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Acta I'ediátrica Costarricense
Copyright © 1995. AsociaciólI Costarricense de Pediatría
Acceso Vascular en Pediatría.
Dr. Aristides Baltodano Agüero (*)
Cuando un paciente gravemente elúcrmo se
presenta él los servicios de emergencias, el manejo
inicial del mismo se inici<mí realizando el A-B-C de la
resucitación; es decir, valoración y control de los
problemas que presenten la vía aérea, la ventilación y la
circulación. Una vez que la vía aérea y la ventilación se
encucntren aseguradas. la valoración del estado
circulatorio y el acceso vascular constituycn las medidas
siguielllcs a realizar.
El acceso vascular es fundamental no
solamente para la administración de líquidos, sino
también para la administración de los medicamentos
nccesarios para una adecuada resucitación o
reanimación del paciente. Estudios recientes realizados
en un servicio de emergencias demostraron que el 6% de
los pacientes que ingresaron en paro cardiorrespiratorio
nunca tuvieron una via venosa; y en aquellos en que se
logró establecer un acceso vascular, en un 24% de los
mismos se necesitaron más de 10 minutos para lograrlo
(1). En otro estudio se demostró que la venodisección
en un recién nacido (RN) toma al menos 11 minutos
para realizarse en manos experimentadas, y en pacientes
mayores de 6 afios se necesitan 6 minutos (2). Estos
estudios dcmuestran claramente la necesidad de
implcmentar una metodología adecuada para lograr
obtcner un acceso vascular rápido que permita la
administración rápida y segura tanto de líquidos como
mcdicamentos en situaciones en que la vida de un
pacieIlle esté amenazada. Por otro lado, es necesario
conocer también algunas técnicas para obtener un
adecuado acceso vascular en situaciones que no
constituyen emergencias pcdiátricas.
CONCEPTOS FISICOS
La ley de Poiseuille-Hagen describe el fiujo de
un líquido a través de un tubo rígido (3):
IR= 8nl/ nr4 1
R~ res/.llenclG.
n 7 coeficiente de viSCOSIdad delliqllldo.
I~ longitlld del tllbo.
(*i Jeje eje la UmdaJ de C/liJados IntensiVOS. Hospital Nacional de
Niños "Dr. Carlos Sóen;; Herrera". Aparcado 1654-1ú{)O. San José.
Costa Rica.
55
Vol. 9/No. 2
Es decir, la resistencia de un tubo rígido es
directamente proporcional a la longitud del tubo e
inversamente proporcional al radio elevado él la cuarta
potencia. Conforme aumenta el radio del tubo (catéter).
el fiujo aumenta. Entre más pequcl10 sea el diámetro
interno del catéter mayor será la resistencia. Entre más
largo sea el catéter, la resistencia aumentará en forma
proporcional. y viceversa. Este hecho debe tomarse en
cuenta a la hora de colocar un catéter vascular ya que en
catéteres de igual calibre, la velocidad de infusión es
mayor en aquellos que son más cortos; yen catéteres de
igual longitud. la velocidad de infusión es mayor en los
catéteres de mayor calibre inscrtados en vasos de grueso
calibre.
Las venas proximales son más cortas. gruesas y
ofrecen mcnor resistencia a la infusión; asimismo tienen
menor tcndencia a producir vasoespasmo. Por lo tanto.
durante la atención del paciente en estado crítico.
particulannente durante la resucitación cardiopuhnonar
(RCP). se debe utilizar la cánula (o catéter) más gruesa y
corta posible, insertada en una vena gruesa y proximaL
y de tal manera que no se interfiera con la resucitación
del paciente (4).
PRINCIPIOS GENERALES
Las vías centrales nos permiten colocar cánulas
más gmesas r administrar drogas directamente a la
circulación central del paciente. además de permitir un
adecuado monitoreo dc la presión vcnosa central. Este
acceso vascular central puede realizarse eanu]ando la
vena femoral, la vena yugular interna o externa y en
nirlos mayores a través de la vena subclavia. La vena
femoral es la más accesible durante la RCP, de ahí que
es la vía de elección en estas circunstancias. En
pacientes con sospecha de trauma abdominal severo se
prefiere una vía en los miembros superiores.
La canulación de vías periféricas puede
realizarse a través de las venas del cuero cabelludo. del
pie. mano, brazo, etc. Tienen la desventaja de
localizarse más distalmente de la circulación central y
por su menor calibre es más dificil la administración de
drogas o líquidos. La vena yugular externa es una
excelente vía, poco utilizada. es gruesa y de fúcil acceso.
