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See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/237789395 Dieta cetogénica: fundamentos y resultados Article · January 2002 CITATIONS 0 READS 40,797 6 authors, including: Jose Manuel Moreno-Villares Clínica Universidad de Navarra 350 PUBLICATIONS 2,622 CITATIONS SEE PROFILE Rogelio Simón Hospital Universitario 12 de Octubre 103 PUBLICATIONS 1,183 CITATIONS SEE PROFILE Fernando Mateos Beato Hospital 12 de Octubre 41 PUBLICATIONS 157 CITATIONS SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Rogelio Simón on 22 April 2016. The user has requested enhancement of the downloaded file. https://www.researchgate.net/publication/237789395_Dieta_cetogenica_fundamentos_y_resultados?enrichId=rgreq-76791c70f2b6b4436c0a83aebf031dc7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzc4OTM5NTtBUzozNTM2NzgyODExOTk2MTdAMTQ2MTMzNDg4MTE0OA%3D%3D&el=1_x_2&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/publication/237789395_Dieta_cetogenica_fundamentos_y_resultados?enrichId=rgreq-76791c70f2b6b4436c0a83aebf031dc7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzc4OTM5NTtBUzozNTM2NzgyODExOTk2MTdAMTQ2MTMzNDg4MTE0OA%3D%3D&el=1_x_3&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/?enrichId=rgreq-76791c70f2b6b4436c0a83aebf031dc7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzc4OTM5NTtBUzozNTM2NzgyODExOTk2MTdAMTQ2MTMzNDg4MTE0OA%3D%3D&el=1_x_1&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Jose-Moreno-Villares?enrichId=rgreq-76791c70f2b6b4436c0a83aebf031dc7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzc4OTM5NTtBUzozNTM2NzgyODExOTk2MTdAMTQ2MTMzNDg4MTE0OA%3D%3D&el=1_x_4&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Jose-Moreno-Villares?enrichId=rgreq-76791c70f2b6b4436c0a83aebf031dc7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzc4OTM5NTtBUzozNTM2NzgyODExOTk2MTdAMTQ2MTMzNDg4MTE0OA%3D%3D&el=1_x_5&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/institution/Clinica_Universidad_de_Navarra?enrichId=rgreq-76791c70f2b6b4436c0a83aebf031dc7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzc4OTM5NTtBUzozNTM2NzgyODExOTk2MTdAMTQ2MTMzNDg4MTE0OA%3D%3D&el=1_x_6&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Jose-Moreno-Villares?enrichId=rgreq-76791c70f2b6b4436c0a83aebf031dc7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzc4OTM5NTtBUzozNTM2NzgyODExOTk2MTdAMTQ2MTMzNDg4MTE0OA%3D%3D&el=1_x_7&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Rogelio-Simon-2?enrichId=rgreq-76791c70f2b6b4436c0a83aebf031dc7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzc4OTM5NTtBUzozNTM2NzgyODExOTk2MTdAMTQ2MTMzNDg4MTE0OA%3D%3D&el=1_x_4&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Rogelio-Simon-2?enrichId=rgreq-76791c70f2b6b4436c0a83aebf031dc7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzc4OTM5NTtBUzozNTM2NzgyODExOTk2MTdAMTQ2MTMzNDg4MTE0OA%3D%3D&el=1_x_5&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/institution/Hospital-Universitario-12-de-Octubre?enrichId=rgreq-76791c70f2b6b4436c0a83aebf031dc7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzc4OTM5NTtBUzozNTM2NzgyODExOTk2MTdAMTQ2MTMzNDg4MTE0OA%3D%3D&el=1_x_6&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Rogelio-Simon-2?enrichId=rgreq-76791c70f2b6b4436c0a83aebf031dc7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzc4OTM5NTtBUzozNTM2NzgyODExOTk2MTdAMTQ2MTMzNDg4MTE0OA%3D%3D&el=1_x_7&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Fernando-Beato?enrichId=rgreq-76791c70f2b6b4436c0a83aebf031dc7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzc4OTM5NTtBUzozNTM2NzgyODExOTk2MTdAMTQ2MTMzNDg4MTE0OA%3D%3D&el=1_x_4&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Fernando-Beato?enrichId=rgreq-76791c70f2b6b4436c0a83aebf031dc7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzc4OTM5NTtBUzozNTM2NzgyODExOTk2MTdAMTQ2MTMzNDg4MTE0OA%3D%3D&el=1_x_5&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/institution/Hospital-12-de-Octubre?enrichId=rgreq-76791c70f2b6b4436c0a83aebf031dc7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzc4OTM5NTtBUzozNTM2NzgyODExOTk2MTdAMTQ2MTMzNDg4MTE0OA%3D%3D&el=1_x_6&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Fernando-Beato?enrichId=rgreq-76791c70f2b6b4436c0a83aebf031dc7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzc4OTM5NTtBUzozNTM2NzgyODExOTk2MTdAMTQ2MTMzNDg4MTE0OA%3D%3D&el=1_x_7&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Rogelio-Simon-2?enrichId=rgreq-76791c70f2b6b4436c0a83aebf031dc7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzc4OTM5NTtBUzozNTM2NzgyODExOTk2MTdAMTQ2MTMzNDg4MTE0OA%3D%3D&el=1_x_10&_esc=publicationCoverPdf A C TA P ED IA TR IC A E SP A Ñ O LA , V ol . 