Colecistectomía
electiva
CPRE
ColecistectomíaCPRE · TC: para estadi�cación
· CPRE: drenaje vía biliar 
 con prótesis
Normal:
causa no 
mecánica
¿Cálculo
expulsado?
 
TumorColedocolitiasis
-++
Figura 25.3. Manejo de la colestasis
Preguntas MIR
 ➔ MIR 18-19, 86
 ➔ MIR 13-14, 77
 ➔ MIR 11-12, 137
 ✔ La primera prueba a realizar en un paciente con colestasis es una eco-
grafía abdominal.
 ✔ La elevación conjunta de GGT y fosfatasa alcalina indican enfermedad 
colestásica.
 ✔ La CPRE, debido a su riesgo de complicaciones, es una técnica utilizada 
fundamentalmente con intención terapéutica.
Conceptos Clave
Recursos de la asignatura