Sin embargo, en una situación de emergencia puede
interferir con la reanimación del paciente.
TIPO DE CATETERES y TECNICAS
A. Catéteres (} cállulas illtemas:
Usualmente de teflón, silastic, poliuretallo y
otros materiales mcnos trombogénicos, mcnos rigidos y
que promueven menor adherencia bacteriana. Permiten
mayor movilidad del paciente asi como menor riesgo de
inflilración que las de metal (5,6). Existen de variados
tamaños y tipos y se insertan de difcrentes maneras:
Pericraneales o en jimlla de mariposa: son metálicas.
muy útiles para toma de muestras. Son difíciles de
mantener en posición por ser metálicas; permiten un
flujo lento, por lo que NO se recomiendan actualmente
para ser utilizadas en situaciones de emergencias.
Catéter sobre la aguja: de variados tamafíos incluyendo
#24 para uso en prematuros. Se utilizan para
mantenimiento de vías, infusión rápida de líquidos ya
que son cortos. Se pueden utilizar en la RCP inicial para
canalizar la vía femoral (catéter corto y grueso).
Recientemente se han introducido catéteres no
trombogénicos y más suaves que permiten un uso más
prolongado (7).
Catéter a través de la aguja: en este sistema se
introduce primero la aguja por vía percutánea y
periférica; luego se introduce una cánula de diferentes
materiales a través de la aguja y se avanza hasta la
circulación central. Existen varios sistemas para
deshacerse de la aguja (fijación, agujas que se quiebran,
etc). En caso de un intento fallido para introducir el
catéter, debe tenerse el cuidado de no retirar únicamente
el catéter, sino retirar tanto la aguja como el catéter para
evitar que la punta de la aguja rompa el catéter y un
fragmento del mismo se quede dentro de los tejidos. Esta
técnica es útil para antibióticoterapia o soporte
nutricional pareneral prolongado (8,9), no así para una
situación de emergencia ya que toma tiempo insertarlos
y los catéteres son largos.
'.Percutáneos según técnica de Seldinger: permite la
introducción en la circulación central. de catéteres
gmesos. por vía percutánea. Se canaliza una vena
periférica con una aguja delgada. luego se introduce una
guía metálica flexible. a través de la cual se introduce un
catéter más gmeso. Finalmente se retira la guía. Se
puede introducir en vez del catéter definitivo un
dilatador~ lo cual permitirú introducir el catéter mas
fácilmcnte. Una modificación a esta técnica consiste cn
introducir un dilatador más grueso en forma de "cáscara
de banano". a través del cual se introduce un catéter
grueso. El dilatador se retira tal como se pela un banano
y el catéter queda en su lugar. Siempre que se coloca un
catéter venoso central debe medirse bien la distancia a la
que se va a dejar el catéter. Este debe quedar colocado a
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ACCESO VASCULAR
nivel de la unión entre la vena cava superior y el atrio
derecho (si se utilizó una vena del cuello) o a nivel de la
unión entre la vena cava inferior y el atrio derecho para
cvitar que el catéler migre hacia la cavidad del
ventrículo derecho y produzca disrritmias cardiacas.
Siempre que se coloque un catéter venoso central debe
confirmarse radiológicamente la posición del catéter.
Además. la R;x de tórax nos permitc descartar alguna
complicación relacionada con la inserción del catéter
(~i: neumotórax).
Figllra 1: Técllica de Seldillger. 1).4glljn, l)Gllíll. 3) Cateter sobre
gllía.
JJ. Sistemas impla"tables:
Los sistemas implanlables no se diseI1aron para
su utilización en situaciones de emergencia. sino que
fueron diseI1ados para que permanezcan en su sitio
períodos de tiempo largos para el manejo de
quimiolerapia O de soporte nutricional parenteral
prolongado.
Catéter de Broviac: diseñado para alimentación
parenteral prolongada. Es un catéter de lumen pcquet1o,
de silastic que seintroduce a través de un túnel
subcutáneo usualmente en el tórax y que el sitio de
entrada vascular es a través de la vena subclavia.
yugular interna. cefálica, elc. La punta del catéter se
debe localizar a nivel de la vena cava superior. No es
adecuado para monitoreo de presión venosa central
(PVC) por ser muy suave.
Catéter de Hicklllan: es un catéter de un único o doble
lumen similar al anterior, pero que se ancla él través de
una malla de dacrón en el tejido subcutáneo. Permite
administrar soporte nutricional así como acceso vascular
para toma de muestras. infusión de medicamentos o
derivados sanguíneos. No es adecuado para monitoreo
de presión venosa central (PVC) por ser muy suave.