6 0, N .o 3, 2 00 2 72 Dieta cetogénica: fundamentos y resultados* J.M. Moreno Villares, L. Oliveros Leal*, L. Cano, R. Antonini, R. Simón de las Heras**, F. Mateos Beato** Unidad de Nutrición Clínica. *Diplomada en Nutrición Humana y Dietética. **Sección de Neurología Infantil. Hospital «12 de Octubre». Madrid Resumen Alrededor de un tercio de los pacientes con epilepsia no controlan satisfactoriamente las crisis, a pesar de recibir un tratamiento far- macológico adecuado. La dieta cetogénica (DC) se ha utilizado en el tratamiento de las epilepsias refractarias, sobre todo en niños, desde 1920. Su empleo cayó en desuso con la aparición de los fármacos anticomiciales hasta recientemente. Consiste, de manera esencial, en una dieta rica en grasas y pobre en hidratos de carbono y proteínas, que se traduce en la aparición de cetosis y un me- jor control de las crisis. Se desconoce el mecanismo último de acción de la dieta, aunque la mayoría de hipótesis indican la modificación del metabolismo cerebral, que varía de estar basado en la glucosa a depen- der de los cuerpos cetónicos. Las tres variantes más conocidas de la dieta se apoyan en este principio: la dieta cetogénica clásica, la más utilizada, propor- ciona 1 g de hidratos de carbono + proteínas por cada 3, 4 o 5 g de grasa; la dieta con triglicéridos de cadena media (TCM) incor- pora grandes cantidades de estos aceites y es peor tolerada, y la dieta cetogénica com- binada, con TCM, consiste en el 30% del aporte energético como TCM, el 41% como grasas de la dieta, el 10% proteínas y el 19% hidratos de carbono. Esta última es la em- pleada en nuestro Centro. Las complicacio- nes asociadas al uso de la dieta son, por lo general, de pequeña magnitud y bien tolera- das. La instauración de la dieta ha de hacer- se con el paciente ingresado y con la estre- cha supervisión del dietista, que ajustará la dieta a las particularidades de cada niño, al mismo tiempo que educará a los padres en el control de la dieta y en la prevención de complicaciones. Desde 1998, 15 niños (7 niños y 8 niñas) con una mediana de edad de 3 años y medio (rango: 18 meses-9 años) han recibido la dieta. Todos nuestros pacientes habían sido diagnosticados de síndrome de Lennox-Gas- taut; 7 de ellos con retraso mental profundo. A los 6 meses de iniciada la dieta, la mitad de los niños presentó una reducción en el número diario de crisis igual o superior al 50%. La mitad de ellos no tenía ninguna crisis o alguna muy ocasional. Tras 2 años, la mitad de los pacientes continuaba con la dieta, con una reducción en el número dia- rio de crisis >90%. La dieta fue bien tolerada en todos los casos, manteniendo cetonuria superior a dos cruces en la mayoría de pa- cientes. Sólo se observaron efectos adversos leves. Conclusiones: La dieta cetogénica, gene- ralmente en combinación con fármacos an- tiepilépticos, es eficaz en el control de la epilepsia refractaria de la infancia, sobre todo en pacientes diagnosticados de síndro- me de Lennox-Gastaut. Hasta el 50% de los que comenzaron la dieta mantenía un buen control de las crisis al cabo de 2 años de tratamiento con la dieta. Su excelente tole- rancia y los escasos efectos adversos ani- man al empleo de la dieta en los casos de difícil control. Palabras clave: Epilepsia, dieta cetogénica, cuerpos cetónicos, hipercolesterolemia Summary About one third of the patients with epilepsy are not satisfactorily controlled in spite of correct anticonvulsive treatment. Although theketogenic diet (KD) has been used for refractory epilepsy since the early 1920, over the past ten years it has been extensively used again. The diet esentially consists in a high fat diet with limited amounts of pro- teins and carbohydrates, leading to the pre- sence of ketone bodies and a better control of refractory epilepsy. Although the intime mechanism of the diet is not known, the basis is related to the changes in central nervous system metabolism. Ketone bodies play a key role as been used as metabolic fuel instead of glucose. There are three different types of ketoge- nic diet: classic one 3:1 to 5:1, that means that for each gram of protein + carbohydrate 165 *Los resultados preliminares de un grupo de pa- cientes fueron publicados en Neurología 2001; 32: 1.115-1.119. Nutrición infantil D IE TA C ET O G EN IC A : F U N D A M EN TO S Y RE SU LT A D O S 73 the diet should provide 3, 4 or 5 g of fat; MCT diet is based in the medium chain triglycerides, while the combined MCT diet uses natural fats (41% of calories), MCT (30%), proteins (10%) and carbohydrates (19%). The last one is currently used in our institution. The beginning of the diet should be done in an inpatient basis, under the close supervision of a dietist. Since 1998, we assessed 22 children, of whom only 15 recieved the diet (7 boys, 8 girls). After initial joint evaluation by the neuropediatrician and the Clinical Nutrition Unit the diet was started in hospital with a period of fasting (24-48 hours) until ketosis ocurred. The effectiveness of the diet was calculated by comparing the average daily number of seizures