Neumologia El paciente con asma bronquial

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COMUNICACIÓN
MÉDICO-PACIENTE EN....
Las crisis de asma provocan que el sistema familiar se enfrente a
una serie de experiencias perturbadoras como la hospitalización.
Asimismo, el propio manejo de la enfermedad influye, a veces, en
que ésta se agrave. Por ello, el abordaje integral del paciente as-
mático implica la necesidad de comunicación fluida entre el clínico
y todos los profesionales relacionados, no sólo en el inicio de la
enfermedad sino en su desarrollo. La habilidad de comunicación y
un control regular del proceso aumentarán el cumplimiento y redu-
cirán la mortalidad.
COORDINADORA: MARISA LÓPEZ GIRONÉS
PSICÓLOGA CLÍNICA. CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA. ÁREA 4. MADRID.
AUTORES: CARMEN GONZÁLEZ DE VEGA
PSICÓLOGA CLÍNICA. C.S.M. HORTALEZA. MADRID.
MARÍA MARTÍN LARRÉGOLA
MIR. 4.º PSIQUIATRÍA. H. RAMÓN Y CAJAL. MADRID.
Neumología
El paciente con asma
bronquial
El asma bronquial representa una de las causas de
ingreso hospitalario más frecuente en diversos países
y una enfermedad crónica que va aparejada de un
gran absentismo laboral. La mortalidad debida al as-
ma no es comparable en magnitud con los efectos
del día a día de la enfermedad. Como muestra, los
estudios arrojan cifras alarmantes: el número de ca-
sos de asma se ha duplicado en España en los últi-
mos 20 años.
Tradicionalmente ha sido fuente de estudio y se han
ofrecido teorías muy variadas del origen y evolución de
los síntomas. Aunque la influencia de los factores psi-
cológicos y psicosociales es conocida desde antiguo,
los avances en biología molecular y la aparición de
nuevos tratamientos efectivos habían dado de lado es-
tos aspectos de la patología. Actualmente se piensa en
una etiología multifactorial del asma, que implica una
participación igualmente variada de factores psíquicos,
psicoemocionales y psicoinmunológicos, para un co-
rrecto abordaje integral.
Por otro lado, los estudios epidemiológicos han de-
mostrado que la rinitis y el asma coexisten frecuente-
mente. La mayoría de los pacientes con asma tiene
rinitis, presentándose en más del 75 por ciento de los
pacientes con asma alérgica (extrínseca) y en más
del 80 por ciento de aquellos con asma no alérgica
(intrínseca). En muchas ocasiones el paciente sólo re-
fiere los síntomas que más le preocupan o le son mo-
lestos, que en la mayoría de los casos son las mani-
festaciones bronquiales, es decir, aunque estos
pacientes se consideren libres de síntomas, casi siem-
pre se demuestra presencia de afectación nasal. En
varios estudios se ha señalado que la rinitis alérgica
es un importante factor de riesgo para el desarrollo de
asma. Cabe destacar que el asma se ha encontrado
asociada tanto a rinitis alérgica como no alérgica, lo
cual indica que la interrelación entre ambas enferme-
dades ocurre independientemente de la presencia o no
de atopia.
Clasificación etiológica
El asma se define como un proceso que cursa con
una reactividad aumentada de las vías respiratorias
inferiores a numerosos estímulos, siendo su curso
episódico y acompañado de obstrucción reversible. Su
gravedad puede variar desde un proceso leve hasta
cuadros graves que ponen en peligro la vida. Se cal-
cula que sufren episodios de asma un 4-5 por ciento
de los adultos y hasta un 10 por ciento de los niños,
siendo la patología crónica con más prevalencia en la
infancia. 
• Asma alérgica extrínseca: Se corresponde con el
empeoramiento de los síntomas al exponerse al
polen u otros alérgenos. Suele coexistir con la exis-
tencia de antecedentes personales o familiares de
otras enfermedades alérgicas, como rinitis, urticaria
y eccema. Las pruebas cutáneas a alérgenos sue-
len ser positivas, puede apreciarse un aumento de
Ig E sérica y la inhalación de alérgenos se emplea
como prueba de provocación si se sospecha una
etiología definida. Afecta con mayor frecuencia a
los jóvenes.