Este tipo de catéteres deben manejarse con técnicas
asépticas adecuadas para evitar su contaminación, por lo
tanto no se recomienda utilizarlos para otros fincs quc
no sean los mcncionados anteriormcnte. Sin embargo si
un paciente tiene colocado uno dc estos catétcres, en Ulla
situación de emergencia pueden ser utilizados siempre y
cuando se manipulen con cuidado extremo evitando al
múximo su contaminación (4.1 L 12).
RUTAS DE ACCESO
A. Acceso vascular periférico:
Indicaciones: si no existe ninguna indicación para una
vía central (raras inicialmente en situaciones de
emergeneias), el aeceso vascular de elección es el
periférico: es más fácil y seguro. Debe ser la ruta de
elección ante una emergencia dado que su colocación es
relativamente fácil.
Sitios: venas cefálica, basilica, mediana antecubital.
safena a nivel del tobillo. De preferencia se debe
intentar canalizar una vena de las extremidades, para
permitir que el resto del equipo que atiende al niílo
pueda trabajar en el control de la vía aérea y dc la
ventilación. Si se trata dc un pacientc que ha sufrido un
traumatismo abdominal grave. y se sospecha ruptura de
víscera sólida intraabdominal (ej: hígado), es prcferible
canalizar una vena pcriférica por cncima del diafragma.
Complicaciones: infección local o sistémica,
inliltración, flebitis, trombosis y embolismo. En general
existen pocas complicaciones y éstas no son graves (4).
B. Vellodisección:
Acceso a la circulación mediante un
procedimiento quirúrgico.
Il1dicaciol1es: dcbe reservarse cn aquellas situaciones en
la que el acceso vascular ha sido infructuoso.
Sitiu: el sitio de elección es la vena safena 1 cm. medial
y 1 cm. arriba del malcolo interno~ otros sitios incluyen
la vcna safena mayor (a nivel de la regióll inguinal) y la
vcna antecubital. Nunca se debe utilizar la vena yugular
para este procedimiento.
Complicaciones: el riesgo dc infección es mayor si se
efectúa una venodisección comparado con la
canalización percutánea. Como se mencionó
anteriormente. en nÍllos pequeI10s es más dificil realizar
una venodisección rápidamente.
e Acce....o va....cular illtraóseo:
En situaciones de emcrgencia. a veces es mu)'
dificil obtencr un acceso vascular rápido cn niI10s
pcqueilos (mcnores de 2 al1os). En estos casos se hacc
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ACCESO VASCULAR
nccesario la canulación intraósca. a través de la cual se
pueden administrar medicamentos tales como
catecolaminas, atropina, solucioncs de calcio,
bicarbonato, lidocaílla, succinilcolilla,
hcmoderivados,soluciones intravenosas, antibióticos. etc
(13-15).
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Figllra 1: Técllica de la l'elllldiseccitÍlI de la slifella
Es una vía IllUY segura, de fácil acceso y con pocas
complieaciones si se utiliza por períodos cortos de
tiempos. Se puede utilizar una aguja dc punción de
médula ósea para lal fin o bien las agujas que
comcrcialmente se fabrican para tal fin las cuálcs son
muy caras. Se puede mantencr hasta por 48 horas si
fuera necesario. La cavidad medular es una red vascular
venosa no colapsable con rápido drcnaje a la circulación
central. Cualquier sustancia que sc administre por vía
1. V puede asimismo ser administrada por vía intraósea.
Estudios realizados demucstran que mcdicamentos
utilizados en la resucitación cardiopulmonar
administrados por vía intraósea alcanzan la circulación
central rápidamente. No existen diferencias clínicas
entre la administración de los medicamcntos utilizando
la vía intraósea y una vía central. La velocidad de
Ílúusión puede aumentarse utilizando una bolsa eon
presión.
El sitio de elección en niílos es en el hueso
tibial anterior 1 cm por debajo de la tuberosidad tibial.
La aguja debe insertarse ligeramente inclinada hacia la
parte distal del hueso alejándose de la articulación y de
la zona metafisiaria para evitar una mctafisitis que
pueda comprometer el crccimiento del hueso. La aguja
se introduce rcalizando movimientos dc rotación hasta
llegar a la cavidad medular. lo cual se confirma al
aspirar el contenido de la médula ósea. También puede
colocarse a nivel delmaleolo externo inclinando la aguja
hacia la parte proximal de la fibula. de nuevo alejándose
de la articulación y de la línea de crecimiento óseo (16).