before starting the diet to the number at different times later (1, 3, 6, 12, 18, 24 months). Results. The median age when starting KD was 3 years and 6 months (range, 18 months to 9 years). All had been diagnosed as Lennox-Gastaut syndrome, six having cryptogenic disease. Severe mental retarda- tion was present in seven. Six months after starting the diet, half of the children had over 50% reduction in the number of seizu- res, including a half of these with no seizu- res at all or frequency reduced by over 90%. After two years, half of the patients remai- ned on the diet with a a decrease in the number of seizures over 90%. The diet was well-tolerated in all cases, with levels of ketonuria maintained at 2+ in most of the patients. Detenction of growth was not pre- sent in any patient on the diet. Only mild adverse effects were seen. Conclusions. The ketogenic diet, usually in combination with antiepileptic drugs, is still an effective treatment for refractory epilepsy, mainly in patients with Lennox- Gastaut syndrome. Up to 50% of the patients have a good control of the seizures after two years on the diet. Its excellent tolerance and few short-term side effects encourages its use in refractory epilepsy in children. Key words: Epilepsy, ketogenic diet, keto- nes, hypercholesteremia (Acta Pediatr Esp 2002; 60: 165-173) Introducción Se calcula que existen unas 300.000 perso- nas con epilepsia en España. Su incidencia en la población es similar a la de enfermeda- des como la diabetes mellitus1, 2. Del 25 al 30% de los pacientes con epilepsia no consi- guen un adecuado control de las crisis, a pesar de recibir un tratamiento farmacológi- co correcto. De ellos, sólo un pequeño por- centaje puede beneficiarse de la cirugía de la epilepsia. Estos factores han hecho rena- cer el interés por la dieta cetogénica (DC) como alternativa terapéutica en el control de pacientes con epilepsia refractaria, espe- cialmente niños3. El desarrollo de la dieta cetogénica se basó en la observación de los efectos que ejercía el ayuno sobre la actividad convulsi- va de individuos epilépticos. Durante el ayu- no se produce un estado de cetosis que se ha postulado como el fundamento de su acción terapéutica. En un intento por repro- ducir dicho estado de cetosis, se diseñó una dieta en la que el aporte energético procede, fundamentalmente, de las grasas que, si se administran en una relación fija respecto al aporte de proteínas e hidratos de carbono, darán lugar a cuerpos cetónicos al metaboli- zarse. Revisaremos en este trabajo, junto a los antecedentes históricos y los fundamentos de su acción, las características de la dieta cetogénica que se aplica en nuestro Centro y la valoración de los resultados clínicos hasta la fecha. Antecedentes históricos Aunque algunos casos anecdóticos parecen relacionar el ayuno y su efecto en las con- vulsiones ya desde tiempos bíblicos, las pri- meras observaciones científicas se remon- tan a principios del siglo XX. Guelpa y Marie4 y, más adelante, Geyelin5, mostraron el efecto beneficioso del ayuno sobre las convulsiones. Ese mismo año, Wilder, en la Clínica Mayo, indica que el efecto anticon- vulsivante del ayuno se debe a la produc- ción de cuerpos cetónicos, y propone una dieta rica en grasas y pobre en hidratos de carbono para conseguir un efecto similar6. Los primeros resultados clínicos, utilizando la dieta propuesta por Wilder, se comunica- ron poco tiempo después7. En las dos si- guientes décadas se mantuvo la difusión de la dieta cetogénica, pero la dificultad para mantenerla durante periodos prolongados de tiempo y la aparición de los primeros fárma- cos anticomiciales fueron relegando su uso. Lennox (uno de los pocos que continuaron utilizando la dieta) comunicó, en 1960, un resumen de los estudios publicados, conclu- yendo que un tercio de los niños que cum- plía adecuadamente la dieta se encontraba libre de convulsiones y que otro tercio mejo- raba de forma considerable8. Con posteriori- dad, se desarrollaron variantes de la dieta original, que estaba basada exclusivamente en alimentos naturales, y que se conoce como dieta cetogénica clásica. Las variantes más conocidas son la dieta con triglicéridos de cadena media (TCM), descrita por Hut- tenlocher9 y la dieta combinada de John Radcliffe, que combina grasas naturales y TCM10. En años recientes se ha reavivado el inte- rés por la dieta debido a la relativa inefica- cia de los fármacos anticomiciales en el 166 A C TA P ED IA TR IC A E SP A Ñ O LA , V ol . 