• Asma intrínseca o idiosincrásica: Se corresponde
con pacientes sin antecedentes de alergia, no res-
pondedores a pruebas de provocación ni cutáneas y
que puede acontecer tras un proceso infeccioso de
vías respiratorias. Afecta tanto a varones como mu-
jeres en edad mediana.
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Pautas para el médico
El papel de las emociones en el manejo del paciente asmático es muy importante. Éstas influyen en la
evolución de la enfermedad y, además, la propia patología genera, a su vez, problemas emocionales.
Por ello, existen técnicas de relajación, de psicoterapia de grupo, de autocontrol que pueden ayudar
al paciente asmático.
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Formas clínicas del asma bronquial
Desde el punto de vista clínico, el asma se clasifica en
intermitente, persistente o crónica y atípica. 
Asma intermitente. Se caracteriza por cursar con epi-
sodios de disnea con sibilancias, de intensidad varia-
ble, intercalados con períodos asintomáticos. Esta for-
ma clínica predomina en la infancia. Los episodios
pueden estar relacionados con causas desencadenan-
tes alérgicas o no alérgicas (ejercicio, exposición a tóxi-
cos ambientales, infecciones víricas) o no mostrar rela-
ción con causas evidentes. Es el ejemplo de la
polinosis. 
Asma persistente o crónica. Se caracteriza por la pre-
sencia de síntomas continuos en forma de tos, sibilan-
cias y sensación disneica oscilante y variable en su in-
tensidad. Los síntomas suelen aumentar por las
noches, especialmente durante las primeras horas de la
madrugada. Con frecuencia se presentan agudizaciones
graves de la enfermedad. Esta forma de presentación
clínica es poco frecuente en el asma infantil y suele ob-
servarse en los asmáticos que inician la enfermedad en
la edad adulta.
Asma atípica. En algunos asmáticos la enfermedad se
presenta en forma de tos persistente, disnea de esfuer-
zo y/u opresión torácica. La relevancia de la tos en la
historia de los pacientes lleva a orientaciones diagnósti-
cas erróneas y a exploraciones mal indicadas. El diag-
nóstico de asma atípica debe considerarse sobre todo
si la tos se acompaña de sibilancias y la exploración
de la función ventilatoria muestra una obstrucción bron-
quial reversible con un broncodilatador.
El común denominador subyacente es la hiperirritabili-
dad inespecífica del árbol traqueobronquial. Se ignora
la etiología de esta hiperreactividad, pero se atribuye un
papel fundamental a la inflamación de las vías respira-
torias. La reactividad de esas vías respiratorias puede
fluctuar, y esas fluctuaciones guardan correlación con
las manifestaciones clínicas. Puede aumentar por diver-
sos factores, que pueden actuar como precipitantes o
como irritantes. 
Factores desencadenantes
Una reciente revisión bibliográfica ha llegado a la con-
clusión de que el 75 por ciento de los ataques de as-
ma están producidos por infecciones, el 47 por ciento
por alergias y el 61 por ciento por factores psíquicos.
Estas cifras demuestran que en la mayoría de los ca-
sos se han identificado varios factores desencadenantes
de un único ataque de asma. Otros autores defienden
la idea de que al menos en una cuarta parte de los pa-
cientes los componentes psíquicos que provocan el
ataque de asma son tan importantes como los otros
dos factores.
Cuando se produce un ataque de asma, existen nume-
rosos mecanismos que desempeñan un papel impor-
tante. Se distinguen en principio tres situaciones diferen-
ciadas desde un punto de vista patógeno:
• Factores desencadenantes de origen inmunológico:
Alergia etc.
• Factores desencadenantes infecciosos: Las infeccio-
nes virales de las vías respiratorias actúan frecuente-
mente como un desencadenante importante.
