69086-41 - FRANCO MATIAS ANDRES - RMN - 01-08-2022

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Agosto 221
RESONANCIA MAGN69086/41
FRANCO MATIAS ANDRES
DRA GOLZIO - 4051
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% A CARGO OSPJN100,00 %
RESONANCIA MAGNET
RMN RODILLA DERECHA SIN CTE
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A Realizar / /
Afiliado N° 
Nombre: 
Autorizado para:
A efectuarse en:
Bs As, 
Diagnóstico:
Profesional solicitante:
Observación:
Honorarios:
Derechos:
Pension:
Practicas:
Est. Complem.:
Medicamentos:
Acompañante:
Otros:
Importe Prestación:
% A Cargo de OSPJN
La presente debera acompañar la liquidación del prestador y lo realizado de ser coincidente 
con lo autorizado.La obra social se hara cargo del 100% de los rubros indicados o de los rubros 
CUIT 30-63619685-8- IVA EXENTO
CORTE SUPREMA DE JUSTICIA DE LA NACION
OBRA SOCIAL DEL PODER JUDICIAL
indicados o de los porcentajes que se señalen.No cubre costos de reposicion de sangre ni extras.
Autorización N°