6 0, N .o 3, 2 00 2 74 tratamiento de algunos tipos de convulsio- nes infantiles. El trabajo de Freeman en 1992, que mostró una importante mejoría con la DC en más del 60% de los niños que la utilizaban, fue el que avivó el tema11. Su institución, Johns Hopkins Hospital, la Fun- dación para la Epilepsia de Estados Unidos y la Fundación Charlie han contribuido a su difusión a través de la realización de cursos y la elaboración de material audiovisual. No es difícil encontrar hoy en la red informática direcciones válidas con información acerca de la DC12, 13. Fundamentos La dieta cetogénica representa un intento de imitar los efectos del ayuno para el control de las crisis. Durante el ayuno, tienen lugar una serie de cambios metabólicos dirigidos a la obtención de energía, en un principio a partir de los hidratos de carbono y, poste- riormente, de las grasas, intentando evitar la degradación proteica. Durante las fases ini- ciales del ayuno (4-12 horas después de la ingestión) ocurre una degradación de los depósitos de glucógeno (glucogenólisis) como fuente de glucosa para su oxidación en el sistema nervioso central. Acabados estos depósitos se activa la neoglucogénesis a partir de aminoácidos, al tiempo que se produce una hidrólisis de los depósitos de triacilglicéridos, liberándose ácidos grasos que son utilizados como combustible prefe- rentemente por el hígado y el músculo. Des- pués de 2 o 3 días de ayuno se produce un aumento de los cuerpos cetónicos en el hí- gado, que pasan a ser utilizados por el cerebro como combustible principal. Aun- que la producción de cuerpos cetónicos es máxima ya al tercer día de ayuno, los valo- res en sangre continúan aumentando progre- sivamente hasta la segunda semana de ayu- no, a causa de la disminución de su uso por parte del músculo, que utiliza ácidos grasos libres. ¿Cuál es la razónde emplear triglicéridos de cadena media? Los TCM se metabolizan en el hígado por medio de la acil-CoA-sinte- tasa de cadena media que se encuentra en la matriz mitocondrial, por tanto, no precisan del sistema de la carnitina-acilcarnitina-tras- locasa para atravesar la membrana mitocon- drial. La oxidación de estos ácidos grasos de cadena media se realiza en el citosol. El resultado final es una rápida oxidación, por lo que no se almacenan ni en el hígado ni en el tejido adiposo, originando cuerpos cetóni- cos (ácidos acetoacético y betahidroxibutíri- co principalmente) en grandes cantidades. El mecanismo de acción de la dieta no está claramente dilucidado. Las hipótesis clásicas incluyen modificaciones en el meta- bolismo energético cerebral, que pasaría de estar basado en la glucosa a depender de los cuerpos cetónicos; cambios en la composi- ción lipídica de las membranas o cambios en el estado de hidratación cerebral o en su pH, aunque no explican cómo están relacio- nados estos hechos con la cetosis ni cómo actuarían en el control de las crisis14. Todd, en el siglo XIX, en su consideración sobre las bases eléctricas de la epilepsia, ya indicó que ésta era una manifestación de una situa- ción nutricional anormal en el cerebro15. Una reformulación de las hipótesis clási- cas lleva a los siguientes puntos: 1. La dieta modificaría el metabolismo energético en el cerebro y, por tanto, la excitabilidad neuronal. 2. Produciría cambios en las propiedades celulares, que llevarían a disminuir la excita- bilidad y al cese de la descarga epiléptica. 3. Ocasionaría modificaciones en la fun- ción neurotransmisora y en la función sináp- tica, alterando el equilibrio excitatorio-inhi- bitorio. 4. La dieta se asociaría a cambios en di- versos factores circulantes, que actúan como neuromoduladores que regulan la excitabili- dad del sistema nervioso central. 5. La dieta modificaría el medio extracelu- lar cerebral, que se traduce en disminución de la excitabilidad y de la sincronía16. Algunos factores clínicos influyen en la efectividad de la dieta: – La dieta es más efectiva en niños de entre 2 y 10 años17. En esta edad se consigue la cetosis más rápidamente y los valores de cuerpos cetónicos que se obtienen se mantienen con más facilidad. Existen datos experimentales que indican que el cerebro de los individuos más jóvenes es capaz de extraer y usar más eficazmente los cuerpos cetónicos como fuente de energía. – Tipo de convulsiones: la dieta es parti- cularmente efectiva en el control de la epi- lepsia mioclónica infantil, las crisis de au- sencia y las crisis atónicas. La existencia de enfermedad estructural cerebral no contra- indica el uso de la dieta11, 17. – El grado de inteligencia no es un factor limitante para el éxito de la dieta. – Motivación: se requiere una gran moti- vación tanto por la familia y el paciente como por el equipo responsable de la dieta. Cualquier error en el cumplimiento puede llevar a perder su efecto beneficioso. Tipos La base de la dieta estriba en la particular distribución del aporte calórico, de tal modo que en todas las variantes las grasas consti- tuyen el componente principal de la dieta. En la dieta clásica un 87-90% de la energía procede de la grasa de los alimentos. Su relación con el contenido en hidratos de carbono y proteínas puede variar, dando lu- gar a la DC 3:1 o 4:1, que significa que por cada 3 o 4 g de grasa se