Indicaciones: nifios menores de 6 aftos en los cuáles no
ha sido posible lograr un acceso vascular en menos de
90 segundos o después de tres intentos. Alternativa de la
vía femoral cuando no se tiene h experiencia necesaria
para canalizar la vena femoral.
.~'itio ideal: superficie anteromedial de la tibia a l cm
por debajo de la tuberosidad tibial. otros sitios pucden
ser: fémur distal en la línea media 3 cm por encim<l del
cóndilo externo; porción distal de la tibia. justo proximal
al malcolo interno.
Complicaciones: son muy pocas. entre las descritas
tenemos: extravasación, síndrome compartamental.
fracturas, osteomielitis.
D. Acceso velloso celltral:
Indicaciones: cuando se requiere de monitoreo
hemodimímico o la ,ldministracióll de drogas.
hemoderivados o alimentación parenternl que solo están
indicados a través de una vía central. Rara vez se indica
durante la resucitación inicial del paciente a menos que
no se haya podido canalizar una vena periférica.
S'itios de inserción: en orden decreciente se prefiere
vena femoral, vena yugular interna. vena subclavia. En
recién nacidos se puede utilizar la vena umbilical.
Técnica ele elección: la técnica de Seldinger es la más
segura.
Complicaciones: sangrado, neumo o hemotórax, sepsis o
ilúección. disrritmias. tamponamiento cardiaco.
embolismo aéreo. Estas complicaciones son mayores en
la población pediátrica, de ahí que es necesario que el
operador sca cxperimcntado.
E. Acceso emiotraqueal:
El O;: , cpinefrina. atropina. lidocaína. naloxona
y diazepam pueden ser administrados a través dc un
tubo endotraqueal (ETT) que ha sido colocado
previamente (4. 17). Sin embargo para obtener niveles
sanguíneos similares a la ruta endovenosa. es necesario
administrar una dosis de epincfrina 10 vcccs mayor quc
la IV. Sin embargo las dosis recomendadas son las
mismas que las dosis IV (18). La ruta Endotraqueal se
puede utilizar cuando se necesita administrar alguna
droga durante la Resucitación cardiopulmonar y no
existe un acceso vascular. Idealmente las drogas deben
diluirse con 1 mI de solución salina normal (NaCl
O.9(Yo). inyectarla a través de un catéter colocado distal a
la punta del TET Ydistribuido mediante presión positiva
para alcanzar niveles máximos (19). Esta ruta no es tan
cfcctiva como la IV debido a la absorción emítica de los
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ACCESO VASCULAR
medicamcntos secundaria a edema pulmonar,
disminución del l1ujo sanguíneo pulmonar, etc.
F. Acceso vascular arterial:
Indicaciunes: cuando es necesario el monitoreo invasivo
de presión arterial o cuando la toma de muestras de
gascs arteriales debe realizarse con frecucncia. La línea
artcrial dcbe irrigarse en forma continua con una
solución con heparina (1-5 U/mL) a 1-2 mLlhr.
Sitios: radial. tibial posterior. dorsalis pedis. femoral y
axilar. Debe existir una adecuada circulación colateral.
No debe utilizarse para la administración de líquidos o
mcdicamentos.
Complicaciones: trombosis. embol ismo. formaciónde
hematomas. infección (menos frccuente). Dcbe
inspeccionarse el sitio con frecuencia para detectar
cualquicr complicación.
CONCLVSIONES
En una situación de emergencia, con frecuencia
es necesario conlar con un acceso vascular rápidamente
(después de habcr rcalizado el A-B-e). En estos casos se
dcbe a proceder a canalizar como primera opción una
vía periférica con un catéter corto y lo más grueso
posible. Si después de tres inlentos o 90 segundos no es
posible obtener el acceso vascular, entonces se debe
proceder a insertar un catéter por vía intraósea (en
menores de 6 años). o bien a canalizar la vena femoral.
La administración de medicamcntos por vía
intracardiaca debe abandonarse debido a las múltiples
complicaciones (taponamiento cardiaco, arritmias.
lesión miocárdica. etc). Oc esta manera, lograremos
contar rápidamente con un acceso vascular sin agredir
demasiado al nil10 y de Ulla manera más eficiente. No se
necesitan equipos sofisticados ni caros. Un buen
entrenamiento en este sentido es fundamental. Para
situaciones que no son de emergencia existen diferentes
alternativas para lograr un adecuado acceso vascular, las
cuáles deben valorarse en cada caso en perticular.
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