• Factores desencadenantes psicógenos: En la biblio-
grafía psicosomática, el ataque de asma se interpre-
ta a menudo como el equivalente a un llanto repri-
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mido. Además de los factores que predisponen a la
persona, sentimientos como ansiedad y temor pue-
den desencadenar un ataque y podrían contribuir a
provocar un ataque agudo, siendo el mediador la hi-
perventilación que suele acompañar a estos senti-
mientos.Estos factores desencadenantes están de-
terminados de igual forma tanto por mecanismos
psíquicos como por la propensión del organismo de
la persona.
Factores psicológicos y psicosociales
En los últimos años, los factores psicosociales vuelven
a despertar interés como factores precipitantes de las
crisis, posibles factores etiológicos en la génesis y
desarrollo del asma, y sobre todo, como “cofactor ne-
cesario” en casos de asma refractario y riesgo vital.
Como precipitantes de índole psicológico se ha citado
en reiteradas ocasiones el efecto directo de las situacio-
nes estresantes en la reactivación de las vías aéreas,
como situaciones de tensión familiar, el visionado de
imágenes o secuencias cargadas de emociones o de-
terminados estímulos olfatorios.
Los asmáticos presentan una hipersensibilidad biológica
inmunitaria definida por un sistema que reacciona exce-
sivamente ante estímulos no dañinos. Algunos autores
plantean que esta tendencia a hiperreaccionar no se da
sólo a nivel biológico sino también a nivel emocional,
dando lugar a personas alérgicas o asmáticas muy di-
ferentes entre sí: la persona hipersensible emocional,
que se siente dolida u ofendida con facilidad; la perso-
na intolerante, que reacciona con intensidad ante pe-
queños errores o defectos; la persona que reacciona
con excesivo entusiasmo y euforia; la persona que no
es capaz de parar (de pensar en algo, de dejar de ha-
cer algo, etc.)...
El aprendizaje también puede jugar un papel importante
en la aparición de las crisis asmáticas. En el niño apa-
recen sentimientos y dificultades que perturban el senti-
miento sobre “sí mismo”, percibiéndose como diferente
a los demás por las frecuentes ausencias en el ámbito
escolar, por las restricciones que a menudo hace en los
deportes, así como por la sobreprotección de la madre.
En los adolescentes el asma es más difícil de manejar,
muchos se muestran enojados, resentidos o frustrados
al ser diagnosticados de asma y el incumplimiento del
tratamiento es más frecuente. Niegan la severidad de
sus síntomas y la necesidad de un tratamiento regular.
Por otra parte, el condicionamiento clásico también
puede desencadenar un ataque debido a una asocia-
ción entre un estímulo determinado y dicho ataque. Es-
ta asociación se produce porque algunos han tenido lu-
gar en asociación a un determinado estímulo (por
ejemplo, un determinado estado emocional, un lugar
concreto, etc.). Después, dicho estímulo llega a causar
el ataque por sí mismo, sin que exista ningún alérgeno
que lo desencadene. 
Tanto en el niño como en el adulto, las crisis de asma
provocan que el sistema familiar se enfrente a una serie
de experiencias perturbadoras, como hospitalización,
medicamentos, etc… Asimismo, el propio manejo de la
enfermedad influye, a veces, en que ésta se agrave.
Las alteraciones emocionales y conductuales se modifi-
can favorablemente e incluso desaparecen cuando el
niño y la familia reciben la orientación adecuada acerca
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del manejo educativo y del propio enfrentamiento al
problema de salud.
La búsqueda durante años del perfil típico en la per-
sonalidad del asmático se ha abandonado por no
haberse obtenido resultados. Sin embargo, los pa-
cientes afectados de asma bronquial parecen presen-
tar con mayor frecuencia determinados rasgos de
personalidad. Se observa una mayor pasividad y de-
pendencia, como también elementos de agresividad.