administra 1 g de hidratos de carbono más proteínas. El régi- 167 D IE TA C ET O G EN IC A : F U N D A M EN TO S Y RE SU LT A D O S 75 men 3:1 se recomienda en niños menores de 5 años y adolescentes, mientras que el 4:1 en mayores de 5 años prepúberes. En la DC clásica se restringe también de forma impor- tante el aporte total de líquidos. La dieta con TCM utiliza los triglicéridos de cadena me- dia como la principal fuente de cuerpos ce- tónicos, mientras que en la dieta combinada la distribución grasa se reparte entre los TCM y las grasas de la dieta (tabla 1). Pocos son los estudios que comparan la eficacia de los distintos tipos de dieta18; aunque se asu- me una mayor eficacia con la DC clásica, la dieta combinada es más flexible y mejor tolerada. Aplicación de la dieta cetogénica combinada con TCM Valoración previa En la visita inicial se realiza una valoración conjunta por parte del neuropediatra y el equipo de Nutrición Clínica, en especial un dietista. Durante ella, se explica a los padres las características de la dieta y se revisa la historia clínica junto a una detallada explo- ración, incluyendo medidas antropométri- cas. No se modifica la pauta de tratamiento farmacológico que el paciente estuviera re- cibiendo en ese momento. Inicio El inicio de la dieta debe efectuarse siempre en el hospital. Se recomienda a las familias que el niño permanezca en ayunas desde la cena del día anterior al ingreso. El periodo de ayuno se prolonga 24-48 horas hasta con- seguir, al menos, cetonuria moderada (dos cruces). Es necesaria una monitorización es- trecha incluyendo glucemias capilares (Dex- trostix®) cada 8 horas y cuerpos cetónicos en orina (Ketostix®). Si las glucemias des- cienden por debajo de 40 mg/dL se adminis- tran 15-30 mL de zumo de naranja azucara- do. Una vez conseguida la cetosis, se inicia la dieta con un tercio de las necesidades calóricas totales estimadas y se progresa hasta la totalidad de la dieta durante 3 días. La estimación de las necesidades calóricas y proteicas se efectúa a partir de la edad, el peso y la capacidad de realizar actividad física. Los pacientes reciben, además, un suplemento multivitamínico con minerales y calcio. Durante el periodo de hospitaliza- ción, los padres aprenden a controlar la dieta y la medida de los cuerpos cetónicos en la orina. Durante el periodo de prueba de la dieta (6-8 semanas), el modelo de dieta seguido es bastante similar al recibido durante la hospi- talización, y podrá sustituirse por un modelo basado en raciones a partir de ese momento, con el fin de ampliar la oferta culinaria para estos niños. El aceite TCM puede conseguir- se en las farmacias mediante receta ordina- ria, sin coste alguno, tras el visado de la receta por la inspección médica con el infor- me preceptivo de la Unidad de Nutrición. Algunos centros facilitan en su página web programas para el cálculo de la dieta cetogé- nica (p. ej., Ketogenic Diet Meal Planner; http://www.standford.edu/group/ketodiet/ download.htlm). No obstante, los hábitos alimentarios, e incluso los mismos alimen- tos utilizados, difieren de manera extraordi- naria de lo que se realiza en España. Seguimiento. Monitorización Antes de iniciar la dieta, se dispondrá de los resultados de una analítica que incluya he- matología completa, glucemia, urea, creati- nina, electrolitos séricos, calcio, proteínas totales y albúmina, enzimas hepáticas, co- lesterol total y triglicéridos, así como un sistemático de orina. Se determinarán tam- bién los valores séricos de fármacos antico- miciales. La primera visita se efectúa a las 2 sema- nas del alta. Entre 6 y 8 semanas se valora con detenimiento tanto la efectividad de la dieta como su tolerancia, teniendo en cuen- ta las expectativas de los padres, la capaci- dad de generar cetonuria y los efectos ad- versos que se comprueban en el calendario que llevan los padres. Los controles poste- riores se llevan a cabo a los 3, 6, 9 y 12 meses del inicio de la dieta, individualizando en cada caso la repetición de las determina- ciones analíticas. Valoración de la eficacia La mejoría se observa mediante el segui- miento del número de crisis diarias. La me- dida de la efectividad se realiza comparando el número de crisis que el paciente presenta antes de iniciar la dieta (frecuencia basal) con el número que presenta durante el se- 168 Composición de las distintas variantes de dieta cetogénica Tipo de dieta Grasa de alimentos TCM Proteínas Hidratos de carbono (%) (%) (%) Clásica 3:1 87 – 13 (entre ambas) Clásica 4:1 90 – 10 (entre ambas) TCM 11 60 10 19% Combinada 41 30 1019%T a b la 1 A C TA P ED IA TR IC A E SP A Ñ O LA , V ol . 6 0, N .o 3, 2 00 2 76 guimiento. Se valora, asimismo, la modifica- ción en el estado de alerta. Si el control de las crisis no es bueno y el valor de cetonuria es bajo (<2+), se ajusta la dieta, aumentando su capacidad cetogénica. Si, a pesar de todo, no se consigue ninguna mejoría clínica, se indica a la familia que suspenda de forma paulatina la dieta. Aunque no existe acuerdo en la duración aconsejada de la dieta, su carácter de dieta poco equili- brada hace recomendable no mantenerla por periodos de tiempo superiores a 2 o 3 años. Efectos secundarios La mayoría de las complicaciones que se reseñan en la bibliografía se refieren a las que aparecen con la dieta cetogénica clási- ca. El estreñimiento es la complicación más común, que puede acompañarse de dolor abdominal. El tratamiento consiste en au- mentar la ingestión de líquidos, el uso de laxantes suaves sin azúcar y, en algunos casos, el empleo de soluciones evacuado- ras14, 16. En ocasiones, la dieta con TCM pue- de provocar vómitos, dolor abdominal cóli- co y diarrea, que mejoran al disminuir la cantidad de estos triglicéridos de la dieta. Hasta el 5% de los pacientes puede presen- tar litiasis renal, generalmente de oxalato cálcico. Se recomienda realizar controles pe- riódicos de orina para detectar hematuria, así como la medida del cociente calcio/crea- tinina en orina para descartar hipercalciu- ria19, 20. Al poco tiempo de iniciar la dieta puede observarse un aumento significativo de los valores de colesterol sérico, aunque no se ha demostrado una mayor aterogenici- dad con la dieta21. Estos valores tienden a normalizarse con el tiempo y, en todo caso, cuando se finaliza la dieta. La suplementación diaria con vitaminas, minerales y calcio previene la aparición de deficiencias, aunque se han comunicado ca- sos ocasionales de deficiencia de tiamina22 o de raquitismo17 en pacientes que no recibían suplementación. Se han referido alteracio- nes en la función de los neutrófilos o una mayor susceptibilidad al sangrado por dis- función plaquetaria23. Aunque la dieta se calcula para cubrir todas las necesidades energéticas de cada niño, en ocasiones, puede observarse una pérdida de peso, sobre todo inicialmente. Las enfermeda- des agudas pueden causar alteración en el equilibrio metabólico que se manifiesta como disminución en los títulos de cuerpos cetóni- cos. Se recomienda el uso de las formas galénicas de los medicamentos que conten- gan la menor cantidad posible de azúcares. Por otra parte, la dieta puede interactuar con algunos fármacos anticonvulsivantes entre los que destacan el ácido valproico y el fenobarbital, por lo que es necesaria una estrecha monitorización de los valores plas- máticos. En pacientes que reciben ácido valproico puede encontrase deficiencia de carnitina. Eficacia en los estudios clínicos En el libro ya clásico de Freeman y Kelly24 se indica que el 50% de niños con epilepsia refractaria controla completamente sus con- vulsiones con la DC, y otro 25% tiene una clara mejoría. Es muy difícil obtener un buen apoyo de la bibliografía médica publicada para sostener estas cifras. Junto a la impre- cisión de muchas de las publicaciones ini- ciales, destaca la heterogeneidad de los gru- pos y las formas de tratamiento, así como la variedad de fármacos anticomiciales emplea- dos. En el primer trabajo de Guelpa y Marie4 se describían los efectos de un ayuno de 4 días sobre 20 pacientes. Geyelin, en 19215, confirmó la mejoría encontrada por los au- tores anteriores en 26 pacientes sometidos a un ayuno de 20 días. De los 26, dos estuvie- ron libres de convulsiones durante un año y 18 mostraron una mejoría importante. En 1947, el grupo de la Clínica Mayo publicó su experiencia con 190 pacientes. En el 35% se logró un control completo de las convulsio- nes, una clara mejoría en otro 18%, mientras que el 46% restante no mostró respuesta positiva25. Desde entonces, se han comunicado resul- tados positivos en distintas series de casos, la mayoría eran de estudios observacionales no controlados. En la tabla 2 se resumen los resultados de la mayoría de trabajos publi- cados hasta la fecha. Freeman y cols. pu- blicaron, en 1998, los resultados de un estu- dio multicéntrico prospectivo en el que se evaluó la eficacia de la DC clásica en 150 pacientes con edades comprendidas entre 1 y 16 años. Después de 3 meses del inicio de la dieta, el 83% continuaba con la dieta y el 34% experimentó una disminución superior al 90% en el número de crisis diarias. A los 6 meses, el 71% continuaba siguiendo la dieta y el porcentaje de niños que mejoró sustancialmente era del 32%. Al año, 55 con- tinuaban con la dieta y el 27% experimentó una disminución superior al 90% en la fre- cuencia de convulsiones. La mayoría de los que suspendieron la dieta lo hicieron debido a que era poco efectiva o muy restrictiva17. También en España se han publicado se- ries; en 1989, Ros y cols. comunicaron un mejor control de las crisis y del psiquismo en 8 de 9 niños tratados26. Además de los resultados de nuestro grupo27, en la última reunión anual de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica se comunicaron los resultados favorables del tratamiento en una serie de 6 pacientes28. Nuestra experiencia Desde 1998 hemos valorado la dieta cetogé- nica en 22 niños, de los que sólo 15 la iniciaron (7 niños, 8 niñas). De los 7 restan- 169 D IE TA C ET O G EN IC A : F U N D A M EN TO S Y RE SU LT A D O S 77 170 Resultados de los trabajos publicados sobre la eficacia de la dieta cetogénica Autor Diseño Dieta N.