Muchos pacientes coinciden en el tipo de relación
con la madre. Los resultados de muchos estudios de-
muestran que el miedo del paciente de asma es un
comportamiento de ambivalencia adquirido durante la
infancia en el trato con la madre, que puede enten-
derse como la expresión del conflicto que genera la
necesidad de aferrarse a la madre y, de manera si-
multánea, de ser independiente. El desarrollo de este
conflicto de ambivalencia, como también el trastorno
en la madurez psicosocial que le acompaña, se origi-
na en los problemas tempranos de la relación con la
madre, manifestándose en el paciente en forma de
tensión entre el ”deseo de recibir ternura” por una
parte y el “miedo ante la ternura”. Aspecto que se ha-
ce patente y se escenifica en la relación entre pacien-
te y médico, el paciente asmático se presenta depen-
diente y exigente.
Las principales características psicosociales son:
– Hipersensibilidad (inestabilidad) del sistema bron-
quial.
– Conflicto de ambivalencia.
– Miedo, que puede dividirse en miedo específico del
asma y de causa personal.
Además del papel de las emociones y patologías pre-
vias en el desencadenamiento y agravamiento de crisis
y evolución de la enfermedad, es la propia patología la
que genera a su vez problemas emocionales. Los pa-
cientes, muy en especial los niños, sienten desamparo
y culpa por las limitaciones que su enfermedad les
obliga a aceptar. Por todo ello parece primordial un
abordaje de estos aspectos.
Estrategias de tratamiento
Entre las estrategias encaminadas a reducir la in-
fluencia de los factores psicológicos y psicosociales
en la evolución del asma destacan:
• Educación del paciente mediante información conti-
nuada sobre su enfermedad y tratamiento.
• Estrategias para favorecer adecuada adherencia al
tratamiento, como una buena relación clínica, propi-
ciar un ambiente de confianza y empatía, revisiones
periódicas.
• Programas de intervención comunitaria, los resulta-
dos se han mostrado esperanzadores en el caso de
las intervenciones infantiles, no así en los pacientes
adultos.
Técnicas específicas
Relajación: Las técnicas de relajación pueden reducir
los síntomas del asma y mejorar el funcionamiento pul-
monar mediante un mecanismo aún no aclarado, quizá
en relación con su influencia en la secreción de cortisol
o por su capacidad para reducir la activación parasim-
pática que se produce en situaciones de broncocons-
tricción. Hay que tener en cuenta que su aplicación de-
be ajustarse a la realidad individual del paciente. Hay
pacientes en los cuales la respiración relajada provoca
una sensación de hundimiento y conduce al pánico.
De sensibilización sistemática: Técnica aplicada con
éxito en el tratamiento del asma bronquial que busca
romper el vínculo entre el estímulo que provoca la an-
siedad y la respuesta ansiosa. El paciente enfrenta gra-
dualmente el estímulo ansiógeno mientras lleva a cabo
una respuesta incompatible con la ansiedad (normal-
mente la relajación).
Tratamiento grupal, tanto psicoterapia de grupo como
grupos educativos: Este tipo de técnicas son muy be-
neficiosas para estos pacientes, sobre todo en la ado-
lescencia, período en que la identificación con los igua-
les ayuda a fortalecer el yo y la autoestima. Por tanto,
realizar sesiones educativas sobre el conocimiento, ma-
nejo y prevención de los síntomas combinadas con se-
siones de expresión de la emotividad ayudan en el con-
trol y manejo de la emoción, aminorando algunos
síntomas, sobre todo en el inicio de las crisis. Los gru-
pos educativos con padres de niños asmáticos son una
herramienta a tener en cuenta en el centro de salud, ya
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que está demostrado que a mayor conocimiento menor
ansiedad ante las crisis de los niños.