º Edad; sexo Tipo de Seguimiento Resultados del estudio de casos convulsiones Peterman7 R Clásica 4:1 37 2,5-14 años; Idiopáticas 0,33-4,5 años 51% sin convulsiones de (1925) 20 hombres (17 TCG; 17 A; 1-2,5 años; 35% disminución 13 TCG + A) de frecuencia y gravedad; 5% sin respuesta Lennox29 R, C Clásica 4:1 2 7 y 13 años; Ausencias No comunicado Mejoría transitoria (1928) 1 hombre Helmholz30 R Clásica 4:1 91 2-15 años; Idiopáticas De meses hasta 54% alguna mejoría; 46% sin (1927) 51 hombres (25 TCG; 29 A; 5 años respuesta 37 TCG + A) Helmholz y R Clásica 4:1 171 No comunicado No comunicado 30 <1 año; 101 Al año: 33,6% sin convulsio- Keith31 (1930) >1 año; resto, nes; 18,7% mejoría; 38,6% sin 8 años respuesta; >1 año: 25% sin convulsiones; 18,7% mejoría; 38,6% sin respuesta Helmholz y R Clásica 4:1 190 No comunicado No comunicado 6 meses-10 años 58% mejoría; 42% sin Keith32 (1933) respuesta Keith33 (1947) Grupo 1 R Clásica 4:1 149 No comunicado No comunicado 1-5 años 27% sin convulsiones; 43% mejoría Grupo 2 R Clásica 4:1 190 No comunicado Idiopáticas (44 15-25 años 35% sin crisis; 18% mejoría; TCGI 63 A; 83 46% sin respuesta TCG +A) Eley34 (1933) R Clásica 2,5-3,5:1 29 1,75-13 años Idiopáticas (17 1-30 meses 69% mejoría TCG; 4 A; 8 TCG + A) Wilkins35 (1937) R Clásica 4:1 30 4-15,5 años; TCG, A, TCG + Hasta 5 años 27% sin convulsiones; 23% 10 hombres A, MM mejoría; 50% sin respuesta Dekabam36 P Clásica 3-4:1 11 1-6,5 años; 4 MM; 7 TCG Hasta 2,25 años 45,5% sin crisis; 36,4% mejoría (1966) 6 hombres + MM Huttenlocher37 P Dieta TCM 12 2,5-16 años; 6 MM; 4 A, 1 EI, Hasta 13 meses 50% experimentaron mejoría (1971) 8 hombres 1 TCG Huttenlocher9 P TCM (18); 22 18 meses- 11 MM; 4 MM + 3 meses-4 años 22,2% sin crisis; 66,3% (1976) clásica 3:1 (4) 18 años TCG; 3 focales; mejoría; 11,1% sin respuesta primera Janaki38 P Clásica 4:1 15 Hasta 30 años; 9 TCG; 3 3-4,5 meses Todos experimentaron algún (1976) 8 hombres focales; 2 grado de mejoría mioclónicas; 1 A Livingstone21 R Clásica 4:1 1.000 No comunicado Mioclónicas, EI, No comunicado TCM: ningún paciente (1977) (975) TCM (25) MM, SLG, A consiguió el control; clásica: TCM seguida 54% sin crisis; 26% mejoría de clásica (4) Berman39 R TCM (18) 18 No comunicado 8 MM; 6 MM + 3 meses-2 años TCM: 5,6% sin crisis; 33,3-90% (1978) Clásica 4:1 (8) TCG; 3 TCG; mejoría; clásica: 25% sin 1 focal crisis;50-90% mejoría Trauner40 R TCM 17 1-13 años; TCG, PC, 2-4 años 29,4% sin crisis; 50% mejoría; (1985) 10 hombres mioclónicas, 12% fracasos acinéticas y focales Sills41 (1986) P TCM 50 2-15 años 18 mioclónicas; Hasta 2 años 16% sin crisis; 28-50% mejoría 17 TCG; 8 PC; 6 A; 1 A + TCG Woody42 P TCM 6 20 meses-8 años A, PC, TCG, MM 5-10 meses 83,3% mejoría (1988) y mioclónicas Schwartz10 P Clásica 4:1; TCM; 59 Hasta 54 años 24 síncopes; 7 Hasta 4 años 81% mejoría (1989) John Radcliffe EI; 6 A; 6 TCG; modificada 5 PC; PS 4 Rosenthal43 R, C TCM 1 5 años, mujer SLG 12 meses Mejoría (1990) Kinsman11 (1992) R Clásica 4:1 58 1-23,5 años No comunicado 1-48 meses 29% sin crisis; 38% mejoría Ros26 (1989) R TCM 9 2-11 años 5 SLG; 1 A; 1 6 meses-2 años 55% sin crisis; 33% mejoría; mioclónica; 1 PS; 12% fracaso 1 mioclónica- astática Freeman44 P Clásica 4:1 150 1-16 años; A; mioclónicas, Hasta 1 año 6 meses: mejoría >90% en (1998) 85 hombres EI, TCG 32% . Al año: mejoría >90% en 27% Freeman P Clásica 4:1 17 No comunicado Crisis atónicas, 1 mes >50% mejoría inmediata (1999) o mioclónicas Ta b la 2 A C TA P ED IA TR IC A E SP A Ñ O LA , V ol . 6 0, N .o 3, 2 00 2 78 171 tes, en un caso no se recomendó la dieta por tener menos de 1 año y en los otros 6 por negativa familiar. La aplicación de la DC sigue el protocolo descrito en este artículo. La mediana de edad al inicio de la dieta fue de 3 años y medio, con un rango entre los 18 meses y los 9 años. Todos los pacien- tes habían sido diagnosticados de síndrome de Lennox-Gastaut según los criterios de la Clasificación Internacional de la Epilepsia, siete de ellos criptogénicos y ocho sintomá- ticos: secundario a meningitis en el periodo neonatal (n= 3), encefalopatía hipóxico-is- quémica (n= 2) y un caso secundario a es- clerosis tuberosa, a infección connatal por citomegalovirus y a traumatismo craneoen- cefálico. Todos los pacientes presentaban algún grado de retraso mental, 7 de ellos profundo. Todos habían recibido una media- na de 4 fármacos anticomiciales, solos o en combinación, antes de comenzar la dieta (rango: 2-7 fármacos). El grupo presentaba una media de 25 crisis convulsivas al día (DE: 30,9), de variada presentación: miocló- nicas, tonicoclónicas generalizadas y espas- mos infantiles, entre otros. Los resultados de la dieta, valorados como porcentaje de reducción en el número de crisis diarias al inicio de la dieta (frecuencia basal) en cada uno de los distintos momen- tos de la evolución (1, 3, 6, 12, 18, 24 meses), se muestran en la figura 1. Este sistema es el que utilizan la mayoría de las series publica- das. En resumen, a los 6 meses del inicio de la dieta, la mitad de los niños había consegui- do reducir >50% el número de crisis, de los cuales la mitad no tenía ninguna crisis o alguna muy ocasional (<1 al día). Sólo se suspendió la dieta antes de los 6 meses a un paciente, por fracaso en el control de las crisis. La dieta fue bien tolerada en todos los casos, manteniendo valores de cetonuria superiores a dos cruces en la práctica tota- lidad de los pacientes. No constatamos de- tención del crecimiento o pérdida de peso en ninguno de nuestros niños. La complicación más frecuente fue un agravamiento del estreñimiento habitual en 4 niños, elevación transitoria del colesterol en plasma en otros 4 (máximo 338 mg/dL), empeoramiento del reflujo gastroesofágico en un niño, anorexia en otro paciente y anemia ferropénica en otro. Como conclusiones, podemos señalar que el 75% de los pacientes obtiene una disminu- ción en el número de crisis al mes de inicio de la dieta; esta mejoría se mantiene en cifras similares a los 6 meses, disminuyendo al 54% al año y manteniéndose alrededor del 50% en el segundo año de la dieta. En todos los casos en que se produjo abandono de la dieta se debió al fracaso en el control de las crisis, aunque en alguno de los pacientes se obtuvo una mejoría inicial. Las característi- cas del grupo de pacientes (todos ellos diag- nosticados de síndrome de Lennox-Gastaut, y casi la mitad con un retraso mental pro- fundo) no permiten extrapolar estos resulta- dos a toda epilepsia refractaria de la infan- cia. En nuestro Centro se utiliza la dieta cetogénica combinada con TCM (John Rad- cliffe II) que, a nuestro parecer, facilita la ceto- génesis y permite el cumplimiento de la die- ta. Los efectos secundarios observados fueron de escasa magnitud y bien tolerados. Todos los pacientes continuaron recibiendo el tra- tamiento farmacológico previo, aunque pudo disminuirse la dosis en varios de los niños. Además de la variación en el número de crisis se observó una mejoría en el estado de cons- ciencia y en el grado de atención en bastantes de los niños. Para algunos padres este hecho fue motivo suficiente para mantener la dieta. Los resultados anteriores, así como los publicados por amplias series en los últimos Resultados de los trabajos publicados sobre la eficacia de la dieta cetogénica (continuación) Autor Diseño Dieta N.º Edad; sexo Tipo de Seguimiento Resultados del estudio de casos convulsiones Hassan (1999) R Clásica 4:1 52 Hasta 17 años; PC, TCG, Hasta 8 meses 67,3% mejoría 27 hombres formas mixtas Katyal45 (2000) R Clásica 4:1 42 50% hombres; Espasmos >45 días 38% mejoría >90%; 33% 50% entre 7 y infantiles; TCG mejoría en 50-90% 10 años (1-14 años) Nordli46 (2001) R Clásica 3:1 (4:1) 32 19 hombres; TCG; parciales 6 meses 19,4% mejoría >90%; 35,5% <2 años uni y multifocales, mejoría en 50-90% generalizadas Maydell47 (2001) R Clásica 4:1 143 87 hombres; 4 TCG 62; 12 meses 26,5% mejoría >90%; 11,1% meses a 29 años focales 34 mejoría en 50-90% Moreno R Combinada 12 7 hombres; de SLG 12 meses 22,2% mejoría >90%; 22,2% Villares27 (2001) 18 meses a 9 años mejoría en 50-90% R: retrospectivo; C: caso clínico; P: prospectivo; TCM: triglicéridos de cadena media; TCG: tónico-clónica generalizada; A: ausencia; MM: motora menor; EI: espasmos infantiles; SLG: Lennox Gastaut; PC: parciales complejas; PS: parciales simples. Ta b la 2 D IE TA C ET O G EN IC A : F U N D A M EN TO S Y RE SU LT A D O S 79 años, permiten afirmar que la dieta cetogéni- ca es una alternativa en el tratamiento de niños epilépticos refractarios al tratamiento convencional. Es necesaria la inclusión de un número mayor de pacientes y un segui- miento en el tiempo para corroborar los buenos resultados iniciales. La rigurosidad de la dieta exige un conocimiento profundo de sus características y una gran motivación por parte de los padres y de los profesiona- les. El concurso de los especialistas en Die- tética y Nutrición se hace necesario para el ajuste fino e individualizado de la dieta. Bibliografía 1. Browne TR, Holmes GL. Epilepsy. N Engl J Med 2001; 344: 1.145-1.151. 2. European White Paper on Epilepsy. http:// www.eucare.be (última consulta el 16 de no- viembre de 2001). 3. Benadis SR, Tatum IV WD. Advances in treatment of epilepsy. Am Fam Physician 2001; 64: 91-98; 105-106. 4. Guelpa G, Marie A. 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