Terapia familiar: El modelo sistémico parte de la hi-
pótesis de que la organización disfuncional de la fa-
milia facilita, junto a otros factores internos o externos
al sistema, la aparición y persistencia del síntoma psi-
cosomático en uno de sus miembros y que éste a su
vez mediante un mecanismo circular y de feed-back
tiende a mantener la disfuncionalidad familiar para
conservar el equilibrio patológico. El objetivo del trata-
miento es cambiar el papel que juega el enfermo de-
signado desplazando las tensiones del sistema hacia
él. La terapia familiar debe complementarse a veces
con terapia individual y en el caso de los niños, en
ocasiones, basta con terapia de pareja para desligar
las tensiones de la pareja de la enfermedad del niño o
adolescente.
Terapia individual psicodinámica: Se desarrolla con el
objetivode descubrir el lugar que ocupan los sentimien-
tos de angustia, ambivalencia, en los factores desenca-
denantes del asma. Basada en el modelo psicoanalítico.
Programas específicos: De autocontrol para dotar al
paciente de habilidades para prevenir la aparición de
las crisis (evitando o reduciendo la exposición a preci-
pitantes, reconociendo sus primeros signos, y siguiendo
correctamente el tratamiento prescrito); de manejo de
las crisis (permaneciendo en calma ante la presencia
de los síntomas, manteniendo buenos niveles de hidra-
tación, utilizando adecuadamente la medicación); y de
mantenimiento de buenas habilidades sociales relacio-
nadas con el manejo del asma, que incluyen comuni-
cación con el médico, las personas del entrono escolar
o laboral, familiares y amigos.
Indicaciones para el manejo
del paciente asmático en Atención
Primaria
De todo lo anteriormente expuesto se deduce que existe
una relación circular entre las variables psicológicas y
el asma, donde cada una de ellas puede actuar como
causa o consecuencia, de forma concurrente o sucesi-
va a lo largo de la vida.
El abordaje integral del paciente asmático implica la ne-
cesidad de comunicación fluida entre el clínico y todos
los profesionales relacionados, no solo en el inicio sino
en su desarrollo.
La habilidad de comunicación del clínico y un control
regular del proceso aumentan el cumplimiento y redu-
cen la mortalidad. Esto es más importante en el caso
de los adolescentes donde la escucha, el reconocimien-
to por parte del clínico, responder y entender las dudas
que son importantes para ellos así como sus actitudes
y pareceres son la base necesaria para mantener la ad-
herencia al tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
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– El enfermo psicosomático en la práctica. –Boris Luban
–Plozza y otros. Ed. Herder.
– Famiglie psicosomatiche, Minuchin S. Rosean B, Baker
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W Molina, T. Camps.- Revista de pediatría de AP V-VII sup
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– Asma Bronquial y su terapéutica. Roberto-A.-Diaz-Rios. 
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– Relación entre la severidad del asma bronquial en los ni-
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– Tratado de psiquiatría. Medicina psicosomática. Henry
Ey. Ed. Masson.
– Manual de Medicina. Enfermedades respiratorias. Asma
y neumonitis por hipersensibilidad. Harrison. 16º edición.
McGraw-Hill. 
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Pautas para el paciente y sus familiares
Texto disponible en Internet para ofrecerlo a sus pacientes. Consultar y descargar en:
www.elmedicointeractivo.com o www.elperiodicodelafarmacia.com
Cree una relación terapéutica estable con su
médico de Atención Primaria.
Confíe en su médico, éste le enseñará a pre-
venir e integrar los síntomas en su vida dia-
ria.
Siga estrictamente las indicaciones far-
macológicas realizadas por su médico.
Evite la automedicación y el abandono del tra-
tamiento.
Aprenda a identificar las tensiones que pro-
vocan el inicio de sus síntomas y a actuar
antes de que se produzca la crisis.
Procure mantener en todo momento un ade-
cuado nivel de hidratación.
Haga de su hogar un entorno saludable
(ventilación, limpieza, etc…).
Realice actividades de relajación.
El sistema familiar en ocasiones se ve alte-
rado por esta patología. Intente expresar sus
emociones y solicite ayuda especializada en caso
necesario.
Si tiene la oportunidad, participe en grupos
de manejo de síntomas.
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